Muerte fetal y diabetes mellitus final

Lo Que la Muerte Fetal Asociado a la Diabetes Mellitus Nos Ha Enseñado

Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina Humana UNMSM

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”www.perusaludable.org

[email protected]

mailto:[email protected]

Seis Casos Clínicos

• R.C.R. , Mujer, 53 años • Natural de Cerro de Pasco• Tiempo en Lima : 42 años• Diagnósticada de diabetes a los 34 años• Tratada con dieta e hipoglicemiante oral desde hace 7 años• Cuatro hermanos diabéticos • Presenta cuadro de pielonefristis aguda

Primer Caso

• Talla : 148 cm, Peso 77.5 kg , IMC35.3 kg/m2 • PA 150/70• Historia Obstétrica Gestaciones: 16 Hijos vivos : 11 Aborto espontaneo: 1 Parto pretérmino: 1• Glicemia en ayunas : 216 mg/dL • Colesterol : 237 mg/dL (VN < 200mg/dL)

Primer Caso

• G1: Parto vaginal, RN varón, 3500 g fallece a los 5 meses de bronconeumonía• G2: Parto vaginal, RN mujer, 3500 g • G3: Parto vaginal,natimuerto mujer,3500g• G4-9: 5 partos vaginales, RN 3500-3600g• G10: Parto vaginal, RN varón 4800g• G11: Parto pretérmino (7 meses), 2300g• G12-15: 4 partos vaginales,RN 3500-3600g• G 16 : Un aborto espontaneo

Primer Caso: Historia Materna Pre-diabética

• Talla baja• Obesidad• Familiar diabético• Historia de natimuerto, malformación• Aborto espontaneo• RN macrosómico• RN pretérmino

Primer Caso: Lección a Recordar

Debe considerarse pre-diabética a todamujer que presenta:

• E.Q.J. , Mujer, 50 años

• Talla 149 cm, Peso 94 kg, IMC 42.3 kg/m2

• Natural de Ayacucho• Tiempo en Lima : 28 años• Diagnósticada de hipertensión arterial

hace un año• Presentó hiperglicemia gestacional en

última gestación 13 años antes del

diagnóstico de hipertensión arterial

Segundo Caso

• G1: Parto vaginal, RN varón 3500g• G2: Parto vaginal, RN mujer 3400g• G3: Parto vaginal, RN mujer 3500g• G4: Aborto espontaneo, 5 meses, RM• G5: Parto vaginal, RN mujer 3450 g• G6: Parto vaginal, RN mujer 3500 g, P 69 kg• G7: Parto vaginal, RN varón 4000 g,GA:87mg/dL• G8: Parto vaginal,RN varón 3720g,T53 cm,P71kg PTOG(21 sem): Ayunas 88,1h 140, 2h 62 mg/dL

Segundo Caso:Historia Materna Pre-Hipertensión

• Talla baja• Obesidad • Mala historia obstétrica• Feto macrosómico• PTOG anormal (hiperglicemia)• Glicemia en ayunas > 79 mg/dL

Segundo Caso: Lección a Recordar

Toda mujer tiene riesgo de desarrollarhipertensión arterial con la edad si presenta:

• L.G.S., Mujer, 38 años

• Talla 143 cm; Peso 56 kg; IMC 27.3 kg/m2

• PA 100/60• Natural de Puno• Tiempo en Lima : 25 años• Desde hace 6 meses presenta:cefalea,

mareos, visión borrosa• Colesterol total 245 mg/dL (VN < 200)• Trigliceridos 319 mg/dL (VN < 200)• PTOG : Ayunas 96, 1h 151, 2h 85

Tercer Caso

• G1: Parto cesarea por feto en transversa, RN varón 5000g, T 55 cm• G2: Aborto espontaneo• G3:Amenaza de aborto,GA(39sem):64 mg/dL Parto vaginal (8 meses antes del diagnóstico), RN varón 3730g, EG 38, T 51, PC 36

