El embarazo puede condicionar una deficiencia inmunitaria transitoria, por lo cual

lo primordial es la eliminación de focos de infección. La atención odontológica en

la mujer embarazada comienza realizando la historia clínica, consignando la edad

gestacional, exploración, rayos X, diagnóstico, detección de focos de infección y

plan de tratamiento. Éste se llevará a cabo con la eliminación de focos de

infección, mediante la educación para la salud dental, raspado coronal, programa

de control personal de placa, eliminación de procesos cariosos, reafirmación de

raspado, dada la alta prevalencia de alteraciones gingivales y elaboración de

prótesis .

¿Qué enfermedades bucales presenta una paciente gestante?

Las enfermedades bucales con más alta frecuencia son la caries y las

periodontopatías. La necesidad de prevenirlas y promover la atención oportuna

cuando se presentan ha sido motivo de múltiples acciones. Por su magnitud, las

enfermedades bucales constituyen un problema en la paciente embarazada que

depende en gran parte de la aplicación de medidas preventivas y curativas.

Siempre que sea posible, el primer paso en el tratamiento dental deberá ser

contactar con el obstetra el cuidado de la paciente para discutir el estado médico,

los requerimientos dentales y el plan del tratamiento propuesto.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PACIENTES GESTANTES

¿Que debe tomar en cuenta una gestante?

Se ha mencionado con frecuencia «la descalcificación » que sufren los dientes maternos, se habla de que «el bebé le roba calcio a los dientes de la mamá», del daño que producen las radiaciones dentales y lo nocivo de los medicamentos que utiliza el odontólogo como es el caso de los anestésicos.

Hasta el momento se acepta que:

El embarazo no descalcifica los dientes. La dosis de radiación dental que se emplea no causa daño (por seguridad

utilizamos el mandil de plomo), los medicamentos (penicilina y paracetamol) y anestésicos como los tipo amida (lidocaína) que se emplean usualmente en la práctica odontológica no tienen repercusión materna ni fetal.

No utilizamos anestésicos tipo éster (prilocaína) porque podemos provocarle síndrome de «metahemoglobulinemia» por la acción del metabolito final de dicho anestésico.

¿Cuándo atender a la paciente?

El tratamiento odontológico deberá realizarse solo si este es necesario ,y que en:

El primer trimestre de gestación:

Puede aumentar la posibilidad de regurgitación, náuseas y vómito, lo cual dificultaría la colocación de dique de hule. Se debe anestesiar depurando la técnica para evitar intentos fallidos.

En el 2° y 3er trimestres de gestación:

La mujer puede mostrar mayor hipotensión simplemente al colocarse en decúbito dorsal (supino) en el sillón dental. Considerando el desplazamiento visceral, las sesiones no deben ser mayores a 25 minutos.

¿Qué tratamientos debe realizarse?

Se debe realizar la eliminación de caries y obturación del órgano dentario en una sola cita, así como evitar la colocación de curaciones temporales.

En tratamientos de conductos, instrumentar con extrema precaución, para evitar perforaciones del ápice y condicionar bacteremias transitorias.

En caso de abscesos periapicales y/o periodontales, realizar de inmediato el tratamiento indicado.

«Para el odontólogo, la mujer embarazada no debe ser una paciente distinta, pero sí una paciente especial».

Se relaciona al embarazo con la aparición de problemas gingivales, aumento del sangrado gingival debido a que sufre un gran cambio hormonal porque los niveles estrogénicos descienden y la progesterona se eleva y produce alteraciones vasculares que generan mayor permeabilidad; se presenta una agudización de problemas infecciosos de origen dental debido a que el ph salival se altera, disminuye el flujo de saliva y la capacidad buffer.

Los ginecólogos generalmente no toman en cuenta la importancia del tratamiento odontológico, a pesar de que las embarazadas que cursan con gingivitis corren el riesgo de tener bebés con bajo peso, ya que aumentan las cantidades de productos tóxicos liberados por bacterias en la sangre y se inicia una respuesta de liberación de prostaglandinas que genera contracciones uterinas o parto prematuro

Posición del sillón dental por trimestre

Durante la atención odontológica de la embarazada es importante la posición de la paciente; por ello, las posiciones del sillón varían dependiendo el trimestre del embarazo. En el primero, es recomendable colocarlo a 165° , en el segundo 150° , y en el tercer trimestre a 135°.

Segundo trimestre

SILLÓN 165° APROX.

SILLÓN 150° APROX.

POSICIÓN SEMISENTADA SILLÓN

135° APROX.

PERIODOS DE PELIGRO

No existen periodos del desarrollo en que el embrión o el feto esté libre de ser afectado por agentes teratógenos.

