MORDEDURAS Y PICADURASURGENCIAS

Dr. Luis Javier Holguín LópezMaría del Rosario Jáquez Nevarez

Margarita Alejandra Fabela LozanoOmar Jaime Leal

Jorge Alberto Carranza AyalaManuel Ramón García Sáenz

INTRODUCCION

Las lesiones producidas por agentes biológicos son un problema médico común, no solo en zonas rurales.

Su frecuencia ha aumentado ante el auge de lesiones al aire libre.

INTRODUCCION

Cerca del 75% de la picaduras ocurren en verano sobre todo durante el día y la tarde

Los agentes mas comunes en picaduras son los Hymenopteros

EPIDEMIOLOGIA La mayoría de las mordeduras son causadas

por animales domésticos. Perros [80%] Gatos [5-18%] En menor proporción se citan mordeduras por:

Cerdos Caballos Ratas Murciélagos Animales exóticos Animales salvajes

EPIDEMIOLOGIA

La edad del mordido se estima en una mayor proporción entre niños de los que el 50% de los afectados son menores de 14 años (1- 4 y 5-9 años)

80% de las lesiones graves en esta franja de edad

EPIDEMIOLOGIA

En la mayoría de los casos el animal tiene dueño (80%) siendo muy infrecuente la agresión por un animal vagabundo, que se estima en un 6%.

MORDEDURA

Son heridas ocasionadas por los dientes de un animal u hombre, se caracterizan por ser heridas lacerantes, avulsivas y punzantes.

Los dientes perforan, laceran, rasguñan o aplastan los tejidos de la persona.

La lesión puede dañar piel, nervios, hueso, músculo, vasos sanguíneos o articulaciones.

MORDEDURAS

Entre los animales que muerden al hombre con mayor frecuencia son: Perros, Gatos, Cerdos, Serpientes, Ratas, Zorros, etc.

MORDEDURAS

En general, las mordeduras tienen principalmente dos complicaciones:

1. La infección (tétanos)2. La rabia

PICADURA

Son pequeñas heridas punzantes producidas principalmente por insectos, artrópodos y animales marinos.

PICADURAS

Inyectan sustancias toxicas que actúan localmente y en forma sistemática de acuerdo con la clase de agente causante, la cantidad de toxico y la respuesta orgánica.

L. laetaL. reclusaL. rufescens

Características relevantes

Cefalotórax piriforme como el cuerpo de un violín.

Extremo anterior 3 pares de ojos.<<Dos laterales y uno anterior>>

Café pardusca y cefalotórax mas claro

que el abdomen.

Características relevantes

Hembra más fuerte y voluminosa que los machos.

Araña solitaria, vive y caza aislada. Hábitat intradomiciliario

<<Rincones altos y sombrios, detrás de cuadros y muebles, bodegas, entretechos y roperos>>

Caza de noche.

Características relevantes

200 huevecillos; la araña que nace primero ingiere a las restantes.

Vive solo hasta adulta (6meses-1año)

No es espontáneamente agresiva, solo muerde en defensa propia.<<molesta o comprimida sobre la piel descubierta>>

Fisiopatología

El veneno es una proteína.

Cutaneonecrosante, hemolítico, vasculítico y coagulante.

Depende de la extensión y la profundidad de la lesión, cantidad del veneno inyectado y la

susceptibilidad individual.

Fisiopatología

Síntomas como manifestaciones del daño inmediato, producto de acción citotóxica y proteolítica que alteraría los endotelios vasculares.

Alteraciones vasculares, con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, conducen a una isquemia local y constitución de placa gangrenosa.

Clínica

Cutáneo

Sensación de violento lancetazo, fuerte prurito que en horas adquiere dolor intenso y progresivo.

Evoluciona a:a)Loxoscelismo cutáneo necróticob)Loxoscelismo cutáneo edematosoPuede cursar con fiebre, malestar general y angustia. Orina

clara y de volumen normal. Laboratorios no alterados.

