MYCOBACTERIUMLas micobacterias son bacilos facultativos G+, aerobios, inmóviles, no esporulados, con un tamaño de 0.2-0.6x1-10 µm, y de crecimiento lento, cuyas paredes celulares contienen concentraciones elevadas de lípidos lo que causa que la superficie sea muy hidrofóbica, que sean bacterias muy resistentes a antisépticos y difíciles de teñir (se tiñen con la tinción de Ziehl Neelsen), y que sean ácido-alcohol resistentes, es decir, que una vez teñidas, son resistentes a la decoloración con soluciones ácidas. Hay más de 70 especies de micobacterias identificadas, se pueden clasificar en función de su tasa de crecimiento:

Especies rápidas (necesitan 3 días para formar colonia) Ej. M. fortuitum, M. chelonae, M abcessus.

Especies de crecimiento lento (3-8 semanas de incubación) Ej. M. tuberculosis, M. avium-intracellulare, M. kansasii.

Especies no cultivables en medios acelulares. Ej. M. leprae.

Los dos patógenos humanos frecuentes de esta clase de bacterias son Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae, además de ciertas microbacterias atípicas, como Mycobacterium avium-intracellulare, que produce infecciones oportunistas en huéspedes inmunodeprimidos.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Es el agente causal de la mayoría de los casos de tuberculosis. Fue descubierta en 1882 por Robert Koch, es altamente aeróbica y requiere de altos niveles de oxígeno por lo que se convierte en un patógeno de las vías respiratorias de mamíferos.

M. tuberculosis obtiene su energía de la oxidación de muchos compuestos sencillos de carbono (como glucosa y glicerol). El aumento de la presión de CO2 estimula su crecimiento, y crece en medios simples con glucosa, sales de amonio, sulfato de magnesio y fosfato de potasio.

La envoltura de M. tuberculosis es compleja, consiste en dos partes principales: la membrana plasmática y, alrededor de ella, la pared celular. La primera le otorga protección osmótica y transporte de iones y moléculas, en tanto la segunda le brinda soporte mecánico y protección. Su pared celular contiene lípidos, que constituyen el 20% del peso seco de la bacteria, y está compuesta de tres capas, la más interna de mureína o peptidoglucano; que como en otros géneros da a la bacteria forma y rigidez. Por encima de esta capa, están tres diferentes, compuestas de complejos péptidos, polisacáridos y lípidos. La capa externa sirve de protección contra múltiples factores externos, entre sus principales componente se encuentran el ácido micólico y los glicolípidos que junto con algunas proteínas son responsables de las características antigénicas de la bacteria.

Desde el punto de vista de los requerimientos atmosféricos M. tuberculosis y la mayoría de las micobacterias, son aerobios estrictos. El crecimiento es favorecido con una atmósfera de 5-10% de CO2. La temperatura óptima de crecimiento es variable; M. tuberculosis lo hace a 37ºC con un rango entre 30 y 42ºC.

Un aspecto característico de M. tuberculosis que contribuye a su virulencia, es su habilidad para crecer dentro de monocitos y macrófagos. La tuberculosis es un ejemplo de infección por una bacteria intracelular en la que coexisten inmunidad protectora e hipersensibilidad patológica y en la que las lesiones se deben fundamentalmente a la respuesta del huésped. M. tuberculosis no sintetiza ninguna exotoxina ni endotoxina conocidas. El daño se debe a una respuesta inflamatoria severa, crónica y no contralada.

La tuberculosis tiene una etapa primaria y una secundaria. En la primaria afecta generalmente al pulmón. Se presenta sobre todo en niños o individuos que no habían estado expuestos a M. tuberculosis. La enfermedad puede variar desde pasar desapercibida hasta presentar manifestaciones clínicas de vías respiratorias y resolverse o evolucionar agravando el cuadro clínico. La lesión caseosa pasa a lesión fibrosa, y ésta se calcifica dando lugar a el complejo de Gohon, que se caracteriza por la clasificación del ganglio traqueobronquial correspondiente.

El inicio del cuadro clínico suele ser insidioso y se manifiesta por signos inespecíficos como malestar general, pérdida de peso, astenia, adinamia, tos y diaforesis nocturna. La producción de esputo es escasa, y este suele ser purulento y con sangre.

La infección secundaria, se presenta en individuos que cursaron la primoinfeccion, y puede deberse a una reactivación o a una infección que provenga del exterior. El daño se localiza preferentemente en los vértices pulmonares. La infección secundaria puede afectar el tracto genitourinario, gastrointestinal, testículos, ovarios y la piel. En esta etapa se exacerba el cuadro clínico antes mencionado además de presentar hemoptisis.