Tercer Caso:Historia Materna Pre-Hiperlipemia

• Talla baja• Obesidad • Mala historia obstétrica• Feto macrosómico

Tercer Caso: Lección a Recordar

Toda mujer tiene riesgo de desarrollarhiperlipemia con la edad si presenta:

La GA < 80 mg/dL en la gestación no excluyela hiperglicemia gestacional, realizar PTOG

• C.H.M., Mujer, 17 años, primigesta

• Talla 161 cm; Peso 63 kg; IMC 24.3 kg/m2 • PA 100/60• Natural y procedente de Lima• Ganancia ponderal 12 kg, GA: 58 mg/dL• Ecografia (36 sem): CA= 340 mm (p.>90) • AU: 37 cm, Feto varón• Parto vaginal, RNV 4300 g EG 39 GEG• Talla 51 cm , PC: 37 mm

Cuarto Caso

Infartomiocárdico(71 años)

Tumorcerebral

(62 años)

3300 gr 4200 gr 4000 gr 4650 gr

4tocaso

Peso al nacer

Historia Familiar

3500 gr 3800 gr 4000 gr

ObesoObesa Obesa

<500gr

• G.M.C., Mujer, 31 años, G4P3013

• Talla 150 cm; Peso 62 kg; IMC 27.5 kg/m2 • PA 100/60• Natural y procedente de Lima• Ganancia ponderal 16 kg, GA: 70 mg/dL• Ecografia (35 sem): CA= 325 mm (p.>90) • AU: 37 cm, Feto mujer• Parto vaginal, RNV 4650 g EG 39 GEG• Talla: 53 cm , PC: 36 mm

Madre del Cuarto Caso

• G.M.C., Mujer, 37 años, G4P4014

• Talla 150 cm; Peso 80 kg; IMC 35.5 kg/m2

• PA 110/70• Natural y procedente de Lima• PTOG: ayunas 104 mg/dL,

1h 141 mg/dL

2h 109 mg/dL• Colesterol HDL: 35 mg/dL (VN: 35-73)• Colesterol : 178 mg/dL (VN < 200)• Trigliceridos 102 mg/dL (VN: 40-200)

Madre del Cuarto Caso

• Historia familiar de macrosomia • Talla menor de 155 cm y obesidad • Feto varón

Cuarto Caso: Lección a Recordar

Toda mujer tiene riesgo de tener un fetoobeso o macrosómico si presenta:

La historia de feto macrosómico se asociaa desarrollo de enfermedad coronaria y neoplasia en la familia

Historia Naturalde la Hiperglicemia

en el Embarazo

• M.R.P, Mujer, 21 años • Talla 160 cm; Peso 50 kg; PA 100/60• Natural de Huanuco• Tiempo en Lima : 7 años• Fumadora 1 cajetilla/semana • Madre hipertensa crónica• Suegro diabético• Cuñada tuvo RN de 5 kg al nacer• Aborto espontaneo en semana 13

Quinto Caso

• M.R.P, Mujer, 23 años, G2P0010 • Talla 160 cm; Peso 60 kg; PA 100/60• Madre hipertensa crónica• Esposo pre-diabético (padre y hermana)• Glicemia ayunas (sem 36): 81 mg/dL• Ganancia ponderal 16 kg, 2 internam.• Hipertensión arterial gestacional• Parto vaginal inducido x insuf placenta• RN mujer,4000 g. T: 51 cm, GEG

Quinto Caso

• M.R.P, Mujer, 25 años, G3P1011 • Glicemia ayunas (sem 17): 89 mg/dL• Ganancia ponderal 19 kg, un internam.• Hipertensión arterial gestacional• PTOG (sem 33): ayunas 75 mg/dL

1h 109 mg/dL 2h 80 mg/dL

• Parto vaginal espontaneo• RN varón,4090 g, T: 52 cm, GEG

Quinto Caso

• M.R.P, Mujer, 28 años, G4P2012 • Talla 160 cm; Peso 65 kg; PA 100/60• Glicemia ayunas (sem 13): 87 mg/dL• Ganancia ponderal 12 kg• PTOG (sem 32): ayunas 85 mg/dL

