LOS LAGOS

INSTITUTO PROFESIONAL

CENTRO DE FORMACIN TCNICA

DE LA UNIVERSIDAD DE LOS LAGOS

SINDROME DE MUNCHUSEN POR PODERES

Seminario de titulacin para optar al Ttulo

Tcnico en Enfermera de Nivel Superior

Por:

Tamara Valeska Briones Santander

Profesor gua:

Lila Ramrez

San Antonio, Chile

2012

Dedicatoria

Esta investigacin se la dedico a mi familia por darme la oportunidad de estudiar y apoyarme durante cada semestre de esta carrera. Por el apoyo brindado por mi mam Pilar Santander, mi hija Magdalena y mi pareja Matas Letelier, mis pilares en este camino.

Tambin va dedicada con sentimientos encontrados a cada uno de los nios que han fallecido siendo vctimas de este sndrome y a quienes en silencio lo padecen.

Agradecimientos

En primer lugar quiero agradecer a las docentes Alejandra Fernndez, Mara Cristina Bravo y Lila Ramrez quienes realmente aportaron e integraron conocimientos fundamentales para el desarrollo de mi labor.

Al personal integro que trabaja en el rea de la salud, a cada TENS del CESFAM y SAPU de Cartagena, especialmente a Claudia Cuadros, Richard Caldern e Ivn Uribe.

A Leslie Aguilera y a mis estimadas compaeras Claudia Muoz y Berta Pardo.

A cada autor que plasmo su propia investigacin para ayudar a conocer el tema.

Y como no agradecerle a la vida por darme la posibilidad de vivir y de pasar por las maravillosas y difciles experiencias de una TENS.

Tabla de Contenido

Dedicatoria

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Agradecimientos

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Tabla de Contenido

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ndice de ilustraciones y cuadros

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Resumen

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Captulo I: Generalidades del Sndrome de Munchausen

1.1 Aspectos Histricos

1.2 Tipos de Munchausen

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Captulo II: Maltrato infantil

2.1 Definicin

2.2 Tipos Bsicos de Maltrato Infantil

2.2.1 Abuso Fsico

2.2.2 Abuso Sexual

2.2.3 Maltrato Emocional

2.2.4 Abandono Fsico

2.2.5 Abandono Emociona

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Captulo III: Sndrome de Munchausen por Poderes (SMPP)

3.1 Definicin

3.2 Seales de advertencia

3.3 Signos y Sntomas

3.4 Caractersticas de las madres con SMPP

3.5 victimas

3.5.1 Consecuencias en el menor victima de SMPP

3.6 Etiologa

Captulo IV: Diagnostico, Pronstico

4.1 Diagnostico

4.2 Pronstico

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Capitulo V: Norma de actuacin. Manejo Teraputico

5.1 Tratamiento

5.2 Actuacin desde el rea de Salud Mental

5.3 Actuacin desde el rea de Trabajo Social

5.4 Rol del TENS

5.4.1 Funciones

5.4.2 Rol del TENS Pesquisa, Tratamiento y Seguimiento

5.5 Confrontacin con la familia

5.6 Plan de Seguimiento e intervencin

5.7 Prevencin

5.8 Adopcin de medidas legales

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Captulo VI: Estadsticas del progenitor con Munchausen por Poderes

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Captulo VII: Principales dificultades en el trabajo investigativo

7.1 Familia

7.2 Predominio por genero

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Captulo VIII: Controversia

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Captulo XI: Casos Clnicos en Chile

9.1 Caso Clnico I

9.1.1 Antecedentes personales y familiares

9.1.2 Evolucin

9.1.3 Diagnostico

9.1.4 Hospitalizacin

9.1.5 Alta y Seguimiento

9.1.6 Discusin 9.2 Caso clnico II46

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Conclusin

Glosario

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Bibliografa54

ndice de Ilustraciones y Tablas

Imagen I: Resumen

Imagen II: Baron Von Munchausen

Imagen III: Tipos de Munchausen

Imagen IV: Maltrato infantil

4.1 Abuso Fsico

4.2 Abuso Sexual

4.3 Maltrato Infantil

4.4 Abandono fsico

4.5 Abandono Emocional

Imagen V: Sndrome de Munchausen por Poderes

Imagen VI: Caractersticas de las madres con SMPP

Imagen VII: Victimas

Imagen VIII: Consecuencias en el menor victima de SMPP

Imagen IX: Pronostico

Imagen X: Prevencin

Imagen XI: Principales dificultades para el trabajo investigativo

Imagen XII: Familia

Imagen XIII: Predominio por genero

Imagen XIV: Samuel Roy Meadow

Imagen XV: Capitulo IX Casos Clnicos

Caso Clnico II : Figura 1 SMP

Tabla I: Indicadores de Diagnostico del SMPP

Tabla II: Normas de Actuacin ante la sospecha de SMPP10

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Resumen

El sndrome de Munchausen por poder (SMP) o sndrome by proxy, es el resultado donde el enfermo (generalmente la madre) produce enfermedades en otras personas (hijo o menor a cargo) con la finalidad de conseguir atencin en diferentes servicios de salud, daando con sus acciones fsica y psicolgicamente al menor. El presente informe tiene como objetivo dar a conocer informacin en las diversas reas de la atencin en salud ante un caso de SMP.

Enfatizando los perfiles de la vctima y del victimario y sobre todo en las consecuencias negativas que conlleva para el desarrollo del hijo por lo que se intenta lograr mejora tanto en el paciente y su vctima a travs de tratamientos y seguimiento.

CAPITULO I: Generalidades de Sndrome de Munchausen

1.1 Aspectos histricos

En 1951, Richard Alan John Asher, britnico endocrinlogo y hematlogo, mdico jefe responsable de la unidad de observacin en el Hospital Central Middlesex, describi por primera vez el sndrome de Munchausen, que se caracterizaba por un paciente policonsultante a nivel hospitalario adjudicndose falsa e importante sintomatologa, que llevaban a someter a dicho paciente a intervenciones y tratamientos complejos e innecesarios.

La problemtica se basaba en manifestaciones de cuadros clnicos extraos en tres adultos (dos mujeres y un varn).

Este aporte realizado por Rishard Asher permiti incluir en esta categora a la persona que aparentaba burlar las habilidades mdicas en el aspecto de diagnsticos y tratamientos eficaces.

El nombre del sndrome fue motivado por los antecedentes histricos de Karl Friedrich Hieronymus o Barn von Munchausen, conocido como el "barn de las mentiras", nacido en 1720 en Alemania. Se desempe como capitn de caballera para un regimiento ruso en dos guerras contra los turcos, famoso por su hospitalidad siendo sobre todo conocido narrador de ancdotas sobre caceras, viajes y batallas llenas de fantasas. En 1794 a la edad de 74 aos, el barn se casa con una joven llamada Bernhardine, producto de este matrimonio nace Polle.

Varity denomin como "sndrome de Polle" a la presencia de un cuadro clnico en los nios, ante una sintomatologa que le adjudicaban sus padres. Lo denomina as en memoria de Polle, de quien se dice, sin precisiones exactas, que falleci tras sufrir una patologa ficticia provocada por su padre, teniendo solo un ao de edad.

