MORTALIDAD INFANTIL CHILENA

Dr. GUILLERMO ADRIASOLA

Catedra d? Higiene Materno-Infantil, Escuela de Salubridad; Universidad de Chile

La mortalidad infantil ha sido una de lasvlas de drenaje de la energia humanamas persistentes a traves de la historia. Lalalta de estadisticas impide comparar, eneste aspecto, otras epocas con los tiemposmodernos. Pero basta recordar como fuerondiezmadas ntuchas descendencias reales,datos que conocemos porque fueron regis-trados por el interes en la sucesion al trono,para comprender que si este era el riesgoinfantil en ese medio social, el de la gene-ralidad de la poblacion, campesinos, y escla-vos> debio ser tremendo. El estudio de la osi-ficacion de los esqueletos humanos precris-tianos y de las inscripciones de edad en lastumbas, ha hecho estimar que la expecta-tion de vida griega y egipcia debio estar en-tre 20 y 30 apos de edad (1). Concomitan-temente, la mortalidad infantil tuvo que sermuy elevada. Desde entonces hasta el Re-nacimiento, la expectativa de la vida pareceque se mantuvo igual. En Londres, alrede-dor del ano 1550, solo la mitad de los naci-dos vivos llegaba a la edad de 8 anos (2).Desde entonces, Inglaterra no ha cesado demejorar sus tasas. Mientras tanto, en Chi-le, a comien^os de este siglo, 1 3 de los na-cidos moria antes del ano de edad, situationsimilar a la de Londres de hace 4 siglos.

En China, hasta no hace mucho, no seconsideraba contable un nino mientras nohubiera tenido yiruela, dado el alto riesgode contagio temprano y de muerte.

La mortalidad infantil esta registrada muyirregularmente en el mundo, tanto en cuan-to a acuciosidad como en cuanto al tamanode sus tasas. Hay paises con poblacion in-digeria dispersa que escapa a todo registroo es eliminada de €1. En Nueva Zelandia lapoblacion maorf, que es del 6% del total, noes inclufda en las tasas oficiales, las segun-das mas bajas del mundo. Algunas estadis-ticas hispano-americanas que aparecen de-masiado bajas en relaci6n con los paises de

similares condiciones sanitarias, economicasy culturales, podrian adolecer del mismoerror. (Ver nota de tabla N9 1).

En Chile se viene haciendo censos mas omenos cada diez anos, desde hace mas de unsiglo. El registro de nacimientos y muertesse hace con bastante propiedad, desde 1875.A lo menos, nuestras tasas crudas son dig-nas de confianza. Passmore, de Edimburgo,dijo aqui, con gran propiedad: "Chile es elpais con las mejores malas tasas del mun-do" (3).

La mortalidad infantil a comienzos de si-glo era de 152 en Inglaterra, de 150 enU. S. A. y de 134 en Suecia. En Chile, enque la mortalidad infantil era de 340, recienhoy hemos alcanzado esos valores.

TABLA N1? 1

Orden de las 8 mds altos y de las 8 masbajas tasas registradas entre 101 paises y

territories, por las N. U. (1949) *

Pais o territorio Calidad de registro

Suecia CIslandia CNueva Zelandia (sin niaories) CAustralia CHawai CHolanda CNoruega CEstados Unidos CCosta de Oro IBolivia IBorneo —Barlados —Colombia IEgipto —Aden —Chile C

23,323,723.825,225,320,827,731,3

124,8127,2128,3132,6134,1135,5158,6169,0

* Anuario demografico 1952. De los 101 paisesy territories, scVo 45, inclufdo Chile, aparecen conregistros completos o virtualmente completes (C),mientras 24 aparecen con registros incompletos (I) ylos restantes, sin indicacion. De los 8 pafses con altamortalidad hay Varies en que, segun informacionesautorizadas, la mortalidad infantil real es mas deldoble de la registrada.

484 MORTALIDAD INFANTIL. - Dr. Guillenno Adriasola

Desde entonces a esta parte, esos paises,como casi todos los paises o ciudades, re-gistran un importante descenso de la mor-talidad infantil, la que llego a reducirse ala 5$ o 6^ parte.

En Chile, el proceso ha sido notoriamentemenor a pesar de su importancia. Comien-za a manifestarse con claridad desde 1934.Desde 1900 ha bajado el 39% o sea a la ci-fra actual de 134%; su descenso es parale-lo al descenso de la mortalidad general enlos primeros anos de este siglo, e irregularcomo ella, sugiriendo la influencia de las en-fermedades infecciosas (4). El descensobrusco de 1928 es debido a cambios en elregistro de nacidos vivos. (Grafico 1).

Es imposible determinar cual es la parti-cipacion que le corresponde en esa mejorade las tasas chilenas, al progreso social-eco-nomico, o a factores que han sido propues-tos como casuales; la inauguraci6n de lapediatria moderna en el 2$ decenio, la ac-cion de instituciones medico-asistenciales co-mo el S. O. O. y, en el momento preserite,de la salubridad moderna.

Llama si la atencion que mientras en pai-ses muy evolucionados la baja de la morta-lidad infantil afecta preferentemente al ma-yor de un mes, en nuestro pais sucede locontrario. Asi, en Suecia y en los EstadosUnidos la mortalidad neonatal excede en200% y en un 100% respectivamente, a lainfantil tardia, mientras en Chile, esta ex-cede a la neonatal en un 100%.