1h 126 mg/dL 2h 171 mg/dL

• Parto cesarea x sufrimiento fetal• RN mujer,3600 g T: 52 cm, PC: 34 cm

Quinto Caso

Edad, años

Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético

21 23 25 28

Peso, kg 50 60 60 65

GA, mg/dL ND 81 89 87

Hipertensión ND Si Si No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND No Si

Peso RN,gr <500 4000 4090 3600

Quinto Caso: Resumen

ND : No disponible

• Historia familiar del sindrome metabólico• Esposo es prediabético• Glicemia en ayunas > 79 mg/dL

Quinto Caso: Lección a Recordar

Toda mujer tiene riesgo de tener un fetoobeso o macrosómico si presenta:

La PTOG disminuida se asocia con la edad,la obesidad y la hipertensión arterial.PTOG normal no descarta la obesidad fetal

Cesarea Hipertensión

CesareaPelvis Estrecha

AccidenteCerebro-vascular

CesareaPelvis Estrecha

2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 semRN

EncefalopatíaHipóxica Isquémica

Historia Familiar

• SCV, 45 años• G4 P1021• Raza Mestiza• Nacida en Puno • Procedente de Villa El Salvador• Instruccion 2 año de primaria. Conviviente• Peso pregravidico 62 kg• Talla:144 cm• IMC : 29.9• Madre litiasis vesicular• Padre alcoholico falleció a los 75 años en accidente.• Hija tuvo TBC pulmonar hace 7 años.Tratada.• Esposo hipertenso crónico, sastre

Sexto Caso

• G1 (1981): Parto vaginal . RNV mujer 3950gr.

Edad 29 años, sana.• G2 (2002): Aborto espontaneo en semana 8.• G3 (2005) : Aborto espontaneo en semana 12.• G4 (2010): No planeado.• Usuaria de T cobre 1981-2002• Hace 2 años tuvo neumonia y fue hospitalizada

por 7 dias . Glicemia 500 mg/dL (Polidipsia, poli-

uria).

Sexto Caso: Historia Obstétrica

Edad, años

Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia.

15 39 40 43

Peso, kg ND 74 70 65

GA, mg/dL ND ND ND 500

Hipertensión ND No No No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND ND Si

Peso RN,gr 3950 <500Muerte sem 7

<500Embrión ausente

Sem 11

Sexto Caso: Resumen

ND : No disponible

4562

500

No

No

Si

1490Muerte fetal

Sem 37

EG, semanas

HC,mm 267226

BPD,mm 61

FL, mm

ND : No disponible

25 26

AC, mm 194 261

74

45 59

Sexto Caso: Crecimiento Fetal (US)

230

63

190

44Placental Thickness, mm

Polihidramnios

Observacion31 35

ND Muerto

EFW (US), gr 702 1471ND

ND

32

15

ND

19

NDHb 12.7g/dL

ND

ND

ND

21

ND

ND

ND

37

ND

Glicemia, mg/dL 173* 118NDND 72

* Postprandial

HbA1 5.9%

3.3 mm/sem

Sexto Caso: Emergencia

• Acude a las 23 : 25 horas refiriendo disminución

de MF desde hace 24 horas y ausencia de MF

desde hace 12 horas.• Al examen : AU 28 cm, Ausencia LCF, PF 2000gr.

No DU, Cx posterior, 2 cm largo, Os cerrados.• Se le ingresa con Dx:

1) Gestante 37 semanas

2) Diabetes mellitus no controlada

4) Muerte fetal

5) No Trabajo de Parto

Sexto Caso: Evolución

• Se induce el parto con 1 dosis de Misoprostol 25

microgramos via vaginal.• Parto vaginal a las 19:18 horas• RNV mujer, 1490 gr, EG 37 sem, Apgar 0• Placenta en raqueta, 160 gr. • Estenosis de cordon en inserción al abdomen• Dos vasos : 1A/ 1V.• Talla 37.5 cm.• PC 25.5 cm• PA 24.0 cm

1) De que se enferma y muere los miembros de

la familia: Historia familiar

2) El estado nutricional

3) La existencia de trastorno del animo

4) La existencia de violencia domestica

5) Examinar el estado del niño en desarrollo.

