Patologa quirrgica de la nariz y faringe

PATOLOGA QUIRRGIA DE LA NARIZ Y FARINGE

(Dr. PREZ HONORES, Julio Enrique)

TEMAS:

Trauma nasal

Epixtasis

Forunculosis nasal

Faringe: rinofaringe (adenoides), orofaringe (amigdalas palatinas, abscesos periamigdalianos, abscesos retrofarngeos).Lima Per

TRAUMATISMOS NASALES

La nariz es la estructura facial proyectada ms anteriormente de la cara y la menos protegida, por tal motivo es muy propensa a sufrir fracturas luego de un trauma facial. Un diagnstico oportuno y un tratamiento quirrgico adecuado son la llave para el manejo de estos traumatismos. Es importante una buena historia clnica y un examen clnico.

I.- Anatoma Nasal

La pirmide nasal esta constituida por los huesos propios el par de huesos propios de la nariz y el proceso frontal del maxilar superior de cada lado. El par de huesos propios soportan la mitad superior de la pirmide nasal. Cada hueso nasal est articulado con los procesos frontales del maxilar superior y de all se proyectan anteriormente hacia la lnea media. Hacia la parte superior, se encuentran articulados con el hueso frontal y hacia la parte inferior con los cartlagos laterales. El extremo superior de los huesos propios es ms grueso y el inferior ms delgado y delicado. Por esta razn, la mayora de las fracturas ocurren a nivel de la parte baja y media de los huesos propios de la nariz. La parte posterior del tabique nasal esta formado por el vmer y la lmina perpendicular del etmoides. Lamentablemente, estos huesos son delgados y proporcionan poco soporte a la parte superior y media de la nariz.

La parte media y baja de la nariz esta soportada por dos pares de cartlagos laterales (un par superior y otro inferior) y el cartlago cuadrangular que conforma la parte anterior del tabique nasal.

II.- Fisiopatologa de las Fracturas Nasales

El trauma de los huesos propios de la nariz y de los cartlagos puede resultar en una significativa deformacin externa nasal y obstruccin de la va area. El tipo y la severidad de la fractura nasal dependen de la fuerza, direccin y mecanismo de la injuria. Un objeto pequeo que impacta a gran velocidad puede causar ms dao que un objeto grande a baja velocidad. Los traumas laterales nasales son ms comunes y pueden resultar en la fractura de uno o ambos huesos nasales. Esto es ms comn que la dislocacin del septum nasal de la cresta del maxilar. La dislocacin septal puede verse en casos de que el dorso nasal tenga forma deS-itlica, los bordes nasales sean asimtricos y que haya obstruccin de la va area. Un trauma frontal y directo en la nariz con frecuencia ocasiona depresin y ensanchamiento nasal, asociado a obstruccin. Injurias ms severas pueden resultar en fracturas conminutas de la pirmide nasal. Si estas lesiones no son diagnosticadas y manejadas adecuadamente, el paciente puede quedar con severas secuelas estticas y funcionales.

III.- Diagnstico

Un adecuado diagnstico de las fracturas nasales depende principalmente de la historia clnica y de un buen examen fsico. En la elaboracin de la historia clnica se debe de investigar sobre:

Tiempo transcurrido despus del trauma

La fuerza, direccin y mecanismo de la injuria

Presencia de epistaxis o rinorrquia, cuantificacin y cese espontneo

Obstruccin nasal o deformidad externa despus de la injuria posterior al trauma.

Historia de fractura nasal o ciruga

Antecedentes patolgicos de importancia

Para realizar un buen examen de rinoscopa anterior se requiere tener una buena iluminacin (fronto luz), un espculo nasal y aspirador de secreciones. La inspeccin adecuada de las fosas nasales es importante. Cualquier cogulo que obstaculice la visin ha de ser retirado y cualquier punto de sangrado ha de ser controlado con vasoconstrictores locales. Hay que fijarse si hay laceracin de la mucosa nasal, lesin de tabique o un hematoma septal. Un hematoma septal requiere drenaje y evacuacin de inmediata.