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O sea, en Chile como en otros paises nodesarrollados, la probabilidad de morir dellectante es mayor despues del mes de edadque antes y mayor aun, si se- le compara conlos paises lideres. El ambiente de esos pai-ses sub-desarrollados es mas hostil que en

estos otros, para el lactante mayor de 1mes. La eliminacion de gran parte de losriesgos ambientales en los paises lideres des-taca la mortalidad por causas natales y pre-natales, mas dificiles de influir.

Romero y Ugarte (4) y Moroder ya ha-bian sugerido la posibilidad de que esta di-ferente relacion de mortalidad neonatal einfantil tardia, fuera consecuencia de la di-versidad de las etapas historicas compara-das.

Gracias a un retraso economico y sanita-rio desacorde con el proceso biodemografi-co, nuestros paises estarian patentizandoetapas que los paises lideres vivieron antesde la preocupacion bioestadistica.

El estudio de Moroder y cols. (5), apor-ta antecedentes en favor de tal aguda crisis.Ellos afirman que habria tres etapas histo-ricas. En la primera, cuando la mortalidadinfantil es muy alta, la mortalidad neonatales mayor que la infantil tardia. La mayoriade los pafses habrian pasado esta etapa an-tes de que hubiera registros estadfsticos ade-cuados. En Chile, esta etapa habria termi-nado al final del 2*? decenio de este siglo,prolongandose hasta 1936, en el medio ru-ral, cuando la curva de la mortalidad neo-natal bajo cruzando la de la mortalidad in-fantil tardia. (Grafico 2).

MOR7AUQAQ ft ft> MAT At. Y 7ARQIA EM LAS ZQHAS

U09AHAS CON MfNQS Of XKXXf HAgj

50

o C'933 19J4 10M 1919 I MO '9*3 19*4 f94C tS49 IOSO

Atios

El segundo periodo es cuando se registraun descenso de las tasas y cuando la morta-lidad infantil tardia supera a la neonatal.Esta etapa termina cuando la mortalidadtardia baja cruzando la curva de la morta-

MORTALIDAD INFANTIL. — Dr. GuiUermo Adriasola 485

lidad neonatal. Nueva Zelandia, EE. UU.,Suecia la abandonaron antes de 1930. Chilese encuentra, aun, en esta etapa.

Efectivamente, en Chile, la mortalidad neo-natal ha descendido en un 45%, durante losultimos 15 anos, hasta 1952 tanto en las ciu-dades mayores de 20.000 habitantes como elresto del pals. Entretanto, el descenso de lamortalidad infantil tardia en las comunida-des de menos de 20.000 habitantes no alcanzaal 20%, mante'niendose aun en la elevada ta-sa actual de 94 o/oo. En las ciudades con masde 20.000 habitantes descendio un 50%, sien-do la tasa actual de 85 o/oo.

Antes de 1944 la mortalidad tardia era ma-yor .en las ciudades de 20.000 habitantes omas, que en el resto del pafs. Desde 1947,para adelante, la mortalidad tardia se hacemenor en las ciudades que en el resto delpais.

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IC3S--U2

Ciertos o no estos interesantes alcances ala tendencia historica de la mortalidad infan-

til, es el hecho que la comparacion de los pai-ses con las mas altas tasas de mortalidadinfantil y de las mas bajas, revela que estosultimos estan perdiendo alrededor de 120 vi-das menores de un ano por mil nacidos vi-vos, en comparacion con los otros. Vidas queestos paises ahorran y que nos senalan lo pre-venible que nosotros no pudimos prevenir.

iComo y por que mueren estos ninos? Pornuestro mejor conocimiento de las tasas chi-lenas y porque el metodo epidemiologico queseguiremos es valido para el analisis de cual-quier comunidad nos referiremos al caso na-cional.

Sexo.—En Chile nacieron 51% de hombrescontra 49% de mujeres durante el quinquenio1947-1951. Tanto la mortalidad neonatal, co-mo la infantil se compone de un mayor por-centaje de hombres que de mujeres en el or-den de 54 y 46% respectivamente, diferen-cias estadisticamente significativas. Este he-cho que es comun a todos los paises, y queafecta igualmente a la mortinatalidad, podriaestar relacionado con caracteres diferentesen cada sexo: geneticos, fisio!6gicos o de ere-cimiento y desarrollo.

Edad.—La poblacion de menores de un anoes, en Chile, algo superior al 3% de la po-blacion total. Sin embargo, la mortalidad in-fantil hace el tercio del total. Del mismo mo-do, la mortalidad neonatal es mas de un ter-cio de la infantil, en circunstancias que serefiere a un periodo 12 veces menor. La mor-talidad de la primera semana es mas de lamitad de la neonatal y la del primer dfa, esmas de la mitad de la primera semana.

Edad Niimero Porcentaje

Primer dfa1 a 7 dfas8 a 12 dfas

16 a 23 dfas24 a 30 dfas

Primer trimestre

Tercer trimestre

Total

3.8682.9151.8181.744I 449

11.814 11.8144.0163.070

19.900

3,772,811,761,691,4611,43

19.9006.4503.7152.999

32.064

11,433,892,9718,29 18,29

6,633,592,90

31.01

Estos hechos son similares en todos lospaises y reflejan la mayor dificultad del niriomenor para adaptarse a las nuevas condicio-

nes ambientales extrauterinas y a la excep-cional tension que soporta durante el parto.

El estudio de Cabello (8) en la Unidad Sa-

486 MORTALIDAD INFANTIL. - Dr. GuiUermo Adriasola

nitaria Quinta Normal (Santiago, Chile) de-muestra que la mortalidad neonatal es ma-yor en hijos de mujeres may jovenes o ma-yores de 40 anos; mayor en privnogeixitos ydespues del 41? hijo, coincidiendo con las con-clusiones de Yerushalmy (9).

