M.T.CARDEMIL J-2009 PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICOS (PIP) ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA AGUDA....

M.T.CARDEMIL J-2009M.T.CARDEMIL J-2009

PROCESOS INFLAMATORIOS PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICOSPELVICOS

(PIP)(PIP)ENFERMEDAD INFLAMATORIA ENFERMEDAD INFLAMATORIA

PELVIANA AGUDA.PELVIANA AGUDA.(EIPA)(EIPA)


Caso ClínicoCaso Clínico

Mujer de 46 años , multípara de 1, usuaria de DIU hace Mujer de 46 años , multípara de 1, usuaria de DIU hace 20 años ,que consulta en AP por presentar cuadro de 5 20 años ,que consulta en AP por presentar cuadro de 5 días de evolución caracterizado por sensación febril, días de evolución caracterizado por sensación febril, dolor abdominal cólico asociado a vómitos y metrorragia dolor abdominal cólico asociado a vómitos y metrorragia escasa cuantía .escasa cuantía . Al ingreso signos vitales : P/A 125/85 mmHg.; Tª 38 ºC; Al ingreso signos vitales : P/A 125/85 mmHg.; Tª 38 ºC; P: 100 x min.P: 100 x min.Al ex. Genital Va-Va; cuello doloroso , OCE permeable Al ex. Genital Va-Va; cuello doloroso , OCE permeable con salida de flujo hemático , leve mal olor . Se palpan con salida de flujo hemático , leve mal olor . Se palpan guías del DIUguías del DIU..Se hospitaliza con diagnósticos de : Multípara , Se hospitaliza con diagnósticos de : Multípara , usuaria de DIU , Enfermedad Inflamatoria usuaria de DIU , Enfermedad Inflamatoria Pelviana Aguda.Pelviana Aguda.


DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Conjunto de procesos inflamatorios que Conjunto de procesos inflamatorios que comprometen a los órganos de la pelvis que comprometen a los órganos de la pelvis que

como consecuencia llevan a predisposición de como consecuencia llevan a predisposición de embarazo ectópico e infertilidadembarazo ectópico e infertilidad


GeneralidadesGeneralidades

La Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI) es la causa más común de dolor ginecológico en la paciente no gestante y afecta aproximadamente 11% de mujeres en algún punto de su vida reproductiva.

El término EPI hace referencia a una infección del útero, trompas de Falopio, anexos y estructuras pelvianas contiguas.


Factores Predisponentes.Factores Predisponentes.

La EPI es una infección ascendente que generalmente se desarrolla inmediatamente después de la menstruación. Las barreras de defensa cervicales se debilitan durante la fase secretoria cuando el moco cervical es más delgado y permite el ascenso de microorganismos en el tracto genital. La incidencia de Neisseria gonorrhoeae relacionada con la EPI ha disminuido, pero la incidencia de Chlamydia trachomatis se ha incrementado en los últimos años. Otros microorganismos que también pueden causar EPI son los anaerobios, G. vaginalis, y bacterias Gram negativas entéricas.


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Los mecanismos por los que se produce en la EPI la colonización Los mecanismos por los que se produce en la EPI la colonización de microorganismos en la vagina o el cuello y su ascenso a la de microorganismos en la vagina o el cuello y su ascenso a la cavidad uterina, oviductos y peritoneo pelviano no son conocidos.cavidad uterina, oviductos y peritoneo pelviano no son conocidos. Aparentemente el germen (con frecuencia el gonococo) asciende Aparentemente el germen (con frecuencia el gonococo) asciende por el oviducto, se fija a la mucosa y penetra vía fagocitosis, por el oviducto, se fija a la mucosa y penetra vía fagocitosis, provocando la destrucción del endosálpinx, lo que resulta en la provocando la destrucción del endosálpinx, lo que resulta en la producción de un exudado purulento. producción de un exudado purulento. Al permanecer permeable el pabellón tubárico en las primeras Al permanecer permeable el pabellón tubárico en las primeras etapas de la enfermedad, este exudado pasa a la cavidad etapas de la enfermedad, este exudado pasa a la cavidad abdominal, provocando una peritonitis, con participación primaria abdominal, provocando una peritonitis, con participación primaria del ovario y estructuras pelvianas. del ovario y estructuras pelvianas. Probablemente el sitio de la ovulación sería la puerta de entrada de Probablemente el sitio de la ovulación sería la puerta de entrada de los gérmenes patógenos a la gónada, con invasión de los tejidos los gérmenes patógenos a la gónada, con invasión de los tejidos vecinos. Producida la formación del absceso tuboovárico, existe la vecinos. Producida la formación del absceso tuboovárico, existe la posibilidad de su rotura en algún momento de su evolución. posibilidad de su rotura en algún momento de su evolución.