El Barn Munchausen fallece en 1797.

Aos ms tarde aparecieron diversos nombres para este sndrome, como vagabundeo hospitalario, adiccin hospitalaria, pacientes con problemas de peregrinacin, pero la denominacin que fue ms aceptada fue la de Spiro en 1968 proponiendo sustituir el nombre de SMP por Enfermedad Facticia Crnica

1.2 Tipos de Munchausen

Munchausen Infantil: no est considerado en las clasificaciones de trastornos facticios, pero conociendo sus caractersticas se evitan consecuencias graves a futuro.

Consiste en la elaboracin deliberada por el propio nio sin

intervencin de sus padres sobre sntomas y patologas.

Munchausen por poder: tiene dos caras, es un problema psiquitrico y a la vez es considerado una forma de maltrato infantil y por lo tanto su incidencia es imposible deprecisar.

Munchausen por poderes en serie: se refiere a cuando la madre o cuidador con SMP tiene a ms de una vctima en la familia.

CAPITULO II: Maltrato Infantil

2.1 Definicin

Define como maltrato o abuso infantil a todo tipo de conducta que conlleve una agresin fsica, emocional o sexual o la omisin de las anteriores hacia un menor, causado por padres o tutores a cargo provocando daos fsicos o psicolgicos que afecten el desarrollo normal de su vida en dichos aspectos

2.2 Tipos bsicos de maltrato infantil

2.2.1 Abuso fsico: accin intencional en contra de un menor que causa dao fsico o ponga en riesgo su integridad fsica, por parte de los padres o persona a cargo.

2.2.2 Abuso sexual: accin en la que un menor es utilizado en un acto sexual por otra persona

2.2.3 Maltrato emocional: accin realizada por algn integrante de la familia en contra de un menor inhibiendo a este ltimo con una hostilidad verbal constante.

2.2.4Abandono fsico: situacin en la que las necesidades fsicas bsicas de un menor no son atendidas por ningn miembro de la familia (encontrndose capaces de hacerlo)

2.2.5 Abandono emocional: falta de atencin e inters de los padres o tutor a cargo de un menor ante reacciones de tipo emocional o intentos de comunicacin y contacto del nio

Definir maltrato infantil es muy complicado debido a la falta de unificar criterios, ya que socialmente todos tenemos diversas percepciones sobre que es bueno y malo en la generalidad, mas aun es complejo si se trata de que es peligroso o inadecuado para la formacin de un nio.

Debido a la variedad de crianzas influenciadas por tradiciones, culturas, ritos etc, es difcil establecer la lnea entre la crianza que puede caer en maltrato o abuso y la que no lo es dentro de cada cultura.

En el momento que definimos maltrato debemos considerar factores que son relevantes en la clasificacin y adjudicacin de este trmino respecto de cada caso.

Generalmente la accin u omisin de un abuso depende de la edad del nio; la condicin psico-fisiolgica del menor interfiere directamente en las consecuencias del maltrato causadas en l; tambin considerar que los actos de maltrato no siempre dejan dao visible e inmediato, este ltimo punto es relevante puesto que las secuelas ms importantes que quedan en el menor afectando su desarrollo biopsicosocialmente son las generadas a mediano y largo plazo

CAPITULO III: Sndrome de Munchausen por Poderes (SMPP)

3.1 Definicin

Es considerado un tipo de maltrato infantil de alto riesgo, difcil de diagnosticar ya que comnmente no es notado en meses o aos. Sin duda las complicaciones son graves debido al dao acumulado en el tiempo de agresin silenciosa que causa la madre, proceso en el cual se agudiza la probabilidad de morbimortalidad de un menor.

Analizando el actuar del agresor cualquier persona podra decir que es incomprensible que alguien pueda daar la salud de un menor a tan alto nivel solo por satisfaccin personal para sentir poder sobre la vida de otros. Pero si analizamos las posibles razones desde otro punto podramos justificar el actuar ya que son personas que necesitan atencin y amor que de otra forman no consiguen. En 1976, Rogers publica 6 casos en nios y los incluye como una forma atpica de malos tratos.Un ao despus, Samuel Roy Meadow nefropediatra anglosajona, denomin y defini a este sndrome como sndrome de Munchausen por poder o por delegacin (Munchausen syndrome by proxy). Lo define como la condicin de inventar sntomas para otro (generalmente la madre tiene el SMP y la victima es el hijo).

La madre o agresor se caracteriza por tener ansiedad, baja autoestima, muy susceptible, con indicios de depresin y en mala situacin econmica. Bajos registros existen de que el agresor sea el padre, debido a que se involucran poco en la crianza de los nios o en la mayora de los casos su rol es ser quien trabaja y pasa poco tiempo con la familia y los nios.

Meadow propuso la denominacin ante dos casos clnicos en los que las madres de los menores fabricaron enfermedades para ellos.

Una de ellas refera que su hijo presentaba hematuria, lo cual era simplemente la alteracin de la muestra de orina con sangre menstrual de su madre.El segundo caso era de un menor que sufra consecuencias por intoxicacin generada por su madre con cloruro de sodio.Ambos casos tenan como caracterstica a madres policonsultantes en diversos centros hospitalarios, y sin aproximacin a un diagnstico.

Los menores haban sido sometidos a innumerables intervenciones y pruebas mdicas, innecesariamente.

La American Professional Society on the Abuse of Children en el ao 2002, logro la unificacin de criterios, esclarecer la enfermedad y as no catalogar errneamente.

Debemos destacar que en la propuesta de Asher se distinguen dos partes, una es el paciente con su historias para engaar y la otra parte es el mdico con sus capacidades clnicas.

Cuando entra Meadow aadiendo por poder, hablamos de una tercera parte, esta es la persona que daa al menor del que es responsable, adjudicndole sntomas y enfermedades que no tiene.

En la mayora de los casos la madre es quien provoca en su propio hijo (a) la enfermedad, buscando llamar la atencin principalmente del equipo de salud. Cabe destacar que algunos nios ya estn enfermos y su tutor induce una gravedad mayor a su patologa de base.

No busca beneficios econmicos, ni evadir situaciones, sino que busca darle sentido a su vida que solo gira en torno al cuidado del nio enfermo.

Los actuares ms comunes de estas personas son alterar muestras de orina aadiendo sangre o materia fecal, dar sustancias que induzcan vmitos y diarrea, producir apneas, inyectar insulina, dejar de alimentarlo, infectar vas intravenosas, entre otros.

La madre o tutor agresor, muestra ser una persona preocupada y abnegada, adems de colaboradora en cuanto a todos los procedimientos y exmenes que se soliciten, no abandona el hospital y esta cada instante que pueda con el paciente, lo cual la hace ser una persona querida por el personal de salud, haciendo aun ms complejo y menos probable descifrar el real diagnostico.

Su postura les da reconocimiento ya que toman el papel de progenitor abnegado.

