Métodos de medición de la hidratación

¿útiles y fiables?

Saioa  Bilbao  Hospital  Galdakao-­‐Usansolo  

Introducción •  La ECV es muy frecuente entre la población en diálisis •  Es la causa más importante de mortalidad, ya que representa el 40-50% del

total. (Mailloux et al, Am J Kidney Dis 1991) •  Exceso de volumen en relación con la aparición de HTA, HVI

•  Incremento de la mortalidad por todas las causas

•  El conocimiento del estado de hidratación es fundamental en la valoración clínica

•  Basado en un sistema intuitivo de ensayo-error •  ¿Es el juicio clínico suficiente para la determinación del estado de

hidratación?

Evaluación clínica del peso seco •  La medición de la PA sigue siendo el método más utilizado para ajustar el peso seco en la actualidad •  Para obtener un pequeño cambio en los signos vitales (PA), debe haber cambios bastante grandes

en el estado del volumen •  solo una minoría de los pacientes hipertensos en diálisis estaba deplecionado •  hasta el 10% de pacientes normotensos presentaban sobrehidratación.

•  Edema:

•  Aparición tardía, •  puede no detectarse hasta que el volumen intersticial aumente 30% por encima de lo normal, •  sobrehidratación de unos 4–5 litros

From: Towards improved cardiovascular management: the necessity of combining blood pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(9):2965-2971. doi:10.1093/ndt/gfn228

Biomarcadores cardiacos

Biomarcadores cardiacos • Pép5do  natriuré5co  auricular  (  ANP)    

•  parte  importante  del  sistema  vasodilatador,  conocido  desde  1989  •  Liberadas  en  aurículas  en  respuesta  a  es5ramiento  auricular  

•  Correlación  estrecha  con  el  volumen  auricular  

• BNP  y  Nt-­‐proBNP:  •  Reguladas  en  los  miocitos  ventriculares  •  Dilatación  de  VI  •  La  vida  media  del  BNP  es  20  minutos  vs  NT-­‐proBNP  es  120  minutos,  por  lo  que  el  nivel  circulante  del  NT-­‐proBNP  es  6  veces  mayor  que  el  de  BNP.  

•  Nivel  de  corte  <100  pg/mL  de  BNP  y  <300  pg/mL  de  NT-­‐proBNP  VPN  99%  para  IC  (Maisel  et  al,  Eur  J  Heart  Fail.  2008)  

 

 

Biomarcadores cardiacos: BNP y Nt-proBNP

 

Biomarcadores cardiacos: BNP y Nt-proBNP •  Reducción  FG  de  10  mL/min  se  asocia  con  un    

•  incremento  de  BNP  de  un  20%    •  NT-­‐proBNP  de  38%  (Vickery  S  et  al,  Am  J  Kidney  Dis.  2005).    

     •  246  pacientes  (212  en  HD  y  34  en  DP)  

•  HD:  anúricos,  vs  6  pacientes  en  DP  con  diuresis  >  500  ml  •  Sin  evidencia  clínica  de  IC  

 

Biomarcadores cardiacos: BNP y Nt-proBNP •  Limitaciones:  

•  No  específicos:    •  Nt-­‐proBNP:  aumentadas  en  enfermedades  cardiacas  intrínsecas  •  BNP:  Condiciones  neurológicas  (ictus  hemorrágico)  •  Sepsis  (Barberis  VI  et  al,  Eur  Intern  Med  2007),  •  VIH  (Mansoor  A  et  al,  AIDS  Res  Hum  2009)  •  Enf  pulmonares:  embolia  pulmonar  (Mirsaeidi  et  al,  2016  ),  HTP  (Konig  K,  2016)  •  Anemia  (Palazzuoli  et  al,  2011),  cirrosis  (Licata  A  et  al,  2013)  •  A  pesar  de  normovolemia,  no  restauración  de  valores  normales  (Lang  CC  et  al,  Clin  Sci  1992)    

•  Acumulación  en  ERC  •  Aclaramiento  en  High-­‐flux  diálisis  y  HDF  •  Valores  de  referencia  específicos  ¿?    De  momento,  se  necesitan  más  estudios  

 

Medición del volumen sanguíneo

• Monitorización  con5nua  y  no  invasiva  de  los  cambios  en  los  cambios  de  VRS  en  HD  

• Hipotensión  Intradiálisis  20%  •  Daño  miocárdico  silente/aturdimiento  cardiaco  (Burton  et  al,  2009)  •  Isquemia  cerebral  (Mizumasa  et  al,  2004)  •  Interrupción  de  diálisis:  diálisis  inadecuada  •  Necesidad  de  sueros:  imposibilidad  de  alcanzar  peso  seco/sobrehidratación  •  Pérdida  de  función  renal  residual  •  Trombosis  de  FAV  na5vas  (estudio  HEMO)  

•  Factor  iniciador:  disminución  del  volumen  sanguíneo.    

