ÍNDICE -...

2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN.................................................................................................3

02 | Etiología.............................................................................................................4

03 | Patogenia...........................................................................................................4

04 | Clínica................................................................................................................44.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES4.2. ALTERACIONES ANALÍTICAS4.3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)4.4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA4.5. TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA4.6. LESIÓN DE ÓRGANOS ABDOMINALES

05 | DIAGNÓSTICO..................................................................................................65.1. EXPLORACIÓN CLÍNICA5.2. ANALÍTICA5.3. CULTIVOS5.4. PRUEBAS DE IMAGEN

5.4.1. ECOGRAFÍA5.4.2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX5.4.3. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN5.4.4. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) Y RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)

06 | TRATAMIENTO..................................................................................................76.1. ANTIBIÓTICOS

6.1.1. TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA6.1.2. REGÍMENES ALTERNATIVOS

6.2. EVACUACIÓN QUIRÚRGICA DEL CONTENIDO UTERINO6.3. OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS6.4. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA6.5. PROFILAXIS ANTI-D6.6. PROFILAXIS ANTITETÁNICA

07 | PREVENCIÓN DEL ABORTO SÉPTICO..........................................................137.1. PREVENCIÓN PRIMARIA7.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA7.3. PREVENCIÓN TERCIARIA

08 | BIBLIOGRAFÍA................................................................................................13

PROCEDIMIENTOS EVACUADORES DE LA GESTACIÓN ABORTIVA


1. INTRODUCCIÓNEn el momento actual, alrededor del 14 % de las muertes relacionadas con el embarazo que ocurren en el mundo se deben a causas derivadas del aborto.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera abortos inseguros aquellos que se realizan por personas que carecen de las habilidades necesarias o los que se llevan a cabo en un ambiente que no se ajusta a los estándares médicos mínimos, o ambos. El aborto inseguro sigue siendo un importante problema de salud en los países en vías de desarrollo. Además de la escasez de recursos humanos y materiales, factores como la alta tasa de fecundidad, la falta de acceso a los anticonceptivos y la existencia de obstáculos legales para la interrupción del embarazo contribuyen también a la elevada incidencia de abortos inseguros que presentan estos países.

Se estima que alrededor de cinco millones de mujeres requieren ser hospitalizadas cada año en el mundo por complicaciones del aborto. La infección grave es la segunda complicación más frecuente, tan sólo por detrás de la hemorragia.

El aborto séptico se define como toda infección de los productos de la concepción (el feto y la placenta) que se produce antes de la viabilidad fetal. Raramente ocurre tras un aborto espontáneo (sobre todo, tras la introducción del tratamiento médico con misoprostol). Debe sospecharse en todos aquellos abortos en los que la temperatura de la paciente es superior a 38 °C en ausencia de otras posibles causas de fiebre. El aborto séptico puede producirse por persistencia de restos infectados, por un aborto inseguro realizado con instrumentos o productos químicos o por un embarazo con dispositivo intrauterino (DIU) in situ.

En los países desarrollados, la legalización del aborto ha supuesto una disminución drástica del número de abortos sépticos, hasta el punto de que resulta llamativa la ausencia de publicaciones sobre este tema en los últimos años. Por el contrario, en los países más desfavorecidos, el aborto séptico continúa siendo un problema frecuente y, en algunos de ellos, la mortalidad materna por esta causa alcanza hasta el 40 %.

2. TRATAMIENTO MÉDICOEn el aborto séptico, la infección es polimicrobiana. Los microbios involucrados provienen de la flora vaginal y del tubo digestivo: bacilos gramnegativos y grampositivos (estafilococos), microbios anaerobios (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides, Clostridium, estreptococo betahemolítico del grupo B, enterococos), Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginallis, etcétera.

Dentro de los Clostridium, el más frecuente es el Clostridium perfringens (anteriormente, denominado Clostridium welchii), que se aísla hasta en un 5 % de todos los abortos sépticos. La infección por Clostridium sordellii es poco frecuente, pero puede llegar a ser letal. Clostridium tetani no produce una infección séptica, pero puede causar tétanos a partir de una herida genital.