Madurez y peso,—La mortalidad infantilesta estrechamente ligada a la madurez y pe-so del nino al nacer, elementos ambos queque se confunden para todo proeeso estadfs-tico y practice. Las tablas de vida que calcu-lamos para los recien nacidos en alRunas ma-ternidades de Santiago en 1950 (6) nos de-mostraron que la mortalidad del prematuroes 18 veces mayor que la del recien nacidomaduro, en la primera semana de vida.

Del mismo modo comprobamos que el pre-maturo muere en mayor proportion a medi-da que su peso de nacimiento baja de los2.500 gramos. .

En el Manual del Children's Bureau (6)se consignan las estadfsticas de 4 hospitalesamericanos con basta experiencia en cuida-do de prematures y los cuales alcanzaron en1945, grandes progresos en la sobrevida deestos seres. Los prematures con peso de na-cimiento entre 2.001 y 2.500 grs. sobrevivenen el 92,8 y 95,8%. Los de peso ehtre 1.501y 2000 grs., sobreviven en el 50 y 58,5%. EnEstados Unidos, de los orematuros que mue-ren antes de cumplir el primer ano de edady son reeistrados, mas del 50% mueren en elprimer dia.

Raza.—Las escasas informaciones hispano-americanas que conocemos nos dicen que elnino indfeena muere mas que el bianco. EnEstados Unidos, la mortalidad infantil de ne-gros, amarillos e indfeenas era, en 1947, de48,5 mientras la de los blancos era de 30,1%.En Algeria la mortalidad de los musulmaneses mavor que la de los europeos: en NuevaZelandia, los blancos tienen tasas de 23 mien-tras la de los maories era de 70 en 1949, etc.

No sabemos aun qu6 influencia tiene elfactor racial en la mortalidad infantil, peroestamos seguros, si, que las diferencias se-naladas se asocian a muchas e importantesvariables, cuya influencia es mayor en elfactor racial. Nos referimos a cultura, ali-mentation, vivienda, saneamiento, etc.

Factores economico-sociales. En general, laliteratura ofrece bastantes evidencias de queel bajo nivel economico-social provoca ma-yor morbilidad y mayor mortalidad.

Pero en ningun grupo humane es tan es-

trecha esta relation causal, como en el in-fantil. Se ha dicho, con raz6n, que la morta-lidad infantil describe el progreso economi-cosocial y sanitario de un pueblo.

Levirie y Crocco (10) relacionaron la ba-ja del poder adquisitivo de los salaries chi-lenos, con el alza de la mortalidad infantilen los aiios siguientes a 1930.

Efectivamente, se observa que el alza dela mortalidad infantil en 1931 a 1934, coinci-de con la caida del poder adquisitivo de lamoneda, alcanzando ambas tendencias supunto extreme en 1934. (Grafico 4).

MOXTALIOMO HtFtHriL e IHCMCe Oft PQOt»/rtVO Ot

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Si los factores adversos son las causas delalza de la mortalidad infantil despues de1932, deberfamos suponer que alguna in-fluencia tienen en el alza coetanea de la mor-tinatalidad o de la mortalidad maternal porabortos. Despues de observar la asociacion detales curvas (Graficos 1 y 2 de Rig. Maternaly 4 de Rig. Infantil), estariamos en condi-ciones de decir que la crisis economica deChile, iniciada en 1930, aumento la morta-lidad fetal e infantil, al mismo tiempo.

Sin embargo, a partir de 1940, el conti-nuado descenso de la mortalidad infantil noguarda relaci6n con el poder adquisitivo delos salarios. Es evidente,, pues, que si estefactor tiene influencia existen otros cuyo pe-so puede ser igualmente importante.

Influencia de la concentration de habitan-tes,—La mortalidad infantil en Chile, duran-te 1952, fue de 109 o/oo en las ciudades de20.000 o mas habitantes y de 155 o/oo en elresto del pais, y la mortalidad neonatal fuede 36 o/oo y de 61 o/oo, respectivamente.

El Grafico N9 5 demuestra que existe unaasociaci6n positiva entre ruralidad y mortali-dad infantil.

MORTALIDAD INFANTIL. - Dr. Guillermo Adriasola 487

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COKRSLACION ENTRE MORTALIDADY PQRCEN7AJE O£ POSL AC/ON Uft 8 AM A

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5O CO ?O 8O

La experiencia americana demuestra queel saneamiento y demas ventajas urbanas,dominaron los mayores riesgos iniciales delhacinamiento urbano, hace algunos decenios,hasta superar las bajas tasas de la morta-lidad infantil derivadas de la vida aereste.Parece, aun, qiie las pequenas ciudades deun par de miles de habitantes tienen mayormortalidad infantil que las ciudades masgrandes y que las zonas rurales, como si ha-biendo perdido las ventajas del campo, aunno gozaran de las ventajas urbanas.

