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Programa de Políticas Públicas y SaludDivisión de Salud y Desarrollo Humano

Organización Panamericana de la SaludOrganización Mundial de la Salud

PUBLICACIONES DEL PROGRAMA DE POLÍTICAS PÚBLICAS Y SALUDDIVISIÓN DE SALUD Y DESARROLLO HUMANO

SERIE DOCUMENTOS REPRODUCIDOS (anteriormente “Serie reprints”)(el título indica el idioma en el cual ha sido publicado)

64 Research on Poverty and Development: Twenty Years after Redistribution with Growth. Annual Conference onDevelopment Economics. The World Bank

65 Inequality, Poverty, and Growth: Where Do We Stand? Annual Conference on Development Economics. The WorldBank

66 Decreto Número 1938 del 5 de agosto de 1994 por el cual se reglamenta el Plan de beneficios en el Sistema deSeguridad Social en Salud. República de Colombia. Ministerio de Salud

67 El Paquete Universal de Servicios Esenciales de Salud. Fundación Mexicana para la Salud, 1994

SERIE INFORMES TÉCNICOS

54 La creación de un Subgrupo de Trabajo sobre Salud en el MERCOSUR. Mónica Bolis, OPS/OMS55 Encontro de Parlamentares Estaduais sobre Legislaçao Psiquiátrica no Brasil, 8 e 9 de novembro de 199356 El Sistema Andino de Integración: cambio, o más de lo mismo (Una propuesta para la reflexión y la acción).

Fernando Salazar Paredes57 Legislación de salud: bases jurídicas para la reforma sectorial en el marco de la integración regional. Informe del

Curso-Taller OPS/OMS-CIESS, México, DF, México, del 13 al 17 de noviembre de 199558 Reducing Poverty in the Caribbean: Implications for Health and Education. Fifth of the Series of Papers presented

at the Seminar on Poverty Reduction and Social Policy in the Caribbean59 La salud en las agendas regionales y nacionales de desarrollo humano: marco orientador para la acción de la OPS

en la promoción de la causa de la salud ante líderes políticos/Health in Regional and National Human DevelopmentAgendas: Framework for PAHO’s Health Advocacy with Political Leaders (número bilingüe/bilingual issue)

60 Salud en el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC)/Health in the North American Free TradeAgreement (NAFTA). Mónica Belizán (número bilingüe/bilingual issue)

62 IV Seminário Internacional de Direito Sanitário: Relaçoes Público-Privado na Eficácia do Direito à Saúde, 13 e 14de junho de 1996, Sao Paulo, Brasil. Em colaboraçao com o Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitário(CEPEDISA)

63 Health Legislation Trends in the English-Speaking American Region: The Last Four Years64 Los aspectos de salud en el proceso de integración de la Comunidad Andina. Alfonso Vidales Oviedo65 Health Services Financing and Private Sector participation: Developing a model incorporating American and

Caribbean experiences. Maria A. Kendro66 Género, Reforma y Legislación de Salud en Centroamérica. Nur Shuqair, Dinys Luciano Ferdinand67 Hacia la definición de una agenda para salud en los procesos de globalización económica. Memorias de la reunión,

29-31 de julio de 199868 V Curso-Taller OPS/OMS-CIESS Legislación de Salud sobre problemas emergentes de los procesos de cambio II:

Marco jurídico del financiamiento en salud, 31 de agosto-4 de septiembre de 1998, México, DF, México69

70

7172

7374

75

The Caribbean Community and the Association of Caribbean States: A Search for Synergy in the Health UniverseOccasioned by Economic Globalization. Sylvia G. MossPlaguicidas en Centroamérica: Análisis de la legislación y de los mecanismos de responsabilidad nacional einternacional enfoque de género. Marta Susana CastiglioniPsychiatric Care and Mental Health Legislation in the English-Speaking Caribbean Countries. Sylvia G. MossLos módulos de salud en las encuestas de hogares de América Latina y el Caribe: Unanálisis de cuestionariosrecientes. Marcela FerrerNutritional Equity and National Food and Nutrition Security Programs: The Case Study of Jamaica. Susan D. ChanV Seminário Internacional de Direito Sanitário: Segurança sanitária no mundo globalizadoAspectos legais, 4-8 deseptiembre de 2000, México, DF, México. Em colaboraçao com o Centro de Estudos e Pesquisas de DireitoSanitário (CEPEDISA)VII Curso-Taller Legislación de Salud: Globalización, comercio internacional y salud. OPS/OMS-CIESS. 4-8 deseptiembre de 2000, México, DF. México

SERIE BIBLIOGRAFIAS

3 Legislación en salud4 Reforma del sector salud

Serie Informes Técnicos No. 75

Globalización, comercio internacional y salud

VII Curso-Taller Legislación de Salud

4-8 de septiembre de 2000México, DF, México

Programa de Políticas Públicas y SaludDivisión de Salud y Desarrollo HumanoOrganización Panamericana de la Salud

Washington, DCMayo 2001

La Serie de Informes Técnicos fue creada por el Programa de Políticas Públicas y Salud,División de Salud y Desarrollo Humano de la Organización Panamericana de la Salud(OPS/OMS) para difundir los temas analizados en reuniones y seminarios y los resultados deinvestigaciones promovidas por el Programa, de manera a estimular la discusión y reflexión sobrelos mismos.

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que parecen presentados losdatos que contiene no implican, de parte de la Secretaría de la OPS, juicio alguno sobre lacondición jurídica de ninguno de los países, territorios, ciudades o zonas citados o de susautoridades, ni respecto de la delimitación de sus fronteras.

El material contenido en esta publicación puede citarse o reproducirse sin restricciones, siempreque se indique la fuente y se haga referencia al número del documento. Deberá remitirse alPrograma de Políticas Públicas y Salud de la OPS, un ejemplar de la publicación en que aparezcael material citado o reproducido. Las opiniones expresadas por los autores son de su exclusivaresponsabilidad y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la OrganizaciónPanamericana de la Salud ni de los Gobiernos Miembros.

Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano de la Organización Panamericanade la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Mayo 2001.

iii

Indice

Introducción .............................................. v

PONENCIAS

GLOBALIZACIÓN Y SALUD EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS: NUEVOSMECANISMOS DE REGULACIÓN INTERNACIONALMónica Bolis, OPS/OMS.................................... 1

INTERNACIONALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: NUEVOS MODELOS DEANÁLISISOlga Palmero, CIESS...................................... 8

GLOBALIZACIÓN, ÉTICA Y DESARROLLO SOSTENIBLE: APUNTES PARAUNA INTEGRACIÓN PENDIENTELorenzo Agar Corbinos, OPS/OMS, Chile................... 15

EL RESCATE DE LA EQUIDAD EN EL PROCESO DE GLOBALIZACIÓNJuan A. Casas, OPS/OMS.................................. 52

GLOBALIZACIÓN Y MERCADORaúl Molina, UAM, MéxicoDelia Montero,UAM, México............................... 49

COMERCIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICASCésar Vieira, OPS/OMS................................... 67

ACCESO Y UTILIZACIÓN DE SERVICIOS EN LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR:MÉXICO-ESTADOS UNIDOSMarta Sotomayor, HcoA, Estados UnidosMiguel Gutiérrez, México................................ 77

PROPUESTA DE COMPRAS DE SERVICIOS MÉDICOSEN EL ESCENARIO CENTROAMERICANOOscar Fallas, OPS....................................... 86

COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS: COMUNIDAD ANDINAEsteban Silva, Convenio Hipólito Unane (CONHU).......... 94

COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS: MERCOSURGuillermo Williams, MERCOSUR........................... 100

COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS: FRONTERA MÉXICOESTADOUNIDENSECecilia Rosales, Asociación Fronteriza de la Salud..... 105

v

Introducción

Los analistas coinciden en afirmar que las implicaciones de la globalizaciónpueden enfocarse desde varias esferas: económica, científica, tecnológica, ambiental,cultural y social. Estos ámbitos se encuentran en la actualidad generando un intensoproceso de investigación. Sin embargo, uno de los efectos menos estudiados es ladimensión jurídica que es sustento básico de los procesos de transformaciónimplícitos en cada una de aquellas esferas.

En lo que concierne a la salud y la seguridad social, el análisis se rescata a lointerno de los Estados y en el plano internacional desde el debate de marcosconceptuales genéricos como la totalización, la universalidad y la equidad, hasta lacaracterización de elementos específicos como movimientos masivos de personas,bienes y servicios y transferencias de coberturas. Todas estas dimensiones convergen enun espacio de análisis jurídico de enorme riqueza y características propias.

Estos cambios, asimismo, llevan a reflexionar sobre la eficacia de marcosregulatorios nacionales y del andamiaje creado por acuerdos regionales y subregionalesy rescatar, dentro de éstos, elementos que contemplen la equidad en el acceso y lacalidad de la atención.

Por ello, la Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de laSalud (OPS/OMS), a través de la División de Salud y Desarrollo Humano, y el CentroInteramericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), a través de la DivisiónJurídico Social, han diseñado por séptima ocasión el Curso-Taller Legislación de Salud,esta vez dedicado a la Globalización, comercio internacional y salud. El evento estuvoorientado a la creación de una instancia educativa específica que profundice el análisisdesde el enfoque jurídico de las connotaciones integrales de estos procesos, para apoyarla toma de decisiones de los distintos actores involucrados tanto a nivel nacional comosubregional. La actividad contó con el apoyo de la División de Desarrollo de Sistemas yServicios de Salud y la División de Promoción y Protección de la Salud de laOPS/OMS.

En el VII Curso-Taller participaron distinguidos funcionarios de las asesoríasjurídicas de ministerios de salud, directivos de instituciones de seguridad social ysecretarías de grupos de integración de la Región. La presente publicación continúa conla serie de Informes Técnicos surgidos de los Cursos-Taller sobre Legislación de Salud,y comprende una selección de trabajos presentados durante el mencionado evento.

Mónica BolisAsesora Regional en Legislación de SaludPrograma de Políticas Públicas y SaludDivisión de Salud y Desarrollo Humano

OPS/OMS

Olga Palmero ZilvetiJefa

División Jurídico SocialCIESS

GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD 1

Globalización y salud en la Región de lasAméricas:

Nuevos mecanismos de regulación internacional*

Mónica BolisOrganización Panamericana de la Salud/Organización

Mundial de la Salud(OPS/OMS, Washington, D.C.)

1. Introducción

El tema que nos ocupa en esta ocasión es sumamente significativo a raíz de dosacontecimientos que parecen relacionarse entre sí. En primer lugar, en el mes deoctubre de 1999 nuestra Región celebró los 75 años de haber sido establecido medianteun tratado, del Código Sanitario Panamericano como primer instrumento para laregulación de la salud y el comercio continentales. Este aniversario no ocurre en unvacío, sino que se inserta en el esquema mucho más amplio de una era caracterizadapor la búsqueda de nuevas alianzas de tipo comercial, donde la salud debe ocupar –como hace 75 años– un lugar fundamental.

En consideración a esos dos fenómenos y a la temática del VII Curso-Tallersobre Legislación de Salud, el objetivo de esta presentación es analizar la incidencia delos nuevos mecanismos internacionales de regulación surgidos de la OrganizaciónMundial del Comercio (OMC) en lo que atañe al intercambio internacional de bienes,productos y servicios de salud. Al reflexionar sobre el tema que nos ocupa, el grandesafío consiste en contar con mecanismos que permitan impartir una respuestacoherente a un fenómeno que no puede detenerse. La globalización, trasfondo delnuevo andamiaje de interacción entre los Estados, solo puede ser admitida en cuantotraiga aparejada una mejora en las condiciones de vida y salud de los pueblos. De ahíque en este evento se hayan incorporado no solo aspectos jurídicos y económicos, sinoque, en consideración a la verdadera magnitud de la relación salud-desarrollo humano,se aborden aspectos éticos y sociales.

En aplicación a lo anterior, es importante resaltar que la incidencia de losnuevos mecanismos regulatorios sobre la salud debe verse desde varias ópticas. Enprimer lugar, la necesidad de analizar las implicaciones de la globalización en suverdadera magnitud, tanto desde lo negativo como también desde lo positivo,adecuando al mismo tiempo los mecanismos regulatorios subregionales imperantes paraobtener el mayor beneficio de las condiciones que se imponen a los Estados. En estecontexto, es necesario también reflexionar sobre el rol que correspondería a lasagencias especializadas de cooperación técnica en función de ese sistema. Es asimismo

* Artículo publicado en el Informe Final del V Seminário Internacional de Dereito Sanitário: Segurançasanitária no mundo globalizadoAspectos legais. OPS; 2001. (Serie de Informes Técnicos No. 74 delPrograma de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, pp. 179-183).

VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD2

importante impartir nueva validez al régimen internacional de derechos humanos yfortalecer la participación de la sociedad civil en el logro de su efectiva vigencia.

2. Los efectos de la globalización y los nuevosmecanismos de regulación internacional: El rolde las agencias internacionales de cooperacióntécnica

La globalización económica inserta a los procesos de integración en unescenario distinto del pasado. En éste, la competitividad sustituye al proteccionismo ylas economías emergentes buscan ubicarse en la matriz competitiva internacional,transformándose para ello en centros de atracción para la inversión directa extranjera yde corrientes dinámicas de bienes y servicios (Abreu, 1998).

Sin restar importancia a los riesgos comúnmente asociados a la globalización,ésta crea una dinámica de la cual salud puede beneficiarse. Esta dimensión sefundamenta en el reconocimiento, cada vez más acendrado, de que la salud representaun segmento importante de la economía. En este entorno, el sector salud se convierte enun contraparte de importancia para la formulación de políticas comunes y la creación deestrategias supranacionales de control, acreditación, certificación y homologación denormas para asegurar la calidad y garantizar el acceso en un mercado cada vez máscompetitivo. Estas características se hacen notar en particular en los derechosnacionales, ya que en muchos casos se evidencia la existencia de legislacionesdispersas, anacrónicas y carentes de línea doctrinaria definida, fenómeno que crea undesfasamiento entre la intensión del texto legal y su real aplicación.

Entre las áreas en las cuales el sector salud puede contribuir se anotan lassiguientes (OPS/OMS, 1997):

• Medicamentos: Mediante la definición de pautas comúnmenteadoptadas que rijan el registro y la comercialización delos productos farmacéuticos, así como la formulación delineamientos a ser incorporados en las normas sobrepatentes necesarias para cumplir con los requisitosestablecidos por el Acuerdo sobre Aspectos Comerciales dela Propiedad Intelectual (TRIPS).

• Alimentos: Mediante la formulación de normas adecuadas enun sistema en el cual el Codex Alimentarius es la únicanorma internacional concordada, si bien parece quedar ala zaga en comparación con los patrones nacionales de lospaíses más desarrollados.

• Servicios de salud: Mediante la formulación de normasinternacionalmente aceptadas para la acreditación deservicios y certificación de proveedores de serviciospara asegurar la calidad y el acceso a los mismos.


• Seguro de salud: Mediante la definición de normas paraesquemas de seguros de salud que sean equitativos y quefaciliten la cobertura transnacional.

• Tecnología médica: Mediante la definición de normas ynomenclaturas para la producción de tecnologías paratratamiento y rehabilitación, y de equipo médico, dentaly para hospitales.

• Equipos y servicios de telecomunicaciones e información:Mediante la entrega de cooperación para definirtecnología apropiada para mejorar la calidad y el acceso,controlar los costos y normalizar los datos necesariospara la operación y el manejo de los servicios deatención.

• Seguridad en el trabajo, ambiental, y de diversidadbiológica: Mediante la definición de normas para laprotección del ambiente y la garantía de condicionesseguras de trabajo.

• Otros productos de salud: Mediante la definición denormas y nomenclaturas en campos como la biotecnología,los reactivos y los insumos para diagnóstico, las vacuasy los productos inmunobiológicos.

El fenómeno de la globalización comienza a dejar sus huellas al inicio de ladécada de los noventa, al replantearse modelos de integración tradicionales como, porejemplo, el antiguo Pacto Andino y el Sistema de Integración Centroamericano(SICA), al formularse nuevos espacios de intercambio como son el Mercado Común delSur (MERCOSUR) y el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC), y alampliarse las dimensiones de la estructura regional a través de la creación del Area deLibre Comercio de las Américas (ALCA) a alcanzarse en el 2004. La Asociación de losEstados del Caribe (AEC) se hace también eco de la globalización al enunciar entre losobjetivos de su creación la integración económica, incluyendo la liberalización delcomercio. Los replanteamientos de la dinámica regional, mediante la creación deestructuras más ágiles para el intercambio, encuentran soporte en la creación de laOrganización Mundial del Comercio (OMC), la cual propone un plan de acción comúnhacia el desarrollo de un comercio cada vez más libre y sostenido, con las correlativasobligaciones para los Estados.

La elaboración de pautas en el contexto señalado parece obedecer a unadinámica que escapa a los parámetros tradicionales. Nos encontramos en presencia de laformación de los denominados “derechos comunitarios”, que proceden de entes ocomisiones de integración que, con variaciones propias, se encuentran integrados porconsejos, comisiones (económicas y sociales), programas, convenios sectoriales,secretarías y parlamentos. Esto lleva a que la regulación supranacional de salud sediscuta en varias de las instancias que se muestran en el Cuadro No. l, o en todas ellas,con los consiguientes perjuicios para la expedita toma de decisiones.


Cuadro 1. Instancias de integración que afecta el sector salud en América Latina y elCaribe

Ámbito Acuerdosmultisectoriales

Institucionessectoriales

Global OMC OMS

Regional ALCA OPS

Subregional NAFTA, MCCA, CARICOM, C.ANDINA, MERCOSUR

CHU1 RESSCA2, REMSA3,CHI4, INCOSUR5

Bi/Multilateral

ALADI, etc. CUB/GUY, ASFMES6, etc.

Fuente: Vieira C. Introducción. Hacia la definición de una agendapara salud en los procesosde globalización económica. Serie de Informes Técnicos No. 67.HDP/HDD. OPS/OMS; 1998.

Se suma a la condición anterior el hecho de que debido a que los procesos deglobalización son controlados principalmente por los ministerios de industria ycomercio y de relaciones exteriores, la participación de los ministerios de salud esmuchas veces escasa o nula, lo que constituye una serie de riesgos de importanciacapaces de afectar no solo la calidad, sino también las condiciones de acceso a losbienes y servicios de salud (Bolis 1997).

La homologación de normas para permitir el intercambio, por ejemplo, serealiza en muchos casos al margen de la institucionalidad sectorial de salud.Nuevamente, las brechas en la calidad y el acceso se incentivan a través de laconformación de una “jurisprudencia de hecho” surgida de la necesidad de resolver losconflictos que se produzcan durante las negociaciones que involucran gobiernos,empresas y consumidores y requieran soluciones urgentes (OPS/OMS, 1997). Por otraparte, a nivel de sector privado se están gestionando alianzas que, sobre todo en elámbito de la financiación de la prestación transnacional de servicios, de no serreguladas debidamente, sientan precedentes capaces de engrosar la mencionada“jurisprudencia de hecho”.

El panorama se complica debido a que las normas definidas comúnmente en losniveles supranacionales deben ingresar al derecho interno de los Estados a través de losactos normativos correspondientes. También en este caso se notan deficiencias ya quelos mecanismos de asimilación de la norma supranacional no actúan con la celeridad

1 Convenio Hipólito Unanue.2 Reunión del Sector Salud de Centroamérica.3 Reunión de Ministros de Salud del Area Andina.4 Caribbean Health Initiative.5 Iniciativa de Salud del Cono Sur.6 Asociación de Salud de la Frontera México-Estados Unidos.


que se requiere. Si bien se nota un cambio en la estructuración de los entes deintegración en cuanto a plataformas para la discusión y tratamiento de temas de salud,como en el caso del MERCOSUR en el cual se creó el Subgrupo de Trabajo No. 11específico para salud y la adscripción del Convenio Hipólito Unanue al Sistema deIntegración Andino, el proceso es aún lento.

Frente a un fenómeno irreversible como es el de la globalización, se hacenecesario buscar nuevos mecanismos para garantizar que todos los actores involucradosestén representados en las negociaciones y que este proceso sea lo suficientemente ágily consistente para fortalecer la seguridad en las relaciones entre los Estados en relacióncon la salud. Varias han sido las soluciones propuestas. En primer lugar, losorganismos internacionales de salud como la OPS y la OMS podrían asumir un rol deimportancia en la definición de pautas tanto hacia lo regulatorio como en cuanto a ladefinición de políticas para la supranacionalidad. Estas instituciones son entesinternacionales y no supranacionales. Esto lleva a que muchas de sus decisiones no seanautomáticamente obligatorias para los Países Miembros, que conservan autonomía aeste respecto. Sin embargo, debido a su legitimidad y a su capacidad para lograrconsensos se convierten en actores de peso en la nueva dinámica. Otra alternativaradicaría en la creación de un comité de países que actúe en nombre de todos los paísesamericanos, o en una nueva institución que se cree al efecto, a la manera de laComunidad Europea. Estas alternativas, sin embargo, presentan ventajas y desventajasque deben ser analizadas con cautela (Vieira, 1998).

3. El sistema internacional de derechos humanos yla participación de la sociedad civil

El sistema internacional de derechos humanos constituye un marco para elreconocimiento de los derechos sociales, entre los cuales se encuentra la salud. Estemarco se sustenta en obligaciones contraídas por los Estados por el solo hecho de sermiembros del Sistema de las Naciones Unidas, o a través de la ratificación de tratados yconvenciones.

Los compromisos internacionales en materia de derechos humanos constituyenuna medida de valor universal que trasciende culturas y se mantiene a través de lostiempos. El carácter universal de los mismos y la obligación de hacerlos efectivos através del derecho nacional, constituyen la base de su sustentabilidad en un contexto yen una época de incesante cambio. Sin embargo, las transformaciones en la función delEstado y las presiones creadas por el nuevo marco regulatorio surgido de la OMC,llevan a pensar que los derechos económicos, sociales y culturales deben trascender aun nuevo nivel. Esta reflexión es particularmente importante en el caso de algunosderechos, como el derecho a la salud, a la alimentación y a otros de más reciente acuñocomo son el derecho a un medio ambiente saludable y al desarrollo sustentable.

Debido a que la transgresión de los mencionados derechos tiene en la actualidadrepercusiones mucho mayores que en el pasado a raíz de la globalización de los riesgos,


ser reconocidos como derechos sociales parece no ser suficiente. Se requiere avanzar ensu conceptualización hacia el nivel de derechos del colectivo humano. Esto es, derechoscuya violación no se limitaría a dañar al individuo como tal, sino a todo elconglomerado humano, presente y futuro. En este nuevo contexto, la responsabilidadpor la efectiva vigencia de los derechos recae no solo en los gobiernos sino también enla sociedad en su conjunto, inclusive en el sector privado.

El nuevo marco internacional de los derechos humanos hace imperativa laconstrucción de nuevas alianzas. El accionar de los Organismos no Gubernamentales(ONGs) de carácter nacional e internacional, como así también de los parlamentosnacionales y subregionales, constituyen actores importantes en la defensa de losderechos, y pueden contribuir a incorporar consideraciones de salud en la agenda de laOMC, o presionar a la creación de un comité especializado en comercio y salud, si bienen ésta ya existe un Comité de Comercio y Ambiente. En el caso del ALCA, porejemplo, se ha logrado establecer el Comité de la Sociedad Civil a través del cual,previo a cada reunión ministerial, ésta puede expresar sus intereses e inquietudes enbusca de la transparencia (OPS/OMS, 1999).

Los mecanismos judiciales, nacionales y subregionales –como las CortesInteramericana y Centroamericana de Derechos Humanos y el Tribunal Andino deJusticia– constituyen también piezas fundamentales para dilucidar causas derivadas detransgresiones a principios universalmente aceptados, generadas por la aplicación de losprincipios del nuevo régimen económico internacional.

4. Conclusiones y recomendaciones

El nuevo régimen regulatorio internacional requiere en primer lugar de unposicionamiento por parte de los tomadores de decisiones a nivel nacional einternacional, no solo sobre los efectos negativos, sino también sobre las ventajas quesería posible obtener de los mismos tratando de maximizarlas. Se necesita contar con laparticipación de la sociedad civil y del sector privado y con una fuerte voluntad políticay capacidad negociadora (OPS/OMS, 1999).

La definición de competencias entre los distintos bloques en el tratamiento deaspectos comunes, sobre todo en lo que se refiere a los productos de mayor intercambiocomo son, por ejemplo, los alimentos y los medicamentos, debe incentivarse. Lasolución parecería radicar en la necesidad de revisar los acuerdos actualmente existentesde manera tal de impartirles una conectividad que permita que, una vez discutido untema en alguno de ellos y acordadas las pautas correspondientes, éstas tengan validez opor lo menos sirvan de precedente obligatorio para las discusiones en otros bloques.Asimismo, debe agilizarse el proceso de incorporación de las normas comunitarias anivel de los Estados nacionales creándose la obligación para éstos de asimilarlas alderecho nacional en el más corto tiempo posible.


El régimen internacional de derechos humanos debe también fortalecerse.Además de las declaraciones y tratados internacionales específicos, los mecanismostradicionales para la articulación de esos derechos deben agilizarse. Es necesario quelas cortes regionales y subregionales tengan cada vez más incidencia en el tratamientode causas surgidas de la dinámica que acompaña al proceso de liberación propio delnuevo sistema económico internacional. Los organismos internacionales de salud comola OPS y la OMS, a los cuales compete asumir roles significativos en la definición depautas y estándares, tendrían también que contribuir con mayor intensidad en ladefinición de políticas para la supranacionalidad y el trabajo con organismos decomercio debe incentivarse. La creación de un comité especializado para comercio ysalud en el seno de la OMC, por ejemplo, resulta imprescindible.

Finalmente, la sociedad civil constituye un actor de suma importancia en lacreación de un orden internacional donde se rescaten los principios básicos delhumanismo y se creen condiciones para que estos prevalezcan sobre cualquier otro tipode interés.

Referencias

Abreu, Sergio. “La conformación de las comunidades supranacionales y el derechointernacional. Hacia la definición de una agenda para salud en los procesos deglobalización económica. Serie de Informes Técnicos No. 67. Programa dePolíticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano. OPS/OMS,1998.

Bolis, Mónica. Oportunidades de cooperación técnica en salud en el marco de la nuevadinámica integracionista: Comunidad Andina y MERCOSUR. Documento deanálisis presentado en la Reunión Subregional de PWRs, Directores de Centros yAdministradores, Santiago, abril, 1997.

OPS/OMS. La salud en las agendas de globalización económica. Programa de PolíticasPúblicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano. Documento presentadoal Gabinete del Director, agosto, 1997.

OPS/OMS. La Organización Panamericana de la Salud y la Construcción del Area deLibre Comercio de las Américas. Programa de Políticas Públicas y Salud, Divisiónde Salud y Desarrollo Humano, abril, 1997.

OPS/OMS. Globalización, integración y salud: Nuevas perspectivas para la acción de laOPS. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y DesarrolloHumano. Documento presentado al Gabinete del Director, agosto, 1999.

Viera, César. “Introducción”. Hacia la definición de una agenda para salud en losprocesos de globalización económica. Serie de Informes Técnicos No. 67.


Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano.OPS/OMS, 1998.


Internacionalización de la seguridad social:Nuevos modelos de análisis

Olga PalmeroCentro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

(CIESS)

1. Presentación

Son innumerables los valores de referencia al asociar globalización, comerciointernacional y salud/seguridad social, temas que indudablemente pueden ser analizadoscon varios criterios de enfoque.

El proceso de globalización está inmerso en el ámbito de la interdependencia eintegración económica y política a escala global y se caracteriza, tanto por un cambiode estrategias que difunden una nueva ideología, como por transformaciones sociales degran relevancia.

En este último ámbito, se estudian sus efectos en lo que toca a una serie deasuntos como las migraciones, el empleo y la salud y, dado que origina que capitales,mercaderías, personas, ideas y valores se difundan a través de las fronteras conimplicaciones en todos los órdenes, el comercio internacional de servicios de salud, esuno de sus efectos notables.

Por otra parte, al asociar este proceso con la seguridad social, se puede observarque sus impactos son los menos estudiados, no obstante que significan profundastransformaciones, tanto en materia de salud como de pensiones, que son los dos ejes enlos que se produce la reforma y modernización de la seguridad social.

Ahora bien, considerando que todo proceso de globalización tiene bases deinternacionalización y que ésta se ha mantenido como una constante en el cambio, seenfoca el presente trabajo hacia la internacionalización de la seguridad social paraapreciar características implícitas en la globalización y, a la vez, señalar principios quesustentarían algunas bases de un comercio internacional de servicios.

La internacionalización es un principio presente desde la implantación ydesarrollo de los seguros sociales, explicando el tránsito desde los modelos de origen,los "seguros sociales clásicos" Bismarkianos y de Beveridge, hasta los actuales modelosque proponen un sistema internacional en materia de seguridad social.

De ahí que, en forma concurrente y en lo interno de los Estados, se debe tomaren cuenta que los cambios actuales en seguridad social y de sus marcos regulatorios,apuntalan por sí mismos la necesidad de elevar los niveles de las concertaciones haciaaspectos tales como la armonización de los procesos, la universalidad, equidad,


solidaridad, cobertura, instrumentación de la legislación de reforma y evaluación deldesempeño de los nuevos modelos, aspectos que constituyen, una base hacia lainternacionalización. Por su parte, los enfoques internacionales, explican diversasalianzas económicas estratégicas que caracterizan la época actual, a la vez que tienentambién un marco referencial en ámbitos nacionales que sustentan, a la par que laarmonización nacional, formas de reciprocidad internacional.

En este orden de ideas, se evidencia asimismo que las transformaciones actualescrean una plataforma internacional de la seguridad social, determinada, en parte, porlos modelos resultantes del proceso de cambio, nuevos actores y recientes estrategias deorganismos internacionales y aprobación de tratados y acuerdos en los que se contemplala cuestión social. Así, es importante la presencia de protagonistas y forosinternacionales que reorientan el espíritu del debate: reuniones cumbres, reuniones deministros, consejos, subgrupos y grupos especializados. Todos definen un lenguajemoderno en la internacionalidad de la seguridad social.

Sin embargo, debe recordarse que existen precedentes en seguridad social queexplican el tránsito continuo de internacionalización, principio vigente a pesar de quehayan sido reorientados sus argumentos y muchos de su propósitos iniciales. Entre estosprecedentes valga citar, a manera de ejemplo, que hay varios convenios y regulacionesinternacionales, algunos de los cuales fueron revisados al iniciarse este año, "con el finde adecuarlos al actual contexto socioeconómico y a objetivos de la integración." y aotros, "se los consideró fundamentales para el establecimiento de mercados comunes",argumentando que el cambio se debe a que se ha producido la apertura de los regímenesde seguridad social a la participación del sector privado".

Por lo anterior, en la internacionalización de la seguridad social, concurrenvarios precedentes –muchos de los que, han sufrido diversas modificaciones–, así comootros criterios derivados de los cambios vertiginosos actuales en los países y en lacoyuntura internacional.

2. Precedentes

En esta materia, existe la obra de organismos internacionales de seguridad socialcomo la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, la OrganizaciónIberoamericana de Seguridad Social, la Asociación Internacional de la Seguridad Socialy otros, que significan aportes a la doctrina y al campo normativo, aunque susresoluciones y recomendaciones no son obligatorias, ya que se trata de organismosinterinstitucionales.

Por otra parte, la existencia de numerosos acuerdos bilaterales que tienen comomateria básicamente la atención médica a asegurados en tránsito y transferencias depensiones, con carácter interinstitucional, son también elementos de análisis en esteproceso de transformación.


En el campo de normas mínimas de la seguridad social, hay varias referenciassobresalientes. Valga para ello recordar los Convenios 102, 118, y 157 de la OIT,mismos que se refieren a norma mínima, reciprocidad de trato entre nacionales yextranjeros y establecimiento de un sistema internacional de conservación de derechosen materia de seguridad social. Estos instrumentos transitan desde los mínimos, hacia lanueva materia en debate y concurren al campo actual en materia internacional.

Hay además, otros precedentes. Se trata de normas específicas de seguridadsocial, como el Instrumento Andino de Seguridad Social, el Convenio Centroamericanoy otros convenios multilaterales. Asimismo, el Código Iberoamericano de SeguridadSocial que tiene como antecedentes el Acuerdo de Seguridad Social para Iberoamérica yque fue aprobado por la Segunda Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y deGobierno, contempla también avances hacia la modernidad en la internacionalización dela seguridad social. Así, por ejemplo, se puede observar que el Código, en su partedeclarativa, reafirma el derecho a la seguridad social, basado en la solidaridad,universalidad, gradualidad, responsabilidad del Estado, integración y otros valores, quela definen dentro de un nuevo marco socioeconómico y político resultante del procesode cambio.

A su vez, otros enfoques comunes se notan en la parte vinculante que avanzatambién en la garantía de la eficacia de dicho Código, ya que al pretender convertirseen norma mínima, apoya la integración e impulsa la modernización de los sistemas deseguridad social. Es así que se apuntala uno de los soportes al nuevo carácter de laseguridad social en su camino de internacionalidad.

Por otra parte, se advierte que en un buen número los convenios de seguridadsocial, no son instrumentados, y que los avances no son unívocos, aunque representancriterios definidos acerca de las formas y características que en la seguridad social debarevestir la transferencia de servicios en materia de salud. Este punto es determinante enel tema que nos ocupa.

Por todo lo anterior, las lecciones que dejan estos instrumentos jurídicosinternacionales, concurren a reinterpretar el ámbito de la seguridad social dentro de unanueva comprensión.

3. Los nuevos espacios internacionales. Seguridad social einternacionalización

En el profundo cambio de las estrategias de concertación de la comunidadinternacional, organismos creados en el más alto nivel decisorio, se encuentran porejemplo ALCA –Área de Libre Comercio de las Américas, derivada de la Cumbre delas Américas, con el objetivo de consolidar las alianzas comerciales en América. Estaacción , unida a otros espacios de concertación como la Comunidad Andina, el TLC, el


Mercado Común Centroamericano, CARICOM y MERCOSUR, son transformacionesimportantes que impactan los programas sociales y, entre ellos, la seguridad social.

A manera de ejemplo, en estas nuevas concertaciones y en el ámbito de la salud,se han revisado temas tales como la cooperación técnico-financiera, la coordinación derecursos, programas y políticas, la complementación recíproca, integración en laproducción, consumo de bienes y servicios para la salud, producción de medicamentosy otros , loque conduce a una mejor apreciación de los mercados de salud,repercutiendo indudablemente sobre el comercio internacional de servicios.

En lo tocante a seguridad social se advierte que ésta empieza paulatinamente aconcertar acciones dentro de acuerdos económicos suscritos en la región. Así, en losAcuerdos Paralelos del TLC se expresan las bases de promoción el empleo y enmateria de normas laborales especialmente en lo tocante al reconocimiento deprincipios laborales como la negociación, huelga, trabajo de menores, prevención deriesgos del trabajo, migratorios y otros.

Caso similar se observa en los avances del Acuerdo de Seguridad Social deCARICOM suscrito en 1996, que no obstante que no se refiere a salud –dada laestructura de los regímenes generales referidos sólo a pensiones en la Comunidad delCaribe de habla inglesa–, identifica como materia del convenio las prestaciones deinvalidez, vejez y sobrevivientes aplicándose a personas aseguradas y beneficiarias delos países de la Comunidad del Caribe, en base a principios de totalización y prorrateo.