3. PATOGENIAEl aborto séptico se produce por la entrada de microbios a través de la superficie cruenta de la cavidad endometrial, que es favorecida por la persistencia de restos ovulares y por las deficientes medidas de asepsia. Se trata, por lo tanto, de una infección exógena y ascendente. El ascenso espontáneo o instrumental de los microbios hacia la cavidad uterina encuentra en el endometrio condiciones adecuadas para su proliferación (endometritis). Desde allí, pueden alcanzar el espacio intervelloso y producir una bacteriemia (que ocurre hasta en el 60 % de los casos). Cuanto más tiempo permanezca retenido el tejido infectado, mayor es el riesgo de que los microbios invadan la decidua y el miometrio. Éstos pueden permanecer localizados en el útero, propagarse hacia los tejidos adyacentes e, incluso, diseminarse por todo el organismo y provocar un cuadro de septicemia. La evolución del proceso suele ser especialmente rápida (entre 6 y 12 horas) en caso de traumatismo importante o infección por microorganismos productores de toxinas.

La presencia de cuerpos extraños o tejidos necróticos y una pobre irrigación tisular son factores predisponentes para la infección por microbios anaerobios.

Clostridium perfringens produce varias endotoxinas que desempeñan un destacado papel en la patogenia de la infección a la que da lugar. Las más importantes son:

1. Toxina alfa: se trata de una toxina hemolítica que presenta actividad esfingomielinasa y fosfolipasa C. En las infecciones del aparto genital causadas por otros microorganismos, hay una gran afluencia de células polimorfonucleares, pero no se produce la destrucción del tejido circundante. Por el contrario, en la infección por Clostridium perfringens, las células polimorfonucleares se acumulan en los capilares y no atraviesan el endotelio vascular. Los estudios experimentales han demostrado que la toxina alfa es en gran parte la responsable de esta ausencia de respuesta inflamatoria y de la necrosis tisular generalizada.

2. Toxina theta (también perfringolisina O): esta toxina ejerce su acción de forma sinérgica con la toxina alfa actuando a nivel de las células inmunitarias y las células del sistema cardiovascular.



4. CLÍNICA4.1. Signos y síntomas frecuentes

La paciente con un aborto séptico, habitualmente, tiene mal estado general y suele consultar por la tríada clásica de fiebre, dolor abdominal y metrorragia. Sin embargo, esta tríada puede no estar presente en todos los casos. De hecho, el inicio de la sintomatología es muy variable. En algunas ocasiones, es súbito (a las pocas horas) y, en otras, puede empezar a los dos o tres días después del aborto. Habitualmente, hay un brusco aumento de la temperatura (40 °C o más), que se acompaña de náuseas, vómitos, diarrea y mialgias. A pesar de la fiebre, las extremidades pueden estar frías y con pequeñas áreas purpúreas en las partes acras. El dolor muscular es generalizado, pero es más intenso en la región proximal de las extremidades, el tórax y el abdomen. La paciente está ictérica y la piel tiene un peculiar color bronce, que es el resultado de la ictericia, la cianosis y la palidez (síndrome de Mondor). Hay otro grupo de pacientes en las que el inicio de los síntomas es más insidioso, con fiebre de varios días de evolución y dolor muscular escaso. En algunos casos, pueden presentar signos de anemia hemolítica al cabo de dos o tres días.

Cuando la infección está localizada en la cavidad uterina, se denomina aborto infectado simple. En este caso, la sintomatología suele reducirse a la tríada clásica antes descrita, pero, con el tiempo, la infección puede progresar y ocasionar un shock séptico.

Son signos de especial gravedad la aparición de síndrome respiratorio agudo grave (SARS), coagulación intravascular diseminada (CID), hemólisis, acidosis láctica y oliguria.

