MULTIREACTIVOS

Caso clínico 1

Paciente de sexo femenino producto de embarazo de evolución fisiológica, parto eutócico, período neonatal normal. Sin antecedentes mórbidos de importancia.

Presenta a los 2 años 7 meses de edad un cuadro clínico de 5 dias de evolución caracterizado por tos seca, coriza mucosa, consultó en su policlínico donde se le diagnosticó faringitis aguda, indicándosele amoxicilina (65 mg/kg/día) e ibuprofeno.

Posteriormente se agregó fiebre, tos emetisante, compromiso del estado general, deposiciones líquidas, secreción conjuntival purulenta bilateral. La niña presentó dificultad respiratoria progresiva por lo que la madre decidió consultar en el servicio de urgencia del hospital mas cercano, donde se observó una paciente en malas condiciones generales, frecuencia cardíaca de 180 x', frecuencia respiratoria de 60 x', compromiso sensorial, gran apremio respiratorio, intensa retracción de partes blandas, sibilancias audibles, cianosis peribucal, fiebre de 39 °C, hemodinámicamente estable. El examen pulmonar reveló disminución difusa del murmullo pulmonar, espiración muy prolongada, sibilancias en ambos tiempos del ciclo respiratorio, crepites bilaterales. Saturación de oxígeno (02) de 84% que sube a 98% con el uso de BiPAP, salbutamol (nebulización) cada 20 min por 3 veces y betametasona endovenosa (EV) 4 mg.

Se practicó una radiografía (Rx) de tórax (figura 1) y se ingresó a la UCI.

Hallazgos Radiológicos

La figura 1 muestra tubo endotraqueal, zonas de condensación con importante componente atelectásico agregado en los lóbulos medio (LM) e inferior derecho (LID) y en el lóbulo inferior izquierdo (LII).

La figura 2 TC de alta resolución y corte fino (nivel supra-carinal) evidencia zonas focales parenquimatosas de bordes geográficos con menor densidad (mosaico de perfusión-ventilación) las que corresponden a atrapamiento aéreo focal, especialmente visible en espiración (obstrucción de la vía aérea fina).

La figura 3 evidencia extensas zonas de condensación, con componente atelectásico agregado en los lóbulos superior derecho (LSD), LM y LID y en los lóbulos superior izquierdo, língula y LII.

La figura 4 TC de alta resolución y corte fino (nivel sub-carinal) revela gran compromiso de la arquitectura pulmonar; desviación del mediastino a derecha y disminución de volumen del pulmón derecho; zonas con patrón de mosaico de perfusión-ventilación, atrapamiento aéreo, especialmente visible en espiración; engrosamiento peribronquial; grandes bronquiectasias y bulas bilaterales.

Evolución clínica

Durante su permanencia en la UCI persiste con compromiso del estado general, dificultad respiratoria, importante signología obstructiva y de condensación, la paciente no tolera la interfase del BiPAP por lo que debe ser conectada a ventilación mecánica invasiva (VMI). Se le administra salbutamol MDI 4 puff cada 3 h, bromuro de ipratropio MDI 4 puff cada 6 h, betametasona (EV) 2 mg cada 8 h, sulfato de magnesio (EV), aminofilina en bomba de infusión continua.

Dentro de los exámenes destaca leucocitosis de 18 900/mm3, neutrofilia de 10 773/mm3 y proteína C reactiva (PCR) de 146 mg/L, Rx de tórax muestra condensación con componente atelectásico en los LM, LID y LII (figura 1), inmunofluorescencia indirecta (IFI) positiva para adenovirus (ADV), la paciente es aislada y por sospecha de neumonía mixta se le indica penicilina sódica, que luego se cambia a ceftriaxona más cloxacilina, esquema que se mantiene durante 7 días.

La niña presenta buena evolución con disminución de la semiología obstructiva y de los requerimientos de 02por lo que se decide reducir la dosis de los broncodilatadores, se suspende la aminofilina el tercer día, el sulfato de magnesio el cuarto, y la betametasona se mantiene durante 5 días, permanece intubada cuatro días, presentando una evolución satisfactoria. Un nuevo hemograma y PCR resultan normales. La Rx tórax muestra disminución de las imágenes de condensación, por lo que la paciente es dada de alta luego de 10 días de hospitalización.

