Carta de presentación del ComitéOrganizador del XXXIII Congreso

de la Sociedad Española de Nefrología

El XXXIII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología celebra en Palma deMallorca los días 12 al 15 de octubre de 2003. No parece fácil superar los resultadoscientíficos de las reuniones anteriores, pero tanto el Comité Organizador Local comola Junta Directiva de la SEN estamos muy ilusionados por conseguirlo.

Pretendemos que el Congreso de Palma de Mallorca de 2003 suponga un cambioimportante respecto a los anteriores. Reintroduciremos sesiones de debate ycontroversias, sesión clínico-patológica, minilecciones que precedan o cierren lassesiones de comunicaciones orales, actualización por expertos de los últimos datosrelevantes de la literatura, etc. El Congreso será así mismo precedido en la mañanadel domingo por tres cursos simultáneos sobre HTA y pared vascular; diálisis ytrasplante renal con la participación de investigadores y clínicos de reconocimientointernacional. Pretendemos incorporar así mismo estos cursos y conferencias delCongreso a la nueva página web de la SEN para poder ser visitados por los socios.

Y todo ello en el centro de la ciudad de Palma de Mallorca, en un lugar fácilmenteaccesible. El Auditorium es un centro cultural, que aunque de cierta edad está situadoen pleno Paseo Marítimo, frente al mar, y rodeado de los mejores hoteles de la isla.Palma es una ciudad de luz' y atardeceres. Ciudad histórica y cultural. Ciudadmoderna y deportiva. Palma es una ciudad llena de sensaciones. De genteshospitalarias y nobles que nos esperan.

Dr. Julio E. Marco-Franco Dr. Ángel L. Martín de FranciscoPresidente del Comité Organizador Presidente de la SEN

NEFROLOGIA SociedadEspañola deNefrología

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POLIMORFISMOS DE LA SUBUNIDAD BETA3 DE LA PROTEINA G YESTRUCTURA Y FUNCIÓN CARDÍACA EN PACIENTES HIPERTENSOSOBESOS

Martínez Vea, A, Bardají, A, Gutiérrez, C, Arasa, P, García, C, Peralta, C, Richart, C,Oliver, JA. Nefrología. Hospital Joan XXIII de Tarragona

El polimorfismo (C825T) en el gen que codifica la subunidad beta 3 de la proteínaG (GN beta 3) está asociado a un aumento de la activación de la proteína G y delcrecimiento celular. Este polimorfismo se ha asociado a una mayor prevalencia de hi-pertensión arterial (HTA) y obesidad, y se ha considerado, aunque no de manera uni-forme, un marcador genético del aumento de masa ventricular izquierda (MVI) en laHTA esencial. No existen estudios que analizen la relación de este polimorfismo conla hipertrofia ventricular izquierda (HVI) de los pacientes hipertensos obesos.Objetivos: Investigar la asociación entre el alelo 825 T de la GN beta 3 y la estruc-tura y función cardíaca en un grupo de pacientes hipertensos y obesos.Metodología: Se estudiaron de forma consecutiva 106 pacientes obesos, hipertensos,no diabéticos, con función renal normal a los que se les determinó el polimorfismoC825T de la GN beta 3 y se realizó un estudio ecocardiográfico doppler-color. Ochen-ta y seis pacientes completaron el estudio. Se examinó además, la relación entre la re-sistencia a la insulina (índice de HOMA) y la excreción urinaria de albúmina con elpolimorfismo genéticos y los parámetros ecocardiográficos.Resultados: 77% de los pacientes tenían HVI y 71% disfunción diastólica. 41 pacientes(0,48) eran homocigotos para el alelo C (CC), 34 (0,39) heterocigotos (CT) y 11 (0,13)era homocigotos para el alelo T (TT). La distribución del genotipo entre la poblaciónestudiada estaba en equilibrio Hardy-Weinberg.El índice de MVI (MVI/altura 2,7) en los pacientes CC (n = 41) y CT + TT (n = 45)fue similar: 59,4 + 15,2 y 61,5 + 20,8 g/m2.7, respect. p = 0,59. Las dimensiones delVI y los parámetros de función diastólica no estuvieron asociados a la variante C825T.La prevalencia de HVI y disfunción diastólica fue similar en los dos grupos: pacien-tes CC (83% y 77,5% respec), pacientes CT + TT (71% y 75% respec).Las mujeres con el alelo T mostraron una mayor resistencia a la insulina y un mayoríndice de masa corporal (IMC) que las mujeres sin el alelo T (3,7 + 1,4 vs 2,8 + 1,2,p = 0,03 y 34,1 + 3,4 vs 32,2+2,8 kg/m2, p = 0,04, respec).En un modelo multivariante ajustado por la edad, sexo, IMC y tensión arterial no sedemostró ninguna influencia del GNbeta3-C825T en los diversos índices ecocardio-gráficos. La excreción urinaria de albúmina (p = 0,005) y el IMC (p = 0,05) fueronlas únicas variables que se correlacionaron independientemente con el índice deMVI/altura 2,7. Conclusiones: Nuestros resultados indican que el alelo 825 T del GNbeta 3 no contribuye a la HVI ni a la disfunción diastólica que está presente en la hi-pertensión asociada a obesidad.

ESTUDIO DEL PROTEOMA DE CÉLULAS ENDOTELIALESESTIMULADAS CON TNF-ALFA

Petra Mateos-Cáceres, Antonio García-Méndez, Laura Molero-García, Sergio Alonso-Orgaz, Carolina Carrasco-Martín, Mª del Rosario Ramón Albalate, Santos CasadoPérez, Antonio López-Farré.Laboratorio de Investigación cardiovascular e Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz

La inflamación es un proceso íntimamente ligado a la patología cardiovascular. Paradeterminar modificaciones en el nivel de expresión de las proteínas se tenían que ana-lizar individualmente cada una de ellas. Gracias a una nueva tecnología denominadaproteómica, se puede confeccionar un mapa de las proteínas que se expresan en unacélula ante un estímulo patológico en un momento determinado, no estando actual-mente definido el mapa de expresión proteica del endotelio. El objetivo del presenteestudio fue analizar las proteínas expresadas en un cultivo de células endoteliales deaorta bovina (BAEC), en situación basal y sometidas a estímulo inflamatorio mediantela incubación con Factor de Necrosis Tumoral - ? (TNF-?), (10 µg/mL) durante 24horas. Transcurrido el tiempo de incubación se realizaron experimentos de electrofo-resis bidimensional con 1 mg de proteína total de las células control y las estimula-das con TNF-? La primera dimensión se desarrolló sobre tiras IPG que tenían inmo-vilizado un gradiente de pH amplio (3-10). La segunda dimensión se realizó enSDS-PAGE (10%), tras lo cual las proteínas se visualizaron por tinción con plata. De-tectamos un mayor número de proteínas en BAEC + TNF-? que en BAEC (113 vs.68; p < 0,05), siendo únicamente 37 proteínas comunes en ambas muestras. Las pro-teínas conservadas se agruparon en un rango de punto isoeléctrico (pI) de entre 4 y5, estando también en este mismo rango el mayor porcentaje de proteínas de nuevaexpresión inducidas por el TNF-? Por otro lado el TNF-? indujo una reducción en elnúmero de proteínas básicas de medio y bajo peso molecular. Debido a que en la ac-tualidad no están disponibles bases de datos del mapa proteico del endotelio ni hu-mano ni bovino, será necesario emplear espectrometría de masas para identificar lasdiferentes proteínas. El mejor conocimiento de las modificaciones en el mapa de ex-presión proteica en células endoteliales sometidas a un proceso inflamatorio facilitaráel diseño de nuevas estrategias terapéuticas.