Gran parte del tiempo la persona agresora tiene problemas sentimentales con el otro progenitor; por ello este ultimo hace menos frecuentes sus visitas o simplemente no se aparece en el recinto de salud.

Los nios son hospitalizados ya que sus sntomas y signos no son compatibles con enfermedades conocidas.

Con frecuencia la vctima es sometida a mltiples exmenes, procedimientos invasivos y no invasivos molestos e incluso a cirugas, todo ello innecesariamente.

La visita frecuente de quien tiene este trastorno a quien es vctima, da la oportunidad al primero de inducir y provocar ms sntomas. Estas alteraciones producidas en los signos vitales y examen fsico nunca son percibidas por el personal de salud, ya que siempre ocurren solo en presencia del agresor.

Este sndrome tiene como caracterstica que el tutor agresor quiere llamar la atencin, en muchos casos sienten que tienen poderes divinos, ya que toman el control del rumbo de la vida de su hijo.

Son personas que conocen enfermedades y sus sintomatologas, utilizando los conocimientos en contra del menor. En el 80% de los casos son personas con profesiones relacionadas a la salud.

Si bien, no es una norma, pero si pasa a ser constante que el agresor sea la madre, haciendo aun ms incomprensible el actuar de la misma, ya que es todo lo opuesto al lazo de amor, proteccin e incondicionalidad de madre a hijo.

Lamentablemente el sndrome de Munchausen por poderes puede llegar a ser mortal contra quien se utiliza si no es descubierto, diagnosticado, y tratado a tiempo.

Una actitud habitual de estos progenitores es la exigencia de determinadas pruebas o intervenciones, mostrndose irritados cuando no lo consiguen.

3.2 Seales de advertencia

Segn Meadow, las seales para advertir su ocurrencia son:

Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermedades.

Las investigaciones no se corresponden con el aspecto sano del nio.

Los mdicos con experiencia indican "no haber visto nunca un caso semejante".

Los signos o los sntomas no se presentan cuando la madre est ausente.

Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de su hijo.

Tratamientos ineficaces.

Tratamientos no tolerados.

Trastorno muy raro como diagnstico primario.

La reaccin de la madre frente a la enfermedad es desmedida y no se corresponde con la realidad. Adems se queja de la poca dedicacin profesional para arribar a un diagnstico certero de la enfermedad del nio.

Convulsiones que no mejoran con los anticonvulsionantes usuales.

Madres con historias personales de sndrome de Munchausen.

Madre con un fondo paramdico.

Ausencia de padre.

Los exmenes complementarios no aclaran el diagnstico.

Hermanos con enfermedad rara o muerte sbita.

3.3 Signos o sntomas

Genitourinarios (dolor, sangrados, infecciones).

Digestivos (dolor, vmitos, diarrea, sangrados).

Neurolgicos (convulsiones, trastornos del sensorio y comportamiento).

3.4 Caractersticas de las madres con SMPP

Estas madres se caracterizan por:

Gran destreza para manipular al personal (mdicos, enfermeras, trabajadoras sociales). Algunos jueces se han manifestado incrdulos a que el sndrome exista como tal.

Madres con edad promedio de 30 aos.

Sobreprotectoras con el hijo.

Relacin simbitica con el hijo.

Con trastornos disociativos atpicos.

Depresivas, ansiosas.

Con gran capacidad de invencin.

Agresividad.

Con trastorno lmite de la personalidad.

"Los padres y sobre todo la madre, inventan, falsifican o producen de manera voluntaria sntomas al nio, con la finalidad de gratificar las necesidades psicolgicas de atencin y dependencia de ellos mismos". (Meadow)el actuar es totalmente intencional, voluntario, manipulador y compulsivo.

Algunos motivos pueden basarse en la necesidad de ser el centro de atencin, deseos de morir, erotismo, amor u odio al personal de salud, sentirse protegidos.Otras veces, por situaciones traumticas vividas en la infancia.Sin dudar es un tipo de maltrato infantil

3.5 Victimas

Generalmente son nios, desde recin nacidos, donde las apneas y muerte sbita son ms frecuentes.

Algunas de las vctimas crecen y logran defenderse.

Existen casos en los que la vctima no descubre que su progenitor padece este trastorno, ya que en cierto modo es parte de su normalidad, ms aun si ha sido vctima desde que no tiene recuerdos.

La mortalidad de estos nios, es del 9 al 10 por ciento. Algunos profesionales afirman que muchos casos de muertes inexplicables -incluyendo casos de muerte sbita- podran tratarse de asesinatos perpetrados por personas con este sndrome.[footnoteRef:1] [1: http://www.cosas.com/index.php?option=com_content&view=article&id=1803&catid=191&Itemid=28]

3.5.1 Consecuencias en el menor victima de SMP

En el mundo millones de nios son fsica y emocionalmente maltratados por aquellas personas responsables de su cuidado.

Estas agresiones acarrean consecuencias negativas para el desarrollo del menor, en todos sus mbitos, ya sea trastornos conductuales, emocionales o sociales.

La severidad de las secuelas que queden en el menor depende de factores como:

Frecuencia e intensidad del maltrato

Relacin que exista entre vctima y victimario

Uso o no de violencia fsica

Caractersticas del menor (sexo, edad, vulnerabilidad, habilidades sociales, enfermedades crnicas, etc.)

Las agresiones generadas en casos de SMP, sin dudar tendrn secuelas para el menor afectado.

La magnitud de las secuelas en el aspecto fisiolgico variaran en relacin a como el progenitor agresor induzca enfermedades, y que elementos utilice para conseguir su fin (qumicos, medicamentos, elementos externos, etc).

Algunas secuelas fsicas pueden ser:

Cambios seos destructivos, retardo mental, degeneracin del rin (por anoxia), debilitamiento, daos hepticos, desnutricin, etc.

Por lo tanto tenemos daos generales en la fisiologa del menor, de distinta gravedad, hasta la muerte del mismo.

Si vemos el aspecto psicolgico, podemos encontrar trastornos de ansiedad, comportamientos hiperactivos, sensaciones de debilidad, puesto que la relacin simbitica que se genera entre ambos (vctima y victimario) puede provocar problemas en el comportamiento a mediano y largo plazo en el nio, generando inseguridades y trastornos de personalidad a la vez. Algunos nios se sienten culpables de las enfermedades que tienen, lo que da paso a depresiones.

La fcil interaccin con nios de su misma edad se ve afectada, dado al ausentismo escolar o simplemente al no poder jugar con sus pares por problemas de salud.

Adems quedan con miedos por las cosas que tienen que ver cotidianamente debido a que la mayor parte de su infancia la pasan en hospitales y centros de salud. El temor adems de otros factores hace al nio aun ms dependiente de su madre, generando una relacin totalmente patolgica. As el nio puede cooperar en las mentiras de su madre, e incluso puede auto abusarse, como medio de expresin y lazos con su madre.

En el momento en que se establece la complicidad o la autoagresin, podemos decir que este individuo ya es capaz de manejar el Sndrome de Munchausen.

