ASOCIACION DE REUMATOLOGIA

Sesión del clfa 27 de feb·re1·o de 1968

LA ESPONDlLODISCITIS DE LA ESPONDILOARTRITIS A;..!QUILOPOYÉTICA

V. MURIACH, J. MARQVES, P. BARCELÓ

Tras las descripciones princeps de de BECHTEREW, STHUMPELL y PJERRE

MARIE quedó el concepto clásico "rlzomélico" de la espondiloartritis an· quilopoyética, derivado de la preferente localización vertebral y de las grandes articulaciones proximales de los miembros, hombros y sobre todo

caderas. Dejando aparte las formas en que existe una afectación de las pequeñas

articulaciones periféricas, la llamada ''forma escandinava", cuyo parentesco con la artritis reumatoide tantas discusiones ha planteado, es evidente que la espondiloarlritis anquilopoyética (EA) presenta tm polimorfismo clfnioo y radiológico mucho más amplio que las primeras descripciones nos indi­caban; tómense como ejemplo los casos en que existen calceneítis, tro· canteritis, las "barbas" o eflorescencias periósticas de las apófisis y ramas isquiopúbicas, alteraciones de la sínfisis pubiana, la afectación de 1~ articulaciones estemo-claviculares y estemales, etc. Recientemente pu~h· camos un caso en el que destacaba como particularidad la destruccJ6n osteolítica de las cabezas de Jos matatarsianos y las epíflsis proXÍIIlales de las primeras falanges de los pies y en el que el estudio histol~?ico no: 1

mostraba un tejido fibroso con rasgos inflamatorios y una reaccwn ost~l· tica inespecífica sin encontrar ninuna alteración o depósito de material ) "fibronoide". 1

Del cuadro ya clásico v bien desanollado en la EA, resaltamos los ' datos o alteraciones en la ~olumna ve1tebral resumiéndolos c.:omo sigue:

Conservación morfológica de los cuerpos 'vertebrales (aunque atróficos

en su estructura, osteoporóticos). Conservacin de los espacios discales (aparece una mayor o mel:~~

deposicin de material cálcico o se desarrolla una mayor o menor 051

cación). Alteración y aún ~quilosis de las pequeñas articulaciones vertebrales;

MURIACU Y COLS. ESPONDU.ODISCl'nS 503

envoltura de la columna por puen~es calcificados u osiRcados (típica imagen en caña de bambú).

Afectación constante de las articulaciones sacroilíacas. En resumen, se aprecia una afectación de las más diversas partes

constituyentes de la columna vertebral, dentro de la cual no encuentran mención fenómeos desbuctivos de alguno de sus elementos.

El motivo de este trabajo es el de presentar y comentar unos pocos casos en que la EA ofrece rasgos distintos y especiales, por lo que se destaca de nuevo el rico polimorfismo a que antes hacíamos referencia. Se trata de las llamadas ''formas espondilodiscíticas", formas poco fre­cuentes de descripción relativamente reciente y en las que el fenómeno destruclivo osteftico a nivel de los cuerpos vettebrales, es una caracte­rhtica fundamental.

La existencia de "fenómenos destructivos" de los cuerpos vertebrales, ya fue descrita por RoMANUS y YDEN (1952) con el nombre de "espondilitis anterior". Consiste en un aspecto borroso, irregular de los ángulos anterio­res del cuerpo vertebral, subrayado por lila pequeña zona de condensa­Ción, responsable de la amputación de estos ángulos y de una modificación de la forma de la vértebra cuyo borde anterior pierde, en los clichés de perlll, su concavidad normal y tiende a hacerse rectilíneo y aún convexo; esta alteración puede afectar varios ánglos vertebrales, en especial en las zonas de tránsito dorso-lumbar y lumbosacra. Ella puede observarse con cierta frecuencia si se la busca ·antes que se haya producido la reacción sindesmoHtíca que la ocultara; aunque esta alteración parece ser más frecuente en los trabajos de Jos autores nórdicos, JACQ'O'EUNE la ha en­contrado en 92 casos entre 165 estudiados.

En este trabajo nos vamos a ocupar de la llamada por BoNTOUX "es­ponclilodiscitis mayor"; para unos (RoMANUS e YDEN, SEANAN y WELLS, J~CQUELINE) ella representa li1a fase evolucionada de la espondilitis ante­nor; otros (LoUYOT y cols.) dudan acerca de esta interpretación.