DOMINIOS PKD Y PLAT EN LA POLIQUISTOSIS RENAL: MUTACIONESY ANÁLISIS 3D

Lens, X.M., Riveira, E., Rezende, W, Parreira, K.S., Banet, J.F. Nefroloxía. Servicio Galego de Saúde

En la región extracelular de la poliquistina-1, responsable de la Poliquistosis RenalAutosómica Dominante tipo 1 (PKD-1) se localizan 16 dominios PKD que compar-ten una estructura de dos láminas beta en forma de sándwich con tres y cuatro hebrasrespectivamente y un núcleo hidrofóbico. En la región intracelular se encuentra el do-minio PLAT/LH2 con homología a la familia de las lipoxigenasas y las lipasas. Lafunción de ambos dominios no ha sido determinada, si bien existen indicios que su-gieren una función de unión a ligando. Mediante el software INSIGHT II, y basán-donos en la estructura 3D determinada para la lipasa pancreática humana, hemos de-terminado que la estructura de este dominio en la poliquistina-1 consiste en unsándwich formado por dos láminas beta de cuatro hebras cada una. Mediante PCR ysecuenciación directa, (ABI PRISM 3100 Avant) se han localizado polimorfismos ymutaciones en la línea germinal de 200 pacientes diagnosticados como PKD1, con elobjetivo de estudiar el cambio que se produce en la estructura tridimensional de losdominios PKD y PLAT/L2 en la proteína. Dominios PKD: cambios no encontradosen cromosomas normales y probablemente patogénicos: 21146del7bp (PKD d1),N3100D (PKD d4), G3067X (PKD d4), A1368V (PKD d7), R1436X (PKD d9),V1732I (PKD d12), R2051H (PKD d15), polimorfismos que no segregaron con la en-fermedad: A320P (PKD d1), M1092T (PKD d4), A1516T (PKD d9), R1951Q (PKDd14). PLAT/LH2: 3199 Ins4 y S3132L, ambos probablemente patogénicos, y un po-limorfismo: R3209C, que no segrega con la enfermedad. Mediante el uso de herra-mientas bioinformáticas hemos determinado el impacto que causan estos cambios enla estructura tridimensional de ambas regiones de la poliquistina-1, comparándolas conlas estructuras normales de la proteína salvaje. Así podemos determinar las zonas dela estructura del dominio críticas para desempeñar su función. Los resultados preli-minares indican que los lazos que unen las hebras de cada lámina beta pueden so-portar mayores cambios en su estructura primaria. Es el caso de los polimorfismosA320P y R1951Q, que aún siendo un cambio de grupo aminoacídico no suponen al-teración en la función proteica. Sin embargo las variaciones de grupo aminoacídicoque se localizan en el interior de las hebras suponen una mayor distorsión, como de-muestra el estudio de la mutación S3132L. Se identifican 2 factores determinantes depatogenicidad: variaciones de grupo aminoacídico en la estructura primaria y puntoexacto de su localización, con mayor impacto en las hebras que en los lazos del do-minio.

LA PROTEÍNA HSP-90 MEDIA UN MECANISMO DE PROTECCIÓN ALDAÑO ENDOTELIAL DURANTE EL FENÓMENO DEPRECONDICIONAMIENTO

Carolina Carrasco, Juan Carlos de la Pinta, Sergio Alonso Orgaz, Luis Muñoz-Ala-meda, Inmaculada Millas, Mª Mar González, Santos Casado Perez, Antonio López-Farré. Laboratorio de Investigación Cardiovascular e Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz

La forma fosforilada en la serina 1177 de la óxido nítrico sintasa endotelial (NOSe)se ha asociado con su capacidad para formar óxido nítrico (NO). Para la fosforilaciónde la serina 1177 es necesaria la interacción con la proteína de choque térmico Hsp90.Nuestro objetivo fue analizar los niveles de fosforilación de NOSe sobre la serina 1177en un modelo in vitro de precondicionamiento hipóxico en segmentos aorticos de rata.La vasorrelajación a acetilcolina (Ach) estaba reducida de forma significativa en losanillos aórticos precontraídos con fenilefrina tras hipoxia-reperfusion (HR, 20 min degaseo con una mezcla de gases conteniendo 95% N2/5% CO2 seguidos de 20 min dereperfusión con 95% CO2/% 5N2) comparada con los anillos controles. La menor res-puesta vasorelajadora a la Ach mejoró con el precondicionamiento hipóxico (tres ci-clos alternativos de 1 min de hipoxia mediante gaseo con 95% N2/5% CO2 más 5min de reperfusión seguidos de un período de 20 min de hipoxia y 20 min de reper-fusión). La geldanamicina (10 µg/mL), un agente que interacciona con el lugar deunión del ATP al Hsp 90, revirtió el efecto protector del precondicionamiento hipóxi-co sobre la vasorrelajación inducida por Ach. El contenido de NOSe fosforilada sobresu serina 1177 en los segmentos sometidos a HR fue menor que en los sometidos aun precondicionamiento hipóxico previo. Sin embargo, el nivel de interacción entreNOSe y Hsp 90 fue similar entre los segmentos precondicionados y los sometidos aHR. HR incrementó el contenido de anión superóxido en la pared vascular, efecto quefue reducido mediante el precondicionamiento hipóxico. La geldanamicina incremen-tó la acumulación de anión superóxido en los vasos aórticos sometidos a precondi-cionamiento hipóxico. La inhibición de la actividad NOSe con L-NAME (10-4 mol/L)redujo la producción de ión superóxido en los vasos sometidos a HR. Como conclu-sión existe un precondicionamiento endotelial en el que puede tener un papel impor-tante la conservación de la interacción del Hsp 90-ATP con la NOSe lo que determi-naría que la NOSe forme NO y no ión superóxido.

GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

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POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE, GEN PKD1:TENDENCIA EVOLUTIVA Y PRESIÓN SELECTIVA EN LA POBLACIÓNHUMANA

Lens, X.M., Parreira, K.S., Banet, J.F., Rezende, W, Riveira, E.Nefroloxía. Servicio Galego de Saúde

La Poliquistosis Renal es la enfermedad autosómica dominante monogénica másfrecuente con un caso por cada 800 nacidos vivos. El tipo de mutaciones que seencuentran en la Poliquistosis Renal Autosómica Dominante tipo 1 (PKD 1) sonvariaciones puntuales en el DNA que en la mitad de los casos conducen a terminacionesprematuras de la cadena proteica y la otra mitad en cambios sin sentido. La distribucióna lo largo del gen y la frecuencia de los diversos tipos de mutaciones sugiere que hayun elevado número de mutaciones «de novo» y que los alelos mutados tienen un ciclode vida corto. Es de especial interés conocer si las mutaciones tuvieron su origen enuna determinada zona geográfica, las razones de porqué el gen muta con tan elevadafrecuencia, si hay presión selectiva negativa sobre los individuos afectos de maneraque las mutaciones vayan desapareciendo y sean sustituidas por otras, para poderpredecir cual va a ser la tendencia evolutiva de esta enfermedad. Se pretende definircuales son los mecanismos genético-evolutivos responsables de la aparente variaciónen la tasa de crecimiento de la población afecta mediante un análisis de simulacióncomputacional. Además de investigar si las mutaciones causantes de PKD1 han sidointroducidas en el país por una ola migratoria durante la expansión poblacional, o siel origen de estas mutaciones es autóctono. La metodología que se está empleando esla secuenciación del gen PKD1 de 200 pacientes de familias españolas y belgas. Apartir de la secuencias identificamos las mutaciones que producen la enfermedad y losmás variados polimorfismos neutrales que sirven como fuente de variación para elestudio evolutivo. Cada variación individual es analizada en forma de haplotiposintragénicos y el conjunto de estos haplotipos son evaluados mediante programasinformáticos, tales como el PHASE, HAPLO, Arlequin 2000 y DMLE+, en los cualeslos modelos estadísticos apropiados para cada análisis genético-poblacional ya seencuentran implementados. Se ha reunido un número de secuencias que ofrecenevidencias de una presión selectiva sobre los individuos con el gen enfermo y unatendencia al crecimiento de la población afecta. Todavía no se dispone de informaciónque permita hacer un análisis bio-geográfico que indique la presencia de alelosmigrados o un origen propiamente autóctono de las mutaciones.