Otro hecho importante en este nuevo espacio de concertación es la DeclaraciónSocio Laboral del MERCOSUR, la que en el campo de la seguridad social se refiere ala cobertura: trabajadores de esa área, consagrando el derecho a la seguridad social enlos niveles y condiciones previstos en las legislaciones nacionales. Asimismo, prevé unared mínima de amparo social en enfermedad, vejez, invalidez y muerte y señala lacoordinación de políticas sociales, la supresión de discriminaciones derivadas del origennacional y los derechos individuales como la no-discriminación, promoción de igualdadde trato y atención especial a migrantes, trabajo infantil y a los derechos deempleadores. Son asimismo consagrados los derechos colectivos, como la libertad deasociación sindical, negociación, huelga, empleo, recursos humanos, salud y seguridaden el trabajo. Todas estas materias tienen gran impacto en la seguridad social.

Por su parte, en Centroamérica, con precedentes en instrumentos tales como elConvenio Centroamericano de Seguridad Social (no ratificado), existen varias víasbilaterales con comunes denominadores en lo que se refiere a atención médica de losasegurados en tránsito.

En lo que se refiere a la Comunidad Andina, se señala como ejemplos que elConsejo Presidencial Andino, reunido en Machu Pichu en 1990, aprobó, entre otrasmedidas, establecer la cooperación entre los organismos nacionales prestadores deservicios de la seguridad social y proceder a la redacción de un Convenio Andino deSeguridad Social. Estas acciones coinciden con las del Pacto Andino, en las Directrices


Presidenciales contenidas en Acta de Quito de 1995, en el que se decide profundizar enel proceso de integración Andina, armonizar políticas económicas y la articulación delSistema Andino de Integración, dentro de la integración latinoamericana y hemisférica.

Asimismo, en mayo del 2000, los países del Grupo Andino acuerdan "larevisión del Instrumento Andino de Seguridad Social", Decisión 113 y de la Decisión148 "Reglamento del Instrumento Andino de Seguridad social", argumentando quedicha revisión se decidió por la apertura hacia el sector privado registrada en países dela región. En la misma forma, se determinó la revisión del Convenio Andino deMigración Laboral y del Convenio Simón Rodríguez.

Es válido señalar en esta materia y en la misma Comunidad Andina, que laseguridad social, forma parte de los cinco ejes temáticos de la integración socio-laboral,que incluye también la formación y capacitación laboral, la social, migracioneslaborales, el fomento del empleo y seguridad y salud en el trabajo.

Por todo lo anterior, el nuevo espacio de internacionalidad de la seguridad sociales un camino en curso, al que indudablemente concurren diversas nuevas alianzasestratégicas contemporáneas y normas precedentes que señalan criterios de sustentaciónde este proceso internacional de transformación.

4. Avances en materia de mínimos

En esta materia, son de importancia señalar las convenciones de mínimos de laOIT y del Código Iberoamericano de Seguridad Social, las normas del InstrumentoAndino de seguridad social, entre otras, que señalan un gran esclarecimiento de basesmínimas de seguridad social; las que constituyen una forma de instrumentar lareciprocidad internacional.

Valga para ello recordar los criterios que se definen en seguridad social acercade la cobertura de personas, miembros de sus familias y sobrevivientes , lasprestaciones referentes a enfermedad y maternidad, accidentes del trabajo yenfermedades profesionales, invalidez, vejez y muerte y auxilio funerario, señalando encada caso la legislación aplicable y los criterios y modalidades de su instrumentacióninternacional.

En cuanto a otros instrumentos jurídicos, se encuentran a manera de ejemplo, elReglamento del Instrumento Andino de Seguridad Social y la Tarjeta Social Andina quedaría acceso a los servicios de salud, así como la Tarjeta Andina de Migración (1996),que fijan criterios de seguridad social en cuanto a personas cubiertas y alestablecimiento de mínimos.

Todas estas bases forman un cuadro de mínimos en regulaciones internacionales,que es necesario tomar en cuenta en materia de servicios entre países.


5. Supuestos en el campo de la internacionalización

Se ha mencionado en este trabajo una serie de criterios internacionales queconcurren a un espacio de cobertura entre diversas regiones del Continente y quepueden enmarcar la base recíproca del otorgamiento de prestaciones. Sin embargo,existen una serie de limitaciones al insertar la reciprocidad internacional. Así, se prevé,en lo general, que estos acuerdos se apliquen a personas que están sujetas a lalegislación de uno o varios países, lo que tiene estrecha relación, tanto con losdesniveles de cobertura nacionales –presentes en casi todos los países americanos–,como en la falta de reciprocidad interna entre sistemas de seguros; ambos limitan labase de sustentación de la reciprocidad internacional.

En lo que toca a regulaciones acerca de la igualdad de trato entre nacionales yextranjeros, se determina que un país miembro pueda aceptar obligaciones frente a unarama para la cual posea una legislación efectivamente aplicada a sus propios nacionalesy, de igual manera, al disponer que esté en vigor en su país la legislación de que setrate y que la misma se aplique a personas sucesiva o alternativamente sujetas a lalegislación de un país miembro.

Estos temas tienen singular importancia en aspectos de reciprocidad, más aúnconsiderando que la igualdad de trato se relaciona también con los requisitos deadmisión, el derecho a las prestaciones y los beneficios que deben darse sin condiciónde residencia, especialmente en materia de salud.

De igual manera, forman parte de esta concertación en seguridad social quepuede ser interpretada como las bases mínimas en el proceso de cambio, aspectos talescomo las garantías para pago de prestaciones en otros países, sistemas internacionalesde conservación de derechos adquiridos y en curso de adquisición, modalidades detotalización, sistemas de prorrateo, fórmulas en prestaciones diferidas y otros.

Estos son, en síntesis, criterios en materia de seguridad social, que fueronconstruidos para sustentar la internacionalización y que indudablemente repercuten enlas prestaciones de salud/seguridad social entre países, vinculándose al comerciointernacional característico de los procesos de cambio.

6. Consideraciones finales

La seguridad social, al prevér coberturas entre países en los acuerdosespecíficos suscritos en la región, logra importante andamiaje jurídico y técnico. Sinembargo, en esta materia, siguiendo las nuevas estrategias de articulación e integraciónde la seguridad social y los recientes criterios en cuanto a mercados comunes , abundaen la necesidad de abocarse a los trabajadores migrantes, ocasionales y temporales y a


la revisión de acuerdos internacionales de seguridad social precedentes, que resultanlimitantes frente a las situaciones implícitas en el cambio.

Aún reconociendo el peso que tienen los acuerdos económicos sobre laseguridad social, se hace evidente la necesidad de identificar los compromisos que lospaíses han asumido al suscribirlos y cómo afectan en el acceso a servicios a laspersonas que visitan, trabajan o se movilizan en el otro país.

En forma interna, habida cuenta de los reducidos niveles de cobertura y notoriasdisparidades en los avances de la seguridad social en América, se hace preciso definircriterios en: esquemas de mínimos, estudios comparativos entre países, enfoques detotalización y otros.

Se valora precedentes en la materia, ya que reconocen principios de equidad,solidaridad y otros que constituyen un sólido andamiaje en el cambio. Se estimaasimismo necesario analizar en los nuevos espacios de concertación, la potencialidadpara insertar nuevas modalidades en la seguridad social y , dados los contrastesrelevantes de los marcos de inserción identificar las capacidades para albergar nuevasmodalidades de cobertura. De lo anterior surge la necesidad de realizar estudioscomparativos en la región.

Se reconoce que existen, además, otras figuras inmensas en el cambio y que setransforman en principios de sustento. Entre ellas, la protección a la familia, la libertadde residencia y la totalización de períodos específicos: tiempos de cotizaciones,períodos de residencia o asimilados y otros. Estas son vías posibles en lainternacionalización de la seguridad social.

Finalmente, se considera que un camino que antes no fue recorrido, tienenecesariamente que generar una intensa investigación y capacitación, provocandoreflexiones sobre los marcos de regulación nacionales e internacionales, para rescatardentro de éstos, los sustentos de equidad, calidad y cobertura que deben ser losobjetivos de cualquier proceso de cambio.


Globalización, ética y desarrollo sostenible:apuntes para una integración pendiente

Lorenzo Agar CorbinosOrganización Panamericana de la Salud/Organización

Mundial de la Salud(OPS/OMS, Chile)

1. Introducción: los contornos de un viaje sin retorno

Esta presentación tiene como propósito central promover la discusión acerca delos aspectos éticos presentes en el proceso de globalización, a la luz del desarrollosostenible y bajo el contexto de una creciente interdependencia entre las naciones y laemergente tendencia para lograr acuerdos supranacionales de orden político, económicoy social. El recorrido lógico del texto se inicia con algunas reflexiones sobre el procesode globalización, para luego revisar aquellos aspectos éticos que se encuentranpresentes. Interesa sobre todo considerar aquel aspecto ético del cual se desprende lanecesidad de un estilo de desarrollo sostenible, colocando como eje la equidad socialinter e intrageneracional. La sostenibilidad del desarrollo contiene diversas esferasreferidas no sólo a materias ambientales, sino que también incorpora aspectos político-institucionales, los aspectos económicos y los socioculturales (Agar et al, 1998).Debido a las limitaciones propias de esta ponencia, se revisarán sólo aquellos elementoseconómicos y socioculturales que se encuentran, a nuestro juicio, conectados con losaspectos éticos.

Una de las paradojas del mundo moderno consiste en, por un lado, el aumentodel conocimiento de otras culturas, la homogeneización de las pautas de consumo, elprolífico intercambio comercial, la expansión de los medios de comunicación visuales yde transporte, las migraciones internacionales, la urbanización galopante, la aceptaciónde la democracia como forma de gobierno y la carta de derechos humanos como laconvención normativa de una ética universal, entre otras muchas. Por otro lado, y enforma paralela, se observa un resurgimiento de la valoración de las formas éticaspropias de un pueblo o de una cultura, insertas ancestralmente en la memoria colectivay que afloran proporcionalmente a la globalización incluyente. Pareciera que se trataradel secular principio de las polaridades, donde la búsqueda del equilibrio, cuando no seinstala en el justo medio, se persigue a través de la presión en los ángulos contrarios.

Las nuevas relaciones en el ámbito institucional, que implican renovadosvínculos entre el Estado y la sociedad, requieren de nuevas estrategias en el ámbito dela participación social. El creciente interés por buscar mayores grados de equidad degénero, tanto en el plano laboral como en el ámbito doméstico, así como latransformación productiva con equidad en un marco de solidaridad social son, entre


otras, propuestas para asegurar un desarrollo óptimo. Este intento forma parte de uncompromiso con el refuerzo del cambio por un mundo más estable, justo y humano.

La especificidad histórica de América Latina, ha contribuido significativamentea la configuración del actual escenario político y socioeconómico. La evolución a partirde la "década perdida", para gran parte de los Estados Nacionales de la Región, ha sidoampliamente abordada en diversos documentos. El retroceso experimentado por laamplia mayoría de las naciones de la Región, en el ámbito económico y social, seevidencia al mirar los logros materializados en decenios anteriores y en otras regionesdel mundo, especialmente en los países industrializados de la Organización deCooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) y otros países del sudeste Asiático.

La heterogeneidad social y territorial, sumada a los efectos de la década perdidaha terminado por ir delimitando el actual panorama económico y social. El actualpanorama ha dejado entrever la vulnerabilidad de las estructuras económicas internasante la situación internacional. Ha aumentado la presencia de bloques económicosintrarregionales y los cambios demográficos evidencian situaciones nunca antes vistas.El Siglo XX ha sido considerado como el siglo del crecimiento de la población (pasa de1.650 millones a inicios de siglo a 6.000 en el 2000), o sea en sólo un siglo lapoblación se incrementó en 4.350 millones de personas. El siglo que se inicia estarámarcado por el envejecimiento de la estructura demográfica. En el año 2000 el 30% dela población mundial es menor de 15 años y un 8% es mayor de 60 años. Hacia el 2050estos porcentajes se igualará en alrededor de un 20% para cada grupo etario, mostrandoel impactante cambio en la estructura etaria de la población mundial

En América Latina, al igual que en el resto del mundo durante los noventa, losgobiernos, independientemente de su orientación, han postulado entre sus objetivosfrente al desarrollo a largo plazo, el logro simultáneo del crecimiento económico y de laequidad social, pero ningún país, en el último decenio, ha alcanzado ambos objetivos ala vez. Esto ha quedado demostrado incluso en el marco de criterios comparativos sobrecrecimiento del producto y distribución del ingreso. Países como Chile, Costa Rica,Argentina, Uruguay, Panamá, Venezuela, México, Colombia y Brasil, que representanaproximadamente dos tercios del Producto Interno Bruto de la Región y una proporciónmayoritaria de la población, si bien han registrado desempeños favorables en términosde dinamismo económico, aún muestran niveles insatisfactorios en materia de equidad,expresados fundamentalmente en una muy desigual y petrificada distribución delingreso.

El desafío es promover la transformación de las estructuras productivas de laRegión en un marco de creciente equidad social. Esta transformación se produce en uncontexto de mayor competitividad internacional, con una incorporación sistemática delprogreso técnico al proceso productivo, con los consiguientes aumentos en laproductividad aunque con un deterioro en los salarios reales. Las transformacionesproductivas y de intercambio comercial deben ser compatibles con la sostenibilidad deldesarrollo en diferentes ámbitos y apuntar centralmente al progreso de la calidad devida, medida en términos objetivos a través de indicadores de logro, sin descuidar


aquellos aspectos cognitivos que dicen relación con la percepción de los hombres sobresu posición relativa en la escala de oportunidades sociales y económicas.

Los cambios económicos en la Región han sacudido a todos los nivelesproductivos. Así, la CEPAL (2000a:22) ha señalado con justeza que “Laheterogeneidad estructural de los sectores productivos ha aumentado: actualmente laRegión tiene más empresas de ‘clase mundial’, muchas de ellas subsidiarias detransnacionales, pero también muchas otras, especialmente medianas y pequeñas, queno han logrado adaptarse al nuevo marco de políticas.”

Esta constatación ha abierto asimismo otras áreas de interés para focalizar laatención de los Estados sobre la necesidad imperiosa para la Región de crear “unainstitucionalidad fuerte (es decir, de alcanzar una alta ‘densidad institucional’), conparticipación activa de múltiples actores sociales y adecuada responsabilidad ante laciudadanía (una alta ‘densidad democrática’). Además, abre espacios tanto ainstituciones estatales o de la sociedad civil a nivel nacional, como a entidades locales ysubregionales o regionales, como un reflejo de la profunda reestructuración de losespacios de la acción pública que han tenido lugar en las últimas décadas: eldebilitamiento de los Estados nacionales y el fortalecimiento paralelo de la vida local ylos ámbitos supranacionales.”(CEPAL, 2000a:24)

Resulta interesante la relación entre lo local y lo supranacional. Pareciera aprimera vista que es un fenómeno propio a la posmodernidad. Mas no es tan así. Ya en1908 el sociólogo alemán Simmel, (1986:751) advertía sobre los procesos deglobalización cuando escribía: “el Estado de grandes dimensiones deja al municipioautonomía espiritual, y cuando una comunidad relativamente pequeña se siente como untodo, surge en ella una valoración excesiva de las cosas mínimas, que es el núcleo delespíritu provinciano.”

2. La globalización: un contexto que delimita el estilo de desarrollo

Cada vez con mayor fuerza se están configurando países que se disocian de unacultura particular. Según la UNESCO (1997:17) “muchos países, tal vez la mayoría,son multiculturales, multinacionales y multiétnicos, y cuentan con una multiplicidad delenguas, religiones y estilos de vida”. Leer a Fernando Lolas (2000) nos permiteesclarecer este idea cuando dice que las sociedades contemporáneas semejan mosaicosmorales, en que cada grupo aporta al conjunto un elemento de su identidad total pero sediferencia de los otros grupos por los principios que adopta y el modo como losfundamenta.

El proceso de globalización ha traído consecuencias socioculturales que debenconsiderarse con gran atención. De esta forma, dice UNESCO (1997:20): “en muchospaíses se ha producido un repliegue convulsivo, un retorno a las tradiciones del pasado,incluso al tribalismo. Somos testigos de un renacimiento religioso generalizado:integrismo islámico en el mundo musulmán, fundamentalismo evangélico cristiano no


sólo en los Estados Unidos, sino también en el Sudeste asiático, África y AméricaLatina. También tenemos el hinduismo en la India y el judaísmo en Israel. En parte setrata de una reacción contra los efectos alienantes de la tecnología moderna a granescala y de la desigual distribución de los beneficios de la industrialización. Tras detodo ello subyace la preocupación de que el desarrollo se traduzca en pérdida deidentidad, del sentido de la comunidad y el valor personal.”

El actual proceso de globalización contiene efectos psicosociológicos que ya hansido vistos de manera preclara por el sociólogo alemán Georg Simmel (1986:757) quienseñalaba a comienzos del siglo XX lo siguiente: “nos liga el más cordial interés, de unlado, con aquellos a quienes tenemos constantemente ante nuestra vista, a quienes estáligada nuestra vida diaria, y, por otro lado, con aquellos de quienes nos separa unaamplia lejanía, que produce una nostalgia insatisfecha. En cambio, frente a aquellos queno están completamente próximos a nosotros, pero tampoco en una lejanía inasequible,sentimos una frialdad relativa.”

Es necesario prestar mucha atención a lo citado, toda vez que la participación ycompromiso de los individuos en el proceso de desarrollo o, en términos más amplios,en la vida en comunidad, depende de la comprensión del grado de adscripción a loscírculos de cercanía o lejanía social. Podemos comprobar con relativa facilidad que elsentimiento de pertenencia a los grupos intermedios como, por ejemplo, los partidospolíticos e incluso los Estados, está siendo constantemente cuestionado y cuando setrata de impulsar proyectos de desarrollo se verifica la necesidad de unir los polos de lolocal con la gran idea. Muchas veces la gran dificultad se encuentra en todos los pasosintermedios que derivan de la cultura del Estado, de la cultura de lo aparentementecercano pero subjetivamente, para las personas, muy lejano. Seguramente en este ir yvenir de las incomprensiones se rinden muchas buenas ideas y propósitos.

Nos dice Simmel (1986:761-765) que el individualismo que emerge de losvalores de la Revolución Francesa (libertad e igualdad) “tiene como correlato unaconcepción cosmopolita del mundo. La misma coordinación nacional cede ante la ideade humanidad. El particularismo de las clases y los vínculos se sustituye por el derechodel individuo, al que se llama característicamente derecho del hombre, es decir, elderecho que brota de la pertenencia al más amplio círculo pensable.” Y continúaapuntando que “mientras para Aristóteles la coordinación político-social, en que vive elindividuo, constituye la fuente de las normas éticas, el interés estoico, por lo que toca ala práctica, se refiere sólo a la persona individual. El ascenso del individuo hacia elideal prescrito por el sistema llegó a ser tan exclusivamente la égida de la prácticaestoica, que las relaciones de los individuos entre sí sólo aparecían como un medio paraconseguir aquel fin ideal, individualista. Pero el contenido de este fin vienedeterminado por la idea de una razón universal, que penetra todo lo individual. De estarazón, cuya realización en el individuo constituye el ideal estoico, participan todos loshombres. La razón constituye el lazo de igualdad y fraternidad entre todos, por encimade los límites impuestos por la nacionalidad y la sociedad. Por eso el individualismo delos estoicos tiene como complemento su cosmopolitismo. La ruptura de los lazosestrechos sociales, ruptura que en aquella época se veía favorecida por las


circunstancias políticas y por ello la reflexión teórica, trasladó el punto central delinterés ético hacia el individuo, por una parte, y, por otra, hacia el círculo más ampliode todos, aquel a que todo individuo humano pertenece como tal.” También nosadvierte de un hecho que ya está sucediendo y frente al cual deberíamos colocar grancuidado. Dice: “cuando elementos ya diferenciados o predispuestos a la diferenciación,son entretejidos a la fuerza en una unidad amplia, la consecuencia frecuente es laproducción de violentas repulsiones mutuas. El gran marco común, que de un ladoexige diferenciación para poder subsistir, provoca por otra parte roces entre losindividuos, acentuaciones de contrastes, que no hubieran surgido sin este contacto de launidad. La unión en un gran conjunto es un medio, aunque pasajero, de individualismo,y permite adquirir conciencia de éste. Así justamente la política mundial del ImperioMedieval desencadenó y creo el particularismo de los pueblos, razas y príncipes. Laconcentración propuesta y realizada por el Imperio dentro de un gran todo, fue la quecreó, acentuó e hizo consciente aquello que había de destruir el Imperio: laindividualidad de los componentes.”

En el ámbito regional, el proceso de globalización encuentra países con distintonivel de desarrollo relativo, amén de diferencias en su configuración cultural, lo cualnos obliga a reflexionar sobre las consecuencias nacionales y subnacionales de lasiniciativas supranacionales y las transformaciones culturales. Para utilizar un ejemploen el campo de la salud, la CEPAL (2000b:41) hace ver que “la conjunción de lasdemandas que genera la transición demográfica con los niveles alcanzados en materiade cobertura de servicios, ambos altamente correlacionados con el nivel de ingreso porhabitante, indica que en los próximos años la Región registrará tendencias disparesentre dos grupos de países. Los de menores ingresos enfrentarán los problemastradicionales de ampliación de las coberturas universales en varios servicios, aunquecon problemas marginales crecientes en algunos de ellos (la ampliación de cobertura dela seguridad social), por lo cual podrán concentrar mayor atención relativa en la calidadde dichos servicios, al tiempo que encararán retos mucho mayores vinculados alenvejecimiento de la población, tanto en términos de demanda de ingresos para lapoblación de edad como de los cambios correspondientes en los patrones de demandade los servicios de salud. Los países de ingreso medio se hallarán en una situaciónintermedia. Asimismo, la presión sobre el mercado de trabajo será mayor en los paísesde ingreso medio y bajo.”

Siguiendo en esta línea de argumentación la CEPAL y la OPS (1994:19)especificaban que “en los países con mayor nivel de ingreso y mayor desarrollo socialde América Latina y el Caribe, la mortalidad estimada de menores de 15 añosrepresenta menos del 10% de la mortalidad estimada total, mientras que más del 70%corresponde al grupo de 45 años o más. En cambio, en los países con menor desarrolloeconómico y social de la Región, la mortalidad de menores de 15 años representageneralmente más del 50% del total y la de mayores de 45 años menos del 40%.” 7

7 Para ver las interrelaciones del desarrollo económico y social con la situación demográfica de los paísesen América Latina y el Caribe ver: (Agar y Ferrer: 1999).


Señalan César Vieira y Mónica Bolis (1999), que en particular respecto delsector salud se aprecian principalmente dos procesos: “el primero es la globalización,caracterizada por la internalización de la producción y del consumo de bienes yservicios, a través del movimiento transfronterizo de demandas, inversiones,trabajadores, tecnologías, insumos e información. El segundo proceso es la integraciónregional, que los países persiguen para crear y fortalecer una nueva gobernabilidadsupranacional en respuesta a la globalización”. En este sentido, “los estadoslatinoamericanos y del Caribe están transfiriendo parte de sus funciones relativas a lasalud hacia los acuerdos, bloques o instituciones de integración. De esta forma segenera una nueva instancia supranacional de gobernabilidad en salud, cuya accióntodavía es sobre todo negociadora, coordinadora o regulatoria. Si bien no esté aúntotalmente claro como evolucionará esta nueva gobernabilidad en salud, nada impideque ella venga a asumir también funciones de carácter ejecutivo en el futuro.”

Coincidiendo con los anteriores autores, la UNESCO (1997:33) señala que“existen hoy en día corrientes encaminadas a formar uniones transnacionales, nomundiales, sino regionales: la Unión Europea, el Área Norteamérica de libre comercio,y otros acuerdos comerciales y monetarios más limitados entre grupos de países conconcepciones afines. En principio, estas corrientes podrían conducir hacia un mundomás fragmentado, con un mayor número de bloques autónomos; sin embargo, parecemás probable que den lugar a un orden global que supone la libre circulación de bienes,servicios, capital, dinero, personas e ideas, más allá de los confines de las regiones.”

3. El marco ético: hacia el reconocimiento del alma social

Parece claro que el fenómeno de la globalización traerá un profundo debatesobre las consecuencias en la conducta humana y en la forma de organización social, lacual está asumiendo una estructura aún difícil de captar de manera comprehensiva. LaUNESCO (1997:34) señala que “observando la reacción de los ciudadanos antedesastres y emergencias, se concluye que éstos se hallan a menudo más avanzados quelos responsables políticos cuando se trata de expresar sus lealtades, obligaciones ysolidaridad hacia otros seres humanos en situaciones de penuria, dondequiera que ellosse encuentren. Nada justifica que la ética se detenga ante las fronteras nacionales.”

Las distintas religiones, sean monoteístas o politeístas, tienen como esencia lacompasión por el ser humano y la salvación de su alma expresada en sus más diversasformas. La compasión entendida como el malestar que produce el dolor ajeno y que seencuentra directamente relacionado, bajo el ángulo psicológico, con el concepto deempatía y, en la mirada sociológica, con la aspiración por la equidad. En los tiemposactuales de globalización y supranacionalidad la compasión se ha llevado a un planomaterial con la búsqueda de una equidad, no sólo individual sino entre grupos sociales ycategorías generacionales; es decir, la incesante búsqueda de reunir la trascendencia(muerte) con las condiciones materiales de vida. Según Raúl Urzúa (1999:6) “laeducación en lo humano y el respeto de los derechos humanos, constituyen la base de


un ethos común a todas las religiones y sirven de sólido fundamento a una éticaglobal.”

La aplicación ética a la cambiante realidad social, dominada principalmente porla indiferencia frente al dolor ajeno, sobre todo cuando no toca nuestro círculo másíntimo obliga a colocar especial atención a las reglas de conducta social asociada a losniveles intermedios de los que hablaba G. Simmel.

La voz “ética” dice relación con las complejas y diferentes valoraciones queafectan el hábito, la costumbre y el carácter. Si se aplica a los pueblos podríamoshablar de una ética que supone y construye lo social (Lolas, 2000). La globalizacióngalopa junto a la exacerbación de lo particular, que cabalga más lentamente aunque conmayor resistencia y profundidad. El análisis ético tendría que apuntar a descubriraquellos cursos de acción que gatillan la resistencia de lo propio, de lo diferente,cuando sienten la amenaza, real o ficticia, de la globalización totalizante.

La ética de la integración nacional, regional o la transformación supranacionalemergente, debe comprender y valorar las realidades particulares en un contexto deintegración y transformación global. Es necesario afrontar este inmenso desafío quedice relación precisamente con los principios elementales de la ética social: rescatar elalma de los pueblos, descubrir el camino recorrido, con sus éxitos y sus tragedias, ypoder confrontarlo con los avances de la civilización. O sea, el reencuentro de lacivilización y de la cultura en una ética social que construya un camino común por elcual todos puedan transitar a diferentes ritmos, con más compañía o en mayor soledad,haciendo varias paradas o de tránsito directo a la llegada y a través de diferentesmedios.

El desafío es mayúsculo. Mas eludir este planteamiento puede conducirnos aglobalizar la idea relativa a la forma cultural ideal de la integración regional ocomunitaria que, probablemente, terminará ocultando la riqueza de la diversidad.Tampoco se trata de permanecer con el discurso, manido a nuestro juicio, de lapreservación a ultranza de las formas culturas originales pues, las más de las veces,significan impedir el desarrollo y el mejoramiento de la calidad de vida de los pueblos.Se trata de conciliar, en un ejercicio participativo y con líderes positivos e influyentesen su comunidad, los múltiples aspectos de la globalización con la ética del desarrollosocial de los pueblos.

La UNESCO ha sintetizado los temas recurrentes en casi todas las culturas enrelación con la consideración de aspectos centrales para una ética global. Estos son:

• La vulnerabilidad humana y el impulso ético de aliviar el sufrimiento donde seaposible y procurar seguridad a cada individuo;

• El deber de tratar a los demás como uno mismo desearía ser tratado, y

• La igualdad moral fundamental en todos los seres humanos.


La propuesta de la UNESCO (1997) sobre el núcleo de una nueva ética globalorbita en torno a los contenidos de los derechos humanos y responsabilidades,básicamente la equidad, la democracia y los elementos de la sociedad civil. También seconsidera la protección de las minorías y el compromiso con la resolución pacífica delos conflictos y la negociación justa. En este sentido, una ética global debe aportar a laresolución pacífica de los conflictos y permitir que los distintos grupos sociales puedannegociar en condiciones de mayor equidad. Una ética global, si bien debe insistiracerca de algunos estándares normativos fundamentales, no debe incitar a lassociedades a seguir un camino único hacia el progreso.

La ética es el cimiento que considera en su conjunto los diversos elementos deun conjunto dado, intersectado por las emociones y los sentimientos colectivos. Elterritorio y la historia definirán el componente estético. Michel Maffesoli (1997:209),señala que “a la moral política que había sido la marca de la modernidad le estásucediendo una “ética de la estética” que podría ser la de la posmodernidad. Mientrasque la primera contaba con un vínculo contractual, la segunda vería más bien eldesarrollo de un vínculo emocional.”

4. La sostenibilidad del desarrollo: el desafío ético en la era de laglobalización

Hemos tratado de apuntar cómo la discusión sobre el proceso de globalizaciónno debe abandonar la preocupación ética en la medida en que ésta tiene que ver con laesencia de la vida. Por lo mismo podemos incluso hablar de una ética que se introduceen el meollo mismo de los cruces societales. Si damos un paso más en nuestro procesológico e intentamos concretizar aquellos aspectos éticos a considerar en laglobalización, no podemos sino llegar a un análisis que apunta a la consideración de lanecesidad de superar las desigualdades sociales mediante un desarrollo sostenible.

A este respecto la CEPAL (2000a:29) ha señalado que “si no se logran avancesrespecto de los derechos económicos, sociales y culturales, los derechos civiles ypolíticos, tan difícilmente alcanzados, tienden a perder sentido para los sectores conmenores recursos y más bajos niveles de educación e información. Pobreza y ausenciadel ejercicio de la ciudadanía van muchas veces de la mano. Ambos conjuntos dederecho configuran, por lo tanto, un verdadero marco ético para las políticaseconómicas y sociales y el ordenamiento político.”

Hemos hablado del desarrollo sostenible como una condición política y socialbásica para la creación de un marco ético. La UNESCO (1997:32) menciona,acertadamente a nuestro juicio, que “dos de las cuestiones filosóficas esencialesconsisten en definir nuestras relaciones con el planeta en que vivimos y nuestraresponsabilidad con respecto a las generaciones venideras (...) cada generación es unusuario, un guardián y un enriquecedor potencial del patrimonio natural, genético y


cultural común de la humanidad; por tanto, debe dejar a las generaciones futuras por lomenos las mismas oportunidades de las cuales gozó.”

Como se desprende de las ideas antes reseñadas, uno de los aspectos másimportantes que atañen el actual proceso de globalización corresponde a laconsideración ética del emergente estilo de desarrollo y, más ampliamente, la forma devida. Cuando hemos hablado de globalización nos ha interesado la ética y cuandohemos abordado la ética caemos rápidamente en cuenta que se relaciona muyíntimamente con la sostenibilidad del estilo de desarrollo hoy dominante. En estesentido nos parece importante ahondar en alguna de las esferas de la sostenibilidad deldesarrollo. Para efectos de esta presentación nos limitaremos a las esferas económica ysociocultural.

La sostenibilidad del estilo de desarrollo es un componente básico del desarrollohumano. Éste es un proceso de ampliación de las opciones de la gente y apunta asatisfacer las necesidades de las generaciones actuales, en cada una de las esferas de lavida en comunidad, sin comprometer la capacidad y las oportunidades de lasgeneraciones futuras. Implica establecer la equidad, tanto intrageneracional comointergeneracional, en todos aquellos aspectos que promuevan el desarrollo humano:salud, educación, democracia participativa, seguridad humana, superación de lapobreza, entre otros.

5. El desarrollo sostenible: antecedentes para construir un marcoconceptual

Tomando en consideración la importancia del conocimiento y operacionalizacióndel concepto de desarrollo sostenible y su estrecha relación de flujo y dependencia de laética, nos parece relevante revisar someramente algunos de los elementos teóricos quehan estado presentes en su definición.

Durante el último decenio se ha celebrado un amplio ciclo de conferenciasmundiales convocadas por las Naciones Unidas, que han contribuido a cimentar lasbases conceptuales que permitan cooperar con el desarrollo, asignándole a este unadimensión más humana, y por lo tanto una dimensión de carácter social en primerlugar, político, económico y cultural (sumada gracias al protagonismo actual de lostemas de género y patrones de consumo). Estas dimensiones se encuentran en estrechavinculación a la hora de diagnosticar y elaborar planes de acción en torno al desarrollosostenible, toda vez que éste implica el desarrollo humano, y la multidimensionalidadde la realidad social.

A la luz de las inquietudes y propuestas planteadas en los últimos eventos,pareciera que aún no se ha logrado un consenso sustantivo respecto del conceptosostenibilidad y las implicaciones que esto trae consigo.


Las reiteradas y cada vez más agudas manifestaciones de la precariedad en quese encuentran los sistemas naturales que hacen posible la vida en el planeta, hace pensarque la humanidad está atravesando por un proceso de retroceso o estancamiento enciertas esferas de la vida social. Los efectos parecen ser percibidos tanto a nivelregional como internacional, como ha quedado constatado en la Conferencia deNaciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo (Río 92).

La evolución del tratamiento del problema mantiene la línea de legitimación deldesarrollo sostenible como vía de salida. Mientras en Estocolmo 71 se buscaronsoluciones técnicas para los problemas de la contaminación, Río 92 propuso examinarlas estrategias de desarrollo a través de acuerdos específicos y compromisos de losgobiernos y de las organizaciones intergubernamentales, estableciendo plazos fijos yrecursos financieros para la implementación de las estrategias propuestas. La propiaresolución 44/228, que convoca a la Conferencia, afirma que la pobreza y el deterioroambiental se encuentran íntimamente relacionados y que la protección del medioambiente debe considerarse en este contexto. Atribuye a los países desarrollados laprincipal responsabilidad por los problemas de contaminación, asignándole el rolfundamental en el proceso de combatirla. En este sentido, la convocatoria afirma que eldesarrollo sostenible requiere de cambios en los patrones de producción y de consumo,particularmente en los países industrializados.

Posteriormente, en la Conferencia Regional Latinoamericana y del Caribe sobrepoblación y desarrollo celebrada en México en 1993, se sintetizó la situación regionalde los ochenta como una etapa de contradicciones entre lo económico y lo social. Poruna parte, la Región sufrió un grave retroceso en el producto real por habitante, que afinales de 1989 se retrotrajo al nivel de trece años atrás, experimentando fuertesdesequilibrios macroeconómicos y deterioro del marco social. Por otro lado, seprodujeron hechos que contribuyen significativamente a mejorar el panorama social: enla esfera de lo político-institucional, priman los sistemas democráticos y participativos;en lo social y demográfico existen avances significativos, expresados en la ampliaciónde la cobertura educacional, así como en la reducción de la mortalidad infantil.

El desarrollo humano, definido como un proceso de ampliación de las opcionesde la población, recorre las diversas opciones que la gente valora: las oportunidadespolíticas, económicas y sociales de ser creativo y productivo hasta el respeto por símismo, la potenciación y la conciencia de pertenecer a una comunidad, a pesar delcreciente contexto de globalización.


Dentro de las dimensiones del desarrollo humano se encuentran:

• Los derechos humanos: el desarrollo humano conduce a la realización de losderechos humanos, económicos, sociales, culturales, civiles y políticos, en unmarco integral;

• El bienestar colectivo: como lo indica la reacción al excesivo individualismo dellibre mercado, existe la necesidad de formas socialmente responsables dedesarrollo;

• La equidad: asume un lugar central dentro de la perspectiva del desarrollohumano, en cuanto a la capacidad básica y oportunidades para todos, equidad delacceso de la educación, a la salud, a los derechos políticos, y

• La sostenibilidad: la satisfacción de las necesidades de las generaciones actualessin comprometer la capacidad de las generaciones futuras.