En el primer trimestre (máxima sensibilidad):

se realiza la mayor parte de la organogénesis y durante las dos primeras semanas del embarazo, cuando la mujer no sabe que está embarazada, el embrión puede ser afectado aunque no se haya establecido la placenta.

En el periodo fetal (2° y 3er trimestres):

Pueden producirse alteraciones del desarrollo; la acción teratógena es capaz de frenar el crecimiento y la maduración de los órganos, lo cual puede causar anomalías muy graves aunque no se produzcan modificaciones estructurales profundas. Son especialmente sensibles a la acción teratógena en el periodo fetal los órganos de maduración tardía, como el cerebro y los órganos de la reproducción.

FARMACOS UTILIZADOS

ANTIBIOTICOS

Según la FDA, actualmente sólo hay antibióticos de categorías B y C y los fármacos de la categoría B se creen relativamente seguros durante el embarazo. Las penicilinas son los antibióticos más utilizados cuando no existen reacciones de hipersensibilidad al fármaco que contraindiquen su uso, de las cuales la penicilina G es usada rutinariamente para infecciones durante el embarazo.

ANALGÉSICOS

Paracetamol o acetaminofeno (analgésico y antipirético de elección en el embarazo): alivia el dolor y disminuye la temperatura en caso de fiebre; a dosis terapéuticas y por corto tiempo es inocuo, atraviesa la placenta; pero su acción teratogénica no está comprobada; la sobredosis materna puede dar alteraciones renales fetales y/o necrosis hepática.

Anestésicos locales

La Lidocaína es el anestésico más utilizado en la mujer embarazada que requiere tratamiento dental.

La atención de pacientes odontológicos que desconocen su estado de salud general es muy común hoy en día; por lo que se quiere enfocar de manera integral el diagnóstico, manejo y prevención de complicaciones durante el ejercicio odontológico en el paciente hipertenso. Por ello, este trabajo comprende una revisión sistemática de bibliográfica actualizada, mediante la que se encontró que es importante que el gremio odontológico maneje conceptos claros acerca de la Hipertensión como factor de riesgo a Enfermedad cardiovascular, renal o Enfermedad cerebrovascular, las cuales pueden desencadenarse a partir de una cita de control, durante o después de los procedimientos estomatológicos, ya sea por efectos secundarios de los medicamentos o por situaciones de temor o estrés tanto del paciente como del profesional. El paciente odontológico se encuentra sometido a un gran estrés por la realización de los procedimientos inherentes a la consulta. Muchos de ellos pueden padecer hipertensión arterial o aún no estar diagnosticados.

HIPERTESIÓN

Es una de las patologías más comunes y que requiere cuidados especiales durante la práctica odontológica diaria; enfermedad presente en la población mundial.

Los aumentos en la presión arterial sistólica, diastólica y de pulso determinan incrementos en la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Los aumentos de 10 mm Hg en la presión de pulso, representan el 20% de incremento del riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. De otra parte, los aumentos de 5 a 6 mm Hg de la presión arterial, incrementan en 20% a 25% el riesgo relativo de enfermedad coronaria.

¿Que indica la hipertensión?

La estrechez de las arterias rígidas. La elevación de la frecuencia cardíaca. Aumento del volumen sanguíneo. Aumento de la fuerza de las contracciones del corazón

En respuesta al temor o al miedo (por ejemplo al someterse a una extracción dental), al ejercicio u otros estímulos ambientales, se activa el sistema nervioso autónomo (SNA) como respuesta y puede, en contados segundos, aumentar la PA.

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN

RESPUESTA EN EL COSULTORIO DENTAL

Es importante anotar que algunos pacientes responden a estrés fisiológico severo (tales como el ruido producido por la pieza de alta velocidad o la inyección dental) activando el sistema simpático del SNA, pero también existe una respuesta parasimpática aumentada. La acetilcolina transmitida del sistema parasimpático baja la frecuencia cardíaca, conduciendo a una dramática caída de la PA y puede resultar en un evento sincopal o desmayo. Estos pacientes generalmente recuperan su estado de conciencia al ser colocados en posición supina.

DEBEMOS MEDIR LA PRESIÓN ANTES DEL TRATAMIENTO

La forma clásica de medir la PA es que, el paciente debe estar sentado en un medio libre de estrés por lo menos 5 minutos antes de su valoración, y sin haber fumado, realizado ejercicio o haber comido 30 minutos antes .

Existen muchas razones por las que las que el odontólogo siempre debe tomar la PA de sus pacientes:

La primera es que muchos de quienes consultan desconocen o no se han concientizado que son hipertensos, por esto, el odontólogo puede ser el primero en detectar el problema.