S~ entiende por "espondilodiscitis" un tipo de lesión inflamatoria, des­tructiva, que radiográflcamente se visualiza por los rasgos siguientes; pri­meramente en el ángulo warinal de lila vértebra aparece una erosión, de contamos borrosos, que tiende a extenderse a lo largo de la plataforma ~e~tebral y a penetrar en profundidad dentro de la vértebra; este tipo de estón puede ser más o menos extensa y se rodea de una banda de tejido

scleroso muy evidente. El disco intervertebral puede estar o no "pinzado" en su altura. En el proceso desb·uctivo, el ánguo del cuerpo vertebral puede desaparecer o mostrarse como roido y con un borde irregular. Los lugares c1ue con mayor frecuencia se afectan, son las zonas de tránsito forso-lumbar y dorso bajn, aunque tales lesiones pueden aparecer a lo argo de toda la columna vertebral . . Aunque no muy numerosos, existen una serie de trabajos, que per­

llllten formarse una idea bastante acabada de este tipo de lesiones; FoRES-

9.

504 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

TLER y F AIDHERBE (1949); FoRESTIER y cols. (1952), ROMA.'IUS (1952). BAC·

GE!'\TOSS y cols. (1952), JACQUELINE (1956), WHOLEY y COls. (1960), LAN·

HAM (1960), LORBER y cols. (1961), VERHAEGE y LEBEURRE (1961), LOUYO'!

(1963), COSTE y cols. (1963), SERRE y cols. (1964), BONTOUX (1968). La frecuencia de este tipo de lesiones es baja, pero no excepcional;

LoUYoT en 1968 en un repaso de la literatura, reúne m1os 40 casos¡ BoNTOUX de la cifra de 1.037 casos de EA de cinco autores (LANHAM,

CoSTE, LoUYoT, SERRE y JACQUELlNE) encuentra 51 casos, es decir, a}.

rededor de nn 5 %. Nosotros últimamente hemos observado 5 enfermos con varias imágenes.

La afección es mucho más frecuente en e1 hombre; nosotros encon· tramos 4 varones y 1 hembra. En general, se presenta en EA de larga evolución. La edad media de presentación, según LoUYOT, es de 45 años. Su presentación no parece estar estrechamente ligada al grado de evolu· tividad de la EA y no parece que estos casos ofrezcan algún rasgo carac· terístico especia1 desde el punto de vista clínico.

Clínicamente lo que nos llama más la atención es la presencia de estas lesiones en sujetos en los que la enfermedad de Bechterew lleva muchos años de evolución y en los que las placas radioráficas muestran m1a abun· dante reacción sindesmofítica; uno de los rasgos que subrayamos es que a nivel de la lesión espondilodiscítica falta la reacción sindesroofítica. Lo más llamativo clínicamente, es el dolor 1·eferido a la zona de la lesión, dolor que no calma muchas veces completamente, con el reposo; este do­lor local puede ir acompañado de irradiaciones, diferentes según la topo­grafía de la lesión. La presión sobre las apófisis espinosas de la región afecta y en su vecindad puede despertar vivo dolor. La cifosis ang~l~ es rara. LoUYOT dice haber observado nna movilidad anomal a la .Bexwn lateral a nivel del foco espondilodisd.tico, movilidad que destacaría en· medio de la rigidez de los segmentos adyacentes; este dato es excepcional. Otro rasgo es que los dolores no siempre obedecen fácilmente a los an· tiálgicos y antiflarnatorios habituales.

Radiográficamente y en particular en la proyección de perfil se apre· cían las plataformas vertebrales erosionadas, de forma y grado diverso en

cuanto a intensidad y extensión, pudiendo las erosiones penetrar. p~ofun· damente dentro del soma vertebral, estas erosiones pueden estar lurutad~ por una reacción osteocondensante de diverso grado. En general los feno­menos destructivos son más pronnnciados a nivel de los ángulos. Las lesiones pueden ser de diversos grados en las plataformas y ángulos de hls dos vértebras adyacentes. El disco unas veces está pinzado, otras aparece de altura prácticamente normal. Puede suceder que el disco aparece aumentado de altw·a de forma que en el decúbito dorsal se abre, mas· trando la laxitud del 'espacio vertebral no anquilosado. La práctica de.~ cüché en posición lateral de pie, puede permitir apreciar la reducCJOII de altura del disco afecto (JACQUELINE). A diferencia de lo que ocurre en

