2Métodos radiográficos relacionados con el diagnóstico de dientes retenidos

(En colaboración con Stella Chaushu)

Radiografía cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Diagnóstico tridimensional para la posición dental . . . . . . . . . . . . 14

11Métodos radiográficos relacionados con el diagnóstico de dientes retenidos

Fig. 2.1 El ángulo central del rayo en una vista oclusal auténtica de la man-díbula inferior depende del área de interés. Reproducido de una edición anterior con permiso de Informa Healthcare – Libros.

El propósito de este capítulo no es presentar un manual completo sobre radiografía dental, sino resaltar de modo conciso aquellas técnicas y métodos que son útiles en el entorno clínico, en lo que se refiere a dientes retenidos. Los métodos que se ofrecen tienen dos objetivos principales [1, 2]. El primero está relacionado con la presentación de información cualitativa sobre las condiciones normales y anormales que pueden estar asociadas con dientes no erup-cionados. Así, las diferentes formas de exponer y descubrir radiográficamente entidades patológicas, tales como dien-tes supernumerarios, folículos de erupción agrandados, odontomas, reabsorción radicular y otras entidades pato-lógicas, son discutidas y comparadas. El segundo objetivo es describir varias técnicas radiológicas que el clínico pue-de encontrar como útiles al localizar en tres dimensiones y de manera precisa la posición de un diente clínicamente invisible y no erupcionado. Los méritos relativos de estas técnicas son discutidas y las indicaciones para sus usos son sugeridos en relación con los diferentes grupos de dientes involucrados.

Radiografía cualitativaRadiografías periapicales

La primera, la más simple e informativa radiografía es la vista periapical. Esta vista está orientada a pasar a través del mínimo de tejido circundante, para brindar una reso-lución precisa y de calidad. En general es dirigida a estar perpendicular a un plano imaginario que bisecta el ángulo entre la longitud del eje de un diente no erupcionado y el plano de la película, para producir un mínimo de dis-torsión. La radiografía periapical está diseñada para ver el diente en sí desde el ángulo de mejor manera, indiferente de su posición en el espacio.

Desde esta vista, será inmediatamente obvio si existe un diente retenido y si su estado de desarrollo es similar al de su contralateral erupcionado, con al menos dos tercios de su longitud radicular. La presencia y tamaño de un folículo será obvia, y será posible establecer la reabsorción corona-ria o radicular, el patrón radicular y la integridad. La pre-sencia y la descripción de obstrucción por tejido duro será evidente, permitiéndole al observador distinguir supernu-merarios incisiformes, fusionados, cilíndricos o en tambor, y odontomas de tipo complejo o compuesto. De manera si-milar, mostrará lesiones en el tejido blando, como quistes. La gran claridad que la vista ofrece es superior a otras y de-bería siempre ser usada como la placa inicial por sospecha de retención de un diente en un estudio radiográfico. Sin embargo, como cualquier otra placa radiográfica, la vista periapical es bidimensional, y por tanto, puede no brindar información sobre el plano bucolingual. Las estructuras que se superponen no se pueden distinguir como cuál es lingual y cuál bucal en una sola radiografía.

Para que esta radiografía provea la mejor vista del dien-te en el arco mandibular y en el segmento anterior man-dibular, el rayo central de la vista periapical es oblicuo, y debe variar entre 20 y 50º al plano oclusal [3] dependiendo

de la región a ser radiografiada. Teniendo en cuenta esta dirección oblicua, cualquier intento de estimar la altura de un diente retenido o su ubicación bucolingual, sin infor-mación adicional, resulta fallido.

De todas formas, cuando se está tomando una radio-grafía periapical de los dientes posteriores en el arco man-dibular, la mejor dirección que posee el rayo central está muy cerca a la horizontal y por ello ofrece también una vista real de dichos dientes. Por tanto, al observador no sólo le será posible ver el más preciso detalle del diente y sus tejidos circunvecinos, sino que también podrá valorar con precisión su altura en la mandíbula.

Radiografías oclusales

Arco mandibular

En el arco mandibular, esta vista es debidamente lograda fijando la cabeza del paciente hacia atrás y apuntando el tubo de rayos X en ángulo recto hacia una placa, sostenida entre los dientes, en el plano oclusal (Fig. 2.1). La cabeza necesitará ser inclinada hacia atrás para permitir el posi-cionamiento del tubo de rayos por debajo de la barbilla. En la región más baja canino/premolar, la vista oclusal es una vista “real” oclusal y debería mostrar todos los dientes pos-teriores ubicados en la sección transversal, y como tal tam-bién debería proveer información de la posición bucolin-gual sobre el diente y cualquier estructura asociada en un plano con ángulo recto al visto en la radiografía periapical. Por causa del grosor del hueso atravesado, el detalle es mu-cho más pobre, a menos que haya una expansión debida a un gran quiste o un diente desplazado bucolingualmente.

Para producir una vista oclusal real en la región ante-rior del arco mandibular (Fig. 2.1), la cabeza tiene que ser más inclinada hacia atrás y el tubo apuntado a la sínfisis mentoniana, a un ángulo de 110º a la horizontal, en línea con el eje longitudinal de los incisivos. Para lograr lo mis-mo con los dientes molares, el ángulo de 90º a la horizon-

12 Tratamiento ortodóntico de los dientes retenidos

Fig. 2.2 Diagrama que muestra la inclinación incisiva, la posición de la placa radiográfica y el haz central de rayos X, diferenciando la vista periapical, la vista oclusal anterior (oblicua) y la vista de vértice oclusal real. Reproducido de una edición anterior con permiso de Informa Healthcare – Libros.