Medición del Vol sanguíneo relativo (VRS)

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Volumen sanguíneo durante HD

Células  (Hct),  proteinas  

Agua  plasmá5ca  

Células  (Hct),  proteinas  

Agua  plasmá5ca  

VRS  =  100%  

VRS  =  70%  

•  Como existe una relación entre la velocidad del sonido y la densidad de la sangre, a mayor densidad mayor la velocidad del sonido, el cual refleja la concentración en el agua

Inicio de diálisis VRS = 100 % Hct = 30 % v=1573.1 m/sec

Fin de diálisis VRS = 80 % Hct = 37,5 % v=1580.4 m/sec

Ejemplo: eritrocito Proteina en plasma

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

Velocidad  del  sonido  

Htco  

Medición del VRS  

• VRS:  relación  entre  el  volumen  sanguíneo  actual  y  el  volumen  sanguíneo  al  inicio  del  tratamiento  expresado  como  un  porcentaje.    

•  VRS  (%):  [  (Co/Ct  )  -­‐1]  x  100  •  Hb  inicio:  10  g/dl.  UF  600  ml  en  la  1º  hora.  Hb  10.5  g/dl.    •  Descenso  VRS  del  5%    

•  ¿Qué  se  mide?  •  Hb  o  el  hematocrito      •  Concentración  de  proteínas  totales  (CPT)  

 

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EL principio de medición: velocidad ultrasónica o ultrasonido

EL BVM mide el tiempo que tarda el pulso ultrasónico en recorrer la precisa distancia de la cámara de medición localizada en la línea arterial, que luego es convertida en velocidad del sonido

•  Como existe una relación entre la velocidad del sonido y la densidad de la sangre, a mayor densidad mayor la velocidad del sonido, el cual refleja la concentración en el agua

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Ejemplo:

Datos tratamiento: UF total: 3000 ml Tiempo: 4:00 h Tasa UF: 750 ml/h

Datos adicionales para BVM: VRS crítico: 85% Tasa UF máx.: 2800 ml/h

En caso de tratamiento estándar la tasa es constante durante todo el tratamiento. La tolerancia al final es menor.

En este caso la tasa de UF inicial dobla la estándar y luego va realizando los ajustes oportunos en función del VRS actual del paciente, tendiendo a mejorar la tolerancia a la pérdida a lo largo del tto. La tolerancia al final es mayor.

• Cálculo  VRS  a  través  de  los  cambios  en  CPT  •   Determinar  VRS  crit:    

•  Usar  BMV  para  determinar  VRS  min  •  Si  hay  episodio  de  hipoTA,  apuntar  la  cifra  de  VRS  min  como  VRS  crit  •  Media  de  VRS  min  

Blood Volume Monitor (BVM)

• Prestaciones  principales:  •  Monitoriza:    

•  Volumen  Rela5vo  de  sangre  •  Hematocrito  •  Hemoglobina    

•  Controla:    •  Tasa  de  UF  sin  necesidad  de  aumentar  el  sodio  en  el  líquido  de  diálisis.  

Blood Volume Monitor (BVM)

• Al  inicio  del  to,  el  monitor  fija  el  VS  en  el  100%  •  Se  introduce  el  VRS  crit    

•  ZONA  VERDE:    •  Paciente  sobrehidratado.      •  Tasa  de  UF  aumentado.    

•  ZONA  AMARILLA:    •  Requiere  vigilancia  •  VRS  se  acerca  al  VRS  cri5co  fijado  •  reduce  la  tasa  de  UF  

•  ZONA  ROJA:    •  Zona  crí5ca.  Probabilidad  de  hipoTA  •  La  tasa  de  UF  se  reduce  al  mínimo  (100  ml/h)  

Blood Volume Monitor (BVM)

Medición no invasiva de VRS

• Principio  de  conservación  de  masas:    •  la  can5dad  total  del  cons5tuyente  en  la  circulación  debe  ser  constante  •  mezcla  uniforme  del  componente  sanguíneo  en  todo  el  espacio  vascular    

•  ¿Precisos?  •  Coeficientes  de  correlación  para  la  Hb  0.996  (Santoro  A  et  al.  NDT  1996)  •  Método  basado  en  CPT  >  0.88  (Schneditz  D  et  al.  Kidney  Int    1990)      

¿  y  en  los  estudios?  