El examen de la parte externa de la nariz tambin es importante. Hay que documentar la presencia de laceraciones, fracturas expuestas, deformaciones. La palpacin del dorso nasal puede revelar crepitacin, movilizacin de fragmentos seos o cartilaginosos lo cual son indicios de la presencia de fractura. La presencia de equmosis perioorbitaria, epfera y diplopia debe hacernos sospechar de una lesin orbitaria.

Otros aspectos clnicos que se deben tomar en cuenta son:

Intensidad del dolor

Grado de obstruccin nasal

Grado de edema nasal

Grado de deformidad nasal, y si sta es reciente o antigua

Sntomas neurolgicos asociados

El uso de radiografas como mtodo de diagnstico es controversial para algunos. Es necesario para la documentacin mdico legal. Sin embargo, algunos estudios han mostrado una baja sensibilidad y especificidad de las radiografas para el diagnstico de fracturas nasales. Se ha reportado aproximadamente 47% de radiografas falsos negativos de pacientes con fracturas nasales.

La tomografa computada (TC) no es un examen de rutina. La solicitud de una TC depende de los hallazgos en la anamnesis y el examen fsico, donde se vean datos que sugieran un trauma moderado en la cara, fractura nasoetmoidal o compromiso severo de las rbitas. Tambin, es importante solicitar un TC cuando hay rinorraquia, lo ms probable es que haya fractura de base de crneo.

Otras pruebas a realizarse pueden ser procedimientos endoscpicos y posteriormente pruebas rinomtricas.

Clasificacin

Con la anamnesis y el examen clnico se puede clasificar al trauma nasal en:

1. Trauma nasal simple

2. Trauma nasal con fractura: Desplazamiento o no, cerrada o abierta, de pirmide nasal y/o septum nasal.

3. Hematoma septal secundario al trauma

IV.- Tratamiento

El manejo primario de las fracturas nasales tiene el objetivo de restablecer el grado funcional y corregir los defectos cosmticos.

Hay algunas controversias en cuanto a saber cual es el momento ms adecuado para iniciar un tratamiento correctivo de estos traumatismos. El mejor momento para realizar una reduccin de fractura es dentro de las 3 primeras horas luego de haberse producido la lesin. Sin embargo, conforme pasan las primeras horas tambin se va estableciendo inflamacin y edema local alrededor de la fractura, lo que dificulta su reduccin. Por eso, la mayora coincide en esperar entre el tercer y sptimo da luego de producirse la lesin, perodo en el cual el edema ha disminuido considerablemente y aun no se ha fibrosado los bordes seos de la fractura, lo cual dificulta su reduccin. La reduccin de este tipo de fracturas no es posible, luego de 8 10 das despus del trauma, porque en este tiempo ya se ha formado una unin fibrtica entre los bordes de la fractura. Despus de este tiempo la movilizacin de los fragmentos seos es realmente difcil. En estos casos, el paso a seguir es una rinoplasta con osteotoma, la cual deber realizarse de 3 6 meses despus de haberse producido el trauma.

Tratamiento Mdico

En general, el manejo depende de la complejidad del trauma. Inicialmente, se puede colocar hielo local y mantener una posicin semisentada, con la cabeza elevada. Se puede emplear analgsicos como paracetamol 500 mg cada 6 horas. Tambin antiinflamatorios como, Piroxicam 20 mg / da o Ibuprofeno 200-600 mg / da. Si la fractura no se puede reducir inmediatamente se puede esperar 3 5 das. Las fracturas que no son desplazadas no requieren otro tipo de tratamiento.

Tratamiento quirrgico

La reduccin de las fracturas nasales puede ser abierta o cerrada. La mayora se reducen satisfactoriamente con la manera cerrada.

Indicaciones de una reduccin cerrada

Fractura de los huesos propios de la nariz, unilateral o bilateral.