VÍAS DE PROPAGACIÓNVÍAS DE PROPAGACIÓN

CervicitisEndometritis

Salpingitis

AbscesoTubo-ovárico

Pelvi-peritonitis

Absceso de Douglas

PiosalpinxAbsceso Tubárico

Hidrosalpinx

Parametritis


FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Edad: frecuente en mujeres jóvenes, rara vez en Edad: frecuente en mujeres jóvenes, rara vez en menopausia.menopausia.Estado civil: se vincula con nº de parejas sexuales.Estado civil: se vincula con nº de parejas sexuales.

( solteras y separadas con mayor riesgo) ( solteras y separadas con mayor riesgo) Conducta sexual: inicio, practicas, alto frecuencia de Conducta sexual: inicio, practicas, alto frecuencia de coito( más de 5 a la semana ) Promiscuidad sexual.coito( más de 5 a la semana ) Promiscuidad sexual.Antecedente de PIPAntecedente de PIPUso de DIU ( el riesgo es mayor posterior a los 3 meses Uso de DIU ( el riesgo es mayor posterior a los 3 meses de inserción) de inserción) Vaginosis bacteriana. Vaginosis bacteriana. Infección post-aborto-postpartoInfección post-aborto-postparto


Criterios de diagnósticoCriterios de diagnóstico

Según Hager deben estar presentes : Según Hager deben estar presentes :

Historia de dolor abdominal inferior y la presencia de Historia de dolor abdominal inferior y la presencia de sensibilidad abdomen inferior con o sin signo de rebote.sensibilidad abdomen inferior con o sin signo de rebote.

Sensibilidad a la movilización cervical.Sensibilidad a la movilización cervical.

Sensibilidad anexial al tacto vaginal.Sensibilidad anexial al tacto vaginal.


Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio

HemogramaHemograma

VHS, PCR.VHS, PCR.

Test de embarazoTest de embarazo

Test para Chlamidia y Gonorrea.Test para Chlamidia y Gonorrea.

RPR o VDRL.RPR o VDRL.

Ultrasonografía transvaginal.Ultrasonografía transvaginal.


Criterios diagnóstico( cont….)Criterios diagnóstico( cont….)

Temperatura oral >38ºCTemperatura oral >38ºC

Descarga vaginal o cervicalDescarga vaginal o cervical

Leucocitosis >10.000Leucocitosis >10.000

Complejo inflamatorio anexial al ex. bimanual o Complejo inflamatorio anexial al ex. bimanual o ultrasonografía.ultrasonografía.

VHS > 15 mm/h.VHS > 15 mm/h.

Proteína C reactiva elevada.Proteína C reactiva elevada.

Cultivos cervical positivo para Gonococo o C. Cultivos cervical positivo para Gonococo o C. Tracomatis.Tracomatis.