5. Las reuniones internacionales y el desarrollo sostenible:el camino recorrido

En el decenio de 1990 cobró relevancia el desarrollo sostenible en términos másbien ambientales (Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y elDesarrollo, Río 92). Luego, en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, realizadaen 1995 en Copenhague, comienza la conceptualización del desarrollo sosteniblecentrado en las personas.

La evolución del debate internacional en torno al problema de la sostenibilidaddel actual modelo de desarrollo, ha determinado las nuevas visiones en torno a laproblematización, logro y planes de acción en concreto. En la Conferencia deEstocolmo el énfasis estuvo puesto en los aspectos técnicos de la contaminaciónprovocada por el proceso de industrialización, el crecimiento poblacional y laurbanización, atribuyéndole una mirada desde el primer mundo. La creación de laComisión Latinoamericana de Desarrollo y Medio Ambiente (1989), a petición de laComisión Brundtland, elaboró un informe dado a conocer en 1990, donde se estableceel vínculo entre riqueza, pobreza, población y medio ambiente.

La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, realizada en Nueva York en 1990,abordó las metas para el año 2000 en materia de salud, nutrición y educación de losniños y el acceso y abastecimiento del agua apta para el consumo y el saneamiento.Como parte integral del desarrollo sostenible, a través del documento El Progreso delas Naciones registran los avances y retrocesos en la situación de los niños y mujeres entodas las regiones del mundo. Con posterioridad a la Cumbre se ha puesto demanifiesto la estrecha relación entre los adelantos en la situación de los niños y niñas ylos avances en materia de desarrollo humano. Entre las metas trazadas en conjunto


figura frenar el crecimiento de la población, preservar y ordenar racionalmente elmedio ambiente, defender los derechos humanos y reducir la pobreza. En definitiva,sostener los adelantos en las condiciones de vida de los niños es una cuestiónimprescindible para mantener el impulso hacia un desarrollo sostenible.

Posteriormente, el documento elaborado por CEPAL para la Reunión Regionalsobre el Medio Ambiente y Desarrollo (México 1991), como preparatoria para laConferencia de Río, continúa la senda, poniendo énfasis en la necesidad de armonizarlos desafíos de tornar las economías latinoamericanas más competitivas, promovermayor equidad social y permitir la preservación de la calidad ambiental y delpatrimonio natural de la Región.

En las etapas previas y durante la Conferencia de las Naciones Unidas sobre elmedio Ambiente y el Desarrollo, los problemas del medio ambiente fueron tomadosdesde una perspectiva que incluía las relaciones existentes entre medio ambiente y losproblemas del desarrollo sostenible. Teniendo como antecedente la conferencia deEstocolmo (1972), los acuerdos resultantes fueron: el Programa 21, la Declaración deRío sobre Medio Ambiente y Desarrollo, Declaración de Principios respecto de losBosques, Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático yConvenio de las Naciones Unidas sobre la Diversidad Biológica.

La Comisión Mundial sobre Medio Ambiente y Desarrollo (1992), comomecanismo de seguimiento, se concentró en los estilos de desarrollo y sus implicacionesen el funcionamiento de los sistemas naturales, estableciendo que los problemas delmedio ambiente y, por ende, las posibilidades de que se materialice un estilo dedesarrollo sostenible, se encuentran directamente relacionadas con los problemas de lapobreza, de la satisfacción de las necesidades básicas de alimentación, salud y vivienda,así como también de una nueva matriz energética que privilegie las fuentes renovables yla innovación tecnológica.

En el Programa 21 se abordan las políticas internacionales orientadas a acelerarel desarrollo sostenible en los países en desarrollo. Se constata que las políticas queafectan al comercio y la corriente financiera mundial, tienen una influencia significativasobre el desarrollo sostenible. Según el Programa, los países en desarrollo seencuentran recargados con la deuda externa, con una financiación insuficiente para eldesarrollo, las barreras que oponen los mercados del norte y la caídas de los precios delos artículos básicos que dominan muchas economías en función de la producción, elempleo y las utilidades devengadas de la exportación, recrean un escenario desfavorablepara los países en desarrollo.

Las propuestas que emergen a partir del Programa 21 giran en torno a laliberalización del comercio, estableciendo una cooperación recíproca entre comercio ymedio ambiente, ofreciendo recursos adecuados para hacer frente a la deudainternacional. También se hace énfasis en el fomento de las políticas macroeconómicasfavorables al medio ambiente y el desarrollo, a través de la inversión en los países endesarrollo; la lucha contra la pobreza; el cambio en las modalidades de consumo; la


disminución de las desigualdades demográficas; la protección y el fomento de lasalubridad y el ordenamiento de los asentamientos humanos.

La Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD 1994)definió los principales consensos en torno a esta problemática. Basándose en lasconferencias de Bucarest (1974) y especialmente México (1984), incorpora y amplía losresultados de la Cumbre para la Tierra (Programa 21 y Declaración de Río), la CumbreMundial en Favor de la Infancia (1990) y la Conferencia Mundial de DerechosHumanos (1993). Con la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, la CuartaConferencia Mundial sobre la Mujer, ambas realizadas en 1995, y en Hábitat II (1996),se da énfasis al carácter humano del desarrollo y la necesidad de eliminar todas lasformas de discriminación de la mujer.

En un sentido más medular, la CIPD se centra en el reconocimiento de que lasacciones orientadas al freno del crecimiento de la población, la eliminación de todas lasformas de discriminación de la mujer, la reducción de la pobreza, los logroseconómicos y la protección del medio ambiente son procesos que se refuerzanmutuamente, dada la interrelación existente. En ese sentido, amplía la discusión entorno a la integración de población y desarrollo. La salud y los derechos reproductivosforman parte importante de los planes de acción, y la CIPD incorpora otras temáticasplasmadas en el Plan de Acción.

Las relaciones entre la población, el crecimiento económico y el desarrollosostenible vuelven a cobrar relevancia. El vínculo entre las actividades y necesidadescrecientes de las personas y la capacidad finita de los recursos naturales es motivo depreocupación y estudio. Se reafirma la necesidad de afianzar un mejor aprovechamientoy distribución de los recursos a través de los cambios en los patrones de producción yconsumo. Asimismo, la estabilización del crecimiento de la población permitiría liberarrecursos para eliminar la pobreza. Sobre esa base, los programas y políticas depoblación deben formar parte fundamental de las estrategias de desarrollo, y en especialde los planes orientados a la erradicación de la pobreza. El actual proceso defeminización de la pobreza sin duda es una variable a ser considerada.

En la Cumbre Mundial de Desarrollo Social (1995), el tema eje fue el desarrollosocial, abordando tres temas esenciales: la erradicación de la pobreza, ampliación delempleo productivo y reducción del desempleo, e integración social. El documentoresultante, Declaración de Copenhague sobre Desarrollo Social y Programa de Acción,representó un hito en que los gobiernos pasaron a apoyar políticas que promuevan unmarco de desarrollo social y justicia centrado en el ser humano. En este marco, variosaspectos del desarrollo social por primera vez son reunidos en un marco coherente eintegrado, recogiendo la multidimensionalidad de la pobreza y exhortando a adoptar unenfoque intersectorial e integral del desarrollo sostenible, centrado en las personas.

Las propuestas concretas son crear un ámbito económico y social propicio aldesarrollo centrado en el ser humano, potenciando a todas las personas a fin de que sevalgan por sí mismas. También, promover el crecimiento económico equitativo y de


amplia base, aumentando la seguridad alimentaria de los hogares y mejorando el accesoa la infraestructura básica y los servicios sociales; la tarea de promover la creación deempleos y medios de vida sostenibles, velando por un acceso equitativo al crédito y alos bienes de producción; ampliar la protección social a las personas vulnerables y, enespecial, promover la equidad de género y la plena participación de la mujer en eldesarrollo. En otra dimensión, preservar, mantener y regenerar la base de recursosnaturales, así como también la seguridad de las personas en el contexto de una rápida, ya veces perturbadora internacionalización.

En la Mesa Ministerial de Oslo (1995), se pone de relieve la problemática de laproducción sostenible y el consumo. Las pautas de consumo sostenibles son definidascomo el uso de bienes y servicios que responda a las necesidades básicas y logre unamejor calidad de vida, reduciendo a un mínimo el uso de los recursos naturales, losmateriales tóxicos y las emisiones de desechos contaminantes durante el ciclo vital,asegurando la equidad inter e intrageneracional.

En la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995), quedanplanteadas varias preocupaciones, que sirvieron como base para la elaboración depropuestas de acción. Las más relevantes a nuestro juicio son:

• La creciente feminización de la pobreza;

• El desigual acceso de la mujer a las oportunidades educacionales;

• Las desigualdades en el estado de salud y el carácter inadecuado de éstos;

• La desigualdades de género en cuanto a la participación en el poder y la toma dedecisiones, y

• La insuficiente movilización de los medios de difusión para promover la valiosacontribución de la mujer a la sociedad.

En la Segunda Conferencia de las Naciones Unidas sobre AsentamientosHumanos Hábitat II (Estambul, 1996), se aprobó un plan de acción, el ProgramaHábitat, que proporciona un instrumento eficaz para la creación de asentamientoshumanos sostenibles en el siglo XXI, respecto al medio ambiente, los derechoshumanos, el desarrollo social, las mujeres y la población, en el contexto concreto de laurbanización. Se subrayan los claros y estrechos vínculos existentes entre losasentamientos humanos, la pobreza, las condiciones medioambientales, la falta deacceso a las tierras y la falta de seguridad en la tenencia de tierras. Se reconoce que lascondiciones de vida inadecuadas son una de las causas medulares de conflicto social,deterioro de la seguridad personal y perturbaciones violentas de la sociedad civil.Hábitat II (la Conferencia de las Alianzas) fue la primera conferencia de las NacionesUnidas que dio oficialmente una plataforma a los representantes de distintas entidadesde la sociedad civil.


La Declaración de Estambul propone ocuparse de los siguientes puntos:

• Las pautas insostenibles de consumo y producción, particularmente en los paísesindustrializados;

• Los cambios insostenibles en la población, las personas que carecen de vivienda,el desempleo, la falta de infraestructura y los servicios básicos;

• La creciente inseguridad y el aumento de la violencia, y

• La creciente vulnerabilidad ante los desastres.

7. Las múltiples dimensiones del desarrollo sostenible: unacercamiento necesario

Se pueden encontrar los primeros antecedentes en torno a lamultidimensionalidad de la sostenibilidad en los trabajos realizados por la ComisiónMundial del Medio Ambiente y el Desarrollo (1987) y la Comisión Brundtland, ambosutilizan el desarrollo sostenible como concepto eje en el proceso de debate.Posteriormente, las definiciones de sostenibilidad han abarcado desde algunas variantesmuy restringidas y precisas hasta un concepto más amplio, donde se integran otrosfenómenos sociales. El concepto de desarrollo sostenible es tratado como una nociónamplia que incluye la necesidad de mantener, a largo plazo, un crecimiento económicocon equidad social, respeto a la diversidad cultural y profundización democrática, en uncontexto que propenda a la conservación y protección del medio ambiente.

Tras el llamado a un desarrollo centrado en los seres humanos, erradicando lapobreza, invirtiendo en salud, educación y capacitación, surge la necesidad depromover un desarrollo sostenible en la esfera de lo económico, social ymedioambiental. En este marco el esfuerzo por operacionalizar la sostenibilidad caedentro de la necesidad de develar los escenarios en los cuales se debe poner mayorénfasis a la hora de aplicar los planes de acción.

El desarrollo sostenible se divide en dos polos complementarios: una dimensiónecológica y una dimensión social. La sostenibilidad se configuraría sobre la base de losvínculos entre cada uno de estos elementos, en forma complementaria, de tal maneraque aseguren la equidad tanto intra como intergeneracional. Con todo, en la realidadsuelen operar de manera autónoma sin considerar la sostenibilidad del desarrollo.

El nuevo escenario que presentan las sociedades de América Latina y el Caribe,basado en profundos cambios sociales y económicos, hacen necesario replantear elcamino al desarrollo sostenible tomando como ejes cuatro dimensiones: una primeraesfera sociocultural que refleje el(los) patrón(es), de relación entre los seres humanos, a


nivel de etnia, género y patrones de consumo; otra esfera relacionada con los procesospolíticos, vinculada con la particular relación Estado-Sociedad y su expresión en lainversión social, la descentralización, la participación ciudadana, como políticasorientadas a un desarrollo sostenible; una esfera económica que dé luces de losimpactos de la globalización y de las innovaciones tecnológicas en los indicadores deempleo y de medios de vida sostenibles, y por último, una esfera ambiental referida alos asentamientos humanos y el medio ambiente en un contexto concreto deurbanización. En esta presentación nos concentraremos en los ámbitos económico ysociocultural.

Sobre la base de todos estos antecedentes, podemos definir la necesidad deacoger más de una esfera para conceptualizar el desarrollo sostenible8. El medioambiente ya no es el único ámbito que debe considerarse. Los nuevos enfoques deldesarrollo emanados de los planes de acción de las conferencias mundiales y lascumbres regionales, destacan principios y directrices que reflejan una visión más globaly que, por lo tanto, amplían las concepciones meramente conservacionistas.

Uno de los principios básicos es la idea de que en el centro del desarrollo seencuentran las personas. La multidimensionalidad de las necesidades y capacidadestanto del hombre como de la mujer, ameritan que toda formulación de estrategias,políticas y acciones nacionales, regionales e internacionales, estén basadas en unenfoque integrado e integral. En este sentido, entre las metas más fundamentales deldesarrollo figuran la erradicación de la pobreza, la satisfacción de todas las necesidadesbásicas de las personas y la protección de todos los derechos humanos y las libertadesfundamentales.

Dentro de estos derechos se encuentra el derecho al desarrollo. En este marco eldesarrollo requiere que los gobiernos apliquen políticas sociales y medioambientales ypromuevan y protejan todos los derechos humanos y las libertades fundamentales, sobrela base de instituciones democráticas en las que se privilegie la participación social.Esto confirma la necesidad de trazar planes de acción, que aseguren de manerasimultánea e integrada, una búsqueda de metas de crecimiento económico y progresosocial en situación de mayor libertad y participación social. En este sentido, lasinversiones en salud, educación y capacitación son de vital importancia para eldesarrollo de los recursos humanos. El logro del desarrollo social en mejorescondiciones, debe ser potenciado por los gobiernos, activando la participación de lagente en un marco democrático y pluralista, respetuoso de todos los derechos. Losprocesos de promoción de mayores oportunidades económicas en condiciones deigualdad, también forman parte del proceso de potenciación del desarrollo social. El

8 Otras conferencias que contribuyen a la creación de una nueva imagen de desarrollo sostenible fueron:Conferencia Mundial sobre la Alimentación (Roma 96). Sobre el desarrollo sustentable de los pequeñosestado Insulares (Bridgetown 94). Sobre la reducción de los desastres naturales (Yokohama 94). SobreComercio y Desarrollo UNCTAD IX (Midrand 96).


respeto por la diversidad contribuye a superar la exclusión social y las disparidades quecausan divisiones al interior de las naciones.

En la formulación de políticas y programas de ajuste estructural, los recursosasignados a prioridades sociales deben evitar ser desviados a otros sectores. Latransformación productiva con equidad debe ser el principio que oriente la toma dedecisiones en plano económico. Sobre esta base hay que contar con un marco abierto yequitativo para el intercambio comercial, las inversiones y la transferencia tecnológica,así como también una mayor cooperación, tanto en el ámbito de la gestión de unaeconomía mundial global, como en la formulación y aplicación de las políticas macroeconómicas. Éstas constituyen factores decisivos para la promoción de un crecimientoeconómico sostenido. No obstante ser el sector privado un impulsor imprescindible deldesarrollo económico, se requiere no subestimar la importancia de un papel activo porparte de los gobiernos nacionales en la formulación de políticas sociales ymedioambientales.

8. Las esferas del desarrollo sostenible: una aproximaciónconceptual y metodológica

Como ya se ha manifestado, la sostenibilidad del desarrollo muestra múltiplesámbitos. De aquí en adelante nos concentraremos en las esferas económica ysociocultural. Las variables que pensamos que deben ser incorporadas en cada esferason: en la económica, el PIB, el crecimiento económico, la distribución del ingreso, elempleo (tipo y calidad) y la pobreza; en la sociocultural, la integración social y eldesarrollo humano. La equidad cruza estas esferas y variables y se desprendeprincipalmente del marco ético del desarrollo.

8.1 La esfera económica del desarrollo sostenible

La necesidad de sustituir enfoques exclusivamente conservacionistas frente a laproblemática del desarrollo sostenible, se basa en el reconocimiento público de que losproblemas ecológicos y ambientales revelan insuficiencias de carácter social, cultural ypolítico. Los patrones de relación entre los seres humanos y la forma como estáorganizada la sociedad en su conjunto, determinan las distorsiones estructurales en elfuncionamiento de la economía, reflejado en los actuales patrones de consumo de lasociedad y el modo de organización para satisfacerlos.

El cambio en las pautas de consumo para asegurar el desarrollo sostenible, ya esuna estrategia propuesta para el mediano y largo plazo. El consumo es un medioesencial para el desarrollo humano, toda vez que aumenta la capacidad y enriquece lavida de las personas. El aumento del nivel de vida ha permitido que cientos de millonesde personas disfruten de vivienda con agua caliente, calefacción y electricidad y endefinitiva una vida más digna. Por otro lado, el consumo contribuye al desarrollohumano cuando no afecta negativamente el bienestar de otros, cuando es justo tanto con


las actuales como con las futuras generaciones. Sin embargo, cuando las tendencias ypatrones de consumo truncan el desarrollo humano, promueven las desigualdadessociales, y aceleran el ciclo consumo-pobreza-desigualdad-medio ambiente, debe serreorientados obedeciendo a un imperativo ético.

La feminización de la pobreza y el incremento de la población de mayor edad entodas las regiones, en un contexto de crecimiento económico lento, estancado e inclusoen declinación, son algunas señales de peligro que hacen imprescindible visualizar lasostenibilidad del desarrollo en todas las esferas que componen el desarrollo. En estemarco, una dimensión fundamental es la esfera de la producción económica. En estepolo, los efectos de las reformas macroeconómicas e institucionales para la Región, sehan visto atenuadas por las tasas de crecimiento del producto, que en la mayoría de lospaíses ha oscilado entre un 3% y un 4% durante el trienio 1995-1997. Los mayoresprogresos en cuanto a reducción de la pobreza se han concentrado en Brasil y Chile.Argentina y México han superado parcialmente los efectos sociales de la crisis de 1995.En los demás países la evolución de la ocupación y los salarios, así como lasrestricciones que afectan al gasto público, permiten prever sólo avances limitados, obien estancados en la lucha contra la pobreza.

El empleo ha aumentado a tasas elevadas que en ocasiones superaron el 4%anual, mientras el crecimiento económico en la Región –primer trienio de los noventa–fue de 3%. De 11 países latinoamericanos examinados en el Panorama Social deAmérica Latina 97, en los años ochenta e inicios de los noventa, seis registran uncrecimiento del empleo femenino que superó el 4.5% anual, en tanto que sóloArgentina y Uruguay, presentaron una tasa de alrededor del 2.5%. La estructuraocupacional se ajustó más mediante aumentos del subempleo y ocupaciones de bajaproductividad que del desempleo abierto. En este contexto, la creciente participación dela mujer en la fuerza de trabajo revela cambios económicos y sociales. La mayoría delas que se incorporan pertenecen al tramo de 25 a 49 años de edad, debiendo conciliarlas tareas laborales con las domésticas. Gran parte de estas mujeres han cursado entre10 y 12 años de estudios, lo que implica una mayor calificación para el trabajo. Elincremento del gasto social y la expansión de los servicios han creado un tipo deempleo donde las mujeres se han insertado históricamente. En Argentina, Brasil yUruguay, el número absoluto de mujeres incorporadas a la actividad económica a finesde los años ochenta y el primer quinquenio de los noventa ha llegado a superar el de loshombres.

Durante los años noventa se ha mantenido o acentuado la alta concentración dela distribución del ingreso que caracteriza a la mayoría de los países de América Latina.Este rasgo coexiste con una también elevada concentración del capital educativo yfinanciero, a lo que se suma el contraste entre los hogares pobres de gran tamaño y conbaja proporción de personas ocupadas y hogares de altos ingresos de reducido tamaño ycon alta proporción de ocupados. El desafío supone avanzar hacia una distribución másequitativa del ingreso, apoyándose en políticas que incorporen las dimensionesdemográfica, educacional y ocupacional, entre otras.


Aún en condiciones de crecimiento sostenido, en el decenio 1995-2005,resultará difícil lograr mejoras importantes en la distribución del ingreso de la mayoríade los países de la Región. El ingreso laboral, principal componente de la distribución,depende de un perfil ocupacional que al menos en un 80% se encuentra ya configurado.La ampliación de la brecha entre la remuneración que corresponde a las ocupacionesmás frecuentes en el 10% de los ingresos superiores, que crecieron a un ritmo anual de7 %, y las que son características del 40% de ingresos más bajos, que aumentaron auna tasa de 3.5%. En un examen del vínculo entre la distribución del ingreso y laestructura general de las ocupaciones, de acuerdo con su retribución y su capacidad debrindar bienestar, es evidente que más de tres cuartas partes de los ocupadosprovenientes del 40% de hogares de menores ingresos son operarios, vigilantes, mozoso empleados domésticos y que en el 10% de los hogares de más altos ingresos,alrededor de dos tercios de los ocupados son profesionales y técnicos, o personas quedesempeñan cargos directivos.

Esta esfera hace referencia a la necesidad de incrementar la capacidad deproducción de bienes y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de consumode los diferentes grupos sociales y pretende dar cuenta de las características principalesde la situación del empleo y los medios de vida sostenibles, incluidos los efectos defactores mundiales y regionales, como las repercusiones de la globalización y el cambiotecnológico sobre el empleo y los medios de vida.

Dentro de las prioridades planteadas en la Cumbre Social, cabe señalar: el crearun ámbito económico y social propicio al desarrollo centrado en el ser humano;promover el crecimiento económico equitativo y de amplia base; promover la creaciónde empleo y medio de vida sostenibles; velar por un acceso equitativo al crédito y a losbienes de producción. Estas y otras prioridades requieren indicadores que permitanevaluar de una manera amplia el actual panorama.

8.2 Las variables de la esfera económica

En la esfera económica consideramos las siguientes variables: el PIB, empleo(tipo y calidad), los niveles de pobreza y la distribución del ingreso.

La consideración de la naturaleza multidimensional del desarrollo, más allá delaspecto medioambiental, se apoya en el actual panorama socioeconómico, cultural ypolítico de la Región. Más de la cuarta parte de la población del mundo en desarrollosigue viviendo en la pobreza, medida por el Indice de Pobreza Humana (IPH 1997).Aproximadamente un tercio (1.300 millones de personas) viven con un ingreso inferiora un dólar diario. En América Latina y el Caribe la pobreza de ingreso es másgeneralizada que la pobreza humana, en comparación a otras regiones, afectando a unas110 millones de personas. En este contexto, evitar la reproducción de estas condicionesimplica revisar la multiplicidad de factores intervinientes y la heterogeneidad al interiorde cada país.


La actual economía mundial es informacional y global. Dice Manuel Castells(1999, vol.I:93), que “es informacional porque la productividad y la competitividad delas unidades o agentes de esta economía (ya sean empresas, regiones o naciones)depende fundamentalmente de su capacidad para generar, procesar y aplicar coneficacia la información basada en el conocimiento; es global porque la producción, elconsumo y la circulación, así como sus componentes (capital, mano de obra, materiasprimas, gestión, información, tecnología y mercados), están organizados a escalaglobal, bien de forma directa, bien mediante una red de vínculos entre los agenteseconómicos.”

Castells (1999, vol.II:282) destaca la necesidad cada vez más acuciante porredefinir las relaciones interestados y también el rol de las instituciones de carácterpúblico, sobre todo en aquellos sectores de alta vulnerabilidad social. Dice: “En unaeconomía cuyos mercados centrales de capital, bienes y servicios se integran cada vezmás a escala global, queda poco espacio para estados de bienestar muy diferentes eneconomías con niveles relativamente similares de productividad laboral y calidadproductiva. Sólo un contrato social global (que redujera la brecha sin igualarnecesariamente las condiciones sociales y laborales), ligado a acuerdos arancelariosinternacionales, podría evitar la desaparición de los estados de bienestar másgenerosos.”

La educación y la capacitación de los recursos humanos, constituyencomponentes indispensables para el desarrollo sostenible, en tanto instrumento deinserción en la vida sociocultural, política y económica de las naciones. La CEPAL(2000a:28-29) pone énfasis en que “el acceso a la educación y, más en general, alconocimiento y la información, proporciona la mejor posibilidad de construir ámbitosmás equitativos, desde los cuales superar la desigualdad en subsistemas másestratificados, como el mercado de trabajo y la participación en el poder. El empleo es,por su parte, el principal medio de generación de ingreso del grueso de los hogares y,además, un mecanismo de integración social y realización personal.”

8.3 La esfera sociocultural del desarrollo sostenible

Desde una óptica sociocultural, las consecuencias de la falta de equidad intra eintergeneracional, tiende a manifestarse a temprana edad. La mitad de loslatinoamericanos ven limitadas precozmente sus oportunidades de bienestar comoconsecuencia de las características que asume la transmisión intergeneracional de capitaleducativo y de oportunidades laborales, que junto a otros factores, son determinantes dela elevada y persistente desigualdad socioeconómica regional. El 80% de los jóvenesurbanos proviene de hogares en que los padres presentan un capital educativoinsuficiente (menos de 10 años de estudio), y de un 60% a un 80% de ellos no alcanzael umbral básico para acceder al bienestar, que actualmente exige alrededor de 12 añosde estudio, lo que significa que cerca de un 48% y un 64% de los jóveneslatinoamericanos de zonas urbanas ven restringidas sus oportunidades futuras ya en sulugar de origen (CEPAL 1997). La transmisión de las desigualdades educacionales esun tema que cobra relevancia en el tema de la vulnerabilidad infanto-juvenil. Un


ejemplo claro está dado por el trabajo infantil en todas sus expresiones, un signo másque demuestra que el crecimiento por sí mismo no resuelve el problema de la pobreza yla desigualdad social.

La cultura es comprendida en general por aspectos materiales y no materialeselaborados por el ser humano, a lo largo de la historia. Tiene relación con losconocimientos, creencias, arte, moral, leyes, costumbres y habilidades adquiridas por elactor social, como miembro de una sociedad. Hoy en día la sostenibilidad cultural, enun contexto de creciente globalización, implica patrones culturales que tienden ahomogeneizarse, gracias a los movimientos de población, las comunicaciones y losavances tecnológicos.

Las interacciones a nivel mundial, regional y subregional, cada día traspasan lasfronteras impuestas por la territorialidad. Aún existe una heterogeneidad significativa alinterior de las naciones, sin embargo, existen patrones que se repiten y que muchasveces pasan a llevar las condiciones reales de vida. Un ejemplo concreto está dado porlas pautas de consumo en constante expansión.

8.4 Las variables de la esfera sociocultural

En la esfera sociocultural hemos considerado las siguientes dos variables:integración social y desarrollo humano.

La integración social se entiende como un proceso de reconocimiento ycoordinación recíproco entre subjetividades, fundada en la referencia común en torno amodelos socialmente aceptados. Existe una confluencia entre las metas culturales, lasoportunidades existentes para alcanzarlas y la formación de capacidades paraalcanzarlas. La CEPAL (2000b:84) define el capital social “un conjunto de recursossociales y culturales que posee un grupo humano, el cual produce beneficios para esegrupo que no se darían sin ello. Este capital se nutre de valores culturales dereciprocidad y respeto por normas, así como de relaciones sociales de parentesco, y seplasma en instituciones sociales de cooperación y de gestión de recursos comunes”

Para CEPAL (2000b:85), “el acceso al conocimiento, la información y lapublicidad, tuvo un ritmo totalmente asimétrico en relación con el acceso a mejoresingresos, más bienestar y mayor consumo. Es posible por lo mismo, aunque no demanera concluyente, suponer una ampliación de la brecha entre consumo simbólico yconsumo material y un incremento en los niveles de violencia urbana. (…) La brechaentre integración simbólica y material permite afirmar que el mayor consumo simbólicogenera también crecientes expectativas de consumo material, pero la limitación de esasposibilidades va debilitando las normas consagradas y origina comportamientosdiversos.” Lo anterior puede generar amplios niveles de frustración, particularmenteen aquellos individuos que, por diferentes razones, se enfrentan a la sociedad de lainformación y de las posibilidades virtuales.


Existen otras situaciones que atentan contra la integración social, tales como lapobreza dura, la discriminación étnica, el contexto familiar, el trabajo, la segmentaciónlaboral y la exclusión social, las trabas a la participación democrática, el territorioocupado y la fragmentación urbana y rural.

La propuesta de CEPAL (2000a:51), consistiría en “alcanzar una participaciónmás activa de todos los sectores sociales en las instituciones políticas democráticas,pero también de desarrollar múltiples mecanismos propios de la sociedad civil quefortalezcan las relaciones de solidaridad y responsabilidades sociales, tanto al interiorde los grupos como entre ellos, y que permitan, ante todo, afianzar una cultura deconvivencia y desarrollo colectivo, basada en la tolerancia frente a la diferencia y en lasolución negociada de los conflictos.” Conocer los nuevos mecanismos de negociacióninterpersonal, sobre todo más allá de las fronteras culturas, ha pasado a conformar unanueva necesidad relacional, e incluso política, en el emergente estilo de desarrolloglobal. Es más, la pertenencia a distintos espacios geográficos puede constituirse enelementos de discriminación social.

De esta forma, según CEPAL (2000a:348), “la pertenencia a un entornoterritorial urbano marcado por la inseguridad física, la descomposición social, laerosión de normas de convivencia comunitaria y la pobre oferta educativa, donde se dantodos los círculos viciosos de la pobreza, constituye un factor que limita claramente lasoportunidades de desarrollo. Algo similar ocurre con la pertenencia a un hábitat ruraldisperso, donde la desconexión con los centros urbanos, la falta de acceso a mercadosamplios, la precariedad de la oferta educativa y sanitaria y, en general, la distanciarespecto de los códigos de modernidad componen una situación de clara desventaja encuanto oportunidades futuras. Así, ser niño o joven en un barrio marginal urbano o enzonas urbanas dispersas plantea perspectivas muy iniquitativas si se compara con serloen otros barrios u otras zonas.”

Según el PNUD (1997), el desarrollo humano corresponde a un proceso deampliación de las opciones de la gente, va desde los sectores esenciales de las opcionesque la gente valora; las oportunidades políticas, económicas y sociales de ser creativosy productivos hasta el respeto por sí mismo, la potenciación y la conciencia depertenecer a una comunidad, en un contexto de creciente globalización. Existen tresindicadores básicos: vivir una vida larga y saludable, adquirir conocimientos y teneracceso a los recursos necesarios para tener un nivel decente de vida.

9. Comentarios finales

Las actuales tendencias de la sociedad encuentran su cristalización en el procesode globalización, el cual no es un fin en sí mismo sino que un medio moderno, segúnalgunos pos moderno, de vivir en comunidad y en una comunidad cada vez más ancha yvasta. El alcance de nuestros conocimientos e ideas avanza a una velocidad cada vezmayor y nuestras ideas, servicios y productos sólo están limitados por el acceso a losmedios de comunicación y la mayor o menor apertura al mundo global.


Las características de la globalización nos han hecho colocar la atención enaquellos aspectos éticos que dan cuenta del alma y la cultura de las diversas sociedadesy grupos sociales que se resisten a perder lo particular debido a lo global. Se resisten aque las formas de ser y estar en una comunidad emocional, abra paso a formas deproducción y consumo indiferenciadas. El gran desafío para los gobiernos, la sociedadcivil y los organismos internacionales es tender a la construcción de un mundo conmayor equidad social, de género, intergeneracional e internacional, sin abandonar elrespeto por las realidades históricas locales, la institucionalidad política nacional y lasrelaciones socioculturales propias a un territorio con pautas normativas convenidas,respetadas y que, finalmente, siguen representando una cierta adscripción emocional aun lugar y su gente.

El aforismo, que ha adoptado como suyo la medicina, “pensar globalmente yactuar localmente”, podría incluso sufrir una inversión que refleje la palpitación latentede la globalización: “actuar globalmente y pensar localmente”. O sea, frente a lacreciente necesidad de inmersión global surge el reflejo del pensamiento en loparticular, como una forma de mantener aquello inherente a las raíces culturales que latrama ética resuelva conservar en las manifestaciones propias a la comunidademocional. Sin duda que, aunque es fácil decirlo pero complejo hacerlo, una vez que selogre conjugar el actuar global con el pensar local, es necesario elevarse al pensamientoglobal, aunando las similitudes y aceptando las diferencias.

Se deriva naturalmente de la necesidad ética el principio del desarrollo basadoen la sostenibilidad y el aumento de la calidad de vida que descansa en la necesidad deequilibrar el crecimiento económico, el respeto por la diversidad cultural, laprofundización de las formas de gobierno democráticas y representativas, el respeto porel entorno natural y construido, la inserción en la comunidad internacional y laparticipación en la creación de una normativa global que apoye lo que se visualice comopositivo para la sociedad local y permanezca alerta a las tendencias globales que puedanalterar la convivencia nacional.

Sobre estas bases es posible construir, desde la perspectiva ética, unasrelaciones sociales y personales que den cuenta del objetivo más importante de nuestrapresencia en la tierra como lo sugiere el Dalai Lama, en un interesante diálogo concientíficos occidentales (Varela, Hayward, 1997: 311) intentando encontrar los vínculosentre la filosofía detrás de la búsqueda del conocimiento dominante en Occidente y elbudismo “en el campo de las prácticas religiosas la mejor fuente de felicidad, la mejorfuente de tranquilidad es la compasión y el amor, mientras que la rabia y el odiousualmente traen problemas, desasosiego mental”.

Qué duda cabe que los tiempos están cambiando para los estados naciones. Laidentificación nacional, e incluso cultural, se torna cada vez más difusa. Parece ser queel desafío de los tiempos que vivimos consiste en integrar habilidades sociales eindividuales que permitan conciliar el ímpetu de la globalización, con la persistentemanifestación de las múltiples diferencias valóricas y de sentido de vida, que presiona


por una estandarización de los gustos y gestos, con la necesidad del sentimiento humanode sentirse perteneciente a una comunidad, a una cultura particular y a organizar suvida social en torno a principios éticos que reflejen un sentir colectivo y proponga, almismo tiempo, un marco de acción propio a su cultura y que marque una identidadperfectamente reconocida por la sociedad global.


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El rescate de la equidad en el proceso deglobalización

Juan A. CasasOrganización Panamericana de la Salud/Organización

Mundial de la Salud(OPS/OMS, Washington, DC)

Examinemos, para comenzar, algunos ejemplos de lo que significa laglobalización, o el impacto que está teniendo. Una instancia es el hecho que hay 500empresas transnacionales que están empleando –según una cifra de 1997, y habría deactualizarla–, 27 millones de personas en las llamadas zonas de exportación, o“maquillas”, que es el nombre que les damos generalmente en nuestros países, y el90% de ellas son mujeres. Esto tiene implicaciones muy importantes en relación a laigualdad de género en nuestros países, a las oportunidades que se presentan a la mujer,las implicaciones que esto tiene para la vida familiar y para la salud de las mujeres enestas zonas, las cuales reciben el 80% de la inversión foránea directa que se estápercibiendo en algunos países. Y cuando decimos algunos países es importante, porqueno es un proceso equitativo, necesariamente. Como decíamos, son cifras de 1997, y hayalgunos cambios a raíz de las crisis financieras del Este Asiático y de América Latinapero, últimamente, en este año particular en particular, se montó de nuevo esatendencia de incremento en la inversión foránea directa. Y es una cantidad realmentecuantiosa: 150 mil millones de dólares de inversión foránea directa por año, según losdatos de 1997. Pero estos 120 mil millones fueron únicamente para 12 países, entreellos, la China, que es el país que más absorbe esta inversión. México es otro país quetambién es receptor importante de esta inversión foránea directa. Y así, hay un gruporelativamente pequeño de países, de manera que cuando hablamos de esta inversiónforánea no es que todos los países del tercer mundo, o mundo en desarrollo, como seles quiera llamar, están recibiendo este beneficio. En realidad es un númerorelativamente reducido e países, y el resto perciben una cantidad muy pequeña, quedifícilmente puede suplir otras necesidades, por ejemplo, la deuda externa y otrosproblemas.

