N.º ACTA NOME DO ESTABLECEMENTO N.º VISITA

Primeira Sucesivas

INSPECCIÓN

De oficio Inst. de parte

1. ACTIVIDADE 1.1 Actividade principal (breve descrición)

Xxxx

1.2 Situacións especiais (marcarase, se é o caso, a que corresponda)

Elaboración, transformación, preparación, degustación ou venda de alimentos

Cociña aberta á zona de venda ou consumo Situado no interior dun centro comercial Licenza de venda de tabaco de carácter complementario Establecemento en que se desenvolven dúas actividades

2. CATEGORÍA DO ESTABLECEMENTO, SEGUNDO O TITULAR (sinalarase a que corresponda)

Prohibido fumar Prohibido fumar, agás nas zonas habilitadas Permitido fumar

3. SUPERFICIE TOTAL E ÚTIL DO ESTABLECEMENTO Z

Total do establecemento: m2

Útil destinada a clientes 1. Declarada polo titular: m2

2. Xuízo do inspector: De acordo En desacordo Dubidoso

Z

4. PRESENZA DE SIGNOS INDIRECTOS DE CONSUMO DE TABACO EN ESPAZOS EN QUE ESTÁ PROHIBIDO FUMAR

Espazosdestinados a

clientes

Espazos de uso exclusivo dos traballadores

Cinceiros Non Si Non Si Cabichas Non Si Non Si Cheiro a tabaco Non Si Non Si Fume ambiental Non Si Non Si

A

5. SINALIZACIÓN

Correcta Incorrecta Non hai EXTERIOR do establecemento

Zonas habilitadas para fumar Espazos sen tabaco destinados a clientesIN

TER

IOR

Zonas exclusivas dos traballadores

6. VENDA Non Si Licenza: Non Si

MÁQUINA EXPENDEDORASinalización: Non hai

Si Correcta Incorrecta Colocación: Correcta

Incorrecta Mecanismo de activación:

Non hai Si

Interruptor con cable Emis./receptor de radiofrecuencia

Venda doutros produtos:

Non Si

VENDA MANUALSinalización: Non hai

Si Correcta Incorrecta Tipo de produtos:

Elaborados con capa natural (xarutos) Outro (describirase)

Xxx

7. PUBLICIDADE Non Si

Soporteutilizado:

Carteis Complementos Mobiliario Outro (describirase)

Xxx

8. OUTRAS IRREGULARIDADESA

Presenza de menores de 16 anos en zonas habilitadas para fumar: Non Si Venda a menores de 18 anos: Non Si Venda por menores de 18 anos: Non Si Presenza de persoas fumando en zonas: 1. Destinadas a clientes

en que está prohibido fumar 2. De uso exclusivo dos traballadores

Non Si Non Si

A

9. ZONA HABILITADA PARA FUMAR Non Si

Superficie m2

Colocación axeitada Non Si Separación física Non Si Porta ou mecanismo de acceso

Porta con peche manual Porta con peche automático Outro (describirase)

Sistema de ventilaciónindependente

Non Si (describirase)

Zz

10. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL Achegada polo/a titular (no momento da inspección):

Solicitada polo/a inspector/a:

Prazo de presentación:

11. ALEGACIÓNS

12. OBSERVACIÓNS

DATA

NOME E SINATURA DO/A INSPECTOR/A

Asdo.:

PROTOCOLO DE INSPECCIÓN DE ESTABLECEMENTOS HOSTALEIROS