Monteagudo Neuroecografía - BERRI
Transcript of Monteagudo Neuroecografía - BERRI
El sistema nervioso central (SNC) es probablemente el órgano o
sistema más intrincado y complicado del cuerpo humano. Ciertas
anomalías estructurales mínimas pueden, a veces, provocar
deficiencias funcionales de extrema gravedad.
Resulta de vital importancia examinar y comprender el SNC
normal y anormal del feto y del neonato. El SNC es una de las
localizaciones más frecuentes de las malformaciones anatómicas del feto
con anomalías cromosómicas. La detección de alteraciones en el cerebro
fetal y neonatal es posible gracias a las nuevas técnicas de imagen.
La mayor parte de las anomalías del SNC se desarrollan precozmente,
y contamos con los medios adecuados para detectarlas en una etapa tan temprana como es entre las 10 y 16 semanas de
gestación. Además, la neuroecografía neonatal es un poderoso instrumento para el diagnóstico de las patologías del SNC.
Cuando el escáner neuroecográfico del feto y del recién nacido se lleva a cabo a través de la fontanela anterior y de otras
aberturas del cráneo, no se pueden emplear los planos axiales “clásicos” para describir las imágenes obtenidas en las secciones
ecográficas en forma de abanico. Nuestra intención es mantener los planos “clásicos” mediante las imágenes de TC y RM del
cerebro, y crear una serie de planos y secciones diferentes y bien definidas para los estudios de imagen del cerebro del feto.
La biometría del cerebro del feto, la estrecha relación entre los ojos y la cara del feto y las patologías cerebrales, los estudios
de imagen del cerebro normal y anormal del neonato, la columna vertebral, las patologías de la línea media del cerebro y las
recientes tentativas de estudio del cerebro fetal utilizando la RM, los aspectos fisiológicos del cerebro, los usos clínicos de la
medición de la corriente sanguínea hacia el sistema nervioso central, el neuroescáner fetal y neonatal en tres dimensiones, las
causas de la parálisis cerebral, las tentativas de curación in utero de patologías neurológicas, la ecografía transfontanelar
de alta frecuencia en dos dimensiones, y, actualmente, en tres dimensiones (se pueden generar imágenes ecográficas claras de
alta resolución en planos que son familiares para los neurólogos y neurocirujanos pediátricos), son algunos de los temas que por
su interés merecen capítulo individual en nuestro libro.
MARBÁN
9 788471 013729
ISBN 84-7101-372-X
MARBÁN
NeuroecografíaPrenatal
y Neonatal
Timor-TristchMonteagudo
Cohen
Neu
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Pre
nata
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Desarrollo prenatal del cerebro
Neuroecografía bidimensional normal del cerebro prenatal
Biometría del cerebro fetal
Neuroecografía fetal de las anomalías cerebrales congénitas
Anomalías centrales del cerebro
Ecografía de la cara fetal
El ojo fetal
Resonancia magnética del cerebro fetal
Evaluación del cerebro fetal mediante ecografía 3D
Ética en el manejo de embarazos con anomalías cerebrales fetales
Neuroecografía del niño: examen normal
Neuroecografía del niño: diagnóstico de anormalidades
Ecografía de la columna neonatal
Neuroecografía tridimensional neonatal
Desarrollo neurocomportamental del cerebro fetal
La infección en la etiología de la parálisis cerebral
Circulación cerebral fetal y neonatal
Cirugía intrauterina del cerebro y la columna fetales
Tim
or-T
rist
chTimor tapa dur_Timor tapa dur 20/11/13 14:05 Página 1
Ilan E. Timor-Tristch, MDDirector, Division of Ob/Gyn UltrasoundProfessor of Obstetrics and Gynecology
New York University School of MedicineNew York, New York
Ana Monteagudo, MDAssociate Professor of Obstetrics and Gynecology
New York University School of MedicineNew York, New York
Harris L. Cohen, MDProfessor and DirectorDivision of Ultrasound
Department of RadiologySUNY Health Science Center at Brooklyn
Kings County and University HospitalsBrooklyn, New York
v
Contenido
Ronan O’RahillyFabiola Müller
Desarrollo prenatal del cerebroCapítulo 1 1
Ilan E. Timor-TritschAna Monteagudo
Neuroecografía bidimensional normal del cerebro prenatalCapítulo 2 13