6) Iniciar estilos de vida saludable

7) Establecer red social de ayuda

Sexto Caso: Lección a Recordar

En toda mujer que acude para atención se debe determinar:

Las Cinco Grandes Lecciones

Aprendida con la Muerte Fetal

Asociada a la Diabetes Mellitus

“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”

Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

Primera Lección

Malnutrición Materna

Malnutrición Materna

Malnutrición Fetal

Malnutrición Fetal

Diabetes mellitus Diabetes mellitus

Syndrome metabólicoSyndrome metabólico

HiperlipidemiaHiperlipidemia Hipertensionarterial

Hipertensionarterial

Defecto en la función del

hígado

Defecto en la función del

hígado

Resistencia a la insulina

Resistencia a la insulina

Disminución dela masa de células ß

Disminución dela masa de células ß

Desarrollo vascular anormal

Desarrollo vascular anormal

Anormal Interacción genes - ambiente

materno-fetal

Anormal Interacción genes - ambiente

materno-fetal

“El estadio prediabetico precede al

desarrollo de la hiperglicemia clínica

y se asocia a la enfermedad vascular

del embarazo.”

Segunda Lección

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30

Años a partir del diagnóstico

Fu

nci

ón

de

las

célu

las

bet

a (%

)

Hiperglicemia postprandial

Hiperglicemia en ayunas

Etapa latentey silenciosa

Prediabetes

Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo

Diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo

•Descendientes de padres diabéticos

y/o hipertensos crónicos

•Historia previa de hiperglicemia

(diabetes gestacional)

Prediabetes

¿Es importante el diagnóstico antenatal

de la prediabetes?

La mayoría de las mujeres que han tenido

un hijo y luego presentan la diabetes mellitus

no han sido diagnosticadas de diabetes

gestacional

La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas

que embarazan

403 Mujeres diabéticas

1054

Cuestionario

1024

Recién nacidosvivos

22

Natimuertos

8

Muerte neonatal< 7 dias

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Embarazosprediabéticos

Prediabetes y Mortalidad PerinatalEdad 60

Edad Dx 54

No embarazo 59Marzo 1997-Marzo 1998

343Embarazaron

Diabetes gestacional

27 (7%)

Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad


Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Muerte OR IC 95%

Perinatal

Natimuerto

4,06 1,79 - 9,36

3,35 1,25 - 9,05

Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal

20 años antes del diagnóstico de diabetes

mellitus en la mujer

Conclusión


Prediabetes y Mortalidad Perinatal

El riesgo de muerte fetal antes y después delinicio de la diabetes mellitus

Embarazos prediabeticos

913 Mujeres diabeticas

10,000Mujeres no diabeticas

19.7/1000

* Pareados de cuatro nacidos vivos para la edad materna y año de nacimiento.

Embarazos diabéticos 33.7/1000

Frecuencia de muerte fetal

Embarazos no diabéticos* 5.5/1000

Wood SL, Jick H, Sauve R. Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7

El riesgo de muerte fetal antes y después del inicio de la diabetes mellitus en 913 mujeres diabeticas comparado con 10,000 mujeres no diabéticas

Wood SL, Jick H, Sauve R. Diabet Med. 2003 ;20(9):703-7

Embarazos prediabeticos 4.68

Embarazos diabéticos 4.39

OR IC 95%

1.67- 13.08

2.22- 8.64

Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con

44,812 Gestantes Normoglicémicas.Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999

Preeclampsia

RR IC 95%

1.38 - 2.01.73

Cesarea 1.33 - 1.601.46

Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849

Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas.

Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999

Parto Pretérmino

RR IC 95%

1.10 - 1.621.34

Feto Grande EG 2.40 - 3.812.64

Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08

Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28

Traumatismo Obstétrico

Caso Peso RN Observación

1 4900 gr DG no TX. Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma

2 4360 gr DG no TX. Paralisis III par craneal.Resuelto en 4 meses

3 4360 gr DG no TX. Fractura de clavícula

4 3580 gr DG no TX. Fractura de clavícula

5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial.Se resolvió en 2 semanas

6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula

Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32

Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico

Yang X et al.Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24

9,471

84 Maternidades, Tianjin,ChinaDicembre 1988 – Diciembre 1999

154 (1,6%)

Test 50 gr > 140 mg/dL

Gestantes 26-30 semanas

PTOG 75gr

Ajustado para la edad materna, IMC pre-gravídico, nivel de atención y otros facores confusores

Riesgo en 102 gestantes hiperglicémicascomparado con 302 gestantes normales

OR IC 95%

R.P.M. fetales 10,07 2,90 – 34,93

Nacimiento pretérmino 6,42 1,46 – 28,34

Presentación podálica 3,47 1,11 – 10,84

Neonato GEG 2,42 1,07 – 5,46


La presencia de intolerancia a la glucosa

en el embarazo es predictor de

complicaciones perinatales

Conclusión


Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico

“Las complicaciones del embarazo

son manifestaciones clinicas de la

enfermedad vascular de la mujer y

el niño en desarrollo.

Y su aparición depende de factores

hereditarios y ambientales.”

Tercera Lección

Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres Finlandesas de 50-74 años (n:3,937 mujeres) quehabían abortado comparado con las mujeres queno presentaron aborto

Riesgo de infarto al miocardio

*Ajustado para la edad, habito de fumar, índice de masa corporal, índice cintura/cadera, actividad física, educación , número de embarazos previos, presión arterial, glicemia y colesterol en ayunas.

OR*

2.1

IC 95%

1.0-4.3

Riesgo de infartoal miocardio por cadaaborto ajustado a la edad

1.4 1.1-1.8

Kharazmi E, Fallah M, Luoto R. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):284-8

Aborto y Riesgo de enfermedad cardiovascular

Las mujeres que experimentan abortos repetidos

presentan riesgo aumentado de enfermedad

cardiovascular en el futuro.

Conclusiones


Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25)Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11)PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11)Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6)Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5)

Enfermedad Crónica en MujeresHiperglicémicas luego de parir unFeto MacrosómicoTiempo de Seguimiento

5 años(n=60)

10 años(n=62)

15 años(n=30)

Pacora P y col.Boletin Sociedad Peruana de Endocrinología 1993,p.13.Abst. 4.15

Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres Finlandesas de 50-74 años que abortaron comparado con mujeres (n:3,937 mujeres) que no tuvieron aborto durante el embarazo

Riesgo de infarto al miocardio

*Ajustado para la edad, habito de fumar, índice de masa corporal, índice cintura/cadera, actividad física, educación , número de embarazos previos, presión arterial, glicemia y colesterol en ayunas.

OR*

2.1

IC 95%

1.0-4.3

Riesgo de infartoal miocardio por cadaaborto ajustado a la edad

1.4 1.1-1.8


Aborto y Riesgo de enfermedad cardiovascular

Las mujeres que experimentan abortos repetidos

presentan riesgo aumentado de enfermedad

cardiovascular en el futuro.

Conclusiones


Factores de Riesgo para la Diabetes en el

Embarazo

1. Edad mayor de 30 años2. Obesidad3. Historia familiar de diabetes4. Historia de intolerancia a la glucosa5. Hipertensión arterial6. Historia de natimuertos7. Historia de fetos macrosómicos8. Historia de malformación congénita

Factores de Riesgo para Diabetes

9. Historia de prematuridad o Amenaza10. Historia de preeclampsia en multípara11. Polihidramnios12. Historia de traumatismo obstétrico13. Infección genito-urinaria recurrente14. Ganancia ponderal excesiva15. Placenta previa

Factores de Riesgo para Diabetes

Factores de

Riesgo

Factores de

Riesgo

Complicación

de la prediabetes

Complicación

de la prediabetes

VascularVascular

Los factores de riesgo para la diabetes en el embarazo representan las complicaciones

vasculares de la prediabetes

“El estadio prediabetico es sinónimo

del síndrome metabólico del embarazo

y se asocia a la enfermedad vascular

de la madre y el niño en desarrollo.”