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~!Ul~I.\Cil Y COIS. ESJ>ONOJT.Oil!SC ITIS 505

la poliartrilis cró¡üca, donde las lesiones granulomalosas al dar lugar a una osteolisis trabecular originan imágenes quísticas, en las lesiones espon­dilodisciticas no se observan. Olros rasgos muy característicos es la "falta de reacción sindesmofítica a rtivel de la lesión espondilítica", rasgo que resalta por la frecuente e intensa sindesmofitosis de las zonas vecinas. Otro dato es que la lesión espondilítica puede ser múltiple.

La ausencia de geodas y de imagen en uso (absceso), su relativa len­titud evolutiva y la falta de reacción sindesmofítica y ósea fijadora del foco, hecho común a las espolldilíticas inEecciosas, junto con los on·os datos dírucos y radiográficos de BECHTEREW, permiten instituir firmemente el diagnóstico de espondilodiscitis. Subrayamos el interés de conocer este tipo de lesión, por cuanto es frecuente confundirla con la espondilitis tubercu­losa como ocurrió en uno de nuestros casos y también es relatado por otros autores (CoSTE cita un caso que fue intervenido quirúrgicamente creyendo se trataba de un mal de Pott). También debe hacerse el diag­nóstico diferencial con una neoplasia primitiva o metastásica.

Patogénicamente interpretamos este tipo de lesión como una exaltación especial del proceso inflamatorio a llivel de la zona celuloconjuntiva si­tuada entre el ligamento común vertebral anterior y la parte extema de la wú6n disco-somática, proceso que originaría una especie de "pannus" que daría lugar por su carácter invasor a las lesiones.

Que se trata de una lesión osteítico-infl.amatoda, lo demuestra el es­tudio histológico de las piezas obtenidas por diversos autores. Conocemos bien las descripciones J?istol6gicas hechas por LORBER y col. (1961) y CosrE Y col. (1963). Otros autores (WHOLEY, ENCL•"ELDT, RoMANus e YDEN) dan también sus descripciones histológicas, encontrando todos, que en la zon~ de confluencia disco-vértebra, aparece un tejido con zonas de .6brosis, salpicadas de cédulas de tipo inflamatorio, sin formarse las acúmulos granulomatosos típicos de la poliartritis crónica; pueden verse asimismo zonas de hialinosis, vasos con luz y paredes más bien adelgazadas, tra­béculas óseas delgada, a veces con ribetes de sustancia osteoide y sin en­contrar~e en la colágena cambios eüsinófilos de infiltrados de "fibrinoide" . . Contrasta este tipo de lesión histológica con el que se describe en las

P•ezas anatómicas vertebrales de la artritis reumatoide; BAGGNENTOSS en­CUentra lesiones parecidas a las de los nódulos subcutáneos, es decir una ~~de. necrosis rodeada de histiocitos y .6broblastos dispuestos en "em­Pcuu:ada",

El mismo LORBER encuentra también en wla vértebra de w1 paciente

dcondartritis reumatoide, cambios eosinófllos de inllltrado "fibrinoide" ro-ea o de h" . . , Jstioc1tos y .6broblastos aunque no halla la zona necrosada :~tr~. Estos tipos de lesión granclomatosa que se da en la artritis reu­lar 01 e no aparece en la EA. Vrcr.;oN por su parte reporta 2 casos simi-

es a los de Baggentos.

506 A.'IAT,ES. SECCIÓN MEDICINA

· Estos datos histopatol6gicos, van en apoyo de la teoría dualista de la etiopatogenia de la poliartritis cr6nica y la espondiolartritis anquilopoiético.

Presentamos 5 casos personales.

Caso 11." l.- Varón de 44 años, asténico. Enfermedad de Bechterew, fomu en flexión.

Comienzo de la enfermedad a los 19 años; tiempo de evolución 25 años. No tiene afectadas las articulaciones periféricas; están libres las escápulo-humt· raJes y coxofemorales.

Radiográ.Bcamente el enfermo ofrece ]a particularidad de presentar una serie de alteraciones múltiples en distintos niveles de su columna vertebral.