Por lo tanto las consecuencias del Sndrome de Munchausen por Poderes en el nio (victima) tienen efectos irreversibles. Ya que por el dao fsico y psicolgico causado en un futuro la integracin del menor a la sociedad se har compleja porque la mayora se transforman en personas introvertidas, ms aun si sigue con la conducta de un adulto con sndrome de Munchausen.

3.6 Etiologa

Se trata de un sndrome raro, poco comprendido de causa desconocida.

CAPITULO IV: Diagnstico, pronstico

4.1 Diagnstico

Muy importante es que este sndrome sea diagnosticado a tiempo. Todos los integrantes del rea de la salud, mayormente los pediatras debiesen tener el conocimiento suficiente para plantear diagnsticos de SMPP. Se debe tener un amplio manejo en el tema, ya que es difcil plantear diagnsticos de este tipo. El mayor conocimiento aumenta las cifras de diagnostico de esta patologa, reduciendo los daos a menores inocentes y victimas de quienes debiesen protegerlo.

Se debe sospechar y tener vigilado a todo nio que haya sido policonsultante, con mltiples ingresos hospitalarios, exmenes sin respuestas que coincidan con alguna enfermedad habitual, que tenga mala adherencia al tratamiento, si la madre o persona a cargo tiene carcter prioritario.

Hay indicadores establecidos, que se especifican en la siguiente Tabla I:

Debemos tener la claridad entre la madre que simula para fines personales o para el nio (como los intereses econmicos) y la madre que tiene la finalidad solo de engaar reiteradamente al mdico o personal de salud consiguiendo atencin para s misma, lucindose como la madre abnegada e idnea.

Sabiendo separar entre una y la otra logramos reducir la situacin de riesgo en la enfermedad e incluso en la probable mortalidad del nio afectado.

La clave en el diagnostico, es la llamada prueba de separacin, en la cual al alejar al nio del perpetrador los sntomas ya no se manifiestan.

Como caractersticas del SMP se consideran:

la intencionalidad

la voluntariedad

la ausencia de beneficio consciente

la ausencia de control sobre su conducta.

Los criterios diagnsticos establecidos incluyen:

Enfermedad aparente o anomala relacionada con la salud, tramada o inventada por uno de los padres.

El nio es llevado al mdico para tratamiento.

Exclusin del abuso o abandono del nio u homicidio.

No aceptacin del engao por parte del autor/a.

Cabe notar que en el momento de la confrontacin con el agresor enfermo, su postura es de negacin absoluta, aunque haya pruebas fehacientes sobre el dao que causo. Incluso se atreve a culpar a otros, ya sea desde conocidos de s mismo como al personal sanitario.

4.2 Pronstico

El pronstico es aterrador, ya que si la conducta no se detecta puede llegar a ser fatal, es por ello que el diagnostico precoz cobra tamaa importancia.

Poco a poco el nio puede ir sufriendo graves secuencias de carcter fisiolgico o psicolgico.

Podemos encontrar en el entorno familiar ms casos asociados al sndrome, como muertes inexplicables, muerte sbita en hermanos, que lo ms probable haya sido vctima del SMP.

CAPITULO V: Norma de actuacin. Manejo teraputico

5.1 Tratamiento

Cuando el sndrome es diagnosticado, la primera medida que se debe tomar es darle proteccin al menor retirndolo del cuidado de la madre o progenitor agresor.

Para ser mas asertivos se debe ofrecer ayuda a la persona agresora en vez de culparla.

Debido a que hablamos de maltrato infantil, debemos notificar dicha agresin a las autoridades.

Es recomendable tratamiento psicolgico y psiquitrico para el progenitor agresor.

Si bien es cierto que estas terapias pueden ayudar, debido a la rareza del sndrome se conoce poco sobre un tratamiento realmente efectivo.

Generalmente el tiempo de tratamiento es prolongado con psiquiatra.

Los nios requieren de tratamientos mdicos de larga duracin para curar las afecciones provocadas por el perpetrador, tanto fsica como psicolgicamente.

Algunos nios pueden llegar a morir porque la agresin sobrepasa los lmites de solo llamar la atencin, o a consecuencia de infecciones de segundo origen por estar inmunosuprimidos, adquiriendo IAAS (infecciones asociadas a la atencin de salud)

El riesgo de trastornos como depresin, ansiedad, estrs postraumtico y otros aumentan en los sobrevivientes del maltrato infantil.

Es inconcebible que el personal que sospecha del sndrome pretenda que exista un nuevo acontecimiento para proteger entonces a la vctima, sino que se debe intervenir de inmediato, ya que si no lo hacemos as, el control y seguimiento adecuado que amerita la situacin jams se va a lograr.

Las normas de actuacin con fin diagnstico ante la sospecha de un SMP se especifican en la Tabla II.

Su manejo debe recaer en un Equipo Interdisciplinario

El equipo de salud debe estar formado por el pediatra de atencin primaria, mdicos especialistas, Enfermeras, Tcnicos en enfermera y Paramdicos, equipo de trabajo social y salud mental, idealmente complementndose con un especialista en casos de SMP.

Se debe elaborar una estrategia en equipo que logre llegar al nio y a sus hermanos (si los hay) para realizar un largo seguimiento y manejo de la situacin de riesgo a la que se exponen.

Algunos puntos de utilidad son:

Verificar la informacin que la madre ha dado al personal a cargo del caso en diferentes momentos, ya que la probabilidad de que las versiones entregadas por ella no coincidan es bastante amplia, sin notarlo debido a la inconsciencia que le produce conseguir atencin.

Darle la opcin de que lleve a atender al menor solo con un pediatra, o solo un grupo de especialistas ya conocedores del menor, su madre e historial clnico. Ya que se podr hacer una mejor valoracin teniendo en cuenta el nmero de visitas en atencin primaria, el tipo de pruebas a las que ha sido sometido y as poder acceder libremente a la realidad clnica que ha vivido.

Acordar que a nivel hospitalario debe recurrir a cierta enfermera y medico.

Damos as paso a mejorar la coordinacin en los planes de intervencin, actuacin y ejecucin.

La empata y confianza con la madre es clave, tambin lo es la relacin con el entorno familiar que puede aportar datos.

Incluir en la planificacin el rol que ejecutara el rea de salud mental y trabajo social.

Decidir en conjunto las medidas legales a tomar, puesto que estamos ante maltrato infantil.

Definir cul es el momento en que se confrontara al perpetrador y la familia.

Elaborar la coordinacin para el seguimiento en la comunidad (escuela, carabineros, servicios de salud, etc.)

5.2 Actuacin desde el rea de Salud Mental

Su enfoque se basa en la evaluacin de la situacin del nio como ser individual, la relacin con sus padres y familia, que apego y vinculo existe entre el sus padres.

Adems ver que problemas hubo en la infancia del agresor.

Lo que se considera en el apoyo familiar da paso a evitar futuros episodios de agresin a travs de un plan de seguimiento al ncleo familiar, en especial a quienes son ms vulnerables.

Este manejo psicopatolgico, tiene un triple enfoque:

Nio victima de maltrato

Persona responsable del maltrato

Entorno familiar o personas que sean parte del escenario donde se desencadenaron los hechos.

