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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO 2.014- 2.016 TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO AUTOR MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO HUALPA TUTOR DR. JORGE GAIBOR CARPIO GUAYAQUIL-ECUADOR 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES
DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS
EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO 2.014-
2.016
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE
MÉDICO
AUTOR
MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO HUALPA
TUTOR
DR. JORGE GAIBOR CARPIO
GUAYAQUIL-ECUADOR
2016
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y
TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO: MORDEDURAS DE SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES
ATENDIDAS EN CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO 2.014-2.016
AUTOR/ES: MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO HUALPA
REVISORES: DR. JORGE GAIBOR CARPIO
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
RESUMEN: El propósito de este trabajo de titulación es relacionar los factores de riesgo y complicaciones en
niños entre 10 meses y 15 años mordidos por serpientes atendidos en CIATOX-Guayaquil.
En nuestra investigación encontramos que del universo de 71 niños, la complicación más frecuente
fue la trombocitopenia que represento el 50% de las complicaciones.
N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: MICHAEL CRHISTOPHER OSORIO
HUALPA
Teléfono: 0999281985
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Michael Crhistopher Osorio
Hualpa ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar el título de MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. MICHAEL CRHISTOPHER OASORIO
HUALPA CON C.I. # 120486615-4
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “MORDEDURAS DE
SERPIENTES, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ATENDIDAS EN
CIATOX- GUAYAQUIL, PERIODO 2.014-2.016”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. JORGE GAIBOR CARPIO
TUTOR
DEDICATORIA
A Dios.
Por su infinito amor y generosidad conmigo por permitirme cada día acudir a mis
obligaciones por darme salud y una familia tan maravillosa que es mi pilar.
A mi Abuelo.
Por haberme apoyado en todo momento, por darme hasta lo que no tenía, por sus consejos,
por la motivación constante que me ha permitido ser una persona que busca superarse
cada día, pero más que nada, por su amor.
A mi Madre y Abuela
A pesar de nuestra distancia física, siento que están conmigo siempre y aunque nos
faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este momento hubiera sido tan especial
para ustedes más que para mí.
A mi familia.
Porque cada uno de ellos ha contribuido para que pueda estudiar, por todo su amor y su
confianza que son tan valiosas y porque independientemente del camino que tome estarán
hay para apoyarme
AGRADECIMIENTO
Gracias de todo corazón, a mi tutor, Dr. Jorge Gaibor Carpio y al Dr. Carlos Valenzuela.
Gracias por su paciencia, dedicación, motivación, criterio y aliento. Han hecho fácil lo
difícil. Ha sido un privilegio poder contar con su guía y su ayuda. Sin ustedes no hubiese
podido realizar este proyecto.
Gracias a todas las personas que conforma CIATOX, por su atención y su amabilidad en
todo lo referente a mi vida como alumno.
A mi abuelo Fausto Hualpa y a toda mi familia que se han preocupado de mí desde el
momento en que llegué a este mundo que en cada momento de mi vida me han apoyado
y brindado todo su amor y su confianza, que se alegran de mis victorias y han llorado
conmigo en mis fracasos.
Con especial cariño a mi tía Magdalena Hualpa, que Dios me permita compartir con ella
muchos años más.
A mis hermanos Marianela, Alejandra, Pablo, Nohelia porque me inspiran a ser su modelo
a seguir y permitirme ante sus ojos ser la mejor persona que pueda.
A todos mis amigos, por el continuo apoyo durante nuestra formación profesional y, más
que nada, por brindarme su sincera y valiosa amistad.
RESUMEN
El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando
fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de mayor
trabajo en el invierno, facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones
tan precarias de trabajo a las que son expuestos dichos trabajadores. La mayoría de los
estudios reportan más de un 60% de compromiso hacia este grupo laboral por lo que de
cierto modo tiene características de accidente de trabajo. Relacionado con lo antes
mencionado el grupo más afectado son los hombres en edad productiva, y la zona del
cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los tobillos. Los accidentes más
frecuentes son provocados por los ofidios del género Bothrops y la incidencia de muerte
es proporcional al tiempo de demora en ser atendido, y medidas prehospitalarias como
torniquete, emplastos contaminados. Frente a un paciente que ha sufrido este tipo de
afección es importante que el médico tenga conocimientos elementales que lo ayuden a
tratar de identificar el tipo de reptil que produjo la mordedura, para poder determinar de
inicio si se trata de una serpiente venenosa o no, y si se sospechara que pertenece al grupo
de las venenosas, sería importante el conocer también a que género pertenece, ya que la
conducta a seguir es diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo en cuenta
las características anatómicas del réptil y la clínica del paciente, esta última generalmente
se mantiene constante entre las serpientes venenosas del mismo género.
PALABRAS CLAVES
Ofidismo
Bothrops
Mordedura
Complicaciones
Trombocitopenia
ABSTRACT
Ophidism is closely linked to agricultural activity, mainly affecting farmers, increasing
their incidence in times of increased work in the fields, facilitated by the few protection
measures and as poor working conditions to which they are exposed such workers. Most
studies report more than 60% of commitment to this working group so in a way has
characteristics of accident. Related to the above the most affected group is men of
working age, and the body region with the highest incidence is the bottom of the ankles.
The most common accidents are caused by Bothrops snakes and the incidence of death is
proportional to the time delay served basis. Faced with a patient who has suffered this
type of condition is important that the physician has basic knowledge to help you try to
identify the type of reptile that produced the bite, to determine start if it is poisonous or
not snake, and if suspected of belonging to the group of poisonous, it is important also to
know which gender as the action to take is different. This identification is usually carried
out taking into account the anatomical characteristics of réptil and clinical patient, the
latter generally remains constant
INDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR ...................................................................................... 4
DEDICATORIA ........................................................................................................... 5
AGRADECIMIENTO .................................................................................................. 6
RESUMEN ................................................................................................................... 7
ABSTRACT ................................................................................................................. 8
Introducción ................................................................................................................ 12
CAPITULO I: EL PROBLEMA ................................................................................. 15
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 15
1.2 JUSTIFICACION ................................................................................................. 15
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA ............................................................... 16
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................... 17
1.5 OBJETIVOS ......................................................................................................... 17
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 17
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................. 17
CAPÍTULO II: MARCO TEORICO ........................................................................... 18
2.1 GENERALIDADES ............................................................................................. 18
2.2 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... 18
2.3 FISIOPATOLOGIA .............................................................................................. 19
2.4 ETIOLOGIA ......................................................................................................... 20
2.5 MANIFESTACIONES CLINICAS ....................................................................... 21
2.6 DIAGNOSTICO ................................................................................................... 24
2.7 TRATAMIENTO .................................................................................................. 25
2.8 COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIDICO ............................................ 33
2.9 PREVENCION ..................................................................................................... 34
HIPOTESIS ................................................................................................................ 34
DEFINICION DE LAS VARIABLES ........................................................................ 34
VARIABLE DEPENDIENTE..................................................................................... 34
VARIABLES INDEPENDIENTES ............................................................................ 34
CAPÍTULO III: MATERIALES Y METODOS .......................................................... 35
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................... 35
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................... 35
3.3 VIABILIDAD ....................................................................................................... 36
3.4 CRITERIOS .......................................................................................................... 36
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................................... 36
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION .......................................................................... 36
3.5 MATRIZ de OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ......................... 37
3.6 TIPO DE INVESTIGACION ................................................................................ 37
3.6.1 MODALIDAD DE INVESTIGACION .............................................................. 37
3.6.2 TIPOS DE ESTUDIOS ...................................................................................... 37
3.7 ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ...................................................................... 38
3.7.1 RECURSOS A EMPLEAR ................................................................................ 38
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS .... ¡Error!
Marcador no definido.
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS DATOS.................................. 39
CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 40
RESULTADOS Y DISCUSION ................................................................................. 40
4.1 RESULTADOS .................................................................................................... 40
4.1.1 CASOS CLINICOS POR SEXO ........................................................................ 41
4.1.2 EDADES ........................................................................................................... 42
4.1.3 ANALISIS E INTERPRETACION DE FACTORES DE RIESGO .................... 44
4.1.4 COMPLICACIONES ......................................................................................... 46
4.1.5 TIPOS DE COMPLICACIONES ....................................................................... 47
CAPITULO V: CONCLUSIONES ............................................................................. 49
CAPITULO VI: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ...................................... 52
BIBLIOGRÁFIA ........................................................................................................ 53
Introducción
Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Pública en nuestro país, principalmente en regiones tropicales y
subtropicales, por la diversidad de especies presentes en nuestro país tiene, por la
gravedad que representan y por el impacto social que determinan, ya que la demora o
falta de tratamiento oportuno puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona
afectada. La importancia de este problema es poco conocido en el Ecuador debido al
empleo de prácticas y costumbres autóctonas relacionadas con el problema, las mismas
que restan importancia y retardan intervenciones oportunas. Esta situación se ve agravada
si tomamos en cuenta que el mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares
apartados y de difícil acceso, en donde la demora en la atención marca la diferencia entre
la vida o la muerte.