Este tema ha sido ya ampliamente discutido, inclusive en el foro que se reúne eldía de hoy y mañana, el llamado la Cumbre del Milenio, en donde casi todos losgobernantes del mundo estarán presentes. Uno de los temas que se va plantear ahí esjustamente el problema de la pobreza. Porque a la par que hay este enorme incrementoen inversión foránea directa, hay también un gran incremento en la desigualdad en elingreso al escalón global. La OMS propone, por ejemplo, como una gran meta, quepara el año 2015 se reduzca a la mitad la cantidad de pobres que viven con menos de undólar diario. Para llegar a lograr esta meta, se requiere una cifra de siete mil millonesde dólares anuales de forma sostenida durante los próximos 15 años. Esto puedeparecer mucho dinero, pero justamente es la cifra que se gasta en tres días en escalamundial en armamentos, esos siete mil millones de dólares. De manera que los recursos


existen pero precisamente, una de las características que tiene el proceso deglobalización es, por un lado, una concentración enorme de recursos en un gruporelativamente pequeño de individuos y de países y esto hace que, lejos de estarcontribuyendo a la equidad social, el proceso de globalización, tal como se está dandohasta ahora, está más bien contribuyendo a crear una gran inestabilidad en términoseconómicos y políticos en los países. Y esto incluso no es sólo preocupación de lospensadores, intelectuales que siempre se han preocupado por esos temas. Uno encuentragrandes capitalistas financieros que han hecho miles de millones de dólares especulandoen los mercados financieros, y que están sumamente preocupados por este tema,porque son conscientes de que eso es una situación que de sostenerse a largo plazo,podría llevar al quebranto no solamente de algunas regiones enteras, sino del mismosistema que está sustentando y llevando adelante este desarrollo.

Y así, hay muchos ejemplos que se pueden señalar. Uno que es interesante, es elhecho de cómo el Tratado de Libre Comercio ha llevado a una reducción enorme deempleo en el área rural de México. Justamente el día de ayer, si ustedes revisan laprensa, hay la noticia de que el 12% de los trabajadores en Estados Unidos en estemomento son migrantes. Es la cifra más alta en la historia, desde que se llevanestadísticas laborales en Estados Unidos. De esos migrantes, cinco millones sonmejicanos. Así que la misma globalización, por un lado, altera los procesos deproducción en México pero, a su vez, abre las posibilidades, por lo menospotencialmente, de una afluencia de este sector laboral en un país que tiene capacidadde absorción en este momento, por el crecimiento económico tan acelerado en losEstados Unidos.

Todo esto indica, creo yo, y ustedes pueden dar muchos más ejemplos en suspaíses, que hay grandes cambios que se están generando en el terreno económico y enel terreno social, y que no se están acompañando con el mismo ritmo de celeridad concambios jurídicos o políticos.

Hay formas diversas de ver el proceso de globalización y aquí, en forma muybreves, pongo dos opiniones tomadas de dos perspectivas diferentes. Hay quiensostiene, por ejemplo, que la globalización es casi un complot, una conspiración encontra de la humanidad que se está dando en algunos círculos muy pequeños, o en elBanco Mundial, o en el Fondo Monetario, y que esta conspiración está llevando a estasituación de desigualdad e iniquidad. Pero hay otros que consideran que laglobalización es la maravilla más grande que va a resolver todos los problemas de lahumanidad, y que hay que dejar que los procesos económicos vayan marchando y quelos problemas se resuelvan por sí solos. Obviamente, la verdad suele encontrarse en elmedio. Pensamos nosotros: ni es una cosa ni es la otra. Son procesos de cierta formano planeados, sino que realmente se están dando de forma casi espontánea pero, a suvez, son procesos sociales, como veremos continuación, que pueden ser controlados,canalizados y, sobre todo, orientados para dar una mayor equidad de justicia y paramejorar el desarrollo del ser humano, que es al fin de cuentas el propósito fundamentalde los procesos de desarrollo.


Esta definición, que es de un colega nuestro en la OMS, mirandoespecíficamente el tema de la globalización de la acción con salud, lo define como unproceso de interdependencia e integración creciente, tanto en el terreno económico,como también en el político y social, a escala global, que implica la transferencia decapital, mercancías, personas, conceptos, imágenes, ideas y valores a través de lasfronteras.

Acabo de tener una reunión el día de ayer, en Jamaica, con el grupo de la OPSy del Instituto Caribeño de Nutrición y de Alimentación, y mirábamos el impacto,incluso cuyas consecuencias no son claras todavía, de la introducción muy acelerada ymasiva de las cadenas de "fast-food", de alimentos rápidos, en el Caribe,particularmente en Jamaica. En cuestión de dos o tres años, McDonalds, solamenteMcDonalds, ha establecido 21 establecimientos en Jamaica, básicamente en la ciudad deKingston, que es una ciudad relativamente pequeña, de un millón de habitantes. Esta esla concentración más alta de McDonalds per cápita en el mundo. Y esto está teniendoenormes impactos sobre los patrones alimenticios. Además, aparentemente esasempresas están llevando los mismas estrategias de mercadeo que han utilizado en losbarrios pobres de los grandes suburbios norteamericanos, porque es un hecho que siuno va a la ciudad de Washington, por ejemplo, hay una gran cantidad de estosestablecimientos en los barrios más pobres, dominantemente de población negra en esaciudad. Y las mismas estrategias de mercadeo que se utilizan en estas comunidades seestán utilizando en el Caribe inglés.

Ahora, esto por sí solo puede parecer poco importante, pero ante esa situaciónse ve que los países del Caribe, que tienen su Federación de Estados Caribeños, quetienen una institución regional o subregional dedicada al tema alimentación, realmenteno han logrado desarrollar una capacidad de negociación frente a esas empresas paraque, por un lado, se regule su entrada al mercado y segundo, para que puedan darmensajes, o por lo menos no contradecir demasiado, los mensajes educativos dealimentación y nutrición que los gobiernos y las instancias oficiales están dando en elpaís.

Inverso es el caso, por ejemplo, de la India, donde el gobierno actual, elGobierno Nacionalista Hindú de la India, se ha negociado con el McDonalds su entradaal país e incluso ha puesto límites al tipo de productos que pueden vender por razonesde cultura y religión. Además, han exigido que incluyan alimentos locales y alimentosculturalmente aceptables de la población en su menú de oferta. Claro que la India es unmercado tan grande, que tiene una gran capacidad para negociar con una empresa.

Todo eso es para dar un ejemplo tan sencillo como ese – un McDonalds, unahamburguesa, unas papas fritas – cómo cambia el contexto en el cual en el mundoactual se dan esas relaciones. Y si eso lo multiplicamos por la cultura, por la música,por el arte, por lo que la gente come, por lo que consume, por lo que ven, por losservicios que reciben, por las comunicaciones, es una cantidad enorme de esferas de lavida social en que los individuos están envueltos cada vez más en un mercado a escalaglobal. Y casi no hay país que se escape, de una forma o otra, a este influencia.


Muchas de las estrategias que en salud se han desarrollado para proteger lasalud del público son todavía responsabilidad del Estado, pero, por otro lado, laposibilidad de controlar esos determinantes de la salud se escapan cada vez más delpoder del Estado, porque se dan a un nivel supraestatal o supranacional, y ahí es dóndefallan, todavía mucho, los mecanismos de regulación y de control. Y esto, por ejemplo,es lo que valió para la salud, inclusive para la inclusión en los mercados financieros,pero la preocupación más grande que ha habido es que tal vez en estos grupos sediscute este tema a nivel económico. En el caso de la salud, así como en los casos de lacultura, de las comunicaciones y de la educación, hay grandes problemas que estángirando en el proceso de globalización que se ha de encarar.

Y es aquí donde planteamos tres tesis que pensamos que son centrales para estadiscusión. Primero, que es un proceso. La globalización o las globalizaciones sonfundamentalmente procesos sociales. No existen fuera de la sociedad y fuera de lahistoria. De manera que son procesos que pueden ser canalizados y pueden serorientados para tener un efecto más positivo sobre algunos grupos, porque resulta queuna característica importante de la globalización, como se está dando hasta ahora, esque los que están bien mejoran; los que están mal, empeoran. Es más o menos unaregla que se estableció: los que tienen bienes, los que tienen dinero, aumentan susrecursos; los que están carentes de conocimiento, carentes de información, carentes derecursos de otro tipo tienen menos recursos a la larga. O por lo menos, en términosrelativos, van perdiendo cada vez más el terreno. Y esta es justamente una de laconsecuencias que más preocupa de este proceso, que en el caso de la salud, comoveremos, tiene también importantes implicaciones.

Ya entrando al tema de la salud y sus relaciones, estas son las preguntas que nosparecen las más importantes: ¿cuáles son los efectos positivos y negativos de eseproceso de globalización sobre la salud, tanto de los individuos como de poblaciones, ogrupos específicos? y ¿cuáles son las políticas, cuáles son las instituciones, cuáles sonlas nuevas coaliciones que hay que establecer para optimizar las ventajas y mitigar loscostos por las desventajas para la salud que representa la globalización? Ahí es dóndequerríamos enfocar un poco más la discusión.

Hablamos que hay varios tipos de globalización, varias dimensiones de laglobalización. Hay una dimensión espacial, que consiste en que el espacio se achica.Las personas están más cerca, el comunicarse con el continente asiático, con Europa, ocon cualquier parte del mundo es casi igual que comunicarse con el vecino, o con laoficina, a través de correo electrónico, a través del teléfono, a través de muchosmedios. El espacio físico se achica, y eso lleva, a su vez, también, al achicamiento deltiempo. Procesos que antes podrían durar meses o años, hace algunos siglos, ahorapueden realizarse literalmente en un segundo. La transferencia de recursos, latransferencia de dinero, mensajes políticos que pueden irradiarse a todo el mundo en uninstante, el participar, o ser testigo de desastres naturales o de guerra de formainstantánea por parte de toda la comunidad mundial, ver al hombre aterrizar en la luna.


Realmente es un mundo tan pequeño y tan acelerado, que es cualitativamente distinta lavida. Y se percibe que para este siglo será aun más acelerado ese proceso.

Y también hay una globalización cognitiva en el sentido de que las ideas, losconceptos se difunden también con tanta rapidez en la cultura, en el pensamientoeconómico, que hace que sea muy importante tener presente cómo este proceso puedellevar muchas veces a que los países, a que los Estados, adopten políticas o conceptosque no sean adecuados para su realidad.

Además, al hablar de estas dimensiones de la globalización, hablamos de ciertasesferas en las cuales se dan los procesos. Aquí ya se va complicando el asunto un pocomás. Pensamos que es un esquema útil que es que hay que analizar la globalizacióntanto en la esfera económica, como en la esfera política, en la esfera ambiental, en laesfera social y cultural. Puede haber otras, pero estas son las más importantes paraefectos de temas de la salud.

Vemos, por ejemplo, que en la esfera económica, obviamente todo lo que esproducción y comercio, bienes y servicios, tiene sus implicaciones en el nivel delespacio. Es decir, los bienes y servicios se producen, pero muy rápidamente setrasladan a otro sitio. El otro día he escuchado que en Estados Unidos, el 70% de loque un consumidor adquiere en un supermercado viene de algún lugar que queda másde mil millas de donde él está comprando. Quiere decir que hay, dentro de EstadosUnidos, por ejemplo, un enorme movimiento y cada vez más están consumiendoproductos que vienen del extranjero. Y algo similar está empezando a suceder en todosnuestros países. O sea, que los bienes y servicios más esenciales realmente seglobalizan en términos de su diseminación por el mundo.

Pero también hay una globalización temporal en la esfera económica. No sólo esque los bienes y servicios se producen en todo el mundo, sino que también se movilizande una forma mucho más rápida que antes. Sobre todo aquellos servicios que puedenser transmitidos o prestados por vía electrónica, como cada vez más a través de laInternet, lo que es venta de una serie de servicios que se ofrecen a través de este medioy hace que realmente el mundo entero se convierta en un gran bazar, donde se puedevender todo tipo de servicio. Los que más se venden en la actualidad, son los serviciosde la pornografía. Obviamente, es un mercado que tiene gran afluencia y, además, haygran oferta. Pero hay muchos otros servicios y cada vez más, incluso, no está muylejano el día que los mismos servicios médicos puedan ser prestados a través de estosmedios, por lo menos algunos niveles primarios de consulta y nivel ambulatorio.

Y luego, evidentemente, lo cognitivo. Ahí hay un buen ejemplo de cómo, en laesfera económica, los conceptos de neoliberalismo se han difundido de una forma tanacelerada y tan rápida a través del mundo, casi en forma crítica, que han sido aceptadospor los grupos de poder económico en los países, sin que necesariamente esas tesishayan sido validadas en la práctica. Incluso, muchos de los que asumieron esas tesishace algunos años, ya se están retirando un poco, incluyendo el mismo Banco Mundialy Fondo Monetario, al darse cuenta que el impacto de esas tesis realmente fue bastante


negativo. Su diseminación y su acogida por parte de muchos de los tomadores dedecisión del mundo fue casi instantánea debido a esta globalización del pensamiento enel campo económico.

También hay buenos ejemplos en el campo de la política, en el cultural, que nosería del caso discutir acá. Lo importante es tener presente que en todas esas esferas yen todas estas dimensiones, ya los procesos y las instancias, los mecanismos que hastahace poco funcionaban adecuadamente para regular, para controlar, para asegurar elbien común, o sea, el rol fundamental que el Estado tenía de equilibrar y ejercer lagobernabilidad en la sociedad, cada vez tiene menos posibilidades el Estado Nación decontrolar todos estos determinantes y muchos de ellos escapan a su control. En el casode la salud, esto es muy claro.

A veces creemos que la salud es lo que dan los médicos en los consultorios. Yocreo que los que trabajamos en la salud sabemos que no. Pero esos que están fuera delsector salud tienen el concepto de que la salud es lo que hacen los médicos, lasenfermeras en los hospitales. Pero, en realidad, otra forma de abordar el tema de lasalud es verla como parte del bienestar social, parte del desarrollo humano a un nivelmuy familiar, pues depende mucho la calidad de los servicios básicos que recibe, de losalimentos, de sus comportamientos, de la inversión familiar en términos de educación ysalud. Porque esto viene determinado, a su vez, por una serie de elementos que cadavez más dependen del nivel macroeconómico y el marco político. Quiere decir,entonces, que si hay cambios, si hay procesos globalizantes en el campo político, en lomacroeconómico, pues cada vez más este proceso de globalización afecta y determinalas posibilidades reales de tener salud y a tener bienestar a nivel de la familia, a niveldel individuo. Esto es un poco para decir que no es que el proceso globalizador va porun lado y el proceso salud va por otro, sino cada vez más, las posibilidades reales depromover la salud de la población va a depender de un buen manejo y un buenentendimiento de cómo esos determinantes más amplios están afectando la salud y elbienestar de las familias en nuestros países.

Entrando ya en concreto en salud, vemos, por ejemplo, en la esfera económicaalgunas de las implicaciones que tiene la globalización. Primero, en la producción ycomercio de bienes y servicios de salud. Lo importante es tener presente que hay unmercado mundial, hay un mercado global regional en las Américas de bienes yservicios. No sólo de bienes tradicionales, como medicamentos y tecnología médica,sino cabe más, incluso servicios mismos. Hay un mercado muy grande de fuerza detrabajo, es decir, de trabajadores de la salud. Bien sabida es la dificultad de retener, porejemplo, a personal de enfermería que rápidamente migra y se va a países de mayordesarrollo, porque ofrecen mejores condiciones, y pensamos que cada vez más se daráesto en otras esferas del trabajo. O incluso podrá irse dando, no hay que descartar laposibilidad, que al igual que en la industria de la informática se da la situación de quese emplea a trabajadores en la informática en forma virtual, es decir, hayprogramadores de la India, de Pakistán, de Bangladesh que trabajan para empresasnorteamericanas y europeas en su casa. Pero vía Internet, están enviando material,mandando software, mandando productos de su trabajo. Obviamente a un costo mucho


menor de lo que implicaría emplear a un ingeniero, o un informático norteamericano,inglés o francés. Pues no hay que descartar la posibilidad de que muy pronto lo mismopodrá suceder en el campo de la salud. Que un laboratorista, que una enfermera, queun radiólogo, que un especialista de imágenes podrá prestar los mismos servicios a unared hospitalaria, a una institución norteamericana o europea y hacer ese tipo de trabajo.¿Y qué marco jurídico tendríamos para eso? ¿Qué marco legal habría? Realmente, niidea tenemos todavía. Hace muy poco que se ha desarrollado en ese sentido, pero latecnología lo permite, y dados los enormes costos de la atención médica en los paísesde mayor desarrollo, sin duda, van a llevar a ese tipo de servicios en un futuro no muylejano.

También hay que considerar todo lo que es la parte de comercio en productosnocivos para la salud, sobretodo el tabaco, el alcohol, las armas, el problema de laviolencia en nuestros países. En el Caribe, el Primer Ministro de Jamaica, el domingopor la noche hizo un discurso por una hora exclusivamente sobre el tema de la violenciaen ese país, que ha llegado a un nivel de tal preocupación para la población que hantenido que instalar una serie de medidas, pues es una violencia muy armada. Y lomismo se ve en muchos países de Centroamérica, y otros países de la Región. Vemosmuchas ciudades, barrios de las grandes urbes norteamericanas, con gran cantidad dearmas de altísimo calibre, altísima potencia, en manos de la población. Es realmentealarmante. Esas armas son un bien que se producen, se fabrican, se venden y secomercian. ¿Y cómo puede ser que no haya el más mínimo control sobre la venta ycomercialización de ese tipo de instrumento?

El tabaco, otra dimensión de producto legal que también tiene grandesconsecuencias. La OMS está empeñada en este momento en la creación de unaconvención global para la regulación del tabaco, y acaba de publicar un estudio de lasenormes presiones y recursos que la industria tabacalera ha puesto para desviar a laOMS y los organismos internacionales de salud de esta tarea de conseguir una mayorregulación y reducción del consumo de tabaco en el mundo.

O sea, la globalización no sólo es para los bienes positivos. Es también unproblema cada vez más grande controlar y regular a escala global la comercializaciónde bienes y productos que son nocivos para la salud.

Hay otros ejemplos que podríamos señalar. Yo creo que el más importante acáes revisar si nuestras convenciones y nuestros marcos jurídicos, si las instituciones queexisten, si los mismos organismos internacionales de salud están en capacidad deorientar y de ayudar en la regulación de estos procesos que se escapan cada vez más delos Estados nacionales.

La esfera política es justamente uno de los aspectos que se revisan en estemomento. Todos sabemos cómo se analiza, se escucha y se plantea el futuro de lasNaciones Unidas, en general, la falta de recursos, la falta de apoyo del Congreso deEstados Unidos, la crítica a la excesiva burocratización de la ONU. En la misma OMS,uno de los principales discursos de la nueva Directora General es hacer más efectiva la


OMS, ponerla más en contacto con los países, que sea más útil, en fin hay lapercepción de que los organismos internacionales no están cumpliendo adecuadamentecon su rol. Pero también hay la percepción de que no tienen ni los instrumentos, nitienen la voluntad política de los países más poderosos, ni de los grupos de mayorpoder en el mundo, para ejercer un mayor control. Existe la contradicción de que porun lado se reconoce la necesidad de que haya una mayor globalización de la regulacióny del ejercicio del poder, y por otro lado, los mismos grupos que usufructúan esasituación de globalización, se oponen. Entonces, resulta que en campo de la salud, hay,por ejemplo, toda una situación de necesidad de reconstruir lo que sería un sistemaglobal de regulación y de normatización en el campo de la salud, donde la OMS juegaun rol, pero sería vano de parte de la OMS pensar que es el único organismoinvolucrado, porque hay organismos legítimos, digamos como la misma OMS,organismos regionales como la OPS, y otros organismos del sistema de las NacionesUnidas, que tienen muchas implicaciones en las decisiones sobre la salud, pero muchasveces no tienen suficientes mecanismos, ni de coordinación ni de concertación parahacerlo.

También hay nuevos actores emergentes, incluyendo la sociedad civil, que es unconcepto muy amplio, y que abarca grupos de interesados en el ambiente y en losderechos de la mujer. Hay un grupo emergente de ONGs representativos de los pobres,o interesados por el tema de la salud, que se van manifestando, cada vez más, no sóloen los foros públicos sino en las calles en torno de los temas de globalización. Elmismo Banco Mundial, que no era reconocido necesariamente como un actorimportante en el campo de desarrollo político y social, ante la reducción de la influenciade las Naciones Unidas, ha ido asumiendo un rol cada vez más importante como laagencia principal conductora de las políticas de desarrollo del mundo. Y luego hayciertos actores inesperados que no tienen el mandato, y, sin embargo, están cumpliendouna función importante, como el Fondo Monetario y la Organización Mundial deComercio.

Es importante señalar que la Organización Mundial de Comercio, desde suexistencia en estos últimos tres o cuatro años, ha emitido más de 30 resoluciones, encasos donde un país, por razones de salud, pretendía impedir o reducir la entrada deproductos de otro país a su mercado. De 35 casos, todos fueron fallados en contra delpaís que colocaba razones de índole sanitario para controlar el mercado. O sea, sereguló en contra de la salud 35 veces, el 100% de los casos. Esto tiene enormeimplicaciones para el desarrollo del tema de la seguridad y de la salud pública en lospaíses, porque, obviamente, la Organización Mundial de Comercio no consulta muchocon la OMS cuando toma estas decisiones. Es solamente desde hace pocos meses que sefirmó un entendimiento entre la Directora General de la OMS y la Dirección de laOMC para que hubiera consulta entre ambos organismos en caso de diferenciasrelacionadas con regulaciones sanitarias. Es un entendimiento muy reciente. Las 35resoluciones mencionadas fueron antes que se hiciera ese arreglo.


Yo quisiera acortar un poco la presentación porque es importante tener laposibilidad de conversas y voy a centrarme un poco en cuál sería la agenda para los quenos preocupamos por el tema de la globalización y la salud en este siglo.

Estos son los cinco aspectos que señalamos y deberían ser vistos:

• El impacto epidemiológico.

• El impacto que el comercio y la producción global van a tener sobre la salud.

• La gobernabilidad en materia sanitaria. Qué mecanismos, qué instituciones hayque establecer, o hay que reforzar, para que se pueda dar una regulación másadecuada a nivel global sobre los factores que afectan a la salud.

• La información y las comunicaciones en un contexto de globalización.

• El impacto de las finanzas, de los cambios que se dan en los mercados globalesde finanzas sobre la salud.

El impacto epidemiológico es tal vez el más sencillo de entender. Es decir, enun mundo dónde hay la posibilidad de dar la vuelta al mundo en cuestión de dos días,dónde una epidemia en África puede presentarse en Nueva York, o un animal infectadode ebola puede literalmente aparecer en una ciudad norteamericana o europea encuestión de horas, es evidente la necesidad de visualizar el impacto que tiene sobre lospatrones epidemiológicos esa situación. Actualmente, en Nueva York, que es el áreaoriental de los Estados Unidos, una epidemia de fiebre del virus del Nilo, que eradesconocido fuera del África hasta hace un año, y ahora existe el vector, que es unpájaro que está diseminando ese virus por toda la costa de los Estados Unidos. Hahabido varios muertos en la misma ciudad de Nueva York. Es un buen ejemplo decómo la globalización es una amenaza real a la salud si no se desarrollan losmecanismos, sobre todo de detección precoz de los potenciales problemas de salud. Esahí dónde, por ejemplo, el problema de transferencia de recursos hacia los países demayor pobreza es imprescindible, porque sin recursos de laboratorios, sin recursos dediagnósticos, sin recursos de vigilancia, sin recursos de información, difícilmente losfocos principales de esas enfermedades, que son básicamente de los países tropicales,podrán guardarles las espaldas a los países de mayor desarrollo. Y es por esapercepción que, finalmente, por interés propio, muchos de los tomadores de decisión delos países más fuertes han llegado a esa conclusión. No ve la última Cumbre del Grupode los Siete el problema del SIDA como un problema del África. Entienden que elSIDA es realmente una amenaza a la seguridad de sus propias poblaciones. Y a la pardel SIDA, hay muchas otras enfermedades que, en potencia, podrán llegar adiseminarse hacia a los países de mayor desarrollo.

Sobre el tema del comercio y la producción, yo creo que ya señalamos antes lanecesidad de conocer mejor cómo se mueven esas industrias. Yo creo que la OMS, enese sentido, está haciendo un trabajo muy importante. Ese estudio que he mencionado y


que acaba de publicar, analizando cómo la industria tabacalera ha tratado de influirsobre las políticas de esos organismos internacionales, es, en mi opinión, un buenesfuerzo por señalar claramente cuáles son las fuerzas que determinan de alguna formalos riesgos para la salud dentro del contexto de la producción y comercialización deciertos productos, los intereses económicos involucrados. Hay que entender, porejemplo, cómo la industria tabacalera empieza a comprar la industria de alimentos ycómo la industria de alimentos, a su vez, tiene relación con los medios decomunicaciones. O sea, todo ese conocimiento de cómo los diferentes sectoreseconómicos están coincidiendo y concentrando sus recursos, que antes podría parecerun análisis un poco estéril, propio de analistas políticos ó economía política, seconvierte cada vez más en una necesidad para entender cómo enfrentar riesgos para elfuturo de la salud pública a escala global: entender mejor cómo esas fuerzaseconómicas se conjugan y se mueven en torno a los intereses económicos.

El tema de la gobernabilidad, como les decía, es la necesidad de tener unarevisión de los mandados y de los roles institucionales de los organismosinternacionales. La necesidad, tal vez, de plantear la creación de instanciassupranacionales. Hay un buen ejemplo en la Comunidad Europea. La ComunidadEuropea, durante un proceso de muchos años, evidentemente no es un proceso que sepuede copiar de un día para el otro, pero a lo largo de años ha ido generando una seriede mecanismos y una de las áreas en las cuales los países han entregado casi toda susoberanía hacia esa instancia de integración es justamente el campo de la salud. Esdecir, todos los países que forman parte de la Comunidad Europea han aceptado que lasresoluciones del Parlamento Europeo y de la Coordinación de la Comunidad van a tenerprioridad por encima de las resoluciones que sus Parlamentos Nacionales Ejecutivospuedan ejercer en salud. De manera que, en materia de salud, en la ComunidadEuropea, el poder y determinación en salud está a nivel de la Comunidad, no a nivel delos países. La última medida que han tomado, de inclusive afectar al poder monetario,regulación de la moneda a una moneda europea, pues es indicio de cómo los países hanido sacrificando su autonomía en aras de un bien mayor, que es tener una entidadsupranacional que regule mejor los diferentes aspectos. Estamos lejos, todavía, ennuestra región, de alcanzar tal nivel de integración. Pero es indudable, yo en lopersonal estoy convencido, que es el único camino que podríamos tener, eventualmente,para llegar a tener una mayor capacidad de controlar aquellos determinantes másnocivos para la salud y de promover la creación de los bienes públicos globales deaquellos bienes y servicios con alta externalidad, que bien podrían ayudar a resolvernuevos problemas de salud de toda la población.

El aspecto de las finanzas también es importante en la medida que se vangenerando mercados regionales o globales, por ejemplo, de industria de seguro. Y esindudable que una de las fuerzas que más ha movido los procesos de reforma enalgunos países, ha sido el interés del sector financiero privado de penetrar a los fondosde seguridad social. Tanto los fondos de pensiones como los fondos de prestación deservicios en salud. Y hay países que no han podido resistir esto. Hay países nuestrosque sí, están resistiendo. Inclusive en los mismos Estados Unidos, curiosamente, es untema de mucho debate. No hay consenso en Estados Unidos. Uno de los puntos que


diferencía al Vicepresidente Gore del Gobernador Bush en su campaña, es por ejemploesta tesis: si privatizar o no parte de los fondos de las pensiones de seguridad social.Pues, en mucho de nuestros países el mismo debate se está dando, pero viene motivadomucho por el interés y la capacidad de grandes grupos financieros de querer penetrar enesos mercados que tradicionalmente están en manos del Estado y han sido fondospúblicos. Bien o mal administrados, es otro tema que podemos discutir, pero que hansido patrimonio de los pueblos y cada vez más se van convirtiendo en empresa, o por lomenos empresa potencial de estos grupos privados. El impacto que esto tiene sobre lasalud, sobre la estructura de los servicios de salud, sobre la estructura definanciamiento en salud, no se puede negar.

En los aspectos de la información y las comunicaciones, no todas son malasnoticias. También hay buenas noticias. Evidentemente hay la dificultad cada vez mayorde regular lo que la población lee, ve, oye, la música que los jóvenes van a bailar. Esposible. De hecho, hay un mercado global de cultura, de comunicación, de música, ysobre todo, mientras más jóvenes más penetrados están los estamentos en esta nuevacultura. Pero a su vez, eso también abre grandes posibilidades justamente de llevarmensajes, de utilizar estos instrumentos para la salud. Y estamos, creo yo, aún lejos ennuestra región y en el mundo en general de hacer un mejor uso de estos medios y susinstrumentos. Uno de los retos que tenemos es que esta globalización de informacióntrabaje a favor de la salud y no en contra de ella.

Y por último, yo creo que el debate que habría que hacerse es el siguiente: si laglobalización está resolviendo o no los problemas de la humanidad; si puede superarproblemas sistémicos, como la pobreza; si puede dar empleo; si puede haber paz; sipuede dar estabilidad dentro del proceso de globalización. Y si puede darse eldesarrollo en la comunidad democrática y participativa a escala internacional a travésdel proceso de globalización. Yo creo que la respuesta a todas es que sí es posible. Peroel punto está cómo hacerlo. Yo creo que eso es el reto. La respuesta no la tenemos.Pero sin duda, el trabajo que hagamos cada uno de nosotros, en nuestros países, en losforos de discusión, en las entidades donde tenemos que trabajar, en la medida quevamos trayendo estos temas a debate en los foros internacionales, como es éste, comoes la reunión de ministros, como es la reunión de las cumbres. Sobre todo, yo creo quela tarea más importante en este momento es reunir información, reunir los análisis,reunir un mejor entendimiento de cómo estos procesos se están articulando. Y creo que,en ese sentido, marcos como éstos u otros que puedan desarrollarse son importantesporque permiten ir desarrollando un conocimiento que es muy necesario para quepodamos operar de una forma más inteligente en, como decía, no aceptar laglobalización como un proceso natural, un proceso inexorable, sino más biencanalizarlo, manejarlo, utilizarlo para el bien de la humanidad, para el bien de la salud,para el bien del desarrollo humano.


Globalizacion y mercado

Dra. Delia Montero Contreras, Area de Economía PolíticaDepartamento de Economía, UAM - Iztapalapa

Dr. Raúl E. Molina Salazar, Area de Teoría EconómicaDepartamento de Economía, UAM - Iztapalapa

1. Introducción

Los recientes acontecimientos y datos proporcionados por diversos organismosinternacionales revelan la creciente importancia del proceso de concentracióneconómica, caracterizado por las fusiones y la compra de empresas, encabezado por unnúmero reducido de grandes corporaciones y vinculado, desde luego, al proceso deglobalización.

El proceso de globalización que se vive actualmente se caracteriza, ente otrascosas, por un gran dinamismo en los procesos productivos, en los flujos de capitales, enlos sistemas de información, en los sistemas de transporte y en el desarrollo detecnologías, así como por una gran concentración de estos elementos en una limitadalista de empresas, que poco a poco se han ido posesionando de diversos procesos ymercados.

Los poderes y el alcance del Estado nacional también se han transformado, sehan transformado: se han propiciado nuevas formas de jerarquización del poder y se haacotado el poder del Estado. Las políticas nacionales pierden poder ante la políticainternacional. Hay un avance de la transnacionalización de las decisiones quedesemboca en una autolimitación del Estado, resultado de la liberalización hacia afueray hacia adentro.

En este trabajo se analiza la importancia del proceso de globalización a la luzdel desarrollo que ha tomado en la industria farmacéutica, donde este proceso hapropiciado una serie de instrumentos tanto de diversificación de procesos como deconcentración de saberes y habilidades en un número reducido de empresas de estesector, lo que les permite desde luego tener una gran influencia en precios ydistribución. En este proceso la vigorosa protección de patentes para productosfarmacéuticos ha venido desempeñando un papel central. A las empresastransnacionales farmacéuticas, los derechos de propiedad industrial les permiten tener elcontrol de los mercados vía el uso de las patentes y las marcas comerciales. El modelode globalización ha generado muchas protestas, como es el caso de los pacientesinfectados con VIH/SIDA, pues el elevado costo de los tratamientos impuesto por lasempresas transnacionales excluye el acceso a las nuevas terapias a una parte importantede los pacientes.


Para ello, en la primera parte de este trabajo trataremos de definir y analizar elproceso de globalización y la importancia que toma en esta época en un mundo que secaracteriza por dar una gran libertad a la movilidad de capital y a los procesosproductivos. En la segunda parte analizaremos específicamente cómo ha impactado esteproceso en el sector de la farmacéutica. Este trabajo constituye el inicio de una serie deinvestigaciones sobre la industria farmacéutica a la luz del proceso de globalización.

2. El proceso de globalización

El proceso de liberalización económica, los adelantos tecnológicos registradosen los sistemas de comunicaciones y transportes, y el compactamiento del espacio hanpropiciado una creciente integración de los mercados mundiales de bienes, servicios ycapitales, que exigen a su vez una flexibilidad de la producción y una nueva ubicaciónde ésta totalmente diferente y relacionada con una multiplicación de novedosasestrategias en función del tamaño y de las actividades del país de origen y del paísreceptor.

En este contexto cada vez menos restringido nos enfrentamos a una mayorconcentración del capital, de la producción y del comercio en pocas empresas que tienelugar gracias al proceso de liberalización y a que dichas empresas disponen de activos,tecnologías, capital intelectual, conocimientos y competencia organizativa, que juntocon las instituciones mundiales como el Banco Mundial o la Organización Mundial deComercio (OMC) refuerzan su participación a nivel mundial.

El proceso de globalización se ha desarrollado en un espacio económico que seinscribe cada vez menos en los espacios nacionales y plantea ciertas interrogantes anivel de cada país sobre la concepción del patrimonio nacional, los nuevos accionistas ysus estrategias de inversión, en virtud de que los intereses de estos últimos no coincidennecesariamente con los del país huésped sino de sus empresas. También plantea lainterrogante sobre los centros de decisión cuyos intereses no necesariamente coincidencon mejorar las condiciones de vida del país huésped y que puede traducirse en menorempleo y menor seguridad a los habitantes del país huésped.

Desde hace unos diez años tres movimientos han tomado una importanciaconsiderable que coincide con el proceso de globalización:

a) la internacionalización de nuevos sectores comerciales cuya comercialización anivel internacional es por naturaleza difícil o imposible (por ejemplo losservicios a empresas o a particulares),

b) las operaciones de reubicación hacia países de bajos costos de producción quebrinden grandes oportunidades al capital o hacia los polos de excelencia, y

c) la producción en el país de origen de las empresas destinadas al mercado local.