Fractura del tabique nasal que no muestre amplio desplazamiento.

Indicaciones de reduccin abierta

Fractura del tabique nasal que muestre amplio desplazamiento.

Desplazamiento de la fractura del septum caudal.

Fractura expuesta septal.

Persistente deformidad y problemas funcionales luego de una reduccin cerrada.

Contraindicaciones de una reduccin simple cerrada:

Fragmentos de la fractura sin desplazamiento.

Fractura severa del complejo nasoetmoidal.

Se puede proceder al taponamiento anterior, el cual sirve para detener la epistaxis, como tambin de sostn interno.

En caso de deteccin de signos y sntomas tales como aumento progresivo del dolor, rubor, calor, edema, obstruccin nasal debe sospecharse de la presencia de un hematoma y/o absceso septal, el cual debe ser drenado quirrgicamente y administrar antibiticos de amplio espectro.

En casos de fractura expuesta y complicada se debe haber una irrigacin y limpieza de la herida.

El debridamiento debe limitarse a la remocin de las partculas extraas y tejidos no viables. La herida se puede suturar y se deben administrar antibiticos.

EPISTAXIS

I.- Definicin ( Se define como la hemorragia que se origina en las fosas nasales.

II.- Anatoma:

Las fosas nasales estn irrigadas por arterias provenientes de la arteria Cartida interna y Cartida externa. La parte superior del tabique y las paredes externas de las fosas nasales son irrigados por la arteria etmoidal anterior y posterior, que son ramas de la arteria cartida interna. La parte inferior del tabique y los cornetes son irrigados por la arteria palatina y la esfenopalatina, que son ramas de la cartida externa. El plexo de Kiesselbach o rea de Little, es una zona altamente vascularizada. Se ubica en la porcin anteroinferior del tabique, y la recibe irrigacin de la arteria etmoidal anterior y la palatina. La mayora de las epistaxis se originan en esta zona.

III.- Fisiopatologa:

Las epistaxis se clasifican en anteriores y posteriores, dependiendo de la zona del sangrado. El 90% de estos casos pueden ser tratados satisfactoriamente por el mdico de emergencia. El 90% de los casos corresponden a epistaxis anteriores, y el 10% son posteriores, los cuales se originan a nivel de la arteria esfenopalatina.

IV.- Causas

1. Traumatismos ( trauma local (lo ms frecuente), trauma facial

2. Cuerpo extrao

3. Perforacin o desviacin septal

4. Inflamaciones

5. Rinosinusitis

6. Alergias nasales

7. Inhalacin prolongada de aire seco

8. Medicamentos (Abuso de descongestionantes nasales, anticoagulantes, aspirina, etc)

9. Irritacin qumica (toxicidad por cocana)

10. Trastornos de la coagulacin

11. Hipertensin arterial

12. Anormalidades vasculares ( malformaciones areriovenosas, telangiectasias hereditarias hemorrgicas (Enf. de Rendu-Osler-Weber)

13. Tumoraciones nasales

14. Enfermedades granulomatosas

15. Alteraciones cardiovasculares

16. Insuficiencia renal crnica

17. Insuficiencia heptica

V.- Diagnstico

Lo principal es realizar una historia clnica breve y preparar el equipo para una exploracin fsica adecuada.

Dentro de la anamesis hay que indagar sobre:

1. Duracin, frecuencia y volumen de sangrado.

2. Comprobacin de uso de medicamentos (anticoagulantes, aspirina, etc.)

3. Infecciones nasales recientes

4. Rinitis

5. Traumatismos nasales recientes

6. Enfermedad heptica o alcoholismo

7. Antecedentes personales y familiares de hipertensin arterial, coagulopatas, anemia, enfermedad cardiaca o pulmonar.

Examen Fsico

Buscar si hay signos de shock.

Buscar la ubicacin del sangrado mediante una exploracin nasal, esto es para determinar si estamos ante una epistaxis anterior o posterior.