El shock causado por Clostridium perfringens posee unas características únicas que lo distinguen del shock séptico clásico. La bacteriemia sólo ocurre en un 15 % de los casos. Suele cursar con hipotensión (por la acción inhibitoria de la toxina alfa sobre la contractilidad miocárdica) y no es infrecuente la presencia de hemólisis intravascular. Con el tiempo, puede aparecer ictericia, necrosis hepática e insuficiencia renal (por la hipotensión, la hemoglobinuria, la mioglobinuria y el efecto directo de las toxinas sobre las células tubulares renales). En ocasiones, la evolución del cuadro es muy rápida y puede llevar a la paciente a una insuficiencia multiorgánica en pocas horas.

4.2. Alteraciones analíticasEn una paciente con aborto séptico, es frecuente encontrar leucocitosis con desviación izquierda y aumento de la proteína C-reactiva (PCR). Una cifra de leucocitos superior a 20 000/mL indica una infección grave y, si es mayor, de 50 000/mL, sugiere la presencia de microbios productores de toxinas.



La anemia suele ser una constante y responde a múltiples causas: hemorragia genital, shock séptico grave, insuficiencia renal aguda, etc. El aumento de la bilirrubina indirecta es un signo de anemia hemolítica (generalmente, por microbios anaerobios).

En pacientes ictéricas, además del incremento de la bilirrubina directa, puede haber una moderada elevación las enzimas hepáticas.

4.3. Coagulación intravascular diseminada (CID)Ocurre, sobre todo, en los casos de mayor gravedad y se asocia a una elevada mortalidad.

4.4. Insuficiencia renal agudaDebe sospecharse en aquellas pacientes con oliguria que no responden a la hidratación y a la administración de diuréticos.

4.5. Tromboflebitis pélvica sépticaEn estos casos, es típica la presencia de fiebre persistente y escalofríos, a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.

4.6. Lesión de órganos abdominalesCuando se produce una perforación uterina, hay riesgo de lesión de otros órganos abdominales. El que se ve afectado con mayor frecuencia es el intestino y, más concretamente, el íleon, debido a que tiene escasa movilidad y a que está muy próximo al fondo uterino.

5. DIAGNÓSTICO5.1. Exploración clínicaCon la especuloscopia, se puede observar un flujo serosanguinolento (en ocasiones, maloliente) a través de un cuello uterino entreabierto. También se pueden apreciar zonas de tejido necrosado o lesiones infectadas por las maniobras abortivas realizadas.

El útero suele estar aumentado de tamaño, con consistencia blanda y doloroso a la movilización (cuando se nota crepitación en la exploración, ha de sospecharse infección por Clostridium). El cuadro puede progresar hasta una peritonitis aguda, con dolor, distensión abdominal, reducción o ausencia de ruidos hidroaéreos, defensa y signo de Blumberg positivo. En este caso, debe descartarse siempre una perforación uterina.

5.2. AnalíticaAnte un aborto séptico, es imprescindible realizar un hemograma completo, pruebas de coagulación y una determinación del grupo y Rh. Si la infección es grave, deben solicitarse también pruebas de función renal, perfil hepático, nivel de ácido láctico y estudio de hemólisis (bilirrubina no conjugada, lactato-deshidrogenasa —LDH—, haptoglobina, etcétera).



5.3. Cultivos

Es recomendable recoger, al menos, dos muestras de hemocultivos tanto para microbios aerobios como anaerobios Sin embargo, hay cierta controversia con respecto al cultivo de la toma endocervical y de los restos obtenidos tras el legrado de la cavidad. Aunque, en teoría, se trata de las muestras que mejor representan la flora causante de la infección, algunos autores señalan que su utilidad es escasa, porque están contaminados por la flora vaginal. Por el contrario, otros lo consideran imprescindible para identificar precozmente la presencia de microbios resistentes a antibióticos o productores de toxinas. Los primeros (especialmente, Staphylococcus aureus) pueden causar una infección potencialmente grave que requiere un tratamiento antibiótico específico y una pronta evacuación del contenido uterino. En el caso de los segundos (especialmente, Clostridium y los estreptococos del grupo A), su presencia implica que la infección no sólo puede ser grave, sino también letal.