"Columna cervical"; proyección perfil, varirJs puentes sindesmoffticos. C-II; en el tercio anterior de la plataforma superior y sin afectar propiamente

el ángulo anterior, se aprecia una muesca cavitaria rodeada de un halo ~­cleroso que llega a abarcar a todo el ángulo anterior vertebral; éste ha perdido la nitidez de sus bordes, que son irregulares. No se observa puente ni reacción sindesmofítica.

F•o. l. Esponuilodiseitis: forma osteoítico-condensantr.

C-111-lV; se observa un puente sindesmofítico bien constituido que. sn~t¡~l una a otra vértebra. En ambas plataformas adyacentes a este espaCIO 7JJOI: se observan ángulos vertebrales bien conservados y esclerosos en una ~anrva C!l ( Disco vertebrar bien conservado; en las plataformas adyacentes se 0 se

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MURIACH Y COLS. ESPONOILODISCl'nS 507

Jos tercios anteriores y sin afectar el ángulo vertebraL una muesca cavitaria rodeada de un halo escleroso que, en realidad, proviene de la misma zona del án2Uio. Los ángulos vertebrales, al igual como ocurre cuando existen puentes sinrtesmofitíticos bien constituidos, están bien conservados y son rectangulare:..

C-V; en tercio superior de su cara anterior, se aprecia una imagen quística, osteolítica, ele pequeñísimo tamaño, cerrada en su abertura anterior por el ligamento común antelior calcificado.

"Columna lumbar". Ausencia de puentes sindusmofiticos. L-III¡ tcdo el ángulo anterosuperior y en una zona amplia, se observa hiper­

tlensidad, siendo osteoescleroso. No se visualizan imágenes destructivas. Existen unos bordes bien definidos y netos.

L-Vl; en todo el ángulo anterosuperior y en una zona más eJ>.1:ensa hacia la ~ataforma superior, se ve una imagen borrosa, destructiva, rodeada de una zona de esclerosis. Se observa clara reacción sindeSlnofitaria a partir del tercio su­perior de la cara anterior vertebral. Cerca de "3 años más tarde'' esta imagen se habla reconstruido, siendo menos evidentt- la lesión destructiva, quedando no obstante la e~clcrosis y la reacción &indesmofitaria.

Al mismo tiempo qué esta imagen anterior tendía a la reparación, en la mi1ma vértebra y en su plataforma inferiCJr, a lo largo de toda ella, se perclía la nitidez de sus bordes, hadénclose irregular y rodeándose de un halo escleroso en forma de media luna.

Discos vertebrales en toda la región lmuhosacra bien conservados. En la peql1e!'ía articulación ioteraponsario LIV-LY y a expensas de las dos

caras articulares, se observa una imagen quística osteolítica, rodeada de un halo escleroso.

Caso r1! 2.- Varón, 110rmotipo, de 52 años; enfermedad de Bechterew en Bexión. Mcctadas ambas coxofemorales y c;capuJchumerales. No afectadas las articulaciones periféricas distales.

A los 8 años de evolución de su enfermedad (cuando tenía 40 años) se observó en la región dorso-lumbar en proyección de perfil y a nivel de DXI-DXI1 un espacio cliscal sumamente "pinzado"; en las dos plataformas vertebrales ndracentes se observa una gran zona de esclerosis que va profundizando hacia eltnterior do la vértebra a medida que nos acercamos a la región de los ángulos ver~ebrales, con gran destrucción de éstos, hasta el extremo de haber desapa­remdo en Utla gran extensión.

Hemos seguido la evolución radiográfica de esta lesión a lo largo de 12 nños Y Jlodemos constatar la poca evolutividad ele la misma. No se observa puente ni reacción sindemofítica a este n ivel; en camhin si se observa en el resto de la C'Dlumna.

8 ~aso n." 3.- Varón de 33 años, ast~nico; enfermedad d~ Bechterew en

exlon, con marcada cifosis dorsal de gran arco. Evolución de 11 años. t En oyu se observa amputación del ángulo anteroinferior, la plataforma es doda ella megular, con una muesca rnuv marcada en su tercio posterior. Ausencia e reacción esclerosa. ·

t ~n DVIII se observa en su plataforma superior una muesca marcada en su ver~tb an

1ter!or¡ el resto es irregular. Ausencin de reacción esclerosa. Disco inter-

er e rn pmzado y deteriorado.

m ¡~{0 IL" 4.- Var?n, 50 años de edad, 16 años de evolución de la enfer­e; ¡_fOJm~ en flexiÓn, libres las articulaciones proximales.

