Dr. Germán R AlbinoDr. Germán R AlbinoJTPJTPCátedra de Clínica UrológicaCátedra de Clínica UrológicaFCM-UNCFCM-UNC

Mendoza, 14 de marzo de 2014

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vsvs

Introducción

• A partir de los años 80’ ocurren dos revoluciones que han condicionado hasta la fecha el accionar de los urólogos respecto de la detección del cáncer de próstata.

– El uso del PSA– La biopsia transrrectal ecodirigida

Introducción• Cronología:– Antes de esto, el tacto rectal y la biopsia perineal

“guiaban” los diagnósticos. – Luego solo se biopsiaban lesiones hipoecoicas– En 1989, Hodge et al (1) demuestran que las

biospias sistemáticas randomizadas (blind) detectan mas cánceres. Actualmente la obtención de 10-12 cilindros se consideran el standard.

– En la actualidad se realizan mas de 1.000.000 de biopsias por año.

Introducción

• Sin embargo, situaciones crecientes como los casos de sepsis, los subdiagnósticos y los sobre diagnósticos jaquean este paradigma.

• MRI representa entonces una alternativa al dilema que implica el tandem tandem PSA/TRUS.

• Actualmente, muchos urólogos recomiendan el uso de MRI en pacientes con PSA elevado y biopsias previas negativas, a pesar de la resistencia de las aseguradoras de salud.

NONO

• Qué tipo de MRI debería realizarse?• La biopsia guiada por MRI resulta atractiva

pero de difícil implementación. • Que sería adecuar la MRI? Sin dudas deben

tener secuencias en T1/T2, pero quizás debería incluir imágenes dinámicas (realce con contrastes dinámicos, imágenes por difusión, por espectroscopía, etc…)

NONO

• Debe incluir a todos o algunos de los métodos dinámicos? Además existe un incremento creciente en la potencia de lo imanes. Debe ser 1.5T o 3T?

• Cuáles serían los “hallazgos confiables” de una lesión positiva? Si una lesión es positiva en un tipo de estudio dinamico y no en otros, cuál de éstas sería mas confiable? Cuántos de estos hallazgos confiables en T1/T2 son necesarios para definir una lesión como confiable?

NONO

• Los radiólogos también plantean controversias en la interpretación de estas imágenes. Por lo tanto esto podría llevarnos a un número excesivo de biospias innecesarias (TRUS?).

NONO

• Entonces cómo podríamos optimizar el uso de MRI para dirigir las biospias?

• Tres técnicas parecerían posibles:– Biopsiar dentro del resonador (in-bore targeting)– Utilizando un software para acoplar y fusionar al TRUS– Cognitive targetingCognitive targeting (biopsia ecodirigida utilizando una

revisión simultánea de las imágenes obtenidas por MRI.

– Faltan test…

NONO

• Una de las indicaciones mas atractivas podría tratarse de el uso de MRI para pacientes en Vigilancia Activa. Pues bien, pueden estas imágenes asegurar que la enfermedad no se ha transformado en clínicamente significativa?

• Estudios recientes indicarian que falsos negativos podrían estar ocurriendo (25% vs 2.3%)

NONO

• Biopsias guiadas por MRI continuan siendo una promesa.

• Las técnicas deben ser estandarizadas.• Los hallazgos también (para evitar variable

inter e intra observador). • Existen algunos scores al respecto aún poco

validables.

NONO

• El viejo paradigma PSA/TRUS tiene limitaciones no por identificar pocos cánceres sino por detectar muchos.

• La MRI de próstata debe tener una capacidad de discriminación superior o será abandonada por inefectiva y costosa.

SISI

• Actualmente, la mayoría de los cánceres son no palpables.

• Además, el antiguo sendero diagnóstico iniciado por la elevación del PSA sérico, biospia, cáncer, cirugía o radioterapia, se ve hoy cuestionado por la sobredetección y sobretratamiento de tumores insignificantes y la subdetección de tumores agresivos.

• La biopsia dirigida por MRI podría modificar la historia

SISI

• Existen 3 preguntan claves:

– Puede un cáncer localizado ser detectado en imágenes?

– Si es así, puede obtenerse una muestra confiable de ese tejido con una biopsia correctamente direccionada por MRI?

– Si la biopsia es exitosa, es mas informativa que la que se obtiene por el procedimiento clásico?

“Existe un creciente SI SI como respuesta a estas preguntas”

SISI• La gran mayoría de los tumores prostáticos pueden ser

identificados en MRI multiparamétricas, que deben incluir:– Secuencias en T2– Imágenes dinámicas por difusión– Contraste (gadolinio)

• Esto genera una excelente correlación entre los hallazgos de la MRI y los anatomopatológicos en piezas de PR. Existe excelente especificidad y sensibilidad en tumores mayores de 0.5 cm y score de Gleason de 7 o mas.

• MRI scoring systems

SISI

• Definitivamente las biopsias guiadas por MRI con confiables y exitosas.

• Deben realizarse “in bore”, fusionadas a TRUS y con abordaje “cognitive” o software de fusion .

• Por último la técnica de fusión puede reflejarse en una mejor información de la lesión.

SISI

• Fundamentalmente es recomendable en pacientes con PSA persistentemente elevado y biopsias previas negativas. Sin dudas ofrece un mejor mapeo de la próstata con la imagen fusionada .

• “Refleja mejor” lo que ocurre en la próstata. • Y cuando las imágenes de MRI son negativas,

pues podría evitarse la biopsia.

SISI

• El costo parece ser la principal barrera para adoptar este metodo.

• Debe confrontarse con:– El costo de las biopsias repetidas– El costo humano de las biopias demoradas en tumores

agresivos

• Debería compararse con el inicio de la cirugía laparoscópica u otros avances tecnológicos .

SISI

• ““El tren de la El tren de la biopsia dirigidabiopsia dirigida ya partió de la ya partió de la estación. Todavía no sabemos cuando vendrá estación. Todavía no sabemos cuando vendrá por nosotros ni cual sera su verdadera ruta, por nosotros ni cual sera su verdadera ruta,

pero su valor ha sido establecido e pero su valor ha sido establecido e inevitablemente, no volverá hacia atrás”inevitablemente, no volverá hacia atrás”