El daño pulmonar está representado por un proceso inflamatorio crónico, generado por la multiplicación de M. tuberculosis dentro de los macrófagos alveolares, lo cual permite la formación de un granuloma. El bacilo provoca dos tipos de reacciones 1) exudativa, que se caracteriza por inflamación aguda con exudado o fluido y acumulación de leucocitos polimorfonucleares rodeando a la bacteria. 2) productiva (granulomatosa) en este caso los macrófagos sufren una dramática transformación a células epitelioides para formar el tubérculo, lesión característica de esta enfermedad.

El diagnostico puede ser: microbiológico, al demostrar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes en muestras de esputo o de contenido gástrico, utilizando la tinción de Ziehl Neelsen; radiológico, en una Rx de tórax se observa la imagen típica de neumonía y presencia de cavernas, las que suelen afectar a uno o ambos lóbulos superiores; inmunológico, por medio de la intradermorreacción con tuberculina. Esta prueba es altamente específica para evaluar la respuesta inmune celular en un paciente infectado con M. tuberculosis. Se evalúa la zona de induración de 10mm o mas de diámetro, que aparece de 12 a 72 horas después a la aplicación del PPD.

La mayoría de las micobacterias so resistentes a los antibióticos usados para tratar las demás infecciones bacterianos. En el caso de la tuberculosis el tratamiento eficaz exige el uso de al menos dos antimicrobianos para evitar generar resistencia. Habitualmente se emplea la combinación de isoniazida (INH) y rifampicina.

El contagio suele ocurrir por vía respiratoria y se transmite de persona a persona. Se estima que casi 2000 millones de personas en todo el mundo están infectadas por M. tuberculosis.

MYCOBACTERIUM LEPRAE

La lepra es una enfermedad endémica infecciosa y de evolución crónica, causada por Mycobacterium leprae, el periodo de incubación por lo general es de 10 días. Armauer Hansen fue quien descubrió a M. leprae en lesiones de pacientes con lepra en 1873 por ello se le conoce como enfermedad de Hansen. No se conoce con exactitud la patogenia, pero están involucrados algunos factores tales como el estado inmunológico del hospedero y el periodo de exposición a M. leprae.

Hay dos formas polares de la lepra, la lepromatosa y la tuberculoide, y dos formas intermedias, la indeterminada y la dimorfa o bordeline-bordeline.

La lepra lepromatosa (LL) es la forma invasiva y anérgica de la enfermedad. En este estadio hay un gran número de bacilos en todos los tejidos y secreciones. Las lesiones que son múltiples y generalmente con distribución simétrica, pueden ser difusas o nodulares. Dentro de las lesiones esta la pérdida parcial o total de cejas, pestañas y vello corporal. En la LL está involucrado el daño a nervios y con el tiempo hay pérdida de la sensibilidad en cara y extremidades, lo que permite que las lesiones pasen desapercibidas. Los pacientes con LL muestran una disminución en la hipersensibilidad de tipo retardado a la lepromina, que es un antígeno obtenido del bacilo de la lepra. Hay dos tipos de respuesta a la lepromina; una temprana que se manifiesta entre 24 y 72 horas y se conoce como la reacción de Fernández y la respuesta tardía a las 3 o 4 semanas, que es la clásica reacción o de Mitsuda. La de Fernandez mide hipersensibilidad tardía mientras que la de Mitsuda induce y mide la capacidad para formar un granuloma.

La lepra tuberculoide (LT) es la forma benigna de la lepra, afecta principalmente a piel y nervios periféricos y se caracteriza por la presencia de placas eritematoescamosas o hipocrómicas, además un engrosamiento de nervios periféricos que permite sean palpables.

La lepra indeterminada se manifiesta por máculas mal definidas, hipocrómicas anestésicas, acompañadas en ocasiones por neuritis.

La lepra dimorfa se caracteriza por placas eritematosas con borde externo mal definido y borde interno bien definido, se puede acompañar de neuritis, rinitis, conjuntivitis, etc. y puede evolucionar

hacia lepra tuberculoide o hacia lepra lepromatosa, dependiendo del estado inmunológico del paciente.

El diagnóstico puede ser mediante baciloscopia, con un raspado de mucosa nasal o biopsia de piel, se tiñe con técnica de Fite; pruebas cutáneas, aplicando en forma intradérmica 0.1cc de lepromina; histopatología, en la que se observan granulomas perivasculares y perianexiales con numerosos macrófagos espumosos llenos de bacilos ácido-alcohol resistentes, pocos linfocitos, ausencia de células de Langerhans.

Para el tratamiento se emplean varios fármacos, debido a que la utilización de uno solo induce una rápida resistencia, por lo tanto se combina dapsona, rifampicina y clofacimina o etionamida. Si se diagnostica en etapas tempranas y se inicia tratamiento, el pronostico es bueno. El tratamiento se administra durante un mínimo de dos años, y en algunos casos quizá se deba prolongar durante toda la vida.