El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales, situación
que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto venenosos
como no venenosos. “Aproximadamente se han identificado 200 especies de ofidios, de
las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes venenosas
potencialmente peligrosas para la población rural del país”. (Florencia Usandizaga,
2.011).
La población en riesgo está constituida especialmente por agricultores, jornaleros,
mineros, pobladores de estas regiones; también por nativos de las etnias como los Chachi,
Sáchila, Shuar, Ashuar, Cofán, Huaorani etc. Las serpientes del género Bothrops: B. asper
en la región litoral y B. atrox en la región amazónica, comúnmente conocidas como equis
y pitalala respectivamente, son las responsables del mayor número de accidentes (70-
80%), le sigue en frecuencia los accidentes causados por serpientes de los géneros
Bothrops xanthogramma (x pachona), B. microphthalmus (hoja podrida), Bothriops
isbilineata (lorito machacui), Bothriopsistaeniata (shishin), Lachesis muta (verrugosa-
huascama-yamunga) y en mínima proporción accidentes por serpientes del género
Micrurus (coral 1%).
El cuadro de envenenamiento está caracterizado por efectos locales inmediatos y
alteraciones sistémicas diversas, depende de varios factores como lugar de la mordedura,
cantidad de veneno inoculado, presencia de comorbilidades del paciente, hipertensión,
insuficiencia cardiaca, renal, también sobre atención prehospitlaria inadecuada como
torniquete, y a todo esto el hecho de que se le de primeros auxilios oportunos y un rápido
tratamiento hospitalario. “Se ha determinado mediante diversos estudios que las tasas de
mordeduras aumentan en la época invernal”. (Zuñiga Carrasco, 2.013)
El propósito de esta investigación es describir los factores de riesgo principales, de
interés en la evaluación del riesgo global y realizar un perfil de las complicaciones en
paciente mordidos por serpientes que son atendidos en CIATOX Guayaquil, Ecuador. La
recolección de los datos se realizó entre los meses de enero del 2014 a febrero del 2.016
a partir de la revisión de historias clínicas. Se incluyeron pacientes de todas las edades de
ambos sexos con diagnóstico de mordedura de serpiente, sin importar el tiempo de
evolución. En el Capítulo I, se establece el problema identificado, la justificación para
desarrollar un estudio sobre este tema basándose en los beneficios que se obtendrán a
corto y largo plazo luego de analizar los datos. Se realiza la formulación del problema la
cual se da luego de aplicar el método de observación y la bibliografía existente sobre el
tema. También se dan los objetivos que tiene el estudio, como Objetivo General se intenta
determinar los factores de riesgo y las complicaciones inmediatas y tardías de las
mordeduras de serpientes y su tratamiento pre-hospitalario y hospitalario en los pacientes
mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en el periodo comprendido entre enero
del 2.014 hasta enero del 2.016. Se plantean objetivos específicos como identificar
hábitos y factores de riesgo, describir las complicaciones inmediatas y tardías de las
mordeduras de serpientes.
En el Capítulo II, se desarrolla la explicación teórica de la enfermedad y las diversas
complicaciones. Se hará revisión bibliográfica en diversos textos acerca de medicina
general y de especialidad lo cual permitirá obtener los conocimientos necesarios.
En el Capítulo III, se explica la Metodología a aplicar para obtener los datos, también se
establecerá la población a ser estudiada y de dónde se tomará la muestra para obtener
información que como ya se explicó serán los pacientes mordidos por serpientes
atendidos en CIATOX de Guayaquil entre el 2014 - 2016. Además se utilizará la
observación y recopilación de datos, mediante un estudio retrospectivo longitudinal no
experimental e involucro pacientes con diagnóstico de mordedura de serpientes. La
recolección de los datos se realizó entre los meses de enero del 2014 a febrero del 2.016
a partir de la revisión de historias clínicas que permitió obtener información verídica, lo
cual se hará mediante el acceso a las estadísticas internas de CIATOX. Se incluyeron
pacientes de todas las edades de ambos sexos con diagnóstico clínico de mordedura de
serpiente.
Por último en el Capítulo IV, se centra en la Bibliografía utilizada para el desarrollo
de la teoría y conceptos planteados, se indica en detalle las fuentes de las cuales fue
obtenida la información, se aplica la escritura APA, versión sexta.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los accidentes ofídicos constituyen un grave problema de salud en los países
tropicales y subtropicales1. Anualmente en Ecuador se reporta un promedio de 1400-1600
casos de mordedura de serpiente, la mayoría ocurren es la región costa (56%), seguida
por tierras altas o de estribación (33%) y en la región Amazónica (11%); la mayor
ocurrencia de casos se reporta en las provincias de Guayas, Los Ríos, Manabí, Morona
Santiago, Napo y Pastaza. A todo esto se suman, además, algunos factores socio-
económicos, que conllevan a que en pleno siglo XXI, a más de un centenario de haber
sido descubierto el suero antiofídico como tratamiento para la mordedura de serpiente,
aún se producen muertes por mordedura de serpiente, especialmente en áreas rurales con
difícil acceso a una atención médica adecuada e inmediata. (Sotelo Cruz, 2.011)
El escaso conocimiento de la gente hacia este problema lleva a muchos pacientes a acudir
a tratamientos tradicionales poco efectivos, que empeoran su condición y limitan el
reporte formal de casos. Se ha dado mayor importancia en manejar la problemática a nivel
hospitalario, se han instaurado programas poco regulares de capacitación sobre el manejo
de víctimas de ofidismo al personal médico del sector público, se han creado protocolos
hospitalarios poco difundidos y adecuados para el manejo de accidentes ofídicos, entre
otras iniciativas; sin embargo, no se han enfocado esfuerzos en buscar el origen del
problema y controlar la situación a nivel de prevención, tomando en cuenta las áreas de
mayor riesgo ofídico en cada provincia y los factores sociales y ecológicos que puedan
incidir en el ofidismo. (CIRIL ROZMAN, 2.012)
1.2 JUSTIFICACIÓN
La mordedura de serpiente al ser considerada un problema de salud pública debe tener un
manejo adecuado manejo y oportuno para evitar complicaciones que podrían llevar a la
muerte o la invalidez esto se evita dando una eficaz aplicación al protocolo establecido
por el Ministerio de Salud Pública, en el cual se busca disminuir los efectos sistémicos y
locales siguiendo el objetico de restar morbimortalidad a las víctimas.
La presente investigación porque se pretende determinar con información estadística y
comparativa cuáles son los principales factores de riesgo y complicaciones inmediatas y
tardías que pueden aparecer en los individuos mordidos por serpientes atendidos en
CIATOX en el periodo comprendido entre enero del 2.014 hasta enero del 2.016.
De acuerdo al Plan de Desarrollo del Buen Vivir, (2013), menciona que:
“Garantiza el derecho a la salud, su promoción y protección incorporando prácticas de
medicina tradicional y alternativas, involucrando a todos los sectores y actores
responsables en el ámbito nacional, provincial y local, mediante la organización y
funcionamiento del SISTEMA NACIONAL DE SALUD, de manera desconcentrada,
descentralizada y participativa, cumpliendo con los principios de equidad, integralidad,
solidaridad, universalidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia”.
La salud es un derecho de todos los seres humanos desde su concepción hasta el término
de su vida. Pero es esencial tomar en cuenta la salud del ser humano antes y después de
su nacimiento, ya que son vulnerables ante cualquier enfermedad o accidente como es
una mordedura por serpiente venenosa que afecta a uno de los sectores más vulnerables
como lo es el agricultor, y que conllevan un significativo aumento en el riesgo de
desarrollar complicaciones inmediatas como tardías que podrían significar invalidez y
provocar incluso la muerte.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Medicina
Área: Toxicología
Aspecto: Metodológico, científico, investigativo, retrospectivo, transversal.
Tema: Mordeduras de serpientes factores de riesgo y complicaciones en pacientes
atendidos en CIATOX periodo 2.014 – 2.016.
Tiempo: Estudio retrospectivo, se realiza durante un año. Periodo Enero 2014 - Febrero
2016
Lugar: CIATOX
Las mordeduras de serpientes tienen un alza en el invierno en nuestro país, afectando en
su mayoría a personas del sector rural, para las cuales es difícil acceder a hospitales en
donde le un tratamiento oportuno. La relación entre mordedura de serpiente y mortalidad
ya ha sido bien documentada en pacientes adultos.
Este estudio es de campo clínico es realizado en la ciudad de Guayaquil en CIATOX
y tiene por objetivo demostrar cuales son los factores de riesgo y las complicaciones que
más se desarrollan en los individuos mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en
el periodo comprendido entre enero del 2.014 hasta enero del 2.016
Con la presente investigación se pretende determinar cuáles son los principales factores
de riesgo y complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías que presentan los individuos
mordidos por serpientes?