Ene 10grnf1n clorsal "proyección perfil". n D->.1, tanto rn el ángulo antcrosuperior, como por debajo y a lo largo

508 ANALES. SECCIÓN MEDICIJ'A

)

de la plataforma vertebral superior, se encuentran zonas referacientes óseas. j La plataforma en algunos puntos está mal dibujada y como rota. El ángulo anterosuperior es borroso. Por debajo de todo esto eAiste una ligera esclerosis.

1

Un mes después se aprecia una franca reconstrucción de todo el ángulo anterosuperior, aunque con una estructura más esclerosa de lo normal, pero con

FJG. 2.- Esponclilodiscitis: forma autedor.

bordes netos y rectangulares; en cambio en el resto de la pla tafo~ma, se hd: consolidado las destrucciones en forma de una muesca anfractuosa, rodea toda ella, así como la pbtaforma, .por una zona de esclerosis. . f•rior

En DX se observa en los dos tercios anteriores de su plataformn 111 t. ;

así como en lodo el ángulo anteroinferior, una 7,ona de esclem~is Y ni nmnn tierr.po una pequeña zona marginal rarefaciente. . . cción

El cspncio diseul cnlTc estas dos vértebras está conservado. No f'..XIS\e •ea siudesmofitaria.

1 \

MUlUACH Y COI.S. ESPONDILODISCmS 509

CCI$O n.• 5.- Hembra, 60 años, enfermedad de Bechterew en flexión; 35 años de evolución de la enfermedad.

&tán libres las coxofemorales y escapulohumerales. Radiográficamente existen varias imágenes destructivo-inflamatorias espondi-

lodiscíticas. "Región dorsal"; proyección de perfil.

FIG. 3.- Espondilodisciti•: rormn nnterior con puente óseo.

A nivel de los espacios discovertebrales VI-VIID y IX-X y X-XI dorsales Y en los ángulos anteriores de dichos espacios y con discos b ien conservados se ~:dueÍtrá imagen destructiva, circundada por reacción osteoesclerosa que abarca /fe ngulo anterior. Existe puente sindesmofítico a nivel de VI-VII D y se es a" or~ando a nivel de IX-X D.

ARe~ón lumbar; proyección perfil. hral ruvel. de 1-IIL puente sindcsmofitico; en ambos ángulos anteriores verte­

es contiguos a e~te espacio discal bien conservado, reacción esclerosa.

510 A~ALES. SECCIÓN MEDICINA

FtG. 4. - Espondilodi~citi•. forma destructiva, pseudofrólica.

DxscusiÓK. - De los datos aportados hasta aquí, e.• evidente que en cie1tos casos de EA, existe a nivel del segmento disco-somático, t1Il proceso que, por los datos radiográficos y anatomapatológicos, es de naturaleza destructivo-inflamatoria.

Como características más importantes de este tipo de proceso, se han c-itado las siguientes: a) aspecto seudopótico; b) poco evolutivas; e) que suelen comenzar a nivel de la conjunción discorvertebral, en la zona corres· pendiente a los ángulos vertebrales anteriores y desde aquí se extienden en amplitud y profundidad por la plataforma ve'ltebral; d) que en los espacios intervertebrales donde existe este tipo de lesión no se produce Ja reacción sindesmofitaria; e) que aparecen en enfermos con largos años de evolución de la enfermedad y en los que es frecuente hallar sindes· montos en otras zonas vertebrales.

