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VOL. VIII N.° 1/2007

Diagnósticopor la

imagenEnfermedad vascular cerebral

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Servicio bibliográfico:

Diagnóstico por la imagenPublicación de la Sociedad Española de Radiología Médica

Fundada por Volumen VIII, número 1, 2007Conchita Brú en 1999 ISSN: 1576-1991

EdItor-jEfE

Luís Donoso BachDirector del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC)

Hospital Clinic. Barcelona

ComIté EdItorIAL

Carlos Nicolau MolinaServicio de Radiología. Hospital Clínic. Barcelona

José María García SantosEditor Jefe de la revista Radiología

Francesc Lomeña CaballeroServicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona

Luís Cerezal PesqueraEditor de Radiologia Musculoesquelética de la revista Radiología

Luís Pina InsaustiEditor de Radiología de Mama de la revista Radiología

CoLAborAdorES dE EStE NÚmEro

Juan Álvarez-Linera Eva Gómez Rosello Juan M. Macho Fernández Paloma Pifarré Montaner Sebastián Remollo Friedemann

Juan Arenillas Lara Alejandro González García Antonio Mayol Deyá Salvador Pedraza Gutiérrez Álex Rovira Cañellas

Alejandro Fernandez León José Ángel Larrea Peña José M.a Millán Juncos Josep Puig Alcantara Joaquín Serena LealCristina Gámez Cenzano Adelaida León Hernández Josep Munuera del Cerro Ana Quiles Granados Jorge Villanua Bernues

Francesc Lomeña Caballero Anna M. Planas Obrador Ana Ramos González

© 2007 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: [email protected]

Dep. Legal: B-12.594/2000Ref.: 1234AM061

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Diagnóstico por la imagenVoLumEN VIII, NÚmEro 1, 2007

SumarioEditorial. Qué sabemos y qué no sabemos del infarto cerebral ...................................................................................................... 5

Editorial. Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro .............................................................................. 8

Guía de práctica clínica. Guía de práctica clínica en neurorradiología: medidas de prevención secundaria en el ictus isquémico. Guía de la Sociedad Española de Neurorradiología ........................................................................................ 11

Lesión por reperfusión después de la isquemia cerebral: fisiopatología, imagen RM y terapias potenciales .......................................... 19

Diferente pronóstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuación en TC en el ictus agudo ....................................................... 20

Comparación entre la TC perfusión y angio-TC y la resonancia magnética para la selección de tratamiento agudo en pacientes con infarto ........................................................................................................................................................ 21

Precisión de la angiografía 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isquémico agudo: correlación con la angiografía de sustracción digital ........................................................................................................................ 22

Dos historias: La transformación hemorrágica pero no la hemorragia parenquimatosa después de trombólisis se relaciona con la gravedad y duración de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasminógeno intravenoso en las primeras seis horas ........................................................... 23

Resonancia magnética de perfusión antes y después de la administración de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusión sintomática de arteria carótida interna: comparación con la SPECT con ECD-Tc99m ........................................................................................................................................ 25

Lesiones isquémicas agudas de cronología diferente como predictoras de riesgo de accidentes isquémicos en pacientes con AIT/ACVAEditorial: Determinación del riesgo futuro de ACVA usando RM ............................................................... 26

Utilidad de la monitorización intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomáticas en el stent de carótida: presentación de un caso y discusión ................................................................................................................................................ 27

Avances en neurorradiología intervencionista, 2006 ......................................................................................................................... 28

Coma reversible tras trombólisis de tronco basilar ............................................................................................................................ 29

Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusión tensor por RM en primates no humanos ........................... 30

Imagen en la angiogénesis: técnicas clínicas y nuevos métodos de diagnóstico por la imagen ............................................................ 31

Qué sabemos y qué no sabemos del infarto cerebral

discusión

El objetivo de este número es la revisión de los avances en el diagnóstico de la enfermedad vas-cular cerebral. La neuroimagen tiene en fase agu-da la capacidad de evaluar los criterios para in-dicar la realización de tratamiento. Entre estos criterios tenemos: descartar la existencia de hemo-rragia, detectar precozmente el infarto hiperagu-do, descartar un infarto subagudo, determinar la existencia de mismatch o penumbra y evaluar el estatus vascular. En la fase subaguda precoz el diagnóstico neurorradiológico puede ayudarnos a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento mediante la determinación de la recanalización de la oclusión vascular, la reperfusión de la zona de penumbra, la reducción de tamaño del infarto final o incluso la reversibilidad de las lesiones iniciales y la aparición de complicaciones hemorrá-gicas. También será posible descartar la existencia de estenosis significativas en las arterias carótidas. En fase subaguda-crónica los hallazgos neurorra-diológicos podrían correlacionarse con el pronós-tico funcional del paciente. En el infarto cerebral podemos distinguir entre diferentes conceptos o áreas concretas de aplica-ción y de investigación del valor del diagnóstico por la imagen. En cada una de estas áreas pode-mos hacer una revisión sobre los últimos avances y sobre los aspectos que quedan por investigar. De modo más específico puede encontrarse un análisis de la publicación más interesante de esa área concreta realizada por un autor de prestigio español.

Concepto de infarto prevenible o penumbra

Se han realizado estudios multicéntricos que han demostrado el potencial del diagnóstico neurorra-diológico para seleccionar los pacientes candida-tos a tratamiento.

En el estudio DIAS-DEDAS1, la presencia de una discrepancia (mismatch) entre difusión y perfusión identificaba a pacientes que podían recibir un nue-vo tratamiento trombolítico (Desmoteplase) en una ventana terapéutica desde las tres hasta las ocho horas de evolución. El estudio inicial demostró un claro beneficio terapéutico en los pacientes que recibieron el tratamiento.En el estudio DEFUSE2,3 se utilizó el concepto de mismatch para indicar el tratamiento en el período de 3-6 horas. Los autores han demostrado la va-lidez del modelo de mismatch difusión-perfusión para indicar buena evolución clínica si se consigue la reperfusión. Por el contrario, su trabajo indica la invalidez del modelo de mismatch clínico-difusión.Todo ello sugiere que el tratamiento trombolítico podía evolucionar de depender del concepto tiempo a hacerlo de la existencia de penumbra indepen-dientemente del tiempo de evolución del paciente.También es importante considerar que se han des-crito varios índices de lesión por reperfusión tras el tratamiento4, aunque son necesarios más estu-dios para precisar su validez clínica. Como conclusión de este apartado habría que subrayar la necesidad de demostrar cuáles son el mejor mapa de perfusión, el mejor umbral y la me-jor definición de mismatch difusión-perfusión. Los trabajos futuros deben centrarse en estos objetivos, y para ello es precisa la creación de grandes bases de datos y la estandarización de los protocolos téc-nicos de perfusión por resonancia magnética (RM).

Conceptos de validez de la TC para indicar el tratamiento del infarto

Tradicionalmente se ha usado la tomografía com-putarizada (TC) sin contraste para indicar el tra-tamiento trombolítico en las primeras tres horas. En este sentido ha sido muy útil la creación de la escala ASPECT para determinar la existencia de in-farto en fase aguda. Sin embargo, los signos de infarto precoz por TC no se han considerado cri-

EdItorIAL

� Diagnóstico por la imagen

terio de contraindicación del tratamiento. En un reciente trabajo5 se analiza la importancia de las áreas con hipoatenuación en predicción del infar-to definitivo.Recientemente se ha demostrado que la TC avan-zada6,7 puede ser una técnica válida para indicar la existencia de penumbra e indicar el tratamiento trombolítico. El protocolo debe ser mutiparamétrico con análisis de la TC perfusión y de la angiografía por TC.

Conceptos sobre el estatus vascular

Diferentes trabajos8 han demostrado que los can-didatos ideales para tratamiento trombolítico son aquellos con oclusión de M1 o M2 con penumbra asociada. Por ello, son de interés las publicaciones que intentan mejorar la calidad de los estudios angiográficos mediante el uso de contraste9.

Conceptos de determinación de la existencia de transformación hemorrágica

No están claros todavía los índices predictivos de aparición de una transformación hemorrágica tras tratamiento trombolítico10. Por ello, es especial-mente relevante el estudio Multicéntrico BRASIL, realizado sobre 570 pacientes11 que recibieron tratamiento trombolítico. Los autores demuestran que la presencia de microsangrado no se asocia a un mayor riesgo de transformación hemorrá-gica.

Conceptos sobre el tratamiento de la estenosis carotidea

Parece claro que se deben mejorar los criterios de selección de pacientes candidatos a tratamiento de una estenosis carotídea bien mediante la de-mostración de una placa arteriosclerótica con alto riesgo de embolización, bien por la existencia de un trastorno de la reserva cerebrovascular12, o por la existencia de infartos en diferente fase de evo-lución13, que se han asociado a mayor riesgo de nuevos infartos cerebrales. En los últimos años se han producido avances en el tratamiento endovascular para mejorar su efica-cia y reducir las complicaciones14,15.

Conceptos sobre la predicción de la evolución clínica del paciente

Los índices usados de modo más común para determinar la eficacia de un tratamiento son la escala de Rankin y la NIHSS16,17. Sin embargo, las escalas clínicas tienen importantes limitaciones y

por eso se está haciendo un esfuerzo importante para validar biomarcadores de imagen que per-mitan predecir una mala evolución funcional. Entre éstos parece muy prometedor el papel de la difu-sión tensor para definir el grado de repercusión de la lesión isquémica sobre la vía corticospinal y el tamaño de la lesión final. De modo concreto se ha demostrado que el mapa de anisotropía fraccional (FA) a los 30 dias18 es el único parámetro que de-muestra diferencias entre una isquemia transitoria y un infarto permanente. En caso de isquemia crónica se ha descrito que había un aumento inicial pero con posterior disminución progresiva del valor de FA hasta el día 30.o. Por el contrario, en el caso de is-quemia transitoria se producía una corrección de la caída persistente de FA con aumento progresivo has-ta el día 30.o demostrando un valor final significati-vamente diferente respecto a la isquemia crónica.

Índice del suplemento

En este suplemento, autores españoles de prestigio van a comentar las publicaciones que indican los puntos de avance en el diagnóstico Neuroradioló-gico en el infarto cerebral. El índice resumido es:– Editorial de Joaquín Serena sobre la evolución

del tratamiento en el infarto cerebral y acerca de los avances futuros.

– Resumen elaborado por Álex Rovira sobre las guías de práctica clínica realizadas por la So-ciedad Española de Neurorradiología sobre el diagnóstico del infarto.

– Comentario de Ana Planas y Salvador Pedraza respecto a los parámetros de imagen que pue-den estimar la lesión por reperfusión cerebral.

– Comentario de Ana Ramos y Chema Millán acerca del valor de las áreas con hipodensidad establecida en el estudio inicial de TC.

– Comentario de José Munuera y Adelaida León sobre la utilidad de la TC avanzada en el ma-nejo terapéutico del infarto cerebral agudo.

– Comentario de Josep Puig y Eva Gómez acerca de la validez de la angiografía por RM con contraste.

– Comentario de Sebastián Remollo y Ana Quiles referente a los índices de transformación hemo-rrágica en un infarto.

– Comentario de Francesc Lomeña respecto a la utilidad de la RM de perfusión para evaluar la reserva cerebrovascular.

– Comentario de Jorge Villanua y José Angel La-rrea sobre la existencia de un marcador de imagen en pacientes con AIT de alto riesgo de recidiva de episodios isquémicos.

– Comentario de Alejandro González y Antonio Ma-yol acerca del manejo de las complicaciones em-bólicas tras angioplastia con stent en estenosis de arteria carótida.

Enfermedad vascular cerebral �

– Comentario de Juan Macho respecto al manejo de trombosis basilar.

– Comentario de Juan Macho referente a las nue-vas técnicas de tratamiento endovascular.

– Comentario de Juan Linera sobre la utilidad de la difusión tensor en la evaluación pronóstica de un paciente con infarto cerebral.

– Comentario de Alejandro Fernández, Cristina Gamez y Paloma Pifarré acerca de las nuevas técnicas de evaluación de angiogénesis.

Conclusión

Como conclusión hay que destacar el gran esfuerzo investigador que se está realizando para determi-nar de modo concreto los biomarcadores de ima-gen relacionados con los diferentes eventos y fenó-menos de la evolución de la isquemia cerebral. Para culminar este proceso será preciso estandarizar los protocolos técnicos en todos los centros, crear gran-des bases de datos con imágenes de pacientes diagnosticados por RM o TC y utilizar estos biomar-cadores en todos los futuros ensayos clínicos para evaluar nuevos tratamientos en el infarto cerebral.En la redacción de esta monografía ha participado un equipo multidisciplinar formado por neurorra-diólogos diagnósticos e intervencionistas, especia-listas de medicina nuclear, neurólogos y biólogos.Quisiera agradecer la colaboración de todos los autores de editoriales, guías de práctica clínica y comentarios que han permitido crear esta visión global de lo que sabemos y no sabemos en el infarto cerebral.Espero que esta excelente revisión de temas sobre el diagnóstico y el tratamiento del infarto cerebral sea un estímulo para que se creen nuevas dudas en los lectores que ello sea el inicio de futuros trabajos de investigación sobre este apasionante tema.