Cuarta Lección

La Obesidad es un Factor Independiente

de Riesgo para la Salud de la Mujer

Y el Niño en Desarrollo

Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976)

Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25

20 - 29 100 9.5 60.5 30.130 - 39 100 6.5 53.0 40.440 - 49 100 9.0 46.3 44.750 - 59 100 10.7 43.2 46.0> 59 100 26.3 48.4 25.3

Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el PerúActa Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32

Complicac. Materna 1,30 1,07 – 1,59

Prediabetes-diabetes 2,10 1,28 - 3,43 Preeclampsia 1,66 1,32 - 2,08

Cesarea electiva 1,47 1,18 - 1,83

Talla menor 156 cm 1,27 1,05 – 1,56

Educación > 10 años 0,70 0,56 – 0,89

Parto espontáneo 0,56 0,46 - 0,67

Riesgos de la salud materna de 591 mujeres nuliparas obesas menores de 30 años comparado con 1,491 mujeres nuliparas no obesas menores de 30 años. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1991-Diciembre 1999

Morbilidades OR IC 95%

Sepsis neonatal 1,62 1,10 - 2,42

Grande para la edad 1,60 1,10 - 2,31

Alumbramiento

espontáneo 0,52 0,44 - 0,64

Riesgos de la salud fetal y neonatal en 591 gestantes obesas nuliparas menores de 30 años comparado con el de 1,491 gestantes no obesas nuliparas menores de 30 años. Hospital Madre-Niño “San Bartolomé”. Enero 1991-Diciembre 1999

Morbilidades OR IC 95%

Obesidad materna es un factor deriesgo en el desarrollo neurologico

del infante

La ganancia ponderal no se relaciono con DHDA

Obesidad Materna Previo al Embarazo Asociado a Desorden de Hiperactividad y Deficit de Atención

(DHDA) en los Hijos

niños en edad escolaren Suecia, Dinamarca y Finlandia

Profesores calificaron síntomas de DHDA

Ajustado para la edad gestacional , peso al nacer, ganancia ponderal, habito de fumar, edad materna, educación materna, sexo del niño, estructura familiar y país de origen.

Estado Nutricional OR IC 95%

Sobrepeso 1,37 1,07 – 1,75Obesidad 1,89 1,13 – 3,15

12,556

Análisis de regresiónlogística

Rodriguez A, Miettunen J,et al. Int J Obes (Lond). 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]

La obesidad previo al embarazo se asocia con niños con desorden de hiperactividad y deficit de atención.

Obesidad Materna Previo al Embarazo Asociado a Desorden de Hiperactividad y Deficit de Atención

(DHDA) en los Hijos

Los niños de mujeres que presentaban sobrepeso y ganancia de peso excesivo durante el embarazo tuvieron 2 veces mayor síntoma de ADHD (OR: 2,10; IC 95%: 1,19- 3.72) comparado con mujeres con peso normal.

Conclusión

Rodriguez A, Miettunen J,et al. Int J Obes (Lond). 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]

La calidad del alimento materno esImportante para conservar la salud

de la madre y la del niño

El riesgo de DTN fue el mas elevado en mujeres cuyo índice glicemico alimentario se encontraba en el cuartil mas elevado comparado con el cuartil mas bajo (OR ajustado 1,9; IC95%:1.3–2.7), especialmente cuando el IMC periconcepcional estaba elevado (OR ajustado 4,0; IC 95%: 1.0–15.7)1 .