Ana MonteagudoNathan Haratz-RubinsteinIlan E. Timor-Tritsch
Biometría del cerebro fetalCapítulo 3 93
Ana MonteagudoIlan E. Timor-Tritsch
Neuroecografía fetal de las anomalías cerebrales congénitasCapítulo 4 151
Gianluilli PiluAntonella Perolo
Pietro FalcoAntonella Visentin
Anomalías centrales del cerebroCapítulo 5 259
Israel Meizner
Ecografía de la cara fetalCapítulo 6 277
vi
Etan Z. ZimmerZeev BlumenfeldMoshe Bronshtein
El ojo fetalCapítulo 7 315
Mauricio RestaVincenzo D’AddarioPantaleo Greco
Gilda CarusoNicola MedicamentoNicola Burdi
Resonancia magnética del cerebro fetalCapítulo 8331
Ana MonteagudoIlan E. Timor-TritschPatricia Mayberry
Evaluación del cerebro fetal mediante ecografía 3DCapítulo 9 359
Frank A. ChervenakLaurence B. McCullough
Aspectos éticos en el manejo de embarazos complicadoscon anomalías cerebrales fetales
Capítulo 10 393
Harris L. CohenNetta M. BlitmanJulian Sanchez
Neuroecografía del niño: examen normalCapítulo 11 403
Harris L. CohenNetta M. Blitman
Neuroecografía del niño: diagnóstico de anormalidadesCapítulo 12 423
Contenido
vii
Madhuri KirpekarHarris L Cohen
Ecografía de la columna neonatalCapítulo 13 453
Michael L. Manco-JohnsonGary ThiemeDarleen Cioffi-Ragan
Neuroecografía tridimensional neonatalCapítulo 14 467
Jan G. NijhuisIlse J. M. Nijhuis
Desarrollo neurocomportamental del cerebro fetalCapítulo 15 489
Luis F. GonçalvesEli Maymon
Bo Hyun YoonRoberto Romero
Papel de la infección en la etiología de la parálisis cerebralCapítulo 16 497
Shimon Degani
Circulación cerebral fetal y neonatalCapítulo 17 509
Andrei RebarberHoward Weiner
Intervenciones quirúrgicas intrauterinas del cerebroy la columna fetales
Capítulo 18 527
Contenido
yor,que es independiente de puntos fijos,es muchomás simple de valorar y,de hecho,suele medirsehabitualmente5, 6.
Ha de distinguirse claramente entre las etapas y lasmediciones. Es incorrecto decir etapa de 18 mm, por-que 18 mm es simplemente una longitud,no una eta-pa, tal y como se usa el término en embriología.
La llegada de la ecografía ha permitido la construc-ción de muchas tablas elaboradas de mediciones pre-natales relacionadas con la edad prenatal,o más gene-ralmente,con intervalos desde el UPM. Aunque notodas estas tablas coinciden en detalle,se puede afir-mar con seguridad que,al final del período embriona-rio,cuando la longitud mayor es de aproximadamente30 mm,la edad es de ocho semanas,correspondientesa diez semanas posmenstruales.
DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO
Se resume aquí (Tabla 1-1) el desarrollo del sistemanervioso humano. Se dispone de los detalles en variostrabajos,p.ej.,en los de O’Rahilly y Müller 7, 8, 9. El in-forme más detallado y preciso del cerebro humanoprenatal,con énfasis especial en el período embriona-rio, es The Embryonic Human Brain:An Atlas ofDevelopmental Stages2. Ese estudio contiene una bi-bliografía de más de 250 entradas,por lo que omiti-mos aquí una bibliografía detallada.
NEURULACIÓN PRIMARIA
El sistema nervioso central surge fundamentalmentede una parte del ectodermo conocida como placa neu-ral. El pliegue de la placa neural para formar sucesiva-mente el surco neural y el tubo neural se denominaneurulación primaria y es el primer signo visible delsistema nervioso2. Comienza cuando el embrión mideaproximadamente 1 mm de longitud. El cierre del sur-co neural comienza cerca de la unión de lo que seránel cerebro y la médula espinal. Los extremos todavíaabiertos del tubo neural en desarrollo se conocen comoneuroporos rostral y caudal,que se cierran sucesiva-mente aproximadamente a las cuatro semanas. El cie-rre del neuroporo rostral es bidireccional:rostrocaudaly caudorrostral. Aunque a veces se pueden ver lugarespequeños y variables accesorios de fusión de los plie-gues neurales,en el ser humano no se produce un pa-trón específico en cuanto a lugares múltiples de fusión,como el que se ha descrito en el ratón. Además,los in-tentos por clasificar los defectos del tubo neural segúnun patrón definido son bastante poco convincentes. Laneurulación primaria se termina con la separación en-tre el ectodermo neural y el de superficie mediante lainterposición del mesénquima.
