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Fenneteau, O Anomalas morfolgicas de los leucocitos en el nio Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana, vol. 43, nm. 4, 2009, pp. 665-677 Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires Buenos Aires, ArgentinaDisponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=53516748013

Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana ISSN (Versin impresa): 0325-2957 actabioq@fbpba.org.ar Federacin Bioqumica de la Provincia de Buenos Aires Argentina

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Seccin Permanente Latinoamericana

Anomalas morfolgicas de los leucocitos en el nioO. Fenneteau1

1. Service dHmatologie Biologique, Hpital Robert Debr, Paris, AP-HP.

ResumenSe realiza una revisin de las anomalas morfolgicas de polinucleares, monocitos y linfocitos precisando su orientacin diagnstica en el nio. En efecto, es al principio de la vida cuando se manifiestan la mayora de las patologas hereditarias que tienen repercusin en los leucocitos.

Editor: Dr. Camilo Fernndez Espina Colaboracin: Dr. Miguel Blasco Vega Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas Modesto Lafuente, 3 28010 Madrid

PLAN1. Anomalas morfolgicas de los polinucleares 2. Anomalas morfolgicas de los monocitos 3. Anomalas morfolgicas de los linfocitos

AEFA agradece a Biologiste et Praticien las facilidades y autorizacin desinteresada para la traduccin al espaol y la insercin de sus artculos en Laboratorio y Clnica. Los autores de los originales no son, en ningn caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traduccin de los mismos.

Los leucocitos, clulas sanguneas circulantes de la serie blanca, pueden presentar diferentes anomalas morfolgicas en los frotis sanguneos coloreados con May Grnwald Giemsa (MGG). El reconocimiento de estas anomalas permite orientar el diagnstico de diferentes patologas, constitucionales o no, que son las que sern abordadas. Sern tratadas sucesivamente las anomalas citoplasmticas (granulaciones anormales, vacuolas) y nucleares en cada categora celular (polinuclear, monocito, linfocito).

1. Anomalas morfolgicas de los polinucleares1.1. INFECCIONES SEVERASActa Bioqumica Clnica Latinoamericana Incorporada al Chemical Abstract Service. Cdigo bibliogrfico: ABCLDL. ISSN 0325-2957 ISSN 1851-6114 en lnea ISSN 1852-396X (CD-ROM)

En el curso de las infecciones bacterianas severas, cualquiera que sea la edad, los polinucleares neutrfilos pueden presentar diversas anomalas citoplasmticas asociadas: granulaciones txicas, intensificacin de las granulaciones o, al contrario, desgranulacin, presencia de cuerpos de Dhle (zona basfila), vacuolas, as como anomalas nucleares: defecto de segmentacin o hiper-segmentacin, ncleos dobles, gigantismo. Grmenes y tambin parsitos, levaduras, pueden ser observados en los polinucleares neutrfilos (Figura 1).

Como consecuencia de la poltica de integracin de la Confederacin Latinoamericana de Bioqumica Clnica COLABIOCLI en el rea cientfica, el Comit de Redaccin de Acta Bioqumica Clnica Latinoamericana ha concretado la iniciativa creando la Seccin Permanente Latinoamericana, con los trabajos ms relevantes de las distintas publicaciones de la regin. La reimpresin de los mismos ha sido autorizada por el Consejo Editorial de las respectivas publicaciones oficiales.

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Figura 1. En el curso de las infecciones bacterianas severas, cualquiera sea la edad, los polinucleares neutrfilos presentan anomalas citoplasmticas diversamente asociadas: granulaciones txicas, fortalecimiento de las granulaciones, o al contrario, desgranulacin (b), presencia de cuerpos de Dhle (espacio basfilo) (c), de vacuolas (d), as como anomalas nucleares (dficit de segmentacin (e) o hipersegmentacin, ncleos dobles (f), gigantismo). Grmenes (g), y tambin parsitos (merozoitos de Plasmodium falciparum) (h), levaduras (i) pueden ser observadas en los polinucleares neutrfilos.

1.2. MIELODISPLASIAS La mielodisplasia es rara en el nio (1); las anomalas morfolgicas de los polinucleares son idnticas a las observadas en el adulto: desgranulacin o granulacin anormal, a veces bastoncillos de Auer, defecto de segmentacin, doble ncleo, ncleo en forma de cinta (Figura 2). 1.3. CONDENSACIN ANORMAL DE LA CROMATINA En algunos pacientes con trasplantes (de rganos, de mdula sea) bajo tratamiento inmunosupresor, se pueden descubrir anomalas de la estructura de la cromatina en el frotis sanguneo. Los polinucleares neutrfilos tienen un ncleo poco lobulado con una cromatina fragmentada y condensada (Figura 3). Este fenmeno retrocede despus de suspender el tratamiento (2). 1.4. ENFERMEDADES HEREDITARIAS 1.4.1. Anomalas citoplasmticas En el curso de la enfermedad de Chediak-Higashi, enfermedad hereditaria de transmisin autosmica recesiva, que asocia albinismo oculocutneo parcial,