Otro aspecto se refiere a la actitud poco preventiva de algunos pacientes quienes no toman medidas adecuadas y acuden a la consulta médica u odontológica cuando presentan síntomas severos o dolor dental y es en esa situación en la que el odontólogo debe asumir su función de salubrista público e informar al paciente que padece de HTA, además de remitirlo para su evaluación y tratamiento.

Tomar la PA también permite al odontólogo documentar los signos vitales antes de administrar los anestésicos locales.

MANEJO DEL RIESGO

Algunos pacientes, debido a que necesitan mayores cuidados de salud en cuanto a su presión, no deberían recibir inyecciones y subsecuentes procedimientos dentales invasivos si su PA esta alta. Desde la perspectiva del manejo del riesgo, un odontólogo puede incrementar su exposición a la mala práctica si no registra preoperatoriamente los signos vitales y el paciente sufre una complicación médica seguida de la inyección de un anestésico local.

TRATAMIENTO

El odontólogo debe valorar ,la medicación que toma el paciente, sus efectos secundarios y las interacciones de las drogas,

Cada clase de antihipertensivo tiene sus propios efectos secundarios que son de interés particular para el odontólogo (Diuréticos, betabloqueadores, IECAs,calcioantagonistas,bolqueadores alfa ,vasodilatadores directos ,agentes centrales ) . También pueden interactuar con medicamentos odontológicos comunes.

La Hipotensión ortostática ocurre en grado variable en todos los pacientes que toman medicamentos antiHT. El odontólogo debe retornar suavemente al paciente a posición vertical posterior al tratamiento y llegar a sentarlo 30 a 60 segundos antes de incorporarlo.

La interacción entre Antiflamatorios no esteroideos (AINES) y la mayoría de agentes antihipertensivos sólo ocurre después de 2 a 3 semanas de uso diario de los AINES.

VALORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Los valores que generalmente se encuentran están entre 225/125 mm Hg y de inmediato deben ser remitidos al servicio de urgencias, estos pacientes raramente solicitan los cuidados odontológicos primero y de aquí se desprende la duda acerca de la presión ideal para tratar al paciente odontológico. Algunos autores sugieren valores ≤ 180/110 mm Hg como punto de corte absoluto para cualquier tratamiento odontológico [30-32], pero este valor, puede en efecto ser alto en pacientes diagnosticados con lesión de órgano, como infarto del miocardio, accidente cerebrovascular o angina inestable. Por otro lado, otros pacientes sin estos antecedentes con valores alrededor de 200/100 mmHg pueden ser tratados sin complicaciones perioperatorias.

RECOMENACIONES PARA EL CUIDADO ODONTOLÓGICO

El odontólogo debe familiarizarse con cualquier escala de severidad para clasificar a su paciente , debe confirmar los valores de PA y puede entonces diferir o no realizar el procedimiento planeado en pacientes con enfermedades sistémicas severas que se encuentre con cifras de presión elevadas.

La duración del procedimiento. Si es un procedimiento corto en el que se puede predecir un tiempo de hasta de 3 minutos, podría intentar realizarse, pero si es un procedimiento extenso como la extracción de un primer molar solitario que aparece anquilosado con pulpitis aguda, el odontólogo debe

ser prudente y puede optar por prescripción de antibióticos y analgésicos y referir a una clínica dental hospitalaria o a un cirujano oral maxilofacial

USO DE VASOCONSTRICTOR

En la mayoría de los casos la cantidad de Epinefrina administrada va en un rango de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3 tubos de lidocaína al 2% con Epinefrina al 1:100.000).

HIPERTENSIÓN Y SANGRADO INTRAOPERATORIO

La PA elevada durante la cirugía conduce a aumento del sangrado intraoperatorio. Mientras el sangrado puede no ser de importancia durante procedimientos restaurativos, si lo es en cirugía oral. En efecto los cirujanos maxilofaciales solicitan a los anestesiólogos disminuir la PA en procedimientos que generalmente causan hemorragia significativa, como la osteotomía de Le Fort .

Esta anestesia hipotensiva produce una reducción global de las pérdidas de sangre. En el contexto de la cirugía odontológica en el consultorio bajo anestesia local, esto algunas veces no es posible, pero se deben tomar precauciones si se planea una cirugía oral agresiva y el paciente se encuentra hipertenso (por ejemplo, extracciones de todos los dientes presentes con alveoloplastia), especialmente si el paciente está tomando antiagregantes o anticoagulantes como aspirina o warfarina.

La tendencia actual es no suspender la warfarina para cirugía oral. El enfoque racional para estos pacientes, especialmente si la PA

esta elevada, es realizar una o dos extracciones y verificar anticoagulación adecuada antes de continuar el procedimiento.

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