La urbanizacion incluye una cantidad gran-de de variables. No sabemos cual es el, o cua-les son, los factores determinates o mas in-fluyentes de la disminucion de la mortali-dad infantil en las ciudades. En otros, porejemplo, la mortalidad infantil tambien estaasociada a la hospitalizacion de las partu-rientas. Altenderfer y Crowther (11) estu-diaron la mortalidad infantil, observando unaasociacion negativa con el tamano de la po-blacion en areas urbanas, con el porcentajede rzegros, con los ingresos "per capita" ycon los nacimientos en hospital. Observarontambien que tales asociaciones negativas des-aparecen con el metodo de standardizacion yde correlacion parcial; salvo la entre morta-lidad infantil y proporcion de nacimientosen hospitales, que es independiente de losotros 3 factores. En otras palabras, la asocia-cion de mortalidad infantil baja con inzresos"per capita" altos, o con alta proporcion deblancos, es una consecuencia de la asocia-cion de estos factores, con porcentajes altosde nacimientos en hospital.

La correlacion entre mortalidad infantil yporcentaje de nacimientos en hospital no in-dica necesariamente relacion causal. No esla simple hospitalizacion, sino que son to-dos los cuidados y facilidades que ello invo-lucra, los que salvan muchas vidas. La hos-pitalizacion, con su cortejo de atencionesmaterno-infantiles de alta calidad, pareceimportante en la prevenci6n de la mortali-dad infantil en U.S.A.

El Grdfico N? 6 demuestra que en Chilehay, tambien, una correlacion inversa entreel porcentaje de partos ocurridos en hospi-tal y la mortalidad neonatal por provincias.El calculo demuestra que la correlacion esestadisticamente sifnificativa.

REPUBLIC* DE CHILE

<MA#£IACJQN ENJfiE £L % Oe'ftlttQS ttACIQOSEH WXPi7AL(YtVOS Y ft(J£ttTOt) Y LA

MORTAUOAD HfONATAL «W PftOWftCM1348

90-

80 fOO 120

TASAS fOU tOOO flAC VIVOS

Legitimidad.—En Chile, segiin las ultimasestadisticas, la proporcion de ninos menoresde un ano, ilegitimos, es de 19% al nacer, yes de mas del 30% al morir. El ilegitimo tie-ne, pues, una probabilidad notablemente ma-yor de morir durante el primer ano. Debe-raos puntualizar que la ilegitimidad esta,tambien, fuertemente asociada a la prema-turidad, a la juventud extrema de la madrey a gran cantidad de variables; emocionales,economicas y sociales.

Alimentation,—Los clasicos estudios de B.Burke (15 Hig. Mat.) y de Riquelme (9 Hig.Mat.) y otras investigaciones demuestranque la adecuada alimentacion de la embara-zada garantiza la sobrevida del nifio.

La hteratura esta llena de cifras y afir-maciones que prueban que la alimentacionnatural del lactante significa morbilidad ymortalidad infantil menores que las regis-tradas para el lactante a biberon. La alimen-

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tacion artificial esta tambien asociada a va-riables ernocionales, economicas y sociales.En los paises anglosajones se ha conseguidolas bajas tasas actuales de mortalidad infan-til, con el concomitante mayor porcentaje dealimentacion artificial, conocido en la his-toria. Mas, no sabemos si estas bajas tasashubieran sido rnayores o no, si se hubieraalimentado naturalmente a los lactantes,nianteniendo iguales las otr-as variables.

S. Stevenson, siguiendo todos los requeri-mientos estadisticos, investigo dos gruposcomparables de lactantes, unos alimentadosa biberon; el otro, alimentado naturalmen-te (12). Concluyo que, la unica diferenciaentre uno y otro grupo pareceria ser una in-cidencia de 1,43% de infecciones respirato-rias durante el 2° semestre de la vida, en losalimentados artificialmente; contra 0,95% enlos otros. "Cuando la alimentacion artificiales llevada a cabo propiamente en un grupode madres seleccionadas y cuidadosamentevigiladas, se compara favorable men te con lanatural."

Pero estas condiciones experimentales noexisten en la practica, para los hijos de ma-dres no seleccionadas del mundo; quienesson la abrumadora mayoria. La alimentacionartificial es un riesgo tramendo de infeccio-nes, aparte de emocional.

La anecdota que el mismo S. Stevensoncuenta (10) es muy ilustrativa: Durante )aSuerra pasada los americanos que re^enta-ban un hospital militar en el interior deEeinto comprobaron que £ran parte de lasmadres no podian amamantar a sus hijos acausa de estar agotadas por la malaria. Esde notar que, en cambio, los lactantes ha-bfan escapado al contagio, probablemente porla arraigada costumbre de envolverlos y cu-brirlos, casi totalmente. con las ropas.

Existiendo la imposibilidad de disponer deleche de vaca para suplementar la alimen-tacion natural, recurrieron a la leche drome-daria; ensayando en el propio hospital unaformula con esta. El exito rue rotundo. Loslactantes toleraron la nueva f6rmula y pro-sresaron bien. Entbnces los americanos tra-taron de difundir en la ooblacion civil lanueva tecnica. El resultado fue desastroso.En manos de los natives de bajo nivel cul-tural, la formula a base de leche de drome-daria se convirtio en el infanticidio organi-zado de los beneficiaries.

Mardones (13) relaciona la mortalidad in-

fantil con la cantidad de leche repartida porlos Centres Infancies en diversas localidadesde Chile. La correlacion negativa parece al-tamente significativa. Debemos puntualizar,una vez mas, que junto a la accion de la le-che repartida, deben jugar gran, cantidad devariables (de asistencia pediatrica y otras) ,como para que no estemos autorizados a atri-buir determinado caracter a dicha asociacion.

Influencia de la natalidad. — La mortalidadinfantil y la natalidad han estado asociadasen todas partes y todos los tiempos.