Esto ha ido acompañado de un aumento en los flujos de inversión que, en ladécada de los noventa crecieron de manera nunca antes vista, tendencia que no parecedetenerse en el futuro cercano. Como se observa en el gráfico número 1 a principios dela década de los noventa y particularmente a partir de 1991 hubo un considerableaumento de la inversión extranjera directa (IED) en los países subdesarrolladosalcanzando cifras nunca antes vista, lo que coincide entre 1991 y 1993 con el declive dela IED hacia los países desarrollados.

La IED se presenta actualmente como un factor dominante en las estrategias decrecimiento económico por tres razones:

a) primero porque la globalización comercial y financiera se apoya prioritariamentesobre una globalización de la producción y no más sobre la exportación debienes y servicios, como fue el caso en otros períodos. La globalización es,principalmente, la puesta en marcha de procesos de producción y deorganización, de justo a tiempo y calidad total. Aquí los conocimientosatraviesan las fronteras a través de relaciones durables entre las empresas quepertenecen a las mismas empresas transnacionales, pero igualmente a través delas relaciones entre cada una de las empresas filiales y de su ambiente local.Estos dos tipos de relaciones no se presentan al mismo nivel: las primerasconstituyen elementos centrales en las estrategias de las firmas multinacionales,mientras que las segundas tienen un carácter complementario;

b) Enseguida, porque la mayor parte de los estados en el mundo han realizado unaapertura financiera que ha llevado de manera implícita la atracción de lasinversiones extranjeras. En la mayoría de los países, las políticas destinadas a

Fuente: World Investment Report,1994-1998.

-50000

0

50000

100000

150000

200000

250000

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

AÑOS

CA

NT

IDA

D

PAISES DESARROLLADOS

OTROS PAISES DESARROLLADOS DEEUROPA OCCIDENTAL

UNION EUROPEA

ESTADOS UNIDOS

JAPON

CANADA

Gráfico 1. IED Hacia los países desarrollados 1988-1997(millones de dólares)


favorecer el desarrollo industrial han fincado la producción tanto en los capitalesnacionales como extranjeros, casi sin distinguir quién es el operador;

c) Finalmente los escenarios librecambistas, que fortalecen en flujo de inversiones,disminuyen los grados de libertad de cada país.9

Otra característica del proceso de globalización es que los actores principalesson las empresas transnacionales (ET) y no los Estados, las cuales se han dado a latarea de reestructurar el comercio mundial. La empresa en vía de globalización posee,en relación a las otras firmas, una organización transnacional que implica laimplantación de filiales a través del mundo, y la geografía de sus flujos internostransfronterizos no son dictados por especificaciones nacionales o regionales de losmercados externos en su territorio de origen. Lo “global” se distingue del mercadomultidoméstico ya que cada filial puede tener una responsabilidad mundial.10

Las ET emergen como agentes protagónicos y muy dinámicos en una economíamundial globalizada y auspiciada por el desarrollo tecnológico. La importancia de estasempresas radica no sólo en el control que han ido adquiriendo en sectores productivos,servicios y mercados internacionales, sino también en su ubicación a partir de losprocesos de integración.

Gracias a sus habilidades tecnológicas y financieras las grandes empresastienden a diversificarse dentro del proceso de globalización y a ampliar su margen deoperaciones a través de los vínculos que van desarrollando con otras empresas quetengan una visión mundial de los mercados y la competencia.11

El momento que se vive es de lo más propicio para las ET, ya que su requisitofundamental es la libertad para hacer negocios donde y cuando quieran, sinrestricciones de ninguna autoridad externa. Necesitan libertad para desplazar capital,materiales, tecnología y técnicos en cualquier momento y a cualquier lugar que seannecesarios para maximizar el crecimiento, el poder competitivo y las ganancias de laempresa. Es un requisito imperativo que sean libres para responder a la competencia, alas nuevas oportunidades y amenazas, a las presiones de los consumidores, lostrabajadores e inversionistas. Necesitan de esa enorme libertad para ejercer el derechode dirigir sus propios negocios sin interferencia de nada ajeno a la nación12, y esalibertad con menos restricciones la están obteniendo de manera ilimitada.

9 Gouia, R., y Bertrand, B., Investissements directs éstrangers et développement industriel méditerranéen,Ed. Economica, Paris, 1998, p1410 Bigay, Jean Francois, La nouvelle nationalité de léntreprise, Ed. La Documentatin Francaise, Paris, 1999,p 2911Andreff (1996) menciona que hacia el año 2000 en ciertas filiales permanecerán tres o cuatro grandesproductores que dispondrán de una red de producción especializada a nivel mundial, citado por RidhaGouia, Op. Cit.

12 Sweezy, P. y Magdoft, H., Dinámica del capitalismo norteamericano, Ed. Nuestro Tiempo, México, 1972


Las estrategias que han adoptado las ET13 son de carácter cada vez más global,con base en una mayor especialización y dispersión de las actividades han procuradocaptar las economías que más se adecuan a sus proyectos y son cada vez más poderosasya que las limitaciones para su producción se han ido eliminando. Su crecientemultiplicidad de vínculos se refleja en el pronunciado aumento registrado en elcomercio transnacional entre empresas, en el comercio entre filiales extranjerasubicadas en países en desarrollo y sus empresas matrices en países desarrollados, y enel comercio entre filiales extranjeras ubicadas en países desarrollados.

Las ventas de bienes y servicios de las filiales fue de 9,500 millones de dólaresen 1997, que fue superior a las exportaciones mundiales de bienes y servicios, lascuales fueron de 6,400 millones de dólares para el mismo año; asimismo, el porcentajede sus exportaciones dentro del total mundial ha ido en aumento y pasó del 27.7% en1983 al 32.3% en 1995.14

Actualmente son el agente económico relevante en todas las transaccionesinternacionales de mayor dinamismo y se presentan de la siguiente forma:

1) como Inversión Extranjera Directa (IED): a inicios de la década de los noventahabía, en el nivel mundial, por lo menos 37,000 casas matrices de ET, éstasposeían o controlaban 206,000 filiales extranjeras o más, de estas casas matricesel 90% se encontraba en los países desarrollados y 400 aproximadamenterepresentaban 50% de la producción total de este grupo; para 1997 el númerohabía aumentado a 448,000 filiales de las cuales el 21.5% se encontraban en lospaíses desarrollados, el 27% en los países de Europa Central, y el 51.5% en lospaíses subdesarrollados, dentro de los cuales la mayor parte se encontraba en lospaíses del Este y Sudeste Asiático (86.46%)15;

2) como alianzas estratégicas: las ET han concentrado una buena parte de estasalianzas que operan a nivel internacional;

3) como acuerdos de subcontratación: han establecido muchos acuerdos de estetipo, sin contar con otras modalidades de asociación o contratos empresarialescon fines de transferencia de tecnología, gerencia o administración,comercialización y asistencia técnica, entre otros16.

Las IED están determinadas por estrategias industriales y financieras de lasempresas, y es en razón de éstas que las políticas públicas se han ido adaptando. Los 13 Barba A., José A., (1998) menciona que la calidad en las organizaciones postmodernas exigen unmétodo de calidad total, conocimientos, grupos autónomos, obreros polivalentes, productos textiles yestéticos para consumos sectoriales, normas de calidad flexibles y homogéneas, control de calidad integrala partir de grupos de trabajo y mayor integración entre obrero y producto.14 UNCTAD, World Investment Report, Trends and Determinants, Washington, 199815 Ibid, p 416 CEPAL, La Inversión Extranjera Directa en América Latina y El Caribe, Santiago de Chile, 1998, p 15


agentes de la IED son empresas que invierten y que arriesgan activos financieros,industriales y organizacionales en proyectos de dimensión internacional. Estas empresasson cada vez más poderosas y tienden a polarizarse alrededor de algunos paísesdesarrollados, como se muestra en el siguiente cuadro.

Cuadro 1. Indice de la actividad en el extranjero de las diez primerasfirmas multinacionales en 1996

Empresas/Países Activos Ventas EfectivosShell (GB- Pays-Bas) 68 73 78

Ford (Estados Unidos) 29 31 30

GE (Estados Unidos) 73 80 54

Exxon (Estados Unidos) 25 29 34

GM (Estados Unidos) 53 63 50

Wolkswagen (Alemania) 85 61 44

IBM (Estados Unidos) 30 24 32

Toyota (Japón) 31 45 23

Nestlé (Suisa) 87 98 97

Mitsubishi (Japón) nd 41 41

Fuente, CNUCED, 1997, p. 29, tomado de Gouia R. y Bertrand B. Investissementsdirects étrangers et développement industriel méditerranée, Ed. Economica, Paris,1998, p 8.

La gran mobilización de flujos de inversión también ha propiciado unenorme número de fusiones, compra de empresas y megafusiones principalmente entreempresas de países desarrollados, lo que ha dado como resultado la construcción dediversas alianzas y que se traduce en una gran concentración económica.

Al hablar de globalización habría que preguntarnos si en esta nuevaforma de organización de la producción y comercio lidereada por las ET hay una mayorconvergencia o polarización y en función de esto habría que hacer una evaluación deeste proceso .

Primero evaluar el proceso de apertura que el capital ha ido adquiriendo, y quelleva implícita una revolución científico tecnológica, políticas que apuntan a unadisminución de las barreras institucionales en pro del movimiento del capital y acuerdosbilaterales o multilaterales de inversión como por ejemplo el Acuerdo Multilateral deInversiones (AMI). El AMI por ejemplo, es la expresión más acabada del movimientode capital, donde aparecen todos los requisitos de la inversión extranjera que no existíanhace 20 años. Aquí los principios fundamentales como la de generar empleos, eldesarrollo tecnológico, y otros, desaparecen, ya que en el AMI los gobiernos no se


comprometen a exigirlo. A esto habría que agregar la libertad adquirida por el capitalpara moverse de un lugar a otro a partir de IED o inversión de portafolio, donde elinversionista extranjero puede obtener una influencia significativa sobre laadministración de una empresa a partir de la adquisición de una parte de ella.

Luego, evaluar si este proceso ha llevado a los países en su conjunto y alinterior de ellos a una mayor convergencia; o, si por el contrario, el proceso haprovocado una mayor divergencia.

Por último, es importante evaluar el papel de los organismos financierosinternacionales como el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, ya que suspolíticas están reforzando en los países subdesarrollados un marco propicio para la IEDa través de asesorías que permiten generar políticas e instituciones que ayuden a crearun marco adecuado a las inversiones extranjeras. 17

Es difícil encontrar antecedentes sobre esta liberación absoluta delcapital, y aquí resulta interesante preguntarse si este proceso de globalización con todassus implicaciones genera mayores niveles de congruencia y desarrollo o por el contrariouna mayor polarización entre países y regiones. La discusión se mantiene actualmenteentre la convergencia y la polarización, discusión en la cual la polarización adquiere unmayor peso.

Por lo que podemos decir que la globalización ha generado mayoresniveles de desigualdad económica y social, basta ver los informes anuales de laUNCTAD sobre comercio y desarrollo, donde mencionan que hay una distancia cadavez mayor entre los países y al interior de ellos, por lo que hay un aumento de lapolarización. Hay poca evidencia empírica de convergencia y por el contrario mayorpolarización, y aquí un gran problema es el empleo y el precarismo social en todos lossectores, inclusive en los sectores más dinámicos.

El funcionamiento de la economía actual genera problemas inclusive alos países desarrollados y a algunos capitales, al punto de que se habla de una nuevaarquitectura del sistema internacional porque éste se agotó, eso dicen algunosfuncionarios del FMI-BM. Estas reconsideraciones aún son tímidas y no coinciden conel carácter polarizante de la globalización. El azar, la incertidumbre y el desorden seconvierten en parámetros para medir la nueva armonía de un mundo donde la pobreza,el analfabetismo, la violencia y los problemas de salud no cesan de progresar.Asistimos a un mundo en donde la quinta parte más rica de la población dispone del80% de los recursos, mientras que la quinta parte más pobre dispone de apenas un0.5%.

La globalización implica entonces un nuevo orden internacional, una nuevadivisión del trabajo, una revolución científica y tecnológica. La globalización avanzahacia una cierta unificación, da paso a la corporación de lo nacional a lo multinacional 17 Banco Mundial, Inversión Extranjera Directa, Experiencias de la CFI, No. 5 Washington, 1997.


y transnacional, aquí los acontecimientos van de lo global a lo nacional y no a lainversa. Sin embargo no todos los países convergen necesariamente hacia esteprincipio. La globalización genera una nueva geografía económica entre paísesdesarrollados y subdesarrollados, aunque aquí ni siquiera en el primer mundo segarantiza un desarrollo, por lo que la globalización tiene sus limitaciones.

Los estudios sobre la globalización deben ser más críticos, además de que éstase encuentra en un proceso inacabado y se ubica en un espacio de confrontación, ya quela economía global no produce riqueza para todos e induce a una desigualdad a escalamundial. La economía mundial esta creando pobres mundiales, y existe una inquietudconsiderable sobre la creciente brecha del ingreso dentro de los países y sus efectossobre aspectos básicos como la educación, o la salud, pero particularmente sobre laestabilidad social.

Ante la situación de polarización que se presenta, existe la necesidad de uncambio en beneficio de los pueblos, por lo tanto no se trata de destruir la globalizaciónsino cambiarla, ya que la inercia que lleva no permite detener el movimiento decapitales y el poder de las ET, pero si se podría matizar. No es sólo un procesoextensivo sino también intensivo referido no sólo a un aspecto espacial sino también anuevas relaciones.

Entonces aquí también encontramos problemas globales en dondenecesariamente tenemos que buscar una regulación global, que actualmente no existe.

Una de las mutaciones de la globalización es la multiplicación de actores:Estado, ET, organismos internacionales, megaespeculadores, firmas calificadas,organizaciones no gubernamentales (ONGs) transnacionales (económicas, políticas ysociales) o la globalización de la sociedad civil misma, la transnacionalización delcrimen organizado del narcotráfico y de los grupos nómadas (que es una clase vinculadaa las elites); esto da como resultado la complejisación del sistema mundial donde se dauna reubicación del Estado y cambios en sus funciones internas y externas.

La globalización ha propiciado, entonces, una reestructuración del Estadonacional: aquí muchas cosas quedan fuera del Estado, como la desvalorización de lasfronteras, donde el Estado ya no puede cerrar las fronteras como en la URSS o enChina. Las ET limitan la soberanía, cortan las fronteras. Por lo tanto también hay unanueva división del trabajo donde el Estado participa poco.

Estamos en presencia de una separación entre la economía real y la simbólicaque evolucionan de manera diferente. Este fenómeno se convierte en un fenómenodominante aún en la potencia hegemónica (Estados Unidos) donde se pierde el poderdel gobierno norteamericano vis a vis de estos grupos.

El mundo actualmente se enfrenta a problemas serios como las grandesmigraciones transnacionales, problemas de salud, cambios en equilibrios de seguridadentre el norte y el sur, inestabilidad financiera en el mundo, y es dudoso que se puedan


resolver a partir de las políticas que se han puesto en marcha a partir de laglobalización y sus actores principales, las ET, por lo que la perduración del Estado esindispensable para garantizar la reproducción del sistema.

La polarización entre países y al interior de ellos crece y se manifiesta enmayores niveles de pobreza, desempleo, desigualdades sociales, mayoresenfermedades, entre otros, por lo que la globalización empieza a entrar en una fase muycrítica, y la búsqueda de soluciones tiene que ser también a nivel global y con unamayor participación del Estado o de lo contrario asistiremos a revueltas sociales de granenvergadura, ya que sin desarrollo social no puede haber desarrollo económico.

3. Globalización y mercado farmacéutico

La globalización en la industria farmacéutica tiene algunas características que lahacen diferente a otro tipo de bienes, pues su producción está orientada hacia lasatisfacción de las necesidades humanas, específicamente, en la restauración de lasalud, sin embargo sus principales objetivos son la venta de productos y la obtención deutilidades. La industria ha sido muy exitosa en el proceso de innovación y decomercialización de los medicamentos, pero el elevado costo de las nuevas terapias hagenerado una gran controversia, y en especial en el caso de los medicamentos para elcontrol del SIDA donde la confrontación entre industriales y pacientes y estadosnacionales se ha tornado muy áspera.

El mercado farmacéutico al igual que el mercado de los servicios de saludpresenta algunas características que le impiden operar libremente, y que le impiden almercado ajustarse. Algunas de las causas del fallar del mercado son:

Primero, se presenta el problema de la asimetría de la información. El pacienteconfía en el juicio del médico para realizar la compra de los medicamentos, pues lospacientes generalmente no disponen de los criterios de evaluación sobre la eficacia y laseguridad de cada medicamento.

Segundo, se tiene el hecho que el consumo de los medicamentos puede generarexternalidades a la sociedad, como lo pudiera ser el control o erradicación de lasenfermedades infecciosas lo que evita la propagación de estas enfermedades.

Tercero , las patentes y las marcas comerciales erigen unas barreras quecaracterizan la operación de un mercado imperfecto, en el cual los vendedores imponenprecios elevados.

En el caso de la industria farmacéutica, por ejemplo, las alianzas entre losgrandes laboratorios y las empresas de bioinformática han aumentado el desarrollotecnológico y permitido la introducción de nuevos medicamentos, lo que les hapermitido tener una marcada aceleración en el crecimiento de las ventas. Para 1999 se


estimó un crecimiento anual de las ventas del 11%, y se tiene un crecimientoproyectado del 8.4% anual hasta el 2004, lo que implica tener que lanzar, cada año,dos o tres moléculas con un potencial de ventas superior a los mil millones de dólares,gráfica 2.

Gráfica 2. El mercado farmacéutico mundial, 1999(miles de millones de dólares)

Nota: Tamaño del mercado: $337.2 miles de millones de dólares. Tasadecrecimiento annual: 11% en dólares constantes. Proyección del mercado: 8.4%annual del 2000-2004. Fuente: World Review, 2000.

La dinámica de las empresas farmacéuticas es sorprendente según se observa enel cuadro 2. Las 10 empresas más grandes de la industria concentran alrededor del 30% del mercado global, y un porcentaje más elevado por submercados terapéuticos. Sedebe observar que una tasa del crecimiento anual del 20 % significa que en tan solo 4años se duplicaría su volumen de ventas. La fusión entre las grandes empresas se haestado presentando como un elemento de integración horizontal para proteger losmercados, como la Unión de Glaxo y Wellcome Burroughs, y de Hoeschst y MarionRussell entre otras grandes megafusiones.

Una característica central de este industria es la innovación, la cual le hapermitido alcanzar ese acelerado ritmo de crecimiento. La innovación terapéutica tienedos etapas claramente diferenciadas. La primer etapa que se le llamó la “Epoca de Orode la Innovación” se inició con el descubrimiento de los primeros antibióticos amediados de la década de 1930 y finalizó en la década de 1960 18

18 Teeling Smith, George. The future for pharmaceuticals: the potential; the pattern and the problems. OHE,London, 1983

$89.1 (26.4%)

$22.4 (6.6%)

$90 (26.6%)$135.6 (40.2%)

Latin America

North America

Europe

Africa, Asia, Autralasia

$135.6 (40.2%)

$22.4 (6.6%)

$89.1 (26.4%)

$90 (26.6%)


Cuadro 2. Indicadores seleccionados de las empresas farmacéuticas líderes, 1999

Empresa Ventas(millonesdólares)

%Crecimiento

Anual

Margen deutilidad como

% Ventas

I & D como% Ventas

Merck (EU) 16,376 19 55.8 13.3

Pfizer (EU) 15,402 21 21.2 18.6

Glaxo –Wellcome (UK) 13,639 6 34.6 14.6

Bristol-Myers-Squibb (EU) 12,070 15 27.8 Nd

Roche (Suiza) 11,504 11 Nd 19.1

Johnson & Johnson 10,188 22 35.2 26.5

Novartis 9,031 5 29.8 16.3

Lilly 9,097 8 24.3 20.2

American Home Products 9,040 5 Nd Nd

Hoechst Marion Roussel 4,593 7 Nd 18.2

Fuente: SCRIP´s Yearbook 2000. Datos preliminares.

En esta primera etapa se tuvo un proceso de gran innovación, que sólo culminócon el surgimiento de la Talidomida y la secuela de problemas a que dio lugar, queobligaron a una mayor exigencia en la reglamentación para el desarrollo de nuevosproductos. El desarrollo tecnológico de estos productos se basó en el manejo de labioquímica intercelular. La segunda revolución terapéutica se inició en la década de1980. El desarrollo tecnológico de esta nueva etapa se basó en la bioquímicaintracelular y ahora se ha extendido con base a la manipulación genética y con elconocimiento del genoma humano donde se presentan bases para el desarrollo denuevos productos. Así surgieron los productos para combatir a las enfermedadesvirales, el cáncer y al sistema de autoinmunización genética.

El gasto en investigación y desarrollo (I&D) como porcentaje promedio de lasventas del 18.35 % de las grandes empresas es muy elevado en el nivel global, y que enel caso de los laboratorios Lilly y Johnson y Johnson es superior al 20 %. Este elevadogasto de I&D es determinante para alcanzar el elevado ritmo de crecimiento en susventas, y en las ganancias.

Una característica de la industria farmacéutica de Estados Unidos es su enormey sostenido compromiso financiero con la investigación y el desarrollo. Desde 1985, lainversión anual de esta industria en investigación y desarrollo se ha cuadruplicado: de4,000 md en 1985 a casi 16,000 md en 1996. Es la más intensiva de las industrias dealta tecnología en materia de gastos de investigación y desarrollo como porcentaje delos ingresos.19

19 Introducción a los derechos de propiedad intelectual, http//www.usinfo.state.gov/español/ipr/gerald.htm


Para preservar los niveles elevados de crecimiento industrial, la industriafarmacéutica debe lanzar, cada año, dos o tres moléculas con un fuerte potencial deventa para reemplazar sus medicamentos que llegarán a término y competirán con losgenéricos, por lo que la carrera por la innovación y las nuevas tecnologías los obligan atener nuevos socios.

Es en este contexto que también se han presentado otro tipo de alianzas entre losgrupos farmacéuticos, entre las que se encuentran pequeños actores independientes queentran a esta revolución tecnológica orientados más hacia nuevos productos quetecnologías, como las empresas de bioinformática y de biotecnología que propiciancolaboraciones exteriores que disminuyen los riesgos (el fracaso de moléculas en fasede desarrollo es debido en un 31% a su ineficacia, en un 41% a sus propiedadesinsatisfactorias de estabilidad o biodisponibilidad y a un 22% a su toxicidad) y aceleranel acceso a tecnologías donde no existe competencia. Es así que los grandes grupos seasocian con empresas que trabajan en la biodisponibilidad de moléculas por un lado, ypor otro con empresas que trabajan sobre la toxicidad del producto, como es el caso dela alianza de 450 millones de dólares llevada a cabo el mes de junio del año pasadoentre la empresa francoalemana Aventis y la norteamericana Millennium.

Millennium constituye un caso interesante sobre el comportamiento de las ETglobalizadas; fue creada en 1993 e introducida a la bolsa tres años más tarde y figuraentre las primeras cinco firmas de biotecnología en los Estados Unidos, combina laquímica, la clasificación de tecnologías, la bioinformática, etc., es decir, reúne unnúmero amplio de técnicas integradas que le permiten disminuir los riesgos del fracasoen la búsqueda de nuevos medicamentos, a partir de diversas alianzas con empresasmuy importantes como las americanas Pfizer, Bristol-Myers-Squibb, Monsanto, EliLilly, Wyeth-Ayerts Research, la suiza Hoffman-La Roche, la alemana Bayer y lafrancoalemana Aventis20.

El mercado imperfecto de los medicamentos permite fijar precios muyelevados, producto de los derechos de protección industrial vía patentes y el uso de lasmarcas comerciales que se han fortalecido con los acuerdos TRIPS (acuerdos depropiedad intelectual por sus siglas en inglés), que ha venido promoviendo laOrganización Mundial del Comercio, lo cual les ha permitido obtener unos elevadosmárgenes de operación21. Una de las razones que argumenta la industria farmacéuticapor la cual el progreso tecnológico depende de que se proteja la propiedad intelectual,es el enorme costo del desarrollo de un fármaco. La creación de un nuevo medicamentocuesta, en promedio, 500 md.22

El margen de ganancias sobre ventas promedio de estas empresas es muyelevado pues alcanza el 28.5 % anual, y en el caso de Merck llega hasta el 55.8 %. Los

20 Bal, Florence, Le Monde Diplomatique, Paris, 200021 WHO. Globalization and access to drugs. HED. DAP Series No 7, WHO/98.922 Ibid.


TRIPS han favorecido los flujos de tecnología y de la inversión extranjera entre paísesdesarrollados principalmente y en aquellos que han adoptado legislaciones eficientessobre patentes como es el caso de Brasil desde 1996, lo que ha sido un factor muyimportante para el aumento de los recursos orientados hacia la investigación ydesarrollo. Sin embargo, esto a su vez se ha generado una serie de desventajas y decostos a la sociedad, como la elevada concentración industrial que se está propiciando,y la elevación en el precio de los medicamentos lo cual aumenta el costo de lostratamientos, además de otros factores colaterales como el desmembramiento de losgrupos de investigación locales.

La industria farmacéutica y el SIDA se han convertido en un punto de referenciacomún de un gran enfrentamiento ético, económico y político. La defensa a ultranza delos derechos de propiedad industrial de parte de la industria ha dado pié a una guerraglobal acerca de la forma de funcionamiento de las grandes corporacionesfarmacéuticas. El costo de los tratamientos de los antiretrovirales e inhibidores de laproteasa para el control del SIDA asciende a $10,000.00 dólares anuales, lo cualmargina a la mayor parte de los enfermos de este tipo de tratamiento, y los condena aun deceso rápido.

Si el alto precio de los medicamentos para controlar el SIDA se debe a laspatentes con base en los acuerdos TRIPS, esto ha dado lugar a ciertas acciones de losgobiernos de los países en desarrollo como Brasil, Tailandia y Sudáfrica en conjuncióncon grupos de la sociedad civil y de algunos organismos internacionales, para evitar elcumplimiento de estas normas, y abatir sustancialmente los precios de losmedicamentos.

La OMS estima que hay 36 millones de enfermos de SIDA, la mayor parte deellos en países del llamado tercer mundo, y en especial en Africa donde el SIDA se haconvertido en una pandemia23. En Sudáfrica se estima que hay más de 4 millones deinfectados, es decir el 20 % de la población. Ante la magnitud del problema social deesta enfermedad el gobierno de Sudáfrica ha emprendido acciones para eliminar lasbarreras al mercado y reducir el precio de los medicamentos, al igual que el gobiernodel Brasil y otros países, que han propiciado la copia de las patentes. Ante estasacciones la industria farmacéutica ha respondido con demandas judiciales paracontrarrestar la producción fuera de los derechos industriales.

En el nivel global la discusión se ha presentado sobre si el derecho a las patentesdebe prevalecer sobre el derecho a la vida. El mismo estado que ha garantizado elfuncionamiento de un mercado imperfecto, vía la protección a las patentes, debe regularsus actividades para que la producción de medicamentos busque ser una parte activa enla solución de los problemas de la salud de la población, y no constituirse en un

23 WHO, Mensaje de la Directora General de la OMS Gro Bundtland el 16/03/01, Se estima que en Afrícahay 25 millónes de personas con VHI/SIDA, de los cuales 5 millones reciben algún grado de atención en losservicios de salud, pero sólamente 10,000 de ellos cuentan con el acceso a una terapia combinada deantirretroviralese inhibidores de proteasa.


problema adicional. No cabe duda que el problema de los medicamentos para el controldel SIDA se ha constituido en una primera gran advertencia, de lo que ocurrirá en unmundo en donde la producción para la satisfacción de las necesidades humanas.

Conclusiones

Sin duda el proceso de globalización, nos lleva a pensar que en los próximosaños deberá de haber una redefinición de las normas de producción, de los ritmos deinnovación, del mercado de trabajo y de las formas de consumo. La apertura queestamos viendo actualmente inevitablemente está conduciendo al mundo a unaredistribución de la producción industrial de manera más rápida que lo que puede ser eldesarrollo de la comunidad internacional en su conjunto, particularmente en los paísessubdesarrollados.

Este proceso también ha propiciado una nueva forma de organizaciónadministrativa y productiva de las empresas transnacionales a partir del proceso defusiones y diversas alianzas, cuyo resultado es un cambio en la forma de producir,administrar, distribuir e inclusive consumir.

La globalización es un proceso muy dinámico e inacabado, que hasta la fecha noha encontrado sus límites. Por el contrario, la comunidad internacional ha continuadocon un proceso de apertura industrial, comercial y financiera que se ha traducido en elincremento de los flujos de inversiones, alianzas, etc., que están propiciando no sólouna gran concentración económica entre pocas empresas, sino también una polarizaciónde las inversiones hacia un puñado de empresas cuyos intereses se orientan más hacialas utilidades de éstas que a su vinculación con un proceso industrial en un país o asolucionar los problemas de salud de alguna comunidad.

En el caso de la industria farmacéutica es claro que la globalización y losacuerdos TRIPS, están propiciando un crecimiento significativo en las ventas y en losflujos de inversión para el desarrollo de nuevas tecnologías, pero a su vez hanpropiciado una mayor concentración y una elevación en el precio de los medicamentos,lo cual impide el acceso a las nuevas terapias a importantes grupos de población, comolo ha sido evidente en el caso de los pacientes que sufren SIDA.

Se observa que actualmente el mercado y las grandes empresas con lasque opera, tienen un gran dominio por sobre cualquier Estado, el problema aquí resideen el hecho de que el mercado por sí mismo no es capaz de redistribuir, ya que esto noentra dentro de su lógica de funcionamiento, por lo que es necesario preparar un nuevoorden económico.

Pero aquí resulta pertinente preguntarnos hasta dónde podemos decir quedesaparece el Estado, porque la globalización no tiene límites, y se identifica con unaorganización oligopólica con una distribución desigual. El mercado no puede crear las


condiciones para su propia reproducción, sólo el Estado puede cumplir esta función ygenerar su propia reproducción. Sin embargo, actualmente la realidad del podermundial escapa a los Estados, ya que la globalización implica la emergencia de nuevospoderes que trascienden las estructuras estatales, lo cual constituye un reto enorme parael Estado Nación, particularmente en lo que se refiere al sector salud y la industriafarmaceútica.

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WWW.UNAIDS.ORG

WWW.WHO.ORG


Comercio de los servicios de saluden la Región de las Américas

César VieiraOrganización Panamericana de la Salud/Organización

Mundial de la Salud(OPS/OMS, Washington, DC)

Un otro proceso que está subyacente en la cuestión de la globalización, es elproceso de la reforma del sector salud. Y si mezclamos la globalización y la reformadel sector salud estamos viendo que los Estados latinoamericanos están entregandofunciones en un sentido horizontal para el mercado y para la sociedad civil. Estántransfiriendo una cantidad de sus funciones a esas dos instancias, sobre todo en lo querespecta a la prestación de servicios, y están también transfiriendo funciones ainstancias subnacionales de gobiernos estatales, provinciales, locales. Empiezantambién, poco a poco, a entregar funciones a instancias supranacionales, que sonorganismos, acuerdos que vamos a mirar más adelante. Quizás el ejemplo másdramático de este caso en estos días es el ejemplo de Inglaterra que está entrando en laUnión Europea, está centralizando hacia Escocia, al País de Gales y está sufriendotransformaciones muy fuertes con respecto a su mercado y a su sociedad civil.

Pongo aquí, con su doble dimensión de aspecto positivo y aspecto preocupante,el que nuestros países de las Américas están envueltos en una telaraña de procesos deintegración y estamos muy contentos de contar con representantes de procesos yacuerdos de integración porque su presencia es crucial para la discusión del tema delcomercio internacional del servicio de salud.

Pero ustedes se dan cuenta que hay acuerdos de ámbito global mundial, como laOrganización Mundial del Comercio, o hay el ALCA, que se está negociandoregionalmente, o está la Comunidad Andina, el MERCOSUR, el NAFTA, el MercadoComún Centroamericano, el CARICOM, etc., y los acuerdos que se están discutiendoentre acuerdos. La semana pasada los mandatarios de toda América del Sur estuvieronreunidos en Brasilia discutiendo un acuerdo de integración suramericano, cuyaabreviación en español y portugués es el SAFTA, para contrarrestar con el NAFTA. Yhay acuerdos que se están negociando entre nosotros de América Latina con la UniónEuropea, con África, con otros países.

La consecuencia de lo que estoy llamando esta telaraña es que nuestros paísesestán simultáneamente, participando en acuerdos de ámbito global, regional,subregional y bi o multilateral. Unos de ellos son multisectoriales, como OMC, ALCA,NAFTA, etc.; otros son sectoriales, como los que se hacen en el marco OMS/OPS, delos diferentes mecanismos de coordinación del sector salud en subregiones, o sonbilaterales. ¿Cuál es el significado práctico concreto de este asunto?


En los últimos dos años, países como los de la Comunidad Andina y delMERCOSUR estuvieron discutiendo el tema de medicamentos en siete instanciassimultáneamente. Y esas negociaciones que se dan en siete instancias simultáneas nosiempre se hacen por el mismo equipo negociador, no siempre se hacen con la mismaagenda de negociación. Unas veces hay un peso mayor de relaciones exteriores, otrasveces de comercio, otras veces de salud, otras veces de otra agenda. Entonces, el paísnegociador, a veces es una entidad un poco virtual y flexible, y los acuerdos que segeneran ahí también a veces son acuerdos que no necesariamente coinciden unos conlos otros. Y este es un aspecto de la dificultad, en el buen sentido, que existe paranosotros los del sector salud, el entender e intervenir en este proceso.

Primero, les quiero dar un poco una dimensión de lo que llamamos el mercadoregional de salud en las Américas. El gasto nacional en salud en las Américas en 1995era alrededor de 1,2 trillones de dólares, que es más o menos la mitad del mercadomundial de servicios de salud. De estos 1,2 trillones, Estados Unidos y Canadá tienen1,071 y América Latina tiene 115. Otra gran diferencia que también tenemos conEstados Unidos y Canadá, ellos gastan 360 dólares per cápita al año, y nosotros como240; ellos tienen 12,9% del PIB, nosotros 7,3% del PIB. Son dimensiones que nosdeben preocupar.

Y hay otra dimensión que nos preocupa bastante, que es la mezcla público-privada en estos mercados de salud. Las Américas, como un todo, tiene el 45% degasto público y el 55% de gasto privado. Estados Unidos y Canadá tienen el 55%público y el 45% privado, y América Latina tiene el 41% público y el 59% privado.Esta preocupación la debemos llevar en cuenta al discutir los mercados de servicios desalud.

Hasta hace poco tiempo, se pensaba que los servicios eran bienes no transables.Así, los expertos colegas de los organismos internacionales que manejan el tema decomercio internacional, clasificaban servicios en general como bienes no transables.Desde hace poco, los servicios empiezan a ser tratados como bien transable, sobre todohablando de servicios de transportes, financieros, de seguros, etc., pero servicio desalud era algo no transable internacionalmente, porque nosotros vivíamos en elparadigma de la relación médico-paciente con el toque personal físico, la presencia, etc.Pero los cambios tecnológicos que se están dando en el sector salud y la globalización yla reforma y la integración están forzando cada vez más al carácter transable de losservicios de salud.

Estos servicios, nuestros colegas de la UNCTAD o de la Organización Mundialde Comercio los han clasificado en cuatro modalidades principales. La primera es elmovimiento de pacientes, quizás sea la modalidad más antigua. La segunda modalidades el movimiento de prestadores. La tercera es la prestación transfronteriza, en la cualel prestador se queda en su lugar, el paciente consumidor se queda en su lugar einformación pasa de un lado al otro de la frontera. Y la última modalidad es lo que sellama la presencia comercial. Una empresa de un país va a otro país y hace unainversión o un acuerdo de gestión y empieza a operar en este otro país.


