1

Neoplasias- Metástases- CBA- Linfoma

Doenças granulomatosas-Infecciosas

TuberculoseMicoses

-Não infecciosasSarcoidose/BerilioseSilicose/PTCPn hipersensibilidadeHistiocitose de LangerhansGranulomatose de Wegener

Bronquiolites- Celulares agudas e crônicas- Disseminação broncogênica- Associadas a bronquiectasias- Panbronquilite- Aspiração crônica- Folicular- RespiratóriaVasculares

- Embolia sépticaNódulos calcificados

- Infecção granulomatosaprévia

- Pn varicela

Nódulos pulmonares múltiplos-Causas

Metástases pulmonares

Doenças pulmonares multinodulares-bases

Tamanho- Uniforme ou variado- Grandes > 1 cm- Pequenos < 1cm- Micronódulos <0,3 cmLocalização

- Nódulos de espaços aéreos- Nódulos intersticiais

2

Doenças pulmonares multinodulares-bases

Atenuação- Sólidos- Subsólidos (“em vidro fosco”)

- Escavados- CalcificadosDefinição

- Bem ou mal definidos

Distribuição- Difusa vs focal- Central (peribroncovascular)

vsPeriférica (subpleuralou peri-fissural)

- LLSS vs LLII

Nódulos de espaços aéreos

Nódulos intersticiais

3

Localização anatômica- Difusa vs focal- Central (peribroncovascular) vs

periférica (subpleural ou peri-fissural)

- LLSS vs LLII- “Compartimentos pulmonares”

Doenças pulmonares multinodulares-bases

Lóbulo pulmonar secundário

Lóbulo pulmonar secundário

4

Compartimentos pulmonares

Algoritmo para doença multinodular

Nódulos múltiplos pleurais e/ou perifissurais

Perilinfáticos/linfohematogênicos Centrolobulares

Irregular/

AglomeradosAleatórios Com tree-in-bud Sem tree-in-bud

SIM NÃO

Raoof S. Chest 2006;129:805

Estratégias Diagnósticas em Pneumologiareconhecimento de um padrão

O personagem ao lado é:

Inspetor Closeau

Groucho Marx

Agente 86

George Bush

5

Estratégias Diagnósticas em Pneumologiareconhecimento de um padrão

O personagem ao lado é:

Inspetor Closeau

Groucho Marx

Agente 86

George Bush

Padrão nodular (1)

Qual é o padrão de distribuição?

a) Ao acaso (linfohematogênico)

b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

Padrão nodular (1)

6

Padrão nodular (1)Qual é o padrão de distribuição?

a) Ao acaso (linfohematogênico)

b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

São causas de nódulos com distribuição linfática todos os abaixo, exceto:

a) Histiocitose de Langerhansb) Silicosec) Sarcoidosed) Carcinomatose linfática

Padrão nodular

Histiocitose de Largerhans

7

São causas de nódulos com distribuição linfática todos os abaixo, exceto:

a) Histiocitose de Langerhansb) Silicosec) Sarcoidosed) Carcinomatose linfática

Padrão nodular

Padrão nodular (2)

Padrão nodular (2)Qual é o padrão de

distribuição?a) Ao acaso

(linfohematogênico)b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

8

Padrão nodular (2)Qual é o padrão de

distribuição?a) Ao acaso

(linfohematogênico)b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

Padrão nodular (2)São causas de nódulos de distribuição

ao acaso todos os abaixo, EXCETO:

a) Sarcoidoseb) TB miliarc) Metástasesd) Pneumonia viral

Caso-43 anos, assintomática

9

Caso-43 anos, assintomática

Padrão nodular (2)São causas de nódulos de distribuição

ao acaso todos os abaixo, EXCETO:

a) Sarcoidoseb) TB miliarc) Metástasesd) Pneumonia viral

Padrão nodular (2)São causas de metástases miliares,

todos os abaixo, EXCETO:a) Ca renalb) Melanomac) Ca de colond) Ca de tireóide

10

Padrão nodular (2)São causas de metástases miliares,

todos os abaixo, EXCETO:a) Ca renalb) Melanomac) Ca de colond) Ca de tireóide

CasoFem, 72 anos, portadora de HAS e IRCFebre há 30 diasNega emagrecimentoSpO2=88%Restante normal

CasoQual a conduta imediata?a) Biópsia pulmonar cirúrgicab) Biópsia transbrônquicac) Iniciar esquema RIPd) Solicitar sorologia para micoses

profundas

11

CasoQual a conduta

imediata?a) Biópsia pulmonar

cirúrgicab) Biópsia

transbrônquicac) Iniciar esquema RIPd) Solicitar sorologia

para micoses profundas

Caso53 anos, masc, fumanteNega emagrecimentoFebrícula há 30 diasRaros sibilosSpO2=98%