Loxoscelismo cutáneo necrótico 24-48h Placa violácea con zonas isquémicas

pálidas y áreas hemorrágicas «placa livedoide»

Muy dolorosa, con el paso de los días, evoluciona a gangrena seca, se obscurece y delimita. Atenúa el dolor

Loxoscelismo cutáneo edematoso Destaca edema gigantesco

Menor componente de necrosis y eritema

Mejor pronóstico

Clínica

Cutáneo-visceral

Menos frecuenteCuadro grave y de curso fatal si no se trata de forma urgente. Requiere hospitalización inmediata.

Se inicia similar a los casos cutáneos pero se suma el fenómeno hemolítico masivo.

Clínica

Aparece fiebre alta y sostenida, anemia violenta y progresiva, ictericia marcada y orina oscura (IRA).

El paciente se agrava rápidamente, aparece compromiso sensorial progresivo que puede llegar a inconciencia y a la muerte.

Laboratorio

Anemia hemolítica Leucocitosis TTP aumentado Hiperbilirrubinemia Enzimas hepáticas elevadas Hematuria, hemoglobinuria y albuminuria Hiperuricemia Elevación de potasio sérico

Diagnóstico

Clínica. Predominio de signología local cutáneo

puroSx hemolítico cuadro visceral

El paciente observa, captura y destruye a la araña luego de la mordedura.

Tratamiento

Suero antiloxosceles de elección(debe ser usado lo mas precoz posible, 4h después del accidente)

Dosis recomendada 1-2 ampollas del suero en inyección IM.

Tratamiento

Antihistamínicos en casos cutáneos puros

Clorfenamida maleato (4mg/kg/dia) o dextroclorfeniramina (0.15mg/kg/dia)

<<Tratamiento local con aseo de lesiones y extracción de fragmentos necróticos>>

Tratamiento

Cutáneo viscerales

Hospitalización; manejo adecuado de hidratación, equilibrio hidroelectrolítico y oxigenoterapia.

Corticoides de acción rápida.

Introducción

El orden Hymenoptera incluye especies de Apis:

Muertes consecuencia de los mecanismos inmunológicos Algunos son de toxicidad directa

Graves reacciones anafilácticas

Picadura de la abeja se produce por la introducción del aguijón Formado por:

Fisiopatología

Clínica

Reacción del paciente: determina la pauta a seguir

50% de la muertes 30 minutos después de la picadura

75 % de las muertes 4 horas después

Clínica

Dolor Edema [10 cm] Identificar insecto Hemorragia Prurito Vasodilatación Aguijón Dolor GI después de

ingestión

Urticaria Rash Disnea [sibilancias] Edema de vía

respiratoria Debilidad Ansiedad Dolor precordial y

torácico

Reacción local Reacción generalizada

Clínica

Calor Rubor Tumor Circulación distal

en peligro [edema] Ulceración de la

córnea

Vómitos Taquipnea Hipotensión Paro respiratorio

Reacción local Reacción generalizada

Etiología

Himenópteros son criaturas sociales Mayoría de las picaduras son incitadas

por la proximidad a la colonia: Actividad ruidosa Colores brillantes Perfumes

Feromonas

Etiología

Veneno de abejas y avispas varía de especie a especie, Proteínas Péptidos Aminas

Los componentes tóxicos incluyen: Fosfolipasa Histamina Acetilcolina Dopamina Serotonina.

Extracción del aguijón

Lo mas pronto posible

Tratamiento Prehospitalario

Medicamentos

Antihistaminicos

DIFENHIDRAMINA [Benadryl] Bloqueador H1, parcial H2

Antihistaminicos

CIMETIDINA [Tagament] Reacción sistémica

Broncodilatadores

EPINEFRINA [EPI-PEN] agonista:Aumentan la resistencia

vascular agonista:Broncodilatador, cronotrópico e

inotrópico +

Broncodilatadores

ALBUTEROL [VENTOLIN] Relaja el músculo liso bronquial [receptores

-2] Poco efecto sobre la contractilidad cardíaca

Corticoesteroides

Estabilizan los linfocitos liberación de compuestos endógenos

vasoactivos

METILPREDNISOLONA [Solu-Medrol, Depo-Medrol] Reacción generalizada Inversión de la permeabilidad capilar Aumento de la actividad supresora de los

PMN

Complicaciones

Serpientes

Introducción

Las mordeduras por ofidios son consideradas un problema de salud en el mundo subdesarrollado, principalmente en las regiones tropicales, ya que afectan aproximadamente a un millón de personas anualmente, provocando la muerte de 30 a 50 mil de ellas.