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuántos casos de pacientes mordidos por serpientes se presentan en CIATOX?
2. ¿Cuáles son las características generales de la población a investigar?
3. ¿Cuáles son los factores epidemiológicos a detallar en el presente estudio?
4. ¿Cuál es la edad y sexo que son mordidos con mayor frecuencia?
5. ¿Cuál es la complicación más frecuente que se encontró en los pacientes que
fueron mordidos por serpientes?
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo y las complicaciones inmediatas y tardías de las
mordeduras de serpientes y su tratamiento pre-hospitalario y hospitalario en los pacientes
mordidos por serpientes atendidos en CIATOX en el periodo comprendido entre enero
del 2.014 hasta Febrero del 2.016
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Establecer datos socio demográfico de la población en estudio.
Identificar hábitos y factores de riesgo.
Explicar las complicaciones inmediatas y tardías de las mordeduras de serpientes.
El tratamiento especifico
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 GENERALIDADES
ECOLOGÍA GENERAL DE LAS SERPIENTES
DISTRIBUCIÓN: “Los ofidios se encuentran en los cinco continentes, desde el nivel del
mar hasta un poco menos de 5000 m de elevación. Latitudinalmente alcanzan hasta los
68° al norte y hasta los 50° al sur, la mayor diversidad de especies se encuentra en las
regiones tropicales”. (Zuñiga Carrasco, 2.013)
HÁBITATS Y HÁBITOS: “Las serpientes han logrado establecerse prácticamente en
todos los tipos de hábitats, tanto terrestres como marinos, limitadas únicamente por las
nieves perpetuas. Las serpientes son exclusivamente carnívoras y responden a estímulos
que consideran amenazantes, no atacan sin causa alguna”. (Sotelo Cruz, 2.011)
2.2 EPIDEMIOLOGÍA
El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando
fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las épocas de lluvias,
facilitado por las pocas medidas de protección y las condiciones tan precarias de trabajo
a las que son expuestos dichos trabajadores.
La mayoría de los estudios reportan más de un 60% de compromiso hacia este grupo
laboral por lo que de cierto modo tiene características de accidente de trabajo.
Relacionado con lo antes mencionado el grupo más afectado son los hombres en edad
productiva, y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior de los tobillos.
Los accidentes más frecuentes son provocados por los ofidios del género Bothrops y la
incidencia de muerte es proporcional al tiempo de demora en ser atendido. Frente a un
paciente que ha sufrido este tipo de afección es importante que el médico tenga
conocimientos elementales que lo ayuden a tratar de identificar el tipo de reptil que
produjo la mordedura, para poder determinar de inicio si se trata de una serpiente
venenosa o no, y si se sospechara que pertenece al grupo de las venenosas, sería
importante el conocer también a que género pertenece, ya que la conducta a seguir es
diferente. Esta identificación suele llevarse a cabo teniendo en cuenta las características
anatómicas del réptil y la clínica del paciente, esta última generalmente se mantiene
constante entre las serpientes venenosas del mismo género. Por ello es necesario
visualizar al animal
2.3 FISIOPATOLOGÍA
Las características del fenómeno clínico en el accidente ofídico son provocadas por las
propiedades patogénicas del veneno que se mencionan a continuación: Acción
Coagulante: Actúa activando el factor X, la protrombina y el fibrinógeno, siendo el
mecanismo distinto de la trombina por lo que no puede ser antagonizado con heparina.
La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y de los factores
V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulación Intravascular Diseminada
(CID) con depósitos de microtrombos en las paredes capilares que puede llevar al enfermo
a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o sangrados múltiples, siendo más
frecuentemente afectados los sistemas: gastrointestinal, respiratorio y SNC. Esta acción
puede aparecer con el veneno bothrópico también con el crotálico y lachésico.
Acción Proteolítica: La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria
con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares. La
liberación de mediadores vasoactivos, como bradicinina, pueden conducir al shock.
Provocada por el veneno del genero Bothrops y Lachesis.
Acción miotóxica: Esta es sistémica, provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y
mioglobinuria, pudiendo llevar al paciente también por este mecanismo, a la insuficiencia
renal aguda. Provocada por veneno del género Crotalus. Acción Neurotóxica: Se lleva a
cabo a través del bloqueo de la unión neuromuscular, característica del accidente causado
por serpientes del género Crotalus y Micrurus, estando ausente en el género Bothrops. En
el género Lachésico causa otro tipo de alteración neurológica caracterizada por
excitaciónvagal. Acción vasculotóxica: Además de los mecanismos inherentes a la CID,
el paciente afectado por el género Bothrops, puede presentar sangrado tanto local como
sistémico causado por lesiones endoteliales provocadas por sustancias presentes en el
veneno ofídico llamadas hemorraginas, que explican los fenómenos hemorrágicos sin
alteraciones de la coagulación. Acción nefrotóxica: Evento frecuente en los accidentes
crotálicos, habiéndose demostrado el efecto tóxico directo de este tipo de veneno sobre el
riñón. También puede aparecer en los accidentes bothrópicos y lachésicos, pero en estos
casos por formación de microtrombos en las paredes capilares con disminución del flujo
renal. “Las principales acciones fisiopatogénicas de los distintos venenos son: Bothrops:
Proteolítica, coagulante y vasculotóxica. Lachesis: Proteolítica, coagulante. Crotalus:
Neurotóxica, miotóxica, coagulante y nefrotóxica”. (Florencia Usandizaga, 2.011)
2.4 ETIOLOGIA
VENENO: COMPONENTES Y EFECTOS
“El veneno es una sustancia producida en glándulas parótidas modificadas que se inyecta
a través de los colmillos de las serpientes, cuya principal función es la de sacrificar y
predigerir a sus presas, su papel como mecanismo defensivo es secundario”. (Barcones
Miguela, 2.012)
El veneno de las serpientes contienen alrededor de un 25% de sólidos totales, de los cuales
entre 70 y 90% son una mezcla de proteínas, poli péptidos y sustancias no proteicas como
las aminas (histamina, bradicinina, serotonina y acetil colina). No se conoce aún el
número ni la proporción exacta de compuestos presentes en los venenos, sin embargo, se
conoce que las neurotoxinas compuestas de proteínas y polipéptidos no enzimáticos de
peso molecular alto, son los constituyentes más letales, y los más comunes en los venenos
de las serpientes de las familias Elapidae y Viperidae. (Alvarez, 2.011)
Venenos Neurotóxicos
La crotoxinaes el principal componente tóxico de dicho veneno, es un complejo
bimolecular formado por una fosfolipasa A2 y por una proteína no tóxica denominada
crotapotina subunidad A que en conjunto dan un efecto neurotóxico y miotóxico. “Las
serpientes coral (género Micrurus) inducen cuadros fisiopatológicos caracterizados por el
bloqueo de la unión neuromuscular, con los consecuentes problemas de parálisis flácida
típicos de estos envenenamientos” (Amate Blanco , 2.012)
Venenos hemotóxicos (Alvarez, 2.011). Son aquellos que producen alteraciones en la
coagulación sanguínea y constituyen una de las principales características de los
envenenamientos por serpientes de la familia Viperidae. “Estos venenos presentan
enzimas coagulantes y pro coagulantes que inducen desfibrinación y alteraciones en las
pruebas de coagulación, otros compuestos como las fosfolipasas A2 afectan los procesos
de coagulación, alterando la agregación plaquetaria o inhibiendo la cascada de la
coagulación”. (Amate Blanco , 2.012)
El sangrado local y sistémico, derivado de la acción hemotóxica de este veneno
contribuye a una lesión permanente en el tejido muscular, así como a hipovolemia y
choque cardiovascular. De las especies de serpientes pertenecientes de la familia
Viperidae presentes en el Ecuador, el veneno de las especies del género Lachesis,
conocidas comúnmente como verrugosasposeen enzimas con actividad de proteasas,
hidrolasas, peptidasas, kininogenosas, fosfolipadasas y esterasas que producen un efecto
mionecrótico, coagulante y neurológico. Las especies de los géneros Bothriechis,
Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Porthidium (conocidas comúnmente como Equis
―hoja podrida, macanche, etc.) poseen un veneno con enzimas de tipo trombina,
proteasas, hidrolasas, esterasas y proteínas con acción hemorrágica que producen
unefecto coagulante, hemorrágico y necrotizante. (Alvarez, 2.011)
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La aparición de signos y síntomas después de la mordedura de una serpiente, fluctúan
ampliamente y van a ser determinados por dos variables que influyen en la gravedad del
mismo, que son las variables de la víctima y del animal agresor. (Barcones Miguela,
2.012)
1. Variables de la víctima:
Edad, peso y talla: Son más vulnerables los niños y personas de bajo peso, ya que reciben
mayor cantidad de veneno, tomando en cuenta su superficie corporal. Estados morbosos
previos como: diabetes, hipertensión arterial, trastornos de la coagulación de diversa
etiología. Sitio de la mordedura: Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2
a 3 veces más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en las
extremidades superiores son más graves que las de extremidades inferiores, debido a que
la menor distancia a la bomba cardiaca producirá también en menor tiempo que el veneno
del ofidio se distribuya en la circulación sistémica. (Quezada Aguilera, 2.012)
2. Variables de la serpiente:
Tamaño y especie del animal agresor: A mayor tamaño de la serpiente, mayor inoculación
de veneno. Edad del animal: Mientras más joven es la serpiente su veneno es más letal.