ALGUNAS ANOMALÍAS PRECOCES
En la diastematomielia,la médula espinal está parcial-mente dividida longitudinalmente en sus mitades dere-cha e izquierda,separadas por un espolón fibrocartila-ginoso u óseo en el canal vertebral. Esto podría ser unamanifestación del síndrome de la notocorda hendida,que se atribuye generalmente a persistencia del canalneurentérico,una comunicación temporal a través delnodo primitivo en las etapas 8 a 10.
La anencefalia,una ausencia parcial del cerebro yde la bóveda craneal suprayacente,surge con frecuen-cia por (1) falta de cierre del neuroporo rostral,segui-da de (2) protrusión del cerebro (exencefalia) y final-mente (3) degeneración de las porciones expuestas10.El defecto surge precozmente (probablemente en lasetapas 8 y 9),antes de las cuatro semanas posfertiliza-ción y se considera que los defectos en la produccióndel mesénquima tienen una gran importancia11.
La espina bífida puede ser evidente (abierta) uoculta. En las que son obvias,suele haber una masaquística y se conocen como espina bífida quística. Lasformas espinal y cerebral de los defectos del tubo neu-ral muestran un paralelismo estrecho,como muestra laTabla 1-2.
El mielomeningocele (o meningomielocele),quepuede surgir como una mielosquisis,suele ser lumbo-sacro. Probablemente,la ausencia de cierre del neuro-poro caudal es un factor importante,aunque no se con-sidera que el trastorno se deba sólo a este hecho.Cuando el neuroporo caudal no se cierra,la fijaciónentre el ectodermo neural y el de superficie puede im-pedir el ascenso normal de la médula espinal,que que-da fijada. Sin embargo,cuando una espina bífidaabierta se encuentra en la región cervicotorácica,debeconsiderarse la posibilidad de que el tubo neural se ha-ya vuelto a abrir.
Capítulo 1 • Desarrol lo prenatal del cerebro•3
TABLA 1-2. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Disrafia (DTN)
Espinal Cerebral
Placa neural abiertaPlaca neural abierta
Exencefalia
MielosquisisAnencefalia
MielomeningoceleEncefalocele
MeningoceleMeningocele
Espina bífidaCráneo bífido
ocultaocultoocul
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Esp
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Capítulo 2 • Neuroecograf ía bidimensional normal del cerebro prenatal • 45
C
Figura 2-38. C. Cortes “coronales” seriados del cerebro a las 18 semanas posmenstruales. (1) Corte frontal –1 através de la sustancia blanca. (2) Corte frontal-2 a través de los cuernos anteriores (AH). (3) Corte mediocoronal-2 através del plexo coroideo (CP) y los agujeros interventriculares (dos flechas pequeñas) y el tálamo (T). (4) Corte me-diocoronal –3 a través del plexo coroideo (C ) y el tálamo (T). (5) Corte occipital – a través del cuerno posterior (occi-pital) (OH). Las flechas indican el tentorio.C, cerebelo; f, hoz. (modificado de Timor-Tritsch, Monteagudo, 1991,23con permiso).
1
2 3 45
Timor-Cap 2 10/7/03 18:20 Página 45
cerebral media aumentó al 71% a las nueve semanasposmenstruales (Fig. 2-78),al 83% a las diez semanas(Fig. 2-79) y finalmente,al 100% en las once a diecio-cho semanas del embarazo (Fig. 2-78). Van denWijngard y colaboradores89 detectaron el flujo de la ar-teria cerebral media en el 91% de los casos en el se-gundo y tercer trimestre. Las arterias intercerebrales sedetectan mejor mediante ETV en el primer trimestredel embarazo.
A medida que progresa el embarazo,se puede de-tectar un número cada vez mayor de nuevos vasosusando estudios de Doppler color o de Doppler power.La Figura 2-80 muestra el cambio en el número de va-sos detectables desde las semanas posmenstruales 15 a19 y a 25.
La detección ecográfica de las arterias cerebrales,especialmente de la arteria cerebral media,tiene impli-
caciones prácticas. La arteria cerebral media lleva elmayor volumen de sangre a los hemisferios83. Esta ar-teria se puede estudiar a lo largo de casi todo su tra-yecto,usando diferentes planos de estudio. En el planotransversal,se ve claramente su origen en el círculo ar-terioso (de Willis) (Fig. 2-81). El siguiente segmentose puede seguir usando un corte mediocoronal-1 (Figs.2-82 y 84). Las ramas anteriores de esta arteria se venen el plano mediano o muy levemente parasagital (Fig.2-83).