Se puede hacer uso de anestsicos y vasoconstrictores para tener una mejor visualizacin de la zona.

Exmenes Auxiliares

Los exmenes de laboratorio no nos sirven para determinar el diagnstico, pero si para ver el grado de anemia, descartar alguna coagulopata (hematocrito, plaquetas, perfil de coagulacin). Se recomienda realizar estos exmenes en pacientes ancianos. La realizacin de otros tipos de anlisis se hace de acuerdo a los datos hallados en la anamnesis. La radiografa de huesos propios de la nariz es importante en casos de traumatismo.

VI.- Tratamiento

Medidas Generales

En caso de haber presencia de shock o mucha prdida de sangre se ha de seguir las medidas del ABC de manejo de emergencia. Muy pocas veces el sangrado es tan cuantioso que se requiere intubacin endotraqueal y taponamiento posterior de inmediato. No hay que olvidar el manejo de la enfermedad de fondo en caso de ser posible hacerlo.

Control del Sangrado

Vasoconstrictores locales

Cauterizacin: Qumica (Nitrato de plata), elctrica (electrocauterio), trmica (asa incandescente).

Taponamiento nasal ( Se realiza en caso de que no haya habido control del sangrado con vasoconstrictores o cauterizacin.

Taponamiento Anterior ( Para esto se pueden emplear gasas (taponamiento nasal anterior tradicional), balones (Nasostat), esponjas (Merocell, esponja que se dilata y se amolda a la cavidad nasal al humedecerse, es lo mas indicado y con mejores resultados). En el caso tradicional se introduce gasa impreganada con vaselina o ungento antibitico (tetraciclina), mediante pinzas de bayoneta. Este taponamiento se mantiene por lo menos 48 horas, con control ambulatorio.

Taponamiento Posterior ( Tambin se puede realizar de diferentes maneras. La ms fcil es empleando una sonda Foley Nro. 14, el cual debe introducirse hasta llegar a la vula. Luego, se infla el baln con 10 ml de agua y se tracciona suavemente. Despus, se realiza un taponamiento anterior de ambas fosas nasales. El taponamiento posterior se deja por 5 das como mnimo, tiempo durante el cual el paciente debe permanecer hospitalizado.

Se recomienda que para ambos taponamientos se use un curso de antibiticos (Amoxicilina 250-500 mg / 8 h, VO; Cefradina 250-1000 mg / 6h, VO).

Otros procedimientos:

Ligadura arterial

Embolizacin

Electrocauterizacin endoscpica

Infiltracin del agujero esfenopalatino

Septoplasta

Dermoplasta arterial

FORNCULOS NASALES

El fornculo nasal es una lesin eritematosa endurecida e hinchada, causada por especies de Stafilococcus coagulasa positivo al afectar los folculos del vestbulo nasal. Se pueden presentar reas de necrosis, supuracin y trabeculacin en el rea inflamada. Hay predisposicin a la produccin de esta lesin en pacientes portadores del germen en la nariz y pliegues cutneos.

Las lesiones se inician habitualmente en los folculos pilosos, donde forman pequeas pstulas con una base eritematosa que en pocos das comprometen el tejido celular subcutneo, hasta producir un centro necrtico que drena pus. Una vez evacuado involuciona en varios das.

El drenaje venoso de la punta nasal havia el seno cabernoso a travs de la vena angular y venas oftlmicas podra crear una tromboflebitis con trombosis, lo cual puede complicar la vida del paciente.

Las complicaciones ms frecuentes de esta patologa son: formacin de abscesos, condritis de los cartlagos nasales, trombosis del seno cabernoso.

Tratamiento

El tratamiento debe ser agresivo, teniendo en cuenta la evacuacin quirrgica como principal medida teraputica y administrar antibiticos por va sistmica, tales como dicloxacilina 2 g / da por 15 das o usar cefalosporinas de primera generacin.