El término serpiente es utilizado en general para nombrar sin distinción a las víboras y culebras.

El ofidismo está ligado estrechamente a la actividad agrícola, afectando fundamentalmente a los campesinos.

Las manifestaciones clínicas de las mordeduras de serpientes, así como de su gravedad y muertes son muy variables.

Marco teórico

La serpientes son animales de sangre fría y no pueden regular por si mismas su temperatura son poiquilotérmico o ectotérmico, no poseen esqueleto óseo.

Las serpientes son vertebradas que pertenecen al grupo de los reptiles con cuerpo flexible, alargado y cilíndrico

Las serpientes venenosas,

presentan un par de colmillos puntiagudos,

curvos o rectos, acanalados o

huecos, inoculadores de

veneno, de reemplazo constante y perpetuo.

Crótalos y serpientes de cascabel Son serpientes pertenecientes a la

familia Viperidae (subfamilia Crotalidae). Estos ofidios disponen de dos fosas

termosensibles utilizadas para detectar a sus futuras presas.

Son serpientes grandes. Tienen la cabeza triangular, bien

definida con respecto al cuerpo. Su pupila es vertical a plena luz.

Los crótalos y las serpientes de cascabel son las serpientes responsables de la mayoría de muertes por mordedura de serpiente, ya que no sólo tienen un veneno potente sino que además son animales muy agresivos.

Su veneno es sobre todo hematotóxico y citotóxico, aunque también es neurotóxico en el caso de la Crotalus durissus.

Veneno

El veneno de las serpientes es un líquido de reacción ácida con un pH entre 6,5 y 6,8. Viscoso y amarillento o incoloro.

Contiene proteínas enzimáticas con propiedades destructivas (proteasas, colagenasa)

Envenenamiento viperino. Veneno hematotóxico Provoca dolor, pudiendo variar desde la

simple sensación de "picadura" a la de una quemazón intensa.

En los primeros minutos aparece un edema que aumenta y se extiende en las horas siguientes. La rapidez de extensión del edema es directamente proporcional a la gravedad del envenenamiento.

En la zona de mordedura, aparece una coloración violácea de la piel con flictenas en las horas posteriores.

Complicaciones

[ CLOSE WINDOW ]

Tratamiento en el lugar de los hechos Tranquilizar a la víctima. Inmovilizar la zona afectada retirando

anillos o ropa apretada. Si la mordedura se encuentra en una

extremidad, colocar justo por encima de la herida una ligadura ancha ligeramente apretada.

Paciente en posición horizontal. Limpieza y desinfección de la herida a ser

posible con antiséptico. Extracción de cuerpos extraños si los hay.

Tratamiento en el lugar de los hechos Redondear con un rotulador la zona de

mordedura para una evaluación posterior de la herida y marcar la hora de la mordedura.

Monitorización de los signos vitales, con evaluación de pulsos en extremidades edematosas.

Matar a la serpiente (siempre que no conlleve ningún peligro) y llevarla al hospital con la víctima.

No dar anti-veneno en el campo Traslado de la víctima.

Tratamiento hospitalario

Revalorar el ABC Buscar signos de shock en el paciente.

Grados de envenenamiento

Ligero: se caracteriza por dolor local, edema, no signos de toxicidad sistémica y valores de laboratorio normales.

Moderado: caracterizado por dolor local severo, con edema de más de 30 cm alrededor de la herida, y toxicidad sistémica incluyendo náusea, vómito y alteraciones en los valores de laboratorio.

Severo: caracterizado por equimosis generalizadas, petequias, esputo sanguinolento, hipotensión, hipoperfusión, disfunción renal, cambios en TP y TTP.

Cuidado quirúrgico

La evaluación quirúrgica se enfoca al sitio de la herida y a la preocupación por el desarrollo de un síndrome compartamental. Fasciotomía está indicada solamente para

aquéllos pacientes con evidencia objetiva de una presión elevada compartamental.

*La lesión del tejido después de un Sx. compartamental no es reversible pero si

evitable.

Anti-venenos

Un anticuerpo neutralizante da eficacia anti-veneno.