Endometritis


Clasificación de los PIP sg Gainesville

Etapa IEtapa I EndometritisEndometritis

salpingitissalpingitis

Tratar la infeccionTratar la infeccion

Etapa II Etapa II EndometritisEndometritis

SalpingitisSalpingitis

PeritonitisPeritonitis

Conservar la Conservar la fertilidadfertilidad

Etapa III Etapa III Absceso tubo-Absceso tubo-ovárico ( ATO)ovárico ( ATO)

Conservar la Conservar la integridad de los integridad de los ovariosovarios

Etapa IVEtapa IV Absceso Tubo-Absceso Tubo-ovárico roto ovárico roto

Preservar la vidaPreservar la vida


CLASIFICACIÓN ( LAP)CLASIFICACIÓN ( LAP)

ESTADÍO IESTADÍO I:: Trompa enrojecida, escaso exudado Trompa enrojecida, escaso exudado seropurulento en fondo de saco. seropurulento en fondo de saco.

Estadio IIEstadio II: Trompa muy enrojecida, edematosa, cubierta : Trompa muy enrojecida, edematosa, cubierta por fibrina, secreción por la fimbria, adherencias por fibrina, secreción por la fimbria, adherencias pélvicas. pélvicas.

Estadio IIIEstadio III: Abundante depósito de fibrina, intensamente : Abundante depósito de fibrina, intensamente enrojecida la superficie peritoneal, presencia de enrojecida la superficie peritoneal, presencia de piosalping o absceso tuboovárico. Órganos pélvicos piosalping o absceso tuboovárico. Órganos pélvicos adheridosadheridos

Criterios Monif-Weströn(1982)Criterios Monif-Weströn(1982)


Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial

Se debe considerar que:Se debe considerar que:

De cada 100 mujeres en las que se diagnostica PIP clínicamente sólo en De cada 100 mujeres en las que se diagnostica PIP clínicamente sólo en 60 se confirma .60 se confirma .

En 25 existe otra patología: : tumores anexiales , embarazo ectópico, En 25 existe otra patología: : tumores anexiales , embarazo ectópico, apendicitis aguda, cuerpo lúteo hemorrágico.apendicitis aguda, cuerpo lúteo hemorrágico.

Otros: quiste ovárico roto/torcido, aborto infectado/séptico, degeneración Otros: quiste ovárico roto/torcido, aborto infectado/séptico, degeneración miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.miomatosa, diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.

En 15 no se demuestra patología alguna. En 15 no se demuestra patología alguna.


Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo

Evidencias histopatológica de endometritis.Evidencias histopatológica de endometritis.

Ultrasonografía transvaginal u otros métodos de Ultrasonografía transvaginal u otros métodos de imagen ( TAC) imagen ( TAC)

Hallazgos anormales en laparoscopía Hallazgos anormales en laparoscopía consistentes con PIP.consistentes con PIP.


Indicación de LaparoscopíaIndicación de Laparoscopía

Cuadro clínico sin fiebre.Cuadro clínico sin fiebre.Ausencia de signos peritoneales.Ausencia de signos peritoneales.Síntomas atípicos.Síntomas atípicos.Recurrencia de un PIP diagnosticado solo por Recurrencia de un PIP diagnosticado solo por clínica.clínica.Paciente sexualmente inactiva en los últimos 6 Paciente sexualmente inactiva en los últimos 6 meses.meses.


Tratamiento médicoTratamiento médico

Indicación de manejo y tto. HospitalarioIndicación de manejo y tto. Hospitalario

Sospecha de ATO o Pélvico.Sospecha de ATO o Pélvico.

Embarazo ( raro)Embarazo ( raro)

Temperatura > 38ºC.Temperatura > 38ºC.

Diagnóstico inciertoDiagnóstico incierto

Náuseas y vómitos que impiden ingesta oral . Náuseas y vómitos que impiden ingesta oral . compromiso general y hemodinámico.compromiso general y hemodinámico.

Signos peritoneales de abdomen superior.Signos peritoneales de abdomen superior.

Falla del tto. oral luego de 48 hrs de uso.Falla del tto. oral luego de 48 hrs de uso.

Paciente no confiable. Paciente no confiable.