Con respecto a la predicción del flujo sanguíneoal cerebro de fetos normales,así como de fetos conretraso de crecimiento,los estudios de las arteriascerebrales medias se realizaron fundamentalmenteusando técnicas de ecografía Doppler transabdomi-nal. Últimamente,la vía transvaginal se ha conver-tido en una vía alternativa para estudiar los vasos
80 • Timor-Tr i tsch • Neuroecograf ía prenatal y neonatal
Figura 2-72. A. Se ilustran los trayectos de las tres arterias cerebrales vistas desde la superficie medial (DeMartin,198949, con permiso).
A
Ramas de la arteriacerebral posterior:
Cerebelosasuperior
Frontopolary orbitofrontalmedial
Ramas de la arteriacerebral anterior
Cerebelosa inferiorposterior
Parieto-occipital
Calcarina
Vertebral
Basilar
Carótida interna
Cerebral anterior
Pericallosa
Callosomarginal
Timor-Cap 2 10/7/03 18:23 Página 80
BPD
OFD
HC
AH
AH
CP
CPA
T
T P
P
CSP
AI
I
FF
X
X
+ +
COMENTARIOS
En varios estudios se ha demostrado que se puede evaluar ecográficamente elsistema nervioso central embrionario.53-56 Blaas y colaboradores han presentadoun detallado análisis biométrico,53,54 que demuestra un aumento en las medidasde todas las estructuras evaluadas a medida que avanza la edad gestacional,a ex-cepción de la anchura del diencéfalo,que disminuye lentamente durante el pri-mer trimestre,probablemente debido al crecimiento de la pared diencefálica(Figs. 3-13 a 3-16 y Tablas 3-25 a 3-26).
El campo en expansión de la neuroecoembriología no sólo permite evaluar elcrecimiento,sino que también puede ayudar a diagnosticar trastornos como laexencefalia,la holoprosencefalia,el cefalocele,la craneorraquisquisis y la mal-formación de Dandy-Walker53,54 en una etapa mucho más precoz que a la que sehacía antes con estudios convencionales transabdominales,permitiendo realizarel tratamiento adecuado de forma oportuna.
Capítulo 3 • Biometr ía del cerebro fetal •125
Figura 3-13. Hemisferios.
Long
itud
(mm
)A
nchu
ra (
mm
)A
ltura
(m
m)
Edad gestacional basada en el últimoperíodo menstrual (semanas)
Figura 3-14. Plexo coroideo del ventrículo lateral.
Long
itud
(mm
)A
nchu
ra (
mm
)A
ltura
(m
m)
Edad gestacional basada en el últimoperíodo menstrual (semanas)
Timor-Cap 3 10/7/03 18:26 Página 125
284•Timor-Tr i tsch • Neuroecograf ía prenatal y neonatal
Figura 6-13. Imagen axial a través de las órbitas fetales.
Figura 6-15. Imagen axial de la cara fetal a la altura de labase del cráneo (21 semanas de gestación). Obsérvese laorofaringe (flecha recta) y la lengua (flecha pequeña). Laflecha curva señala al labio superior.
Figura 6-14. Crecimiento del diámetro interorbitario (DIO) alo largo de la edad gestacional.
Figura 6-16. Corte axial mostrando la lengua (flecha negra).
SEMANAS
5º 50º 95º
DIO
Timor-Cap 6 10/7/03 18:27 Página 284
retirada más tarde debido a una infección. Una vez que lainfección fue tratada,el niño continuó sufriendo una ven-triculomegalia progresiva con aumento del tamaño delquiste. Se realizó entonces una fenestración endoscópicadel quiste en los ventrículos laterales con éxito (Fig. 18-6). Los estudios de imagen de la cabeza que se hicieronen el seguimiento no revelaron la existencia de hidrocefa-lia,se observó una disminución del tamaño del quiste,yal año de edad el niño tenía un desarrollo normal. El niñopermanece sin la derivación.