Dos tipos de anti-veneno están disponibles. Uno es derivado del suero del caballo, está purificado pero todavía contiene otras proteínas séricas que pueden ser inmunogénicas.

La versión más reciente aprobada por la FDA en el 2000 (CroFab, Savage), es una inmunoglobulina monovalente derivada de la oveja pero purificada para evitar otras proteínas antigénicas.

Se debe recordar que el anti-veneno puede llevar a una hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) o a una enfermedad de suero por lo que se debe de usar con cuidado.

Para alcanzar la eficacia máxima, administrarlo dentro de las 4-6 horas de la mordedura.

Dosis (Crofab)

Adulto Dosis para mordedura de víbora de cascabel

basado en el grado de envenenamiento. Leve: ninguna Moderada: inicialmente 6-10 ampolletas IV Severa: puede requerir más de 25 ampolletas IV

Pediátricos Puede requerir dos veces la dosis de adultos.

AntibióticoCeftriaxona (Rocephin) Cefalosporina de tercera generación con

espectro amplio vs. actividad gram-negativas, menor eficacia vs. gram +; eficacia vs. organismos resistentes.

Adultos 1-2 g IV cada 12-24hNiños75 mg/kg/día IV dividida cada 12h

Inmunizaciones

La víboras no albergan al Clostridium tetani en sus bocas, pero las mordeduras pueden acarrear a otras bacterias, especialmente gram -. Profilaxis tétanica está recomendada si el paciente no está inmunizado.

Latrodectismo

L. mactans 1.5- 3 cm de largo Mancha en forma de reloj

de arena color rojo. Hombres - 85%

Alfalatroinsectotoxina ↑ potenciales postsinapticos SNA

Apertura canales de cationes + Mg y Ca Inhibido por concavalina A 22ºC

Sintomatología

Cantidad de veneno inyectada

Susceptibilidad del individuo Reacción local

Hipoestesia rodeada de un sector de hiperestesia.

Extremidades inf.

Sintomatología

Síntomas sistémicos Contractura muscular y temblor

intermitente Abdomen en tabla Nausea y vomito Aumento de secreciones Espasmo de la musculatura lisa

Dolor tipo cólico Dificultad respiratoria Micción involuntaria

Sintomatología

Hipertensión Sensación de opresión precordial Taquicardia Diaforesis Hiperreflexia

Facies Latrodectus: espasmo de los músculos faciales, párpados, edema, lagrimeo

Diagnostico diferencial

Abdomen agudo Isquemia aguda al miocardio Mordeduras de otras especies de arañas Hipocalcemia

Tratamiento

Prehospitalario Apoyo vía respiratoria, respiración y

circulación Protocolos de ACLS

No dar antídoto en el campo Atrapar a la araña

Tratamiento

Departamento de Urgencias Antídoto < 10 horas

Tratamiento

Antídoto – 1 vial en 2.5 ml de diluyente – 20 – 50 ml NS

Analgésicos, sedantes y relajantes musculares

Neostigmina (inhibidor de la colinesterasa)

Vacuna contra tétanos Antihistaminicos

Difenhidramina Adult10-50 mg IV/IM q6-8h prn; not to exceed 400 mg/dPediatric5 mg/kg/d IV/IM or 150 mg/m2/d IV/IM divided qid; not to exceed 300 mg/d

Bibliografía

http://emedicine.medscape.com/article/768764-overview Hymenoptera Stings: Author: Hemant H Vankawala, MD, Attending Physician, 24 Hour Emergency Room, Houston and

Dallas; Attending Physician, Baylor University Medical Center; Medical Director, Big Bend National Park; Medical Director, Terlingua Fire and EMS; Medical Director, MedCare Ambulance CompanyCoauthor(s): Randy Park, MD, Chair, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Denton

Regional Medical Center Sean P Bush, MD, FACEP. Spider Envenomation, Widow: Treatment & Medication. Jul 24, 2008. http://emedicine.medscape.com/article/772196-treatment

Normas de Actuación en Urgencias, Manuel S. Moya Mir, Editorial Médica Panamericana

Snake Envenomation Overview; Author: Brian James Daley, MD, MBA, FACS, Associate Program Director, Professor, Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Tennessee School of Medicine Contributor Information and Disclosures Updated: Aug 20, 2009; http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview