CLASIFICACION DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOSNta. Rodrigo Alarcn Alarcn - La Serena de 2013

Tipos de EstudioObservacionalesDescriptivosAnalticos Reporte o Serie de Casos Transversales Correlacin - EcolgicosCohorteCaso-Control

Estudios ObservacionalesDescriptivos

Estudios DescriptivosPatrones de Ocurrencia de un Evento (enfermedad)En relacin con variables como Lugar, Tiempo y Personatil paraAdministradores de salud:Permite identificar grupos de riesgo y asignar recursos Epidemiolgos:La descripcin es el primer paso en la identificacin de factores de riesgo que puedan ser eliminados para reducir la enfermedad

Estudios DescriptivosDistribucin de una enfermedad en relacin con variables como Lugar, Tiempo y PersonaPersona: Sexo, Edad, Raza, Estado Civil, Desocupacin, Educacin, NSE, etcLugar: Pas, Estado, Rural-Urbano, DistanciaTiempo: Variacin Estacional o Anual o quinquenal

Estudios DescriptivosFuentes de Datos:Datos censalesEstadsticas VitalesExmenes laboralesHistorias ClnicasBases de datos de medicamentos u otros productos

Estudios DescriptivosDistribucin de un Evento (enfermedad)En relacin con variables como Lugar Tiempo y Persona

GENERADOR DE HIPOTESISGeneralmente son rpidos, econmicos pero sujetos a errores (sesgos)

Reporte de Un caso o Series de CasosDescribe las caractersticas de un paciente o un grupo de pacientes con similares caractersticas.Generalmente describen un nuevo hallazgo. Representan casi un tercio de las publicacionesPermiten la generacin de hiptesisSon la interface entre la practica clnica y la epidemiologa

Reporte de Un caso o Series de Casos10/80 a 5/81 --> Describe 5 casos de neumonia por Pneumocystis carinii en hombres jovenes, previamente sanos, homosexuales en Los Angeles .Habitualmente esta patologa era de ancianos inmunodeprimidos por aos de QMTEn el mismo ao aparece un nmero en exceso de Enf. De KaposiCDC crea un programa de vigilancia epidemiolgica

Reporte de Un caso o Series de CasosLIMITACIONESGeneracin de Hiptesis pero no para testear la validez o causalidad de una asociacin.Son las caractersticas de un solo o algunos individuos.La interpretacin de la frecuencia de exposicin esta limitada por la falta de u grupo control.

Reporte de Un caso o Series de Casos1961--> Jordan (Lancet) Mujer de 40 aos, premenopusica con emblia pulmonar luego de 5 semanas de uso de ACOHIPOTESIS: ACO se asocia a Embolismo Es un hallazgo inusal en este grupo de pacientes. Se deber a otros factores de riesgo en esa paciente?Existe grupo control?

Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC, Hennekens CH. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet. 1996 Oct 12; 348 (9033): 983-7. Ascari E, Siragusa S, Piovella F. The epidemiology of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Haematologica. 1995 Mar-Apr;80(2 Suppl):36-41. Review. No abstract available. Gerstman BB, Piper JM, Freiman JP, Tomita DK, Kennedy DL, Ferguson WJ, Bennett RC. Oral contraceptive oestrogen and progestin potencies and the incidence of deep venous thromboembolism. Int J Epidemiol. 1990 Dec;19(4):931-6.

Deep vein thrombosis is a serious complication of oral contraception. The most serious complication, pulmonary embolism, could be lethal. The relative risk of thromboembolic disease is four time higher in women using oral contraception. Both the amount of estrogen and the type of gestagen can increase the relative risk of thromboembolic disease.

Estudios Transversales

Estudios TransversalesConocidos tambien como Cross- Sectional o Prevalencia.

Exposicin y Evento se evalan en un mismo perido de tiempoUn ao o un mesExmen preocupacionalIngreso a la UniversidadRetiro laboral

Estudios TransversalesInformacin sobre la frecuencia o caractersticas de un evento o enfermedad en un momento especfico de tiempo (foto) Existencia simltanea de la enfermedad y los factores que pueden provocarla.El grupo total puede ser separado por un atributo en subgrupos en los que se investiga la prevalencia especficaLa magnitud de las diferencias observadas permitira estimar la magnitud de las diferencias

Nmero de enfermos con diabetes en un tiempo dado.Nmero de integrantes por familia en la Universidad Sto. Toms, sede La Serena.Promedio de edad de individuos usuarios o no de servicios de salud segn sexo.Nivel de satisfaccin de los pacientes segn tipo de mdico de cabecera. Estudios Transversales

Describen mejor eventos de larga duracin como enfermedades crnicas o bien eventos de alta prevalenciaNo son adecuados para enfermedades de baja frecuencia o de corta duracin (solo captan informacin de un nmero reducido de individuos)Estudios Transversales

Faciles

Econmicos (generalmente)

Utiles para investigar exposiciones que constituyen caractersticas fijas de los individuos: Edad, sexo, NSE, EtnaEstudios Transversales

Usos

Salud Pblica (Encuesta de Salud)Medicina Laboral (Prevalencia de Enfermedades)Brotes de Enfermedad (Epidemiologa de Campo)Estudios Transversales

Estudios TransversalesConsideraciones del diseo

Poblacin y Muestra: RepresentatividadTamao

Estudios Transversales

Muestreo y Sesgos de SeleccinUniverso de PacientesFin

Potenciales sesgos con el evento

Estan sobrerepresentados eventos de larga duracin y subrepresentados eventos de corta duracin o alta letalidad Estudios Transversales

Potenciales sesgos con el evento

Ej: En una encuesta de salud reproductiva entre personas de 15 y 45 aos; una patologa crnica que dura 20 aos o ms como Chagas puede estar altamente representada y el aborto sptico subvalorado por su alta letalidad.Estudios Transversales

Potenciales sesgos con la exposicin

Exposicin puede cambiar con el tiempo (Antes fumaba y ahora no, pero cambia el riesgo de Ca de Pulmn?)Exposiciones leves que producen enfermedad, pero prolongadas en el tiempo, tienden a sobreestimar el efecto ( fumador pasivo).Exposiciones de alta letalidad, determinan una baja frecuencia de enfermedad y tienden a nulificar el efectoEstudios Transversales

Otros sesgos:

De cortesa: Tratar de complacer al encuestador

De vigilancia: El evento o la exposicin se registra mejor en el estudio que en la poblacin general

De memoria: Las personas expuestas a un factor traumtico recuerdan ms; (Aborto, accidentes, anomalas congnitas) Estudios Transversales

Instrumento de medicin

Confiable: Resultados similares en diferentes momentos o mediciones

Vlido: Capacidad de medir la variable que desea medirEstudios Transversales

PREVALENCIA: Es la fraccin de un nmero de personas que presenta una afeccin clnica o un episodio en un momento determinado.

Tambin est relacionada a la proporcin porcentaje.Estudios Transversales

Numerador: Recuento de todas los casos a partir de una encuesta o evaluacin de grupo.

Denominador: Todas la personas examinadas, incluidos todos los casos y los que no lo son.Caractersticas de la Prevalencia

Tiempo: Punto o periodo concreto.

Cmo se mide: Estudio de prevalencia o transversal.

Prevalencia = Recuento de casos a partir de un grupoTodos las personas examinadasCaractersticas de la Prevalencia

Estudios de prevalencia ms comunes Tasas utilizadas habitualmente:

Tasa de letalidad: Proporcin de pacientes que muere por causa de una enfermedad.

Tasa de complicaciones: Proporcin de pacientes que sufre una complicacin derivada de una enfermedad o de su tratamiento.

Tasa mortalidad:

Nmero de muertes en nios < 1 ao de edad durante un aoNmero de nacidos vivos a lo largo del mismo ao

Tasa de mortalidad perinatal (por cada mil caos):

Muertes fetales (+ de 28 semanas de gestacin) + muertes neonatales (primera semana) x 1.000Muertes fetales (+ de 28 semanas de gestacin) + Nacidos vivos.Estudios de prevalencia ms comunes

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSALVENTAJAS DESVENTAJASDeterminan la prevalencia de La informacion sobre factores de riesgo y un problema en un momento dado eventos es simultnea lo que impide interpretar la relacin causa - efecto.

Exploran la asociacin de diferentes Poblacin en estudio = conclusiones generalizables?variables con un evento de interes. ( De dnde se extrajo la muestra del estudio?)

Generan hiptesis de asociacin causal Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccin, informacin y confundidores) dificiles de controlar.

Rpidos y baratos Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los sujetos expuestos al FR que sufren el evento se mueren, antes de poder ser seleccionados = una proporcin menor de expuestos con la enfermedad va a ser observada, subestimando la asociacin).

Estudios Ecolgicos/correlacin

Los estudios ecolgicos o de correlacin se focalizan en la comparacin de grupos en lugar de individuos.

Para algunos autores (Kleinbaum) son estudios incompletos. (por emplear promedios grupales, frecuentemente se desconoce la distribucin conjunta de las caractersticas en estudio a nivel de cada individuo. La clave: Las inferencias son ms complicadas de lo que parecenDefinicin

Estudios EcolgicosLlamados tambin estudios de Correlacin.

La Unidad de Anlisis NO son los individuos, sino las poblaciones o grupos de individuos.

Describe el evento en relacin con un factor de inters como edad, tiempo, utilizacin de servicios de salud, consumo de alimentos, medicacin u otros productos.

Racionalidad de su uso Simplicidad (uso de datos disponibles): Ej datos de estadsticas vitales. Mortalidad Infantil segn pas.Para evaluar mltiples niveles de exposicin y no se pueden obtener los datos individuales (ej.% cloracin del agua y peso al nacer)Cuando no se puede detectar diferencias individuales (contaminacin ambiental)Inferencias Ecolgicas (ambiental, social)Evaluar Intervenciones ComunitariasInferencias Multiniveles (Contextual)

Estudios EcolgicosLa unidad de observacin y anlisis puede seleccionarse segn diferentes niveles de agregacin a saber: comunidades pequeas (municipios)ciudades regionespasescontinentesgalaxias (si Ud leyo esto an esta despierto)

Niveles de Medicin Mediciones agrupadas. Son medidas agregadas o sumarias de observaciones de los individuos de cada grupo (resultado de la agrupacin matemtica de datos individuales).Mediciones ambientalesCaractersticas fsicas del lugar donde cada miembro vive o trabaja ;cada medida ambiental tiene su equivalente a nivel individual Mediciones GlobalesSon atributos globales para los cules no existe equivalente a nivel individual

Niveles de Medicin Mediciones agrupadas o agregadas.Las que resumen las caractersticas individuales de los miembros de un colectivo. Estas pueden expresarse como un valor medio o una proporcin. Por ejemplola tasa de mortalidad de una enfermedad,o el nivel medio de consumo de un nutriente.

Niveles de MedicinMediciones ambientalesRepresentan caractersticas fsicas del ambiente en el cual se sitan los miembros del colectivo estudiado. Puede incluir variables climatolgicas, atmosfricas y de contaminacin del medio ambiente que representen, por ejemplo, diferentes niveles de exposicin a txicos ambientaleso a contaminacin atmosfricao altura sobre el mar

Niveles de MedicinMediciones Globalespermiten la evaluacin de planes o polticas globales de salud y no son posibles de medir en cada persona en particular. Ej PBIIndice de ghini

Racionalidad de su uso Simplicidad (uso de datos disponibles)

Cuando no se pueden obtener los datos individuales

Cuando no se puede detectar diferencias individuales

Inferencias Ecolgicas (ambiental, social)

Evaluar Intervenciones Comunitarias

Inferencias Multiniveles (Contextual)

Racionalidad de su uso Estos estudios son en general de bajo costo y entregan informacin en breve tiempo. En general, podran ser catalogados como estudios observacionales y generalmente descriptivos, ya que con alta frecuencia son utilizados para generar hiptesis de trabajo. Tambin pueden contener un componente analtico cuando el investigador quiere contrastar sus hallazgos con hallazgos tericos esperados o comparables con informacin de una estructura colectivo- espacial diferente.