SOFTWARE PARA LA ANOTACIÓN AUTOMÁTICA DE CAMBIOS EN LASECUENCIA DEL GEN PKD1

Lens, X.M., Banet, J.F., Riveira, E., Rezende, W., Parreira, K.S.Nefroloxía. Servicio Galego de Saúde

Mutaciones en el gen PKD1 son las causantes del 85% de los casos de PoliquistosisRenal Autosómica Dominante (ADPKD). El gen PKD1 posee una longitud de 52 kbcon 46 exones. Codifica la proteína poliquistina 1, de 4.302 aminoácidos, distribuidosen diversos dominios extracelulares, transmembrana e intracelulares. Partiendo de unabase de secuencias de 200 familias, se realiza un estudio con el fin de poder anotarel mayor número de variaciones existentes a nivel de DNA en el gen PKD1, clasifi-car dichos cambios en polimorfismos o mutaciones y establecer correlaciones genoti-po-fenotipo. Para automatizar la comparación de las secuencias obtenidas, con la delgen «wild-type» y la secuencia de aminoácidos descrita en GenBank, se desarrolla unsoftware específico. La aplicación creada hace uso del software de comparación desecuencias BLAST y del paquete de aplicaciones para análisis biológico EMBOSS,siendo programado en el lenguaje PERL-BioPerl y corriéndose sobre plataforma Linux(Red Hat 8.0). Para clasificar los cambios anotados en SNPs o mutaciones, se desa-rrolla un algoritmo complejo, el cual basándose en diferentes factores realiza una pre-dicción sobre el tipo de cambio, anotando además, en caso de tratarse de una muta-ción, el tipo de mutación que representa (inserción, delección, etc). La informacióngenerada se carga automáticamente en una base de datos relacional, para lo cual seha escogido el gestor de bases de datos MySQL por versatilidad y potencia, lo quefacilitará la extracción de información como el establecimiento de haplotipos relacio-nados con la enfermedad y el estudio evolutivo de la enfermedad mediante dichos ha-plotipos. Para comprobar la efectividad del software desarrollado se comparan las pre-dicciones obtenidas con los datos registrados para PKD1 en el HGMD (The HumanGene Mutation Data Base), obteniéndose un porcentaje de acierto en la clasificaciónde los cambios de aproximadamente el 95%. Como característica adicional a resaltarla flexibilidad del software creado, que permitiría realizar un estudio similar en otrasenfermedades con ligeras modificaciones en el código del programa. Se presenta laimplementación de una base de datos que integra fenotipo, anotación directa de la in-formación generada mediante la secuenciación del DNA, establecimiento de haploti-pos extra e intragénicos y consulta a bases externas mediante Internet, aplicada en uncontexto de 200 familias con Poliquistosis Renal producida por el gen PKD1.

MUTACIONES EN EL GEN DE LA UROMODULINA: ENFERMEDADQUÍSTICA MEDULAR TIPO 2 Y NEFROPATÍA HIPERURICÉMICAFAMILIAR JUVENIL

Lens, X.M., Rezende, W, Parreira, K.S., Riveira, E., Banet, J.F. Nefroloxía. Servicio Galego de Saúde

La Enfermedad Renal Quística Medular (Medular Cystic Kidney Disease, MCKD) secaracteriza por el desarrollo de Insuficiencia Renal Crónica entre la 3ª y la 6ª décadade la vida. Puede acompañarse de aparición precoz de Hiperuricemia y Gota (Nefro-patía Hiperuricémica Familiar Juvenil, NHFJ) y de quistes en la región medular. Seha descrito heterogeneidad genética con al menos 3 loci responsables: MCKD-1,MCKD-2 y Factor 1-Beta Nuclear del Hepatocito. Recientemente fueron descritas mu-taciones en el gen de la proteína Uromodulina (UMOD), como responsables de 2 en-tidades genético-clínicas: MCKD-2 y NHFJ. La Uromodulina está formada por 640aa., contiene 24 puentes de sulfuro, se expresa en la rama ascendente del asa de Henley túbulo distal, un anclaje GPI a la membrana celular permite su liberación a la orinay desarrolla sus potenciales funciones en el transporte de sal y agua y como gel ci-toprotector ante infecciones y litiasis. Se estudiaron 10 familias con probable diag-nóstico de MCKD-2. Fueron utilizados un total de 14 marcadores microsatélites paraanálisis de ligamiento. Los marcadores microsatélites y el gen UMOD fueron evalua-dos en secuenciadores automáticos. Se obtuvo un Lod Score significativo para liga-miento de 4.13, 6.93 y 5.56, respectivamente, en 3 familias. Se identificaron dos mu-taciones en el gen de la Uromodulina que co-segregan con la enfermedad. La mutaciónC255Y fue identificada en una familia, en el exón 4, en el dominio de unión a las ca-denas ligeras de las inmunoglobulinas, en todos los pacientes afectos. Se demostró queel fenotipo MCKD2-/- no es una condición letal, alcanzando la edad adulta los 3 in-dividuos homocigotos para C255Y. Los pacientes homocigotos C255Y presentaron pre-cozmente hiperuricemia, insuficiencia renal y necesidad de diálisis. La mutación Q316Pen el exón 5, fue identificada en 2 familias independientes y localizada en el cuartodominio del Factor de Crecimiento Epidérmico que se une al calcio (cbEGF) de lauromodulina. A resaltar el mecanismo mutagénico al repercutir en los puentes de sul-furo establecidos entre cisteínas en diferentes dominios proteicos. Se describe el ge-notipo-fenotipo de una enfermedad escasamente diagnosticada, producida por muta-ciones en una proteína presente en la orina, y ya conocida desde hace 50 años. Sedescribe el fenotipo de una situación poco habitual como es la homocigosis para unaenfermedad autosómica dominante. Se discute una patogenia relacionada con la alte-ración de los puentes desulfuro entre cisteínas y una nueva función en el transportede ácido úrico a nivel del túbulo distal renal.

EL RECHAZO AGUDO INDUCE SENESCENCIA REPLICATIVA ENLINFOCITOS T CD8+

Jiménez R., Carracedo J., Sáinz S., Pérez R., Del Castillo D., Aljama P., Ramírez R.Unidad de Investigación Hospital Universitario Reina Sofía

El trasplante induce la activación de células T inmunocompetentes que participan enel rechazo del órgano trasplantado. Las células T activadas de forma crónica puedenacortar el telómero, modificar su fenotipo y su actividad funcional en un proceso de-nominado senescencia replicativa. El objetivo del presente estudio es determinar si loslinfocitos T de enfermos con rechazo renal presentan un proceso de senescencia ce-lular como consecuencia de una activación replicativa acelerada. El estudio se reali-zó en linfocitos de sangre periférica y biopsia renal de 37 enfermos trasplantados deriñón que presentaban necrosis tubular aguda (n = 18) y rechazo agudo (n = 19). Seanalizaron características diferentes de senescencia replicativa como son: la expresiónde la molécula coestimuladora CD28 en la superficie celular por medio de inmuno-fluorescencia directa y la longitud de telómero (Flow-FISH). Los resultados muestranque enfermos con rechazo agudo presentaban un aumento de linfocitos T CD8+ conbaja expresión de CD28 en sangre periférica y tejido renal comparado con enfermoscon necrosis tubular aguda. Además, esta población de linfocitos T CD8+ con bajaexpresión de CD28 se asociaba con un acortamiento telomérico en enfermos con re-chazo agudo (TABLA). Nuestros resultados demuestran que los linfocitos T CD8+ deenfermos con rechazo agudo sufren un proceso de senescencia replicativa caracteri-zada por una baja expresión de CD28 y acortamiento telomérico.