De la observación de nuestros casos, queremos remarcar ciertos ~e~hos que a la hora de la compresión y sistematización de las caractensticas lesionales, nos hacen apartar algo de lo que hemos citado antes como

características más importantes de este tipo de lesión. De la observación del caso n. • 4 se deduce que de un estudio en que

existen zonas rarefacientes, destructivas en la plataforma y ángulo _an,te;o· superior de la vértebra, se ha pasado en un mes de evolución rnd~ ologlc~ a un estadio en que ha habido completa reconstrucción ósea a n1vel de ángulo, aunque dejando un hues0 hiperdenso y en la zona de la plata· forma, la lesin destructiva se ha delimitado y remarcado en forma de una "muesca erosiva marginal" rodeándose de un tejido escleroso, pro-

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~lURIACH Y COLS. ESPO:-¡OU.ODISCITIS 511

longación del de la zona del ángulo. En la zona del ánglo de la vértebra superior y junto a un espacio discal bien conservado, se inicia la formación de un puente óseo. No hemos podido observar, pues, en este caso, la poca o lenta evolutividad que se acostumbra a citar; por el contrario hemos podido ver "una franca actividad" desde una fase desh-uctiva a una

reconstructiva. En nuestro caso n.• 1 a nivel del áng1.Jlo anterosuperior de la LV

también han ocurrido los hechos de forma semejante al anterior, aun­que aqui sucediéndose los hechos de forma más lenta. De un estadio con "borrosidad" destructiva en forma de muesca rodeada de m1a zona de esclerosis circundante, se ha pasado (aquí en tres años) a un estadio de franca reconstrucción ósea, también dejando en su lugar un hueso hiper­denso y comenzando ya la formación del sindesmo.fito.

En el caso n.• 1 en la región cervical nos hemos encontrado con una lesión ya evolucionada, en la que existe por un lado el ángulo anterior vertebral esclerosado y no destruido; esta zona de esclero~is se continúa por la plataf01ma y al igual que en los casos anteriores abarca en su seno una "muesca erosiva" bien delimitada en el borde de la plataforma. Existe un puente s:indesmofítico bien definido que salta de una vértebra a la contigua, abarcando todo el espacio discal a nivel de la lesión.

Quizá no es desacertado pensar que esta imagen lesiona! vista en la región cerv:icla en el caso n.• 1, comprendida la evolución .final de lo que son las lesiones en distintas fases evolutivas de las vértebras lumbares de los casos n.• 1 y n.• 4. En éstas, de una fase destructiva, hemos asistido a otra de deliminación y de reconstrucción Jesional, dejando hueso hiper­denso e iniciándose la formación del sin desmonto. El espacio discal ha que­dado prácticamente indemne en su altura.

A la luz de todos los hechos descritos, podemos decir que en esencia este fenómeno inflamatorio y desb·nctivo que es la espondilodiscitis, se com­portaría en su evolución desde su h1icio, de forma diversa:

1:) Si el proceso inflamatorio que comienza en las partes periféricas ':ertebrales, en la zona donde se conjugan disco-soma vertebral-espacio tg~ento~o es muy extenso, como en nuestro caso 2.", se produce una am~lia e mtensa zona de destrucción vertebral, destrucción que peneb·a bacta el interior del cuerpo y a lo largo de la plataforma. El espacio discal resulta mermado en su altura dada la destrucción discal que simultánea­mente se produce. Estas zonas de destrncción, por lo muy extensas que son Y seguramente por la descaxacteri7.aci6n destructiva de todas las es­tructur~s, no es seguida por, un proceso rcllarador. Esta intenS<1 lesión, ya producida Y no reparada, es la que verdaderamente permanece como "no" evoluti;~ en el transcurso del tiempo. En todo caso, los cambios que se ¡roducman serían los cursos propios del "acondicionamiento" de la co­umna ante esta nueva situación lesiona!.

512 A.."'ALES. SECCIÓN MEDICINA

2. ") Si el proceso inflamatorio destructivo es menos intenso, apare- r cen fenómenos de reconstrucción por una parte, como ha ocurrido a nivel de los ángulos vertebrales de las vértebras lumbares de los casos 1.• y 4.', 1 El ángulo vertebral se reconstruyó morfológicamente en sus bordes, aunque quedando esclerosado. La vértebra reconstruida en sus ángulos, está ya de nuevo en condiciones de seguir con la evolución n01mal y general del resto ele la columna, que es la de aparición nmmal y general del resto de la ¡' columna, que es la de aparición de puentes sindesmofíticos que marcan la rigidez; por otra parte puede que este proceso reparador tenga sus defi- 1

ciencias, dejando algunas "muescas" marginales en las plataformas, como j ha ocurrido en estas mismas vértebras, pero en todo caso estas pequeñas lesiones marginales han quedado como detenidas o delimitadas en su evolu­ción por el hueso osteoscleroso circundante. En definitiva esto es lo que ha ocunido en estas vé1tebras lumbares y la fase final es la que se nos aparece en la imagen de la región cervical, tal como la hemos descrito.