infecciones severas y un dficit inmunitario, las granulaciones de todos los polinucleares son anormales (Figura 4). Son dispersas, ensanchadas, de coloraciones diversas con MGG. Los lisosomas de secrecin son anormales (3). La granulacin de los eosinfilos est aumentada, con aspecto cristaloide.ZOOM SOBRE... Enfermedades de sobrecarga lisosomal Confirmadas en el examen del frotis sanguneo, la orientacin comporta la bsqueda de anomalas morfolgicas en: polinucleares anomala de Alder agrupacin anormal de las granulaciones monocitos granulaciones anormales linfocitos linfocitos de Gosser linfocitos con granulaciones anormales linfocitos vacuolados linfocitos rhodocircs (rosadas)

En el curso rhohhde las enfermedades de sobrecarga lisosomal, los polinucleares neutrfilos pueden presentar granulaciones anormales, testigos de sobrecarga

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Figura 2. Las mielodisplasias en el nio son escasas. Las anomalas morfolgicas de los polinucleares son idnticas a las observadas en el adulto: desgranulacin (a) o granulacin anormal (b), a veces bastoncillos de Auer (c), defecto de segmentacin (d), dobles ncleos, ncleo en cinta (f).

Figura 3. En ciertos pacientes injertados (trasplantados de rganos, de mdula sea), bajo tratamiento inmunosupresor, se pueden hallar en el frotis sanguneo anomalas de la estructura de la cromatina. Los polinucleares neutrfilos tienen un ncleo poco lobulado con cromatina fragmentada y condensada.

Figura 4. En el curso de la enfermedad de Chediak-Higashi, enfermedad hereditaria, las granulaciones de todos los polinucleares son anormales (a). Son dispersas, ensanchadas, de coloraciones diversas en el MGG. Las granulaciones de los eosinfilos son de gran tamao y aspecto cristaloide (b).

lisosomal, esencialmente en el curso de mucopolisacaridosis (MPS) (4). As, la anomala de Alder se traduce en la presencia de granulaciones azurfilas ms groseras, ms numerosas, anormalmente cargadas de mucopolisacridos (Figura 5). El aspecto puede ser parecido a las granulaciones txicas observadas en los polinucleares neutrfilos en

infecciones severas, pero sin otras anomalas citolgicas (vacuolas, cuerpos de Dhle). La anomala es localizable ms fcilmente en los polinucleares eosinfilos con granulaciones de tinte variable (gris, roja oscura, verdusca). Se observan siempre en la enfermedad de Maroteaux-Lamy (MPS de tipo VI), pero pueden ser inconstantes en el curso de otras MPS.

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eosinfilo

Figura 5. En el curso del mucopolisacaridosis la anomala de Alder se traduce por la presencia de granulaciones azurfilas ms groseras, ms numerosas, anormalmente cargadas de mucopolisacridos. La anomala es localizable en los polinucleares eosinfilos, con granulaciones de tinte variable (grises, rojo oscuro, verduscas).

El aspecto de los polinucleares neutrfilos de los pacientes afectados por MPS de tipo IV (enfermedad de Morquio) es particular, con granulaciones raras pero grandes, a veces reagrupadas en pares (Figura 6). La presencia de polinucleares eosinfilos anormales (Figura 7) se observa en pacientes que sufren sialidosis y gangliosidosis GM1 en asociacin con linfocitos con vacuolas mltiples. En el curso de una mucosulfatidosis, las granulaciones eosinfilas aparecen dispersas. Tales imgenes de grnulos, poco numerosos, se encuentran tambin en pacientes afectados por el raro dficit hereditario en peroxidasa de los eosinfilos, cuyo ncleo a menudo est hipersegmentado. En las hipereosinofilias reactivas (alergias, trata-

Figura 7. La presencia de polinucleares eosinfilos anormales se observa en pacientes que sufren sialidosis y gangliosidosis GM1 (a) en asociacin con linfocitos con vacuolas mltiples. En el curso de mucosulfatidosis, las granulaciones estn dispersas (b).

miento por factor de crecimiento) pueden observarse imgenes similares (Figura 8). En el curso de diversas enfermedades metablicas, se pueden observar vacuolas citoplasmticas lipdicas coloreadas en rojo por Oil Red O (ORO) (anomala de Jordans), como el sndrome de Dorfman-Chanarin (5), el dficit en beta-oxidacin de cidos grasos (Figura 9) y el dficit de carnitina. En el curso del sndrome MYH9 (6) es evocadora la asociacin de inclusiones basfilas en los polinucleares y trombopenia con plaquetas de tamao aumentado (Figura 10). La anomala de May-Hegglin se caracteriza por la presencia de una o, a veces 2, inclusiones voluminosas

Figura 6. El aspecto de los polinucleares neutrfilos de los pacientes afectados por MPS de tipo IV (enfermedad de Morquio) es particular, con granulaciones escasas pero de gran tamao, a veces agrupadas en pares.

Figura 8. Hipereosinoflia reactiva, granulaciones dispersas y plurisegmentacin son posibles.