En el movimiento de pacientes, hay varios ejemplos y todos nosotrosposiblemente hemos sido testigos o parte de ese proceso. Quizás el caso más dramático,más conocido entre nosotros es cruzar las fronteras. No me refiero sólo a la fronteraMéxico-Estados Unidos, o Canadá-Estados Unidos. Me refiero también a las fronterasde Nicaragua-Costa Rica, o a las fronteras amazónicas, o a otras diferentes fronteras.Quizás los dos países de la Región que reciben más pacientes de otros países, sonEstados Unidos y Cuba.

Antes de pasar a prestadores, me gustaría mostrar un bloque de transparenciasde ejemplos de movimiento de pacientes, que son muy interesantes para el objetivo deeste curso-taller.

La expresión “PPO” es una expresión consagrada en la literatura de"management-care", la atención gerencial. Se llama una “organización de proveedorespreferenciales”, ("preferred providers organization"). Sería el caso del CASMO, en elUruguay, o la FEMEBA de Argentina, o la UNIMED de Brasil, o las AYUDASdominicanas, que son cooperativas que se conforman y que se van armando en lospaíses. La Internet me llamó la atención porque es una "global PPO". Lo que estáconformado por Internet es una coalición de prestadores a nivel mundial que estáofreciendo servicios a pacientes en cualquier parte del mundo. Y son proveedoresamericanos, son proveedores extranjeros y hay un cantidad de vinculaciones y de"links", etc. Es una cosa inicial, habría que ver un poco qué está por detrás, pordelante, por arriba, por abajo, pero ahí está. Ya está lanzada, ya existe. Aquí está unaotra página sobre "recursos médicos en Estados Unidos", que significa una coalición deveinte, o algo así, servicios de salud, o sea, una cantidad de grupos que forman encomún una cooperativa de prestadores y empiezan a ofrecer servicios para todo elmundo.

El siguiente es un caso quizás, de los más dramáticos en la historia de EstadosUnidos. El Hospital Johns Hopkins es conocido como el mejor hospital de ese país envarias especialidades, y hasta hace pocos años era un hospital que atendía como 200pacientes del exterior al año. Muy sorprendidos y muy preocupados sobre por quérazón Cleveland o Miami o Houston, que eran hospitales no tan buenos, atendían amiles, Hopkins creó un departamento internacional y contrató a gente cuya únicamisión es hacer contactos con pre-pagos, con planes de salud, con gente de otrospaíses, y lo hacen, en este momento, parece que en 25 ó 30 idiomas diferentes. YHopkins no está ofreciendo sólo atención médica, también está ofreciendoadministración hospitalaria, informática médica, telemedicina a la distancia, cursos decapacitación de personal en el exterior, etc.

Otro grupo muy activo, es un grupo de Miami, me parece que es un gruporeligioso, o semi-religioso, y es interesante el trabajo que han hecho para promover laparticipación del sector salud en las reuniones de los Ministros de Comercio que estánnegociando el ALCA.


Y esto no es sólo de Estados Unidos. Está apareciendo en otras partes de laRegión. Por ejemplo, Argentina tiene una guía que está ofreciendo no solamenteequipos, insumos y accesorios, pero también servicios.

El siguiente ejemplo se refiere al movimiento de prestadores. El caso másantiguo es de los grandes especialistas. Individuos que son invitados a ir a congresos yaprovechan para hacer una operación, para dar una consulta, para hacer unademostración de sus habilidades. Existen también ejemplos de misiones solidarias entiempos de paz, en tiempos de desastres naturales, que van de un país a otro paraprestar atención de emergencia. Y existe el caso del famoso "brain drain", el drenajedel cerebros. En esta semana, la prensa está dando una noticia de que Canadá en estemomento tiene trabajando en Estados Unidos un número de médicos y enfermerosequivalente a un 25% de los cupos universitarios del Canadá. Para dar una idea de lacapacidad de absorción que ya tiene en algunos países. El caso de Estados Unidos es elmás dramático como importador. Estados Unidos, por ejemplo, en el sistema de saludamericano necesita de 24,000 residentes de primer año anualmente. Y las universidadesamericanas están formando nada más que 16,000. O sea, ocho mil los tienen que sacarde algún lado. Entonces, esto significa que hay un drenaje forzado de los mejorescerebros, porque los pasan por una selección muy rigurosa y esto significa claramenteun subsidio que los países exportadores están haciendo a los países importadores.

Algo muy interesante que hace poco tiempo nos reportó un agente deSaskatchewan en el Canadá, es que estaban perdiendo médicos y enfermeros quecruzaban la frontera para trabajar en Estados Unidos. Y los canadienses necesitabanllenar los vacíos. Entonces, buscaban a Sudafricanos para trabajar en Canadá, perodejaban en ese país un hueco. Entonces, Sudáfrica iba donde Cuba, para llenar lasvacantes que le habían dejado. Son movimientos así los que se están dando en la regiónnuestra. Del Caribe, es bastante frecuente que los profesionales se van a EstadosUnidos y a Inglaterra, y los vacíos se llenan con nigerianos y gente de la India, etc.

América Latina exporta recursos humanos con una gran frecuencia y en granproporción. Quizás el caso más interesante de exportación, en este momento, es Cuba.Por acuerdos que hacen de gobierno a gobierno, y para médicos de atención primaria,para enfermeros, para expertos en las diferentes ramas, pero también con licencias deinmigración que están dando a profesionales que quieran practicar en otros países es uncaso bastante grande.

El problema que tenemos ahí, y está en la bibliografía, un estudio pionero quese hizo en América Latina sobre el comercio de servicios en América Latina. Es unestudio que hicimos con la UNCTAD. Muchas veces la exportación no produce unrédito para el país exportador, porque la gente va a tener un sueldo en general menor yuna condición de trabajo más precaria. Yo he encontrado en algunos de los paísesnuestros que les quitan el pasaporte y lo guardan. Si una persona no se comporta, esexpulsada del país. O sea, es una condición bastante precaria.


El ejemplo de Cuba, de exportación negociada de gobierno a gobierno o a travésde las empresas del gobierno cubano que se dedican a eso, por lo menos estánofreciendo, una línea que quizás se puede utilizar, porque es un "leasing" de personalen que hay condiciones mucho más negociadas, más preestablecidas, que soncondiciones mejores que las del migrante que va y solo y manda la plata a la familia alfinal del mes.

Vemos algunos ejemplos en el segundo bloque de las transparencias, sobreintercambio de tecnología. Quizás la profesión que está sufriendo el ejemplo másdramático sea la de enfermería. La enfermería, hoy día, en Estados Unidos, es unaprofesión que se llama una profesión viajera, porque se ofrece en los anuncios deperiódico para los empleos de enfermería, y aparece así: un buen sueldo, una buenacondición de trabajo, una oportunidad de viajar por diferentes lugares interesantes. Esun trabajo temporal, que va de un lado al otro, son trabajos totalmente transitorios. EnInglaterra están atrayendo así a profesionales de enfermería de varias partes delmundo. También en Inglaterra, se ofrece a grupos de profesionales de salud ponerlos encualquier lugar del mundo. Es un anuncio de domingo del periódico que nosotrosleemos en nuestros países, dirigidos a profesionales de salud en todo el globo.

Aquí vemos asimismo, otra vez hablando de ubicación internacional,oportunidades para médicos, para enfermeras, para farmacéuticos, para médicosinternacionales, etc. En la próxima, ustedes ven ejemplos de qué está pasando en estemomento para la atracción de profesionales y la busca de profesionales en otros países.Veremos, aquí, entonces, la tercera modalidad, que es la prestación transfronteriza deservicios de salud. Aquí, la prestación más importante o el desarrollo más importantefue la llegada de la telemedicina, que ha permitido que los servicios de salud se brindena distancias considerables, sin que haya la presencia contigua, el contacto personal delprestador con el paciente.

Pero no es sólo la telemedicina. Se están prestando también servicios gerencialesy servicios de apoyo. Toda la cuestión de cuentas, de contabilidad hospitalaria, decuentas de reclamos de seguro. Un ejemplo interesante de que me enteré hace poco:había empresas en Estados Unidos y Europa de servicios secretariales que hacían latranscripción del cirujano operando, haciendo un procedimiento y hablando: "aquí estoyencontrando el cerebro, o el estómago del paciente, que está en esta o estacircunstancia..." Y esto es para hacer el informe del procedimiento. Pasado elprocedimiento, esta cinta va a la secretaria del hospital, o a la mecanógrafa de laclínica, y aún a empresas que se crearon, un pool de secretarias, para hacer ese tipeo.Actualmente lo están transmitiendo por Internet a países de habla inglesa en el Caribe oa India y Pakistán y por otro lado, hay enfermeras, o médicos, subempleos haciendotranscripción de informes que van y regresan con una rapidez increíble. Y lo mismoestá pasando con servicios gerenciales y servicios de apoyo.

Miremos algunos ejemplos con las transparencias de estos casos. Aquí está unofrecimiento de un gigante del mercado de seguros que está apareciendo en varias


partes del mundo prestando servicios en esa área, incluyendo seguro de salud. Semenciona en varios países de América Latina su presencia.

El siguiente es un ejemplo latinoamericano, también, que es la UNIMEDbrasileña, que aquí aparece con servicios en Paraguay y en Colombia.

La siguiente transparencia es otro ejemplo, más bien del caso de presenciacomercial, que es el caso de SERVIMED. Es una empresa cubana con clínicas, concentros en varios países: está en Brasil, en Argentina, en Colombia, en México, etc.La presencia comercial, ofreciendo servicios, sobretodo de captura de pacientes que sevan a consumir el servicio en Cuba, o que vienen a hacer convalecencia o recuperaciónen su país.

La próxima es un ejemplo que no es de servicio pero que traigo a su atenciónpor su importancia. Son las farmacias electrónicas. Hoy día, en Estados Unidos, enEuropa, en Canadá están entrando con una violencia que los mismos gobiernos estánpreocupados. Se ofrecen a buscar, a contactar al médico del paciente para saber si laprescripción es la prescripción debida, etc. Piden las informaciones: el nombre, ladirección, el nombre del medicamento, la tarjeta de crédito, etc. Y lo que llama más laatención en las mismas transparencias, es que el número de teléfono del médico que ibaa permitir el contacto para cesar o validar esta prescripción, es algo opcional. Entonces,se está dejando a un lado el requisito de una prescripción en Estados Unidos. Hoy día,además, la famosa experiencia de los autobuses de jubilados americanos que vienen aMéxico para buscar sus prescripciones que no están cubiertas por el Medicare, y quesalen más baratas si se compran en México o en Canadá, ahora ya no necesitan venir.La pueden comprar por Internet. Y aquí hay un ejemplo ahí es el ejemplo que me gustamucho porque esta farmacia está a la vuelta de la OPS, cruzando la calle ahí enWashington. La primera vez que la vi anunciada, yo pensé que el Señor Williams, quees nuestro farmacéutico, estaba haciendo propaganda para un "Amazon.com" de laindustria farmacéutica. Hasta que me enteré que él es el dueño de este "site" y elmismo es el tipo que, como está muy cerca del Departamento de Estado, vendemedicamentos y los envía. Los colegas en otros países piden a los colegas que están enla sede que "me busque tal medicina, que acá en el país donde estoy no existe."Entonces, la gente va al Señor Williams, la compra ahí y la envía por la valijadiplomática. Ustedes vean como se va metiendo el proceso y así lo descubrimosindirectamente.

Todas estas transparencias son ejemplos de prestación transfronteriza detelemedicina. Si ustedes se dan cuenta ahí abajo, en este antepenúltimo rubro, la únicacosa que está manteniendo más o menos algún ejemplo de regulación es lo que aparececomo código de ética electrónico, que está armado entre las mismas empresas quehacen esta prestación. La próxima muestra bases de datos de programas de telemedicinaque están presentes en los países nuestros y que están siendo ofrecidos en ellos. Lasiguiente tiene ejemplos de páginas de telemedicina y de prestación transfronterizagenerada en nuestros mismos países. El siguiente es un ejemplo de un foro que sereunió en julio de este año en Miami. Es el cuarto foro anual, la Cuarta Cumbre Anual


de Atención de Salud de América Latina. La próxima es otro ejemplo de una reuniónque se va a celebrar en diciembre próximo: una Cumbre Internacional del SectorPrivado de Salud. La siguiente, ahí con más detalle, ustedes van a ver larorganizaciones afiliadas, organizaciones de varios de nuestros países que estánparticipando en este proceso. Y ustedes van a ver ahí que hay un taller en Chile, sobreoportunidades de inversión para el sector privado internacional; otro en México, sobreoportunidades de inversión, oportunidades y obstáculos; otro en Argentina; y otro en elBrasil. Y en estos talleres están participando inversionistas extranjeros, representantesde gobierno, empresas asociadas nacionales de estos países.

Lo que quiero decir es que el temario que estamos discutiendo sobre laregulación de la prestación internacional de servicios de salud es algo muy urgente.Porque ustedes vieron una cantidad de ejemplos de cómo las cosas se están dando paranuestros países y la urgencia que debemos tener para fortalecer la capacidad reguladorade nuestros países en estos campos.

Un breve comentario. Desde el punto de vista de presencia comercial deempresas de servicios y seguros de salud, es interesante que hay muy pocos ejemplosde cadena hospitalaria. Los planes de salud, los pre-pagos, estos sí están entrando, asícomo los seguros de salud, como tales, o como parte de negociaciones mayores quetienen a ver con la liberalización o la privatización de la seguridad social en nuestrospaíses. Entonces, se ofrece también un paquete de salud como parte del paquete delseguro social en general.

En una encuesta que hicimos al final del año pasado, hemos encontrado que haymuchos ejemplos, tanto de prestación transfronteriza, de consumo exterior, depresencia comercial y de la presencia comercial, de exportaciones de sur al norte, osea, de América Latina hacia Estados Unidos y Canadá en las diferentes modalidades.Sin embargo, los ejemplos encontrados son mucho más frecuentes de exportación norte-sur. O sea, salvo en la cuestión de recursos humanos, en que exportamos más queimportamos, en la cuestión de servicios, nosotros somos consumidores netos deservicios.

Aquí hay una tabla muy interesante porque nos dio, para el año 1997, 47 casosde empresas extranjeras que vinieron a algunos países de América Latina para haceruna inversión y prestar servicios. De los 47 casos, 20 se refieren a tres compañíasgrandes que son empresas de seguros, que tienen componentes de seguro de salud y quese están metiendo en los países con paquetes de servicios de salud.

El caso de la empresa Baxter es muy interesante. La Baxter, como ustedessaben, es una empresa farmacéutica. Pero Baxter y otras empresas farmacéuticas estánhaciendo la verticalización de servicios prestados a algunos grupos de pacientes. Eneste caso, de nefróticos, que necesitan diálisis renal. Entonces, Baxter, que era unaempresa que producía y vendía líquidos, y agujas, y jeringas para hacer la diálisis, seestá metiendo en la prestación de servicios de diálisis. La está verticalizando y la estáexportando. Ahí está el caso de SERVIMED, UNIMED, que ya habíamos mencionado


antes, y vemos que de los 47 casos, tres están en México, ocho están en Argentina,nueve en Brasil, Colombia. O sea, hay una concentración fuerte en algunos países. Lomás importante en esta tabla es una palabrita que aparece abajo del total. En la últimalínea: la fuente. Porque la fuente es la revista El Economista. No hay un gobierno quetenga esta información, no hay una OPS, una OMS, una OMC, una ALCA. Estasacciones se dieron en el año 1997. Uno sabrá cuantas son hoy día y no hay nadie quetenga esta información. No hay nadie. Este asunto no se registra. No hay estadística. Esalgo que se necesita hacer para que se conozca este asunto. Uno se va al sector detransporte, al sector de bancos, al sector financiero, a cualquier otro sector, y haybastante información. Sobre este sector no la hay. Hay una necesidad de hacer.Nosotros somos subdesarrollados en relación a otros sectores del comercio exterior.

Para concluir, o empezando a concluir, ¿qué cosas podemos hacer? Yo nuncame olvido de una vez que tuvimos una reunión con un ministro de salud, fuimos a versu compañero de comercio exterior y a los dos minutos empezaron a argüir, porque elministro de salud consideraba que había problemas en la agenda del ministro decomercio, que eran en contra de la salud de la población. Y esto es un poco la fama quetiene el sector salud, de ser una barrera al comercio. Con buenas razones. Por supuestoque el sector salud tiene que proteger a la salud de su gente, y ayudar al vecino a queproteja la salud de los suyos, pero, la cuestión es que el sector salud es consideradocomo una barrera técnica al comercio y nosotros consideramos al comercio como unoscontrincantes que están ahí para afectar la salud de los nuestros. Hay que buscar unmedio término ahí, en que pueda haber un diálogo, y nosotros estamos pensando que esposible, en este proceso, enfrentar desafíos, aprovechar oportunidades, reducir riesgosy ser socios en un proceso en que haya la posibilidad de que todos ganemos. Porque siyo estoy implementando una medida de protección a la salud, esta medida puede sertambién incorporada al producto o al servicio que estoy exportando a otro país y esto vaa facilitar, o va a ser benéfico, para la población del país vecino.

El ejemplo más dramático hoy día sobre este intento de experimento, sobre todoen el caso de servicios, parece ser el caso del SGT-11. El SGT-11 es el SubgrupoTécnico-11 del MERCOSUR. Y es interesante, porque cuando se creó el MERCOSUR,el Tratado de Asunción, hace casi nueve años, la actitud de los ministros de salud y dela OPS, debemos decirlo, fue: “no, estas son cosas de la gente de comercio, nosotrosvamos a seguir con nuestra reunión del INCOSUR. Nosotros vamos a mantener nuestraagenda.” Cinco años después, en un estudio que hizo Mónica Bólis, nos dimos cuentaque el MERCOSUR ya había adoptado como doscientas y tantas resoluciones queafectaban al sector salud con algún nivel de consulta, a veces a un tercer nivel o cuartonivel, alguna rama técnica, y los ministros de salud ahora tenían que internalizar estasreglas, y tenían que adoptarlas.

Entonces, para nosotros, los ministerios de salud y la misma OPS, la lección fuemuy clara. Este asunto parece que es serio, que va a valer. Si nosotros nos olvidamos,nos van a deglutir. Es mejor que participemos para que podamos sentarnos con lossocios del comercio y estar discutiendo y negociando con ellos. ¿Cómo es que podemoshacer esto? Vamos a hacer que en las Américas tengamos 28 regulaciones individuales


y procesos de regulación de medicamentos o de servicios, o quizás podemos adoptaralgunas reglas, siguiendo el ejemplo de la Unión Europea en este asunto: unmedicamento que es reconocido por un país, es reconocido por todos los otros, porquetodos ellos saben cuál es el mecanismo, ellos han acordado cuáles son las reglas. Conrespecto a los servicios de salud, nos da la impresión –y este es el caso del ejemplodramático del SGT-11– que en las agendas de comercio exterior, lo que se refiere aproductos, parece que está caminando más rápido. Será por la presencia de la industria,o por la presencia de otros sectores, pero por alguna razón, está caminando más rápido.

El caso de los servicios, es todavía un problema serio, complicado. No estácaminando, la gente está todavía tratando de buscar ahí cuáles son los caminos y nosparece que América Latina tiene ya el desafío de hacer al mismo tiempo algo queEuropa hizo a lo largo de décadas, porque Europa tenía ya regulación nacional, teníaactividades en su campo de salud. Lo que están haciendo ahora en el marco de la UniónEuropea es de armonizar lo que ya existía. Nosotros tenemos el doble desafío de crearla regulación que no tenemos, o que es muy débil y, al mismo tiempo, crearla de unaforma armonizada en el marco de los diferentes acuerdos de integración que tenemos.Y no es sólo el rol del sector salud, sino que involucra también a la seguridad social,algo que vamos a tener que plantear. Con esta globalización del proceso de trabajo, conesta globalización de los contratos, de los mecanismos de contratación y de laflexibilización de los mecanismos de contratación, vamos a tener que pensar también enalgún tipo de armonización y algún tipo de instancia o mecanismo supranacional en elcampo de la seguridad social como un todo, más allá que solamente del campo desalud.

Por eso es que nos parece que organizaciones como la OPS, o el CIESS tienendelante de sí este desafío de acercarse a los mecanismos de integración para ver cuál esel futuro que vamos a tener que construir para que esas reglas sean creadas eimplementadas.

¿Qué es que nos podemos comprometer a hacer en este proceso? Nosotrostenemos, aunque a veces nos olvidamos de ella, una historia muy larga de estarinvolucrados con este asunto. La OPS fue creada para fortalecer el comercio regional,que estaba siendo afectado por fiebre amarilla y malaria y al comienzo del siglo, y esafue la razón por la cual los países resolvieran crear un mecanismo para permitir elcomercio internacional. Después nos fuimos adentrando cada vez más en el sectorsalud. Un poco de este origen lo perdimos, pero estamos otra vez tratando de rescataresta orientación que tuvimos en el pasado y estamos tratando de ponerla en práctica connuevas alianzas con nuestros países miembros.

Estamos convencidos en la OPS, y los países en el ámbito nuestro estánconvencidos, de que la salud puede y es un socio importante del desarrollo y quenosotros debemos tener una actividad más proactiva de apoyar a los procesos deintegración en el campo de información y análisis, de abogacía política, de apoyotécnico, de capacitación, de un poco de coordinación interagencial y establecer unaagenda en que podamos trabajar con nuestros países miembros y las secretarías de los


acuerdos de integración subregionales, regional y, en el ámbito de la misma OMC.¿Cómo es que salud puede participar en estos procesos de una manera que la salud ganey que estos procesos también puedan ganar? Esto tiene que ver con comercio de bienesy servicios de una manera general, pero tiene también mucho que ver con el tema decomercio y servicios específicos de salud.


Acceso y utilización de servicios en la poblaciónadulta mayor:

México-Estados Unidos

Marta Sotomayor, HcoA-Estados UnidosMiguel Gutiérrez, México

El Concilio Nacional para el Envejeciente Hispano es parte de una cadena deorganizaciones nacionales que abogan por el bienestar de las poblaciones hispanas. Estacadena, o esta base de instituciones, es esencial para promovoer cambios en favor dedichas poblaciones. El Concilio está ubicado en Washington, D.C. Tenemos filiales anivel estatal y a nivel local, y también organizaciones ya establecidas que se afilian alConcilio. Así que es una red de organizaciones a nivel nacional y, claro, incluimos aPuerto Rico.

El Concilio Nacional para el Envejeciente Hispano representa al tercer sector, osea a los organismos no gubernamentales (ONGs). Este tercer sector es la conscienciade una sociedad. Dentro de nuestra función de abogacía monitoreamos al gobierno, alsector privado y a todos los grupos de intereses para a cerciorarnos que el consumidor,o la persona cuyos intereses representamos, tiene cobertura.

Así que mis comentarios están dentro del contexto de las funciones de estetercer sector, o sea, las ONGs. Por cierto, nosotros estamos registrados con lasNaciones Unidas y podemos también participar en actividades de abogacía a nivelinternacional. Hemos estado muy activos, por ejemplo, en el campo de las mujeres, enel campo de población y de establecimiento y modernización de ciudades.

Mis comentarios también están dentro del contexto de la globalización.Específicamente tres áreas. Sabemos que la globalización se caracteriza por ciertasfuerzas sociales que nos están afectando a todos casi igualmente. Una de ellas es lamigración o movimiento masivo de poblaciones. No tan sólo de individuos y familias,sino poblaciones enteras que se cambian de país a país, de zonas rurales a zonasurbanas, o dentro de los países, como en el caso de China, que mueve miles y miles ymiles de su población de China al Tibet.

La segunda área en donde nosotros trabajamos es la de envejecimiento de lapoblación, que es otra característica del proceso de globalización. Todos en el mundoestamos envejeciendo.

Y la tercera área que nos concierne mucho es la feminización de la pobreza.Vemos que al cambiar la situación global, a las mujeres no nos va muy bien. Ahora, sivemos eso junto con el envejecimiento de la población del mundo, la mujer sobrevive alhombre. Las últimas estadísticas, que a mí se me hacen interesantes, es que en EstadosUnidos, el 50% de las niñas que están naciendo hoy van a vivir a 100 años de edad. Si


aceptamos ese dato, no tan sólo va a haber más mujeres que sobreviven, sino que van avivir más y van a ser más pobres.

Esos tres temas dirigen las actividades del Concilio Nacional.

Quisiera darles ahora un repaso de la historia de la migración latina en losEstados Unidos, porque es una población tan única y tan distinta de la migración deotros países o de épocas pasadas.

En Estados Unidos, como ustedes saben, California, Arizona, Tejas, Colorado,Utah y Wyoming eran de México. Antes de que esos territorios llegaran a ser parte deEstados Unidos, la población mexicana viajaba constantemente, del sur al norte, delnorte a sur. En los años 1920 y 1930, la población que migró de México escapaba larevolución. Ese grupo de migrantes nunca pensó quedarse en Estados Unidos. Su sueñoera regresar a México. Y eso causó una mentalidad bastante interesante. En los añostreinta, el gobierno de los Estados Unidos puso cuotas tan severas para ciertos grupos,especialmente para las gentes de Asia y de otros países, no puso cuota a México.¿Saben por qué? Porque Estados Unidos necesitaba al mexicano para trabajar el campoy segundo, porque ¿para qué le ponía cuotas? El mexicano regresaba a México. Asíestá escrito. “El mexicano no se queda en este país; se regresa a México.”

Entre los años cuarenta y los cincuenta, otra vez Estados Unidos abrió lainmigración para el mexicano trabajador del campo. El programa de los braseros, queaunque muchos no estaban de acuerdo con ese programa, cuando menos no había losabusos contra el inmigrante que existen ahora.

Entre los años setenta y los ochenta, empezó una onda de inmigrantes totalmentedistinta, que fue de los centroamericano que venían escapando de las guerras civiles delas dos últimas décadas. Estados Unidos, como política, actuó de manera muyinteresante. No exigió que tuvieran documentos. Entraban y siguen entrando loscentroamericanos a trabajar y enviando todo el dinero a sus casas. El mexicano queentraba entonces, sin documentos, también mandaba todo su dinero a su casa. Elgobierno americano, para la situación de Centroamérica, no quiso establecer ningunaley de ayuda económica a Nicaragua, a El Salvador o a Guatemala. ¿Para qué? Elmismo centroamericano trabajaba en Estados Unidos y mandaba todo el dinero a sucasa. No había necesidad de una política formal para una ayuda económica.

Esto resulta en una población que es distinta a las poblaciones de imigranteseuropeos. Desde que empezó la inmigración de los europeos, ellos llegaban a quedarseen Estados Unidos. Inmediatamente echaron raíces. Establecieron sus áreasgeográficas, establecieron sus partidos políticos –en Boston, los irlandeses, los polacosen Chicago. Se estableció un sistema de poder basado en etnicidad, o lugar de dondevenía. El latino no hizo eso. Nunca pensó quedarse. Así que nunca se organizóformalmente. Nunca supo o no quiso pertenecer a partido político que pudo haberpromovido sus intereses. Lo que pasó es que siempre permaneció al margen de lasociedad. Sin ningún poder para hacer algún cambio en su favor.


Con la reforma de inmigración de los años noventa, que estableció la amnistía,la mayor parte de los centroamericanos tuvieron que regresar a Centroamérica, y losque se quedaron, todavía esperando la amnistía, están en un estado de limbo. La mayorparte, si puede, consigue permisos de trabajo. Y los que no tienen ese permiso, trabajanen lo que pueden encontrar.

Además, lo que hace distinta a esta población es que está tan próxima a su país.El europeo no puede ir a su país con frecuencia. El del Oriente no puede ir a su paíscada vez que tiene la necesidad. El latino viaja a su país constantemente. A tal puntoque nosotros hablamos de una cultura de inmigración. Una cultura de “puertasgiratorias” (“revolving doors”). Hablamos de familias transnacionales, familias que unaparte está allá en sus países y otra parte está acá.

Ese movimiento constante se refuerza por la comunicación que incluyetelevisión, las telenovelas, las noticias, etc. Usted entra en una familia latina en losEstados Unidos y encuentra la televisión en español, el radio en español. Y no tan sóloen ciertas partes de Estados Unidos. Si yo veo un episodio de una novela en Marylandhoy, viajo mañana a Nueva York, y veo el episodio que sigue. Si viajo a Chicago aldía siguiente, veo el próximo episodio. Lo mismo sucede con la comunicación escrita,periódicos, magazines. El efecto de este tipo de comunicación es que el latino que viveen Estados Unidos, está con un pie en Estados Unidos y otro pie en Latinoamérica.

Hablábamos del dilema de los medicamentos. No tan sólo son los americanoslos que van a la frontera en caravanas a comprar medicinas, sino el latino va también.Y hay sistemas que facilitan este proceso. Por ejemplo, en Chicago, y quiero yomencionarles que en Chicago, una ciudad que tiene tres millones de población, dosmillones son latinos. El barrio mexicano contribuye más en impuestos a la ciudad queMichigan Avenue, que es tradicionalmente la avenida de las tiendas de más lujo. Esoquiere decir que nuestras poblaciones están contribuyendo a la economía de EstadosUnidos de una manera que no se había visto antes. Están revitalizando ciudades enforma que otros inmigrantes no lo han hecho. En mi proprio Estado de Maryland, quees un estado con muchos recursos, la taza de nacimiento era cero, pero en los últimoscinco años, la población ha crecido simplemente por la venida del inmigrantecentroamericano. Cuarenta y ocho por ciento de esa población que migra al Estado deMaryland son latinoamericanos. Y así podemos ir de estado a estado. Ya no podemosdecir que los latinos se encuentran en Tejas, en California, en Nueva York o en Miami.Estamos en cualquier estado de Estados Unidos. En California, los últimos resultadosdel censo demuestran que el 56% ya son de las poblaciones que se llaman minoritarias,que quiere decir que son morenitos como nosotros. Pero, de esos 56%, casi el 47% sonlatinos. Decíamos antes que eran mexicanos, porque Los Angeles, tradicionalmente, erauna ciudad méxico-americana. Pero hay muchos salvadoreños que han entrado. Así quetenemos a esta población que está creciendo de una manera increíble, que está en todoslos estados del país, que revitaliza ciudades y que no pierde su contacto, sus raíces consus países en Latinoamérica. Por tanto, no podemos enfrentar el problema del latino enEstados Unidos sin tener que ver cuáles son las situaciones aquí en estos países.


Acerca de la población que envejece, también quisiera mencionar que dentro dela población hispana en Estados Unidos, el grupo que está creciendo más es el que tiene65 años y más. Esto quiere decir que no tan sólo estamos creciendo en número yestamos en todos los estados, sino también estamos envejeciendo. Que, como decíamosantes, es una de las fuerzas que la asocian con la globalización.

El Concilio tiene varios programas que creo podremos, si no usar comomodelos, cuando menos examinar para ver si se pueden aplicar a la situación queenfrentan ustedes aquí, con una población que también envejece, ya que ese es un delos puntos que teníamos que mencionar.

Por ejemplo, tenemos el único programa nacional en el área de prevención ycontrol de diabetes, porque sabemos que cuando menos una de seis personas deascendencia hispana sufre de diabetes. Tenemos también otro de los programasnacionales en el control de cáncer del seno, que es otra de las enfermedades queaparecen en nuestras poblaciones. Tenemos asimismo varios programas de prevenciónde enfermedad y promoción de salud y para prevenir la victimización económica delenvejeciente y el fraude de programas nacionales como Medicare.

Otro de nuestros proyectos es de telemedicina, en que llevamos serviciosmédicos a áreas rurales en las colonias del estado de Tejas y áreas muy aisladas en elestado de Nuevo México, donde hay poblaciones de hispanos envejecientes bastantegrandes. Usamos mucho la comunicación tecnológica, donde no tan sólo ayudamos anuestras filiales a aprender el uso de la tecnología electrónica, sino también ayudamosal envejeciente que está en puestos de liderazgo a utilizarla para promover ciertosprogramas.

En nuestros proyectos de desarrollo de liderazgo identificamos en cadacomunidad líderes, no tan sólo jóvenes que están en el proceso de entrar en escuelasprofesionales, sino también envejecientes en posición de liderazgo que nosotrospodemos apoyar para que organicen a sus comunidades.

Así mismo, colaboramos con dos de las farmacéuticas más grandes, en que ellosreconocen a organizaciones de comunidades de base, como las que nosotros tenemos,para el desarrollo de programas en el campo de salud. Dos de nuestras filiales hanrecibido el reconocimiento que las ayuda a seguir demostrando sus proyectos. Uno esde US$200 mil y el otro es de US$25 mil. Y estamos ahora en negociaciones con otra,la farmacéutica, con miras a trabajar con ellos en el campo de diabetes.

Después, quizás, cuando hablemos más de los problemas de acceso a losservicios, podemos demostrar cómo nosotros manejamos ese campo.


Miguel Gutiérrez

Para iniciar, quiero decirles que comencé una búsqueda de informaciónbibliográfica relativa al intercambio relativo a servicios de salud y a necesidadesasistenciales de las personas de edad avanzada en la región. No hay absolutamentenada. Ese es un ámbito nuevo, es un ámbito que está creciendo, que se está generando.La problemática que se vislumbra es significativa y la información actualmentedisponible es virtualmente nula o muy escasa.

Quisiera hacer una breve referencia a la dimensión del problema para que nosubiquemos un poco mejor en el contexto. Si bien en países como la Argentina, elUruguay, Brasil mismo, o Costa Rica hay una clara consciencia acerca de laproblemática que el envejecimiento de poblaciones representa y la repercusión que estotiene sobre el funcionamiento de los servicios de salud, en términos regionalespensamos en el envejecimiento de la población e inmediatamente vienen a nuestramente las imágenes de los países post-industriales, perfectamente desarrollados, contoda una serie de servicios, con sistemas de jubilación y con posibilidad de prestaratención de una manera muy estructurada a la gente en las distintas etapas de la vida. Ydesde luego, también, en las ciudades más avanzadas. Olvidamos, sin embargo, confrecuencia, que del total de la población envejecida en el presente en el mundo, más dela mitad se encuentra en realidad en países en desarrollo, y el nivel de bienestar quetienen y el acceso a los servicios de salud es completamente distinto a lo que se da enotras regiones.

¿Hasta que punto esto puede ser importante? Citando el ejemplo de México,donde el 7% de la población es mayor de 60 años, este grupo representa un 25 o un30% de los egresos hospitalarios. De manera que hay una gran desproporción entre elsegmento de la población que representan y el consumo que hacen de los recursosdestinados a la atención de salud. Esto es bastante claro en el ámbito de la seguridadsocial. Y en cuanto a la necesidad de reformular nuestro sistema de atención, que en laactualidad sigue pivotando en el sistema hospitalario fundamentalmente, los elevadoscostos no van a ser sostenibles ni siquiera en el mediano plazo, probablemente.

La repercusión que tiene, además, la carencia de una interface entre eldomicilio, la comunidad y el hospital, es una situación generalizada en la región, endónde no tenemos servicios intermedios que nos permitan favorecer y sostener losresultados obtenidos como resultado de una hospitalización aguda por una fractura, poruna infección, o por una intervención quirúrgica. No es tanto el vacío asistencial,porque existen los servicios de consulta externa, pero los servicios de atencióndomiciliar y los servicios comunitarios tienen un muy pobre enlace con las institucioneshospitalarias. Esto redunda en un deterioro funcional en exceso de lo que esperaríamoscon respecto a la naturaleza de la afección que condujo a la hospitalización, por carecerde un medio de soporte que permita preservar los resultados positivos de laintervención médica en el común de los egresos. Y eso resulta en reingresos, reingresosy más reingresos, hasta que la persona termina por morir comúnmente en el hospital. Yeso, definitivamente, eleva mucho el costo de la atención.


