Sesión clínica 9-04-13

Mujer de 92 años que consulta por caída.

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ANTECEDENTES PERSONALES:

� No RAMs.

� FRCV:HTA, D M - II.

� C. isquémica sin eventos agudos recientes.

� T. de animo.(Síndrome depresivo).

� IQ: Doble faquectomía

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TRATAMIENTO HABITUAL:

� Omeprazol 20 mg. 1-0-0.

� Tramadol 50 mg 1-0-1.

� Repaglinida 0.5 1-0-0.

� Januvia 100 0-0-1.

� Amlodipino 5 0-1-0.

� Enalapril 20 1-0-0.

� Nitroplast 5 TTS de 9 a 21h.

� Adiro 300 0-1-0.

� Sertralina 50 mg 0-1-0.

� Bromazepam 1,5 0-0-1.

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VALORACION GERIATRICA:

� S. funcional: Dependiente para la ducha; precisa ayuda para la alimentación de sólidos. Doble continente. Camina con andador dentro del domicilio y con una persona en la calle.

� S. mental: Olvidos habituales. Animo bajo.

� S social: viuda con 2 hijos; alterna el domicilio de ambos (Madrid y Galicia).

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Hª ACTUAL:

� Acude a urgencias tras presentar una caída accidental por tropezón cuando se encontraba en la vía publica con el resultado de TCE con herida inciso-contusa supraciliar dcha.

� No describe sintomatología previa ni posterior al TCE

(no mareo, ni perdida de conciencia o relajación de esfínteres, no dolor torácico).

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EXPLORACIÓN FISICA (I):

Tª 35,6. T/A 147/97. FC 87 lpm.

� Buen estado general.

� CyC: Herida inciso-contusa de 4 cm supraciliar dcha. PVY normal. Carótidas R.S. No bocio ni adenopatías.

� AC: Rítmica sin soplos.

� AP: Murmullo vesicular conservado.

� ABD: sin interés.

� EE: Pulsos presentes, sin edema ni TVP.6

EXPL FISICA (II):

� NRL:

� FFSS: Consciente, levemente somnolienta, orientada en E y P, no en tiempo. Obedece ordenes simples. Nomina y repite. Lenguaje hipofluente sin elementos afásicos ni disartria.

� PPCC: reflejo de amenaza presente bilateral. Aniridia derecha. MOES sin limitaciones. No asimetrías faciales.

� SM: conservado.

� SENSIB: Normal-

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� ANALITICA URGENCIAS

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EVOLUCION EN URGENCIAS:

� Mientras permanece en urgencias presenta una crisis tonico-clonica generalizada repitiendose estudio analitico que descarta afectacion metabolica y solicitandose un 2º CT craneal

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EVOLUCION URGENCIAS (II):

� Valoracion por NCX:

� Se descarta trat qx en ese momento.

� Ingreso en planta con J CLINICO:

� TCE

� HEMORRAGIAS FRONTALES BILATERALES.

� HEMOSENO IZQ.

� CRISIS TONICO-CLONICA.

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TRATAMIENTO EN LA PLANTA

PLAN EN PLANTA:

� TCE CON LESIONES HEMORRAGICAS:

� Observacion clinica y CT de control.

�Mantener Keppra.

� LC; ECG;RX TX.

� HERIDA INCISO-CONTUSA:

� Suturada en urgencias.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA:

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ECG

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RX DE TORAX:

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EVOLUCIÓN EN PLANTA (I)

� Clínica y hemodinamicamente estable.

� Refiere solo cefalea.

� No alteraciones neurologicas.

� No nuevas convulsiones hasta el día 27/3/2013.

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27/3/2013

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EVOLUCIÓN EN PLANTA (II)

� No nuevas convulsiones desde la instauración de

fenitoina.

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JUICIO CLINICO

� TCE

� HEMORRAGIAS FRONTALES BILATERALES.

� HEMOSENO IZQ.

� CRISIS TONICO-CLONICA.

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� Dada la evolución favorable de la paciente se

decide el traslado a la unidad de convalecencia.

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