5.3 Actuacin desde el rea de Trabajo Social

Al valorar la situacin sociofamiliar del menor, se deben considerar factores como las capacidades que los padres tienen para satisfacer los cuidados bsicos elementales del menor, tanto en el aspecto econmico como en lo emocional, tanto en la victima como en sus hermanos deben ser proporcionados de educacin, verificar una situacin socioeconmica eficiente en la familia. No solo es un seguimiento, tambin consta de apoyo y ayuda e informacin si as lo amerita durante todo el proceso asistencial.

La buena comunicacin con el establecimiento educacional al cual asisten los integrantes de la familia, ya sean profesores, orientadores, jefes de unidad tcnica, etc. son indispensables para un buen seguimiento. Con este ltimo punto se corroborara la asistencia de el o los menores a clases, y si existe ausentismo escolar que radique de algn problema de salud espontaneo.

5.4 Rol del TENS

El Tcnico en Enfermera de Nivel Superior (TENS) desarrolla un papel muy importante en las instituciones de salud, en todos sus niveles primario, segundario, terciario y privatizado.

Su desempeo contempla tambin la cercana con los pacientes, ya que les brinda apoyo directo.

Dentro de las labores para las que se encuentra capacitado podemos identificar la educacin, prevencin, promocin, recuperacin y mantencin de la salud.

La enfermera es quien supervisa y programa los procedimientos que desarrolla el TENS, sin embargo puede desempear procedimientos de manera independiente, actuar de apoyo y colaboracin con el resto del equipo de salud.

Un buen Tcnico en Enfermera debe dominar procedimientos bsico y tcnicas para el buen cuidado de los enfermos y pacientes que tiene a cargo, de forma oportuna, responsable, amable, respetuosa, segura y brindando una atencin de calidad que resguarde la integridad del paciente.

5.4.1 Entre sus funciones podemos destacar

Aseo y confort del paciente

Control del ciclo vital

Administracin de medicamentos*:

Va Digestiva

Va Tpica

Va Parenteral

Va Respiratoria

Educacin al paciente y familia (segn corresponda) en cuanto a su seguridad y patologa

Brindar Primeros Auxilios

Aplicar medidas y normas de asepsia y antisepsia

Adaptarse y colaborar con el trabajo en equipo mdico y de salud.

Tomar muestras de laboratorio indicadas por medico y/o enfermera

Otorgar cuidados bsicos generales indicados por el mdico y/o por el PAE (plan de atencin de enfermera)

Promover en todo momento el autocuidado, de forma responsable y respetuosa

*la administracin de medicamentos en todas las circunstancias ser bajo orden medica, y se administrara por el Tcnico en Enfermera siempre y cuando la normativa del centro de salud lo permita.

Las funciones a cumplir por el TENS y las limitaciones que tienen no en todos los lugares de trabajo son iguales.

Se debe regir por el protocolo y las normas establecidas en cada institucin de salud (Clnica, Hospital, CESFAM, etc), ya que hay procedimientos restringidos.

5.4.2 Rol del TENS en Pesquisa, Tratamiento y Seguimiento en casos de SMPP

Pesquisa

El TENS informara de manera oportuna a la enfermera que le da atencin del menor o al mdico tratante, si considera que hay signos de agresin hacia un menor.

En ninguna ocasin est capacitado para dar diagnsticos, ni acusar directamente a algn paciente sobre sus sospechas.

Tratamiento

Aplicara en PAE formado por la enfermera segn indicaciones mdicas

Seguimiento

Como parte integral del equipo de salud, estar presente en controles de seguimiento, visitas integrales domiciliarias, y estar pendiente de signos de alerta.

5.5 Confrontacin con la familia

En el minuto de la confrontacin con la familia por la sospecha de un caso de Sndrome de Munchausen por Poderes, debe ser en forma intima y muy bien planificada, por ms de un profesional absolutamente aptos y competentes en el abordaje del tema y que hayan sido parte del seguimiento del nio, ya que estos tendrn parte ya de la confianza de la madre o agresor.

Adems debe estar presente otro familiar de confianza, idealmente el padre o cnyuge.

El planteamiento de la situacin no debe ser en forma de acusar directamente a quien agrede, ms bien como una situacin de carcter anormal en la relacin que la madre tiene con su hijo y que sin intencin consiente est afectando la salud del nio.

Como la posibilidad de negacin absoluta es alta, se deben usar datos objetivos, como los ingresos reiterados a servicios de salud, exmenes realizados al nio, contradicciones halladas, y todo el historial clnico relevante en el caso.

Se debe esclarecer una buena metodologa, para que el plan que se elabor sea lo ms aceptado posible por la familia.

Como en todo orden de situaciones, puede que no estn de acuerdo y por consiguiente no colaborar en la intervencin, en dicho caso como personal de salud responsable del bienestar del menor, tenemos la obligacin de notificar a las autoridades.

La inclusin de ambos padres es parte de la estrategia para un buen seguimiento y tratamiento, as que se har todo lo posible por simpatizar y lograr su colaboracin

5.6 Plan de seguimiento-intervencin

Debe basarse en controles peridicos y planificados, su concurrencia se ver estimada de acuerdo a la gravedad de cada situacin, con evaluaciones que aseguren el correcto cumplimiento de estrategia para la dinmica familiar.

El seguimiento contempla distintos mbitos:

Plano Mdico a nivel de atencin primaria y terciaria

Plano de Salud Mental en el menor afectado y en el agresor

Plano Educacional si el menor no asiste a una escuela, jardn infantil o sala cuna, se debe agilizar el ingreso lo antes posible

Plano Trabajo Social deben evaluar peridicamente el cumplimiento del plan de intervencin establecido

El seguimiento deber continuar hasta que se demuestre una situacin de relaciones normales en el ncleo familiar, sobretodo enfocado a la normalidad entre madre o agresor y nio vctima y hermanos.

Hay que tener presente que todo el tiempo invertido en el seguimiento es a favor del nio, ya que evitamos que su desarrollo como ser biopsicosocial se deteriore con el paso del tiempo.

5.7 Prevencin

Esta enfermedad establece un cuadro clnico complejo, lo que radica en que es difcil de diagnosticar.

Se sugiere tomar medidas preventivas secundarias ante aquellos padres considerados vulnerables por un alto nivel de factores de riesgo y situacin anormal en trminos de relacin con el menor.

Reforzar el manejo de sntomas y enfermedades que tienen los padres en el cuidado de sus hijos.

Entre los potenciales factores de riesgo reseados Eminson destaca:

Padres con historia actual o pasada de somatizaciones.

Altos niveles de sntomas inexplicables durante el embarazo.

Historia de frecuente e inconsistente asistencia a medios mdicos respecto a sus hijos.

Cuando la experiencia clnica indica que los padres estn distorsionando su percepcin en cuanto a la salud de su hijo.[footnoteRef:2] [2: ]

5.8 Adopcin de medidas legales

Como ya hemos entendido, el sndrome de Munchausen por poderes implica diversos niveles de abuso y maltrato como de gravedad hacia un menor, por ello se debe evaluar minuciosamente cada caso en particular.