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10••ESTUDIO MOLECULAR DE DOS FAMILIAS AFECTAS DE ENFERMEDAD

DE BARTTER CON SORDERA NEUROSENSORIAL

Gallego Mora-Esperanza E, García-Nieto V, Flores C, Luis-Yanes MI, Claverie-Mar-tín F.Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria

Introducción. En 1995, Landau y cols. describieron una extensa familia beduina con-sanguínea de la que algunos de sus miembros fueron diagnosticados de síndrome deBartter asociado a sordera neurosensorial. Posteriormente, se localizó el locus del genen el cromosoma 1p. A finales de 2001, se confirmó que los pacientes con esa aso-ciación son portadores de mutaciones en el gen BSND que codifica una nueva proteí-na denominada «Barttin». Ésta, actúa como una subunidad ß necesaria para el fun-cionamiento de los canales de cloro ClC-Ka y ClC-Kb que se expresan en la membranabasolateral de las células de la rama ascendente del asa de Henle y en el epitelio se-cretor de potasio del oído interno. Hasta ahora sólo se han descrito siete mutacionesdiferentes, casi todas situadas en el exón 1.

Pacientes y Métodos. Hemos estudiado dos familias aparentemente no relacionadas,procedentes de la misma área geográfica, ambas con miembros diagnosticados de en-fermedad de Bartter con sordera neurosensorial. La primera familia consta de cuatrohermanos, de los cuales dos tienen la enfermedad. En la segunda familia, están afec-tos los descendientes de dos hermanas (dos hijos en un caso y otro en el segundo). Apartir del DNA de diez miembros de ambas familias, se analizaron los cuatro exones del gen BSND mediante amplificación por PCR y secuenciación automática.

Resultados. Se observó en ambas familias la existencia de una mutación consistenteen un cambio C a T en la primera base del codón 47 del exón 1, que se traduciría enla sustitución del aminoácido Gly por Arg (G47R). Tal y como había sido descrito,los individuos afectos resultaron homocigotos para la mutación G47R. En la primerafamilia, ambos padres y uno de los hijos son heterocigotos para la mutación y el otrohijo es sano. En la segunda familia, ambas madres son heterocigotas.

Conclusiones. Es la primera vez que se describen mutaciones en el gen BSND en pa-cientes españoles. Nuestros resultados y otros descritos recientemente, indican que lamutación G47R merma la actividad de los canales ClC-K, causando la enfermedad.

PROTEINURIA HUÉRFANA

Martínez F, Del Pino, MD, Castro, F, Guerrero FJ, Prados MC, Gonzalez FJ, Orozco F. Torrecárdenas

Introducción: En la actualidad se han descrito 50 enfermedades renales hereditariasgracias al Proyecto Genoma Humano. Conocer la genética va a permitir diagnosticar,tratar y sobre todo prevenir muchas de estas enfermedades. La enfermedad de An-derson-Fabry, descrita en 1808, es una enfermedad rara, afecta a 1/117.000 nacidosvivos. Es causada por el déficit de alfa-galactosidasa, lo que trae como consecuenciala acumulación de globotriaosilceramida en el endotelio vascular de los riñones, co-razón, SN y piel. Se transmite de forma recesiva ligada a X, aunque pueda presen-tarse en mujeres debido a la Hipótesis de Lyon. Se han descrito numerosas formasclínicas y aunque hay grandes mutaciones se trata de un espectro clínico continuado.Hoy se dispone de tratamiento sustitutivo: agalsidasa alfa y beta, que representan elprimer tratamiento enzimático específico para una enfermedad genética grave. El costedel tratamiento supone unos 7.180 euros/paciente/15 días.

Caso Clínico: Varón de 21 años, sin AF ni AP de interés. Clínicamente asintomático.Exploración física sin hallazgos patológicos. No lesiones dérmicas ni neuropatía peri-férica. Se inicia estudio por el S. Nefrología ante el hallazgo por su médico de cabe-cera, al que acudió por ocasionales molestias articulares, de proteinuria de 2 g/24horas.

Exploraciones Complementarias: Analítica: Filtrado glomerular, coulter, estudio in-munológico y serología vírica normal. Sedimento de orina: 5-10 hematíes/campo. Pro-teinuria, siempre de rango no nefrótico, entorno a 1,5 g/24 h. Ecocardiograma normal.Estudio de fondo de ojo normal. Exploración neurofisiológica normal. Biopsia renalpercutánea: MO todas las células epiteliales viscerales con citoplasma amplio vacua-lado espumoso, los túbulos no muestran alteración del epitelio. ME células epitelialesglobulosas con abundantes cuerpos mielínicos intraplásmaticos, mb, endotelios y me-sangios sin lesionesANÁLISIS ENZIMÁTICO: alfa-GALACTOSIDASA A: 42 (CON-TROL 1274). ANÁLISIS ENZIMÁTICO MATERNO alfa-GALACTOSIDASA A: 275Pendiente de estudio molecular familiar y estudio enzimático del único hermano, varón.

Conclusiones:1. Importancia del informe de la biopsia renal en el diagnóstico de las enfermedades

renales.2. ¿Se trata de una variante de la Enfermedad de Anderson-Fabry o es una forma de

inicio?3. Indicado el aporte sustitutivo, que el paciente rechazó, se consideraran: los efectos

secundarios, duración de por vida, vía de administración, coste, resultados a largoplazo.

INSERCIÓN DE UNA SECUENCIA ALU EN LA REGIÓN CODIFICANTEDEL GEN DEL CANAL RENAL DE CLORO CLCN5, EN UNA FAMILIACON ENFERMEDAD DE DENT

García Nieto V, Antón M, González Acosta H, Méndez Álvarez S, Moreno Platero A,Claverie Martín F. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria

Introducción: Los elementos Alu son repeticiones cortas, interpuestas, que se han agru-pado a lo largo de todo el genoma de los primates, por retrotransposición, durante losúltimos 65 millones de años. En humanos, existen casi un millón de secuencias Alupor genoma haploide. Estos elementos repetitivos se detectan, preferentemente, den-tro de los intrones o en las regiones no codificantes de los genes 5´- y 3´-. La enfer-medad de Dent es una tubulopatía ligada al cromosoma X, caracterizada por lapresencia de proteinuria de bajo peso molecular, hipercalciuria, nefrocalcinosis, ne-frolitiasis y, eventualmente, fallo renal crónico. La enfermedad está causada por mu-taciones en el gen del canal renal de cloro CLCN5. La mayoría de las mutacionesdescritas en el CLCN5 consisten en sustituciones de nucleótidos.

Paciente, Material y Métodos: El paciente, fue estudiado a la edad de 7 años tras elhallazgo de proteinuria en un estudio rutinario. Se comprobó la presencia de hiper-calciuria (12,5 mg/kg/día), proteinuria (36,5 mg/m2/hora) e incremento de la elimina-ción urinaria de ß2-microglobulina (41.000 µg/l). La ecografía renal fue normal, asícomo el GFR. Los padres del paciente y su hermana tenían hipercalciuria. Su madre,además, mostró proteinuria moderada (630 mg/día). Se estudiaron las regiones codi-ficantes del CLCN5 mediante análisis con PCR y SSCP.

Resultados: Se comprobó que el exón 11 del paciente era anormalmente grande con-teniendo, aproximadamente, trescientos nucléotidos más de lo normal. La secuencia-ción, reveló que el exón 11 estaba interrumpido por la inserción en el codon 650 deun elemento Alu de la subfamilia joven Ya5. La inserción surgió de novo en el cro-mosoma materno (heterocigota). Esta mutación predice una proteína CLC-5 interrum-pida que pierde la porción carboxiterminal.

Conclusiones: La presencia de una secuencia Alu en una región codificante es extre-madamente rara. En nuestro conocimiento, es la primera vez que se describe la in-serción de un elemento Alu, por retrotransposición, en la región codificante del genCLCN5 en una familia con enfermedad de Dent.