Ángulo, profundidad de la mordedura y tiempo de penetración de los colmillos. Actitud
y comportamiento del animal: Una serpiente hambrienta, alterada y en estado de alerta
puede inocular mayor cantidad de veneno. Con el objeto de unificar criterios diagnósticos
y terapéuticos, se han definido tres grados de envenenamiento según la gravedad del
compromiso local y sistémico, pero se habla también de un grado 0, en el que la serpiente
probablemente no pudo inyectar su veneno o este fue inoculado en mínima cantidad; las
características de cada uno de estos grupos, así como las medidas terapéuticas a ejecutar
en cada uno de ellos. (Quezada Aguilera, 2.012)
SCORE DE ENVENENAMIENTO. (Amate Blanco , 2.012)
GRADO 0 Sin envenenamiento. Dolor mínimo y solamente las marcas de
la mordedura
GRADO 1 Mínimo: Marcas, dolor, 2 a 10 cm de edema y eritema durante
las 12 primeras horas, sin síntomas sistémicos.
GRADO 2 Moderado: Marcas, dolor, 12 a 25 cm de edema y eritema durante las
12 primeras horas, síntomas sistémicos con rápida progresión.
Sangrado inicial en la herida
GRADO 3 Severo: Marcas, dolor, edema y eritema mayor a 25 cm durante las
12 primeras horas, síntomas sistémicos con defectos de coagulación.
Progresión muy rápida.
GRADO 4
Muy Severo: Reacción local muy rápida. Edema puede involucrar el
tronco ipsilateral, equimosis, ampollas, necrosis, síndrome
compartimental. Signos y síntomas sistémicos graves
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFÍDICO
1. Sin envenenamiento (Grado 0):
Ausencia de reacción local. (Quezada Aguilera, 2.012)
2. Envenenamiento leve (Grado I): (Quezada Aguilera, 2.012)
El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo
segmento corporal o aumento en el perímetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este
grupo de pacientes no hay manifestaciones sistémicas o éstas son sutiles, como mareo,
diaforesis e hipotensión leve. Las pruebas de coagulación son normales y no hay signos
de sangrado espontáneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es
de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrópico. Si el accidente es
crotálico o elapídico, en el estadío 1 no hay déficit neurológico y el sedimento urinario es
normal. (Quezada Aguilera, 2.012)
3. Accidente ofídico moderado (Grado II): Se caracteriza por lesiones locales más severas
que las del grupo anterior, presentándose edema de más de un segmento corporal o
aumento de más de 4 cm en el perímetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis;
las manifestaciones sistémicas son hipotensión moderada, hematuria, gingivorragia o
equimosis en los sitios de punción. En los exámenes paraclínicos se evidencia
prolongación de TP y TPT, fibrinógeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o meta
hemoglobinuria. En el accidente crotálico y elapídico moderado, el paciente presenta
fascies neurotóxica caracterizada por Ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede
presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este
grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrópico. (Quezada Aguilera, 2.012)
4. Accidente ofídico grave (Grado III):
En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis
en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor
intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistémicas llegan a poner en peligro la vida
delpaciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontáneo (hematuria,
sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los exámenes paraclínicos muestran un
tiempo de coagulación TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibrinógeno (menor de
100 mg/dl), aumento de los productos de degradación del fibrinógeno y trombocitopenia.
Puede presentarse insuficiencia renal aguda. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a
240 mg de toxina bothrópica. El accidente grave crotálico y elapídico, se caracteriza por
la presencia de facies neurotóxica, disfagia, déficit de músculos oculomotores, disartria y
dificultad respiratoria en reposo. Las lesiones grado II y III requieren un control clínico,
hematológico, de la coagulación, de función renal y dependiendo del caso la aplicación
de suero antiofídico, este es un suero heterólogo que puede provocar una reacción
inmunológica inmediata o tardía por lo que su uso debe estar justificado y se hablará del
más adelante. (Quezada Aguilera, 2.012)
2.6 DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia clínica, haciendo énfasis en:
Síntomas presentados después de la mordedura, los cuales ayudan a determinar la especie
causante y a orientar la conducta médica inmediata. También en la intensidad del dolor y
la aparición de síntomas neurológicos. Tiempo entre el accidente y la consulta médica.
Circunstancias en las que ocurrió el accidente, lo que permite saber si fue provocado,
como ocurre cuando la serpiente se pisa y al sentirse amenazada ésta inocula mayor
cantidad de veneno. (Kirchner, 2.007)
Características de la serpiente causante para establecer si es o no venenosa.
Parte del cuerpo donde recibió la mordedura. Establecer si es zona de alto riesgo, como
el cuello. Establecer si la zona de mordedura tenía algún tipo de protección como calzado
Antecedentes de patologías hemorrágicas, tratamientos y prácticas no médicas previas
Antecedentes de aplicación de suero antiofídico, por el riesgo de reacción alérgica o shock
anafiláctico con la nueva aplicación del suero.
El examen físico debe ser lo más completo posible, encaminado a buscar alteraciones o
manifestaciones como, cambios en los signos vitales; signos de sangrado sistémico; sitio
de la mordedura: ayuda a determinar el tamaño de la serpiente y si es o no venenosa;
evaluar si hay sangrado local; distancia entre los orificios dejados por los colmillos;
manifestaciones en el miembro afectado y el examen neurológico.
EXÁMENES PARACLÍNICOS
Ayudan a confirmar el estado de la coagulación y medir las posibles complicaciones:
Tiempo de coagulación: Es especialmente útil en áreas rurales y sitios donde no se
dispone de laboratorio, pues no requiere reactivos ni equipos y es menos costoso. El valor
normal con el que se trabaja en el HJMVI es de hasta 12 minutos, se considera que está
prolongado cuando es mayor de 12 minutos, e incoagulable con más de 30 minutos. Es
necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que se normalice.
Fibrinógeno: El valor de referencia es 200 a 400 mg/d, Tiempo parcial de tromboplastina
(PTT): Depende del lote del laboratorio, aproximadamente 30-40 segundos, tiempo de
protrombina (PT): El valor de referencia depende del lote del laboratorio,
aproximadamente 11-13 segundos. Hemograma y recuento de plaquetas para valorar
anemia y trombocitopenia, Uroanálisisen busca de hematuria. Además es importante
valorar exámenes de función renal como urea y creatinina, Sangre oculta en heces.
Electrocardiograma, Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenada láctica (DHL), de
sospecharse de un accidente Micrúrico. (Amate Blanco , 2.012)
2.7 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PRE-HOSPITALARIO
PRIMEROS AUXILIOS
•Procurar obtener una descripción de la serpiente no capturar la serpiente agresora
•Tranquilizar e inmovilizar a la víctima
•Inmovilizar el miembro afectado
•Quitar anillos, brazaletes, reloj y cualquier otro objeto que pueda provocar constricción
•Administrarle un analgésico suave (paracetamol)
•No suministrar AINES ni ningún otro medicamento
•Trasladar al afectado a un centro hospitalario lo antes posible.
•No colocar torniquetes.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
A Manejo de la vía aérea, si fuera necesario. No es frecuente afectación de la misma.
Temprana en caso de edema facial, cervical o en vías aéreas
B Oxígeno y ventilación cuando sea necesario. Disnea e hipoxia severa, depresión
del SNC.
C Punto crítico en la reanimación por: Extravasación masiva y acumulación en
tercer espacio. Vías periféricas
D Incapacidad. Confusión. Convulsiones
E Exposición total y ambiente
ANTÍDOTO:
•En la medida de lo posible debe administrarse de inmediato a los pacientes en quienes
se compruebe el envenenamiento.
•En nuestro medio no se produce antídoto o suero antiofídico.
•Existen tres tipos de suero en el Ecuador: Brasilero, Mexicano y Colombiano.
•Los sueros son efectivos o no, de acuerdo a la neutralización de las toxinas por parte de
los anticuerpos.
•En muchos casos son polivalentes.
•En nuestro país funciona mejor el suero liofilizado colombiano.
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver mínima la absorción
general de las toxinas. Esto se logra mediante la limitación de los movimientos,
inmovilizando el miembro afectado para volver mínima su actividad muscular. Evitar
realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succión de ésta, ya que ninguno de
estos métodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y constituyen un
mecanismo de infección secundario; no deben realizarse incisiones pues en presencia de
la discrasia sanguínea puede ser fatal, además es posible que al intentar realizar la incisión
se lesionen estructuras nerviosos o tendones, empeorando el pronóstico funcional de la
extremidad. (Kirchner, 2.007)
No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrópicos y lachésicos. Es posible
aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre
y cuando se garantice la circulación arterial, es decir, que sólo obstruya el retorno linfático
y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la
extremidad comprometida. Este se debe colocar por encima de la articulación proximal
al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos
minutos.
Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones
yodadas, ya que éstas irritan el tejido denudado. Se toman muestras de sangre para
pruebas de coagulación y, de ser posible, cuantificación de fibrinógeno y de productos de
degradación (PDF); éstas deben repetirse periódicamente para evidenciar deterioro del
estado clínico o para comprobar el éxito de la terapia antiofídica. También es importante
vigilar en forma estrecha la función renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparición
de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria.
La obtención de gases arteriales debe ser rutinaria y periódica cuando el accidente haya
sido producido por crotalus, micrurus o serpiente marina, con el objeto de evaluar la
aparición de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria. La
estabilización hemodinámica se logra mediante la utilización de soluciones isotónicas. Si
el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rápidamente la tensión arterial con la
administración de líquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete si se
ha aplicado con anterioridad.
1. Suero antiofídico:
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez elabora
en sus instalaciones una solución salina de inmunoglobulina heteróloga purificada de
origen equino que contiene fenol 0.25% y thimerosal al 0.005% como preservativos. Cada
frasco de 10 ml de Suero Antibotrópico neutraliza no menos de 25 mg de veneno de:
Bothropsasper (equis, equis rabo de hueso), Bothropsatrox (pitala, macanche),
Bothropsxanthogramma (equis pachona). (Alvarez, 2.011)
En la práctica diaria del Hospital José María Velasco Ibarra hay disponibilidad del suero
antiofídico polivalente liofilizado PROBIOL, de elaboración colombiana, cada ampolla
reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que neutralizan como mínimo 25 mg de
veneno de Bothropsatrox, 25 mg de veneno de Bothropsasper, 10 mg de veneno de
Crotalusdurissus y 20 mg de veneno de Lachesis muta.
2. Cuando aplicar los sueros antiofídicos. El tiempo transcurrido desde el accidente es de
suma importancia, ya que como en todos los envenenamientos, la aplicación oportuna de
los antídotos es mucho más eficaz y evita que se presenten complicaciones; así por
ejemplo, un accidente severo tratado adecuadamente en los primeros minutos, tendrá una
evolución favorable y sin mayores complicaciones, pero un accidente leve o moderado,
atendido muchas horas después de ocurrido, necesariamente presentará complicaciones
propias de los daños causados por la acción del veneno. La cantidad de suero antiofídico
que debe aplicarse, depende de la cantidad del veneno inoculado en la mordedura. No se
recomienda la práctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicación del suero
antiofídico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si
pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia específica, que en los casos de
envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que
tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reacción de anafilaxia, así
no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterólogos. De existir el antecedente
de hipersensibilidad al suero, se debe analizar el factor riesgo-beneficio de la aplicación
del suero antiofídico según la gravedad del accidente.
El suero antiofídico se aplica por vía intravenosa disuelto en 100 ml Solución Salina o
Dextrosa en agua al 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se
presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del
suero en un lapso no mayor de 20 minutos. En cuanto a la dosis no existe un esquema
terapéutico estandarizado. La cantidad de antiveneno a utilizar dependerá de la capacidad
de neutralización del suero antiofídico y de la cantidad de veneno inoculado por la
serpiente causante del accidente. Las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan
en promedio 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada
en las primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno.
En caso de serpientes del género Lachesis que inoculan grandes cantidades de veneno,
las dosis de suero antiofídico administradas deben ser mayores. Es importante que se
revise la literatura proporcionada por el fabricante del antiveneno respecto a la capacidad
de neutralización y al tipo de especies para las que es efectivo. En casos de pacientes
pediátricos, la dosis de antiveneno debe ser igual a la de un adulto, en razón de que ellos
reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a su peso corporal. (Kirchner, 2.007)
3. Complicaciones de la Sueroterapia:
La complicación más frecuente luego de la aplicación del suero antiofídico, es la
aparición de reacciones de hipersensibilidad; éstas pueden ser inmediatas o tardías. Las
inmediatas se presentan en las primeras seis horas después de administrado el suero y se
caracterizan por la aparición de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo,
vómito y arritmias. Un cuadro más severo y de aparición inmediata, es el shock
anafiláctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y
edema glótico. (19) En cuanto a analgésicos, se debe evitar la administración de AINES
(por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro
respiratorio y vagotónico).
La aplicación de toxoide tetánico sigue las recomendaciones para heridas tetanógenas y
no tetanógenas.
4. Corticoesteroides:
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofídico,
junto con la administración de epinefrina. En la práctica clínica en el HJMVI se los utiliza
también en accidentes ofídicos graves como por ejemplo en personas cuya inoculación
de veneno se ha producido en la cabeza, y que provoca un edema importante,
obteniéndose buenos resultados en la reversión del mismo. Heparina: No es de ninguna
utilidad en el manejo de los trastornos de coagulación inducidos por veneno de serpiente.
(Barcones Miguela, 2.012)
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Desde el PRIMER NIVEL (unidades tipo A, B, C) todo paciente debe ser
evaluado, estabilizado y referido al SEGUNDO NIVEL.
2. Las unidades operativas del PRIMER NIVEL que dispongan de suero antiofídico
deben aplicar la primera dosis, según la clasificación de severidad y condición
clínica del paciente, considerando el riesgo-beneficio.
3. En el SEGUNDO NIVEL deben manejarse los pacientes acorde a su capacidad
resolutiva (servicios de atención que requieren hospitalización, hospital del día,
cirugía ambulatoria, dar continuidad a la atención iniciada en el primer nivel) y
referir al TERCER NIVEL todo paciente que requiere atención mayor
complejidad, es decir pacientes con problemas que podrían requerir intervención
quirúrgica, cuidados intensivos y/o trasplantes.
MANEJO CLINICO
1. Evaluación general del estado hemodinámico del paciente.
2. Monitoreo continuo de signos vitales
3. Evitar prácticas inadecuadas como: torniquetes, hielo local, electricidad, uso de
hidrocarburos y emplastados, calor local, incisiones en el sitio de la mordedura,
succión.
4. Realizar la prueba del coagulo.
Extraer 5 ml de sangre de la extremidad no afectada, colocar en tubo tapa roa sin gel,
y observar a los 20 minutos.
INTERPRETACIÓN:
Formación del coagulo = PRUEBA NEGATIVA (sin acción del veneno),
reevaluar.
No formación de coagulo = PRUEBA POSITIVA (con acción del veneno), inicio
de antiveneno.
5. Canalizar una vía de acceso venoso para la administración del suero antiofídico
(SAO) y cristaloides (Solución salina al 0.9% o lactato de Ringer. Se puede
canalizar una vía de acceso venoso adicional para el tratamiento de un shock
anafiláctico posible, para administrar cargas de volumen o algún otro tratamiento.
6. Realizar asepsia y antisepsia de la mordedura.
7. Mantener el miembro afectado en reposo y en posición neutra.
8. Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica de mordedura
de serpiente. Las unidades operativas deben notificar al distrito de salud
correspondiente a través del formulario. EPI 1 individual. El distrito registrara en
el SIVE-ALERTA, con el código T63.0 de la CIE.10.
9. Determinar si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no venenosa.
10. Evaluar y clasificar la severidad del envenenamiento.
11. Delimitar, comparar, registra y vigilar el progreso del edema en la hoja de
evolución de la historia clínica del paciente.
12. En caso de dolor administrar analgésicos de acción central.
Paracetamol: adultos 500 mg a 1 g cada 6 horas, máximo 4 g por día. Niños 10-15
mg/kg/dosis.
Tramadol: adultos 50-100 mg cada 6 horas VO o IV.
13. Aplicar toxoide tetánico IM cuando las pruebas de coagulación se encuentren en
parámetros normales.
14. En todos los casos de mordedura de serpiente se debe llamar al centro de
Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX) para su registro y
orientación en el manejo.
15. Administración del suero antiofídico (SAO) según el caso de envenenamiento
leve, moderado o grave.
16. En caso de mordedura por una serpiente del genero Lachesis (verrugosa, yamunga
o guascama), su manejo debe ser considerado como Envenenamiento Grave.
Fuente: CIATOX
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y
LACHÉSICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales, edad, peso,
talla. (Kirchner, 2.007)
Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% como medida
precautelaria para evitar el shock.