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Salvador Pedraza Gutiérrez Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI

Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

� Diagnóstico por la imagen

Tratamiento del infarto cerebral en fase hiperaguda: presente y futuro

discusión

Hasta hace 10 años, el tratamiento del ictus era esencialmente conservador, en muchos aspectos ineficiente y desalentador. Esta situación cambió radicalmente a partir de 1995, fecha de finaliza-ción y publicación de los primeros resultados de los ensayos clínicos realizados con tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno (rtPA) en pacientes con infarto cerebral agudo1,2. De una actitud nihilista hemos pasado a una acti-tud activa en el tratamiento de pacientes con in-farto cerebral agudo con una eficacia superior a la que se obtiene, por ejemplo, en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. En junio de 1998, por la Food and Drug Adminis-tration (FDA) en Estados Unidos, y en 1999, en Canadá, se aprobó el uso de rtPA como el primer tratamiento para el ictus isquémico agudo. En Eu-ropa, la Agencia Europea del Medicamento exigió la realización de un estudio de fase IV, de seguri-dad, que se inició en diciembre de 2002 y final-mente se dio por concluido el 30 de abril de 20063. El SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study)3 es un estudio observa-cional que tenía por objetivo comparar la seguridad y eficacia del tratamiento trombolítico con rtPA ad-ministrado en la práctica clínica diaria respecto a los resultados obtenidos en ensayos clínicos alea-torios y controlados con placebo (ECASS I y II, NINDS, ATLANTIS)1,2,4-6. Los resultados del estudio SITS-MOST demuestran la seguridad del tratamien-to con rtPA y confirman la eficacia del mismo, su-perior incluso a los resultados logrados en los en-sayos clínicos originales. La administración de rtPA endovenoso en las primeras tres horas desde el inicio del ictus consigue que hasta el 50% más de pacientes que han sufrido un infarto cerebral que-den asintomáticos cuando se compara con placebo, y ello utilizando la tomografía axial computarizada (TC) sin contraste como única herramienta diagnós-tica. Los resultados en práctica clínica diaria (SITS-MOST) han sido incluso superiores a los obtenidos en ensayos clínicos aleatorios, y ello tanto en cen-tros expertos en este tipo de tratamiento como en centros sin experiencia previa.Actualmente, todo ictus isquémico dentro de la ventana de tres horas debe ser tratado con rtPA lo antes posible, utilizando la TC como técnica radio-lógica de elección por su rapidez diagnóstica e

independientemente de la presencia de signos pre-coces de infarto. La presencia y/o extensión de signos precoces no constituyen un criterio de ex-clusión para el tratamiento con rtPA (excepto la visualización de una hipodensidad evidente y ex-tensa, que habitualmente refleja pacientes con in-fartos de más de tres horas de evolución con un cálculo erróneo del tiempo de evolución). La ur-gencia del tratamiento, incluso dentro de esta ven-tana de tres horas, queda reflejada por la pérdida de eficacia del tratamiento trombolítico con el tiem-po: cada 30 minutos que se retrase la administra-ción de rtPA, el 20% de los pacientes que podrían haberse recuperado de forma completa quedará con secuelas invalidantes. Desgraciadamente, una ventana terapéutica tan estrecha impide el tratamiento de un número im-portante de pacientes y comporta que los resul-tados con rtPA tengan un impacto clínico realmen-te limitado; se calcula que apenas el 1-3% de pacientes que sufren un ictus isquémico reciben tratamiento trombolítico en la actualidad3 y que difícilmente seremos capaces de sobrepasar el 5-10% de los mismos pese a la instauración de medidas de información y transporte especializa-do. Por este motivo, el desarrollo actual del trata-miento hiperagudo del ictus se dirige a estrategias que permitan incrementar el número de pacientes tratables con terapias recanalizadoras. Esto se puede conseguir: – Estableciendo sistemas de transporte rápido que

permitan la llegada de los pacientes lo antes po-sible a centros preparados para su tratamiento.

– Identificando los pacientes que podrían benefi-ciarse de tratamientos recanalizadores más allá de las tres horas descubriendo la existencia de tejido en penumbra isquémica y, por lo tanto, potencialmente salvable independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del ictus.

Otras medidas que se debe seguir son: – Utilizar estrategias que permitan aumentar la

ventana terapéutica mediante tratamientos neu-roprotectores.

– Mejorar el balance riesgo-beneficio disminuyen-do las complicaciones hemorrágicas mediante técnicas mecánicas y sonotrombólisis.

El primer aspecto de conseguir un transporte rápi-do de los pacientes a los centros de tratamiento se está desarrollando mediante la implantación del Código Ictus, utilizando los servicios de transporte

Enfermedad vascular cerebral �

de emergencias médicas 061/112 y realizando campañas de información a la población de ries-go. Estas campañas estaban lideradas inicialmen-te por los equipos de ictus y actualmente son co-ordinadas con mayor frecuencia por los responsables políticos de los sistemas sanitarios.El segundo objetivo de extender el tratamiento re-canalizador a pacientes con más de tres horas de evolución es uno de los aspectos más esperanza-dores en la actualidad y permitiría el tratamiento de los pacientes seleccionados independientemen-te del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y supondría el cambio de concepto desde el clásico de «tiempo es cerebro» al de «penumbra es cerebro». Como hemos comentado, la mayoría de pacientes con ictus no pueden acceder a trata-miento fibrinolítico con rtPA por sobrepasar el lí-mite de tres horas. Tratamientos con mayor es-pecificidad por la fibrina y una mejor selección de pacientes con tejido de penumbra isquémica me-diante secuencias de difusión (DWI)/perfusión (PWI) por resonancia magnética o de volumen sanguíneo cerebral (CBV)/tiempo de tránsito medio (MTT) con TC multimodal pueden permitir alargar la ventana terapéutica sin mayor riesgo de hemorragia cerebral y permitir tratar un mayor número de pacientes. El desmoteplase es una molécula procedente de sali-va del murciélago Desmodus rotundus, activador de plasmina pero con mayor afinidad para la fi-brina, y en consecuencia con menor riesgo de he-morragias lejanas al trombo. Se ha realizado un estudio de fase II en pacientes con ictus isquémico entre 3-9 horas con una área de mismatch en la RM-C inicial7 con resultados de recanalización muy favorables: 71,4% frente al 19,2% en el grupo placebo, con pronóstico funcional favorable a los 90 días y con una tasa de hemorragia cerebral baja, del 2,2% con dosis de 125 μg/kg. Estos ex-celentes resultados se intentarán confirmar en la si-guiente fase del estudio DIAS.Un número apreciable de pacientes no pueden recibir tratamiento trombolítico, independientemen-te de si se encuentran en ventana terapéutica o aún conservan áreas en penumbra isquémica, por presentar un riesgo inaceptable de hemorragia intracerebral (p. ej., tratamiento anticoagulante pre-vio), por edad avanzada o por situaciones sisté-micas que lo contraindican (p. ej., punciones ar-teriales, postoperatorios, etc.). La monitorización continua mediante Doppler o dúplex transcraneal de la eficacia terapéutica del tratamiento con rtPA y de la situación vascular tras su administración ha permitido mejorar notablemente el conocimien-to de la fisiopatología del ictus en fase aguda. La eficacia del tratamiento recanalizador depende de que se consiga una recanalización precoz, pues se observa en la clínica diaria que más del 50% de los pacientes que tratamos con rtPA, o no re-

canalizan de forma precoz o sufren una reoclusión dependiendo fundamentalmente de la etiopatogenia del ictus y la localización de la oclusión arterial. Los tratamientos mecánicos podrían obviar o comple-mentar el tratamiento con agentes trombolíticos evi-tando el riesgo de hemorragia en unos casos o permitiendo realizar tratamientos de rescate en los que sufren una reoclusión o en los que el trombolí-tico no ha sido eficaz. La trombectomía mecánica endovascular ha mostrado ser factible, segura y con resultados favorables8. La combinación de la trom-bectomía mecánica con trombólisis intraarterial pue-de ser un tratamiento prometedor9, incluso con re-sultados favorables en el subgrupo de pacientes con oclusión de la arteria carótida interna10 que tienen peor pronóstico y mala respuesta al tratamiento fi-brinolítico endovenoso. Los resultados del estudio Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) han motivado la aprobación del dispositivo MERCI Retriever System en Estados Unidos.En breve se iniciará el ensayo clínico en fase III TUCSON, que aplicará dos de las terapias no invasivas más prometedoras de los últimos años: la aplicación de ultrasonidos como terapia reca-nalizadora y la de ecocontrastes para potenciar el efecto trombolítico de los mismos. Estudios experi-mentales tanto in vitro como en modelos animales han mostrado el efecto trombolítico de los ultraso-nidos. La utilización de ultrasonidos sobre la arte-ria ocluida en pacientes con infarto cerebral es práctica habitual para el manejo diagnóstico mediante Doppler transcraneal. El estudio CLOT-BUST11 ha demostrado que la aplicación de ultra-sonidos, mediante la técnica de Doppler trans-craneal utilizada habitualmente para el estudio diagnóstico, sobre la arteria ocluida simultánea-mente a la administración de rtPA mejora la tasa de recanalización y la evolución de los pacientes, y existen evidencias de que este efecto beneficioso se incrementa notablemente si se administran eco-contrastes de forma simultánea, sin que exista un incremento en el riesgo de complicaciones.Del mismo modo que las terapias recanalizadoras tanto farmacológicas como mecánicas, incluidos los ultrasonidos, están obteniendo resultados ex-cepcionales y es previsible su aprobación en clíni-ca diaria en los próximos años, no ha ocurrido lo mismo con los tratamientos neuroprotectores, que han fracasado de forma prácticamente sistemática en su intento de mejorar el pronóstico funcional de los pacientes con ictus. El objetivo de la neuropro-tección es bloquear las alteraciones bioquímicas, la «cascada isquémica»”, que se producen en el área de penumbra y que conducen a la muerte celular. En los últimos 10 años se han investigado numero-sos fármacos neuroprotectores con resultados pro-metedores a escala experimental, pero sin resulta-dos convincentes en los ensayos clínicos. El único

10 Diagnóstico por la imagen

fármaco que en la actualidad presenta un efecto positivo en este sentido es la citicolina, probable-mente más relacionado con mecanismos neurorre-paradores que neuroprotectores. Un metaanálisis de citicolina en pacientes con ictus isquémico de 24 horas de evolución ha mostrado que los pacientes que recibieron 2.000 mg de citicolina al día presen-taban una recuperación 38% superior al grupo pla-cebo12. Actualmente está en marcha el ensayo clíni-co ICTUS, multicéntrico, doble ciego, de citicolina endovenosa/oral para confirmar estos resultados.

Conclusión

Como conclusión, ¿qué podemos hacer y esperar en los próximos años? La situación nihilista de años previos parece haber pasado y el tratamien-to trombolítico es eficaz, seguro y muestra una eficacia superior al mismo tratamiento en el infar-to de miocardio. El tratamiento de la trombólisis con rtPA ha sido aprobado finalmente en este país, pero se aplica a un número escaso de la población que sufre un ictus. Existen evidencias robustas de que la ventana tera-péutica va más allá de las 3 horas, incluso hasta 8-9 horas desde el inicio del ictus, y que hay herra-mientas tanto o más eficaces que el rtPA, no sólo farmacológicas. Nos corresponde a nosotros el utili-zarlas, desarrollarlas en la clínica diaria y no renovar el espíritu nihilista que caracterizó las etapas iniciales del tratamiento hiperagudo del infarto cerebral.

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Joaquín Serena Leal Servicio de Neurología

Unidad de Ictus Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

Girona

Guía de práctica clínica en neurorradiología: medidas de prevención

secundaria en el ictus isquémicoGuía de la Sociedad Española de Neurorradiología

GuÍA dE PrÁCtICA CLÍNICA

Estas guías clínicas son un resumen de las Guías de práctica clí-nica en neurorradiología: ictus isquémico, elaboradas por la So-ciedad Española de Neurorradiología, cuyo texto completo puede encontrarse en: www.senr.org.

Abreviaturas

AIt ataque isquémico transitorioArm angiografía por RMArm-C angiografía por RM con contrasteASA Asociación Americana del IctusASC angioplastia con stentASd angiografía por sustracción digitalAtC angiografía por TC ECA ensayo clínico aleatorizadoECSt European Carotid Surgery Trial

EuSI European Stroke InitiativeGPCC Guía de práctica clínica del ictus de CataluñaNASCEt North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialNZGG New Zealand Guidelines GrouprCP Royal College of Physiciansrm resonancia magnéticatC tomografía computarizadatEA tromboendarterectomía

Niveles de evidencia científica y grados de recomendación

Las definiciones de los niveles de evidencia cientí-fica (Tabla 1) y los grados de recomendación (Ta-bla 2) utilizados en esta guía son los de la Red de guías intercolegiadas escocesas (Scottish Interco-llegiate Guidelines Network, SIGN). Los niveles de evidencia científica indican el resultado de la eva-luación metodológica de los estudios revisados, basada en las características del diseño epidemio-lógico que confieren validez a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de él. Con este sistema de gradación se pretende dar peso a la calidad de la evidencia científica que hay detrás de cada recomendación. Además, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia científica para apoyar una reco-mendación, la evaluación se hace de manera glo-bal y no en un único estudio. Debe señalarse que

los grados de recomendación se establecen en relación con la solidez de la evidencia científica en que se basan y que no reflejan la importancia clínica de la recomendación.Las recomendaciones adoptadas de otras guías de práctica clínica o instituciones están indicadas con las siguientes referencias:– ASA: Asociación Americana del Ictus– EuSI: European Stroke Initiative– GPCC: Guía de práctica clínica del ictus de

Cataluña– NZGG: New Zealand Guidelines Group– rCP: Royal College of Physicians, UKLa Organización Mundial de la Salud define el ictus como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el de-sarrollo rápido de signos de afección focal o glo-bal de las funciones cerebrales que duran más de 24 horas o llevan a la muerte. El ataque isquémico transitorio (AIT) se define clá-sicamente como un episodio de disfunción cerebral focal o monocular de origen vascular que se re-suelve de forma completa en 24 horas1,2. El 30-43% de los pacientes que han padecido un ictus tendrán otro en los cinco años siguientes3 y este riesgo es máximo en el mes posterior al epi-


sodio índice. De manera similar, el riesgo de pa-decer un infarto cerebral establecido tras un AIT es del 20% aproximadamente en el primer mes. Por otro lado, los pacientes con ictus/AIT tienen más probabilidades de padecer un infarto agudo de miocardio u otros episodios vasculares. Por todos estos motivos, el establecimiento de medidas de prevención secundaria tiene que ser una prio-ridad en todos estos enfermos. b. Debe desarrollarse una estrategia individuali-zada de prevención secundaria en los siete días posteriores al inicio del ictus/AIT (RCP, GPCC).

Tabla 1. Niveles de evidencia científica

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o ECA con una probabilidad de sesgo muy baja.

1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA bien diseñados con una probabilidad de sesgo baja.1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con una probabilidad de sesgo muy alta.2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de casos y controles o de

cohortes de calidad con una probabilidad de confusión, sesgo o azar muy baja, y una probabilidad alta de que la asociación sea causal.

2+ Estudios de casos y controles o de cohortes elaborados adecuadamente con una probabilidad baja de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad moderada de que la asociación sea causal.

2- Estudios de casos y controles o de cohortes con riesgo alto de confusión, sesgo o azar, y una probabilidad importante de que la asociación no sea causal.

3 Estudios no analíticos (p. ej., estudios de casos, series de casos).4 Opinión de expertos.

Tabla 2. Grados de recomendación

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA con puntuación 1++ y aplicable directamente a la población diana, o

una revisión sistemática de ECA o un conjunto de evidencia científica constituida principalmente por estudios de puntuación 1+, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados.

B Un conjunto de evidencia científica que incluye estudios con puntuación 2++, directamente aplicables a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados, o

evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 1++ o 1+.

C Un conjunto de evidencia científica que incluya estudios con puntuación 2+, aplicables directamente a la población diana y que demuestren una consistencia global de los resultados, o

evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 2++.

D Nivel de evidencia científica 2-, 3 o 4, o

evidencia científica extrapolada de estudios con puntuación 2+.

Puntos de buena práctica

√ Indica la mejor práctica recomendada de acuerdo a la experiencia clínica del grupo que desarrolla la guía. Se utilizará esta marca √, cuando el comité de redacción considere que hay aspectos prácticos importantes que querría enfatizar, pero no hay, ni es probable que haya, ninguna evidencia científica que los apoye. Típicamente se trata de aspectos diagnósticos o terapéuticos neurorradiológicos considerados como una práctica clínica sensata que probablemente nadie cuestionará. A pesar de que esta marca se deberá utilizar con frecuencia, debido a la escasez de ensayos clínicos que analicen la eficacia de los estudios y procedimientos neurorradiológicos, hay que insistir en que no debe considerarse una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica y sólo debe utilizarse cuando no haya otras maneras de destacar los aspectos mencionados.

Entre estas medidas se incluyen las terapias reca-nalizadoras de la estenosis carotídea como la tromboendarterectomía (TEA) y la angioplastia con stent (ASC). √ Las indicaciones de tratamiento deberían esta-blecerse de forma consensuada en equipos multi-disciplinarios, integrados por neurólogos vascula-res, cirujanos vasculares y/o neurocirujanos, anestesistas y neurorradiólogos diagnósticos e in-tervencionistas.√ Se deben desarrollar protocolos locales para la selección o exclusión de los pacientes, con

Enfermedad vascular cerebral 13

auditorías clínicas externas que permitan cono-cer cuáles son los riesgos locales de la TEA y de la ASC.El sesgo que dichas auditorías pueden introducir en la estimación de la eficacia de ambos trata-mientos se refleja en la literatura a través de la gran variabilidad existente en los resultados ofre-cidos, según quién sea el especialista que realice la evaluación de la técnica4.

tromboendarterectomía (tEA)

La TEA reduce el riesgo de ictus isquémico homo-lateral en pacientes con estenosis sintomática del 70-99% (NASCET) y también en algunos pacientes con estenosis sintomática del 50-69% (NASCET), si ésta es realizada en los primeros días5,6.

En pacientes sintomáticos

A. Se recomienda la TEA carotídea en pacientes con AIT o con un ictus isquémico carotídeo en los últimos seis meses y estenosis de la carótida ipsi-lateral entre el 70% y el 99% (en hospitales y en pacientes que reúnan criterios NASCET), a no ser que ya tengan una discapacidad importante y/o enfermedades comórbidas (NZGG, EUSI, GPCC).El beneficio de la TEA en pacientes con estenosis del 50-69% se reduce rápidamente tras un episo-dio de AIT. Por ello, en estos pacientes, es esencial obtener un diagnóstico rápido y preciso, ya que se pueden beneficiar poco de la TEA7. A. La TEA carotídea en pacientes con AIT o con un ictus isquémico carotídeo menor en los últimos seis meses y estenosis del 50-69% (NASCET) ha de ser indicada de manera individualizada (NZGG, GPCC) basándose en factores tales como: edad, sexo, comorbilidad, y gravedad de los síntomas. En este grupo los factores que determinan un be-neficio mayor de la cirugía son: sexo masculino, edad (cuanta más edad más beneficio, siempre y cuando no se superen los 80 años), clínica hemis-férica más que la retiniana, presencia de placas inestables y coexistencia de lesión arteriosclerótica intracraneal (NZGG, GPCC).b. En pacientes con estenosis del 50-69% (NAS-CET) se recomienda la TEA, si se realiza dentro de las dos primeras semanas tras un AIT o ictus me-nor, ya que el beneficio puede ser superior al riesgo de ictus7.A. La indicación de TEA sólo es válida para cen-tros con una tasa de complicaciones peroperato-rias (ictus o muerte en los primeros 30 días) infe-rior al 6% y para pacientes que reúnen los criterios del estudio NASCET (NZGG, GPCC).A. No se recomienda la TEA carotídea en pacien-tes sintomáticos y estenosis inferior al 50% (NAS-CET) (NZGG, EUSI, GPCC).

En pacientes asintomáticos

Hay cierta evidencia de que la TEA en pacientes asintomáticos es beneficiosa, pero el efecto de esta intervención es pequeño en cuanto a reducción del riesgo absoluto de presentar un ictus8.A. Los pacientes asintomáticos con estenosis caro-tídea 70-99%, edad < 75 años y sin enfermedad concomitante, podrían beneficiarse de la TEA si la lleva a cabo un experto en cirugía vascular con una tasa de complicaciones peroperatorias inferior al 3%9.

Angioplastia y stent

Angioplastia con stent en las estenosis de arteria carótida extracraneal

Hay evidencia de que la angioplastia carotídea con colocación de stent (ASC) tiene unas tasas de complicaciones peroperatorias y efectividad super-puestas a las de la TEA10-13. Diferentes ECA han comparado la eficacia y mor-bimortalidad de la TEA y la ASC. El primero de ellos fue el estudio CAVATAS, que no demostró diferencias en la morbimortalidad entre estos dos procedimientos (10 y 9,9%, respectivamente) ni en la eficacia a largo plazo11. El estudio SAPPHIRE se realizó en enfermos con estenosis sintomática > 50% o asintomática > 80%, y con, al menos, un factor considerado de alto riesgo para la TEA. La ASC empleó un sistema de protección y una en-doprótesis autoexpandible. La morbimortalidad a 30 días fue del 4,4% en el grupo tratado con ASC y del 9,9% en el grupo tratado con TEA. Los resul-tados a un año mostraron una diferencia estadís-ticamente significativa a favor de la ASC, con una morbimortalidad del 12,2% frente a un 20,1% en la TEA12. El estudio SPACE mostró una inexistencia de superioridad de la ASC sobre la TEA13 con relación al porcentaje combinado de muerte o ictus ipsilateral a los 30 días (6,84% en ASC ver-sus 6,34% en TEA). Únicamente el estudio EVA-3S14, mostró una tasa de complicaciones significativa-mente superior en los pacientes tratados con ASC en relación con los tratados con TEA, que obligó a una interrupción prematura del estudio. Este es-tudio está, sin embargo, sometido al sesgo de que la mayoría de investigadores que realizaron la ASC no tenían suficiente experiencia previa con este procedimiento, lo que indica que la ASC es un procedimiento complejo que sólo debe practi-carse en centros con amplia experiencia. Un panel de expertos (The American Academy of Neurology, The American Association of Neurolo-gical Surgeons, The American Society of Interven-tional and Therapeutic Neuroradiology, The Ame-


rican Society of Neuroradiology, The Congress of Neurological Surgeons, The AAN/CNS Cerebro-vascular Section y The Society of Interventional Radiology) ha publicado los requerimientos para la certificación de experiencia en la realización de téc-nicas endovasculares diagnósticas y terapéuticas15. Estos requerimientos recomiendan haber realizado un mínimo de 100 ASD diagnósticas cervicocere-brales antes de iniciar el aprendizaje posgraduado de técnicas angiográficas intervencionistas. De to-das maneras, más que un número determinado de procedimientos, parece más razonable utilizar cri-terios que evalúen las habilidades y la experiencia conseguida, antes de habilitar a un especialista para la realización de estudios neurorradiológicos intervencionistas. Las ventajas teóricas de la ASC frente a la TEA son la ausencia de incisión cervical, la ausencia de lesiones de pares craneales, un mejor acceso a lesiones cervicales altas, la posibilidad de tratar lesiones en tándem y la enfermedad multivaso aso-ciada a lesiones ostiales de carótida común, la no necesidad de anestesia general con mejor control clínico de posibles complicaciones, un menor tiem-po de isquemia cerebral durante el procedimiento y un menor tiempo de convalecencia (alta en 24-48 horas). Las limitaciones de la ASC son las contraindicaciones propias de la ASD, la imposi-bilidad de acceder a la carótida por oclusión de los accesos vasculares, y la presencia de enferme-dades del colágeno y de elongaciones arteriales.b. La ASC es una alternativa a la TEA en casos de estenosis carotídea y condiciones médicas co-mórbidas que representen un alto riesgo quirúrgi-co/anestésico para la práctica de una TEA16,12. Se han considerado factores de alto riesgo para la TEA: pacientes mayores de 80 años, pacientes con enfermedad concomitante que limita o contra-indica la TEA, existencia de dificultades técnicas para llevar a cabo la TEA (cuello difícil, localiza-ción distal de la lesión), estenosis no arterioescle-rótica (displasia fibromuscular, disección arterial, enfermedad de Takayasu), reestenosis carotídea post-TEA, estenosis en pacientes con disección qui-rúrgica de cuello o con parálisis del nervio laríngeo contralateral, estenosis asociadas a enfermedad multivaso y con oclusión de carótida contralateral. También se consideran situaciones clínicas de alto riesgo la presencia de insuficiencia cardíaca con-gestiva de clase III/IV y/o fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30%, necesidad de cirugía cardíaca en seis semanas, infarto agudo de mio-cardio reciente (> 24 horas y < 30 días), angina inestable de clase III/IV y enfermedad pulmonar obstructiva grave (EUSI, NZGG, GPCC).√ Se recomienda la ASC en pacientes con esteno-sis asintomática ≥ 70% y oclusión de la ACI con-tralateral o que cumplan la mayoría de los siguien-

tes criterios: estenosis que progresa en controles periódicos, repercusión hemodinámica en Doppler transcraneal, vasorreactividad claramente dismi-nuida o exhausta, lesiones silentes en la TC o RM, placas ulceradas y/o hipoecogénicas y detección de émbolos positiva en el Doppler transcraneal.El estudio CREST mostró un incremento de compli-caciones tras ASC (ictus o muerte a los 30 días) en pacientes octogenarios17. b. No se recomienda la ASC en pacientes con estenosis de carótida y más de 80 años17. b. La ASC tiene que ser practicada en centros que demuestren las adecuadas condiciones tecnológi-cas para ello y por facultativos expertos en este procedimiento terapéutico que hayan demostrado una tasa de complicaciones periprocedimentales baja (< 6% en estenosis sintomáticas y < 3% en estenosis asintomáticas)12. C. El tratamiento endovascular de estenosis sin-tomáticas del segmento extracraneal de las arte-rias vertebrales puede considerarse cuando fra-casa la terapia farmacológica (antitrombóticos, estatinas)18.√ Los centros que practiquen ASC y/o TEA como tratamiento de las estenosis carotídeas deben tener un registro actualizado de sus resultados, incluyen-do las complicaciones.

Angioplastia con stent en las estenosis intracraneales sintomáticas

La estenosis aterosclerótica de las arterias intracra-neales es una causa importante de ictus isquémi-co. Según el estudio WASID, la tasa de ictus is-quémico, ictus hemorrágico o muerte a los 1,8 años en pacientes tratados con aspirina que han presentado un ictus isquémico de esta causa es del 22,1%19. Ello hace necesaria la búsqueda de terapias alter-nativas al tratamiento médico, como la ASC, si bien no hay estudios que hayan comparado la seguridad y eficacia de este tratamiento con el del mejor tratamiento médico. Un análisis de los factores indicadores de recurren-cia a partir del estudio WASID (ECA que comparó la eficacia de la warfarina versus la aspirina en la prevención de ictus y muerte en pacientes con estenosis de una arteria intracraneal mayor)20 su-giere que la ASC, en manos de neurorradiólogos intervencionistas con experiencia, podría utilizarse en pacientes sintomáticos con elevado riesgo de recurrencia en los que haya fracasado el mejor tratamiento médico posible21. d. La ASC puede considerarse una alternativa al tratamiento médico en pacientes con estenosis sin-tomáticas graves (70-99%) de las arterias intracra-neales mayores en los que el tratamiento médico no haya sido efectivo21.


diagnóstico y manejo de la estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna

Las estenosis suboclusivas de la arteria carótida interna se definen por ASD como estenosis graves que cumplen dos de los siguientes criterios: retraso de la llegada de contraste a la arteria carótida interna en comparación con la externa, presencia de compensaciones por el polígono de Willis, y disminución del diámetro de la carótida interna comparada con la carótida interna contralateral y con la carótida externa homolateral22. Por ATC se define la estenosis suboclusiva como la estenosis grave del origen de la arteria carótida interna asociada a una reducción distal del calibre arterial en comparación con: el calibre esperado, la arteria carótida interna contralateral y la arteria carótida externa homolateral23. El eco-Doppler de troncos supraaórticos no es un examen suficientemente sensible para el diagnós-tico de estenosis suboclusiva de la arteria carótida interna24.d. En pacientes diagnosticados por eco-Doppler de una oclusión de la arteria carótida interna, que se consideren potencialmente candidatos a TEA o ASC, deben ser sometidos a un estudio de ATC o ARM-C para excluir la existencia de una suboclusión24.d. Estudios angiográficos no invasivos como la ATC y la ARM-C pueden utilizarse para la demos-tración de estenosis suboclusivas de la arteria ca-rótida interna25,26.√ El manejo de las estenosis suboclusivas de la arteria carótida interna es motivo de controversia, no existiendo suficientes evidencias que indiquen o contraindiquen la TEA o la ASC. En la mayoría de centros, sin embargo, se tratan estos pacientes con TEA a pesar de que los reanálisis de los estu-dios NASCET y ECST han demostrado que las estenosis suboclusivas sintomáticas tratadas médi-camente tienen un bajo riesgo de ictus22,27.

Imagen carotídea en pacientes con sospecha de estenosis arterial

El objetivo de las técnicas de imagen carotídea es identificar todos los pacientes con estenosis del 70-99% (NASCET) (o del 50-99%) para ofrecerles tratamiento con TEA o ASC, y evitarlo en todos aquellos pacientes con estenosis < 50% o con oclu-siones.El grado de estenosis puede ser medido por técni-cas neurovasculares incruentas como el Doppler, ARM-C, ATC o ARM, que tienen menor riesgo y coste que la ASD, y mayor disponibilidad, por lo que, en general, su uso de forma aislada o com-binada permite una mayor rapidez en la obtención del diagnóstico.

√ Se deben desarrollar algoritmos locales para la utilización de las diferentes técnicas no invasivas en la selección o exclusión de los pacientes para tratamiento con TEA o ASC, con auditorías clínicas externas que permitan conocer la eficacia de estos estudios diagnósticos.La mayoría de estudios han demostrado que las pruebas diagnósticas no invasivas tienen una sen-sibilidad y especificidad aceptables en la detección de estenosis del 70-99%. Sin embargo, no hay suficientes evidencias que permitan determinar la precisión diagnóstica de estos estudios en estenosis del 50-69%7. b. Los pacientes candidatos a TEA pueden se-leccionarse a partir de estudios neurovasculares no invasivos que permitan el diagnóstico y la cuantificación del grado de estenosis, siempre y cuando sean realizados e interpretados por espe-cialistas debidamente formados y con suficiente experiencia7. d. Los resultados de los estudios diagnósticos neu-rovasculares no invasivos utilizados como alterna-tiva a la ASD deben ser auditados comparándolos con los resultados de los estudios de ASD o, en su defecto, con otros estudios no invasivos7. C. Es recomendable cuantificar el grado de este-nosis en los estudios angiográficos mediante el método NASCET, ya que tiene una mayor sensibi-lidad que el ECST28. C. Debido a su elevada disponibilidad y bajo coste, se recomienda utilizar el Doppler de troncos supraaórticos como examen diagnóstico de prime-ra elección en el despistaje de enfermedad estenó-tica carotídea susceptible de tratamiento7,29. Sin embargo, debido a su limitada sensibilidad y dependencia del operador es aconsejable no ba-sarse únicamente en este examen antes de indicar tratamiento con TEA7.√ El Doppler de troncos supraaórticos debe reali-zarlo personal experimentado y a poder ser en laboratorios debidamente acreditados. √ No parece que existan en nuestro medio sufi-cientes recursos técnicos para poder utilizar la ARM-C, la ATC o la ARM como exámenes de primera elección con el objeto de despistar la exis-tencia de enfermedad estenótica carotídea, pero sí como estudios confirmativos (segunda elección) que deben realizarse sin demora significativa.b. Los pacientes candidatos a TEA deben tener habitualmente dos pruebas no invasivas concor-dantes (habitualmente un Doppler y un nuevo Do-ppler, o bien una ARM-C, ATC o ARM) (NZGG, EUSI, GPCC)7.Esta última recomendación debe tenerse especial-mente en cuenta en la evaluación de pacientes asintomáticos, ya que los estudios diagnósticos re-quieren una elevada especificidad para no ofrecer la posibilidad de TEA en estenosis < 70%.

1� Diagnóstico por la imagen

C. La decisión de someter a un paciente con este-nosis de 50-99% a una TEA basándose en un solo estudio Doppler puede realizarse si la TEA se rea-liza dentro de los primeros 14 días, siempre y cuando los resultados obtenidos en un paciente de forma individual se consideren fiables. Esta estra-tegia implica, sin embargo, que se ofrecerá este tratamiento a más pacientes de los que se selec-cionarían con una estrategia que combinara otro examen no invasivo o una ASD7,29.b. Si se produce un retraso en acceder a la aten-ción médica en pacientes con AIT o ictus menor, debe evaluarse como técnica de primera elección la ARM-C, que ha de realizarse de forma urgen-te, al ser la que mejor precisión diagnóstica ofre-ce entre las pruebas neurovascualres no invasivas. En caso de que la ARM-C detecte una estenosis del 70-99%, se puede ofrecer al paciente la posi-bilidad de TEA7.b. No está justificada la realización rutinaria de una ASD en la selección de pacientes para TEA (NZGG, EUSI, GPCC)7. d. La ASD previa a la TEA se recomienda en todas las situaciones en las que las pruebas angiográfi-cas no invasivas sean de baja calidad o discor-dantes3,30.Existen evidencias de que los estudios de ARM de las arterias cervicales deben realizarse utilizando secuen-cias rápidas en adquisición tridimensional ponderadas en T1 tras la administración de bolus de contraste (ARM-C), ya que presentan una mayor sensibilidad y especificidad que los estudios de ARM sin contraste7.La ARM-C es, de todas las técnicas angiográficas no invasivas, la que tiene una mayor precisión diagnóstica (mayor sensibilidad y especificidad, menor heterogeneidad), mientras que no existen diferencias significativas entre las demás (Doppler, ATC, ARM)7. √ La utilización de ARM sin contraste para la evaluación del grado de estenosis carotídea sólo debe considerarse si no hay posibilidad de reali-zar una ARM-C o una ATC. √ La ARM-C o la ATC obtenidas con el objeto de detectar estenosis carotídeas potencialmente trata-bles con TEA o ASC deben realizarse bajo condi-ciones técnicas adecuadas (equipos de alto campo y alta potencia de gradientes para la ARM-C, equipos multidetector ≥ 16 coronas para la ATC) y por unidades con experiencia y con programas de control de calidad.La ARM–C debe considerarse como técnica más adecuada en las siguientes situaciones:– Estudio integral cerebrovascular en pacientes

con sospecha de estenosis carotídea.– Antecedentes de reacción alérgica o administra-

ción reciente de contraste yodado. Con la utilización de equipos multidetectores, la

ATC podría resultar una técnica comparable a

la ARM-C en la detección de estenosis carotí-deas susceptibles de tratamiento con TEA, pero no existen aún suficientes evidencias que lo de-muestren. A pesar de ello, en muchos centros, esta técnica está reemplazando a la ARM-C con este propósito, y debe considerarse especialmen-te su utilización en las siguientes situaciones:

– Contraindicación a la realización de un estudio de RM.

– Evaluación previa a tratamiento con ASC.– Pacientes no colaboradores. En pacientes con insuficiencia renal moderada-

grave o que han recibido o son candidatos a recibir un trasplante hepático, no es aconsejable la administración de contrastes que contengan gadolinio, por el riesgo de producir una fibrosis nefrogénica sistémica. Este grave efecto adverso parece ser especialmente frecuente cuando se utiliza el compuesto «gadodiamida», por lo que su uso está contraindicado de forma absoluta en las situaciones previamente mencionadas32,33. Es por lo tanto aconsejable utilizar pruebas diagnósticas no invasivas diferentes a la ARM-C en estos pacientes con el objeto de cuantificar el grado de estenosis previo a TEA o ASC.

√ En pacientes diagnosticados de una estenosis carotídea por Doppler en los que se considera tratamiento con ASC puede evitarse la realiza-ción de otro examen no invasivo (ARM-C o ATC) para su confirmación, ya que ésta se obtendrá con la ASD diagnóstica que se realiza en todo paciente como parte integrante del procedimiento. Sin embargo, algunos neurorradiólogos interven-cionistas prefieren obtener un estudio de ATC o ARM-C previo a la ASC con el objeto de caracte-rizar la placa, visualizar la morfología completa de la arteria carótida interna y descartar la pre-sencia de estenosis distales.

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Álex Rovira Cañellas1 Alejandro González García2

Salvador Pedraza Gutiérrez3

Juan Arenillas Lara4

Josep Munuera del Cerro1

1Unidad de RM. Servicio de Radiología Hospital Vall d’Hebron

Barcelona 2Unidad de Neurorradiología Intervencionista

Servicio de Radiología Hospital Virgen del Rocío

Sevilla 3Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI

Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta Girona

4Servicio de Neurología Hospital Germans Trias i Pujol

Badalona. Barcelona


Lesión por reperfusión después de la isquemia cerebral: fisiopatología, imagen RM y terapias potencialesReperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potencial therapies. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Neuroradiology 2007;49:93-102

discusión

La lesión por reperfusión tras la isquemia cerebral es un asunto controvertido. Contrariamente a lo que sucede en otros órganos en los que está cla-ramente demostrado que la reperfusión es nociva por causar estrés oxidativo y activar procesos pro inflamatorios, los signos de lesión por reperfusión en el cerebro son escasos y elusivos. Efectivamen-te, la reperfusión es la mejor forma de detener el daño cerebral isquémico ya que, globalmente, los beneficios de la reperfusión superan con creces sus posibles efectos negativos. Prueba de ello es que el único tratamiento aprobado actualmente en Eu-ropa y Norteamérica para el tratamiento del ictus isquémico es la trombólisis con el activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA), que ad-ministrado durante las primeras horas ejerce un efecto positivo según se ha demostrado en estudios clínicos aleatorios. Sin embargo, estudios preclíni-cos sugieren que la reperfusión tardía puede ser nociva1-4 el excelente trabajo de Pan, et al., pone de manifiesto que en determinados pacientes, tal como ocurre en determinadas condiciones expe-rimentales, la reperfusión ejerce efectos deleté-reos destacables que se pueden identificar me-diante técnicas de neuroimagen. Los autores presentan datos propios y revisan de forma ex-haustiva los datos publicados sobre daño cerebral por reperfusión, tanto en modelos experimentales de isquemia cerebral como en estudios clínicos. Los mediadores del daño por reperfusión incluyen el reclutamiento y la infiltración de leucocitos al tejido afectado, la activación plaquetaria, la ac-tivación del sistema del complemento, la hipere-mia reactiva, y la rotura de la barrera hemato-encefálica. Las técnicas de neuroimagen constituyen una he-rramienta clave para identificar procesos que pue-den contribuir a generar lesión por reperfusión5-8. Los correspondientes marcadores de neuroima-gen de lesión por reperfusión que se han pro-puesto en la literatura son: el incremento de la intensidad de señal en el mapa de difusión, la disminución del valor del coeficiente de difusión aparente (ADC), el aumento de la señal en la se-cuencia T2, el incremento de la perfusión por re-sonancia magnética (RM) en los mapas de tiempo de tránsito medio (MTT), el volumen sanguíneo

cerebral (CBV) y el flujo sanguíneo cerebral (CBF), el aumento del volumen de la lesión en T2 (que indica edema vasogénico), y el realce con contras-te en secuencias T1 y FLAIR.Los autores muestran que las diferentes modalida-des de neuroimagen por RM permiten identificar varios componentes del daño por reperfusión, y proponen que esta herramienta podría tener utili-dad para predecir el riesgo de que los pacientes sufran lesión por reperfusión. La trombólisis con rtPA induce reperfusión en 30-70% de pacientes (según las fuentes). Sin embargo, algunos de estos pacientes recanalizan demasiado tarde y después muestran signos de deterioro neu-rológico, y es posible que estén manifestando le-sión por reperfusión. Si esto fuera cierto, la iden-tificación de estos pacientes permitiría estudiar de forma selectiva el potencial terapéutico de fárma-cos destinados a paliar la lesión por reperfusión; fármacos que por otra parte ya sabemos que no han dado resultados positivos cuando se han apli-cado a la población total de pacientes con ictus isquémico. El fracaso de los ensayos clínicos en fase aguda del ictus sugiere la necesidad de selec-cionar subgrupos de pacientes con procesos fisio-patológicos comunes, y la situación que aquí se aborda podría ser uno de ellos.

Conclusión

Los autores muestran que las diferentes modalida-des de neuroimagen por RM permiten identificar varios componentes del daño por reperfusión, y opinan que esta herramienta podría tener utilidad para predecir el riesgo de que los pacientes sufran lesión por reperfusión. Se necesitan más estudios clínicos que prueben esta hipótesis, pero no cabe duda de que esta aproximación basada en técni-cas de neuroimagen es singular y aporta informa-ción muy valiosa. Su posible aplicación futura en la fase aguda del ictus es un reto que depende de la optimización de la gestión del paciente y de la mejor implantación de la neuroimagen en la prác-tica clínica.

bibliografía 1. Aoki T, Sumii T, Mori T, Wang X, Lo EH. Blood-brain barrier disruption

and matrix metalloproteinase-9 expression during reperfusion injury:


Diferente pronóstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuación en TC en el ictus agudoDifferential prognosis of isolated cortical swelling and hypoattenuation on CT in acute stroke. Butcher KS, Lee SB, Parsons MW, et al. Stroke 2007;38:941-7

mechanical versus embolic focal ischemia in spontaneously hyperten-sive rats. Stroke. 2002;33:2711-7.

2. Watson BD, Prado R, Veloso A, Brunschwig JP, Dietrich WD. Cerebral blood flow restoration and reperfusion injury after ultraviolet laser-facilitated middle cerebral artery recanalization in rat thrombotic stroke. Stroke 2002;33:428-34.

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8. Schaller B, Graf R. Cerebral ischemia and reperfusion: the pathophy-siologic concept as a basis for clinical therapy. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24:351-71.

Anna M. Planas Obrador1

Salvador Pedraza Gutiérrez2 1Departamento de Isquemia Cerebral y Neurodegeneración

Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona (IIBB)-CSIC. IDIBAPS Barcelona

2Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta

Girona

discusión

El Alberta Stroke Program Early CT Score (AS-PECTS)1 es una escala validada semicuantitativa útil para analizar la extensión de los cambios is-quémicos en el territorio de la arteria cerebral media. La escala se basa en el análisis de dos niveles del estudio de tomografía computarizada (TC) craneal. Los cambios que evalúa son la hipoa-tenuación o el swelling focal detectados cuando existe una obliteración de los surcos subaracnoi-deos. Sabemos que el swelling o tumefacción ce-rebral tiene una densidad normal del parénquima con obliteración de surcos, mientras que en la «hipoatenuación» habría tanto una disminución de densidad como una obliteración de los surcos. Sin embargo, la escala ASPECTS no diferencia entre la hipoatenuación y el swelling y ambos cuentan de igual manera para la puntuación final. En esta publicación, Butcher, et al., estudian la hipótesis de que las regiones con hipoatenuación o con swelling cerebral tienen diferente significado patofisiológico y pronóstico.Los autores estudian 30 pacientes con clínica de infarto cortical en las primeras 24 horas a los que se realiza TC simple y resonancia magné-tica (RM) con técnicas de difusión y perfusión con menos de dos horas de diferencia. A los 3-5 días se realizaba otra nueva RM para eva-luar la evolución definitiva a infarto. El análisis reveló que había swelling focal aislado en 25 regiones corticales y hipoatenuación en otras 25 regiones.

En las regiones con hipoatenuación en la TC, com-parándolas con regiones ipsilaterales no afectas, el coeficiente de difusión aparente (ADC) se en-contraba disminuido. Además, también estaban disminuidos el flujo sanguíneo cerebral relativo (CBF) y el volumen sanguíneo cerebral relativo (CBV) en el estudio de perfusión cerebral por RM.En las regiones con swelling focal aislado, los valores de ADC eran normales. Los valores de CBF, aunque disminuidos, no tuvieron diferencias signi-ficativas respecto al tejido normal ipsilateral y, sin embargo, el CBV estaba significativamente aumen-tado (121%). Los estudios de RM difusión a los 3-5 días mostra-ron infarto en el 100% de las regiones con hipoa-tenuación, en el 32% de las regiones con swelling y en el 50% de regiones de apariencia normal en la TC inicial.Los autores concluyen, por lo tanto, que las regio-nes hipoatenuantes evolucionan a infarto indepen-dientemente de si existe o no reperfusión y corres-ponden por ello a tejido irreversiblemente dañado por la isquemia. Por el contrario, las regiones corticales exclusivamente con swelling tienen un pronóstico más variable. La elevación del CBV es característica del área de penumbra y es la causa del swelling por hipere-mia. Estas zonas pueden mantener la viabilidad tisular a través de circulación colateral si es sufi-ciente para mantener la integridad del tejido inde-finidamente. Según los autores, el swelling focal debe ser interpretado como tejido de riesgo para desarrollar infarto y es, por lo tanto, un signo en


la TC de zona de penumbra. Por ello proponen que el swelling focal aislado deba ser excluido de la puntuación ASPECTS.

Conclusión

Los autores concluyen que las regiones hipoate-nuantes evolucionan a infarto independientemen-te de si existe o no reperfusión y corresponden, por lo tanto, a tejido irreversiblemente dañado por la isquemia. Por el contrario, el swelling focal debe ser interpretado como tejido de ries-go para desarrollar infarto y es un signo en la TC de zona de penumbra. Por todo ello, las

áreas de swelling focal aislado sin hipoatenua-ción deberían ser excluidos en la evaluación de la escala ASPECTS.

bibliografía 1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliabil-

ity of a quantitative CT score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000;355:1670-4.

Ana Ramos González

Jose M.a Millan JuncosSección de Neurorradiología

Servicio de Radiología Hospital 12 de Octubre

Madrid

Comparación entre la TC perfusión y angio-TC y la resonancia magnética para la selección de tratamiento agudo en pacientes con infartoComparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients for acute treatment. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, et al. Neurology 2007;68;694-7

discusión

Una correcta selección en los pacientes con infar-to cerebral agudo candidatos a tratamiento de reperfusión permite reducir complicaciones del mismo. En este sentido se ha usado la existencia de penumbra en varios ensayos clínicos como criterio de inclusión para la utilización de tera-pias reperfusión1,2. El protocolo radiológico en estos estudios se basaba en la combinación de secuencias de difusión, perfusión y de angiogra-fía por RM. El objetivo de este trabajo es evaluar si la aso-ciación de técnicas de tomografía computarizada (TC) como la del estudio de perfusión por TC (TCP) y la angiografía por TC (ATC) presenta unos resultados comparables a los obtenidos en los estudios previos con RM, que permitan seleccio-nar a los pacientes con infarto como candidatos a tratamiento. Los autores estudiaron a 42 pacientes con infar-to isquémico transcurridas entre 3 y 9 horas, mediante TCP-ATC y RM. Se registró el tamaño del infarto, la afectación cortical, el porcentaje de penumbra y la oclusión arterial. De los 42 pacientes, 36 correspondían a infartos de la arteria cerebral media y 6 de la arteria cerebral posterior. El análisis se realizó por dos lectores (un neurorradiólogo y un neurólogo) que eva-luaron los datos de forma independiente y pos-teriormente consensuada, para determinar si el

paciente era «tratable» o «no tratable». La eva-luación del tamaño y el porcentaje de penum-bra por TC se realizó de forma visual y auto-mática. Los resultados muestran una excelente concordan-cia entre los dos lectores y entre los resultados de la TC con respecto a la RM. Los principales des-acuerdos se produjeron en la evaluación del por-centaje de penumbra de forma visual y cuando el porcentaje se encontraba próximo al 20%. Estas diferencias se producían tanto al evaluar discor-dancias interobservador como entre la RM y el TC. Pese a ello, los autores concluyen que se encontró una excelente correlación entre las dos técnicas en relación con la hipótesis final del tratamiento de forma que, salvo en un caso, en el resto de los candidatos se seleccionó de igual forma entre la TC y la RM. Cabe comentar que el modelo de penumbra usado actualmente tanto con TC como con RM es efectivo para la selección de pacientes, pero es parcial-mente simplista para predecir el volumen final que puede sufrir el núcleo del infarto en caso de una rápida reperfusión. Este error, que se puede pro-ducir tanto en la RM como en la TC, pone de manifiesto la limitación de la evaluación visual de la penumbra, en especial en valores próximos al um-bral de selección.Las desventajas principales que presenta la TC son una menor cobertura del volumen encefálico, y un mayor riesgo de infradiagnosticar infartos de pe-


Precisión de la angiografía 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isquémico agudo: correlación con la angiografía de sustracción digitalAccuracy of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke: correlation with catheter angiography. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Am J Neuroradiol 28:923-6

queño tamaño (lacunares, de territorio frontera, de fosa posterior).

Conclusión

La combinación de los hallazgos angiográficos y de perfusión por TC aumentan el grado de con-fianza en la clasificación del tipo de patrón isqué-mico de forma similar a la de la resonancia mag-nética. La concordancia entre la TC y la RM en los datos obtenidos en este trabajo (que básicamente son los criterios de inclusión comentados para la mayoría de estudios) apoyan la posible utilización de la TCP y ATC como técnica útil de selección de pacientes con infarto cerebral en futuros estudios de tratamiento trombolítico.

bibliografía 1. Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leeuwen M, et

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2. Adams HP, del Zoppo G, Alberts GM, Bhatt DL, Brass L, et al. Guide-lines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke As-sociation Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdis-ciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurolo-gists. Stroke, May 1, 2007;38(5):1655-711.

Josep Munuera del Cerro Adelaida León Hernández

Unidad de RM-IDI. Servicio de Radiologia Hospital Vall d´Hebron

Barcelona

discusión

Los objetivos principales al realizar un estudio de resonancia magnética (RM) en un paciente con sospecha de isquemia cerebral aguda son delimi-tar la extensión del tejido infartado irreversible-mente, definir la existencia de penumbra isquémi-ca y descartar que haya una estenosis-oclusión vascular causante de la isquemia cerebral. La angiografía por RM tridimensional con técnica tiempo de vuelo (ARM 3D TOF) es el método ra-diológico más utilizado para evaluar el grado de permeabilidad arterial. Sin embargo, un gran in-conveniente de esta técnica es la baja sensibilidad en la detección de flujo lento debido a los efectos de saturación, lo cual puede conducir a sobresti-mar el grado real de estenosis, así como a falsear la localización y el diagnóstico de oclusión vascu-lar.Se ha demostrado que la realización de angiogra-fías por RM (ARM) con contraste consigue un acor-tamiento del tiempo de relajación de la sangre, una disminución de los efectos de saturación y fi-nalmente un incremento de la intensidad de señal de la sangre. De esta forma, el estudio ARM 3D TOF poscontraste mejora la sensibilidad para des-cubrir el flujo lento y la correcta identificación de oclusión o estenosis.

El objetivo de este estudio fue determinar la preci-sión de la ARM 3D TOF correlacionando esta téc-nica, antes y tras la administración de contraste, con los resultados de la angiografía de sustracción digital (ASD) realizada durante la terapia de re-perfusión endovascular.Por ello, se estudiaron 13 pacientes con infarto isquémico cerebral. El protocolo de RM se rea-lizó en un equipo de 1,5 T dentro de las seis primeras horas del inicio de la sintomatología, incluyendo secuencias de difusión, FLAIR y ARM 3D TOF. Dos neurorradiólogos realizaron la lectura de las imágenes a doble ciego. El grado de afectación vascular en la ASD se evaluó según la escala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), en la que TIMI grado 0 representa una oclusión completa; TIMI grado 1 se refiere a la penetración en la obstruc-ción por el material de contraste, sin perfusión vascular distal; TIMI grado 2 representa perfusión distal completa del lecho vascular, con retraso del flujo en comparación con la arteria normal, y fi-nalmente TIMI grado 3 corresponde a los vasos con permeabilidad completa y flujo normal. Los autores analizaron los segmentos de arterias ca-rótida interna, cerebral media y vertebral. Por otro lado, para comparar el valor diagnóstico de la ARM 3D TOF pre y poscontraste, se dividieron las


secciones arteriales en dos segmentos, proximal y distal a la lesión, de acuerdo con los resultados obtenidos en los estudios de ASD. Se establecieron tres grados de intensidad de señal: grado 0, ca-rencia de señal; grado 1, disminución o estenosis, y grado 2, normal.Referente a los resultados, la ASD mostró cinco pacientes con estenosis vascular, y en estos pa-cientes el grado de estenosis fue TIMI grado 2 en uno y la mayoría (cuatro) tenía una oclusión vascular (TIMI grado 1). El estudio de estos pa-cientes con ARM 3D TOF poscontraste demostró señal proximal y distalmente a la zona de este-nosis en tres de ellos y una pseudooclusión proxi-mal a la estenosis, sin señal distal en los otros dos pacientes. Finalmente, ocho pacientes fueron clasificados TIMI 0 según la ASD. En dos de ellos se identificó señal proximal a la lesión en los estudios ARM 3D TOF precontraste, y no se evidenció en los seis restan-tes. Sin embargo, tras la administración de con-traste, la ARM 3D TOF delimitó perfectamente el segmento proximal a la oclusión en todos los ca-sos, y el segmento distal (normal o estenosado) en siete de ocho pacientes. En un paciente el segmen-to distal no pudo ser evaluado por no estar inclui-do en el estudio de ARM.Estos resultados traducen que la ARM 3D TOF poscontraste delimita mejor que la ARM 3D TOF sin contraste y que incluso la ASD la señal arterial posterior a la oclusión o estenosis. En la oclusión completa este flujo puede tener un origen

retrógrado leptomeníngeo o anterógrado vía co-municante, y esta información adicional hemodi-námica puede ser muy útil para el manejo tera-péutico del paciente.

Conclusión

Los autores concluyen que la ARM 3D TOF pos-contraste caracteriza mejor el grado de estenosis y oclusión arterial asociado a la isquemia cerebral aguda respecto al estudio precontraste y que ade-más aporta información adicional sobre la vascu-latura distal a la lesión.

bibliografía 1. Pedraza S, Silva Y, Méndez J, et al. Comparison of preperfusion and

postperfusion magnetic resonance angiography in acute stroke. Stroke 2004;35(9):2105-10.

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5. Tomanek AI, Coutts SB, Demchuk AM, et al. MR angiography compa-red to conventional selective angiography in acute stroke. Can J Neurol Sci 2006;33(1):58-62.

Josep Puig Alcantara Eva Gómez Rosello

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta

Girona

Dos historias: La transformación hemorrágica pero no la hemorragia parenquimatosa después de trombólisis se relaciona con la gravedad y duración de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasminógeno intravenoso en las primeras seis horasTwo tales: Hemorrhagic transformation but not parenchymal hemorrhage after thrombolysis is related to severity and duration of ischemia: MRI study of acute stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator within 6 hours. Thomalla G, Sobesky J, Köhrmann M, et al. Stroke 2007;38;313-8

discusión

El activador tisular del plasminógeno intravenoso (IV-tPA) es el tratamiento utilizado en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, y su complicación más temida es la hemorragia intra-parenquimatosa sintomática, la cual se asocia a una mayor tasa de morbimortalidad. Por esta ra-

zón, el uso del IV-tPA está limitado a unas indica-ciones muy específicas en la práctica clínica.Por otro lado, la transformación hemorrágica asinto-mática se considera un fenómeno relacionado direc-tamente con la reperfusión del tejido dañado, pero no con el tratamiento con IV-tPA y, por lo tanto, no supone consecuencias nocivas para el paciente.Es importante identificar los factores de riesgo para


desarrollar una hemorragia intracerebral sintomá-tica después de la trombólisis.En este estudio prospectivo y multicéntrico, los au-tores analizan los volúmenes lesionales tanto en las secuencias de difusión (DWI) como de perfusión (PWI) de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo tratados con IV-tPA en las prime-ras seis horas, con el fin de identificar posibles predictores de riesgo de hemorragia cerebral gra-ve. La transformación hemorrágica se evaluó me-diante la realización de una TC o una RM de se-guimiento en las 36 horas posteriores al accidente isquémico cerebral y se clasificó como transfor-mación hemorrágica (HT), hemorragia intraparen-quimatosa (PH) o hemorragia cerebral sintomática (SICH), de acuerdo con los criterios de ECASS II.De los 174 pacientes del estudio, se incluyeron en el análisis los 152 (87%) casos que disponían de estudio de seguimiento; 61% con RM y 39% con TC. Se encontró el 9,86% (n = 15) de PH, 39,47% (n = 66) de HT y 50,65% (n = 77) sin transforma-ción hemorrágica. En el 2,6% (n = 4) de los pa-cientes la PH se acompañó de deterioro clínico significativo y se clasificó como SICH.Los pacientes con PH eran significativamente ma-yores que aquellos sin PH (edad mediana 66 vs 63 años; p = 0,048), mientras que no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuan-to a sexo, NIHSS al ingreso, volúmenes de las lesiones en RM, tiempo hasta el tratamiento o evo-lución entre los dos grupos. Comparado con los pacientes sin transformación hemorrágica, los pa-cientes con HT estaban más afectados clínicamen-te (NIHSS 15 vs 12; p < 0,001), tenían mayores volúmenes de la lesión en DWI (23 vs 10 mL; p < 0,001) y PWI (181 vs 83 mL; p < 0,001) y fueron tratados más tarde (inicio del tratamiento a los 185 vs 140 min; p < 0,001). En el análisis multivariado mediante regresión lo-gística, únicamente la edad mostraba una tenden-cia en predecir PH, pero sin alcanzar significación estadística. En el caso de la HT, el tratamiento entre las 3-6 primeras horas, el volumen en PWI y el NIHSS al ingreso se identificaron como pre-dictores independientes de HT respecto a la falta de transformación hemorrágica.Los resultados de este estudio indican la existencia de diferentes patrones para los distintos tipos de

transformación hemorrágica. Este hallazgo favore-ce la existencia de patogénesis completamente diferentes de la HT y la PH («dos historias»). La HT se relaciona con la gravedad y duración de la lesión isquémica como resultado de un daño microvascular posiblemente relacionado con la reperfusión y no con el tratamiento trombolítico. Además, no se ha asociado con una mala evolu-ción clínica, pues muchos autores la consideran un simple epifenómeno de reperfusión en el seno de un tejido isquémico. En contrapartida, la PH no se relaciona con la gravedad de la isquemia, sino con el tratamiento trombolítico y con la edad avanza-da del paciente, y se acompaña claramente de un mal pronóstico.

Conclusión

Los autores concluyen que ni los parámetros clí-nicos ni los de imagen permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que van a desarrollar una hemorragia parenquimatosa tras el tratamien-to trombolítico.El valor de lesiones estructurales preexistentes como la leucoaraiosis grave o las microhemorragias es todavía confuso y deben ser aclarados en futuros estudios.

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Sebastián Remollo Friedemann Ana Quiles Granados

Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta

Girona


Resonancia magnética de perfusión antes y después de la administración de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusión sintomática de arteria carótida interna: comparación con la SPECT con ECD-Tc99m

Perfusion MRI before and after acetazolamide administration for assessment of cerebrovascular reserve capacity in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlussion: comparison with 99mTc-ECD SPECT. Ma J, Mehrkens JH, Holtmannspoetter M, et al. Neuroradiology 2007;49:317-26

discusión

Uno de los mecanismos que tiene el cerebro para preservar la oxigenación y el metabolismo oxida-tivo de sus células, es la capacidad de dilatar sus vasos sanguíneos períféricos, de modo que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene, a pesar de que una estenosis arterial carotídea proximal esté produciendo una disminución en la presión de per-fusión. Esa capacidad autorreguladora se conoce como reserva vascular cerebral (RVC) y puede ser medida mediante eco-Doppler transcraneal, SPECT, PET y, como se describe en el artículo comentado, también con la resonancia magnética de perfusión (RMP). La medición debe efectuarse durante un estímulo vasodilatador cerebral. La acetazolamida (ACZ) es probablemente el agente vasodilatador más empleado, por seguridad y efectividad. Sin embargo, Diamox (ACZ endovenosa) no está re-gistrado en España como medicamento, por lo que su uso clínico esta restringido a la vía compasiva o a la del ensayo clínico. La ACZ produce una dilatación de los vasos capilares sanguíneos cere-brales. Esta dilatación supone un incremento total y difuso del FSC del 30%, aunque se han descrito incrementos en individuos normales en un amplio rango, desde el 5 hasta el 70%. El mecanismo de acción más probable de la acetazolamida es la inhibición de la anhidrasa carbónica, que produce una retención de CO2 intracelular, induciendo la vasodilatación. El efecto vasodilatador máximo de la acetazolamida se produce 20 minutos después de su administración endovenosa, se prolonga du-rante una hora y desaparece progresivamente, hasta desaparecer en tres horas. La inyección de acetazolamida no tiene riesgo, ya que únicamente se han descrito mínimos efectos secundarios como parestesias y poliuria. La forma más barata y simple de evaluar el FSC regional ha sido durante mucho tiempo el SPECT cerebral de perfusión con el trazador HMPAO-Tc99m. Este agente lipofílico atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) y den-tro de las células cerebrales se convierte en hidro-fílico, quedando retenido en ellas. La captación regional cerebral de HMPAO es proporcional a la distribución regional del FSC. Ha sido el trazador más empleado para medir el efecto de la ACZ. El

99m-technetium-ethil-cysteinate dimer (ECD) es un trazador de perfusión como HMPAO. Se trata de un dímero de la cisteína, lipofílico, que atraviesa la BHE. Por desesterificación se transforma en hi-drofílico, y queda retenido en las células cerebra-les. Existen datos que demuestran que HMPAO y ECD son igual de útiles para evaluar el FSC post-ACZ1. HMPAO o ECD se inyectan 30 minutos des-pués de haber administrado 1 g de ACZ por vía endovenosa. Transcurridos 5 minutos para el HM-PAO o 60 minutos para el ECD, pueden adquirir-se las imágenes SPECT del cerebro. Cuando la capacidad autorreguladora vascular cerebral está conservada, las imágenes de SPECT post-acetazo-lamida muestran una distribución homogénea y simétrica del HMPAO o del ECD, ya que todos los pequeños vasos cerebrales se dilatan por igual. Cuando un área haya agotado su capacidad de autorregulación o esté ya vasodilatada al máximo, no responderá a la ACZ, mientras que en el resto del encéfalo si habrá vasodilatación. Esa área nos aparecerá hipocaptante respecto al resto del cere-bro. La aparición de hipocaptación en un territorio vascular durante el test de la ACZ tiene un signi-ficado pronóstico, ya que se trata de una área con riesgo de sufrir un accidente isquémico hemodiná-mico agudo. El test de ACZ permite seleccionar qué pacientes con estenosis carotídeas asintomáti-cas están en riesgo de ictus hemodinámico y deben ser considerados para endarterectomía. Tras la endarterectomía, un nuevo test de ACZ permite monitorizar de nuevo la RVC2,3. Es recomendable que las imágenes post-ACZ se comparen con las de una SPECT basal. Ésta puede practicarse el mismo día, en una sesión previa a la de la SPECT con ACZ. El empleo del método split-dose no su-pone aumentar la irradiación del paciente4. La SPECT basal es obligatoria si queremos cuantificar el porcentaje de aumento del FSC. La aplicación de programas del tipo del SPM –statistical para-metric map– facilita la comparación entre los dos SPECT5.Ma, et al., quieren demostrar que la RMP es capaz de medir la RVC mediante el test de ACZ. Los autores exploran a 12 pacientes con estenosis sin-tomática de arteria carotídea y emplean como patrón oro la RVC medida con la SPECT de per-


fusión con ECD. Los autores encuentran que los pacientes con RVC alterada tenían una disminu-ción de CBF (–46,525%), de CBV (–13,5%) y un alargamiento de MTT (2,98 seg.) del hemisferio afecto homolateral a la estenosis carotídea respec-to al lado contralateral. Por el contrario, los pa-cientes con RVC adecuada tenían un incremento de CBF (1,2%), una disminución de CBV (10,46%) y un acortamiento de MTT (0,27 seg.) en el lado homolateral a la lesión. Todos estos datos confir-man que la RMP antes y después de la adminis-tración de ACZ es comparable al SPECT con ECD para estudiar la RVC. Futuros estudios deberían determinar el valor de esta metodología en la se-lección de tratamiento en pacientes con estenosis carotídea.

Conclusión

Según los resultados de Man, et al., las imágenes de FSC, volumen sanguíneo cerebral y tiempo me-dio de tránsito obtenidas por RMP, ponen de ma-nifiesto la respuesta a la ACZ. Con mejor resolu-ción morfológica y temporal que la SPECT, la RMP

puede llegar ser una herramienta idónea para medir la CRV.

bibliografía 1. Dormehl IC, Oliver DW, Langen KJ, Hugo N, Croft SA. Technetium-

99m-HMPAO, Technetium-99m-ECD, Iodine-123-IMP Cerebral Blood Flow Measuraments with Pharmacological Interventions in Primates. J Nucl Med 1997;38:1897-901.

2. Burt RW, Witt RM, Cikrit DF, Reddy RV. Carotid Artery Disease: Evaluation with Acetazolamide-enhanced Tc-99m HMPAO SPECT. Ra-diology 1992;182:461-6.