Entonces, desde del punto de vista del desarrollo de servicios, en esa zona depenumbra que tenemos entre el domicilio y el hospital, hay mucho que hacer parapreservar los resultados de las acciones en nuestros sistemas.

Por otra parte, tenemos el problema de la transición hacia la globalización y elimpacto de los movimientos macroeconómicos sobre la salud de la población. Elincremento en la mortalidad se da particularmente en los extremos de la vida, pero demanera muy dispar. El incremento de la mortalidad en los sujetos de edad avanzadaalcanza a casi 1%, mientras que el incremento en la mortalidad perinatal se elevaalrededor de uno 0,06%. Sabemos, en cuanto al comportamiento relacionado a lasalud, que la gente de edad avanzada, en nuestro país en particular, no acude a recibirservicios sino en situaciones catastróficas. Están acostumbrados a acercarse a losservicios de salud cuando verdaderamente no hay alternativa, bien, porque no conocenlos mecanismos para acceder a ellos, bien porque no tienen posibilidad directa deacceder a servicios de seguridad social y están obligados a desembolsar una cantidad,por pequeña que sea, para cubrir esa necesidad. Y dentro de las prioridades de lafamilia, y particularmente en momentos de crisis, la atención a la salud va reculando yse encuentra cada vez más atrás y especialmente la atención a la salud de la gente deedad más avanzada.

En este contexto, entonces, tenemos por una parte una situación de servicios queno han sido planeados para la atención de este grupo de la población, un peso crecientede la enfermedad de la gente de mayor edad, una insuficiencia ante servicioscomunitarios, una virtual ausencia de programas de promoción de la salud que apenascomienzan a desarrollarse y una situación económica que, en el mejor de los casos, seantoja inestable y con probabilidades de seguirse deteriorando episódicamente comoesto ha ocurrido a través del tiempo, quizás en intervalos más largos, quizás en formamenos previsible, de lo que hasta ahora ha venido dándose, por lo menos, en el caso denuestro país.

En la región de Norte y Centroamérica y en el contexto del Tratado de LibreComercio, se ha hecho un análisis comparativo previo incluso a la puesta en marcha deeste acuerdo comercial acerca de las implicaciones que el mismo tendría en cuanto a laprestación de servicios relativos a la salud y la posibilidad, inclusive las oportunidadesde desarrollo existentes al respecto.

La primera característica que salta a la vista, evidentemente, es la asimetríaenorme entre los servicios de salud de los tres países que forman parte de este tratado.Un servicio asistencial perfectamente organizado y vigilado por el estado con coberturauniversal en el Canadá, dónde realmente hay una uniformidad muy grande, con susproblemas, pero una uniformidad muy grande en la cobertura a nivel nacional; en losEstados Unidos un servicio de salud muy dispar, con grandes desigualdades, dóndepredominan las actividades del sector público y las grandes aseguradoras que funcionancomo organizaciones sin beneficio (“non-profit”), como Blue Cross/Blue Shield, y enMéxico un servicio de salud que se apoya fundamentalmente en el Estado y en la


seguridad social, con una cobertura bastante incompleta y con una participacióncreciente del sector privado. Una asimetría, entonces, muy importante desde el puntode vista organizacional, y también desde el punto de vista de formación de personal ymecanismos de certificación, si bien que las semejanzas más grandes, por ejemplo, conMéxico se dan en el nivel de la certificación de especialistas, dónde hay consejos denaturaleza muy semejante a los que existen en Norteamérica, en dónde los pares validanla capacidad de los especialistas para ejercer, pero que, de cualquier manera, debería,en un momento dado, homologarse con sus pares en Norteamérica y el Canadá, lo cualno se ve muy próximo para que pueda darse un movimiento libre de profesionales de lasalud.

Dentro de este contexto, existen básicamente cuatro niveles de interacciónposible. Un primer nivel, de exportación de servicios; un segundo nivel donde pudieradarse un movimiento, sea del demandante, sea del prestador de servicios, movimientode personas; un tercer nivel de establecimiento de unidades asistenciales más allá de lasfronteras del país; y por último la posibilidad de proyectos conjuntos.

Ya en la actualidad hay ejemplos de todas estas modalidades. En cuanto aexportación de servicios, han habido ensayos de organizaciones norteamericanas. Loshospitales que intentaron implantar en nuestro país actualmente pertenecen a la másimportante organización de servicios médicos privados en México, pero ya no estánvinculados con una organización de Norteamérica. Hubo ensayos también, hace unos12 años, en la creación de servicios específicamente dirigidos a personas de edadavanzada con alto poder adquisitivo, pero fue un fracaso inmediato. La residencia delujo propuesta terminó convirtiéndose en un hotel.

Esto abrió una posibilidad muy interesante en el ámbito mejicano para eldesarrollo de servicios de baja complejidad tecnológica que puedan prestar atención apersonas de edad avanzada en situación de dependencia, o en situación de enfermedadcrónica. Cabe esta posibilidad ofrece un nicho que parece interesante y que algunasorganizaciones están buscando desarrollar en Coahuila, en Jalisco y en Baja California,inclusive en el Estado de Morelos. Hasta ahora no han tenido un éxito rotundo nimucho menos, pero empieza a verse movimiento en ese ámbito.

En cuanto a la vinculación posible en proyectos conjuntos, probablemente laúnica acción concreta que se ha llevado a cabo es el desarrollo de un mecanismo deintercambio de información y para el desarrollo de investigaciones conjuntas en la zonade la frontera, donde la Organización Panamericana de la Salud tiene una acciónimportante en el patrocinio de reuniones y de intercambios para el análisis de laproblemática que representa justamente la situación de salud de esta poblaciónfronteriza.

Aquí cabe también referirse a la situación de los migrantes mejicanos enNorteamérica, que tienen esta característica tan peculiar de estarse desplazando en unou otro sentido, en una buena proporción. Pero hay también una fracción de estapoblación que se encuentra plenamente establecida, en los estados fronterizos en


particular, en cuyo caso no es infrecuente que otros miembros de la familia,dependientes sobretodo, y particularmente gente de mayor edad, se desplace paraintegrarse a la familia que fue a implantarse allá. Esto no representa, de ningunamanera, a un número muy elevado de individuos, con toda probabilidad. El ConsejoNacional de Población y la gente especializada en el área de inmigración no tieneninformación a este respecto. Son meras especulaciones.

Pero, de cualquier manera podemos considerar, por una parte, al migranteestablecido que envejece; por otra parte, al migrante que llega a implantarse con sufamilia ya establecida y, en última instancia, a la persona de edad avanzada que emigra,pero que en general más bien va de visita, no va a tener una actividad laboral, y quepermanece por períodos más bien cortos de tiempo. Sin embargo, por su edad ycondición es probablemente más vulnerable y más susceptible de enfermarse y verse enla necesidad de acudir a un servicio de salud en condiciones que desgraciadamente vana ser muy desfavorables, ya que el grueso de la población que ejecuta estosmovimientos no dispone del respaldo de un seguro privado que pudiera cubrir susnecesidades y el costo de la atención en Norteamérica. Si bien que son casos,probablemente, aislados, la problemática existe de cómo cubrir los gastos catastróficosgenerados por alguien que se hospitalice en razón de una enfermedad aguda y grave,que dura 15 días en un hospital y que no tiene absolutamente ninguna cobertura, y quese ve obligado a asumirlo individualmente. Existe pues la problemática de las gentesque viven en condición ilegal en Norteamérica, que envejecen en estas condiciones, oque traen a otros familiares dependientes de edad avanzada, y que son de algunamanera invisibles, pero que no dejan de consumir recursos para los cuales no hayasignación específica ni modo alguno de establecer un reembolso establecido. No hayconvenios entre la seguridad social mejicana y algún prestador de servicio en las zonasfronterizas, ni hay, en mi conocimiento, un sistema que permita el reembolso de estetipo de acciones.

Entonces, desde este punto de vista, el individuo de edad avanzada no solamenteestá tan expuesto como el sujeto de cualquier edad, sino que es más vulnerable puestoque puede tener, con mayor probabilidad, un evento de enfermedad grave complicada yprolongada, y que no permita después ni siquiera retornar a su lugar de origen, por lasituación de dependencia en que queda como consecuencia de la afección.

En cuanto a las recomendaciones que hasta la fecha se han establecido por partede la Academia Nacional de Medicina como organismo consultor de los firmantes delTratado de Libre Comercio, la mayor parte de ellas ciertamente se pueden aplicartambién a las personas de mayor edad. Lograr el reconocimiento recíproco de losseguros médicos privados entre los tres países participantes en el TLC, así comopermitir el pago por parte de las agencias aseguradoras públicas y privadas de EstadosUnidos y Canadá de los servicios producidos en México por organizaciones oprofesionales que estén dispuestos a seguir los procedimientos de certificacióninternacional. Y esto se está dando. En Tijuana, por ejemplo, esto ya ocurre. Hayorganizaciones que brindan estos servicios asociados con gente de San Diego. Otramedida sería facilitar el establecimiento en México de unidades de atención de


intensidad tecnológica relativamente baja, tales como hospitales para pacientescrónicos, hospitales de convalecientes y albergues para ancianos que puedan atender apacientes de Estados Unidos y Canadá. Ya se comienza a trabajar en la negociación y laplanificación de esta posibilidad. Cuarto punto, permitir el establecimiento en EstadosUnidos y Canadá de unidades de atención médica mejicanas que cumplan con losrespectivos requisitos de certificación. En particular, esas unidades podrían resultaratractivas para las numerosas poblaciones de origen hispánico que habitan en esospaíses, así como para los trabajadores agrícolas temporales provenientes de México yotros países latinoamericanos. Quinto punto, desarrollar sistemas compatibles deinformación –esto es otra necesidad muy aguda– que agilicen la referencia ycontrareferencia de pacientes, sobretodo en la zona fronteriza dónde hay mucho mayorintercambio y movimiento y dónde, por las condiciones que están dadas a través de lossistemas de telemedicina y el correo electrónico, de imágenes a través de otras víassatelitales, por ejemplo, que lo hacen ya muy ágil y de un costo relativamenteaccesible.

La apertura se está dando, las posibilidades de intercambio se están explorando,hasta ahora sin mucho éxito, pero las necesidades están ahí y ciertamente necesidadesque irán creciendo. Y, en particular, desde el punto de vista de intercambio que sepueda recibir de Norteamérica y Canadá hacia México, pienso que el área más plausibley con mayor posibilidad de desarrollo es justamente la atención de personasdependientes de mayor edad en instituciones en México, que pudieran representar uncosto operativo inferior al que tienen en Norteamérica y que está obligando, inclusive,al cierre de algunos programas de atención de gentes de edad avanzada, por ladificultad que se enfrenta, incluso en Norteamérica, para financiar la atención de saludde este grupo población. Aún quedaría, de cualquier manera, la cuestión de cómofinanciar o dónde se llevaría a cabo la atención de los eventos agudos quenecesariamente habrían de darse en estas personas y en estas instituciones de bajo niveltecnológico, aun cuando la atención aguda en nuestro país, en instituciones privadas,aunque aumenta a pasos agigantados, todavía no alcanza los niveles de costo de losEstados Unidos.


Propuesta de compras de servicios médicosen el escenario centroamericano

Oscar FallasOrganización Panamericana de la Salud/ Organización

Mundial de la Salud(OPS/OMS, Costa Rica)

1. Introducción.

RESSCAD significa Reunión del Sector Salud de los Países de Centroamérica yRepública Dominicana. Esta es una tradición en Centroamérica que tiene varios añosde estar funcionando. Los ministros de salud de Centroamérica, en el pasado, sereunían de manera independiente para revisar problemas de salud en la subregión, quetenían que ver con enfoques comunes para su solución. Cobró un mayor auge cuando sedio una serie de conflictos bélicos en Centroamérica, que afectó directamente oindirectamente a todos los países. Permitió mucho el desarrollo, o más bien yo diríaque fue una especie de terreno fértil para promover toda una estrategia que en aquellosmomentos se llamó la “Iniciativa Puente para la Paz”, que lanzó la OPS en la figura deuna persona a la cual Centroamérica le guarda mucho recuerdo. El Doctor CarlyleGuerra de Macedo, porque le dio, a través de la Organización, un gran sustento a unaserie de acciones que culminaron en resultados tremendos para la salud y la paz de laSubregión.

El proceso de evolución de la RESSCAD se ha dado de manera tal queRepública Dominicana, que se encuentra, al igual que Cuba, en el Caribe y sin mucharelación ni con el norte ni con el sur, siempre ha querido hacer lazo de unión con lospaíses de Centroamérica ya que tiene culturas y tradiciones muy similares. Enconsecuencia, hace un par de años República Dominicana se integró a la Reunión delSector Salud, pasando a llamarse RESSCAD en vez de RESSCA.

La RESSCAD está conformada por los ministros de salud de los países, losdirectores de la seguridad social y también, a partir de hace tres años,aproximadamente, por los directores de las instituciones de agua y del medio ambiente.En su conjunto, forman una especie de foro subregional que tiene que ver con todosestos elementos sobre problemas de salud, el desarrollo de proyectos conjuntos y laacción conjunta hacia problemas conjuntos: sarampión, dengue, malaria, problemas denutrición, etc.

La OPS, a solicitud de los gobiernos, actúa como Secretaría Técnica.Prácticamente como punto focal del proceso, tal como se daba manera con el Conveniodel Grupo Andino, donde la OPS también coordinaba, ayudaba y apoyaba al desarrollode estas actividades en salud.


Los países se reúnen una vez al año, en el país que ostenta la presidencia, que seva moviendo de país a país. Hay, por lo menos, otra reunión anual previa que tiene unaserie de actividades preparatorias. En esta última, los directores generales de salud, losdirectores médicos de la seguridad social, y otros, revisan el avance de los proyectos yhacen la agenda para la RESSCAD propiamente dicha, que habitualmente dura dos otres días.

Esta reunión se considera como un de foro de salud de alta relevancia, ytambién como un instrumento de integración Centroamericana, que como en todosestos procesos, se tiene altos y bajos, grandes aciertos, grandes desaciertos, con unavance limitado en algunas áreas, pero con la intencionalidad y el pensamiento vivo deavanzar positivamente. Facilita relevantemente la coordinación entre los países que laintegran.

Desglosando datos de una publicación de la OPS de 1998, los paísescentroamericanos deben tener ahora una población de casi 45 millones en su conjunto.En cuanto a los aspectos de salud, he sacado, a título de ejemplo, el problema de lamalaria en estos países. En Belice, que tiene 220 mil habitantes, 150 mil están enriesgo. En Costa Rica, casi un millón de habitantes son población de riesgo. ElSalvador tiene 5.7 millones de población en riesgo de malaria. Así sucesivamente,Guatemala, 7 millones; Honduras, casi 4 millones; Nicaragua, 4.1 millones, etc. Ytodos sabemos que la malaria exige una serie de esfuerzos constantes, que transciendenlas fronteras inter-país, so pena de que el problema se haga mayor.

Por otra parte, las muertes por accidentes están siendo significativamente muyaltas, particularmente entre gente joven, gente en edad productiva, formada o enformación, que se está prácticamente suicidando en los accidentes automovilísticos.Algunos estudios nos demuestran que en Costa Rica en los dos últimos anos, en lugarde ganar años de vida, el hombre ha perdido como ocho meses en las estimaciones deexpectativa de vida, precisamente por la alta mortalidad de jóvenes en accidentesautomovilísticos.

Haciendo referencia a lo que hablábamos en la sesión anterior, sobre el índicede envejecimiento, nuestros países están envejeciendo a ritmos bastante acelerados, loque también tiene importancia para todo lo que es el uso de alta tecnología. Sabemosque con el envejecimiento, cambia del perfil epidemiológico, cobrando relevancia losproblemas crónicos en la población que demanda más servicios, de más alta tecnologíay de costos más altos, e infortunadamente, para problemas sobre los cuales tenemosmenos preparación para prevenir y controlar. Sabemos manejar los programas deinmunizaciones, los programas de crecimiento y desarrollo y otros, pero estábamospoco habituados, por ejemplo, con los programas de manejo de los hipertensos, losdiabéticos, los trastornos degenerativos en los ancianos. Hay mucho que podemos hacerpero que desgraciadamente, ni hemos desarrollado las herramientas ni los programasapropiados para manejarlos.


Otro elemento que me pareció importante mencionar es el “gasto en salud”. Porejemplo, Belice gasta del producto interno bruto casi un 4%, lo que representa, percápita, US$106 al año. Guatemala tiene una cifra de US$56 por habitante/año, mientrasPanamá nos lleva a US$253, seguido por Costa Rica y El Salvador con US$224 yUS$158, respectivamente. Si comparamos esas cifras con las de Estados Unidos, vemosque es otra dimensión, otra realidad, y a esos problemas de falta de recursos ynecesidades insatisfechas, hay que agregar otros como el analfabetismo, el desempleo,y las catástrofes naturales, que también atentan contra nuestra forma, estilo y calidad devida.

Dentro de ese panorama, los países ya, desde hace algunos años, han estadointentando superar, por lo menos explícitamente así se señala, una serie de problemas yhan entrado en lo que se llama el proceso de reforma del sector salud. Hablan desolidaridad financiera, la equidad en acceso a los servicios, universalidad de cobertura,altos niveles de calidad, eficiencia en el uso de los recursos, amabilidad con el usuario,fortalecimiento de la rectoría sectorial de los ministerios, para que retomen esa funciónde dirección, de manejo de los problemas, el manejo de la salud, vigilancia al riesgo, ysobretodo la readecuación del modelo de atención. Hemos venido hablando, yo diríaque desde hace años, de readecuar el modelo de atención y también de readecuar loscurriculum de las universidades formadoras de médicos para que sean más apropiadoscon las necesidades vigentes.

Se insiste en la descentralización como mecanismo de gestión, y el acceso a unpaquete básico de servicios de salud.

Otra área en el tema es la readecuación del marco legal, donde se da la acciónrectora del sector salud, en lugar de seguir manejando marcos legales antiguos.

2. Sistema de compra/venta de servicios de salud

Los países de la RESSCAD no tienen en operación un sistema formal que lespermita conocer las necesidades no satisfechas de atención médica de alta complejidad.Sin embargo, se registran listas de espera a muy largo plazo en las instituciones delsector.

Los servicios de alta complejidad existentes hoy día se han ido desarrollando deuna manera desordenada, básicamente atendiendo la demanda de grupos médicosespecializados que están forzando para compra de equipo – y ahí también hemos hechoalgunos gastos tremendos y a veces no sabemos por qué compramos un equipo. Noshemos encontrado en países, bodegas donde se almacenan equipos de altísimo costo sinsaber para qué son. O se compran equipos que no son apropiados para el medio, no haylas condiciones eléctricas, no hay las condiciones de infraestructura, no hay quien le démantenimiento, no hay quien les venda repuestos, no hay quien les venda los insumospara que esto opere adecuadamente. Y creo que este es un fenómeno importante aconsiderar.


Los servicios de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad se repiten entrelas diferentes instituciones del sector sin lograr avances significativos en el ámbitonacional. ¿Qué quiere decir esto? Que nuestras instituciones están totalmentedescoordinadas. El Ministerio de Salud, por un lado, el seguro social por otro, lasfuerzas armadas, los maestros y grupos fuertes por otro. Entonces, cada quien comprasu equipo y no hay una política nacional de ordenar aquello para dar una respuestanacional más apropiada. Y piensen por un momento, ¿cuál es la utilidad o elrendimiento de estas tecnologías? Es un costo fijo que no se utiliza y que pasa de modamuy rápidamente, porque viene uno nuevo.

Las instituciones del seguro social y las instalaciones médicas de las fuerzasmilitares son los que han logrado desarrollarse más. Unos porque tienen más recursos,el seguro social por tener una fuente de financiamiento más sólida, más segura. Y lasfuerzas armadas por siempre hacer hincapié en tener la más alta tecnología en loshospitales militares. Pero no todos los pobladores del país tienen acceso a estasfacilidades.

La connotación de alta complejidad varía de país a país. Ciertos procedimientosen algunos países se consideran como rutina, mientras en otros son considerados de altatecnología. En la encuesta que se hizo en los países de la RESSCAD, uno de ellosconsideraban que el Programa de Madre Canguro era de alta tecnología. Respetamoseso porque así el país lo define, pero obviamente, comparado con las técnicas y equipospara otras necesidades, hay una gran diferencia.

La limitación de recursos –y esto es otro de los problemas– hace que solamenteciertos ciudadanos con una capacidad económica determinada tenga acceso a serviciosde salud de alta complejidad, ya sea en su propio país, en los servicios privados, ohabitualmente en el extranjero. En Centroamérica se da mucho que el que tiene dinerose va a México, o preferentemente, a los Estados Unidos. Algunos países, o algunasinstituciones, han desarrollado algunos convenios con instituciones de México, de losEstados Unidos, de Cuba, de Jamaica y Colombia para la atención de pacientes de altacomplejidad, pero ha sido un problema que se ha visto muy afectado por losentravamientos del orden administrativo y de pago, así como las responsabilidadesciviles y penales. Conocemos casos muy serios en dónde un paciente ha sido referido aun país para que se le haga un transplante renal y no sólo se ha muerto el recipiente deltransplante, sino el donante también.

Los países de Centroamérica, en la RESSCAD, han discutido y pensado en lanecesidad de mejorar la equidad en el acceso a los servicios de salud, no solamente deacceso a los servicios básicos, sino también a estas necesidades de alta complejidad,que ya van siendo marcadamente conocidas, ostensibles. El proceso de envejecimiento,el problema de las enfermedades crónicas que demandan más tecnología para losproblemas cardiovasculares, problemas renales, etc.


En los estudios que se han hecho, sobretodo en la misma RESSCAD y en laOPS, se determinó que algunos países tienen capacidad "ociosa" en servicios de altacomplejidad. Hay tres países que tienen un grado de desarrollo que podría darrespuesta a las necesidades de aquellos que tienen menos posibilidades. Entonces, sepensó que a través de un proyecto de compraventa de servicios se podría facilitar laatención a estos pacientes, que no tienen respuesta en su propio país, así como tambiénimpulsar el propio desarrollo de estos servicios en los países que carecen de ellos.

¿Qué es lo que el sistema pone como premisas? El sistema responde aprincipios de apertura y solidaridad para mejorar la equidad en la cobertura de atenciónen la subregión. La solidaridad se expresa en precios preferenciales que cubran loscostos de tratamiento y de administración. Es decir, no se trata de un negociado. Setrata que el país que hace el servicio tiene que resarcirse del costo directo y de laadministración. El sistema se concibe como una medida subsidiaria transitoria, porquese prevé que en la medida de lo posible, que aquellos países que hayan logrado superaro tener sus propios servicios no tienen por qué seguir fortaleciendo dicho sistema. Paraevitar la connotación mercantil, se llama intercambio para la prestación, sin que ellaexcluya la relación de compraventa de servicios. Se habla de un precio preferencial, osea, de un precio que está en los límites del costo real. El sistema se concibe comodinámico en términos de objeto, del intercambio del proveedor. Es focalizado hacia ahí.No más allá, no es una idea de hacer dinero, ni que ninguna institución se beneficiefinancieramente. Este sistema pretende optimizar las inversiones y las capacidadestecnológicas instaladas en la subregión, al servicio de políticas públicas de cobertura,para mayor equidad entre los países mediante una competencia regulada.

Como decíamos anteriormente, los servicios de alta tecnología que existen ennuestro medio trabajan muy pocas horas al día. Se piensa entonces que las institucionestendrían alguna opción de estimular a sus funcionarios –profesionales, médicos yequipo general– para buscar mecanismos de poner a operar estas instalaciones duranteperíodos de tiempo más prolongados, y darle respuesta, no sólo a las necesidadesnacionales, que ya no están encontrando respuesta apropiada, sino también poderabsorber lo que los otros países les puedan remitir. Por lo menos, este es uno de loselementos que se manejó durante la propuesta.

Debo añadir que el proyecto se está estructurando de una manera muy especial.Hasta el año 1999, la OPS era la que venía, desde el 1997 al 1999, haciendo laspropuestas de reglamentos, pero la RESSCAD pidió que fueran los mismos países losque lo desarrollaran, pensando que así se involucrarían más y tendrían másposibilidades de éxito.

Todos esos reglamentos están en proceso de redacción, bajo un sistema un pocodifícil, porque se le ha asignado a los países un tema diferente. Por ejemplo, el marcolegal yo creo que lo tiene Honduras, el de la administración lo tiene Costa Rica, el deorganización lo tiene Panamá. Entonces, es difícil que los países aporten un capítulo deuna publicación que al final tiene que ser una sola. Sin embargo, estas ya son cosasacordadas en el pasado.


El marco legal, el marco jurídico, es un elemento fundamental. Es necesario vercómo se va a amparar, a qué marco legal, todo el convenio de compraventa deservicios. Es necesario reglamentar la operación de este convenio. Tiene en juegovidas, salud, dinero, etc.

¿Cómo operaría el sistema? Tiene dos instancias. El nivel subregional, que esun nivel casi político pero con algunas funciones administrativas, estaría conformadopor representantes de los diferentes países. Cada país nombrará un punto focal, quetiene una serie de funciones a nivel de su país, pero, además, tiene otra relación a nivelsubregional. Este nivel se concibe como el responsable y responde ante la RESSCAD.No se quiere crear una infraestructura más de las tantas que hay, como nombrar ungrupo de técnicos, sino que es una especie de nivel virtual pero real. Es decir, quefunciona, que opera con una serie de funciones como lo que es la regulación y lasnormas de cómo funciona el sistema, las normas sobre cómo evalúa, y sobre el pago decompensación, porque pensamos que puede ser que no sea pago en dinero, sino pagocontra la prestación de otro servicio. También actualiza el listado de oferentes delsistema y sus credenciales, y tiene la función de consolidar anualmente la información yhacerla de conocimiento a los países de la RESSCAD. Asimismo, le da seguimiento yevaluación al sistema en todos los aspectos.

El próximo nivel es el nacional. Se pretende que en cada país, el Ministro deSalud, las autoridades, de común acuerdo nombren a una persona o le encarguen esafunción a la Dirección General de Salud, a la Dirección de Prestaciones Médicas, a lassubgerencias médicas de los seguros sociales, en fin, a un ente que tenga relacióndirecta con el problema, y que tenga un nivel de autoridad que le permita acceso fácil alas autoridades a las cuales tiene que consultar. Tiene específicamente la función decoordinar a nivel nacional y funcionar como la instancia rectora. Aquí tampoco sepensó que era necesario criar una nueva estructura. No se desea que el sistema creenuevas burocracias. Por lo menos ese es el pensamiento de los directores generales desalud y de los equipos que conformaron los primeros términos de referencia para elproyecto. Debe mantener y controlar la información que alimenta al sistema a nivelnacional y subregional. Tiene que haber una entidad a nivel del país que reciba lassolicitudes, la cual tiene que conocer las posibilidades externas y a su vez, debe conocersus propias posibilidades nacionales y cómo canalizar las solicitudes que se le hacen.Por lo demás, planifica y proyecta las necesidades nacionales y posibilidades deservicio a otros países.

El modelo de operación involucra una serie de elementos complejos. Se handiferenciados aspectos clínicos, aspectos financieros y aspectos administrativos. Losaspectos clínicos tienen que ver con todo lo relacionado a la garantía de la calidad, losprocesos de acreditación de los prestatarios, y todo lo que es la referencia ycontrareferencia de los pacientes, las solicitudes, la documentación clínica general sobrelos procedimientos efectuados, y toda la información que debe llevar el paciente cuandova y cuando regresa. Los aspectos financieros se refieren a listado de costospreferenciales por morbilidad o por grupos de morbilidad, o procedimientos, porque


pueden ser de diagnóstico, no sólo de tratamiento. Algo muy importante que seconsideró ahí es la estandarización de costos, para depurar costos de ineficiencia. Sepensó que se debería metodológicamente estructurar un esquema de pagos para que esaineficiencia no encarezca el servicio. Tiene que ver con todo lo que es la facturación ypagos, los cobros razonados, la cuantificación del servicio, la moneda de pago, como sehace el depósito, a quién se le hace, en fin, todos esos aspectos de orden financiero queson una mezcla entre lo financiero y lo administrativo y que son de gran relevancia si sequiere que el sistema opere como tal. Los aspectos administrativos, propiamentedichos, se dirigen a cuantificar la oferta de servicios y la posible demanda, sistemas deinformación, estadísticas, comunicación, y el apoyo y seguimiento de los trámites. Estoestá por redactarse.

En cuanto a la operación financiera, se piensa que el sistema debería temer auto-sostenibilidad basada en la relación de compraventa de servicios, sin embargo, debenhacerse prevenciones o reservas presupuestarias. Para comenzar se debe crear algúnrecurso económico, un fondo para darle sustento de inicio y después con lacompensación, irá solventando en teoría los problemas. Tiene que hacerse el análisisdel mecanismo o análisis de mecanismos complementarios de financiamiento. Se piensaque por la tradición, podrían existir proyectos específicos de financiamiento para esto,por algunos organismos internacionales, o por algunos países. Como lleva uncomponente de formación de recursos humanos, de preparación de desarrollo desistema, entonces debería de considerar todos estos aspectos. Se está tratando deabarcar una serie de elementos que podrían surgir en el futuro que deberían estarprevistos. Por otra parte debe haber necesariamente algún gasto local. Se tiene quedisponer de una oficina debidamente equipada, personal va a atender el proceso, etc, yeso tiene que ser previsto.

De alguna manera general, he esbozado lo que el proyecto pretende, cómo estáestructurado, cómo será su funcionamiento. Ahora, ¿cuáles son algunas fallas críticasque necesariamente deberían resolverse para que esto avance? Por un lado, a pesar deque ya las autoridades han expresado que desean llevar a la práctica este proyecto, aveces experimentamos dudas sobre la sostenibilidad de ese compromiso político, acausa de una serie de pequeños inconvenientes que se van encontrando, y a los que lasautoridades no les dan un apoyo real. Naturalmente, existen aspectos propios de lainfraestructura de servicios en cada país, productividad de los mismos y demandanacional, que hay que tener en cuenta. De ahí viene la necesidad de fortalecer lacapacidad potencial de producción de los servicios de los países, mediante el desarrollode recursos humanos, incluyendo la capacidad administrativa de los técnicos y losadministradores nacionales de salud responsables por el desarrollo del sistema y decumplir con los compromisos del país. Obviamente, en la parte crítica, es importanteseñalar la capacidad financiera de cada país para la operación del sistema en lasubregión como un todo.

Otra cosa que es importante, es la disposición de los profesionales y políticosnacionales de aceptar la posibilidad de apoyo de los países vecinos de la RESSCAD.Hay ahí una visión muy corta del potencial que hay de podernos apoyar y de crecer


juntos. Pensamos que esta es un área crítica importantísima. Ese es un punto que esnecesario solventar, y que por lo demás contribuiría a todo el proceso de integracióncentroamericana y los esfuerzos en la solución de otros problemas que hay en salud.


Compra de servicios médicos:Comunidad Andina

Esteban Silva Convenio Hipólito Unanue (CONHU)

Yo quisiera como introducción previa, presentar el Convenio Hipólito Unanue.Los Gobiernos de Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela, representadospor los Ministros de Salud en su calidad de plenipotenciarios, suscribieron en Lima,Perú, en diciembre de 1971, la Constitución del Convenio Hipólito Unanue comoTratado Internacional de Cooperación e Integración Andina de Salud. El Convenio llevael nombre de un gran médico y estadista peruano.

Los objetivos generales del Convenio son los grandes temas de la integración yla armonización de la política sanitaria, y se señala ya en el Protocolo Adicional del 6de julio de 1973, como objetivo central, procurar que los países signatarios incluyan ensus legislaciones nacionales el derecho a la salud y la responsabilidad que lecorresponde al Estado de otorgar los medios que permitan ofrecer servicios integralesde salud.

Evidentemente estamos hablando de un concepto de instituciones y deintegración, con un conjunto de características que evidentemente responden al tipo y ala naturaleza con que fueron constituidos estos organismos y la visión respecto a lostemas de integración, particularmente los temas sanitarios de la época. Muchos deellos, por cierto, con absoluta vigencia.

En segundo lugar, optar un medio para asegurar la cooperación con los órganosdel Acuerdo de Cartagena y otros organismos internacionales y los aspectosrelacionados con la salud, como lo referente a la producción, el comercio, el consumo,la tecnología y control de calidad en los alimentos, medicamentos, drogas, productosbiológicos, cosméticos, pesticidas, insecticidas y equipo de implementos médicos,quirúrgicos y odontológicos.

Y tercero, coordinar y uniformar los aspectos básicos de las legislacionessanitarias nacionales que propendan a la creación de normas jurídicas comunes a lasubregión andina.

El Convenio Hipólito Unanue tiene una primera etapa entre el año 1971 al 1976,en que se constituye como tal, con estas características, con estos marcos, con estemodelo, dentro de este concepto de sistemas de integración, y que, evidentemente,todavía están en un proceso de institucionalización. Del primer tiempo era un convenioen el cual solamente existía el órgano permanente, que era la Reunión de Ministros deSalud, en calidad plenipotenciaria y resolutiva, y el país que ejercía la presidencia,ejercía también las labores de Secretaría Técnica o Ejecutiva. Entre el año de 1971 y


1976 se celebraron las reuniones en que los señores ministros efectuaron 57resoluciones y directrices, de las cuales, por decir algunos rasgos básicos, 29 de ellas –es decir, como el 59%– fueron programáticas, y el resto solamente administrativas.

En lo básico, el Convenio Hipólito Unanue era, y lo principal en la primeraetapa, una referencia de coordinación y, por lo tanto, no podía asegurar un seguimientotécnico, apenas político de ciertos temas de la integración, pero carecía de unainstitucionalidad sustantiva.

En la segunda etapa del Convenio Hipólito Unanue, durante la cual se constituyesu Protocolo Adicional, en los años 1977 a 1985 se institucionalizan tres estructurasorgánicas. La Reunión de Ministros de Salud, plenipotenciaria, deliberante y que tomalas decisiones directícias de la integración en materia sanitaria; la Secretaría Ejecutiva,cuya sede permanente está en Lima, Perú, y como su nombre lo indica, tiene la tarea deejecutar, de manera lo más eficientemente posible las resoluciones que los países tomana través de la Reunión de Ministros, y un Comité Técnico de Coordinación, oequivalente, que es convocado de acuerdo a las temáticas específicas y sectoriales quelos países toman en decisiones.

El Convenio Hipólito Unanue, en todo este período, es decir, 1977 a 1985,generó una cantidad de resoluciones y directrices, las cuales van desde el tema de saludreproductiva, hasta reformas en salud, vigilancia epidemiológica , servicio de salud alas personas, etc., o sea, era una diversidad de temas estructurados de acuerdo a puntosfocales de los cuales un país se hacía cargo de un tema y se creaban comisiones ysubcomisiones, lo que en verdad generaba, para ser un convenio pequeño, unaburocracia internacional adicional bastante gruesa y compleja, y que se autoreproducíala mayor de las veces con pocos resultados reales y objetivos. Las únicas persistenciasque uno encuentra en las resoluciones y directrices de los ministros de salud del áreaandina más sostenidas son el tema de atención de salud a las personas y tema demedicamentos y farmoquímica.

Lo que finalmente producía el Convenio en ese contexto eran solamente textosde publicaciones, es decir, ponencias, reuniones internacionales, a veces interminables,que rodaban de un país a otro, sobre estos puntos focales, resoluciones y directricesque, según un estudio hecho a solicitud de los propios ministros y la SecretaríaEjecutiva, en el año 1998, se estima que el 80% de las directrices nunca fueroncumplidas. Además, no existían los mecanismos para establecer el seguimiento y losindicadores de impacto de políticas sanitarias establecidas por los ministros de salud,solamente cooperación de salud en las fronteras, por acuerdos en diversos niveles,bilaterales y multilaterales, talleres de expertos para tratar temas específicos a solicitudy requerimiento de los países, y apoyo a programas permanentes en el campo sanitario.