ClasificacinSe reconocen 4 tipos de estudios ecolgicos:

Exploratorios Grupos mltiples Series de tiempo Mixtos

Estudios exploratorios:En ellos se busca estudiar la existencia de asociaciones entre variables, sostenidas a priori por un fundamento terico. Se comparan indicadores de dao en diferentes periodos de tiempo en una misma regin geogrfica o bien indicadores de dao de variadas regiones en un mismo periodo

Grupos mltiples:Evalan la relacin de exposicin en diferentes niveles y grupos de personas.

Requieren un mayor nivel de desagregacin e la informacin y pueden tener un componente analtico.

Grupos mltiples:En un estudio analtico de comparacin de grupos mltiples se evala la asociacin entre los niveles de exposicin promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos; comnmente grupos geopolticos.

La fuente de datos suele ser las estadsticas de morbilidad y mortalidad rutinarias.

Grupos mltiples:Hatch y Susser 8 compararon las tasas de cncer de nios en relacin con la exposicin de radiacin gamma en 69 pequeas reas geogrficas cercanas a una planta nuclear. No se cont con informacin en el mbito individual sobre la exposicin a radiacin, slo se obtuvo informacin sobre las caractersticas sociodemogrficas generales de las reas en estudio.

Series de tiempo:En esta modalidad se evalan las diferencias de la exposicin a lo largo del tiempo (variables ambientales, fsicas, socioeconmicas). Esta serie es contrastada con otra serie que de cuenta de los cambios de la poblacin respecto de un determinado dao.

Estudios mixtos:Se incluyen los estudios de series de tiempo con el anlisis de grupos mltiples. Pueden incluir informacin de covariables

Niveles de AnlisisAnlisis Individual Se asigna un valor de la variable a cada individuo

Anlisis ecolgico completoPara todas las variables la unidad de anlisis es el grupo,no se conocen la distribucin de la combinacin de variables dentro de losindividuos de cada grupo

Anlisis ecolgico parcialEn un estudio de tres o ms variables conocemos la distribucin de alguna combinacin de variable individuales dentro de los grupos.

Nivel de InferenciaEfecto Biolgico (individual)

Efecto Ecolgico (grupal)

Efecto Contextual(Efecto individual de una exposicin grupal)

Efecto Contextual2 Niveles Ecologico Variable XIndividual Variable x , evento y3 maneras de actuar X sobre yDirectamenteA travs de xModificando el efecto de x

Estudios EcolgicosLimitacinImposibilidad de relacionar exposicin con enfermedad en un grupo particular de individuos (Ej. Estudio de PAP y mortalidad por Cncer)Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej. consumo de sal y cncer de esfago)No siempre la relacin es lineal (naturaleza de la asociacin)

Falacias

Formulacin de la HiptesisMtodo de las diferencias Cncer de colon en orientales en EUA vs nativos.

Mtodo de concordanciaUn mismo factor es comn a un nmero de circunstancias en las que la enfermedad ocurre con mayor frecuencia: Inmunodeficiencia en drogadiccin endovenosa y hemoflia

Mtodo de la variacin concomitanteLa frecuencia de un factor vara en proporcin a la frecuencia de la enfermedad: Incremento de la mortalidad cardiovascular con el incremento del consumo de tabaco per cpita.

LimitacionesSesgo de seleccinSesgo de informacinCambio de definiciones (en tiempo o lugar)Tiempos de induccin o latenciaMigracionesConfundidores No identificadosRegresin Lineal MltipleColinealidadFalacia Ecolgica

Inferencia Cruzada = SESGO

Estudios EcolgicosMs que sustitutos de datos individualesEspecial cuidado en la inferencia cruzada (Falacia Ecolgica)Tambin existen otras falaciasJustificacin en el marco de la nueva concepcin causal (determinantes sociales)

CLASIFICACION DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOSNta. Rodrigo Alarcn Alarcn - - La Serena de 2013

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