En Chile, la mortalidad infantil bajo des-de 1932 a 1951 en un 22,5%, mientras la na-talidad descendio en un 4,7% Las ciudadesmayores de 20.000 habitantes, que ofrecenun buen registro de nacimientos y muertes,muestran una correlacion significativa entreambas tasas. (Grafico N^ 7) .

v 7

REPUBLIC A Of CHILE

CQRRELACKM eftTPE MQRTALIDAQY NAT ALIDAD CN CfUDADtt #AYOff£J

Of 2OOOO HABITANTES - f95t

Q 1X1

60

Los paises con las tasas mas bajas de mor-talidad infantil tienen natalidad alrededor de20 o/oo. Los 8 paises, menos uno, que tienentasas de natalidad inferiores a 20 o/oo, tie-nen una mortalidad infantil inferior a 58 o/ooy \ de ellos, tasas inferiores a 35 o/oo.

Los paises con tasas altas, tienen general-mente registros incompletos lo que hace inu-til establecer correlaciones matematicas, enellos.

Nicolai, en 1933, analizo esta correlacion,usando las tasas de la Liga de las Nacio-nes. Concluye que ambas, mortalidad in-fantil y natalidad, estan asociadas positiva-mente (14).

MORTALIDAD INFANTIL. - Dr. GuiMcrmo Adriasola

Tal asociacion esta influida, necesariamen-te por las variables economicas y sociales. Lastasas mas bajas de natalidad y mortalidadinfantil se observan principalmente entre lospequenos paises neutrales: Suecia, Noruega,Holanda, Dinamarca, Suiza, Ltixemburgo yMonaco, con las opuestas excepciones de In-glaterra y Portugal.

Parece qtie, en general, la baja de la mor-talidad infantil ha precedido a la natalidad.Asi ocurrio en Chile. Es probable, en todocaso, que la prolongation de la lactancia na-tural y la conservation de un numero ma-yor de hijos vivos haya influido tanto en laRoma y Grecia antigua, como en la epocamoderna, en la tendencia a evitar nuevos em-bar azos.

Influencia de las estaciones.—La mortali-dad infantil presenta en Chile una definidavariation estacional con alza estival y el pun-to de mas declive en invierno. (Grafico 8).

flEfiJBtiCA flf CHILf

INFANTIL PQfi

IB«J | 1943 IM'v o J ; \ri\0 d"

49 (WO J«JI

Hace exception a esta distribution la mor-talidad de la zona Austral en donde la ma-yor mortalidad infantil aparece en el invier-no. En esta zona la baja temperatura rei-nante durante todo el ano —media anual de6°, aproximadamente— y demas condicionesclirnatericas extremas, apagan la patologiainfecciosa digestiva y aumentan la respirato-ria

Dicha variacion estacional se viene mo-derando desde 1940, en Chile. La curva masalta de la mortalidad estival de las ciudadesde mas de 20.000 habitantes, definitivamentecruza en 1937 la curva de las poblaciones res-tantes del pais por debajo de esta (15). Ha-ce $0 afios New York tenia esta mismadistribution estacional. La pasteurization de

Is leche e higienizacion de los establos, mas>el saneamiento del agua potable y de los sis-temas de alcantarillado parecen haber sidodecisivos para borrar el alza estival y bajarla mortalidad infantil total. Hoy, en el totalde EE. UU., la mortalidad infantil muestrasu punto mas alto en el invierno y el mayordeclive en verano. Del mismo modo, los ni-nos nacidos en verano y a comienzos .̂elotono tienen mayores probabilidades de cum-plir el ano de edad que los nacidos duranteel invierno, tal vez debido a que esos afron-tan las infecciones crecientes de invierno yprimavera cuando han alcanzado mayor edady adaptabilidad (16). Els cierto aue, en ve-rano. enfrentan el rieseo de las diarreas es-tivales, pero en paises como EE. UU. este-riesgo se ha hecho minimo gracias al sanea-miento.

Parere aue nosotros estuvieramos recieniniciando el proceso citado. Efectivamente, lamortalidad infantil chilena ha bajado desrleel trienio 1942-1944 al 1949-1951 en un 17,8%,Pero esta baja se hizo en un 28 ̂ en la mor-talidad estival y s61o en un 10% en los delas otras estaciones del ano.

Resumen

El estudio epidemiolo^ico precedente de-muestra que la mortalidad infantil se afectapor factores geneticos como el sexo del ni-no, la edad de la rnadre y la paridad y, 0unTen cierto modo, por el peso del nino, sobrelos cuales nuestra influencia es costosa y deresultados escasos.

En cambio, el ambiente. aue influve pesa-damente sobre la mortalidad infantil, apare-ce mas susceptible de ser favor able mentemodificado.

Es dificil jerarauizar la influencia de cadauna de las variables sociales, sobre la mor-talidad infantil. dada su estrecha y cambian-te interaction. Pero, para beneficio de mies-tras responsabilidades tecnicas, la exuerien-cia demuestra que disponemos de alsunoselementos de accion que han demostrado sueficacia. en toda clase de cormmidades. Nosreferimos al Saneamiento e Higiene Infantil,incluyendo, en esta, las tecnicas alimenta-rias.

Passmore admiro nuestras instituciones de-dicadas a la salud publica, pero expreso ensu informe: "El visitante extranjero puede,sin embargo, pesar la eficacia de introducir

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este elaborado y costoso esquema en un pais,en el cual la mayoria de los habitantes notienen abastos adecuados de leche, y vivenen increibles condiciones de habitation, sinagua potable adecuada y desprovistos de al-cantarillado" (3).