Si uno identifica el Convenio Hipólito Unanue como un sistema, finalmente laconfrontación entre estos inputs de la estructura del Convenio Hipólito Unanue, esdecir, sus Comisiones Asesoras, respecto de los puntos focales, los programas, lasmisiones, los textos, los talleres y las resoluciones, sí parecen excesivas. En realidad


solamente se traducían en acuerdos de cooperación, que en la mayoría de los casostampoco eran ejecutados debidamente, a causa de deficiencias presupuestarias de lospropios países fronterizos que les generaban problemas de seguimiento y de publicaciónde las opiniones de los técnicos y profesionales participantes.

Ante eso, aquí hay una interrogante y adonde quiero ir es justamente a loscambios experimentados por el Convenio Hipólito Unanue, y cómo los estamosenfrentando. Evidentemente hubo una cooperación andina de salud con avance enalgunos temas. Uno de ellos es los acercamientos y mejoras que hubo en el campo demedicamentos y buenas prácticas en la manufactura, por la cual hemos trabajado tantocon la Organización Panamericana de la Salud, de manera estrecha y permanente, y asítambién con la Secretaría General de la Comunidad Andina de las Naciones, y en otrasáreas. Pero, creo que básicamente fue la decisión de los ministros de salud, ennoviembre de 1996, que un organismo de la naturaleza y las pretensiones de integraciónsanitaria que reúne a seis ministerios de salud andinos, que además de articular susplanes y programas y su competencia en recursos humanos en distintos niveles decooperación específica, no podía sino sufrir una profunda modificación y una reformade manera a inscribirlo en una lógica que pudiera dar cuenta de los problemas que acáse han señalado en estos días. Y desde ese punto de vista, el Convenio HipólitoUnanue, en el año 1997 hizo algunos cambios fundamentales, producto de la decisiónde los ministros de salud, en el sentido de, en primer lugar, reestructurarprofundamente la metodología programática y de planificación y la construcción demecanismos que apuntaran a la creación de indicadores, de seguimiento de los acuerdosde las resoluciones de ministros en los ámbitos que se desarrollaban, colocando elprimer granito de la reforma, y sobre la cuál se articulaban planes y programasespecíficos, medibles en el tiempo en el tema de salud fronteriza. Es decir, en elconjunto de las fronteras, que no relaciona a los países signatarios del ConvenioHipólito Unanue, en primer lugar, y en segundo lugar, operamos una reforma jurídicay reglamentaria que tendiera a desburocratizar y eliminar algunos órganos, o más queórganos, estructuras que se creaban de manera reglamentaria, comisiones ysubcomisiones, y otras, que sencillamente burocratizaban la toma de decisiones tantotécnicas como políticas de los ministros de salud del área andina.

El Convenio es un convenio, como tal, que vive de los aportes de cuotas por lospaíses. El año de 1997, solamente para dar un dato de contexto, el Convenio HipólitoUnanue tenía una deuda de arrastre de los países del orden de US$2,865,000. Demanera tal que la reforma implicó no solamente una reforma programática de susinstrumentos de planificación y una reforma jurídica, sino también una reformafinanciera, que significó una condonación de deuda sobre la base de este plancuadrienal, en dónde se estructuraron los grandes temas estratégicos sanitarios y losproyectos específicos. Los países aportaron con sus cuotas la capacidad de gestión delórgano de la Secretaría Ejecutiva, que han permitido un incremento del orden de a lomenos 65% de recursos no-reembolsables de distintas agencias de cooperación.


Hoy día, yo diría que los grandes temas en que los ministros de salud haninscrito esta reforma y los temas de integración sanitaria son el tema de la sociedad, delas comunicaciones, y de información de la salud.

El Convenio Hipólito Unanue tiene, hoy día, una red de vigilanciaepidemiológica, que es una Intranet, que articula a las seis direcciones nacionales deepidemiología de los países signatarios. Los propios epidemiólogos han establecido unconjunto de 16 patologías prioritarias, sobre las cuales se informa semanalmente. Elsistema tiene un conjunto de servicios que genera la información, etc. Pero lo másrelevante, lo más importante es la decisión política de su uso. Una vez al mes hay unareunión virtual de epidemiólogos, que está relacionada, además, con las redes y lossistemas de información y los soportes que tienen cada uno de los sistemas de nuestrosministerios. Esto ha permitido a nuestros epidemiólogos cooperar de maneratransversal, y de manera bastante eficaz, en temas muy importantes, primeronacionales, pero hoy en día estamos centralizando en el equivalente región, provincia,distrito, y a nivel fronterizo en particular.

Esta red tiene, además, un otro servicio, que es un sistema de coordinación anti-emergencia y desastre. Lo principal es que la información circula lo más rápidamenteposible respecto de un tema cuando ocurren emergencias y desastres que nos asolan demanera cotidiana y lamentablemente permanente en nuestros países, en nuestrospueblos. Y es que las decisiones de la autoridad sanitaria respecto de la captacióneventual de cooperación y solidaridad internacional están reflejadas en el sentido quesea la autoridad sanitaria la que defina el mayor nivel posible de los requerimientos. Ensegundo lugar, que las organizaciones internacionales, el Estado, etc., tenga lainformación pertinente. Y en tercer lugar, que antes que lleguen al país, se conozca lascaracterísticas de los medicamentos, insumos, y otros, qué país e institucionesinternacionales van a cooperar, de manera que la distribución y la articulación sean lomás rápidas posible.

Ahora, en esto trabajamos también evidentemente en coordinación con laOrganización Panamericana de la Salud, y, además, tenemos un gran proyecto que hoydía está subdesagregado en los países en varios proyectos piloto, y algunos dedesarrollo, en telemedicina, particularmente en las zonas apartadas rurales y urbano-rurales, para la transmisión de datos en el campo de transmisión de imágenes móviles,teleradiología, telediagnóstico, teleconsulta, de manera de construir progresivamenteuna red que se vaya coordinando en todo lo que es referencia de paciente y de casosclínicos, particularmente en algunas enfermedades y patologías más complejas, comouna gran tendencia desde el punto de vista de la integración. Junto con eso, tenemos unmecanismo de transferencia y de financiamiento de recursos humanos de los equipos desalud.

Yo quisiera ahora señalar, porque es muy importante, y eso ha sido uno de loselementos de la reforma, el rol que ha tenido en estos procesos la Reunión de Ministrosde Salud, y particularmente la Presidencia de la Reunión de Ministros de Salud. Y eneste caso quiero enfatizar la importancia que ha tenido la Presidencia en estos últimos


años, que está ejercida por Colombia, y la dinamización del Convenio Hipólito Unanueen la toma de acuerdos de los ministros y la gestión, lo menos burocrática posible, asícomo la articulación transversal de las competencias instaladas en nuestros ministeriosen el desarrollo y la evolución de estos programas.

Otro elemento sustantivo, fundamental, que ha generado un cambio de calidad yesperamos que lo sea, es la adscripción, que ha sido el corolario de ese proceso dereforma, del Convenio Hipólito Unanue al Sistema Andino de Integración. Primero, enel año de 1998, por la Primera Declaración de los Cancilleres, o representantes deellos, de los países signatarios del Convenio Hipólito Unanue, y después, con laratificación, por parte de los ministros de salud, de los términos de adscripción y de lareforma reglamentaria.

En los términos de la adscripción del Convenio Hipólito Unanue al sistema, hayun mecanismo que, por un lado significa que se constituye el Consejo Andino deMinistros de Salud, y que, además, tiene facultades y capacidades de coordinación y deconstrucción de ideas con el Consejo Andino de Ministros de Relaciones Exteriores. Demanera tal, que los acuerdos de los ministros siguen dos formatos de jurisprudencia ymecanismo, que son relativamente novedosos, lo que no ha sido fácil, porqueevidentemente ha significado una evolución de mecanismo que a veces no es simple,pero eso hace que finalmente las decisiones sean seguidas y obligatorias. Si uno sigue elProtocolo del Convenio Hipólito Unanue Adicional y después sigue los términos de laadscripción y los instrumentos de reglamento, propiamente tal, estos, al incorporarse alsistema, le otorgan capacidad legislativa a los ministros.

A este respecto, es pertinente recordar que en el año 1990, el Ministro de Saludde Bolivia señalaba que después de tres Reuniones Ordinarias de Ministros de Salud delÁrea Andina, Bolivia había tenido trece cambios de ministros; Ecuador, doce; Perú,trece; Colombia, diez; y Venezuela, siete. De una manera muy sintética hemos queridotraer esto a colación para poner en contexto las posibilidades que tiene un organismo deconcertación e integración subregional andina, de sostener en tiempo una metodologíay, lo fundamental, una política rectora de nuestro sector. Desde el año 1997, en enero,en que yo he tenido la oportunidad de trabajar en este proceso tan interesante y tanapasionante con los ministros de salud en el Convenio Hipólito Unanue, y con lospaíses y los ministerios, han habido 19 ministras y ministros en los seis países delConvenio. Es decir, estamos hablando de un promedio de tres ministros en tres años yocho meses. Sin embargo, creo que tenemos hoy día un promedio un poco más alto.

Traigo todo esto a colación porque es extraordinariamente complejo, y yo creoque todos estamos conscientes, cuando hablamos de los equipos, de la coherencia y elseguimiento de la decisión política de sostener en el tiempo, y eso que nosotros tenemosuna estructura que mal o bien tiene una experiencia y tiene una cierta riqueza. Hay unconjunto de avances que se han realizado en estos años, evidentemente. Pero estamoshablando que a corto andar, uno tiene que construir los consensos, el énfasis, lametodología, y muchas veces, no solamente cambian los ministros, sino que tambiéncambian en general los jefes de asuntos internacionales, los equipos de cooperación


técnica más específicos, los cargos de confianza, de manera tal que el seguimiento ycoherencia de los acuerdos se hace extremadamente difícil. Por otro lado, el estructurarun órgano sin caer en burocracias internacionales, improductivas e innecesarias,también tiene limitaciones extraordinariamente serias. Nosotros más bien tendemos apensar que se trata de construir redes prestadoras de servicios en el sentido de colocaren interacción las competencias y los recursos humanos de nuestros propios ministeriosy en su propia estructura, al servicio de la construcción de políticas y no superponerexpertos o visiones a las políticas sanitarias de cada país. Y creo que eso también,hablando de los retos de procesos de integración, implica hablar de las necesariasreformas de estos espacios de concertación o de articulación sanitaria de nuestrospropios países.


Compra de servicios médicos:MERCOSUR

Guillermo WilliamsMERCOSUR

Específicamente en relación al tema salud, MERCOSUR registra comoantecedentes los convenios bilaterales establecidos entre los países. Así podríamosmencionar, por ejemplo, el convenio Argentina-Brasil, que data de 1947, o losconvenios Argentina-Uruguay o Argentina-Paraguay.

Dichos convenios han centrado su acción en los procesos de vigilanciaepidemiológica y el control de enfermedades transmisibles, facilitando el proceso deintercambio de información y el intercambio de asistencia técnica e insumos a fin decontrolar el crecimiento de patologías endémicas o emergentes en la región.

Uno de los ejemplos más evidentes han sido las acciones de prevención y luchacontra el cólera que se desarrollaron y desarrollan en los últimos años en función de laepidemia de cólera que se desencadenó en la subregión.

Concomitantemente con los convenios bilaterales y circunscripto a las áreas defrontera se desarrollan actividades de comités de fronteras, que no se encuentranabocados exclusivamente a la resolución de problemas sanitarios, sino al desarrollo delárea de frontera contemplado sus distintas variables. Pero destacando lo sanitario comouno de los aspectos fundamentales.

Por último, también debemos considerar como antecedente la iniciativa delCONOSUR, en que la OPS ha tenido un rol fundamental y que se comprende a loscuatro Estados Partes del MERCOSUR y a Chile y Bolivia que no son miembros plenosdel Mercado Común.

Esta iniciativa ha tenido un desarrollo importante en determinados momentos,fundamentalmente a fines de la década de los ochenta y principios de los noventa.

El desarrollo de esta iniciativa pretendía trascender el proceso de vigilanciaepidemiológica ya que comenzó a desarrollarse un proceso de conformación de redes deservicios de salud en áreas fronterizas.

La característica no vinculante de la iniciativa y la aparición del MERCOSURSalud ha ido quitándole protagonismo a la iniciativa, más allá de las importantes líneasde acción establecidas en la misma.

1. Hitos fundamentales del MERCOSUR


En relación a esto quisiera destacar tres hitos, sin dejar de tener en cuenta queexisten otros también importantes.

El primero de ellos es el Tratado de Asunción de 1991, que es el queformalmente da nacimiento al MERCOSUR.

El segundo de ellos es el Protocolo de Ouro Preto de 1994, que es el que daforma a la estructura institucional del MERCOSUR, que explicaremos más adelante.

Finalmente, en 1998 se constituyó el Subgrupo Técnico No. 11 (SGT-11)específico de salud y que viene funcionando en sus cuerpos técnicos desde octubre de1998.

2. Estructura del MERCOSUR

La estructura institucional del MERCOSUR cuenta con los siguientes órganos ysus anexos:

I. El Consejo del Mercado Común (CMC)

II. El Grupo Mercado Común (GMC)

III. La Comisión de Comercio del MERCOSUR (CCM)

IV. La Comisión Parlamentaria Conjunta (CPC)

V. El Foro Consultivo Económico-Social (FCES)

VI. La Secretaría Administrativa del MERCOSUR (SAM)

3. Estructura del SGT-11

El subgrupo técnico fue creado por decisión del GMC y comenzó a funcionar en1998.

Los Estados Partes conforman los equipos que constituyen las diversascomisiones del SGT-11. Por un lado, los países tienen una Coordinación Nacional (conun coordinador titular y un alterno) que constituyen el nivel político del subgrupo,luego están las comisiones de trabajo.

Existen tres comisiones que son:

1. La Comisión de Productos para la Salud, que comenzó afuncionar en 1992 en el SGT-3 y cuando se creó el SGT-11 se incorporó al mismo. Está integrada por seisgrupos ad hoc que son:


– Psicotrópicos y estupefacientes

– Sangre y hemoderivados

– Productos domisanitarios

– Productos médicos

– Reactivos de diagnóstico

– Cosméticos

Esta comisión, por ser la más antigua y la más directamente vinculada alcomercio, es la que tiene más desarrollo y ha producido más de 60 resoluciones, que esel producto de la armonización de las normativas vigentes en los Estados Partes. Cadapaís tiene su representante en la comisión y en cada grupo ad hoc perteneciente alsector oficial. El sector privado acompaña las negociaciones y participa de lasdeliberaciones, pero existe un solo voto en cada grupo de trabajo correspondiente alpaís y es del sector oficial.

2. La Comisión de Vigilancia epidemiológica y controlsanitario de puertos, aeropuertos y puestos de fronteratiene dos subcomisiones de trabajo. La primera devigilancia epidemiológica y la restante abocada a laotra temática descripta. Si bien esta comisión comienzasu actividad en 1998, dadas las características de lostemas y como se descubrió anteriormente a través de losconvenios bilaterales, ya existían acuerdos previosentre los Estados Partes.

3. La Comisión de Prestación de Servicios de Salud tienetres subcomisiones. La primera subcomisión es la deprestación de servicios propiamente y su finalidad enuna primera etapa, que se está desarrollando, es la dearmonizar las normativas de organización yfuncionamiento de los distintos servicios de salud.También se ha desarrollado y aprobado un glosario detérminos común a los Estados Partes. Otra subcomisiónes la de ejercicio profesional cuyo objetivo es elintercambio y armonización de las características delas distintas profesiones del equipo de salud enrelación a su formación (este espacio a su vez debe sercoordinado con el área de educación), matriculación olicenciamiento, especializaciones de las profesiones,etc. La tercera subcomisión es de tecnologías en salud.Es bastante novedosa en el ámbito de los Estados Partesy constituye quizás un espacio de construccióncolectiva, ya que no existen muchos antecedentes enesta temática.


Cabe señalar que Chile está participando en dos subcomisiones que sonvigilancia epidemiológica y tecnología en salud.

4. Reunión de Ministros

En vinculación con el SGT-11 existe la reunión de ministros de salud de losEstados Partes, que tiene una agenda propia de reuniones. En dichas reuniones lasCoordinaciones Nacionales del SGT-11 presentan los avances que se han logrado.

También, la reunión de ministros puede establecer núcleos articuladores detrabajo referentes a temas que los ministros consideran prioritarios. De este modo, sehan conformado los siguientes núcleos articulares:

– Sistemas de información en salud

– Políticas de medicamentos del MERCOSUR

– Creación de un banco de datos de precios demedicamentos

– Metodología de armonización de las cuentasnacionales

– Directrices de las políticas de atención de salud anivel de zonas de fronteras

Con excepción del núcleo de Sistemas de Información, que ya ha tenidoreuniones, los otros núcleos que fueron creados en junio de 2000 hasta ahora no hanrealizado ninguna actividad.

5. Dinámica de trabajo del SGT-11

En el ámbito del MERCOSUR, los Estados Partes ejercen la presidencia pro-témpore en forma rotataria por seis meses. Esto significa que todas las actividades sedesarrollan en el ámbito del país que ejerce la presidencia pro-témpore.

El SGT-11, al día de hoy, viene manteniendo dos reuniones por semestre, decuatro días cada una de ellas, en las que trabajan las subcomisiones, comisiones ycoordinaciones nacionales en forma secuencial.

Los productos de armonización en los trabajos de las subcomisiones sonpresentados por las comisiones a la coordinación nacional, quién eleva unarecomendación al Grupo Mercado Común para que apruebe una resolución referida almarco normativo armonizado. Una vez aprobada la resolución la misma es sometida aconsulta interna y luego viene el período de internalización, que es la puesta en vigenciade la resolución dentro de los Estados Partes.


6. Conclusiones

Esta somera descripción de lo que constituye el espacio del MERCOSUR, yespecíficamente lo referido a salud, presenta algunos desafíos y oportunidades muyinteresantes. El máximo desafío que está estrictamente vinculado con el proceso deintegración de los países es obviamente el establecimiento de un marco regulatoriocomún del sector salud. Este desafío a su vez genera oportunidades muy propicias haciael interior de los países, y la homogeneización de los procesos internos.

En relación a las dificultades operativas de todo este proceso las másimportantes son:

1. Internalización de las resoluciones

2. Discontinuidad de los equipos negociadores

3. Tiempo parcial de los negociadores en esta tarea.

Aún con estas dificultades, y otras no descritas, eldesafío del proceso de integración y desarrollo conjunto delos Estados Partes constituye un mandato y un estímuloimportante para seguir construyendo este proceso denegociación en un marco regulatorio común.


Compra de servicios médicos: Frontera Méxicoestadounidense

Cecilia Rosales, Asociación Fronteriza de la Salud

Trataré de presentar las implicaciones de NAFTA en relación a la integración deservicios de salud a lo largo de la frontera México/Estados Unidos y específicamente deArizona y Sonora. Adicionalmente, discutiré los elementos a considerar para lograrfavorecer el trabajo binacional en relación al intercambio de salud, que no solamenteincluye la prestación de servicios por médicos sino que tiene también implicacionessociales, culturales y económicas. Traeré a colación asimismo y el rol de los gobiernosfederales, estatales y locales, y elaboraré las iniciativas que se llevan a cabo a lo largode la frontera y las que se están implementando, investigando, estudiando y negociandoen la región fronteriza de Arizona y Sonora.

Primero, quisiera describir la Asociación Fronteriza Méxicoestadounidense(mejor conocida como la AFMES) debido a que juega un papel muy importante en lasactividades e iniciativas que se llevan a cabo en la frontera.

La Asociación Fronteriza Mexicano Estadounidense de Salud (AFMES) fueestablecida en 1943 con el propósito de ayudar a resolver los problemas de salud a lolargo de la frontera entre México y Estados Unidos. La Organización Panamericana dela Salud es la Secretaría de la AFMES. Como Asociación, ésta forma de la AsambleaGeneral, del Consejo de Gobierno, y del Comité Ejecutivoque son cuerpos delgobierno.

Desde su inicio, la AFMES ha desempeñado un papel muy importantepromoviendo iniciativas de salud que han cuales han beneficiado a la poblaciónfronteriza. Su misión es promover el mejoramiento de la salud y las condiciones de vidade la población de la zona fronteriza de México-Estados Unidos. Los objetivos que laalientan en su trabajo diario son (a) reunir personas e instituciones activamentecomprometidas o interesadas en actividades de salud binacional entre Estados Unidos yMéxico; (b) fortalecer un mejor entendimiento de los problemas y necesidades de salud;promover la salud pública y personal a través de la asistencia mutua; (d) facilitar laeducación en salud; (e) promover la salud ambiental; (f) servir como un mecanismo decomunicación y colaboración entre autoridades federales, estatales y locales de salud deambos países; (g) brindar apoyo a las actividades de los programas de salud en amboslados de la frontera.

Los beneficios que la AFMES brinda son: (a) dar la oportunidad de establecerredes con otros profesionales, (b) brindar la oportunidad en participar en el proceso detoma de decisiones para la frontera, (c) facilitar el acceso a ciertos recursos de la OPS,(c) editar la revista de Salud Fronteriza y el Boletín de News/Noticias.


La estructura de la AFMES está constituída por: (a) Grupos Conferenciales, (b)Consejos Binacionales de Salud y (c) Comités Permanentes. Los Grupos Conferencialesestán formados por oficiales de salud tanto estatales como locales y universidades. Losprimeros dos grupos proveen un foro político apropiado a la Asociación, mientras queel último grupo provee habilidades académicas y experiencia en investigación.

Los propósitos que los Consejos Binacionales de Salud (COBINAS) tienen son:(a) examinar las necesidades, programas y problemas de salud de particular interés ypreocupación al área geográfica del Consejo, y (b) considerar la forma en que susmiembros, a través de la actividad participativa, puedan promover las accionesapropiadas de la Asociación. Ellos son la voz de laAFMES entre los sistemas locales desalud. Es a través de ellos que las iniciativas de la Asociación son originadas y/ollevadas a cabo. Los doce Consejos Binacionales se listan a continuación.

Consejos Binacionales de Salud (COBINAS)

• San Diego, California/Tijuana, Baja California

• Imperial Valley, California/Mexicali, Baja California

• Yuma, Arizona/San Luis Rio Colorado, Sonora

• Nogales, Arizona /Nogales, Sonora

• Cochise County, Arizona/Noroeste de Sonora

• Columbus, New Mexico/Palomas, Chihuahua

• Las Cruces, New Mexico/El Paso, Texas/Ciudad Juárez, Chihuahua

• Presidio, Texas/Ojinaga, Chihuahua

• Eagle Pass-Del Rio, Texas/Ciudad Acuña-Piedras Negras, Coahuila

• Laredo, Texas/Nuevo Laredo, Tamaulipas

• McAllen, Texas/Reynosa, Tamaulipas

• Brownsville, Texas/Matamoros, Tamaulipas

El aumento en la población, en la actividad comercial y en la interdependenciaen la frontera entre México y los Estados Unidos han resaltado las cuestiones de salud.

Los esperados cambios o reformas del sistema de seguridad social en México, aligual que los cambios del sistema de subsidio del estado “welfare” en los EstadosUnidos refleja mucho más en la importancia de integración de servicios en los estados a


lo largo de la frontera. La “frontera” aquí se refiere a las 2,000 millas y los 10millones de habitantes que se encuentran en una región compuesta al norte porCalifornia, Arizona, Nuevo México y Tejas y al sur por Baja California, Sonora,Chihuahua, Coahuila, Nuevo León y Tamaulipas.

El proceso de globalización afecta el sector de servicios de salud, como ya se hadescrito en presentaciones previas, en las actividades de fabricación y comercio. Peroestos acuerdos macro-regionales tienden a no tratar la prestación de servicios. NAFTAreinforza tendencias hacia liberación entre los tres países de Norteamérica en términosde eliminación de tarifas. Sin embargo, NAFTA no trata adecuadamente el intercambioy ampliación de servicios de salud, directamente. No fueron incluidas inicialmente enlas negociaciones y no se pensaba incluirlas hasta después de evaluar extensivamente lasdiferencias entre los sistemas de salud de los tres países. La integración de servicios sepensaba tratar una vez se completara la evaluación.

Aunque NAFTA no trata específicamente con servicios de salud, cinco capítulosdel acuerdo son relevantes a salud. También, en presentaciones previas se hanelaborado:

• inversión extranjera;

• intercambio transfronterizo;

• servicios financieros;

• movimiento de negociantes a los países de NAFTA, y

• propiedad intelectual.

Hay que anotar que con la influencia que NAFTA ejerce sobre ingresos y en elempleo y movilidad de la población a corto y largo plazo, han ocurrido cambios en elperfil epidemiológico de los países y la demanda para servicios ha incrementado. Estoha causado un aumento en el nivel y tipo de servicios que se pueden ofrecer. Ahorabien, NAFTA no ha causado este flujo binacional e internacional o utilización deservicios de un lado al otro, pero desde la creación de NAFTA se han intensificado. Yase está viendo en la industria médica con la construcción de nuevos hospitales enMéxico debido al incremento en la inversión extranjera, principalmente de EstadosUnidos.

En un estudio elaborado por Octavio Gómez y Julio Frenk en 1995, encontraronque ocurrirán inversiones mayores en 20 ciudades mexicanas con poblaciones mayoresde 500,000 habitantes. En estas ciudades, se esperaba poder permitirles a 20% de losresidentes obtener servicios de entidades privadas, lo cual constituye lucrativo para laampliación del mercado.

NAFTA aporta opciones para la construcción de instalaciones para cuidados deenfermos con condiciones crónicas, cuidado de ancianos, etc. Este tipo de servicios en


México pudiera proveer para las necesidades de pacientes en Estados Unidos y Canadáa un costo reducido comparado al mismo servicio en ambos países.

NAFTA también aporta oportunidades para individuos y empresas en laampliación de servicios con relación a seguros. En ciertos casos, como el deTijuana/San Diego, compañías y programas pre-pagados están financiando programascon médicos mexicanos. Estos ya existían antes de NAFTA, pero desde su inicio se hanampliado.

Además de ampliación y libre movimiento de negocios, existe el libremovimiento de médicos de ambos lados de la frontera, lo cual tiene el potencial depromover mejor acceso a servicios, mayor interacción e intercambio de informaciónentre profesionales de salud y aumentar el intercambio de procedimientos yconocimientos clínicos. Estas actividades son importantes para consolidar integracióntransfronteriza de prestación de servicios y para vincular eso puntos importantes para laintegración de servicios entre Arizona y Sonora.

Antes de NAFTA las barreras que existían con referencia a intercambio deservicios eran mínimas. Con la excepción de licenciaturas profesionales, acreditación ylimitaciones en las actividades de seguros, no existían tarifas especiales o cuotas.Tampoco existían restricciones en el consumo de servicios en el extranjero. Sinembargo, dentro de este panorama relativamente no problemático, se necesitaconsiderar los elementos para lograr favorecer el trabajo binacional en relación con elintercambio de servicios.

Estados Unidos y Canadá temen no poder mantener sus normas exigentes, lascuales imponen barreras a la integración de servicios. Se observa que aunque existenmédicos muy capacitados y calificados en México, los mecanismos y sistemas deeducación, licenciatura y credenciales son muy variables en ese país. Esta variación enla perspectiva de médicos en Canadá y Estados Unidos impone un riesgo inaceptable.Pero desde 1996 en México se han iniciado procesos para matricular y certificarprofesionales en la República. Colegios Nacionales y Academias Nacionales se hanencargado de ejecutar las pólizas y validación del proceso. Debido a estos esfuerzos,practicantes de medicina familiar, general y especialistas y subespecialidades se hancertificado y recertificado. La meta, en fin, es de nivelar la capacidad en relación aEstados Unidos y Canadá.

México teme la migración de sus mejores médicos y especialistas a los otrospaíses de Norteamérica y teme que los médicos tenderán a ejercer “medicinadefensiva”. Esto implica el uso con más frecuencia de procedimientos terapéuticos ydiagnóstico que no resultaran en mayor efecto en el mejoramiento de la salud sino portemor de responsabilidad médica (“medical liability”).

El financiamiento privado no es equitativo entre Estados Unidos, Canadá yMéxico en términos de inversiones, construcción y operación de servicios de salud.Existen barreras con relación a ingresos, tecnología, información y medicinas.


Ahora, estos problemas o preocupaciones no son insuperables. Sería un errorasumir que la liberación bajo NAFTA automáticamente llevará a la integración deservicios entre los países norteamericanos. Se requiere mucha negociación ypreparación para superar estas barreras.

En la diapositiva sobre “Iniciativas” se puede contestar dónde ha quedado elEstado en el proceso de la globalización. Se ha iniciado una cooperación binacional anivel federal, estatal y local en ambos lados para poder llevar a cabo iniciativas quebeneficien y aseguren el bienestar y salud de la población transfronteriza.

EPA inició hace cinco años un programa destinado para traer a la mesaentidades federales de ambos países, México y Estados Unidos, responsables por elmedio ambiente, con el propósito de lograr desarrollar sustentabilidad y manejoapropiado de recurso en la zona fronteriza. El programa hace hincapié y aseguracooperación binacional e interagencial a nivel estatal y local en la implementación delos componentes del programa.

SAMSA es una división de los servicios de salud publica de Estados Unidos anivel federal. Se han enfocado a mejorar la infraestructura tecnológica en lascomunidades fronterizas en el área de prevención.

BIDS, con fondos del CDC, cubre el establecimiento de sitios centinelas a lolargo y en ciudades hermanas para realizar actividades de vigilancia epidemiológicapara la detección temprana e investigación de brotes de enfermedades infecciosas, y a lavez aumentar la infraestructura y capacitación de laboratorios y personal.

En otras iniciativas, en forma regional se estudiará la magnitud del problema dela diabetes para poder elaborar intervenciones apropiadas para las ciudades hermanas.

Por último, se estableció una Comisión para contar con una autoridad que seencarga y dicta las necesidades de las comunidades fronterizas para abogar políticas,recursos, etc., para el mejoramiento de la salud en la frontera. Esta Comisión tiene elpotencial de abogar para la armonización de leyes y regulaciones con relación alicenciatura y educación, y en el intercambio transfronterizo de servicios, en ladesigualdad de éstos y acceso a los mismos, diferencias en legislación de salud einsuficiencias en la infraestructura.

En el caso de la frontera Arizona/Sonora, la cooperación binacional entreprofesionales en el campo de salud y en prestaciones de salud se ha llevado a cabo anivel informal por muchos años (AFMES, OPS). Sin embargo, interacciones formales yregulares entre los profesionales a nivel estatal no se han establecido en la frontera.Una notable excepción es el Comité de Servicios de salud bajo la ComisiónArizona/Sonora. Esta Comisión fue establecida formalmente por los gobernadores delos dos estados hace 40 años. Bajo el auspicio de esta Comisión y colaboradores en elárea académica y de salud pública se han llevado a cabo las iniciativas que acontinuación discutiré:


Sector Público

1. Existe una Oficina Binacional entre las secretarías desalud de Arizona y Sonora, dedicada a la coordinación ycolaboración en las áreas de educación, investigación yformulación e implementación de proyectos y políticas.Incluye la colección, análisis de datos para lacomparación de perfiles e indicadores epidemiológicosde las ciudades hermanas que se encuentran en lafrontera Arizona/Sonora. Es un modelo que no existe enotras regiones de la frontera entre México y losEstados Unidos

2. Los proyectos que son coordinados a través de laOficina Binacional incluyen investigaciones de calidadde agua y aire, y enfermedades respiratorias y de asma.

3. Se ejerce una vigilancia epidemiológica activa deciertas enfermedades, que complementa el sistemaexistente pasivo, la cual depende de informes de losmédicos y laboratorios. El propósito de este proyectoincluye también capacitación y actualización de loslaboratorios y personal.

4. Se ha establecido una Comisión para resolver lascuestiones relacionadas con la armonización eintegración de servicios.

Sector Privado

1. Compañías de seguros (“ HMOs” ) en Arizona están porofrecer programas de seguros pre-pagados para laprestación de servicios de salud a trabajadores deambos lados de la frontera. Se estima que cincomillones de mexicanos trabajan y residen en los EstadosUnidos y tienen necesidad de servicios. La mayoría seconcentran en ocho estados de Estados Unidos,principalmente California y Tejas, pero Arizona tienetambién una buena proporción que viven y trabajan enuna situación semi-permanente, con familias quepermanecen en México. Estas compañías estánrespondiendo a esa necesidad. Dichos programaspermitirán que miembros ciudadanos de Estados Unidos ode México, dentro de ciertos limites de la frontera,reciban servicios en Sonora. Esto beneficiará,especialmente a trabajadores que ganan bajos ingresos yasí podrán obtener servicios.

2. Tradicionalmente, médicos en Arizona han invertido enlaboratorios. Recientemente, se ha visto la inversiónen la construcción de hospitales y clínicas en Sonora.Dos merecen particular mención, y son CIMA (hospital


privado en Hermosillo) y Clínicas del Noroeste, entreotros.

3. El Tucson Medical Center y UMC en Tucson han invertidosu propio capital y han recaudado de otrasorganizaciones fondos para mejorar las instalacionesneonatales en Agua Prieta, Sonora. Antes de lainauguración de estas instalaciones en Agua Prieta,existía un gran flujo de pacientes neonatales ahospitales en Tucson. Se prestaban los servicios, peroinvariablemente, los hospitales en Tucson norecuperaban los costos, y, por tanto, fue una inversiónbeneficiosa para ambos Arizona y Sonora.

4. UMC y TMC también han establecido operaciones en Sonorapara facilitar servicios transfronterizos y paraasegurar seguimiento de pacientes que regresan despuésde recibir servicios en Arizona.

5. Finalmente, la telemedicina ha permitido consultas conespecialistas en Arizona.

Sector público/privado

Es la intención de este sector:

1. Establecer zonas libres (“ free practice zones” ) quevan a la armonización de capacitación profesional, aligual que normas con relación a licenciatura, educacióny credenciales. Aunque existen muchos que no esperanque esto suceda, hay otros que estiman que debido a ladescentralización del gobierno de Estados Unidos y laindependencia de los estados en la regulación deinstalaciones y credenciales, el estado, con el apoyode legisladores, puede lograr obtener los cambiosnecesarios en las políticas y leyes relevantes.

2. Enfocarse en la prevención, reconociendo que laprevención y promoción de comportamientos saludablesafecta la calidad de vida del individuo y de lacomunidad y efectivamente esto a largo plazo reducecostos de servicios y la demanda de medicamentos. Se hahablado también de cómo reducir el costo demedicamentos.

3. Crear redes binacionales con intercambio de pacientes.Los médicos, en general, desconocen los servicios quese ofrecen de un lado al otro. Un sistema de este tipoaumentaría el cuidado binacional de paciente yfacilitaría cobertura por seguros y programas pre-pagados. A la vez, un médico con paciente de bajosrecursos que necesite un procedimiento costoso enArizona pero que costaría de 30 a 50 % menos en Sonora,beneficiaría al paciente refiriéndolo al tratamiento


menos costoso pero que ofrece los servicios necesariosy los médicos tendrían más interacción e intercambio.

En la nueva economía se está experimentando con alianzas en el comercio parapoder ampliar servicios. Así como en el mercado comercial, también las entidades en elsector público y entre gobiernos y organismos no gubernamentales (ONGs) tendrán queformar alianzas para poder participar y asegurar el bienestar y salud de nuestraspoblaciones.

N o. VII Curso-Taller Legislación de Salud:Globalización ...

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