Problemas de Salud reales y potencialesProblemas de Salud reales y potenciales

Afectación del Patrón Sexual y reproductivo r/c Afectación del Patrón Sexual y reproductivo r/c inflamación e invasión microbianainflamación e invasión microbiana

Riesgos potencialesRiesgos potenciales:: Disminuir la fertilidad * Aumento del Embarazo Ectópico * Limita uso de ACO * Alteración Función sexual * Esterilidad



Alteración de la respuesta inmune r/c Alteración de la respuesta inmune r/c ddeterioro de las barreras naturales deeterioro de las barreras naturales de

protecciónprotección

RIESGOS POTENCIALES:

* Propagación de la infección a órganos vecinos * Alteración de flora saprófita por tratamiento antibiótico prolongado



Alteración de la integridad mucosa r/c Inflamación, Adherencia y Exudado

Riesgo Potenciales: * Oclusión * Hidrosalpinx * Esterilidad * Lesiones vulvares micóticas (secundarias a tratamiento) * Potencial cirugía


PILARES DEL TRATAMIENTOPILARES DEL TRATAMIENTO

Reposo absoluto en Semi Fowler.Reposo absoluto en Semi Fowler.Regimen cero o hidratación parenteral Regimen cero o hidratación parenteral Medidas físicas para bajar la temperatura.Medidas físicas para bajar la temperatura.Administración de medicamentos. Tratamiento Administración de medicamentos. Tratamiento antibióticoantibióticoApoyo, Información.Apoyo, Información.Balance hídrico estricto.Balance hídrico estricto.Supervisar actividad y reposoSupervisar actividad y reposoColaborar en procedimientos: culdocentesisColaborar en procedimientos: culdocentesisExtracción de DIU( con techo antibiótico)Extracción de DIU( con techo antibiótico)Cuidados de drenajeCuidados de drenaje


Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico

Debe considerar la etiopatogenia del PIPDebe considerar la etiopatogenia del PIP

Ser de amplio espectro , cubrir los agentes más Ser de amplio espectro , cubrir los agentes más frecuentes: Gonococo y Chlamidia Trachomatis.frecuentes: Gonococo y Chlamidia Trachomatis.

Cubrir además al Streptococo grupo A y B, Cubrir además al Streptococo grupo A y B, bacilos entéricos gram negativos y a los bacilos entéricos gram negativos y a los anaerobios.anaerobios.


Esquemas de TratamientoEsquemas de Tratamiento

En el sistema Nacional de Servicios de Salud el En el sistema Nacional de Servicios de Salud el esquema de elección es:esquema de elección es:Penicilina Sódica 4 a 5 mill. IV c/6 hrs. más Penicilina Sódica 4 a 5 mill. IV c/6 hrs. más Quemicetina 1 gr, IV cada 8 hrs y Gentamicina Quemicetina 1 gr, IV cada 8 hrs y Gentamicina 1,5 mgr/ Kg IV o IM cada 8 hrs.1,5 mgr/ Kg IV o IM cada 8 hrs.Este esquema se mantiene hasta completar 48 Este esquema se mantiene hasta completar 48 hrs afebril ,luego se continúa con :hrs afebril ,luego se continúa con :

Penicilina 2 mill IM cada 6 hrs y Cloramfenicol Penicilina 2 mill IM cada 6 hrs y Cloramfenicol 500 mgrs oral cada 8 hrs hasta completar 10 500 mgrs oral cada 8 hrs hasta completar 10 días. días.


Otros esquemasOtros esquemas

Alternativa 1Alternativa 1: cualquiera de los antibióticos que se : cualquiera de los antibióticos que se señalan:señalan:

Cefoxitina o Ceftizoxima o Ceftriaxona más Cefoxitina o Ceftizoxima o Ceftriaxona más Doxiciclina Doxiciclina

Alternativa 2Alternativa 2 Clindamicina – Gentamicina Clindamicina – Gentamicina

Alternativa 3: Alternativa 3: Azitromicina – MetronidazolAzitromicina – Metronidazol


CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES EN EL TTO. EN EL TTO.