Por ello, es indispensable acentuar y repe-tir que la Higiene Infantil no puede desco-nectarse de un plan general de salubridad,especialmente, del saneamiento ambiental.

Causas de muertes.—Las causas de la mor-talidad infantil, expresadas por entidad no-sologica, cualesquiera que sean los componen-tes sociales y econ6micos, tienen la virtud demostrarnos. los puntos de ruptura del equi-librio huesped-ambiente y orientar nuestralabor sanitaria.

TABLA N<? 3

Tasas y porcentajes de la Mortalidad Infantilpor causas. Chile, 1949.

Causas NQNeumonfa, Brontoneu-moni'a y Grippe 10.234

Debilidad congenita yprematuridad 6.646

Diarrea y enteritis 5.410Jnfecciosas y parasita-

rias (menos grippe) 1.759Distrofia y atrofia 1.783Meningitis simple 1.139Asfixia 633

Traumas parto 520"Malformaci6n co-ngenita 242Intedeterminadas 1.149

'TOTAL 32.064

TABLA N<? 4

Tasa

53,9

35,028,5

9,39,36,03,32,71.26,0

1.5,5169,0

31,9

20.716,9

5.55,53,51,91,70.83,67,9

100,0

Numero, tasas y porcentaje de la mortalidadinfantil para las causas principales en EE.

UU. 1947, y Suecia, 1591

Causas

I. Prematuridad

TasaEE.UU. Suecia

Tasa

11.1 34,47 2.079 18,26 73.642. Malformaciones 4,6 14,29 * — — —

congenitas3. •Neumonia to.das

formas e influen-za 3,6 11,18 323 2,94 11,44

4. Traumas del parto 3,5 10,87 — — —.5. Asfixia y atelectosis 1,6 4,97 — — —6. Diarreas' v enteritis 1,5 4,66 67 0.61 2,377. Tnf-cciosaif - - 65 0.59 2,30^. Causas violentas — — 56 0,42 1,53

Otras 6.3 19,57 243 2,21 8,57

Las tablas 3 y 4 demuestran la diversadistribution de las causas de muerte, en-tre paises saneados y uno por sanear.

Mientras en Suecia y Estados Unidos losriesgos prenatales o natales causan el 73 y67% del total de las muertes, respectivamen-te, y las infecciones causan s6lo el 16%, enambos; en nuestro pais, el 54% de las cau-sas son infecciosas y el 26% natales y pre-natales (1948).

Creemos indispensable puntualizar quenuestra certificaci6n de causas de muertecontiene errores que los paises de traditionestadistica ya han superado. El volumino-so rubro de muertes por enfermedades res-piratorias agudas debe estar infestado dediagn6stico de cuadros terminales.

Sabemos que esos cuadros, cuando noson procesos finales, se comportan comolas infecciones respiratorias agudas, encuanto a distribution estacional. O sea, queaumentan su frecuencia cuando las varia-ciones o grados de la temperatura, pre-sion atmosferica o humedad son mayoresy cuando el hacinamiento bumano acortala distancia boca a boca que favorece elcontagio respiratorio. En suma, que aumen-tan en invierno y meses pr6ximos.

En efecto, durante 1951, en Chile, losmuertos mayores de 1 afio por tales cuadros,aumentaron desde la cifra mas baja regis-trada en febrero, a traves del otono a invier-no, sostenidamente, hasta alcanzar la ciframas alta en noviembre. (Grafico N^ 9) .

OXAFICO H*9FUtUCA Of CHILE

MAYORES ae 1 Afio PPOK IffOftCOMeUffOHfA ft At

foft ntsea>sst ^

S i o o c* 3 3* S *

TOTAL 32,22 100.- 2,823 24,03 100.-Pero en los menores de 1 ano la curva es

opuesta. El vertice esta especialmente en

MORTALIDAD INFANTIL. - Dr. Gui!lermo Adriasola

febrero con los valores mas bajos entreabril y agosto.

CftAflCO ** 10DffWeLtCA Of CHILE

-fWMCfto oe Mi/enrol MCHCHtt* oe i Aiopen BitQNCOHgunomA r ?om

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£ g 5 * 3 I tEsta distribucion estival es caracteristi-

ca de la patologia infecciosa digestiva. ElGrafico N9 11 expresa dicha oposicion.

EN HAYOfffS Y MfMOOfS Of I **O Y «W MCSfS

CHILE - &SI

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avrao ^ca. MASK •

Como la certificacion medica de estasmuertes no difiere grandemente (48% enlos mayores de 1 ano y 54,07 en los meno-res) ; debemos suponer que no juega unrol importante, en el diverse comportamien-to de las curvas de ambos grupos. Ademas,la mortalidad infantil, que tiene una pro-porcion mayor de certificacion medica, es laque contradice la experiencia epidemiologi-ca. (La certificacion medica de todas lasmuertes chilenas alcanzo al 06% en 1952).

Durante 1951, la mortalidad infantil fueel 30,65% de la mortalidad general y la mor-talidad infantil por enfermedades respira-torias agudas fue el 33,59% de la mortalidadgeneral por enfermedades respiratorias

agudas, en los meses comprendidos entreabril y septiembre. O sea, durante el otonoe invierno. Sin embargo, en primavera y ve-.rano, las muertes de menores de 1 ano au-mentan hasta alcanzar el 43,8% de la mor-talidad general, por estos mismos cuadros.