Medición no invasiva de VRS • Relación  entre  VRS  y  estabilidad  hemodinámica  

•  De  Vries  et  al,  Kidney  Interna5onal    1993.    •  Steuer  RR  et  al,  ASAIO  J  1994.        •  Krepel  et  al,  NDT  2000  •  Oliver  MJ  et  al,  JASN  2001  •  Andruli  S  etval,  Am  J  Kidney  Dis  2002  •  Dasselaar  J  et  al,  Blood  Purif  2012  •  Booth  J  et  al,  Nephron  Clin  Pract  2011.        El  descenso  del  VS  no  es  el  único  factor  que  interviene  en  la  hipoTA  

Limitaciones de VRS • Distribución  no  uniforme  de  elementos  del  plasma  y  sangre  en  todo  el  sistema  circulatorio.    

•  Htco  global  <  Htco  arterial/venosa  •  Efecto  Fahraeus:  reducción  dinámica  del  Htco  en  la  microcirculación  (200µ)  

           •  F-­‐cell  ra5o:  0.91  en  individuos  sanos  •  ¿  y  en  diálisis?  

• Durante  la  UF  aumenta  el  F-­‐cell  ra5o  :    •  adaptación  de  la  microcirculación    •  transferencia  de  fluido  a  la  macrocirculación.      

Limitaciones de VRS: efecto Fahraeus

•  Estado  de  hidratación:  •  Falta  de  información  acerca  de  volumen  de  sangre  absoluto  (VSA)  •  El  VS  aumenta  con  el  aumento  del  VEC  •  Cuanto  mayor  es  la  sobrehidratación,  mayor  es  el  VSA.    •  Una  disminución  idén5ca  del  VRS  puede  estar  asociada  con  diferentes  VSA  

 

Limitaciones de VRS

¿Existe un Volumen Crítico?

¿Existe un Volumen Crítico?

 •  123  pacientes  en  HD  •  1  semana  de  duración  •  Estudio  de  hipoTA  con  control  VRS  •  3  grupos:  VRS  media  -­‐13,8  ±  7%  

•  Normotensos    Hipertensos    Tendencia  a  hipoTA    

                                   -­‐  13,9  ±  6,4%.                                                                                                                                                                                                                                                              Previo  registro    -­‐12,7%  

• No  VRS  crit  para  la  aparición  de  hipoTA  sintomá5ca.    

• Cambios  posturales:    •  Aumento  del  Htco  al  estar  de  pie  (Lundvall  J  et  al,  J  Appl  Physiol  1998).  •  Descenso  del  Htco  en  posición  supina  (Bjerkhoel  P  et  al,  Acta  Physiol  Scand  1995)  

•  >  30  min  en  pacientes  en  HD  (Inagaki  H  et  al,  NDT  2001)  

• Contracción  de  lechos  vasculares  esplénico  •  Ingesta  de  alimentos  

•  Disminución  de  VRS  (  Shibagaki  Y  et  al,  Clin  Nephrol    1998)  

•  Ejercicio  intra-­‐diálisis  •  Disminución  de  VRS  (Banerjee  A  et  al,  NDT  2004)  

• Administración  de  albúmina  y  transfusiones  sanguíneas  

Limitaciones de VRS

Cambios posturales y VRS

¿qué hemos aprendido?

•  Las  mediciones  no  son  exactas  •  Los  disposi5vos  sobrees5man  la  reducción  del  VP  en  las  reducciones  modestas  

•  Los  disposi5vos  infraes5man  la  disminución  de  VP  en  reducciones  mayores  • Variabilidad  inter-­‐individual  e  intra-­‐individual  en  cambios  en  VRS  • No  son  válidos  si  hay  hemólisis,  fuga  de  sangre  o  transfusiones  

Ecografía

Ecografía pulmonar (LUS) • Permite  detectar  edema  inters5cial  • Mayor  precisión  que  Rx  Tórax  (Nazerian  P  et  al,  Am  J  Emerg  Med  2015)  •  Técnica:    

•  3  o  más  líneas  B  en  2  ≥  zonas:  S  94%  y  E  92%  (Gargani  L  et  al,  NDT  2016)  

 

 Colmenero  M  et  al,  U5lidad  de  la  ecograza  pulmonar  en  la  Unidad  de  Medicina  Intensiva,  Med    Intensiva,  2010  

Ecografía pulmonar en ERC • Conges5ón  pulmonar  moderada-­‐severa  :  63%  de  pacientes  con  ERC    

•  ≥  14  líneas  B,  incluso  asintomá5cas  (Mallamaci  F  et  al,  JACC  Cardiovasc  Imaging  2010)  

•  LUS  y  cambio  de  peso  (peso  inter  –diálisis/Vol  UF)  •  8  estudios,  2  en  niños  y  6  en  adultos.    •  Asociación  de  aumento  de  peso  con  líneas  B              •  Noble  et  al  

•  Asociación  entre  vol  UF  y  disminución  de  líneas  B  •  Disminución  de  2.7  líneas  B/500  ml  de  UF.    