ACTIVACIÓN DE LA VÍA DE RAS-ERK1/2 EN LA FIBROSIS TÚBULO-INTERSTICIAL RENAL INDUCIDA POR OBSTRUCCIÓN URETERALUNILATERAL EN RATÓN

Ana Rodríguez-Peña, Teresa Grande, Carmen Guerrero, Eugenio Santos, Nelida Eleno,Juan F. Macías Núñez, José M López Novoa, José M López-Novoa.Universidad de Salamanca

Las enfermedades renales crónicas, independientemente de su etiología, derivan en unproceso común de fibrosis y pérdida de función renal. Una característica de estos pro-cesos fibróticos es la deposición de matriz extracelular. La proteína activada Ras de-pendiente de GTP, media la proliferación celular a través de la activación de lasproteínas kinasas MAP (mitogen-activated protein) como ERK1/2 (extracellular sig-nal-regulated kinase). Otro efector de Ras es la ruta de PI3kinasa/Akt. Estudios re-cientes demuestran que Ki-Ras (4B) es la isoforma predominante en fibroblastos hu-manos renales y la mediadora de su proliferación en presencia de factores estimulantes.El objetivo de este estudio es comprobar si la vía Ras-MAP kinasas está implicada enel desarrollo de un proceso de fibrosis renal in vivo. Los experimentos se llevaron acabo en ratones C-57 BL/6JICO macho sometidos a obstrucción unilateral del uréter(OUU). Este modelo induce una fibrosis tubulo-intersticial estable a los 15 días des-pués de la obstrucción, caracterizada por un aumento de colágeno, laminina, fibro-nectina y TGF-?1. Tres días después de la OUU se observa un aumento (más de 3veces) en la forma activada de la proteína Ras (Ras GTP) con respecto al riñón con-tralateral no obstruido. Este aumento va acompañado de una activación de ERK1/2(2,5 veces), indicada por el aumento de las formas fosforiladas con respecto a la pro-teína total. También se observó en el riñón ligado un aumento de la activación de laruta PI3K/Akt. El tratamiento de los animales con losartan (30 mg/kg peso/día), ator-vastatina (70 mg/kg peso/día) o un inhibidor de la farnesil transferasa (L-744832: 40mg/Kg peso/día) produjo en el riñón obstruido una inhibición de la activación de Ras,ERK1/2 y Akt, junto con una disminución de la acumulación de fibronectina. La ad-ministración intraperitoneal de angiotensina II (0,8 mg/kg peso/día) también indujo unaumento de la activación de Ras. Este trabajo demuestra que en el desarrollo in vivode un proceso de fibrosis tubulo-intersticial experimental, hay una activación de la víaRas-ERK1/2-Akt que podría estar implicada en la génesis de la fibrosis renal.

GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

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13• POLIMORFISMO A1166C DEL RECEPTOR AT1 Y TGFBETA EN ORINA.

RELACIÓN CON INDICADORES DE DISFUNCIÓN RENAL EN LADIABETES MELLITUS TIPO 1.

Artamendi M, Sánchez-Molina M, Gómez-Alamillo C, Bengoa A, Zalba G, Díez J. Hospital San Millán.

INTRODUCCIÓN: La nefropatía diabética (ND) se presenta en un 40% de los dia-béticos tipo 1 (DM1). Esto hace pensar en el papel de factores genéticos en su apa-rición. El polimorfismo del ECA, el polimorfismo del receptor tipo 1 de la angioten-sina II (AT1) y el del TGFbeta, se han implicado en el desarrollo y progresión de laND.

Material y metodos: Se estudian los polimorfismos I/D del ECA, A1166C del recep-tor AT1 y el del TGFbeta (Prolina/Arginina, codón 25) por PCR, en 65 pacientes conDM1 en estadios I y II de Mogensen. Se discriminan por presión arterial (normal <130/80 y alta > = 130/80 mmHg); albuminuria (normo y microalbuminuria), y por elpercentil 70 del TGFbeta en orina (TGFbetau) en un grupo control de sujetos sanos(enzimoinmunoanálisis). Se comparan los grupos en relación con el aclaramiento decreatinina corregido (CCr), como marcador de función renal.

Conclusiones: El genotipo CC para el polimorfismo A1166C del receptor AT1 es másfrecuente en los sujetos DM1 que en los sanos (12,5% vs 6%). Este genotipo CC seasocia a mayor porcentaje de diabéticos con más excreción de TGFbetau (percentil70) (75% vs 33%, p = 0,02), a igualdad de cifras de presión arterial. No encontramosdiferencias en los parámetros de función renal (CCr 88,4(14) vs 99(23) ml/minx 1,73m2, p = 0,18), ni para la microalbuminuria. No observamos diferencias en CCr, PA,Malb y TGFbetau respecto a los genotipos para el gen del ECA y del TGFbeta. Aque-llos diabéticos con mayor TGFbetau presentan peor control metabólico (HbA1c 8,5(1,8) % vs 7,6 (1,4) % (p = 0.04) y CCr más bajo [89,6 (21,0) vs 103,7 (22,5)] (p =0,01). El polimorfismo CC del receptor AT1 en la DM1 supondría un estímulo parala activación renal de TGFbeta y más susceptibilidad al daño renal, manifestado poruna tendencia a presentar menor CCr, a igualdad de cifras de PA. pudiendo estar anteuna subpoblación de riesgo.

Palabras clave: Polimorfismos, Diabetes tipo 1, TGFbeta urinario.

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HIPOTIROIDISMO EN PACIENTES CON GLOMERULONEFRITISRÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) TIPOIII ASOCIADA A ANCAS

C. Mon, R. Sánchez, MJ. Fernández Reyes, M. Heras, F. Álvarez Ude.Nefrología. Hospital General de Segovia

Objetivo: Se ha descrito un aumento de la frecuencia de asociación entre enfermedadtiroidea y GNRP ANCA (+). Buscamos dicha asociación en los casos vistos en nues-tro centro.

Material y métodos: Revisamos de forma retrospectiva los pacientes con GNRP tipo III.

Resultados: En total se estudiaron 11 pacientes entre los años 1985 y 2001. De ellos3 eran varones y el resto mujeres. La edad media fue de 64 años ± 18 SD.En la presentación clínica destacó: ningún paciente presentó oliguria o hematuria ma-croscópica, 3 (27%) asociaron hipertensión y 2 (18%) presentaron edema. La mediade creatinina el diagnóstico fue de 3,4 ± 1,8 SD y la media de proteinuria en orinade 24 horas fue de 1,04 ± 2,85. Dos de los enfermos (18%) precisaron hemodiálisis.Los titulo de ANCAs fueron positivos en 10 de los 11 pacientes, en un paciente (diag-nosticado en 1985) no se pudieron determinar, en 9 pacientes de los 10 con ANCA(+) los anti-MPO fueron positivos, en uno los anti-proteinasa 3.Todos los enfermos se trataron con esteroides y ciclofosfamida, el tiempo medio detratamiento con esteroides fue de 52 semanas ± 24,9 sD. La dosis media de ciclofos-famida fue de 7,8 g ± 1,02 SD.En todos los casos hubo respuesta al tratamiento y en los dos pacientes que precisa-ron diálisis se pudo abandonar ésta. La media de creatinina a los 6 meses de trata-miento fue de 1,4 ± 1,02 SD.La complicación más frecuente del tratamiento fue: osteoporosis en 5 pacientes (45%),infecciones en 4 pacientes (36%), alopecia y diabetes esteroidea en 2 pacientes (18%).Ninguno presentó leucopenia.En tres pacientes (100% mujeres) se asoció hipotiroidismo, en todos ellos se encon-tró elevación e anticuerpos antitiroideos.

