NEFRECTOMIAPOR LAPAROSCOPIARETROPERITONEAL

Código: CIR-02-56 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE NEFRECTOMIA

POR LAPAROSCOPIA RETROPERITONEAL

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1. OBJETIVO:

Describir un procedimiento estandarizado para la realización de la nefrectomía por laparoscopia

2. CONFORMACION DE EQUIPOS.

2.1. Equipo técnico:

• FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

• Dieter Traub. M.D. Urólogo. Jefe de proceso de Cirugía Clínica del Country.

• Jaime Ossa. M.D. Urólogo Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO:

Pacientes adultos de ambos sexos que requieran la realización de la nefrectomía por laparoscopia que asisten a la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO




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Personal asistencial del proceso de cirugía de la Clínica del Country.

5. METODOLOGIA.

Se realizo una búsqueda en literatura relevante sobre el tema, extrayéndose el presente documento, el cual fue avalado por el grupo de especialistas en urología y cirugía de la Clínica del Country

6. DEFINICIONES.

NEFRECTOMIA POR LAPAROSCOPIA: Procedimiento por técnica mínimamente

invasiva que busca la resección del riñón reduciendo la morbilidad y mejorando la

recuperación de los pacientes.

6.1. Indicaciones de la nefrectomía laparoscópica.

� Hidronefrosis

� Pielonefritis crónica

� Riñón poli quístico

� Nefropatía por reflujo

� Tuberculosis

� Adenocarcinoma

� Cáncer transicional de la pelvis

� Donación para transplantes

� Patología renal benigna

6.2. Ventajas generales de la nefrectomía laparoscópica retroperitoneal




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� Rápida recuperación, escasa necesidad de analgesia y una hospitalización

corta. � Disminución del riesgo de lesión de estructuras intra-abdominales y de la

aparición de hernias incisionales, con una directa exposición de los vasos del hilio renal (1,2).

� Facilitan la disección renal y el acceso al pedículo renal.

� Presentan menor lesión de la pared abdominal, menor disconfort Postoperatorio, mejor resultado estético

� favorecen una incorporación precoz a la actividad diaria.

� técnica de elección para el abordaje de la glándula suprarrenal, el riñón, la pelvis renal y el uréter proximal y medio (3,4,45).

6.3. Contraindicaciones (Relativas)

•••• Evidencia de intervenciones previas por vía lumbotomia •••• Escoliosis particularmente acentuada

6.4. Instrumental y equipos

•••• Torre de Laparoscopia: monitor, procesador de imagen (cámara), lente, neumoinsuflador, fuente de luz.

•••• Bala o fuente de CO2. •••• Equipo de anestesia con capnografía •••• Pinza endoclinch .2 •••• Una pinza de Maryland •••• Clipadra clips y ligaduras •••• Aguja de veress




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•••• Tijera de Metzenbaum monopolar •••• Trocares 5 -10 y 12 mm •••• Portagujas laparoscopico •••• Reductores de 10 a 5 mm •••• Trocar de hasson •••• Trocar balón disector •••• Pinzas de grasper •••• Sutura mecánica laparoscópica de 45 mm •••• Morcelador •••• Sonda vesical (optativo).a de clips, cánula de aspiración-irrigación, porta-agujas

6.5. Personal •••• Cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica. •••• Anestesiólogo. •••• Instrumentadora con experiencia en el manejo del instrumental laparoscópico. •••• Ayudante quirúrgico (dos ayudantes) •••• Personal auxiliar de salas de cirugía.

7. PROCEDIMIENTO

7.1. Preparativos generales

• Revisar lista de chequeo de seguridad del paciente • Anestesia general • Se coloca al paciente en la camilla quirúrgica en decúbito lateral con apoyo

Renal elevado y mesa generosamente flexionada. Uso de acolchados de goma espuma para evitar parálisis del plexo braquial y lesiones de los miembros inferiores. Fijación a la camilla con telas adhesivas sobre gasa con punto de apoyo en cadera y Tórax.

