Mujer de 93 años con Tumoración Mamaria

B. Torres Ceballos, A. Ochoa Ramírez, A. Roa Ballesteros, A. Vizuete Calero, J. Magallanes Gamboa, A. Blanco Jarava, J. Agüero Porcel, F. Marcos Sánchez

Servicio de Medicina Interna

H. Nª Sª del Prado, Talavera de la Reina, Toledo

LXVI Sesión Clínica Interhospitalaria H. Universitario Ramón y Cajal

7 Octubre 2016

Antecedentes Personales • NAMC

• HTA • DM tipo 2 • Dislipemia • Síndrome Depresivo

Tratamiento habitual • Losartan/HTZ 100/12.5 mg

• Novomix 30 26-20-22 U • Simvastatina 20 mg • Paroxetina 20 mg • Lamotrigina 50 mg cada 12h • Omeprazol 20 mg

Situación Basal: Dependiente parcial ABVD. No

deterioro cognitivo. No institucionalizada.

Enfermedad Actual

• Tumoración en cola de mama izquierda detectada pocos días antes, dolorosa, que había aumentado progresivamente de tamaño. Febrícula e hiporexia.

• Exploración Física: Tª 37.4 ºC, TA 117/58 mmHg. Mamas simétricas, tumoración a nivel de cola de mama izquierda, de unos 6 cm de diámetro, eritematosa, fluctuante, dolorosa a la palpación, no adherida a planos profundos, compatible con absceso. No se palpan otros nódulos dominantes ni adenopatías axilares.

2 Marzo: S. Urgencias

• Hemograma: 15500 Leucocitos (84.2% N), Hb 9.1, VCM 73.2, HCM 23.8, 439000 plaquetas

• Coagulación: AP 81% con INR 1.15, TTPA 35.30 s, Fib 789

• Bioquímica: Cr. 0.60, urea 25, iones normales, BT 0.6, AST 31, ALT 24, amilasa 75, PCR 119.1

• Rx Tórax: ICT aumentado. Elongación aórtica, ateroma aórtico calcificado. No infiltrados ni condensaciones en parénquima pulmonar.

Punción de la lesión, objetivando salida de abundante líquido purulento. Drenaje de la cavidad y lavado. Se envían muestra de piel a AP y líquido para citología.

Curas diarias en CS.

Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8h x 7 días.

Revisión en 1 mes en consulta de Cirugía.

5 días más tarde: Consulta Externa de M. Interna

• Remitida de AP para valoración de tumoración mamaria.

• Al inicio del cuadro, unas 3 semanas antes, únicamente presentaba dolor, con posterior tumefacción, eritema, aumento de la temperatura local.

• Febrícula en domicilio.

• Disminución del apetito.

• No otra clínica respiratoria, abdominal, urinaria.

• Negaba traumatismo, herida previa, picadura.

• Exploración Física: TA 135/60, Fc 80 lpm, Sat O2 98% basal. Afebril. Consciente, orientada, bien hidratada y perfundida. No se palpaban adenopatías. Tórax: Herida con mínimo exudado de aspecto purulento. ACP: Tonos rítmicos, soplo sistólico Ao. MVC. ABD y Extrem: Sin hallazgos.

Diagnóstico de Presunción: Absceso cola mama izquierda, de etiología por determinar.

Se contactó con MAP.

La lesión se había drenado y la evolución era favorable. Se acordó continuar el seguimiento por Cirugía General.

DE FORMA AMBULATORIA...

Continuó revisiones y curas en C. Externa Cirugía General, con mejoría progresiva. MAP amplió estudio con:

• Ecografía de partes blandas: Colección anecogénica de 3x4 cm, con múltiples tabiques en su interior e importantes cambios inflamatorios en tejidos circundantes.

• Mamografía bilateral

• Cultivo de esputo: Negativo, Negativo para Micobacterias.

** Se recibieron los resultados de AP:

- Citología: Negativa para malignidad.

- Biopsia de piel: Inflamación aguda y crónica con focos de necrosis grasa.

Aumento de densidad en CSE y engrosamiento cutáneo en MI, sin clara imagen de nódulo dominante. Calcificaciones vasculares inespecíficas. Conclusión: Probable proceso inflamatorio.

1 mes después: S. Urgencias

Acude de nuevo por fiebre elevada y deterioro del estado general. Ingresa en Cirugía. Exploración Física: • Tª 38.6ºC, TA 125/60, Fc 86 lpm. • Tórax: Herida en cola de mama izquierda, con muy poco drenaje de

líquido seroso, con aumento del calor y eritema de la piel circundante. AC: Rítmica con soplo sistólico Ao.

• Resto de la exploración sin hallazgos relevantes. Analítica: 15400 Leucocitos (87.5% N), Hb 8.8, 459000 plaquetas, AP 77%, Cr 0.76, urea 45, Glu 189, PCR 86.7, PCT 0.44, Lactato 1.7. Iones y perfil hepático normal. S. Orina Normal Rx Tórax

Ecografía mama

Colección hipoecoica con ecos

en su interior, de 45x22 mm.

Imagen hipoecoica de 14x9 mm

aislada de la colección,

probablemente adenopatía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Absceso… • Colección de pus, bien delimitada. Formada por restos de

leucocitos degradados, bacterias, tejido necrótico, exudado

inflamatorio.

Partes blandas

• Extensión de infecciones cutáneas superficiales hasta la dermis y

grasa subcutánea.