Caso

12

CasoO diagnóstico maisprovável é:a) Pneumonia por

varicelab) Silicosec) Metástases de

osteosarcomad) Histoplasmose

Nódulos pulmonares calcificados

Microlitíase alveolarSilicoseEstenose mitral (ossificação)Infecções curadas

-Varicela-Tuberculose- HistoplasmoseMetástases pulmonares- Sarcomas- Adenocarcinoma (cólon)

Caso

13

Caso

CasoO diagnóstico maisprovável é:a) Pneumonia por

varicelab) Silicosec) Metástases de

osteosarcomad) Histoplasmose

Padrão nodular (3)

14

Qual é o padrão dedistribuição?a) Ao acaso

(linfohematogênico)b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

Padrão nodular (3)

Qual é o padrão dedistribuição?a) Ao acaso

(linfohematogênico)b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

Padrão nodular (3)

Hemoptises de repetiçãoFem, br, 59 anos, não fumante Em 2002, hemoptise, tendo sido tratada com esquema RIP por 6 meses, sem confirmaçãoFez controles anuais, observando-se “doença progressiva”Em 2005 novamente hemoptises

15

Hemoptises de repetição

Hemoptises de repetiçãoO diagnóstico mais provável é:a) Tuberculoseb) Micobacteriose atípicac) Aspergilose alérgicad) Bronquiectasias progressivas

Hemoptises de repetiçãoO diagnóstico mais provável é:a) Tuberculoseb) Micobacteriose atípicac) Aspergilose alérgicad) Bronquiectasias progressivas

16

Tosse e expectoração crônicaMasculino, 53 anos, nisseiTosse e expectoração abundante há 5 anos,por vezes purulenta, e falta de ar progressiva há 2 anos.Roncos,sibilos, estertoresPaO2 52 mmHg; PaCO2 46 mmHgCVF: 1,12 l(29%)VEF1: 0,71 l (23%)VEF1/CVF : 63%

Tosse e expectoração crônica

O diagnóstico mais provável é:a) Fibrose císticab) Bronquiectasias por def IgAc) Panbronquilite difusad) Agamaglobulinemia

Tosse e expectoração crônica

17

O diagnóstico mais provável é:

a) Fibrose císticab) Bronquiectasias por

def IgAc) Panbronquilite difusad) Agamaglobulinemia

Tosse e expectoração crônica

Árvore em brotamento

Árvore em brotamentoCausas

Doenças de vias aéreas periféricas

BacterianasM tuberculosisM avium-intracellulare

FúngicasAspergillus

ViraisCMVVSR

Doenças congênitasFibrose císticaDiscinesia ciliar

Doenças idiopáticasBronquiolite obliterantePanbronquiolite difusa

AspiraçãoInalação

Fumaças e gases tóxicosDoenças imunoloógicas

ABPADoenças do colágeno

ARSíndrome de Sjögren

Doenças pulmonar vascular periférica

Metástases

18

Aspiração

Padrão nodular (4)

Qual é o padrão dedistribuição?a) Ao acaso

(linfohematogênico)b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

Padrão nodular (4)

19

Qual é o padrão dedistribuição?a) Ao acaso

(linfohematogênico)b) Peri-linfáticoc) Centrolobulard) Árvore em

brotamento

Padrão nodular (4)

O diagnóstico mais provável é:a) Bronquiolite respiratóriab) Bronquiolite folicularc) Histiocitose de Langerhansd) Pn hipersensibilidade

Padrão nodular (4)

O diagnóstico mais provável é:a) Bronquiolite respiratóriab) Bronquiolite folicularc) Histiocitose de Langerhansd) Pn hipersensibilidade

Padrão nodular (4)

20

Nódulos escavados

Nódulos com halo

Nódulos pulmonaresAbordagem

Ca conhecido ou suspeitoHistória epidemiológicaExposições ambientais e ocupacionaisAspiraçãoColagenosesInfecção extra-pulmonarRadiografias/TCs prévias

21

Nódulos pulmonaresAbordagem

Achados extra-pulmonaresHemogramaUrina I/Função renalImunoglobulinasCa séricoHemoculturasSorologia para micoses

Nódulos pulmonaresAbordagem

Diagnóstico clínico Achados extra-pulmonaresAchado de tu primárioExame de escarroPunção transparietalBroncoscopiaBiópsia cirúrgica

Caso24 anos, masc, br, não fumanteHá 3 meses febre alta que durou semanas e tosse secaEmagrecimento de 3 kgPraça próxima com pombosExame físico-sem anormalidadesSubmetido à biópsia em lobo médio

22

CasoHemograma: 8200 leucócitos, com 3% Eo; Hb= 14,0 G/dL; Plaquetas:139000Urina I-normalAnti-HIV negativoCreatinina: 1,2 mg/d/LCa sérico: 9,7 mg%DHL: 160 U, TGO:33 U, TGP:110 UImunoglobulinas-normais

CasoPPD: negativoPesquisa de BAAR escarro: negativaSorologias para criptococose, histoplasmose e paracoccidiodomicose: negativas

Caso

Início setembro 2006

23

Caso

Agosto 2006 Novembro 2006