Indicadores de situacin de riesgo en el SMP como son:

Intentos de ahogo o administracin de txico.

Edad menor de 5 aos.

Existencia de alguna muerte inexplicada en la familia (muerte sbita del lactante).

Madre con SM propio o que lo ha padecido.

Factores sociales adversos (drogas, alcoholismo).

Invencin de enfermedades persistentes, incluso tras previa confrontacin.

No respuesta al tratamiento.

SMP materializado mediante la produccin de sntomas fsicos.

Situaciones en las que no se pueda asegurar un correcto seguimiento del menor.

En cada caso sealado se debe notificar a las autoridades competentes, realizando la denuncia en carabineros, lo que posteriormente pasara a manos del tribunal de familia, y as al SENAME (Servicio Nacional de Menores)

Ante un posible caso de SMP que se tengan pruebas (a pesar de no tener certeza de la autora de los hechos), se debe realizar la denuncia, puesto que es indispensable y prioritario resguardar la seguridad y bienestar del menor a la brevedad posible.

Generalmente la primera medida es separarlo de quien causa el maltrato.

CAPITULO VI: Estadsticas del progenitor con Munchausen por poderes

De algunos estudios realizados a esta patologa se han extrado datos estadsticos muy relevantes.

El progenitor ha sufrido:

Abuso emocional 70%

Abuso sexual o fsico 25%

Abuso de alcohol o drogas 55%

Intento de suicidio 60%

De acuerdo a las estadsticas podramos concluir que las diversas situaciones traumticas y de riego que han tenido que experimentar estas personas, podran ser el causal de desarrollar esta patologa. Logran captar atencin mdica y social, adems de sentir reconocimiento por sentirse necesarias y valoradas, ya sea cuando ellas se enferman o en este caso cuando se enferma alguien que depende de ella.[footnoteRef:3] [3: http://suite101.net/article/sindrome-de-munchausen-por-poderes-un-tipo-de-maltrato-infantil-a31252]

CAPITULO VII: Principales dificultades para el trabajo investigativo

Ya que el diagnostico es parte de un trabajo de investigacin, siempre se debe prever situaciones adversas, ya que al encontrarnos con personas que tienen otras percepciones de la realidad, distintos puntos de vista, creencias, sentimientos, formas de enfrentar la vida, etc. La realidad a la que nos enfrentamos puede cambiar radicalmente de forma abrupta. Es por ello que la intervencin debe ser de bajo impacto para quien tiene SMP, sabremos donde est el menor afectado, ya que en el egreso puede ser fatal por inducir ms complicaciones, como tambin puede trasladar al nio a otro centro de salud y comenzar todos los tramites mdicos de nuevo innecesariamente.

La situacin se puede manejar mediante coordinaciones telefnicas con los

profesionales a cargo.

Otro tipo de dificultades,

aquellas relacionadas con la resistencia de las familias a formar parte

del proceso investigativo y en caso de que aceptaran, que dieran a

conocer informacin no verdica.

Lo ltimo porque principalmente las madres poseen, segn lo define la literatura, una mentira pseudofantastica (falsificacin totalmente

desproporcionada con cualquier fin perceptible a la vista, se manifiesta en aos, o en otros casos en periodos ms largos). Como estrategia se puede utilizar la

confrontacin de la informacin brindada por ellas, con la brindada por

fuentes familiares de informacin o la registrada en documentos

formales (expedientes clnicos, valoraciones de otros profesionales

(Psiquiatras y funcionarios en general).

En caso de que las familias se nieguen a participar en la

investigacin, se ampliara el tiempo de estudio.

Es fundamental aclarar en el contrato de participacin de las familias,

que los fines de la intervencin de la investigacin son meramente

investigativos, puesto que algunas de ellas, pueden haberse generado

falsas expectativas por ejemplo del retorno del nio/a al domicilio, en

cuyo caso, dicha medida le corresponde al SENAME.

7.1 Familia

Las particularidades familiares son el foco en donde se desenvuelve el Sndrome de Munchausen por Poderes.

Generalmente las madres son las acometedoras directas de las acciones en contra del nio. Son mujeres de mediana edad, con una inteligencia promedio.

Podemos observar en algunos casos que esta persona agresora tiene relacin con el rea de la salud (estudios relacionados, o posee informacin mdica mas all de lo normal)

Demuestra ser una persona capaz, involucrada, comprometida y abnegada en el cuidado del nio. Pero si analizamos ms profundamente detectamos que ms que atencin y ayuda mdica para su hijo, est buscando atencin mdica para s.

Generalmente prefieren los mdicos especialistas a mdicos generales y familiares, dado que de este modo tienen acceso a un mayor nmero de exmenes y tratamientos que perpetan el ciclo de la enfermedad.Esta cuidadora manipula, engaa e induce a los profesionales de la salud a someter al nio cada vez a mayores intervenciones.El rol del padre es generalmente distante, no se involucra en el cuidado del hijo, no causa problemas ni dudas, no tiene autoridad ante el nio puesto que la madre es la que cubre ese papel.

Aparentemente podra verse como una familia ideal, ya que la madre es totalmente entregada a los cuidados que el hijo necesita, y el padre resguarda su rol a proveedor y hombre no conflictivo.

Estas caractersticas que poseen las familias en las que hay SMP hacen mas compleja la pesquisa de maltrato

7.2 Predominio por gnero

El predominio femenino puede deberse a un contexto social, en el que la mujer busca compasin y ayuda en otras personas; como tambin el hecho de que la mujer tenga como cargo primario cuidar de los hijos en casa, mientras el hombre sale a trabajar.

Diversas pruebas neurofisiolgicas para investigaciones no arrojan anormalidades o alteraciones en el perpetrador, o solamente se detectaron anormalidades no especficas.

CAPITULO VIII: Controversia

Durante la dcada de 1990 y principios de 2000, Meadow fue perito en varios casos de filicidios, en los cuales algunos padres fueron errneamente condenados y encarcelados por asesinar a sus hijos.

En 2003,Meadow es acusado por Earl Howe, miembro de la cmara de los lores y parlamentario del departamento de salud, quien expuso que Meadow no quera presentar pruebas para abalar que su teora del SMP, por tanto dijo que era solo una teora sin ciencia

En un proceso penal, el fiscal debe demostrar si el acto que se acusa es real, justificando con pruebas y elementos que constituyen dicho crimen, para as esclarecer quien es responsable.

En casos de SMP, el mdico puede ser usado como testigo y acreditar que el menor est siendo vctima de maltrato y en que mbitos est siendo perjudicado, todo ello con fundamentos y pruebas irrefutables. Pero el mdico debe limitarse solo a ese aspecto, ya que no puede especular sobre la motivacin de la persona al cometer la falta.

Meadow es especfico al referirse a la enfermedad, ya que dice que es un acto con intencionalidad clara y especifica el fabricar o inducir enfermedades e incluso deja claro que el victimario puede ser la madre o un cuidador del menor.