3. Cikrit DF, Dalsing MC, Harting PS, et al. Cerebral Vascular Reactivity Assesed with Acetazolamide Single Photon Emission Computer Tomo-graphy Scans before and after Carotid Endarterectomy. Am J Surg 1997;174:193-7.

4. Takeuchi R., Matsuda H., Yonekura Y., Sakahara H., Konishi J. Nonin-vasive Quantitative Measuraments of Regional Cerebral Blood Flow Using Technetium-99m-L,L-ECD SPECT Activated with Acetazolamide: Quantificative Analysis by Equal-Volume-Split 99mTc-ECD Consecutive SPECT Method. J Cereb Blood Flow Metab 1997;17:1020-32.

5. Lee TH, Kim SJ, Kim, IJ, Kim KK, Kim DS, Park, KP. Statistical para-metric mapping and statistical probabilistic mapping analyses of ba-sal/acetazolamide Tc-99m ECD brain SPECT for efficacy assessment of endovascular stent placement for middle cerebral artey stenosis. Neuroradiology 2007;49:289-98.

Francesc Lomeña CaballeroServicio de Medicina Nuclear

Hospital Clínic Barcelona

Lesiones isquémicas agudas de cronología diferente como predictoras de riesgo de accidentes isquémicos en pacientes con AIT/ACVA Editorial: Determinación del riesgo futuro de ACVA usando RMAcute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients. Sylaja PN, Coutts SB, Subramaniam S, et al. Neurology 2007;68:415-9Editorial: Determining future stroke risk using MRI. New data, new questions. Tong DC, Caplan LR. Neurology 2007;68:398-9

discusión

Mientras que la utilidad relativa de la tomografía computarizada (CT) vs resonancia magnética (RM) en el manejo del ataque vascular cerebral (AVC) en fase hiperaguda resulta todavía controvertida, existen pocas dudas de que la RM es la modalidad de diagnóstico por imagen más útil para la eva-luación de estos pacientes. Además de aportar una alta sensibilidad y resolución espacial, la RM detec-ta anormalidades en muchos pacientes con acci-dentes isquémicos transitorios (AIT). En este sentido, se ha descrito que hasta el 50% de los pacientes con AIT pueden tener lesiones isquémicas en DWI en los siguientes días al comienzo del cuadro. Un aspecto clínicamente relevante sería determinar aquellos hallazgos específicos de RM asociados

con un incremento de riesgo de recidiva precoz en estos pacientes. En este sentido se ha analizado la evolución del ADC con el tiempo de evolución del infarto. En un estudio inicial, Lansberg, et al., ana-lizaron con RM a 27 pacientes y observaron que valores bajos de ADC indicaban que la lesión te-nía una antigüedad menor de 10 días (sensibilidad 88%, especificidad 90%). Entre el 7.o y el 14.o día del episodio el valor de ADC se iba normalizando, y del 14.o al 21.o día del inicio el ADC se situaba por encima de lo normal. La publicación que Sylaja PN pretendía determinar era la frecuencia de visualización de lesiones is-quémicas agudas en 137 pacientes con AVC o AIT. 117 pacientes presentaban lesiones de la misma cronología, mientras que 20 pacientes (14,6%) presentaban lesiones en distinta fase de evolución


(ADC bajo o normal) en el estudio basal. Estos últimos pacientes presentaron un mayor riesgo de tener nuevas lesiones en la RM de control a los 30 días, comparados con los que mostraban lesiones de la misma antigüedad. El riesgo relativo era de 3,6, el odds ratio fue de 6,6 y el riesgo de AVC de origen cardioembólico fue de 3,2. La conclu-sión de los autores del estudio es que la presencia de múltiples lesiones de distinta cronología en el estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo de recidiva precoz y de posibles AVC/AIT en el futuro.En el editorial sobre el mismo trabajo Caplan, et al., analizan la importancia de este estudio. La primera conclusión del mismo es que el patrón radiológico descrito posiblemente indica la existen-cia de una enfermedad vascular activa. Una posi-bilidad es que haya embolismos de origen cardía-co o aórtico produciendo múltiples infartos en distintos territorios vasculares. Lógicamente, habría que hacer un esfuerzo diagnóstico para identificar si la causa es embólica, arterial o hematológica.La cuestión quizá más importante deriva del trata-miento que se debe seguir. Posiblemente en estos pa-cientes de alto riesgo el manejo terapéutico debería ser más agresivo tanto en el aspecto médico como endovascular o quirúrgicamente hablando. Sin em-bargo, la pauta concreta que se debe seguir en estos casos depende del balance riesgo-beneficio existente en cada paciente concreto. Por ejemplo,

la presencia de enfermedad de grandes arterias extracraneales ipsilaterales a la lesión aparece como un factor clave contribuyente de modo inde-pendiente al riesgo de recidiva precoz; así pues, pacientes con esta enfermedad tienen que ser con-siderados candidatos a cirugía precoz de acuerdo con las recomendaciones más recientes. Futuros ensayos clínicos deberían evaluar la utilidad de nuevos tratamientos específicos en estos pacientes identificados como en riesgo alto de recidiva de nuevos infartos.

Conclusión

La presencia de múltiples lesiones de distinta cro-nología en el estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo de recidiva precoz y de futuros AVC/AIT. Este patrón radiológico identifica un grupo de pacientes con enfermedad activa, y en ellos se debería efectuar un alto esfuerzo diagnóstico para identificar la causa, un manejo terapéutico más agresivo, y posiblemente sea el grupo de pacientes en los que realizar en el futuro ensayos clínicos de nuevos tratamientos.

Jorge Villanua Bernues1

José Ángel Larrea Peña21Osatek-Unidad Donostia

2Servicio Radiodiagnóstico Hospital Donostia

Donostia-San Sebastián

Utilidad de la monitorización intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomáticas en el stent de carótida: presentación de un caso y discusiónThe use of intraoperative monitoring and treatment of symptomatic microemboli in carotid artery stenting: case report and discussion. Rangi PS, Markus HS, Punter MNM, Clifton A. Neuroradiology 2007;49:265-9

discusión

Las complicaciones más frecuentes de la angio-plastia más stent de la arteria carótida interna (ASC) son los ictus embólicos o hemodinámicos durante el procedimiento. Es evidente, sin embar-go, que tanto la monitorización de émbolos me-diante Doppler transcraneal (DTC) como la apa-rición de nuevas lesiones en la secuencia de difusión con resonancia magnética (RM) son la base en la investigación de la seguridad y efica-cia de la ASC. Sabemos que durante la monitorización con DTC en la arteria cerebral media ipsilateral a la este-

nosis se producen múltiples señales de microembo-lias (MES) durante la ASC y que, a pesar de la utilización de sistemas de protección de émbolos, estas microembolias persisten. Además, se puede observar la aparición de nue-vas lesiones isquémicas en secuencias de difusión en un porcentaje que varía desde el 17% hasta el 25-30%, según los diferentes autores. El significa-do de estas lesiones es incierto, y aunque la ma-yoría de las microembolias son asintomáticas, se está estudiando si podrían ser una causa de dete-rioro cognitivo posterior a largo plazo. En este artículo se presenta un caso clínico y se comenta la forma de actuar ante eventuales com-


plicaciones durante la ASC demostrando la utili-dad de la monitorización con DTC y RM en los pacientes tratados con ASC. El paciente estaba incluido en un ensayo aleatorio a doble ciego que comparaba la eficacia del ni-trosoglutatione S y el clopidogrel. El nitrosogluta-tione S es una molécula de la familia del óxido nítrico cuya utilidad como antiagregante antipla-quetario está siendo evaluada.Durante el procedimiento de la ASC el paciente presentó un cuadro de hipotensión y bradicar-dia, y evidenciaba una clínica de hemiparesia derecha y disfasia. El análisis del filtro demos-tró que estaba obstruido con contenido en su interior. Además, la monitorización con DTC de-mostró múltiples microembolias (MES) durante y después de la ASC. Hay que tener en cuenta que la presencia de MES durante la ASC se da prác-ticamente en todos los pacientes, y no es tan frecuente la presencia de MES una vez termina-da la ASC.Los autores, ante este cuadro clínico, consideraron conveniente suspender el nitrosoglutatione por su efecto hipotensor y administrar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel. Además, como nove-dad se utilizó el dextrano 40, para conseguir una reducción en la presencia de MES. Con este trata-miento se logró mejorar la clínica del paciente a unos leves trastornos sensitivos y reducir el ratio de microembolias detectadas por Doppler. Final-mente, en la secuencia de difusión post-ASC se confirmó la existencia de múltiples focos hiperin-

tensos corticales compatibles con lesiones isquémi-cas establecidas.Se cree que el dextrano actúa por un triple meca-nismo: reduce la adhesión plaquetaria, disminuye la actividad del factor VIII e incrementa la lisis del trombo. Sin embargo, hay que tener en cuen-ta el aumento de complicaciones hemorrágicas publicadas en pacientes tratados con dextrano y endarterectomía carotídea.

Conclusión

La conclusión de los autores es que es precisa la realización de más estudios para evaluar el efecto del dextrano en la reducción de microembolias detectadas por DTC y difusión por RM en pacien-tes tratados con ASC.

bibliografíaGonzález A, Pinero P, Martínez E, et al. Silent cerebral ischemic lesions

after carotid artery stenting with distal cerebral protection. Neurol Res 2005;27(Suppl 1):S79-83.

Pinero P, González A, Mayol A, et al. Silent ischemia after neuroprotected percutaneous carotid stenting: a diffusion-weighted MRI study. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(6):1338-45.

Kastrup A, Nagele T, Groschel K, et al.Incidence of new brain lesions after carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke 2006; 37(9):2312-6.

Alejandro González García Antonio Mayol Deyá

Unidad de Neuroradiología Intervencionista Servicio de Radiología

Hospital Universitario Virgen del Rocio Sevilla

Avances en neurorradiología intervencionista, 2006Advances in interventional neuroradiology 2006. Pelz DM, Levy EI, Hopkins N. Stroke 2007;38;232-4

discusión

El artículo reseñado se embarca en la difícil tarea de evaluar los avances científicos basándose en los artículos publicados en un año natural, en un mun-do en el que la comunicación científica escrita llega meses o años después de la presentación oral en público de forma total o parcial de dichos re-sultados. Este tipo de artículos permiten, sin em-bargo, una reflexión sobre los mismos más distan-te y reposada.El año 2006, en neurorradiología terapéutica, ha estado más dedicado a las reflexiones que a los grandes avances tecnológicos o técnicos. Es decir, una vez afianzado el liderazgo de las

técnicas endovasculares en el tratamiento de las enfermedades vasculares cerebrales, llega el momento de analizar profundamente sus indi-caciones.A la vista de las diferentes publicaciones, se han puesto de manifiesto una serie de problemas:– La isquemia aguda cerebrovascular es el gran

foco de atención en la actualidad como poten-cial desarrollo de la terapéutica endovascular. Se trata de un problema complejo sin solución simple que implica tanto esfuerzo de tipo indus-trial y tecnológico (nuevas herramientas tera-péuticas) como administrativo (reorganización multidisciplinaria, creación de centros de refe-rencia, acceso inmediato a herramientas diag-


nósticas y terapéuticas…) y científico (recogida y análisis minucioso de los resultados obtenidos con cada opción terapéutica).

– La terapéutica endoarterial precisa más que nunca de la colaboración y el soporte de la neurorradiología diagnóstica. Las técnicas de angiografía TC, angiografía RM, TC perfusión y RM difusión-perfusión son herramientas im-prescindibles en la estrategia terapéutica de la isquemia aguda. Igualmente, su desarrollo per-mite el diagnóstico incidental, cada vez más frecuente, de enfermedad potencialmente he-morrágica (aneurismas o MAV), y participa de modo cada vez más solvente en la planificación terapéutica.

– Fruto de este incremento significativo del hallaz-go de lesiones asintomáticas y de los potenciales riesgos inherentes a las mismas o a su tratamien-to, se pone de manifiesto la necesidad de ensa-yos clínicos que nos sirvan de ayuda en la toma de decisiones terapéuticas. Comienzan a reali-zarse o plantearse la realización de estudios aleatorios controlados no sólo sobre la angio-plastia carotídea, sino sobre aneurismas (TEAM) o MAV (ARUBA) incidentales.

– La publicación de los resultados de cuatro gran-des estudios sobre angioplastia carotídea ponen de manifiesto llamativas diferencias en los resul-tados de la misma técnica. Se refuerza la idea de la necesidad de una formación estructurada y

la creación de un acceso multidisciplinar a la misma que garantice la homogeneización en cuanto a formación de los profesionales que se dedican al tratamiento endovascular de enfer-medad vascular cerebral. La utilización de una técnica sin la experiencia y formación adecuada puede significar un claro retroceso en término de resultados, con el consiguiente despresti-gio de la misma.

Conclusión

Las publicaciones sobre neurorradiología interven-cionista en el año 2006 han destacado que por el momento la isquemia aguda cerebrovascular es el gran foco de atención como potencial desarro-llo de la terapéutica endovascular.Para ello es precisa la colaboración y el soporte de la neurorradiología diagnóstica, la realiza-ción de estudios aleatorios controlados de las nuevas terapias intervencionistas y el estableci-miento de unos sistemas formativos y de acredi-tación de los profesionales que realicen estos tratamientos que garantice la calidad y la homo-geneidad en su formación.