Tabla N? 5

Muertes por infecciones respiratorias agudas, segunestaciones y grupos de edad. Chile, 1951

Mes Mayorcs Menorea Mes1 ano 1 ano

Mayores Menores1 ano 1 ano

EncroFebreroMarzoOctubreNovbre.Dcbre.

751636660

1.193977859

R57610503540<^69779

AbrilMayoJiinioju'ioAgostoSepbrc.

700848

1.0071.0401.0731.116

430455456540478566

Total. 5.076 3.958 Total 5.784 2.925

Dicho de otro modo, mientras la morta-lidad estival por infecciones respiratoriasagudas, en menores de 1 ano, es un 57,5%de la mortalidad infantil, en los mayoresde un ano la misma proporcion es del46,74%..

En Magallanes, donde el clima es riguro-so y parejo todo el ano, donde la patologiarespiratoria es abundante y donde la pato-logia infecciosa digestiva es baja, las en-fermedades respiratorias agudas de invier-no y otono, hacen el 55% de las muertes in-fantiles anuales, Donde baja la morbilidaddigestiva estival, baja la mortalidad respi-ratoria estival.

O sea, la mortalidad infantil chilena norbronconeumonia, neumonia y gripe es alt a,y tiene preferencia estival, contrariando laexperiencia epidemiologica general y la dis-tribucion de la mortalidad del mayor de unano, por esos mismos cuadros. y difiere delo que ocurre en la provincia fria de Maga-llanes.

^Cual es la explicacion de este hecho? Nola conocemos. Pero mientras no tengamosuna certificacion medica puficiente y efi-ciente de estos casos, tenemos derecho a su-poner que la distribucion estival de estasmuertes esta escondiendo muertes infantilespor trastornos digestives agudos, caracterls-ticos de ]as estaciones calurosas. El certifica-do de defuncion estaria viciado por la igno-rancia del testigo o por el registro de la en-fermedad terminal

Efectivamente, Gallo (17) sorprendido por-aue la bronconeumonia alcanzara el 64%

492 MORTALIDAD INFANTIL. - Dr. Guillermo Adriasola

los diagnosticos de muertes infantiles en Co-ronel, investigo su origen. Comprobo que tanelevada frecuencia estaba condicionada porel registro de las comunidades rurales dondela bronconeumonJa alcanzaba al 76%, que el56% de los certificados de de£unci6n expedi-dos por el medico sanitario, al que recurrianlos familiares del nifio muerto cuando esteno habia recibido atencion medica, registra-ba la increible frecuencia de 90% para labronconeumonia. En los pocos casos de ninosen aue pudo comparar los diasnosticos delmedico tratante del S. O. con el certificadode defuncion del medico sanitario, el des-acuerdo alcanzaba al 50%.

La provincia de Magallanes tiene el masalto porcentaje de certificaci6n medica demuertes en Chile, 96%. Sin embargo, el 17%de los certificados no consignaban la causa,en 1947 y 1948, por no haber sido comproba-da por el medico firmante, llamado despuesde producido el deceso.

La expresion debilidad con^enita vienedesde antiguo, su definicion ,no ha sido pre-cisada y, probablemente, incluye una grancantidad de casos que diaenosticariamos co-mo prematuros, de usar la definici6n reco-mendada por la O. M. S. El diagnostico demeningitis simple no contagiosa, ha descendi-do al 25%, del nivel de hace 20 anos. Parecedestinado a desaparecer. Su alta frecuenciaanterior sugiere que haya encubierto otrosdiagn6sticos.

Es posible que nuestras tasas de distrofiay de malformaciones esten rebajadas por elregistro de la causa de muerte terminal.

Las distribuciones de la Tabla N9 3, co-rresponden a las que alffunas comunidadesde Estados Unidos tenian hace 40 anos, apro-ximadamente. Ahora, la disminucion de lasinfecciones digestivas estivales como conse-cuencia del saneamiento. y el mayor controlde las enfermedades infecciosas en general,destaco en los lueares de privilegio a las cau-sas de la mortalidad infantil cuya raiz se re-monta a epocas anteriores al parto, o al par-to mismo, y que son dificilmente influencia-bles.

Pese a los defectos anotados es obvio quemas del 50% de la mortalidad infantil chi-lena es infecciosa, y que de esta, mas de untercio es digestiva. La higiene absoluta de laalimentacion podria erradicarla, aparte deque influirfa en todos los otros rubros con-

dicionados por la desnutricion de nuestroslactantes.

Sabemos como hacerlo; falta que lo quera-mos y nos organicemos para ello. No conse-guiremos erradicar todos los males, pero ase-guraremos la baja de nuestras tasas hacia lasproximidades de los paises lideres, con lamisma ambiciosa velocidad que llevamos eneste momento. Por otra parte, no se trata so-lo de salvar vidas infantiles, sino mas bien deasegurar a cada nino iguales oportunidadesde un crecimiento y un desarrollo normal.Esto es una responsabilidad conjunta del cli-nico, del investigador, del higienista y de lasociedad.

Al medico clinico le corresponde desempe-nar Ja mas importante tarea de esta secuen-cia. La de diapnosticar y tratar los casos in-dividuales, tanto desde el punto de vista cu-rativo como preventive, ademas de proveerla informacion clinica basica que hara posi-ble la labor sanitaria y social aue otros en-cauzaran a base de su cooperaci6n.

Sin el diaenostico y denuncio onortuno dela incidencia de determinadas enfermedadesinfecciosas por el medico tratante, no sera po-sible nunca emprender con exito el controlde una epidemia.