Conclusiones: La presentación clínica de la GNRP tipo III ANCA (+) más frecuente fueinsuficiencia renal sin oliguria ni edemas, con microhematuria y proteinuria discreta.El tratamiento con esteroides y ciclofosfamida es eficaz y seguro y la complicaciónmás frecuente fue la osteoporosis.El hipotiroidismo se asocia de forma relativamente frecuente a la GNRP tipo III ANCA(+), aunque no hemos encontrado diferencias significativas entre el grupo con y sinhipotiroidismo en cuanto a actividad de la vasculitis, los pacientes con hipotiroidismo(5,3 ± 1,5 SD) presentaron tendencia a un VDI (vascular damage index) superior alos normotiroideos (4,5 ± 1,4 SD) como se ha descrito por otros autores.

EFECTO ANTIPROTEINÚRICO DE IRBESARTAN EN PACIENTES CONGLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

De Gracia M.C, García M.A, Molina M, Pérez Silva F.M, Cacho M, Navarro M.J.Nefrología. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena

Introducción: La inhibición farmacológica del sistema renina-angiotensina (SRA) dis-minuye la proteinuria y previene el daño renal en glomerulonefritis crónicas (GNC).Decidimos evaluar el efecto antiproteinúrico y nefroprotector de un antagonista de losreceptores de AII (irbesartan) en pacientes con GNC comparándolo con los inhibido-res del enzima de conversión de angiotensina (IECA).

Material y métodos: Se incluyen pacientes con GNC comprobada mediante biopsiarenal, con proteinuria confirmada en orina de 24 h > 1 gramo. Se precisa que hayanrecibido tratamiento durante al menos 1 año. El diseño del estudio es mixto (retros-pectivo hasta diciembre 2000 y prospectivo hasta febrero 2003. Se distribuyen en dosgrupos de forma aleatoria. Grupo 1 recibe tratamiento con irbesartan (150-300 mgcada 24 horas. Grupo 2 tratados con IECA (captopril 75-150 mg/día, enalapril 10-20mg/día o lisinopril 20 mg/día). Variaciones en la dosis se estratifican según respuestaantiproteinúrica y control tensional. Controles: inicial, a los tres meses, a los 12 meses,y anual hasta fin seguimiento, de tensión arterial (TA), proteinuria en orina de 24horas, creatinina plasmática (Cr) y aclaramiento de creatinina (ClCr). Análisis esta-dístico mediante procesador SPSS 11.0 Los resultados se expresan en términos demedia y desviación estándar para edad, tiempo de seguimiento, TA, proteinuria, 1/Cry ClCr. El sexo, el tipo de glomerulonefritis, los pacientes que reciben asociación far-macológica antihipertensiva y la reducción en la proteinuria se expresan como fre-cuencias y porcentajes. Contrastes de medias: t de student, chi-cuadrado y prueba deFisher.

Resultados: Pacientes analizados 50 (27 en el grupo 1 y 23 en el grupo 2). No se en-contraron diferencias respecto a edad, sexo, tiempo de seguimiento, tipo de glomeru-lonefritis, TA, proteinuria, ClCr y 1/Cr al inicio del estudio. En los dos grupos en-contramos una reducción significativa de la proteinuria desde el tercer mes deseguimiento (IECA: 5,28 ± 3,98 vs 2,68 ± 2,42; ARA: 4,26 ± 3,98 vs 2,35 ± 1,83)que se mantuvo a lo largo del seguimiento, aunque no se observaron diferencias entrelos dos grupos. Respecto al control tensional no encontramos diferencias entre los dosgrupos. En ninguno de los dos grupos encontramos un descenso significativo del fil-trado glomerular (ClCr, 1/Cr), sin embargo este fue mayor en el grupo tratado conIECA (% reducción anual de ClCr 2,98 ± 7,77), aunque sin diferencia significativarespecto a irbesartan (% reducción anual de ClCr 1,64 ± 6,84).

Conclusiones: Irbesartan en nuestro estudio muestra un efecto antiproteinúrico y ne-froprotector similar a los IECA en glomerulonefritis crónicas.

POLIMORFISMO DEL GEN DEL ECA COMO FACTOR DE PROGRESIÓNDE LA INSUFICIENCIA RENAL EN LA NEFROPATÍA IGA

Carreras, L, Moreso, F, Alié, P, Ibernón, M, Poveda, R, Grinyó, JM.Nefrología. Hosp. Univ. de Bellvitge

El sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) está involucrado en la progresiónde la IRC. Los genes que codifican ECA y angiotensinógeno parecen estar asociadosa hiperfuncionamiento del SRAA. La elevada actividad de angiotensinógeno II y eldescenso de niveles de bradiquinina van en detrimento de la respuesta glomerular ala injuria, conduciendo a la pérdida de función renal.Ante la posibilidad de que pudiera haber factores genéticos que afectaran al SRAA,hemos estudiado el polimorfismo del gen del ECA, mediante reacción en cadena dela polimerasa (PCR), en un grupo de 84 pacientes afectos de nefropatía IgA (nIgA),20 mujeres y 64 varones, con edad media de 40,8 ± 14,5 años, con un seguimientode 5,3 ± 2,7 años, cuya distribución por genotipos (DD, ID e II) ha sido similar tantoen la población control de nuestro laboratorio como en los diferentes tipos de nIgA(idiopática, Púrpura de Schonlein Henoch, asociada a hepatopatía crónica o relacio-nada con otros procesos). En análisis univariante (Anova y Scheffe para las compa-raciones individuales entre grupos) del polimorfismo del gen del ECA versus edad,volumen intersticial mediante método de counter point, creatinina inicial, albúmina eIgA plasmáticas, colesterol total, urato, proteinuria e HTA, sólo creatinina, proteinu-ria, HTA y volumen intersticial resultaron significativos. c2 de gen del ECA versussexo, subgrupos de nIgA, Sd nefrótico, TA y presencia de IRC no fue significativo.En contra de lo señalado, no hallamos asociación del alelo D con hipertensión arte-rial. Aunque de manera no significativa, el sexo femenino parece efectuar un papelprotector entre los pacientes con alelo II o ID, de los que una sola paciente presentóIRC La pendiente de la recta del inverso de la creatinina sérica resultó ser más acu-sada (-3,5 × 10 -5 ± 9,1 × 10 -5) en el grupo con genotipo DD que en el resto (-7,4× 10-6 ± 5,3 × 10 -5). Aunque la aparición de IRC no sea significativa en ningunode los tres grupos, parece existir una mayor rapidez de progresión en los portadoresde genotipo DD.

INCREMENTO DE APOPTOSIS LINFOCITARIA T PERIFÉRICA ENNEFROPATÍA IGA

Gascó, J., Iglesias, J., Bernabéu, R., Matamoros, N.Nefrología-Área Médica. Hospital Son Llàtzer-Palma de Mallorca

Introducción: Se han descrito alteraciones en las funciones linfocitaria y de toleran-cia inmunológica en pacientes afectos de Nefropatía IgA. La exposición persistente aantígenos puede seguirse de agotamiento clonal, un mecanismo de inducción de tole-rancia. Esta apoptosis linfocitaria inducida por la activación está mediada por Fas:FasL(CD95:CD95L) y bloqueada por Bcl-2.

Material y métodos: Estudiamos la apoptosis espontánea en linfocitos de sangre peri-férica y la expresión de Fas y Bcl-2 en 24 pacientes afectos de Nefropatía IgA sinbrote clínico de la enfermedad (creatinina 1,7 ± 1,3 mg/dl), todos en seguimiento enHosp. Son Dureta, y en 14 sujetos sanos como controles. Anticuerpos monoclonalesusados: CD8-PerCP, CD4 -PE, CS19-PE y control Simultest de Beckton Dickinson(BD), CD95-FITC de Coulter Immunotech y Bcl-2-FITC (Dako). Análisis 2 ó 3 co-lores en un citómetro de flujo FACScan. Para expresión de Bcl-2, solución de per-meabilización de FACS. Linfocitos de sangre periférica obtenidos con centrifugaciónen Ficoll y cultivados 72 h en medio completo. Células apoptóicas evaluadas con ci-tometría de flujo usando 7-aminoactinomicina D (Sigma), despues de tinción de antí-genos de superficie con los anticuerpos monoclonales para las poblaciones específi-cas. Datos analizados usando test t de Student.