DIRECCIONES FUTURAS DEL TRATAMIENTONEUROQUIRÚRGICO INVASIVOAunque hay un entusiasmo creciente por el tratamiento inutero del meningomielocele,todavía persiste una contro-versia significativa con respecto al beneficio de tal inter-vención,sustentada en una serie considerable de datosprocedentes de la experimentación animal y de trata-mientos en humanos. Para otras enfermedades neurológi-cas,tales como la hidrocefalia,la controversia es inclusomayor. Los primeros intentos de la neurocirugía fetal pa-ra la hidrocefalia se siguieron de resultados desalentado-res,y se abandonó muy pronto. Posteriormente,se ha he-cho aparente que el mal resultado del desarrolloneurológico de estos niños estaba indudablemente rela-cionado con la tasa,significativamente alta,de malforma-ciones asociadas que tienen estos pacientes junto con lahidrocefalia. Además,la tecnología de las derivacionesdisponibles para derivar el líquido cefalorraquídeo hacia
la cavidad amniótica no era óptima. Con todo ello,los in-vestigadores han buscado definir cuáles son los candida-tos óptimos para las intervenciones neuroquirúrgicas fe-tales,tales como los que tienen estenosis del acueducto oventriculomegalia aislada,así como utilizar nuevos abor-dajes menos invasivos.
Capítulo 18 • Intervenciones quirúrgicas intrauterinas del cerebro y … • 535
Figura 18-6. Imagen intraoperatoria de la técnica de fenes-tración endoscópica del quiste aracnoideo en el períodoposnatal. A. Creación de la apertura inicial. B. Imagen finalde la fenestración.
A
B
Figura 18-5. Gráfico en el que se muestra el diámetro bipa-rietal (DBP) en el eje y, y la edad gestacional en el eje x.Muestra cómo la cefalocentesis ralentizó el aumento pro-gresivo del DBP durante aproximadamente tres semanas;no obstante, después de la rotura prematura de membra-nas (RPM) producida a las 31 semanas, se produjo una re-acumulación de líquido.
RPM
DB
P(m
m)
EG (semanas)
Aspiración
Timor-Cap 18 10/7/03 18:27 Página 535
El sistema nervioso central (SNC) es probablemente el órgano o
sistema más intrincado y complicado del cuerpo humano. Ciertas
anomalías estructurales mínimas pueden, a veces, provocar
deficiencias funcionales de extrema gravedad.
Resulta de vital importancia examinar y comprender el SNC
normal y anormal del feto y del neonato. El SNC es una de las
localizaciones más frecuentes de las malformaciones anatómicas del feto
con anomalías cromosómicas. La detección de alteraciones en el cerebro
fetal y neonatal es posible gracias a las nuevas técnicas de imagen.
La mayor parte de las anomalías del SNC se desarrollan precozmente,
y contamos con los medios adecuados para detectarlas en una etapa tan temprana como es entre las 10 y 16 semanas de
gestación. Además, la neuroecografía neonatal es un poderoso instrumento para el diagnóstico de las patologías del SNC.
Cuando el escáner neuroecográfico del feto y del recién nacido se lleva a cabo a través de la fontanela anterior y de otras
aberturas del cráneo, no se pueden emplear los planos axiales “clásicos” para describir las imágenes obtenidas en las secciones
ecográficas en forma de abanico. Nuestra intención es mantener los planos “clásicos” mediante las imágenes de TC y RM del
cerebro, y crear una serie de planos y secciones diferentes y bien definidas para los estudios de imagen del cerebro del feto.
La biometría del cerebro del feto, la estrecha relación entre los ojos y la cara del feto y las patologías cerebrales, los estudios
de imagen del cerebro normal y anormal del neonato, la columna vertebral, las patologías de la línea media del cerebro y las
recientes tentativas de estudio del cerebro fetal utilizando la RM, los aspectos fisiológicos del cerebro, los usos clínicos de la
medición de la corriente sanguínea hacia el sistema nervioso central, el neuroescáner fetal y neonatal en tres dimensiones, las
causas de la parálisis cerebral, las tentativas de curación in utero de patologías neurológicas, la ecografía transfontanelar
de alta frecuencia en dos dimensiones, y, actualmente, en tres dimensiones (se pueden generar imágenes ecográficas claras de
alta resolución en planos que son familiares para los neurólogos y neurocirujanos pediátricos), son algunos de los temas que por
su interés merecen capítulo individual en nuestro libro.
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Biometría del cerebro fetal
Neuroecografía fetal de las anomalías cerebrales congénitas
Anomalías centrales del cerebro
Ecografía de la cara fetal
El ojo fetal
Resonancia magnética del cerebro fetal
Evaluación del cerebro fetal mediante ecografía 3D
Ética en el manejo de embarazos con anomalías cerebrales fetales
Neuroecografía del niño: examen normal
Neuroecografía del niño: diagnóstico de anormalidades
Ecografía de la columna neonatal
Neuroecografía tridimensional neonatal
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La infección en la etiología de la parálisis cerebral
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Cirugía intrauterina del cerebro y la columna fetalesT
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