La alimentación elevada en calorías y la vida sedentaria en la madre son factores de riesgo

independiente de defecto del tubo neural en el niño

1. Shaw GM, Quach T, Nelson V, et al. Am J Clin Nutr 2003, 78:972-8.2. Carmichael SL, Shaw GM, Neri E, et al. Matern Child Health J 2002, 6:151-7.

Poca ganancia ponderal en la gestante obesase asocia a favorable resultado obstétrico

La ganancia ponderal en gestantes con sobrepeso u obesa menor que 7 kg se asocia a significativo menor riesgo de preeclampsia, parto por cesarea y neonato GEG y mayor riesgo de PEG

120,251

Gestantes

Kiel DW, Dodson EA, Artal R, et al. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):752-8.

Preeclampsia 0,56 ( 0,49-0,64) 1,0 1,88 (1,74-2,04)Desproporción Cefalo-pelvica 0,64 (0,55-0,75) 1,0Inducción fallida 0,68 (0,59-0,78) 1,0 1,51 (1,39-1,64)Parto cesárea 0,82 (0,78-0,87) 1,0 1,35 (1,29-1,40)RN GEG 0,40 (0,37-0,44) 1,0 2,43 (2,30- 2,56)RN PEG 2,14 (2,01-2,27) 1,0 0,48 (0,45-0.50)

Ganancia ponderal en el embarazo en mujeres con peso normal para la talla y Resultado Perinatal

Menor de 11,4 kg(n: 16,852)

Ganancia Ponderal

Entre 11,4 -15,9 kg(n: 37,292)

Mayor de 15,9 kg(n: 40,552)

ResultadoPerinatal

Devader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):745-51

Ganancia ponderal en el embarazo en mujeres con peso normal para la talla y Resultado Perinatal

Devader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):745-51

En mujeres de peso normal:

1) La ganancia ponderal excesiva se asocia a

mayor complicación materna y perinatal.

2) La poca ganancia ponderal se asocia a menos

complicaciones maternas y recién nacido pequeño

para la edad

Young TK, Woodmansee B. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug;187(2):312-8.

El riesgo de parto por cesárea aumenta significativamente con el aumento del IMCdebido a desproporción cefalopelvicay/o falla del progreso del parto.Las nuliparas con IMC >30 kg/m2 tiene seis vecesMayor probabilidad de parto por cesarea de urgencia por desproporción cefalopelvica/falla del progreso del parto comparado con las nulipara con IMC <20 kg/m2. Esta diferencia se mantenia cuando se controla para peso al nacer, edad gestacional, edad y talla materna.

La ganancia ponderal excesiva aumenta dos veces la posibilidad de parto distocico en nuliparas no obesas

La obesidad materna es un factor de

riesgo para la salud de la mujer y

su hijo en desarrollo independiente

de otros factores

Conclusión

La Obesidad Materna se Asocia a Alteración Metabólica, Vascular, e inflammatoria

Delgadas

(n = 24)

Obesas

(n = 23)

IMC,kg/m2 22,131,0***

La edad, paridad , hábito de fumar, Colesterol-LDL,HbAC fue similar en ambos grupos

Triglicéridos ayunas, mmol/L 2,70* (2,3-3,21) 2,20 (2,0-2,6)

*p = 0.02

Colesterol-HDL,mmol/L 1,72 (1,4-2,0)1,55* (1,1-1,7)

Leptina,ng/mL 55,6**** (45,0-64,4) 23,8 (13,2-35,2)

****p < 0.0001

Insulina ayunas,mUg/L 14,5**** (11,4-27,3) 6,5 (4,6-9,7)

2,1 (1,7-2,8)IL-6,pg/mL 3,15*** ( 2,4-3,5)

**p < 0.001

Proteina C-reactiva,mg/mL 4,45** ( 2,9-6,6) 2,2 (0,9-3,6)

Ramsay JE, et al. Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(9):4231-7

Las respuestas vasodilatadoras dependiente e

independiente del endotelio estubo disminuida (p

= 0.0003 y p = 0.02, respectivamente, ANOVA) y la

presión sistólica fue más alta en las mujeres

obesas (p = 0.01).