En distintos lugares del mundo Meadow fue considerado una gran persona por dedicar estudios y por dar a conocer este sndrome, ero luego de un tiempo su reputacin, confiabilidad y credibilidad se vio pasada a llevar, puesto que varias condenas por muerte infantil se revirtieron y el actu como perito de ellas.[footnoteRef:4] [4: http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_M%C3%BCnchhausen_por_poder#Controversia]

CAPITULO IX: Casos Clnicos

9.1 Caso Clnico I

Mujer de 12 aos, fue llevada por su madre, al Hospital Luis Calvo Mackenna en septiembre de 1998, relatando un cuadro febril acompaado de intensas artralgias de ambas rodillas. Los exmenes que se le practicaron durante su hospitalizacin no revelaron causa orgnica, por lo cual fue referida a los Servicios de Psiquiatra y de Neurologa para su estudio y tratamiento con los diagnsticos de "artralgias funcionales y depresin".

9.1.1Antecedentes personales y familiares

La familia estaba formada por la paciente y su madre quienes vivan en condiciones de gran aislamiento social. La paciente era la cuarta hija, pero era la nica que haba sido criada por su madre. Al ingresar al hospital no asista al colegio por sus dolores articulares y el ao anterior haba faltado a clases durante 5 meses, por quejas de diversa ndole. En la ficha mdica se registraban consultas a los 2 aos de edad por apneas y convulsiones febriles. La madre se manifestaba como una persona intensamente involucrada en los padecimientos de su hija.

9.1.2 Evolucin

Se inici, en Neurologa, un proceso de evaluacin y diagnstico, por dificultad progresiva en la marcha. Al examen destacaba una adolescente introvertida, atenta, sin lenguaje expresivo, que se limitaba a llorar mientras la madre relataba su historia. Se mantena en posicin sentada, con buen control de cabeza y tronco. Los pares craneanos explorados eran normales. Su tono muscular era fluctuante. Presentaba reflejos osteotendneos normales. La fuerza muscular estaba presente en las 4 extremidades, pero con respuestas cambiantes y, por momentos, bizarras, que impedan cuantificarla. Los signos piramidales estaban ausentes. En lo que respecta a la sensibilidad, destacaba una anestesia en parches, difcil de precisar por las respuestas contradictorias de la paciente. Durante el examen fsico la nia manifestaba dolor permanente en las cuatro extremidades, ms intenso en las inferiores, lo que dificultaba el examen.

El examen neurolgico no era congruente con lesiones de nervios o races nerviosas, lo que llev a plantear el diagnstico de sndrome conversivo y parlisis funcional.

En Psiquiatra fue atendida por la Unidad de Terapia Familiar donde se observ a una dada madre hija muy poderosa, extremadamente unida, altamente indiferenciada, aislada, en que haba gran dependencia de la paciente hacia su madre, casi nula autonoma y total complacencia de ambas frente a esta relacin. La nia haca suyos los pensamientos e ideas de su madre, incluso los formulaba verbalmente de manera idntica. En la madre se observ un alto grado de manejo de los trminos mdicos, unido a una fuerte insistencia por llegar a un diagnstico orgnico de la enfermedad que presentaba la nia. La sola mencin de la presencia de un factor psicolgico despertaba reacciones de rechazo en ambas y las llevaba a descalificar a quien lo planteara. Madre e hija amenazaron con un suicidio conjunto si los mdicos no llegaban a un diagnstico orgnico.

A insistencia de la madre, la nia fue sometida, durante un ao, a mltiples consultas y exmenes de diferentes especialistas (neurologa, inmunologa, fisiatra, neurociruga, clnica del dolor). Los exmenes que se realizaron en este perodo fueron negativos o no concluyentes de patologa orgnica. Entre ellos destacan una electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa, ambos normales. El examen de potenciales evocados somatosensitivos detect bloqueo de conduccin en nervio sural derecho. La resonancia nuclear magntica result normal.

La madre obtena la atencin de todos estos profesionales con la permanente queja de "nadie hace nada por mi hija". Asimismo, iba relatando el progresivo deterioro de la nia, anunciando limitaciones que an no se haban presentado. Consecuentemente con estos anuncios, la paciente iba mostrando los sntomas predichos. En una oportunidad, frente a las demandas de la madre, un mdico inici terapia analgsica de potencia progresivamente mayor, hasta llegar a la morfina, medicamento que su madre suministr, por su cuenta, hasta que agot la receta, sin informar una respuesta favorable.

Entre las intervenciones planteadas, se solicit la opinin de un neurlogo de gran experiencia quien plante la posibilidad de una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central: esclerosis mltiple o adenoleucodistrofia. Estos diagnsticos, que nunca se comprobaron, despertaron reacciones de aprobacin por parte de la madre, aun cuando implicaran la posibilidad que su hija siguiera una evolucin progresiva y muriera.

Dentro de las innumerables consultas efectuadas, madre e hija se sometieron a una evaluacin psicolgica. El Rorschach realizado a la madre revel la existencia de una personalidad infantil con alto grado de agresividad e ideas paranoideas. En la nia se observ un importante retraso en su desarrollo psicoemocional, alta sugestividad y dependencia.

9.1.3 Diagnstico

Se realizaron numerosos esfuerzos por establecer un diagnstico que explicara los sntomas desde una perspectiva orgnica. El equipo de terapia familiar, ante la presencia de una enfermedad con signos y sntomas incongruentes, que se insertaba en una relacin caracterizada por la extrema dependencia del paciente en su cuidador, plante como hiptesis el diagnstico de Mnchausen by proxy. A partir de esto se gener una amplia discusin entre todos los profesionales participantes y la bsqueda de una forma de abordaje conjunta.

9.1.4 Hospitalizacin

Se plante la necesidad de hospitalizar a la nia. Esta decisin tena varios fines: aclarar el diagnstico, controlar que a la paciente no se le estuvieran administrando frmacos y observar durante la permanencia en el hospital la relacin entre madre e hija.

La madre se neg sistemticamente a hospitalizar a su hija. Esta actitud de la madre, en circunstancias que la nia estaba casi totalmente paralizada, llev al equipo a pensar en buscar apoyo legal. Frente a esta posibilidad, la madre accedi a internarla.

En diciembre de 1999, la paciente, ya de 14 aos, se encontraba desnutrida, con gran atrofia muscular, paralizada desde el cuello a los pies y completamente dependiente de otros para su cuidado. Conservaba la movilidad de los hombros y de los dedos de las manos. En lo que respecta al examen neurolgico se apreciaba una atrofia muscular global yclonusbilateral rpidamente agotable.

Durante los primeros 15 das no hubo variaciones en el estado general de la paciente, a quien se le indicaron medidas de sostn y antidepresivos (Fluoxetina, 20 mg diarios). En la interaccin entre madre e hija, observada por el personal auxiliar, resaltaba que su conversacin giraba en torno a lo intil que haba resultado la hospitalizacin para aclarar el diagnstico de la enfermedad, y al deseo de volver al hogar a esperar la muerte. La madre haca planes, en presencia de su hija, para cuidar a otros nios cuando esto sucediera.