5.4. Pruebas de imagen

5.4.1. EcografíaPermite evaluar la presencia de restos abortivos o coágulos dentro de la cavidad uterina. En ocasiones, el diagnóstico es sencillo, porque se visualizan claramente una o varias estructuras de ecogenicidad mixta y relativamente bien delimitadas. Si no se observan imágenes sugestivas, debe medirse el grosor endometrial. Con un espesor menor de 8 mm, es poco probable que haya persistencia de restos. Otros autores consideran como criterio de útero vacío la existencia de una superficie homogénea en el plano sagital que no sobrepase los 11 cm2 (medida con sonda vaginal). La ecografía también puede ser útil para el diagnóstico y control evolutivo de los abscesos pélvicos.

5.4.2. Radiografía de tóraxEs importante para descartar neumoperitoneo o émbolos sépticos.

5.4.3. Radiografía de abdomenPermite evaluar la existencia de íleo o la presencia de cuerpos extraños intrauterinos. El hallazgo de cierta cantidad de aire en cualquier cavidad tras una maniobra instrumental carece de valor diagnóstico. Sin embargo, la acumulación significativa de gas dentro de la cavidad uterina (fisómetra) obliga a descartar la infección por microbios anaerobios.

CONDUCTA EN EL ABORTO INCOMPLETO Y EN EL ABORTO RETENIDO


5.4.4. Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN)Estas pruebas de imagen ofrecen mayor sensibilidad y especificidad para detectar gas en la cavidad endometrial o en el espesor del miometrio. Esto último indicaría necrosis por Clostridium o infecciones mixtas por Escherichia coli, estreptococos y bacteroides.

En caso de sospecha, la TAC y la RMN también pueden confirmar la presencia de un absceso o de una tromboflebitis pélvica séptica.

6. TRATAMIENTOEn el manejo inicial del aborto séptico, es fundamental controlar la hipertermia y asegurar la estabilidad hemodinámica. En función de la gravedad del cuadro, puede ser necesario administrar fármacos vasoactivos, tratar la acidosis metabólica, efectuar transfusiones de hemoderivados, indicar oxigenoterapia o asistencia ventilatoria invasiva y corregir la coagulopatía.

Tras realizar las tomas para cultivo, se iniciará el tratamiento antibiótico y se llevará a cabo la evacuación uterina en el plazo más breve posible, independiente de que exista o no actividad cardíaca fetal (el aborto séptico puede producirse con feto vivo, especialmente, en el segundo trimestre).

6.1. Antibióticos

Se administran por vía intravenosa y deben mantenerse hasta que la paciente permanezca sin fiebre, al menos, durante 48 horas.

6.1.1. Terapia de primera líneaLos CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan cualquiera de los siguientes regímenes, porque proporcionan una amplia cobertura (estreptococos, bacilos gramnegativos entéricos —Escherichia coli, Klebsiella y Proteus— y microorganismos anaerobios):

• Cefoxitina (2 g cada 6 horas) o cefotetán (2 g cada 12 horas) más doxiciclina (100 mg por vía oral cada 12 horas).

• Clindamicina (900 mg cada 8 horas) más gentamicina (una dosis de carga de 2 mg/kg y, posteriormente, una dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas o en dosis única).



Este último parece ser más efectivo en aquellas infecciones causadas por microbios productores de toxinas. No obstante, los CDC aseguran que, con cualquiera de ellos, se obtiene la curación clínica en más del 90 % de los casos. Por lo tanto, ante el fracaso del tratamiento, debe descartarse la persistencia de un foco séptico antes de proceder a modificar el esquema antibiótico.

Otros autores recomiendan como terapia de primera línea:

• Clindamicina (900 mg cada 8 horas) más gentamicina (5 mg/kg cada 24 horas) más ampicilina (2 g cada 4 horas).

• Gentamicina (5 mg/kg cada 24 horas) más ampicilina (2 g cada 4 horas) más metronidazol (500 mg cada 8 horas).