Juan M. Macho FernándezUnidad de Neurorradiología Intervencionista

Servicio de Radiología Hosptital clínic

Barcelona

Coma reversible tras trombólisis de tronco basilarComa reversal after basilar artery thrombolysis. Kubersky LI, Kramer A, Worrall BB. Neurology 2007:68;11-2

discusión

La presentación de un caso clínico sobre el ex-celente resultado del tratamiento endovenoso con fibrinolíticos de una trombosis aguda del tronco basilar, sirve de punto de partida en el planteamiento de controversias sobre el aborda-je actual de la enfermedad isquémica cerebral aguda.Se trata de una de las enfermedades más frecuen-tes frente a la que actualmente existe menor res-puesta. Disponemos de evidencia científica tanto de la efectividad del tratamiento endovenoso como intraarterial, pero también de los riesgos de su uso indiscriminado.No se trata de técnicas enfrentadas, sino comple-mentarias. La primera aproximación dentro de las

tres horas tras el inicio de síntomas debe ser indu-dablemente trombólisis endovenosa por su fácil administración y acceso Sin embargo, más allá de las tres horas, la oportunidad de un tratamien-to endovenoso y sobre todo intraarterial o bien de fibrinolisis mecánica cada vez más eficaz, debe ser basada en el acceso inmediato a modalida-des diagnósticas avanzadas (TC y/o RM), que permitan individualizar los casos con parénquima viable. Sin embargo, toda esta tecnología no es accesible en todos los centros y además obliga a realizar un esfuerzo de organización de recursos sanitarios. Una propuesta aceptable sería tener la capacidad de poder realizar la trombólisis endovenosa en múltiples centros. Pero los pacientes fuera de ven-tana terapéutica (más de tres horas) o con escasa


Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusión tensor por RM en primates no humanosSerial diffusion tensor MRI after transient and permanent cerebral ischemia in nonhuman primates. Liu Y, D’Arceuil HE, Westmoreland S, et al. Stroke 2007;38:138-45

respuesta al tratamiento endovenoso, deberían ser dirigidos a centros de referencia. Dichos centros de referencia deberán estar claramente designa-dos y tendría que haber circuitos de evacuación eficiente hacia los mismos en el mínimo tiempo. Estos centros deberían concentrar a equipos mul-tidisciplinarios expertos en la enfermedad vascular aguda, sin límite horario, con disponibilidad y experiencia en todas las técnicas terapéuticas, con accesibilidad a todas las técnicas diagnós-ticas y con realización de programas de inves-tigación protocolizados que permitan un rápido avance en el desarrollo de estos tratamientos y sus indicaciones.

Conclusión

La trombosis de tronco basilar puede ser revertida incluso a partir de las tres horas de evolución si se realiza el tratamiento adecuado y se demuestra la viabilidad del parénquima afectado. Sin embargo, para hacer posible todo ello se debe establecer una red de centros de referencia en neurorradio-logía intervencionista.

Juan M. Macho FernándezUnidad de Neurorradiología Intervencionista

Servicio de Radiología Hosptital clínic

Barcelona

discusión

Este trabajo analiza las alteraciones que se pro-ducen en T2 y difusión por RM en las distintas fases del infarto cerebral. En la secuencia de difu-sión tensor se estudian el coeficiente de difusión aparente (ADC) y la anisotropía fraccional (FA). Aunque existen numerosos trabajos que tratan este asunto, lo original de la publicación de Y. Liu es que los autores utilizaron primates, que son mode-los más parecidos al humano que las ratas (el modelo habitual en los estudios con animales). Otro rasgo original es que realiza un seguimiento durante todas las fases del infarto, desde la hipe-raguda hasta la fase crónica. Se sabe que los eventos observados tanto histoló-gicamente como en RM son diferentes en los hu-manos y en las ratas, y esto ha condicionado que los resultados de algunos tratamientos (como la fibrinolisis) no cumplieran todas las expectativas cuando pasaron desde la fase en animales a las fases de ensayo clínico en humanos. Por razones obvias, hay muy poca experiencia en isquemia en primates, pero es lógico suponer que los eventos tras un infarto serán más parecidos a los humanos, por lo que el principal objetivo de este trabajo ha sido verificarlo.Los autores produjeron un infarto en la arteria cerebral media (ACM) en siete macacos. En cuatro casos mediante oclusión temporal durante tres ho-ras y posterior reperfusión y en tres casos median-

te oclusión completa. Se realizaron controles por RM a las 3 horas, 24 horas, 3, 7, 17 y 30 días. Durante las primeras seis horas se realizaron es-tudios de difusión a partir de los 30 minutos de la oclusión, aunque este aspecto no está claramente explicado. Se analizaron los cambios en secuen-cias T2, FLAIR, ADC y FA. Finalmente, se realizó un estudio anatomopatológico.Los resultados fueron los esperados; es decir, en fase aguda se produjo un aumento de señal en T2 y una reducción del ADC, con aumento posterior del ADC en las fases subaguda y crónica. Se con-firma que el desarrollo en el tiempo se sitúa más cerca de los hallazgos en humanos y, por ejemplo, la pseudonormalización del ADC; es decir, la fase en la que el ADC pasa por un valor normal en su evolución desde la reducción inicial hasta el au-mento final se sitúa en un valor intermedio entre el humano y la rata. En este aspecto es interesan-te la diferencia entre la oclusión completa y la transitoria, ya que en ésta el ADC aumenta rápi-damente tras la reperfusión, y alcanza la pseudo-normalización a las 24 horas, mientras que en la oclusión completa ocurre a los 10 días. En cuanto a la FA, los hallazgos no aportaron datos nuevos, salvo el discreto aumento (sin significación estadís-tica) que ocurrió en las primeras horas, aunque no hay correlación con la histología ni se da explica-ción a este hallazgo. De hecho, este trabajo es más bien descriptivo y no entra en explicaciones acer-ca de los hallazgos observados. También señalan


que la única diferencia en la fase crónica entre la oclusión completa y la reperfusión se observó con la FA, hallazgo paralelo a la histología, ya que los cambios (espongiosis, necrosis con cavitación) fue-ron mayores en la oclusión permanente.Todos los casos resultaron en una lesión perma-nente, con alteraciones en T2 y en difusión, pero es interesante recordar que en los casos de reper-fusión se produce una pseudonormalización muy rápida, por lo que es de esperar que en los hu-manos ocurra algo similar. Esto quiere decir que en algunos casos será posible que pacientes con un infarto en evolución durante los primeros días puedan presentar un estudio de difusión normal cuando se mide solamente el ADC. Sin embargo, no hay en la práctica pseudonormalización de la FA. Ésta ofrece información complementaria, ya que se observa un aumento de la FA tras la reper-fusión (aunque no hay una explicación clara, y se propone una posible reducción del T2), y además puede ayudar a estimar el daño tisular mejor que

el ADC (las diferencias en fase crónica son mayo-res en la FA).Aunque no se explica con detalle el rápido aumen-to del ADC tras la reperfusión, es de suponer que el aumento del agua extracelular desempeñe un papel importante, junto al aumento del flujo capi-lar, que como es sabido contribuye al ADC.

Conclusión

En resumen se trata de un trabajo cuyo principal interés es comprobar que los primates son un mo-delo mejor para estudiar los efectos de la isquemia en humanos. Otro punto para recordar es la pseu-donormalización rápida que ocurre en los casos de reperfusión y la información complementaria que aporta la FA.

Juan Álvarez-Linera Servicio de Radiologia

Hospital Ruber Internacional Madrid

Imagen en la angiogénesis: técnicas clínicas y nuevos métodos de diagnóstico por la imagenImaging of angiogenesis: clinical techniques and novel imaging methods. Provenzale JM. AJR 2007;188:11-23

discusión

El concepto de angiogénesis, entendido como el desarrollo de nuevas estructuras vasculares (mu-chas veces aberrantes) en diversos procesos de enfermedades, como la aterosclerosis o neopla-sias, está cobrando una especial importancia en los últimos años1. El conocimiento de su patogenia permite desarrollar terapias específicas, y resulta muy importante para el especialista en imagen el familiarizarse con técnicas que permitan monitori-zar la respuesta al tratamiento. En esta revisión se abordan diversos conceptos básicos y métodos de evaluación por la imagen de la angiogénesis.El desarrollo de nuevos fármacos antineoplásicos basados en dianas moleculares contra la vascula-rización del tumor y el desarrollo de nuevos vasos (antiangiogénicos) crea la necesidad de desarro-llar biomarcadores que monitoricen la respuesta del tumor a la terapia. Estos biomarcadores pue-den clasificarse como directos cuando están rela-cionados con la propia diana donde se ejercen los efectos (nuevos vasos del tumor en el caso de la

angiogénesis) o como indirectos cuando informan de los efectos medibles relacionados con la diana (aumento o disminución de captación de contraste, flujo sanguíneo, etc.).La RM de perfusión es la técnica que mayor interés despierta en la evaluación de la angiogénesis. La imagen hemodinámica puede obtenerse mediante secuencias T1, que dan idea del lavado del material de contraste (relacionado con la permeabilidad), o en T2, que miden el volumen sanguíneo relativo (relacionado con la densidad de capilares)2. Resultan prometedores estudios en animales que evalúan la permeabilidad como indicador de la respuesta de tumores a anticuerpos contra el factor de crecimien-to endotelial vascular (FCEV). En humanos ya se emplea de manera experimental la evaluación de la permeabilidad capilar en tumores abdominales, como monitor de respuesta a inhibidores de los receptores a tirosin-quinasa del FCEV. De manera directa se intenta obtener imágenes de RM de angiogénesis en placas de ateroma con nanopartículas paramagné-ticas dirigidas contra la anb3-integrina (epítopo pre-sente en la superficie endoluminal de angioblastos).


Otro método directo en desarrollo evalúa la migra-ción en los tumores de células precursoras endotelia-les marcadas con partículas paramagnéticas.El TC de perfusión también ha resultado ser una técnica útil en la evaluación de parámetros de angiogénesis. La técnica de análisis más común se basa en el análisis por deconvolución de curvas de captación de contraste comparando áreas vas-culares con el fondo tisular para estimar el volu-men sanguíneo regional3. Existen asimismo traba-jos referidos a evaluación de neoplasias mamarias como respuesta a inhibidores de FCEV en estudios animales. El uso del micro-CT de alta resolución está permitiendo obtener imagen directa de angio-génesis (nuevos vasos de hasta 50 μm) en tumores implantados experimentalmente en conejos.El PET es capaz de estimar indirectamente la angio-génesis mediante trazadores de flujo sanguíneo, principalmente agua marcada con 15O. Esta estima-ción es similar a la que se obtiene con TC o RM de perfusión, pero es menor la experiencia referida en la literatura4. Es más prometedor el uso de técnicas directas mediante anticuerpos marcados con isóto-pos y dirigidos contra factores asociados a la an-giogénesis tales como las timidin-quinasas. La ecografía ha demostrado grandes ventajas en la evaluación de la vascularización (bajo coste, por-tabilidad, contrastes innecesarios, etc.), aunque su principal desventaja es su incapacidad de distin-guir entre vasos normales y neoplásicos. Esta des-ventaja puede obviarse con el uso de métodos directos de evaluación mediante contrastes apro-piados y selectivos. Además, se han descrito téc-nicas de análisis espectral para determinar corre-laciones entre índices resistivos y angiogénesis. También son prometedores los estudios Doppler con microburbujas, las cuales pueden además di-rigirse contra la anb3-integrina para estimar direc-tamente la neovascularización5.

Finalmente, existen otras técnicas novedosas, em-pleadas básicamente en estudios con animales, tales como la imagen fotoacústica, basadas en el principio de que la luz de un láser percutáneo puede transformarse en pulsos ultrasónicos detec-tables emitidos por transformación de calor (rela-cionada con el grado de dilatación de vasos en la angiogénesis).

Conclusión

En resumen, se puede concluir en esta revisión que existe en la actualidad un gran desarrollo de nue-vas terapias diseñadas contra la angiogénesis tu-moral, pero es necesario evaluar la respuesta de los tumores a estas terapias. Mientras se llega a una plena aplicación de estas técnicas en huma-nos, estos métodos de imagen están ayudando a entender los mecanismos implicados en la etiopa-togenia de la angiogénesis.

bibliografía 1. National Cancer Institute: Angiogenesis inhibitors in clinical trials.

Available at: www.cancer.gov/clinicaltrials/developments/anti-angio-table. Accessed February 23, 2006.

2. Provenzale JM, Wang GR, Brenner T, Petrella JR, Sorensen AG. Com-parison of permeability in high grade and low grade brain tumors using dynamic susceptibility contrast MRI. AJR 2002;178:711-6.

3. Miles KA. Perfusion CT for the assessment of tumor vascularity: which protocol? Br J Radiol 2003;76:1:S36-S42.

4. Laking GR, Price PM. Positron emission tomographic imaging of an-giogenesis and vascular function. Br J Radiol 2003;76:S50-S9.

5. Cosgrove S. Angiogenesis imaging: ultrasound. Br J Radiol 2003;76:S43-S9.

Alejandro Fernández León Cristina Gámez Cenzano Paloma Pifarré Montaner

Unitat PET Centre IDI Bellvitge

Hospital Universitari de Bellvitge L´Hospitalet de Llobregat

Barcelona

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