Resultados: Expresados como Media ± Error Standard comparando Nefropatía IgA vsControles. 1) Porcentaje de apoptosis espontánea linfocitaria: Linfocitos T CD4+ 21± 1,7% (IC 95% 24,3-17,7%) vs 10,1 ± 1,7 (IC 95% 13,4-6,7), p < 0,0001. Linfoci-tos T CD8+ 26,9 ± 2,7 (IC 95% 32,1-21,7) vs 10,8 ± 1,7 (IC 95% 14,1-7,5), p <0,0001. Linfocitos B (CD19 +) 40,1 ± 2,6 (IC 95% 45-1-35,1) vs 35,2 ± 3,5 (IC 95%42-28,4). 2) Expresión de Fas (CD95) en subpoblaciones linfocitarias: Linfocitos TCD4 + 31,1 ± 2,2% vs 31 ± 2,3%. Linfocitos T CD8 + 22 ± 2,4% vs 19,4 ± 2,5%.Linfocitos B 11,5 ± 0,8% vs 7,2 ± 1%, p = 0,003. 3) Intensidad media de fluores-cencia sin diferencias significativas entre grupos. 4) Expresión de Bcl-2 en subpobla-ciones linfocitarias: 100% de las células estudiadas.

Conclusiones: Incremento de apoptosis linfocitaria en sangre periférica de linfocitosT CD4 y CD8+ en pacientes con Nefropatía IgA con expresión de Fas normal. Lascélulas B muestran expresión de Fas significativamente incrementada pero niveles nor-males de apoptosis.

Palabras clave: Nefropatía IgA, apoptosis, linfocito.

GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA

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LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CISTATINA C (CISC) PRESENTA UNABUENA ASOCIACIÓN CON EL ACLARAMIENTO DE CREATININA (CCR)MEDIDO Y EL CCR CALCULADO (FÓRMULA DE COCKROFT-GAULT)EN PACIENTES CON NEFROPATÍAS GLOMERULARES

J. Martínez Ara, R. Madero, M.S. Santacruz, T. Olea, F. Gil, O. Costero, J.L. Miguel,C. RiñónH.U. La Paz

Introducción: En la práctica clínica la medida del filtrado glomerular (FG) se realizamediante el CCr/1,73 m2 (CCr medido), o el CCr según la fórmula de Cockroft-Gault(CCr calculado) que estima la función renal en base a edad, género y Crs, y excluyela diuresis de 24 horas y la cuantificación de la Cro. No obstante, existen factores quepueden limitar la precisión de estos métodos. La CisC es una proteinasa de bajo pesomolecular, que posee algunos de los atributos requeridos como marcador ideal del FG.

Material y Métodos: Se estudiaron 203 pacientes, 108 hombres y 95 mujeres, edad media:48,4 ± 17 años, controlados en una Consulta de nefropatías glomerulares, con diferentesdiagnósticos clínico-histológicos, en los que se realizaron 438 determinaciones de CisCmediante Inmunonefelometría (Bade Behring). En todos realizó simultáneamente el estu-dio de la función renal mediante el CCr medido y el calculado. Se consideró insuficien-cia renal (IR) cuando la Crs era > 1,3 mg/dl. Los pacientes se estratificaron según elgrado de IR a partir del CCr medido y calculado: > 90 (función renal normal), 60-89 (IRligera), 30-59 (IR moderada), 15-29 (IR avanzada), y < 15 (IR en estadio final) ml/min.Se aplicaron los siguientes métodos estadísticos: Análisis descriptivo, Análisis de con-cordancia: coeficiente de correlación intraclase, Correlación de Pearson, ANOVA, y Cur-vas ROC (Receiver-Operating Characteristic): área bajo la curva (AUC).

Resultados: Se observó concordancia entre el CCr medido y el calculado (r = 0,8307;IC 95%: 0,7988-0,8578). Asimismo, se observó una correlación inversa entre el CCrmedido y la CisC (r = -0,724; p < 0,001), y entre el Ccr calculado y la CisC (r = -0,731; p < 0,001).Mediante análisis de la varianza se encontraron diferencias significativas en los niveles deCisC entre los diferentes grupos de estratificación de la IR por ambos métodos (p < 0,001).Para determinar la exactitud diagnóstica de los niveles séricos de la CisC respecto ala función renal, se elaboraron curvas ROC. El AUC de la CisC con la Crs (IR: > 1,3mg/dl) (AUC = 0,962; IC 95%: 0,872 - 0,928), con el CCr medido (IR vs no IR)(0,900; IC 95%: 0,872-0,928), y con el CCr calculado (IR vs no IR) (0,925; IC 95%:0,901-0,949) fue significativamente mayor (p < 0,001).

Conclusión: La medida de la CisC sérica proporciona un método más rápido y preci-so de valoración la función renal que el CCr medido y el CCr calculado en pacien-tes con nefropatías glomerulares primarias y secundarias.

VASCULITIS SISTÉMICA Y AFECTACIÓN RENALE

Torregrosa de Juan, J. Hernández-Jaras, A. Ríus Peris, C. Calvo-Gordo, H. García-Pérez, F. Maduell Canals.H. General Castellón

La vasculitis sistémica es un proceso clínico-patológico que comprende la inflamacióny necrosis vascular de diferentes órganos. La afectación renal es una manifestaciónfrecuente que condiciona el pronóstico, tratamiento y evolución de las vasculitis.El objetivo de este estudio fue conocer la historia natural y la afectación renal de lasvasculitis sistémicas.

Material y métodos: Análisis retrospectivo de pacientes diagnosticados de vasculitissistémica entre enero de 1988 y mayo del 2003. Se recogieron datos generales, ma-nifestaciones clínicas, datos de laboratorio, resultados histológicos, tratamientos apli-cados y la supervivencia media.

Resultados: Se recogieron los datos de 30 pacientes (16V/30M). La edad media fuede 62,76 ± 12,6 años. 22 pacientes (73,3%) presentaban como etiología una poliangi-tis microscópica y 8 (26,6%) enfermedad de Wegener. El tiempo transcurrido entre elcomienzo de los síntomas y el diagnóstico fue de 37,22 ± 87 meses. Los síntomas ysignos más frecuentes fueron: generales: 96,6%, renales (hematuria, proteinuria, insu-ficiencia renal): 100%, pulmonares (hemóptisis, infiltrados, derrames): 66,6%, mus-culoesqueléticos: 53%, ORL: 40%, cutáneos: 30%, etc. Los datos bioquímicos máscaracterísticos al diagnóstico fueron: Hto 29,11 ± 5,13, leucocitos 19.272 ± 54.017,urea 160 ± 93, creatinina 5,26 ± 3,35, úrico 8,39 ± 2,42, proteínas totales 6,4 ± 1, al-búmina 3,38 ± 0,71, C3 105 ± 39, C4 42 ± 17, proteinuria/24 h. 1,7 ± 1,39 g. El aná-lisis de los ANCA se realizó en 25 pacientes, 22 fueron positivos (88%) y 3 negati-vos (12%). De los 22 pacientes con ANCA positivos, el 45% (n = 10) presentóc-ANCA, y el 54% (n = 12) p-ANCA. 4 pacientes presentaron ANCA y Ac AMBGsimultáneamente. El título medio de ANCAs fue de 181,36 ± 173. La biopsia renalse practicó en 27 pacientes (90%). Mostró semilunas en el 92% de las muestras. Un53% de los pacientes (n = 16) precisó hemodiálisis, de los cuales un 31% (n = 5)continúan con este tratamiento. El 100% de los pacientes recibió tratamiento con pred-nisona, el 93% (n = 28) con ciclofosfamida, el 53% (n = 16) con bolus de 6-metil-prednisolona, y un caso (3%) recibió tratamiento con inmunoglobulinas. La supervi-vencia media a los 6 y 12 meses fue del 72,4% y 60,9% respectivamente. Lasprincipales causas de muerte fueron: infecciones: 56% (n = 9); hemorragias: 31,25%(n = 5), vasculares en un 6,25% y caquexia en un caso.