Fig. 2.3 Placa real oclusal de vértice usando la proyección de Ong, donde se muestran dos caninos palatales. El canino derecho está cerca al arco y casi vertical. La corona del canino izquierdo alcanza la sutura de la línea media, mientras que su ápice radicular esta cerca a la línea del arco.

tal necesitará ser aumentado en una inclinación medial del tubo de 15º, para compensar las características de ligera inclinación lingual de estos dientes [3]. Esto significa que, la placa radiográfica debería ser realizada de forma indi-vidual para cada lado, con el propósito de capturar el eje longitudinal y la vista real oclusal de cada molar.

Arco maxilar

Oclusal maxilar anterior

En el arco maxilar, cerca al área a ser vista, la nariz y la frente interfieren con el posicionamiento del tubo de rayos X. Lo mejor que puede ser logrado mediante el posicionamiento del tubo cerca a la cara es una vista oclusal oblicua, anterior, maxilar del diente, la cual quizá es mejor descrita como una vista periapical elevada o abruptamente angulada (Fig. 2.2). La vista “acortará” la longitud aparente de la raíces, pero es-tará muy lejos de una vista transversal la cual es muy fácil de lograr en el arco mandibular. Dado que el rayo central pasa a través del hueso esponjoso en vez de hacerlo por el compacto que se encuentra en la mandíbula, con buen de-talle, aunque no tan claro como en una vista periapical.

Verdadero (vértice) oclusal

Una vista real oclusal del maxilar anterior es una vista en la cual el rayo central del haz de rayos X corre paralelo al eje longitudinal de los incisivos centrales (Fig. 2.3). Esto sólo es posible cuando el cono es colocado sobre el vértice del cráneo, para aportar el vértice de la radiografía oclusal. Puesto que el haz tiene que viajar una gran distancia a tra-

vés del cráneo y su contenido, la base del cráneo y el maxi-lar, hay una importante pérdida de claridad. Un método alternativo excelente de producir esta vista, con la película colocada extraoralmente, ha sido descrita [4]. No obstan-te, es requerida una muy amplia exposición, y una placa rápida debe ser utilizada en un casete con pantallas inten-sificadoras. Por todas estas razones, el método nunca ha sido popular. Por tanto, existe casi con una señal colectiva de alivio entre los profesionales que el método haya sido completamente sustituido por la tomografía volumétrica computarizada de haz cónico (TCHC). Esta modalidad de formación de imágenes, que puede proveer la misma y me-jor información con poco o sin incremento de la dosis de radiación, ha desarrollado una importante sofisticación en poco tiempo y es discutida al final de este capítulo.

No obstante, en esta vista (Fig. 2.3), todos los dientes anteriores serán vistos en su aspecto transversal como un círculo concéntrico diminuto en su centro indicando la cá-mara pulpar y el canal radicular. No hay información dis-ponible que tenga en cuenta la altura relativa del objeto en el alvéolo y desde luego no puede ser usada para detalles finos. Un único diente que es palatal a la línea del arco apa-recerá entre este arco de círculos pequeños. Si el diente está en ese ángulo, no paralelo a sus vecinos, revelará su sección transversal elíptica, oblicua, representando un eje longitu-dinal inclinado. En el caso que el diente esté horizontal a través del paladar, su longitud completa será clara en esta vista, junto con la orientación exacta mesiodistal y bucolin-gual de tanto la raíz como la corona, en el plano horizontal.

La diferencia podría no parecer muy grande entre los dos tipos de radiografía oclusal, pero se debe apreciar que desde el punto de vista privilegiado de una radiografía oclusal anterior, los dientes anteriores serán escorzados, pero aún tendrán longitud considerable. En esta situación,

13Métodos radiográficos relacionados con el diagnóstico de dientes retenidos

Fig. 2.4 A. La vista periapical muestra un incisivo central maxilar izquierdo retenido, debido a un diente supernumerario no erupcionado e invertido. El diente deciduo está sobrerretenido. Un diagnóstico preciso de la altura del diente retenido en el alvéolo no es posible desde esta vista. B. El maxilar anterior visto en una radiografía cefalométrica lateral muestra el elevado incisivo central retenido, de frente al surco labial; C. y D. Las mismas vistas en A y B después de la remoción del diente supernumerario y de la puesta de bracket sobre el incisivo expuesto. E. Vista fotográfica intraoral paralela. La placa radiográfica ha sido literalmente invertida para simplificar la comparación. (Cortesía del doctor D. Harary).

un canino labial ubicado mesialmente y alto podría dar prácticamente la misma imagen que un canino palatal ubi-cado mesialmente y bajo. Esto no puede suceder en una proyección de vértice oclusal.

Radiografías extraorales

La vista panorámica, desde que no muestra detalle en el mismo grado que una radiografía periapical, tiene la ven-taja de ofrecer de manera simple y rápida una buena vista de los dientes y la mandíbula, de la articulación temporo-mandibular (TM) de un lado a la articulación en el otro

lado. Es probable que sea verdad asegurar que, hoy, los ortodoncistas están de acuerdo en que esta radiografía da la mayor información cualitativa para tomarla como pun-to de partida desde la cual proceder hacia otros tipos de radiografías, en concordancia con las exigencias de una situación particular en cualquier caso dado.

Las vistas reales y oblicuas extraorales (Fig. 2.4 A-E) y las placas oclusales oblicuas de diversas angulaciones pro-véen toda la información que puede ser utilizada para com-plementar la radiografía periapical, en particular cuando el desplazamiento dental es severo. Sin embargo el uso de cualquier radiografía oblicua para la precisa ubicación