Solicitar exámenes: Biometría hemática con contaje plaquetario, dosificación de
fibrinógeno, elemental y microscópico de orina. Realizar prueba de TIEMPO DE
COAGULACIÓN: Extraer 5 cc de sangre en tubo de tapa roja y esperar hasta 20 minutos,
según el protocolo ecuatoriano para el manejo del accidente ofídico. Si la prueba es
POSITIVA (formación de coagulo), no administrar suero antiofídico. Repetir esta prueba
a las 6 horas. De obtenerse resultado POSITIVO, repetir esta prueba en las siguientes 12,
24 y 48 horas. De obtenerse iguales resultados en las pruebas, considerar el alta del o la
paciente de no haber complicaciones como necrosis, infección, edema importante etc.
Cada resultado debe ser registrado en la Historia Clínica Única del paciente. (Kirchner,
2.007)
Si la Prueba de Tiempo de Coagulación es NEGATIVA (no se forma coagulo)
acompañado o no de manifestaciones hemorrágicas, administrar 2 a 4 frascos de suero
antiofídico antibothrópico polivalente VIA INTRAVENOSA. Adminístrese diluido en
100cc de solución cristaloidea en 20 minutos. Inicie el goteo de manera lenta y observe
reacciones de sensibilidad. Repetir Tiempo de Coagulación luego de 6 horas de haber
administrado las primeras dosis del antiveneno. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA,
administrar 2 frascos más del antiveneno y esperar 6 horas para repetir la prueba. Si la
prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades más de antiveneno.
Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener formación de coagulo en las
pruebas de tiempo de coagulación. (Kirchner, 2.007)
Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), suspender la administración del
antiveneno y repetir prueba a las 6 horas. Luego de 2 pruebas positivas, monitorear
tiempos de coagulación a las 12, 24 y 48 horas. Considerar alta del paciente si no existen
complicaciones. Curación de la herida con soluciones antisépticas. (Kirchner, 2.007)
Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática completa, elemental y
microscópico de orina (hematuria). Determinar niveles de Fibrinógeno. (De ser posible).
Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el diagnóstico
oportuno del Síndrome compartimental. (Florencia Usandizaga, 2.011)
Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de necrosis) se debe
realizar FASCIOTOMÍAS, Este procedimiento quirúrgico, debe ser efectuado por
profesionales con experiencia y en unidades de mediana o alta complejidad.
En caso de edema importante (más de la mitad del miembro afectado), con pruebas de
Tiempo de Coagulación normal y ausencia de manifestaciones hemorrágicas, iniciar
tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero antiofídico 4-6 ampollas cada 6
horas dependiendo de la magnitud del edema.
Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos infecciosos
sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12 horas, más Penicilina
Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso
cada 8 horas.
Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los tiempos de
coagulación. Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona
afectada. En estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol (500 mg.
cada 6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas vía oral. En caso de utilizar la vía
IV, administrar 100 mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales. (AINES).
En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede utilizar
sedantes. (Alvarez, 2.011)
No administra inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar hematomas.
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la función cardiaca.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRÚRICO
Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria.
Canalizar vía con soluciones de cristaloides. Lactato de Ringer o Solución Salina.
Solicitar exámenes: Biometría hemática, Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenasa
láctica (DHL).
Curar la herida con soluciones antisépticas.
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofídico antimicrúrico vía IV diluidas en 100
cc de solución cada 4-6 horas, hasta que haya reversión del cuadro clínico Atropina 2.5
mg. vía I.V, para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un orden de
aproximadamente 20 latidos por minuto. En niños utilizar 50 microgramos por kilo de
peso I.V.
Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V. cada 30 minutos, por un período de 2-3 horas.
Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas.
Medidas de sostén y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por parálisis
bulbar. (Zuñiga Carrasco, 2.013)
En casos extremos y ante la falta de suero antiofídico antimicrúrico, se puede realizar una
traqueotomía y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la neurotoxina se
consuma y el paciente recupere su autonomía respiratoria.
Administrar antibióticos de amplio espectro ante la evidencia de procesos infecciosos.
Administrar Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 12 horas más Cloranfenicol (50
mg. por kilo de peso) cada 8 horas.
Profilaxis antitetánica con Toxoide Tetánico.
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la función cardiaca
2.8 COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFIDICO
Infección local: Se presenta en 10-18% de los casos, especialmente en casos severos.
Tratar con antibióticos para Gram positivos, Gram negativos y anaerobios. Es un manejo
muy similar al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos. Necrosis y
pérdida de tejido: Aparece en 16% de los casos. Se debe manejar con cuidados de la
herida para evitar llegar a fasciotomía y/o amputación. Falla renal: Ocurre en 5-11% de
los casos; se debe manejar con la administración de líquidos y vigilancia de trastornos
electrolíticos y/o ácido-base. Síndrome compartimental: Se produce en 3-9% de los casos;
debe manejarse con fasciotomía y rehabilitación. Amputaciones: Se hacen necesarias en
1-8% de los casos; se debe manejar la cicatrización y la rehabilitación. Hemorragia: En
caso de anemia severa, corregir con transfusión de glóbulos rojos. En el manejo rutinario
no se requieren plasma, vitamina K o crioprecipitados. Sepsis: Solicitar hemocultivos y
adecuar el tratamiento antibiótico manteniendo el estado general del paciente.
Alteraciones neurológicas y convulsiones: generalmente se deben a hemorragia en el
sistema nervioso central; se deben corregir los tiempos de coagulación con suero
antiofídico y si es necesario llevar a drenaje quirúrgico. Existe una condición muy
infrecuente y es la que se presenta por inoculación intravenosa del veneno, ocasionando
rápidamente coagulación intravascular diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar y
pérdida del conocimiento con convulsiones, casi siempre es letal. Las manifestaciones
locales de envenenamiento son mínimas en estos casos. (Alvarez, 2.011)
Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos, y se corrige espontáneamente
3-4 días después de aplicado el antiveneno. Reacciones adversas al antiveneno: se observa
hasta en 21% de los casos. Aparecen generalmente en los primeros 15 minutos de
aplicación del antiveneno, y se deben manejar como un shock anafiláctico. Accedente
ofídico en una mujer gestante: el tratamiento es igual al del resto de los pacientes, pero
requiere control ecográfico y obstétrico por el alto riesgo de aborto, desprendimiento de
placenta y/o muerte fetal. Enfermedad del suero: se presenta en 30- 50% de los pacientes,
a los 5-12 días después de la aplicación del suero. Se debe tratar con esteroides y
antihistamínicos. Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas más frecuentes son:
shock hemorrágico, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, hemorragia en el
sistema nervioso central y sepsis.
2.9 PREVENCION
1. Uso de botas de caña larga
2. Uso de polainas de cuero
3. Uso de linterna para trabajo nocturno
4. No levantar piedras o troncos con las manos
5. No apoyarse en árboles de ramaje bajo
6. No introducir las manos en huecos. (Barcones Miguela, 2.012)
HIPOTESIS
Dar tratamiento oportuno disminuye el riesgo de complicaciones en el accidente ofídico.
DEFINICION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Presencia de complicaciones en pacientes mordidos por serpientes.
VARIABLES INDEPENDIENTES
Edad
Comorbilidades
Situación económica
VARIABLES INTERVINIENTES
Ocupación
Hábitos y estilo de vida
CAPÍTULO III
MATERIALES Y METODOS
El presente estudio es de tipo retrospectivo, descriptivo, cuantitativo, ya que toma datos
numéricos y estadísticos de pacientes que recibieron atención médica en un periodo de
tiempo comprendido entre enero del 2014 – febrero del 2016. Para obtener la información
sobre el tema a desarrollar se utilizó como método investigativo la revisión bibliográfica
que aporta información para el desarrollo del marco teórico, también se realizará
recopilación de datos estadísticos para realizar tablas y gráficos que ayuden a organizar
toda la información recopilada y encausarla hacia los objetivos del proyecto.
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Para la realización del presente trabajo de titulación se ha tomado información y datos de
CIATOX de Guayaquil en el área de Hospitalización.
CIATOX está ubicado en la ciudad de Guayaquil-Ecuador en la avenida Quito y Gómez
Rendón. El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del
Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre 2° 10' S y
latitud sur, longitud 79° 54' O. El cantón Guayaquil está constituido por 16 parroquias
urbanas y 5 parroquia rurales. Según datos emitidos por el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 3, 050,728
habitantes.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
La población en estudio de esta investigación abarca todos los pacientes hospitalizados
con diagnóstico de accidente ofídico en CIATOX quienes han sido atendidos en el
servicio de pediatría durante el período de Enero 2014- Enero 2016.
El cálculo de la muestra se realiza mediante la fórmula
𝑛 =𝑁𝜎2𝑍2
(𝑁 − 1)𝑒2 + 𝜎2𝑍2
Donde:
n = el tamaño de la muestra.
N = tamaño de la población.
𝜎 = Desviación estándar de la población que, generalmente cuando no se tiene su valor,
suele utilizarse un valor constante de 0,5.
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, si no se
tiene su valor, se lo toma en relación al 95% de confianza equivale a 1,96 (como más
usual) o en relación al 99% de confianza equivale 2,58, valor que queda a criterio del
investigador.
e = Límite aceptable de error muestral que, generalmente cuando no se tiene su valor,
suele utilizarse un valor que varía entre el 1% (0,01) y 9% (0,09), valor que queda a
criterio del encuestador.