6.1.2. Regímenes alternativosAunque la información disponible es limitada, parece que, con ellos, se obtienen tasas de curación similares a las de la terapia de primera línea:

• Ampicilina-sulbactam (3 g por vía intravenosa cada 6 horas) más doxiciclina (100 mg por vía intravenosa cada 12 horas).

• Levofloxacino (500 mg cada 24 horas) más metronidazol (500 mg cada 8 horas).

• Imipenem (500 mg cada 6 horas).

• Piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 8 horas).

Aunque algunos estudios han cuestionado últimamente su utilidad, el tratamiento se suele completar con antibióticos por vía oral (habitualmente, doxiciclina en 100 mg/12 horas durante 14 días). Como ya se ha señalado, el cambio de la vía parenteral a la vía oral se puede llevar a cabo a las 48 horas de la mejoría clínica, definida por la ausencia de fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal intenso. Cuando exista un absceso pélvico, a la doxiciclina, se le debe añadir clindamicina (450 mg cada 6 horas) o metronidazol (500 mg cada 8 horas).

Las endometritis clostrídicas sin gangrena uterina ni manifestaciones sistémicas de sepsis grave pueden resolverse con antibióticos y evacuación de la cavidad. Suelen responder a cualquier régimen antibiótico que incluya penicilina por vía intravenosa en dosis de 4 000 000 UI cada 4 horas o 300 000 U/kg•día.



6. 2. Evacuación quirúrgica del contenido uterino

Hoy en día, hay un acuerdo unánime en que la eliminación de los restos infectados es la clave del tratamiento. El aborto séptico conduce de forma inevitable a la muerte fetal. Por lo tanto, la evacuación uterina se puede realizar sin esperar a que cese la actividad cardíaca del feto si la gravedad de la situación así lo requiere.

El método de elección es el legrado por aspiración, porque así se minimiza el riesgo de perforación (que es muy elevado en el útero grávido infectado). Si se utiliza una legra, el raspado no debe ser excesivo para evitar que se formen adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman). Las complicaciones se presentan hasta en el 10 % de los casos e incluyen la hemorragia grave (mayor de 500 mL), la infección, la perforación uterina y el traumatismo cervical. A largo plazo, además del síndrome de Asherman ya mencionado, se ha descrito mayor incidencia de placentas previas y ácretas en los siguientes embarazos.

Aunque hay poca información disponible sobre el empleo del misoprostol en el aborto séptico, es probable que en el futuro pueda ser un recurso útil, ya que es un fármaco barato y tiene menos efectos secundarios que otras prostaglandinas.

6.3. Otros procedimientos quirúrgicos

Cada caso debe ser individualizado, teniendo en cuenta que la cirugía permite eliminar todo el tejido infectado, pero también aumenta riesgo de diseminación de la infección. Las indicaciones para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos adicionales incluyen: falta de respuesta al tratamiento antibiótico y a la evacuación uterina, presencia de un absceso pélvico, perforación no puntiforme del útero y gangrena uterina (miometritis por Clostridium).

En una paciente con sospecha de perforación puntiforme y evolución tórpida, puede ser útil realizar una laparoscopia diagnóstica para descartar lesiones en otros órganos abdominales. En el resto de los casos, se recurre a la laparotomía. Durante ésta, se evacua el pus y se lleva a cabo el desbridamiento del tejido desvitalizado (manteniendo siempre la integridad vascular). Las lesiones vesicales pueden ser suturadas, pero las lesiones intestinales suelen requerir una colostomía de descarga provisional.

En las mujeres en estado crítico con shock séptico grave, falta de respuesta al tratamiento (más de 6 horas tras los antibióticos y el legrado) o infección por estreptococos del grupo A o Clostridium (útero descolorido de «aspecto arbolado», con crepitación), es necesario realizar una histerectomía.



6.4. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa

Es recomendable administrar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profilácticas. En caso de trombosis de las venas pélvicas, la dosis ha de ser terapéutica, pero, si constituyen un hallazgo durante la cirugía, es necesario, además, realizar una ligadura de la vena afectada para evitar el riesgo de tromboembolia pulmonar séptica o endocarditis bacteriana derecha.