Durante este perodo, la hermana mayor, de 32 aos de edad, solicitando confidencialidad, tom contacto con algunos profesionales del equipo y manifest que ella consideraba a su hermana como una nia frgil y muy influenciada por su madre.

Al cabo de 15 das, la madre manifest que solicitara el alta de su hija y se quej frente a la direccin del hospital del trato recibido, calificndolo como "agresin psicolgica y tortura" por parte del personal mdico y auxiliar. Frente a la posibilidad de un alta exigida, el equipo mdico solicit una medida de proteccin para evitar el egreso del hospital.

La madre fue citada al tribunal, sosteniendo su voluntad de llevar a su hija a la casa. El actuario que tom su declaracin le seal que la nia probablemente sera dada de alta si se observaba una mejora de sus sntomas.

A partir de este momento, y asociado al inicio de un tratamiento kinsico, la nia evidenci algunos cambios. En un primer momento se logr que mantuviera sostn ceflico por unos minutos. Luego, uno a uno, los sntomas fueron desapareciendo y al cabo de un mes, la paciente haba vuelto a caminar y a controlar esfnteres. El examen neurolgico era nuevamente normal. Sin embargo, madre e hija no mostraron satisfaccin frente a esta evolucin e insistieron en la bsqueda de nuevos diagnsticos mdicos, negando la posibilidad de un trastorno psicolgico.

9.1.5 Alta y seguimiento

La mejora de la nia sustent el diagnstico de Mnchausen-by-proxy planteado por el equipo. Sin embargo, surgi un nuevo desafo con respecto a qu sera lo mejor para la paciente una vez que fuera dada de alta del hospital y que asegurara la continuacin de su recuperacin y un cambio en la dinmica relacional de la familia.

La decisin del equipo contempl su derivacin a un hospital psiquitrico donde permaneci dos meses y recibi terapia individual. El tribunal determin que se realizara una evaluacin psiquitrica de la madre y que, despus del alta, la paciente fuera a vivir con su hermana mayor.

Actualmente la paciente se ha reinsertado en el sistema escolar y no ha vuelto a presentar sntomas similares a los que motivaron su consulta. Sin embargo, mantiene contacto diario con su madre y ltimamente han iniciado una nueva bsqueda en torno al diagnstico de vejiga neurognica.

9.1.6 Discusin

En Chile ha habido una evolucin lenta pero progresiva en el planteamiento de maltrato infantil como un diagnstico mdico posible. Este diagnstico se suele formular frente a un cuadro no congruente con la historia aportada por los padres o con los signos presentados por el paciente. Es un diagnstico complejo que se construye gradualmente como si fuera un rompecabezas7, comprometiendo a diferentes profesionales.

El sndrome de Mnchausen-by-proxy es tal vez uno de los cuadros ms bizarros de maltrato, el que se realiza provocando una enfermedad a un tercero, por lo general, a travs de acciones directas8. La presentacin de este caso era menos habitual, pues se trataba de una enfermedad fabricada a travs de maltrato psicolgico por una accin de induccin e influencia hacia una nia particularmente vulnerable.

Si el cuadro presentado en este caso se analizara exclusivamente desde el punto de vista individual del paciente, el diagnstico planteado sera el de un trastorno conversivo. En este caso, la consideracin del contexto permiti configurar un diagnstico que incluyera el aspecto relacional, guiando el tratamiento y logrando que una paciente grave, con riesgo para su vida, se recuperara. Creemos que para esto fue necesario un trabajo de equipo colaborativo y coordinado entre quienes participaron. Por las caractersticas de esta familia y de este tipo de cuadro, fcilmente son requeridos un gran nmero de profesionales, que, si actan en forma aislada, corren el riesgo de poner en marcha acciones contrapuestas y muchas veces inefectivas neutralizando las intervenciones de otros.

El trabajo colaborativo permiti al equipo presentarse como un nico interlocutor frente a la madre e implementar acciones complejas, como la adopcin de una medida legal asumiendo que la responsabilidad por el bienestar de una nia estaba antes que el derecho de su madre a decidir por ella. Esta coordinacin materializ el cese de evaluaciones, tratamientos innecesarios.[footnoteRef:5] [5: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872001000800011&script=sci_arttext]

9.2 Caso Clnico II

Presentacin inusual de SMP, provocado a travs de la ingestin reiterada de cuerpos extraos (dos pendientes, posible botn no confirmado, tornillo de 5 cms y dos agujas de costura), provocado por una madre joven de 22 aos con antecedentes psiquitricos de alteraciones de conducta y disfuncin familiar en una lactante de 10 meses en cuya historia constaba prematuridad, visitas reiteradas hospitalarias y mltiples ingresos no justificados.[footnoteRef:6] [6: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1135-76062006000100004&script=sci_arttext]

Conclusin

A travs de esta recopilacin de antecedentes, podemos deducir que es un sndrome rara vez diagnosticado, lo cual no permite tener estadsticas claras y reales sobre la frecuencia de casos en nuestro pas.Cabe destacar que la mayora de los perpetradores tienen condicionantes y factores de riesgo que nos ayudaran a prevenir y diagnosticar a las victimas con ms claridad.Debido a su complejidad es necesario el trabajo investigativo con un equipo multidisciplinario, que abarque todas las reas de la salud, como tambin el mbito comunitario (escuela, carabineros, etc.)Adems considero que existe una falla notoria en el sistema, puesto que si un paciente se traslada de una localidad a otra, desvinculndose de su servicio de salud, la ficha debiese tambin ser trasladada y nica. As se verificara la real cantidad de consultas o policonsultas realizadas por estos pacientes y sus hijos.El maltrato infantil en este tema es evidente, y a pesar de no existir leyes especificas en contra del SMPP, si las hay para los tipos de maltrato infantil mencionados en el informe.Conocer, identificar y trabajar este sndrome es tarea de todos, ya que los nios de hoy sern hombres y mujeres de nuestro Chile de maana.

Glosario

Morbimortalidad: combinacin de dos conceptos, Morbilidad ( presencia de un tipo de enfermedad) y Mortalidad (estadstica para calcular muertes en una poblacin)

Nefropediadra: Mdico especialista en las funciones y patologas asociadas al sistema renal de un menor

Hematuria:Presencia de sangre en la orina

Trastorno disociativo:condicin patolgica que conlleva fallos en lamemoria,conciencia, identidad y/opercepcin

Relacin simbitica:Relacin de dependencia entre dos seres, en la cual uno se beneficia ms que el otro

Abnegada:Persona que sacrifica sus propios intereses por beneficiar a los dems.

Perpetrador:Responsable de un hecho

Fehaciente:Fidedigno, que da testimonio de la verdad

Pseudofantasia:Enfermedad compulsiva de mentir

Reflejo osteotendinoso:Reflejo medular

Clonus:Serie de contracciones involuntarias de un musculo estriado

Disfuncin familiar:Alteracin en el sistema familiar por no cumplimiento de funciones.

Bibliografa

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001555.htm

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