• Asepsia y antisepsia del abdomen. • Preparación del campo operatorio.

.

7.2. Inserción de trocares: 7.2.1. Colocación de trocares

Se utiliza técnica de insuflado con CO2 en forma abierta, realizando una pequeña incisión en piel de 12 mm en el triángulo lumbar inferior, a un través de dedo por




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encima de la cresta ilíaca, con divulsión muscular a tijera hasta abrir la fascia Lumbo-dorsal, llegando al espacio Retroperitoneal. Ampliación digital del Retroperitoneo con dedo meñique o índice, labrando un espacio para el ingreso del balón disector tipo Gaur o trocar balón, realizando una disección, ya sea hidráulica o neumática de dicho espacio Introducido el mismo en el espacio Retroperitoneal se procede a su insuflación con 600 a 1000 cc de solución fisiológica a través de una jeringa de Toomy). Desinflado el trocar balón, se lo retira y recambia por un trocar de Hasson, insuflando el Retroperitoneo con CO2 a una presión entre 12 a 15 mm de Hg, explorando el espacio con cámara y óptica de 0º o 30º. Se agregan luego dos a tres trocares complementarios según necesidad, de 10mm (en general para la mano derecha del Cirujano) y 5 mm (para la mano izquierda) uno la línea axilar anterior y otro subcostal en la línea axilar media

7.2.2. Orientación anatómica En la retroperitoneoscopia preferimos utilizar una óptica de 0°. La estrategia para realizar la nefrectomía es la de buscar los planos vasculares y siguiéndolos, aislar totalmente los riñones. El espacio vascular pasa a través de la disección de la cápsula de Gerota. La intervención consiste en remover en bloque riñones, atmósfera adiposa perirrenal y Gerota. El músculo psoas es el hallazgo que debe ser constantemente buscado en todas las fases de la intervención. Como norma se debe controlar la orientación de la telecámara: el músculo psoas debe estar siempre dispuesto horizontalmente en la parte baja del monitor. 7.2.3. Disección del espacio renal Se inicia la disección ampliando el campo de trabajo con endotijera y electrofulguración, con posterior apertura de la fascia de Gerota. Se identifica el Uréter, en el entrecruzamiento con los vasos iliacos, o por debajo de la impronta del polo inferior renal 7.2.4. Abordaje del pedículo renal Completado el aislamiento del órgano se pasa a tratar el pedúnculo vascular. La cápsula de Gerota es incisa posteriormente. El riñón y sus cápsulas son elevados por dos pinzas o y éste es así sostenido. En el acceso retroperitoneoscópico se encuentra primero la arteria y posteriormente la vena a diferencia de cuanto ocurre en el acceso transperitoneal. Tal situación permite más fácil la disección y el clipaje de los elementos. Particular atención debe ser prestada al adecuado aislamiento de los elementos. Antes de colocarse los clips como norma se aseguran, los elemento del pedículo usando un hiladillo. Se clipan los elementos del pedículo, se clipa y secciona el uréter. 7.2.5. Extracción del riñón A través de la incisión sobre la región axilar media se pasa un endobag de 15. El órgano es morcelado en presencia de patología benigna, mientras en el caso de patología maligna es necesario realizar una lumbotomía de alrededor 6




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cm (obtenida uniendo la región del trocar sobre la región axilar anterior y la región del trocar de Asson). 7.2.6. Cierre y retirada se constata la hemostasia, y se coloca un tubo de drenaje, que ingresa por el orificio de uno de los trocares de 5 mm. Extracción de los trocares bajo visión Laparoscópica, controlando que no existan hemorragias por los orificios de ingreso, y se evacua el CO2. Cierre de piel con puntos separados de Nylon fino, y en caso de ser necesario se realizan puntos de Poliglactina 0 en la aponeurosis donde ingresó el primer trocar.

8. BIBLIOGRAFÍA.

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5. Shanberg AM, Sanderson K, Rajpoot, Duel B. Laparoscopic retroperitoneal renal and adrenal surgery in children. BJU Inter 2001;87:521-524

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