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basfilas (pseudocuerpos de Dhle), mientras que en el sndrome de Fechtner y de Sebastin, las inclusiones son ms numerosas y ms discretas y evidenciar su presencia requiere un examen atento. Estas inclusiones se deben a la precipitacin en el citoplasma de miosina no muscular de tipo IIA, anormal por mutacin del gen MYH9. 1.4.2. Anomalas del ncleo Las anomalas se refieren al grado de segmentacin nuclear o a la textura de la cromatina. La anomala de Pelger-Huet, sin repercusin funcional, corresponde a una hiposegmentacin del ncleo en dos lbulos. En la hipersegmentacin constitucional de Undritz se observan ms de cinco lbulos en la mayora de los polinucleares. En el curso de los trastornos hereditarios de la vitamina B12 o de los folatos, los polinucleares neutrfilos pueden ser hipersegmentados o ms frecuentemente encintados (en banda) (Figura 11). En el curso de mielocatexis como en el sndrome de WHIM (7), la morfologa de los polinucleares neutrfilos es muy particular y asocia vacuolas citoplasmticas a un ncleo con varios lbulos entrelazados por filamentos largos. Este aspecto se observa sobre todo en la mdula sea donde los polinucleares son numerosos (Figura 12) mientras que en sangre perifrica, existe neutropenia. En el curso de la intolerancia a las protenas dibsicas (8), enfermedad metablica rara, a menudo de revelacin neonatal, que se acompaa de anemia y de trombopenia, se observan en la sangre polinucleares neutrfilos picnticos. En la mdula sea es muy evocadora la presencia de polinucleares picnticos, cuyo ncleo se reduce a una masa redondeada con fagocitosis selectiva de estos ncleos por histiocitos y precursores mieloides (Figura 13). Se observan anomalas en el curso de la trisoma 13 y de la trisoma 14 con mosaicismo, la mayora de los polinucleares neutrfilos presentan en el ncleo proyecciones ssiles o pedunculadas (Figura 14).

Figura 9. En el curso de enfermedades diversas y metablicas, se pueden observar vacuolas citoplasmticas lipdicas coloreadas en rojo por Oil Red O (ORO) (anomala de Jordans). Ejemplo de dficit en acil-CoA deshidrogenasa de cidos grasos de cadena mediana (MCAD).

Figura 10. En el curso del sndrome MYH9, es sugerente la asociacin de inclusiones basfilas en los polinucleares y de trombopenia con plaquetas de gran tamao. La anomala de May-Hegglin se caracteriza por la presencia de una o a veces dos voluminosas inclusiones basfilas (a), mientras que en los sndromes de Fechtner y de Sebastin (b), las inclusiones son ms discretas.

Figura 11. En el curso de los trastornos hereditarios de vitamina B12 o de los folatos, los polinucleares neutrfilos pueden estar hipersegmentados (a) o ms frecuentemente en cintas (b).

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Figura 12. En el curso de mielocatexis, como en el sndrome de WHIM, la morfologa de los polinucleares neutrfilos es muy particular y asocia vacuolas citoplasmticas a un ncleo de varios lbulos conectados entre ellos por filamentos largos. Este aspecto se observa sobre todo en la mdula sea en la que los polinucleares son numerosos, mientras que la sangre perifrica es neutropnica.

Figura 13. En el curso de la intolerancia a las protenas dibsicas, enfermedad metablica rara de frecuente revelacin neonatal, que se acompaa de anemia y trombopenia, se observan en sangre polinucleares neutrfilos picnticos (a). En la mdula sea es muy sugerente la presencia de polinucleares picnticos, cuyo ncleo se reduce a una masa redondeada con fagocitosis selectiva de estos ncleos por histiocitos (b) y precursores mieloides (c).

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En el curso de la enfermedad de May-Hegglin, pueden observarse zonas basfilas en los monocitos. 2.3.2. Anomalas nucleares En el curso de enfermedades metablicas raras, particularmente la aciduria metilmalnica, asociada a un dficit de metimalonil-coenzima A mutasa, se puede observar cromatina desestructurada en los monocitos y en menor grado en los polinucleares neutrfilos (Figura 18). Tales imgenes de cromatina deshecha tambin se encuentran en patologas adquiridas, particularmente en el curso de grandes hipertermias

3. Anomalas morfolgicas de los linfocitos3.1. INFECCIONESFigura 14. En el curso de trisoma 13 y trisoma 14 con mosaicismo, la mayora de los polinucleares neutrfilos presenta en el ncleo proyecciones ssiles o pedunculadas

En el curso de la tos ferina (Tos convulsa) que puede sobrevenir en el lactante, es casi invariable la hiperlinfo-

2. Anomalas morfolgicas de los monocitos2.1. INFECCIONES SEVERAS Los monocitos son de gran tamao, fuertemente vacuolados, con una cromatina ms fina. 2.2. LEUCEMIA MIELOMONOCITARIA JUVENIL Un fuerte monocitosis, asociada en nios pequeos (