Todos los esquemas son de inicio IV por Todos los esquemas son de inicio IV por 48 hrs posterior a mejoría clínica y luego 48 hrs posterior a mejoría clínica y luego oral. oral. Siempre debe tratarse a los contactos y Siempre debe tratarse a los contactos y debe hacerse en ellos estudio de debe hacerse en ellos estudio de Chlamidia y GonococoChlamidia y Gonococo En casos de usuarias de DIU, retirar el En casos de usuarias de DIU, retirar el dispositivo con 24 a 48 hrs de cobertura dispositivo con 24 a 48 hrs de cobertura antibiótica antibiótica


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Son indicación de cirugía entre 24 a 72 hrs. del Son indicación de cirugía entre 24 a 72 hrs. del

planteamiento diagnóstico, las siguientes situacionesplanteamiento diagnóstico, las siguientes situaciones::Diagnóstico de uno o más abscesos de gran tamaño. Diagnóstico de uno o más abscesos de gran tamaño.

Mala respuesta al tto. médico luego de 72 hrs. : Mala respuesta al tto. médico luego de 72 hrs. : persistencia de fiebre, dolor y tumoración anexial, persistencia de fiebre, dolor y tumoración anexial, incluso aumento de tamaño.incluso aumento de tamaño.

Rotura de Absceso Tubo-ovárico.Rotura de Absceso Tubo-ovárico.

Asociación de Shock SépticoAsociación de Shock Séptico


Tratamiento Quirúrgico para el ATOTratamiento Quirúrgico para el ATO

Cirugía por Laparotomía :Cirugía por Laparotomía : Histerectomía Total con o sin anexectomía bilateral.Histerectomía Total con o sin anexectomía bilateral. Anexectomía uni o bilateralAnexectomía uni o bilateral Drenaje , debridación y aseo.Drenaje , debridación y aseo.

Drenaje sin Laparotomía:Drenaje sin Laparotomía: Colpoceliotomía.Colpoceliotomía. Drenaje, debridación y aseo por vía laparoscópica.Drenaje, debridación y aseo por vía laparoscópica.

El tratamiento quirúrgico debe tratar de preservar ovarios y El tratamiento quirúrgico debe tratar de preservar ovarios y útero en toda mujer con deseos de paridad. útero en toda mujer con deseos de paridad.


Secuelas del PIPSecuelas del PIP

Algia Pelviana crónica ( 20%) Algia Pelviana crónica ( 20%)

InfertilidadInfertilidad

DispareuniaDispareunia

Sindrome AdherencialSindrome Adherencial

Tumor residual ( Hidrosalpinx)Tumor residual ( Hidrosalpinx)

Mayor riesgo de PIP Mayor riesgo de PIP

Mayor riesgo de Embarazo Ectópico( 10 veces mayor)Mayor riesgo de Embarazo Ectópico( 10 veces mayor)


Otras Acciones de CuidadoOtras Acciones de Cuidado

orientación anticonceptiva

fomento del autocuidado de la salud

sexual y reproductiva.

pesquisa y prevención de ITS.

supervisar preparación preoperatoria

curaciones

observar curva térmica y referir


SeguimientoSeguimiento

Control a la semana , mes, tres meses, seis y doce Control a la semana , mes, tres meses, seis y doce meses.meses.

No dar alta definitiva antes de los tres meses No dar alta definitiva antes de los tres meses considerando las secuelas que pueden existir: algia y considerando las secuelas que pueden existir: algia y dispareunia.dispareunia.

Recomendar uso de contracepción oral ya que Recomendar uso de contracepción oral ya que disminuye el riesgo de EPI, dado que el progestágeno disminuye el riesgo de EPI, dado que el progestágeno determina modificaciones del moco cervical que determina modificaciones del moco cervical que impiden el ascenso de los gérmenes, así como cambios impiden el ascenso de los gérmenes, así como cambios en la actividad muscular uterotubárica.en la actividad muscular uterotubárica.


MUCHAS GRACIAS

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