Controlada en la unidad de broncopulmonar a la semana de su alta, observándose a una paciente con obstrucción bronquial moderada, eupneica, saturando 95% con 02 ambiental. Una nueva Rx tórax revela reducción significativa de las imágenes de condensación, se indica salbutamol MDI 2 puff cada 4 h, fluticasona/salmeterol (125/25 ug) 1 puff cada 12 h, kinesiterapia respiratoria, control en 1 mes con Rx de tórax y además se solicita una tomografía computada (TC) de tórax para 4 meses.

La paciente evoluciona con un síndrome bronquial obstructivo (SBO) permanente, a la auscultación pulmonar se encuentran crepitaciones en ambas bases, la TC de tórax muestra compromiso de la vía aérea fina, evidenciada por mosaico de perfusión ventilación y atrapamiento aéreo, sin bronquiectasias (figura 2)

Caso clínico 2

Paciente varón de 1 año 9 meses de edad, producto de embarazo que evolucionó con diabetes gestacional, parto cesárea por incompatibilidad céfalo-pélvica, peso de nacimiento: 4 740 g, talla de nacimiento: 54 cm, período de recién nacido normal, vacunas al día.

Hospitalizado a los 11 meses de edad debido a una neumonía por virus respiratorio sin-cicial durante 14 días. Presenta una segunda hospitalización al 1 año 7 meses de edad por neumonía bacteriana del lóbulo superior derecho (LSD) tratado con penicilina (PNC) sódica con buena respuesta. Posteriormente evoluciona con un síndrome bronquial obstructivo episódico frecuente, evaluado en su policlínico se indica budesonida en aerosol.

El cuadro actual comienza 1 semana antes de su hospitalización, caracterizado por tos productiva, emetisante, se constata fiebre de 39,5°C, consulta en el servicio de urgencia (SU) de nuestro hospital, sin apremio respiratorio, saturación de oxígeno (sat O2) de 98%, la radiografía (Rx) de tórax muestra neumonía del LSD (figura 1); es tratado con PNC sódica endovenosa (EV) 200 000 U/k/día durante 2 días, sin embargo, la fiebre persiste, agregandose retracción moderada de partes blandas; la madre decide consultar nuevamente en nuestro SU, donde se observa al paciente con disnea, polipnea de 52x', frecuencia cardíaca de 160x', sat 02 de 90% que sube a 94% con 2 1/min de O2. La auscultación pulmonar revela murmullo vesicular disminuido, broncofonía y respiración soplante a derecha; se practica una Rx tórax (AP y lateral) (figura 2a y 2b) y el paciente es trasladado a la unidad de intermedio.

¿Cuál es su diagnóstico?

Diagnóstico

Neumonía por Haemophilus influenzae tipo b.

Hallazgos radiológicos

La figura 1 muestra condensación lobar en el LSD, con abombamiento de la cisura derecha.

En la figura 2a y 2b se observa condensación en los LSD, lóbulo medio y lóbulo inferior derecho, además de derrame pleural laminar derecho.

La figura 3 revela sólo infiltrados intersticiales residuales.

Evolución clínica

Debido a la disminución del apremio respiratorio y de los requerimientos de 02 (11/min), el paciente permanece hospitalizado en la unidad de intermedio sólo 1 día y es traslado a la unidad de lactante. Dentro de los exámenes destaca una leucocitosis de 17 500/mm3, neutrofilia de 12 250/mm3 y proteína C reactiva (PCR) de 341 mg/1.

El paciente evoluciona estable, sin embargo continúa con fiebre, durante el tercer día de hospitalización se obtiene el resultado de 2 hemocultivos positivos para Haemophilus influenzae tipo b (Hib), siendo notificado al Ministerio de Salud; se cambia la PNC sódica por ceftriaxona 75 mg/k/día, que recibe durante 6 días. La fiebre cede en 24 horas, el hemograma y la PCR se normalizan, siendo dado de alta a los 9 días de hospitalización, indicándose tratamiento ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico por vía oral.

Controlado en la unidad de broncopulmonar el quinto día de su alta, se observa en buenas condiciones generales, afebril, eupneico, y la auscultación pulmonar es normal. Rx tórax muestra escasos infiltrados intersticiales residuales (figura 3). Se prescribe budesonida 400 ug/día, salbutamol (MDI) de rescate y completar el tratamiento antibiótico.

El paciente es evaluado en la unidad de inmunología, los exámenes solicitados resultan normales, indicándose vacuna antineumocócica y antiinfluenza.