La total muestra será de 80 pacientes atendido según los criterios de inclusión y exclusión.
3.3 VIABILIDAD
El tema es viable porque cuanto con el suficiente material bibliográfico para poder
desarrollarlo, además que utilizare las estadísticas de Ciatox como base para poder
responder a las interrogantes que eh planteado en mi anteproyecto.
3.4 CRITERIOS
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Ambos sexos
Cualquier nivel social
Todas las edades
Pacientes con historias clínicas completas
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión.
Pacientes con historias clínicas incompletas
3.5 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V. Independiente
Tiempo
trascurrido desde
el nacimiento de
un ser vivo.
edad Todas las edades Historia
clínica
V. Dependiente Presencia de
complicaciones
en pacientes
mordidos por
serpientes
complicaciones Inmediata
tardía
Historia
clínica
V. Interviniente El concepto se
utiliza como
sinónimo de
trabajo, labor o
quehacer.
Ocupación hábitos Cardiovascular
Agricultor
indígena
Historia
clínica
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
TIpo de observacion directa descritiva, cuantitativa y cualitativa
3.6.1 MODALIDAD DE INVESTIGACIÓN
Bibliográfica-documental, Exploratoria, y Descriptiva.
3.6.2 TIPOS DE ESTUDIOS
En este caso se trata de una investigación de tipo transversal o de los factores de riesgos
no controlados que tienen mayor asociación con la Hipertensión arterial son atendidos en
los servicios de emergencia del Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil, el cual
se lo determinara con la aplicación de un cuestionario valido que explora, las variables
relacionadas con los factores de riesgos el diagnóstico y tratamiento, de una determinada
población.
Estudio descriptivo cuantitativo analizado mediante el método ‘Lean Seis Sigma’.
Lean Seis sigma es una estrategia de mejora continua que busca identificarlas causas de
los errores y retrasos en los diferentes procesos de negocios enfocándose en los Aspectos
que son críticos para el cliente.
3.7 ASPECTOS ETICOS, LEGALES Y BIOETICOS.
Recordando los tres pilares fundamentales de la bioética medica que son: autonomía,
beneficencia - No maleficencia y justicia. Me comprometo a ser benevolente, siempre
hacer el bien, dedicar todo mi conocimiento y esfuerzos a la prevención, recuperación y
rehabilitación del paciente.
Identificarme con el paciente independientemente de su profesión, creencia y etnia.
Además de ejercer mi profesión con altruismo, honestidad, responsabilidad y humildad.
No revelare información confidencial sobre los pacientes, ser protocolario al momento de
dar indicaciones o respuestas.
Cumplo con el aspecto ético básico como es respeto a la persona y su autonomía, además
de:
Buscar el máximo beneficio para el paciente con los datos obtenidos y su
publicación
Respetar la cultura de cada paciente
Confidencialidad
Así mismo en el art. 32 de la Constitución de la República del Ecuador, menciona la
importancia de la el derecho de las personas que a la salud y la obligación del estado a
proporcionar los medios que la proporcionen.
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación,
la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan
el buen vivir. (Constitución de la República del Ecuador, 2008).
3.7.1 RECURSOS A EMPLEAR
Recurso humano: Tutor, Revisor.
Recurso físico: Instalaciones de Ciatox, Computadoras de Ciatox, Historias clínicas y
estadísticas de Ciatox.
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE DATOS
Se revisó las Historias Clínicas de pacientes diagnosticados con mordeduras de serpientes
que presentaron signos y síntomas que lleven a pensar en una mordedura de serpiente
diversos factores que sean causantes de desencadenar dicho cuadro, además de los datos
estadísticos de las Hc clínicas dichos datos serán analizados y sintetizados dichas
encuestas fueron analizadas previamente por médicos tratantes. Historias clínicas.
3.9 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS DATOS
Como se ha indicado anteriormente, dentro del conjunto de técnicas descritas, como la
recolección de los datos además de los datos estadísticos obtenidos en el Ciatox de
Guayaquil, se los procesaran, mediante el programa estadístico SPSS Statistics v23.0.0,
logrando sintetizar los resultados y luego analizarlos y sacar las conclusiones debidas,
ceñidos a los criterios de mejora continua que busca el método Seis sigma
40
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
Tabla N° 1 Casos clínicos revisados
TOTAL DE CASOS CLINICOS
TOTAL
GENERAL
MORDEDURAS
DE
SERPIENTES
2.014
% MORDEDURAS
DE
SERPIENTES
2.015
% MORDEDURAS
DE
SERPIENTES
2.016
% TOTAL
%
71 42 59 27 38 2 3 100
Gráfico N° 1 Total de casos clínicos
Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil
Elaborado: Investigador
Análisis e interpretación
De acuerdo a los casos recibidos en niños de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX
se puede apreciar que 74% sucedieron en el año 2.014 luego hubo una baja hacia el año
59%
38%
3%
Mordeduras de serpientes 2.014
Mordeduras de serpientes 2.015
Mordeuda de serpientes 2.016
41
2.015 con un 23 % y hasta lo que va del 2.016 se han reportado 2 casos nuevos que
equivaldrían a un 3%.
4.1.1 CASOS CLINICOS POR SEXO
Tabla N° 2 Casos por sexo
MASCULINO
TOTAL
MORDEDURAS
MORDEDURAS
SEXO
MASCULINO
% MORDEDURAS
SEXO
FEMENINO
%
71 51 72 20 28
Gráfico N° 2 Diagnósticos por sexo
Fuente: Historias Clínicas de pacientes de 10 meses a 15 años, del servicio de
CIATOX- Guayaquil
Elaborado: Investigador
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
28% FEMENINO
72% MASCULINO
FEMENINO
MASCULINO
42
Del total del estudio realizado en pacientes de sexo masculino de 10 meses a 15 años,
servicio de CIATOX-Guayaquil, periodo 2014- 2016, un total de 72% fue para el
sexo masculino.
Del total del estudio realizado en pacientes de sexo femenino de 10 meses a 15 años,
servicio CIATOX-Guayaquil, periodo 2014- 2016, con un total del 28 % la
prevalencia se da hacia el sexo masculino.
4.1.2 EDADES
Tabla N° 3 Diagnóstico por edades
EDAD 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL
N° DE CASOS 1 1 3 4 1 8 8 3 4 7 8 6 3 4 9 1 71
PORCENTAJE 2 2 5 7 2 9 12 4 5 7 14 11 4 7 9 2 100%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 1
3
5
1
8 8
3
4
7
8
6
3
4
9
1
Diagnóstico de mordeduras de serpientes por edades
43
Porcentaje deacuerdo a las edades
Gráfico N° 3 Diagnósticos por edades
Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil
Elaborado: Investigador
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil,
se puede notar que el mayor porcentaje de mordeduras de serpientes tiene incidencia en
niños de 5 a 14 años, este porcentaje comprenden el 82 % y el 18% comprende menores
de 5 años y mayores de 14 años.
10 meses; 1 1 año; 1 2 años; 3
3 años; 5
4 años; 1
5 años; 8
6 años; 8
7 años; 3
8 años; 49 años; 7
10 años; 8
11 años; 6
12 años; 3
13 años; 4
14 años ; 915 años; 1
10 meses 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años
8 años 9 años 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años
44
4.1.3 ANALISIS E INTERPRETACION DE FACTORES DE RIESGO
En el análisis de estos factores en la revisión de Historias Clínicas se basó en determinar
de dónde provienen los pacientes determinado como principal factor de riesgo su lugar
de procedencia.
En este parámetro en la revisión de Historias Clínicas, se menciona temas como, la
ubicación de la vivienda, por cuanto es necesario conocer si los hogares se encuentran en
zonas donde habiten serpientes.
CANTONES DE DONDE PROVIENE LOS PACIENTES
Tabla N° 4 CANTON DE DONDE PROVIENE LOS PACIENTES
CANTON N° DE CASOS
2.014
N° DE CASOS
2.015
N° DE CASOS
2.016
%
TRONCAL 1 1 2
SANTO
DOMINGO
1 2
BALZAR 4 10
JUNIN 1 2
QUEVEDO 6 3 14
BABAHOYO 2 5
EL EMPALME 1 2 2
MOCACHE 1 2
VENTANAS 2 2 5
JIPIJAPA 2 5
CONCORDIA 2 5
NARANJAL 3 2 7
MONTE 2 5
MILAGRO 3 7
SAMBORONDON 3 7
MONTALVO 2 5
MANTA 2 5
NARANJITO 1 2
EL TRIUNFO 1 2
45
EL CARMEN 1 2
SALITRE 1 2
GUAYAQUIL 8 13
CUENCA 1 2
ORELLANA 1 2
PANGUA 1 2
PEDRO CARBO 1 2
BUENA FE 1 2
CERRO CALI 1 2
SAN MATEO 1 2
DURAN 1 2
VALENCIA 1 2
24 DE MAYO 1 2
MANA 1 2
TOTAL = 71 42 27 2 100%
Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil
Elaborado: Investigador
0
1 1
4
1
6
2
1 1
2 2 2
3
2
3 3
2 2
1 1 1 1
0
1
3
2 2 2
8
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
1 1
CANTONES DONDE SE PRODUJERON ACCIDENTES OFIDICOS
46
Gráfico N° 4 CANTON DE DONDE PROVIENE LOS PACIENTES
Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil
Elaborado: Investigador
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil,
se puede notar que el mayor porcentaje de mordeduras de serpientes se dio en el cantón
Quevedo reportándose 9 casos que equivalen al 14 % del total y el segundo cantón más
afectado fue Guayaquil con 8 casos reportados equivalente al 12% del total, este
porcentaje comprenden el 26%.