En vista que el cuadro tiene tendencia a ser crnico y recurrente, debe procurarse eliminar el foco infeccioso, por medio de la aplicacin de potentes antispticos locales (como yodopovidona) o antibiticos tpicos (neomicina, bacitracina, polimixina) en las fosas nasales.

FARINGE

La faringe se divide en tres partes:

1. Cavum o rinofaringe

2. Orofaringe o mesofaringe

3. Hipofaringe o laringofaringe

I.- Rinofaringe

El cavum adquiere una gran importancia patolgica en el nio por la hipertrofia de las adenoides. Este tejido linfoideo comienza a atrofiarse desde la edad de los 7 aos hasta la preadolescencia, muy rara vez persiste en la edad adulta. Las infecciones a repeticin producen hipertrofia adenoidea, produciendo alteraciones en la conformacin del macizo seo facial, dando lugar al paladar alto u ojival. Esto da lugar a una facie alargada, ansiosa, que muestra los incisivos conocindose con el nombre de facie adenoidea. Otra complicacin que se puede presentar es la hipoacusia de tipo conductiva por crecimiento del tejido adenoideo tubario, produciendo una disfuncin tubrica. Tambin, se puede ver deformacin torcica y alteraciones en la conducta.

El tratamiento de la adenoiditis crnica es la adenoidectoma con anestesia general. Las complicaciones que se pueden presentar en este procedimiento son: hemorragia (intraoperatoria, postoperatoria por dejar restos adenoideos), sordera (lesin del steum de la trompa de eustaquio).

El adulto predominan los procesos degenerativos benignos o malignos de la rinofaringe, sobre los infecciosos.

II.- Orofaringe

Las amgdalas palatinas son masas linfoideas, cursadas por criptas amigdalianas cubiertas por tejido epitelial. Tienen de una cpsula de tejido fibroso separado de la aponeurosis del msculo constrictor de la faringe por el espacio periamigadaliano. Las infecciones a repeticin o la amigdalitis crnica producen hiperplasia de este tejido linfoide, produciendo disminuyendo la luz de la orofaringe, pudiendo dar lugar a las apneas paroxsticas.

Una de las complicaciones de la amigdalitis crnica es el absceso periamigdaliano. La infeccin aguda es producida generalmente por el estreptococo beta-hemoltico, dando lugar a un derrame purulento del espacio periamigdaliano presentando un abombamiento en el polo superior de la amgdala con signos de flogosis, gran compromiso del estado general, fiebre, dolor intenso que se irradia hacia el odo, cialorrea, edema de la vula que descansa sobre la amigada rechazada hacia la lnea media. El tratamiento de este absceso es debridacin quirrgica. Este absceso tiende a recidibar porque se ha formado una fstula del fondo de una de las criptas amigdalianas hacia el espacio periamigdaliano.

El absceso retrofarngeo se presenta en los primeros aos de vida (2 4 aos), por inflamacin de los ganglios retrofaringeos (ganglios de Gillette). Este es un tratamiento de emergencia para evitar la evacuacin espontnea que puede complicarse con una neumona espirativa.

Amigdalectoma

Este es un procedimiento que puede realizarse con anestesia general o local.

Las indicaciones de una amigdalectoma son: (1) absceso periamigdaliano (por la recidiva); (2) amigdalitis crnica; (3) hipertrofia unilateral (descartar malignidad); (4) hipertrofia bilateral; (4) halitosis; (5) apneas paroxisticas; (6) asma; (7) procesos alrgicos; (8) osteoartrosis.

Contraindicaciones absolutas de una amigdalectoma ( Discracia sangunea

Contraindicaciones relativas de una amiglectoma:

Amigdalitis crnica

Tuberculosis miliar

Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedades eruptivas

Procesos infecciosos agudos

Insuficiencia renal descompensada

Glomerulonefritis descompensada

Complicaciones de una amigdalectoma

Hemorragia inmediata y mediata, que puede comprometer la vida del paciente.

Aspiracin de cogulos o tapones pequeos de gasa humedecida con jugo gstrico, durante el acto operatorio.