3.") Si el proceso es ya mucho menos activo todavía, podria quedar sólo una pequeña zona ele esclerosis en el ángulo vertebral, estando éste bien delimitado en sus bordes; serían las osteíti~ condensru1tes priinitivas descritas por ANDERSON (1937) y por GuEST y JACOBSON (1951).

Excepto en el primer apartado en el que se producen intensas lesiones >

que abarcan naturalmente la integridad del disco intervertebral, en los otros casos el disco podría estar más o menos afectados y mermado en su altura según la intensidad de la lesión.

En el primer apartado comentamos la falta de poder evolutivo de la lesión, cuando ya se ha constituido. En los demás hemos podido asistir a una clara actividad lesiona! y reparadora, en más o menos tiempo, pero hemos podido constatar la "Franca evolución del proceso en contra de lo que se cree. Es lógico pensar tlue estos procesos, mientras no produzcan grandes destrucciones, tienen una afectiva actividad evolutiva, puesto que en los exámenes histológicos se encuentran unas trabéculas óseas con muchas lineas de cemento y bandas de tejido osteoide, lo que indica un

hueso irritado y activo. Del análisis de las caracteristicas que presentaban nuestros enfermos

nos encontramos que 4 son v<1rones v 1 hembra, de tipo constitucional va­liado, con muchos años de evolución; con una EA del tipo en flexión, con ° sin afectación de las grandes articulaciones proximales (hombros Y cade· ras), sin afectación de las pequeñas articulaciones periféricas de 1~ ex~e­midades. La serología reumática (WAALER-RosE, LATEX) fue negativa Y 05

signos de actividad reumática, fueron variables según los enfermos Y se· gún las épocas de evolución.

r'} el r 35

~ 1

ESCARPENTF.R. l.UMBOCtÁTICi\ DISTAL

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Centro tk la lucha contra las enfermedatks reumáti­cas. Barcelona. (Director: Dr. P. BA1tCELÓ.)

LUMBOCIATICA DE ORIGEN EXTRADISCAL

J. EscARPENTEn ORIOL

Hemos creído interesante traer a la consideración de ustedes un caso de lumbociática, que debiéramos llamar de origen intrincado, que por su exb·aordinaría complejidad y por la serie de problemas presentados, resulta evidentemente aleccionador.

Se. trata de un enfermo J. P ., de 32 años de edad, casado, con dos hijos, de pro.fes16n empleado de banca, sin antecedentes personales y patológicos de in­teres.

H_a~e cuatro o cinco años, que el enfermo venía aquejando lumbalgias de repeticJ~n, generalmente relacionadas con esfuerzos físicos, que alguna vez se acompanab~n. de forma más o menos fugaz de molestias radiculares en el tra­yecto del ~~ático izquierdo. Estos trastornos, últimamente solían dejar al enfermo ;renos penodos libres de molestias. Bruscamente, en junio de 1966, con ocasión ti e car~ar un peso de unos 40 kg, notó un crujido en región lumbosacra a con-

nuac!ÓLl del cual quedó prácticamente inmóvil. El dolor era intensísimo y tuvo Jue . S?~ ayudado por varios de sus compañeros para poderse trasladar a su b o~mC!ho;. la ~oc~lización de sus molestias venía referida a su región lumbar dalj con .. macl1aci6n hacia la pierna izquierda, siguiendo por la parte posteríor le \ Dllsma hasta la región poplítea; ocasionalmente esta irradiación se pro­ont: por la .cara post~rex~erna de la pantorrilla hasta el b~r~e exter~o del.pie. de 1 fratnmtento médico memento y reposo en cama, remitieron la mtens1dad sus ~ 1

5 n~omas, .Y el enfermo se levanta a los 15 o 20 dias de la cama. Pero q~e 0 ~s~.as radiculares persisten de forma más o menos irregular, a pesar de n.12 seet'n}Jste en los tr~tamientos medicamentosos (antiálgicos, vit~mina B-1 y

' c. · Los facultativos que le atienden le hablan de la necesidad de una