6.5. Profilaxis anti-D

En pacientes con Rh negativo no sensibilizadas, es recomendable administrar la gammaglobulina anti-D (sobre todo, en abortos sépticos por encima de las 12 semanas).

6.6. Profilaxis antitetánica

Se debe administrar la vacuna antitetánica/toxoide tetánico si no hay esquema completo de vacunación previo y documentado.

7. PREVENCION DEL ABORTO SÉPTICO7.1. Prevención primaria

Incluye garantizar el acceso al aborto en las condiciones que marque la ley, realizarlo de una forma segura y ofrecer métodos anticonceptivos eficaces para evitar embarazos no deseados.

7.2. Prevención secundaria

Consiste en realizar un diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento adecuado para evitar infecciones graves. Un aspecto común en las muertes por aborto séptico es la demora en la consulta, ya que muchas son pacientes jóvenes que tratan de ocultar su situación.

7.3. Prevención terciaria

Con la prevención terciaria de aborto séptico, se pretende evitar las consecuencias graves de la infección (histerectomía e, incluso, la muerte).



8. BIBLIOGRÁFIA1. Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS, Shackelford KA, Steiner C,

Heuton KR, et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; 384(9947):980-1004.

2. Adler AJ, Filippi V, Thomas SL, Ronsmans C. Quantifying the global burden of morbidity due to unsafe abortion: magnitude in hospital-based studies and methodological issues. Int J Gynecol Obstet. 2012; 118 Suppl 2:S65-77.

3. Chhabra S, Kaipa A, Kakani A. Reduction in the maternal mortality due to sepsis. J Obstet Gynaecol. 2005; 25(2):140-2.

4. Gebreselassie H, Gallo M, Monyo A, Johnson B. The magnitude of abortion in Kenya. BJOG. 2005; 112(9):1229-35.

5. Stubblefield PG, Grimes DA. Septic abortion. N Engl J Med. 1994; 331(5):310-4.

6. Finkielman JD, De Feo FD, Heller PG, Afessa B. The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med. 2004; 30(6):1097-102.

7. Zane S, Guarner J. Gynecologic clostridial toxic shock in women of reproductive age. Curr Infect Dis Rep. 2011; 13(6):561-70.

8. Fischer M, Bhatnagar J, Guarner J, Reagan S, Hacker JK, Van Meter SH, et al. Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium sordellii after medical abortion. N Engl J Med. 2005; 353(22):2352-60.

9. Stevens DL, Titball RW, Jepson M, Bayer CR, Hayes-Schroer SM, Bryant AE. Immunization with the C-Domain of alpha-Toxin prevents lethal infection, localizes tissue injury, and promotes host response to challenge with Clostridium perfringens. J Infect Dis. 2004; 190(4):767-73.

10. Callaghan WM, Creanga AA, Kuklina EV. Severe maternal morbidity among delivery and postpartum hospitalizations in the United States. Obstet Gynecol. 2012; 120(5):1029-36.

11. Leung SW, Pang MW, Chung TK. Retained products of gestation in miscarriage: an evaluation of transvaginal ultrasound criteria for diagnosing an “empty uterus”. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(4):1133-7.



12. Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, Sherman PM. Emphysematous infection of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics. 2002; 22(3):543-61.

13. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327.

14. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59(RR-12):63-67.

15. Savaris RF, de Moraes GS, Cristovam RA, Braun RD. Are antibiotics necessary after 48 hours of improvement in infected/septic abortions? A randomized controlled trial followed by a cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204(4):301.e1-5.

16. Lichtenberg ES, Henning C. Conservative management of clostridial endometritis. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(1):266-70.

17. Zhou W, Nielsen GL, Larsen H, Olsen J. Induced abortion and placenta complications in the subsequent pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; 80(12):1115-20.

18. Barrett JP, Whiteside JL, Boardman LA. Fatal clostridial sepsis after spontaneous abortion. Obstet Gynecol. 2002; 99(5 Pt 2):899-901.

ÍNDICE -...

Documents

Transcript of ÍNDICE -...