 

•  LUS  y  evaluación  clínica:    •  5  estudios  (4  en  HD  y  1  en  DP).  •  Relación  con  clase  funcional  NYHA  en  todos,  pero…  •  Otros    signos  clínicos:  edema  periférico  

•  Merino  et  al,  sin  relación  •  Panuccio  et  al,  sin  relación  en  pacientes  en  DP    

•  ¿por  qué?:    •  Imposibilidad  de  medir  agua  corporal  total  •  Aparición  temprana  de  líneas  B    

Ecografía pulmonar en ERC

Ecografía pulmonar

•  Limitaciones:    •  Dificultad  en  diferenciar  líneas  B  fibró5cas    vs  edematosas  •  Diferenciar  entre  la  edema  inters5cial  2º  a  insuficiencia  cardíaca  o  enfermedad  respiratoria  

•  Inexacta  en  pacientes  con  obesidad  mórbida,  enfisema  subcutáneo,  neumectomía  o  pleuri5s.  

•  No  evalúa  deshidratación  •  Deshidratación  prediálisis  y  mortalidad  (Dekker  MJ  et  al,  Kidney  Int  2017)  

Diámetro Vena Cava Inferior (DVCI) •  En  relación  con  la  presión  venosa  central  (Natori  H  et  al,  1979)  •  Técnica:    

•  Transductor  colocado  en  ángulo  epigástrico  •  Medición  diámetro  VCI  en  esp  (VCIe)  y  en  inspiración  •  Índice  de  colapso:    

     • Hipervolemia:  DVCI  >  11.5  mm/m2,  CI>  0.75  • Hipovolemia:  DVCI  <  8  mm/m2,  CI  <  0.4    •  (Cheriex  EC  et  al,  NDT  1989)  

 

Diámetro de Vena Cava Inferior

•  20  pacientes  en  HD  • Medición  del  DVCI  post-­‐HD  

•  9  pacientes,  por  debajo  de  su  peso    •  Sin  cambios  en  los  parámetros  clínicos  (PA,  Fc)  

•  Tras  ajuste  del  peso  seco:    •  Peso  de  67.4  a  69.9  Kg  •  Aumento  de  DVCI  de  6  a  8.8  mm/m2  •  Aumento  de  PA  media  de  88  a  97  mmHg.    •  Descenso  de  Fc  media  de  89  a  74  lpm  

• No  datos  acerca  de  mejoría  síntomas:  calambres,  nausea  • Conclusión:    detección  de  depleción  de  volumen  

Diámetro de Vena Cava Inferior •  Limitaciones:  

•  DVCI  depende  de:    •  vol  sanguíneo  (Jeffrey  et  al,  1988)  •  F(x)  cardiaca  derecha  (Nakao  S  et  al,  Am  J  Cardiol  1987)  •  Respiración  (Natori  H  et  al,  1979)  •  Presión  intraabdominal  e  intratorácica  (Takata  M  et  al,  1985)  

•  Dificultad  en  obesidad,  PQHR  •  Precisa  técnica  •  Observador  dependiente    

Bioimpedancia •  La  BIA  permite  detectar,  de  forma  no  invasiva  y  de  fácil  uso,  la  hidratación  de  los  tejidos  con  un  2-­‐3%  de  error  

•  Su  u5lidad  ha  sido  probada  tanto  en  pacientes  some5dos  a  HD  como  a  DP  • Dos  técnicas  diferentes:  la  BIA  vectorial  (BIVA)  y  la  BIA  espectroscópica  (BIS)  •  Se  correlacionan  con  marcadores  nutricionales,  inflamatorios,  RCV  y  fibrosis,  en  ambas  técnicas  

•  Limitaciones:    •  Su  precisión  está  limitada  en  niños  y  adolescentes  •  No  aplicable  en  pacientes  con  marcapasos,  desfibriladores,  otros  instrumentos  biomédicos  

•  Precisión  limitada  en  caquexia  

Conclusiones •  El  control  adecuado  del  estado  de  hidratación  es  un  obje5vo  prioritario    •  El  concepto  peso  seco,  debería  ser  revisado  y,  quizá,  peso  adecuado  responde  a  una  denominación  más  precisa  e  individualizada.  

•  El  juicio  clínico  debe  permanecer  como  la  base  para  la  evaluación  del  estado  de  hidratación  de  los  pacientes  

•  Los  nuevos  métodos  pueden  ayudar  a    •  detectar  pequeños  cambios  en  la  volemia,  y  lo  que  es  más  importante  •  ayudar  a  predecir  el  peso  de  estos  pacientes  de  una  forma  más  obje5va    Pero,  sin  olvidarnos  de  sus  limitaciones  

Gracias por su atención