4.1.4 COMPLICACIONES
Tabla N° 5 Complicaciones
TOTAL DE PACIENTES 71 PORCENTAJE 100 %
2% 2%10%
2%
14%
5%
2%2%
5%5%5%
7%
5%
7%
7%
5%5% 2% 2% 2% 2%
Columna1
TRONCAL SANTO DOMINGO BALZAR JUNIN QUEVEDO
BABAHOYO EL EMPALME MOCACHE VENTANAS JIPIJAPA
CONCORDIA NARANJAL MONTE MILAGRO SAMBORONDON
MONTALVO MANTA NARANJITO EL TRIUNFO EL CARMEN
SALITRE GUAYAQUIL CUENCA ORELLANA PANGUA
PEDRO CARBO BUENA FE CERRO CALI SAN MATEO DURAN
VALENCIA 24 DE MAYO MANA
47
PACIENTES CON COMPLICACIONES 44 62%
PACIENTES SIN COMPLICACIONES 27 38%
Gráfico N° 5 COMPLICACIONES
Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil
Elaborado: Investigador
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil,
se puede notar que la mayoría presento complicaciones un 62% vs un 38 % que no
presentó ninguna complicación y respondió bien al tratamiento o se le brindo tratamiento
oportuno.
4.1.5 TIPOS DE COMPLICACIONES
Tabla N° 6 Tipos de Complicaciones
COMPLICACIONES N° DE CASOS CON
COMPLICACIONES
PORCENTAJE
NECROSIS – PERDIDA
DE TEJIDO
10 23
27; 38%
44; 62% PACIENTES SIN COMPLICACIONES
PACIENTES CON COMPLICACIONES
48
FALLA RENAL 1 2
SINDROME
COMPARTIMENTAL
7 16
TROMBOCITOPENIA 22 50
AMPUTACION 4 9
TOTAL DE
COMPLICACIONES
44 100%
Gráfico N° 6 TIPOS DE COMPLICACIONES
Fuente: Estadísticas de CIATOX-Guayaquil
Elaborado: Investigador
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de CIATOX- Guayaquil,
se puede notar que la mayoría presento complicaciones un 62% de estas complicaciones
las más frecuentes fueron en orden la trombocitopenia 50%, la necrosis o perdida de
tejidos 23 %, síndrome compartimental 16%, la amputación de algún miembro 9% y falla
renal en un 2%.
23%
2%
16%50%
9%
Complicaciones
NECROSIS – PERDIDA DE TEJIDO FALLA RENAL SINDROME COMPARTIMENTAL
TROMBOCITOPENIA AMPUTACION
49
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
Analizando los datos estadísticos investigados en CIATOX- Guayaquil – MSP pude
concluir que:
1. Se recopiló toda la información disponible de CIATOX sobre los casos de
accidente ofídico en niños entre 10 meses y 15 años, reportados entre el 2.014 y
Enero del 2.016; en donde se registró un total de 71 casos atendidos. La mayoría
concentrados en sectores rurales y urbanos marginales de Los Ríos con 11 casos
y de Guayaquil con 8 casos; en los cuales se analizaron las diferentes variables de
estudio.
2. Los accidentes ofídicos constituyen un importante problema de salud en ambas
provincias, que se concentra en los sectores rurales, particularmente agrícolas de
la región. Las zonas agrícolas de estos sectores tropicales son hábitat de serpientes
venenosas por lo que su contacto con la gente en estas zonas es frecuente.
3. Los grupos sociales vulnerables a los accidentes ofídicos son los agricultores, en
un rango de edad de 5 y 14 años donde se observó la mayoría de los casos, la
mayor proporción de casos se da en el sexo masculino que en el femenino.
4. La región anatómica con mayor afectación son los miembros inferiores, lo cual
refleja el hábito de la serpiente mayormente involucrada en los accidentes y
demuestra el descuido de los padres al no proporcionarles botas de caucho, que
eventualmente puede proteger de mordeduras bajo el nivel de la rodilla
ocasionadas por serpientes pequeñas.
5. Existe una mayor incidencia de casos posterior al período de lluvias (mayo a julio)
en la provincia de los Ríos. En esa temporada es frecuente observar mayor
número de serpientes, debido a su ciclo biológico, especies de víboras como
Bothrops asper paren camadas numerosas a inicios de la época de lluvias. .
6. En la provincia de Los Ríos existe una alta concentración de casos durante los
meses lluviosos (febrero-mayo), lo cual puede deberse a que esta provincia posee
altos niveles de precipitación y es propensa a inundaciones en varios sectores,
especialmente en años de mayor afectación del fenómeno del Niño. Los
50
accidentes ofídicos se incrementan porque los ofidios buscan sitios fuera del
alcance de las aguas frecuentemente cerca de infraestructuras antrópicas.
7. Bothrops asper es la especie de serpiente venenosa involucrada en la mayoría de
casos de envenenamiento (más del 90%). Su tolerancia y proliferación en
ambientes alterados tanto deciduos como húmedos, su hábito terrestre y potencial
peligrosidad, hacen de esta especie la de mayor importancia epidemiológica en el
occidente ecuatoriano.
8. Se identifica, como zonas de mayor concentración epidemiológica por riesgo
ofídico, en la provincia de Los Ríos, al área de Quevedo, Babahoyo, Ventanas,
Mocache y Valencia. Estos constituyen sectores agrícolas rurales con prevalencia
de inundaciones durante la etapa invernal. La provincia de Los Ríos, poseen las
mayores tasas de incidencia de accidentes ofídicos del occidente ecuatoriano en
el periodo comprendido entre el 2.014 hasta Enero del 2.016 con valores de 21 %
del 100 % de los casos reportados entre 2.014 – 2.015. La mayoría de los casos,
más del 76% de ellos, se producen en los sectores rurales y urbano marginales, en
donde las actividades productivas dominantes son la agricultura y ganadería, y
donde frecuentemente se efectúan nuevos asentamientos humanos hacia
ambientes naturales, lo que incrementa la frecuencia de contacto entre personas y
serpientes que habitan estos medios, e incrementan el número de casos de
accidente ofídico; este fenómeno no se observa únicamente en Ecuador, sino que
es frecuente en otros países tropicales (Harrison . 2009).
9. En el Ecuador, escasos son los estudios que han fundamentado iniciativas para
enfrentar esta problemática. Algunas de las investigaciones efectuadas, se han
enfocado en el manejo de las víctimas de ofidismo y estudios de venenos
(Maldonado 2007, Gualoto 2009) y muy pocos en el occidente ecuatoriano. Hasta
la actualidad no existen proyectos que busquen promover la prevención de los
accidentes ofídicos mediante el análisis de los factores ambientales, ecológicos y
sociales incidentes.
10. Algunos de los factores comúnmente determinados en los análisis
epidemiológicos de incidencia de accidentes ofídicos, están relacionados a la
actividad laboral, sexo y edad de las víctimas, y a la localización anatómica de la
mordedura.
51
11. Del total de niños en estudio de 10 meses a 15 años, del servicio de Ciatox de
Guayaquil, se puede notar que la mayoría presento complicaciones un 62% de
estas complicaciones las más frecuentes fueron en orden la trombocitopenia 50%,
la necrosis o perdida de tejidos 23 %, síndrome compartimental 16%, la
amputación de algún miembro 9% y falla renal en un 2%.
52
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Realizar investigaciones futuras, procurando dar educación a la comunidad sobre
la manera correcta de cómo se debe actuar frente a las mordeduras de serpientes
para de esa forma evitar las complicaciones como la amputación de un miembro,
hospitalización prolongada o la muerte.
2. Se sugiere realizar nuevos estudios donde se analicen otros factores influyentes a
los que un niño está expuesto a ser mordido por una serpiente.
3. Socializar los resultados de este análisis para que la información obtenida
incentive el diseño de protocolos o guías que impidan el desarrollo de
complicaciones en pacientes mordidos por serpientes.
4. Compartir la información recabada con el personal médico y de enfermería para
que en conjunto se realice un mejor manejo de los pacientes mordidos por
serpientes.
53
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