• Diseminación bacteriémica

• Factores predisponentes: Traumatismos, uso de fármacos iv o im,

DM, estados de inmunosupresión.

• Etiología: Flora cutánea habitual. S. aureus el más fr. (hasta 75%)

¿Absceso espontáneo? ¿Lesión subyacente?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

TUMORACIÓN MAMARIA

INFECCIONES • Staphylococcus Aureus,

Streptococcus, Corinebacterium, Propionibacterium

• Nocardia • Actinomices • Hongos • TB • Sífilis

OTRAS • Sarcoidosis • Mastopatía granulomatosa

perilobulillar idiopática • Necrosis grasa

NEOPLASIAS • Mama

• Ca ductal • Ca lobulillar • Ca inflamatorio • Tumor phylloides

• Pared Torácica

• Linfoma • Sarcoma de partes blandas • Rabdomiosarcoma • Tumor desmoide • Histiocitosis Células Langerhans

• Urocultivo: Negativo

• Cultivo exudado herida: Negativo

• Se solicitó PAAF guiada por ecografía de la adenopatía, que no se realizó finalmente por no visualizarse ésta.

• A pesar de tratamiento ATB iv el absceso mamario continuaba drenando abundante líquido purulento → Contraincisión para facilitar drenaje y extirpación de adenopatía axilar izquierda.

• Remisión de fiebre, disminución del débito del drenaje de la herida, normalización parámetros analíticos → Alta

Pruebas Complementarias durante Ingreso

2 meses más tarde del inicio del cuadro: S. Urgencias

Vuelve a Urgencias por:

• Afectación del estado general, debilidad.

• Fiebre >38ºC diaria, de predominio vespertino.

• Anorexia

• Drenaje de la herida de aspecto verdoso, intermitente y de cuantía variable.

EF: MEG. Febril. ACP: Rítmica con soplo sistólico Ao, MV disminuido en bases, algún roncus disperso. Mama izquierda: Orificio en cola de mama sin exudado espontáneo, tumoración de pequeño tamaño subyacente, discretamente doloroso a la palpación.

Analítica: 18600 Leucocitos (93.5% N), Hb 8.8, Glu 41, PCR 127

Rx Tórax

Patrón intersticial micronodular bilateral “en grano de mijo”

• Ingreso en M. Interna

• Muestra para Cultivos Exudado Herida

• Inicio tratamiento: Isoniazida + Pirazinamida + Rifampicina +

Etambutol

• Mantoux: Positivo, 23 mm

• Se recibieron resultados de AP: • Citología negativa para células malignas. • Biopsia adenopatía y TCS: Extensa necrosis

caseosa junto a inflamación aguda y crónica granulomatosa, con numerosos focos de abscesificación.

Evolución • Crisis tónico-clónica generalizada

• Se inició tratamiento con Levetiracetam 250 mg cada 12h.

• TC craneal Urgente: Atrofia cerebral difusa. Leucomalacia periventricular de etiología isquémica.

• PL → LCR: Cristal de roca, presión de apertura 14 mmHg, 20 Leucocitos/mm3 con 80% MN, Glu 82, Prot 95, ADA 12.37, PCR 1.6, Lactato 5.2

• Se añadió Dexametasona 4 mg cada 6h iv.

• 48h después, la paciente fallece

** Cultivo LCR: Negativo para Micobacterias

** Cultivo exudado herida: Se aísla Pseudomona aeruginosa poli-sensible (solo R a Levofloxacino)

• Tinción Auramina y cultivo para Micobacterias: Prueba no válida (muestra mal recogida)

A pesar de la ausencia de aislamiento microbiológico…

• Curso clínico compatible y Mantoux + • Pruebas radiológicas • Histología y ADA en LCR elevado

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

TUBERCULOSIS DISEMINADA, con afectación

• Cutánea

• Miliar pulmonar

• SNC: Probable meningitis tuberculosa

• Sobreinfección cutánea secundaria por Ps. aeruginosa

TUBERCULOSIS

• TB miliar o diseminada: Resultado de la diseminación

hematógena o linfática, afectando a cualquier órgano de la economía.

• Tanto en la infección primaria como en la reactivación tuberculosa.

• Factores de Riesgo:

• Edades extremas

• VIH

• Neoplasia maligna

• Inmunosupresión farmacológica (CE, Biológicos)

• Enfermedad del TC

• Insuf. Renal

• DM

Infección por Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti,…)

Tuberculosis Piel y Partes Blandas

• Muy poco frecuente: 0.5-2% TB extrapulmonar en países desarrollados

• Asociada a forma visceral en 28%

• Reactivación

• En ocasiones producida por M. bovis y cepa atenuada: BCG

• Diagnóstico microbiológico difícil: Formas paucibacilares vs multibacilares.

• Diferentes formas clínicas. Clasificación por vía de acceso.

Tuberculosis Piel y Partes Blandas

1. Inoculación directa • Chancro tuberculoso • Tuberculosis verrucosa cutis

2. Por contigüidad • Escrófula • Tuberculosis cutis orificialis • Lupus vulgaris

3. Por vía hematógena • Lupus vulgaris • Tuberculosis cutánea miliar • Absceso tuberculoso metastásico (Gomas

tuberculosos)

Tubercúlides: Reacción de hipersensibilidad • Papulonecróticas • Líquen scrofulosorum • Eritema indurado de Bazin

Tappeiner y Wolff

Muchas Gracias