Sin el diagnostico acucioso de la causa in-mediata de muerte y de la causa inicial oueorigina la cadena de acontecimientos que lle-va a la muerte y su registro, el sanitario nopodra concertar sus recursos en aquellas quemerecen un interes mas intenso; sea por suelevada incidencia, sea poraue conocemost^cnicas eficaces para combatirlas, sea por-que la facil aplicabilidad de estas y sus ba-ios costos, aseguran un alto rendimiento delos dineros y esfuerzos que la comunidad dis-trae de otras acciones, para comprar salud.Por tanto, el medico tratante tiene una dobleresponsabilidad; ante el individuo y ante lacolectividad.

Parte de esta ultima debe cumplirla infor-mando con exactitud de sus hallazgos. Du-rante un largo tiempo previsible, las causasde muerte seran las que definan mas exacta-mente los riesgos sanitarios de las poblacio-nes; de ahi la importancia del certificado dedefuncion que el medico redacta con acucio-sidad.

La discusion anterior demuestra que nues-tros registros son aun defectuosos. Como es-te fenomeno es mas o menos general en elmundo entero, la sexta Revision Decenal In-

MORTAL1DAD INFANTIL. - Dr. Guillermo Adriasola 493

ternacional de Causas de Muerte, realizadaen Paris en 1948, aprobo una nomenclalurastandard para el registro de enfermedades ytraumatismos y causas de muerte y un Cer-tlficado de Defunci6n standard para uso in-ternacional. Chile, signatario'de dicho acuer-do, obtuvo que el Colegio Medico, el Servi-cio Nacional de Salud y las Direcciones Ge-neral de Registro Civil y Estadfstica lo adop-taran.

Tenemos, asi, un instrumento que perfec-cionara en el future nuestro conocimiento dela mortalidad general e infantil.

La cooperaci6n de los medicos es decisivapara que rinda los frutos que se esperan deel. Su manejo es simple, requiere poco mastrabajo que el certificado antes vigente; susinstrucciones son facilmente comprensibles.Si el medico toma conciencia de la importan-cia que sus informes tienen para prosramarlos planes sanitarios se sentira estimulado agastar una media hora inicial en estudiar sumaneio y despues todo sera facil.

Si hubieramos contribuido a aclarar soloeste punto, nos sentiriamos satisfechos de ha"-ber cansado la atencion de ustedes, ademasde ammciarles para un future proximo la t>o-sibilidad de discutir un programa de que ha-cer y como hacerlo para mejorar las oportu-nidades sanitarias del nino chileno y lle.ear aser merecedores de la reputacion que gana-ron para la Pediatria Chilena, nuestros pre-decesores.

Resumen

Se estudia la mortalidad infantil chilenadesde un punto de vista epidemiologico ysegun diagnostico medico.

El estudio epidemiologico evidencia quela mortalidad infantil chilena es alta com-parada con los paises que la registran en laO. M. S., aunque muestra constante dismi-nucion en los ultimos decenios, disniinu-cion que se ha acelerado a partir de 1936.Aparece asociada a factores geneticos yconcepcionales como el sexo del nino, supeso de nacimiento, la edad y paridad dela madre y a un conjunto de influenciasexternas, dificiles de separar, como lascondiciones economicas, la concentracionurbana, las tasas de natalidad y de legiti-midad, la atencion del parto en materni-dad, las estaciones del ano, la edad y la ali-rnentacion del nino, etc.

La mayor mortalidad estival y la relati-va mayor mortalidad tardfa que neonatal,sugieren que el peso de las condiciones ad-versas del ambiente son aun muy fuertesen nuestro pais. Las enfermedades infec-ciosas causan mas del 50% de las muertesinfantiles. El saneamiento ambiental es aunen Chile la accion sanitaria mas importan-te para rebajar la mortalidad infantil.

El analisis de las enfermedades que re-gistran el mayor mimero de muertes infan-tiles, demuestra que aun es muy elevao^a lacertificacion no profesional y que la certi-ficacion medica no es eficiente. La especialimportancia que un conocimiento exactode las causas de muertes infantiles tienepara conducir programas de higiene infan-til, hace necesaria la adopcion de las nor-mas de certificacion recomendadas por laComision Internacional que hizo la 6^ re-vision y cuyas ventajas se estan divulgan-do.

Summary

A study is made of infantile mortality inChile under the epidemical point of viewand according to medical diagnosis.

The epidemiological study shows thatinfant mortality in Chile is high comparedwith other countries that register it in W.H. O., although it shows constant diminu-tion in the last decades, diminution thathas accelerated since 1936. It appears as-sociated with conceptional and genetic fac-tors such as sex of the child, weight atbirth, age and parturition of the motherand a combination of external influences,difficult to separate such as economic con-ditions, urban concentration, the percen-tage of birth and legitimity, medical atten-tion during birth, the seasons of the year,age and nutrition of the child, etc.

The greater Winter mortality and therelatively greater late mortality than neo-natal, suggest that the weight of adverseconditions of the weather are still verystrong in our country. Infectious diseasescause more than 5Q% of infant deaths. Thebettering of sanitary standards is still inChile the most important sanitary action tolower infant mortality.

Analysis of the diseases that register thegreater number of infant deaths show thatthe non-professional certificate is still veryhigh, and that the medical certificate is not

494 MORTALIDAD INFANTIL. — Dr. Guillermo Adriasola

efficient. The special importance that exactknowledge of the causes in infant deathsmakes necessary the adoption of the normsof certification recommended by the Inter-national Commision which made the 6threvision and whose advantages are nowbeing shown.

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