Los factores metabólicos, la proteina C-reactiva (r

= 0.289, p = 0.049), y la insulina (r = 0.339, p = 0.02)

estuvo inversamente relacionada a la función

dependiente del endotelio



Al igual que los individuos obesos no gestantes, la

obesidad en el embarazo se asocia no sólo con

marcada hiperinsulinemia (sin necesaria alteración

de la glucosa) y dislipidemia, sino también con

alteración en la función endotelial, mayores presión

sanguinea, y un aumento en la regulación de la

inflamación .

Tales fenómenos contribuirían a las complicaciones

en la mujer obesa,resultando en la programación

fetal de la enfermedad vascular del adulto.



Glicemia Materna y Obesidad Fetal

Ayunas

> 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7%

2-horas

> 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8%

Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN

Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

La obesidad y la diabetes pregestacional se asocian

independientemente al riesgo de macrosomia fetal.

El impacto sobre el embarazo aumenta a medida que

aumenta el indice de masa corporal.

La diabetes tiene el mayor impacto en la población de peso

normal y de bajo peso.

Con la mayor pevalencia del sobrepeso/obesidad

comparado con el de la diabetes (46.7% vs 4.1%), el

sobrepeso y la obesidad ejerce el mayor efecto en la

prevalencia de la macrosomia fetal.

Ehremberg HM et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):964-

La obesidad materna tiene el mayor efecto en la mayorprevalencia de la macrosomia fetal

ComplicacionesMaternas y

Fetales

ComplicacionesMaternas y

Fetales

Las complicaciones maternas y fetales representan las complicaciones vasculares

del síndrome metabólico del embarazo

Complicación

SindromeMetabólico del

Complicación

SindromeMetabólico del

Vascular delVascular del

EmbarazoEmbarazo

Sindrome Ovario Poliquístico

7 veces mayor Riesgo de Enfermedad vascular

infertilidad

Abortos recurrentes

Prediabetes -Diabetes Mellitus

Hiperinsulinemia

Diabetes gestacional

Intolerancia a la glucosa

Obesidad

Hipertensión arterialHipofibrinolisis

hipertrigliceridemiaColesterol-HDL

Espectro Subclínico -Clínico del Sindrome Metabólico

“La enfermedad y la muerte del niño

en desarrollo obedece a la participación

de ocho factores estresores.”

Quinta Lección

Herencia AmbienteFactores Patógenos

Anatómico Vascular Infección Social

Metabólico Nutricional Toxico Psicológico

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

SALUD

Enfermedad Muerte

Evaluación de Factores Patogenicos de la Mujer y el Niño en 48,000

embarazos en el Hospital Madre- NiñoSan Bartolome Lima, 1991-1999

Herencia

Madre/Placenta/

Embrión-Feto

Respuesta AdaptativaLocal/Específica

General/Inespecífica

Anatómico Vascular Infección Social

Muerte Fetal

Ambiente

Nutricional Toxico PsicológicoMetabólico

Factores Patógenos

SALUD

50,7%

32,2%

73,6% 7,0% 87,3%

59,0%0,6%20,1%

La muerte fetal asociada a la diabetes mellitus nos

ha enseñado cinco grandes lecciones:

1. La importancia de los nutrientes y el ambiente

materno para el desarrollo fetal.

2. La importancia de identificar el estadio

prediabetico o sindrome metabolico

3. Que las complicaciones de la salud materna y

fetal son manifestciones de la enfermedad vacular

del embarazo y es de origen hereditario y/o

ambiental

Resumen

4. La importancia de determinar el origen de las

enfermedad y la muerte de los miembros de la

familia para cambiar el curso de la enfermedad.

5. Identificar los ocho factores estresores de la salud

a fin de tratar en forma efectiva la enfermedad y

evitar la muerte prematura.

Resumen

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

Muerte fetal y diabetes mellitus final

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