Conclusiones: La vasculitis sistémica con afectación renal es una enfermedad con ele-vada morbi-mortalidad. La mitad de los pacientes afectos requieren tratamiento susti-tutivo. La principal causa de muerte y complicación es la infecciosa. Pese a los nue-vas pautas inmunusupresoras la mortalidad sigue siendo elevada.

NF-KAPPAB EN UN MODELO DE ABLACIÓN RENAL. INHIBICIÓN DELA SÍNTESIS DE ENDOTELINA Y BLOQUEO DEL SRA

O. Hernández Perera, J.C. Rodríguez Pérez, P. Díaz Herrera, J.J. Cabrera Galván, A.Losada, A. Anabitarte, D. Jarillo, Y. Hernández Trujillo.Unidad de Investigación. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín

El sistema renina-angiotensina (SRA) y la endotelina (ET) parecen jugar un papel re-levante en la génesis y progresión de la enfermedad renal en el modelo 5/6 de ne-frectomía (Nx). Analizamos los mecanismos implicados en el desarrollo de glomeru-loesclerosis (GES) tras 5/6 Nx en ratas S-D. Se midió la PAS y la albuminuria (A) alo largo del experimento. A las 6 sem se encontró un cuadro de daño renal, tal comorefleja el incremento de PAS, A, índice de GES (GIS) y de daño túbulointersticial(DTI) en ratas controles (C) versus sham (S). Se obtuvo muestra para creatinina (Cr),renina (ARP), corteza renal para inmunohistoquímica (IHQ) y determinación de pre-proET-1 (RT-PCR) y NF-kB (Trans-AM). La ARP fue de 4,6 ± 0,1 en C vs 18,5 ±3,0 ng/ml/h en el grupo S. Estos cambios se asociaron con incrementos significativosde ET-1 y NF-kB. La señal de ET-1 por IHQ muestra un incremento en túbulos y englomérulos de las zonas lesionadas. Hubo correlación entre NF-kB y GIS (r = 0,87;p < 0,0001) o DTI (r = 0,83; p < 0,0001), y más débil para ET-1 y GIS (r = 0,53; p= 0,035) o DTI (r = 0,60; p = 0,013). A 38 nuevos animales se les sometió a 5/6 Nxy tras 7 d se aleatorizaron a tratamiento con Losartan (Los 200 mg/L, v.o.), Cerivas-tatina (Cer 0,1 mg/kg/d sonda nsg), Los + Cer, Carvedilol (CVD 20 mg/kg/d, v.o.) yantagonista de receptores ETA y ETB (RO 48-5695, 30 mg/kg/d sonda nsg). El blo-queo del SRA más que a la reducción de la PA se asoció a una normalización de laA, Cr, GIS y DTI (tabla).

En conclusión, nuestros datos muestran que NF-kB se asocia con el daño glomerulary túbulointersticial, y la ET-1 preferentemente con el daño intersticial. El beneficiofarmacológico de la inhibición del SRA podría estar mediado por NF-kB.

GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MÍNIMOS ASOCIADA ATRATAMIENTO CON D-PENICILAMINA.

M.A. Basterrechea, G. De Arriba, F. García-Martín, M. Sánchez-Heras, E. Giménez,J. Sánchez. Hospital Universitario de Guadalajara

La glomerulonefritis asociada con más frecuencia a tratamiento con D-penicilamina esla membranosa, aunque también se han descrito casos de glomerulonefritis extracapi-lar. No obstante, es excepcional su asociación con glomerulonefritis por cambios mí-nimos.Describimos tres pacientes mujeres que recibieron tratamiento con D-penicilamina quedesarrollaron síndrome nefrótico secundario a glomerulonefritis de cambios mínimos. Como enfermedad de base dos pacientes presentaron esclerosis sistémica y otra unaartritis reumatoide seropositiva. La biopsia renal reveló en los tres casos glomérulosópticamente normales con inmunofluorescencia negativa. El síndrome nefrótico apa-reció entre 15 y 46 meses del comienzo del tratamiento y la dosis acumulada de ladroga osciló entre los 210 y los 440 gramos. Una paciente desarrolló fracaso renalagudo con creatinina plasmática máxima de 2,7 mg/dl, que se recuperó. La proteinu-ria se negativizó entre los 2-4 meses de suspender el fármaco.El mecanismo por el que la D-penicilamina puede condicionar la aparición de enfer-medad por cambios mínimos es desconocido, aunque se ha postulado que podría mo-dificar la respuesta inmune.En conclusión se describen tres pacientes con síndrome nefrótico por cambios míni-mos secundario a tratamiento con D-penicilamina. Se aconseja revisar periódicamen-te la función renal y realizar un sedimento de orina con proteinuria en los pacientestratados con D-penicilamina.

GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA

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23•INCORPORACIÓN DEL MICOFENOLATO MOFETIL A LA TERAPÉUTICA

DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

S. Mendizábal, I. Zamora, O. Berbel, MJ. Sanahuja, J. Simón. Hospital Infantil La Fe. Valencia.

En últimas décadas diversos inmunosupresores se incorporan al tratamiento con Pred-nisona (PRD) del Síndrome Nefrótico (SN). En enero 2001 iniciamos MicofenolatoMofetil (MMF) en SN Dependientes y/o Resistentes (SND/SNR) de Prednisona y Ci-closporina (CsA).

Material y Métodos: 26 pacientes, 5 SNR 21 SND. Histología: 11 LM, 14 ESF y 1GNM. Edad debut SN 3,7 años (1-12). Tras tratamiento protocolizado-secuencial dePRD, CFM y CsA de promedio 7,3 años (2-14), son tratados con MMF un períodode 6-20 meses a dosis de 624 mg/m2/12 h (415-970). Monitorizamos mensualmenteel nivel Ácido Micofenólico para conseguir niveles entre 2 a 5 mcg/ml y control deefectos indeseables clínico-analíticos hematológicos, hepáticos, renales o infecciosos.

Resultados: En los 5 SNR no modifica el curso clínico. Mantienen 2 una remisiónparcial ya conseguida previamente, retirado el MMF origina en los dos reagudizacióndel SN. En los 21 SND:El MMF permite retirar PRD en 10 y en 5 disminuirla. Objetivamos en 12 pacientes23 recaídas, con niveles Ac. Micofenólico < 2 mcg/ml en 18 de ellas. Para los 21 pa-cientes la probabilidad de no presentar recaída (Kaplan-Meier) a los 3 y 6 meses detto es de 76 y 51%. Diferenciándolos según niveles de Ac. Micofenólico mayor omenor de 2,5 mcg/ml, la probabilidad de no presentar recaída a 3/6 meses fue del80/59% y del 50/33% respectivamente. Niveles < 2,5 mcg/ml van ligados a doble ries-go de recaídas (RR 2,1 IC95% 1,02-4,3). Comparativamente al resultado conseguido previamente con CsA en los mismos 21pacientes, observamos que tanto el nº pacientes con recaídas durante tratamiento (13con CsA y 12 con MMF) como la media recaídas/paciente/mes (0,07 con CsA y 0,1con MMF) no son significativamente diferentes. Hay menor nº de pacientes con re-caídas inmediatas (tiempo < 1 mes) tras suspender MMF (7/15) que tras CsA (15/21).Actualmente 8 en remisión sin tratamiento durante 1-9 meses y 13 en remisión bajotratamiento: 2 PRD, 2 CsA y 9 con MMF (monoterapia 4, con PRD 3 y con CsA 2casos).

Conclusiones:1) El MMF no ha originado efectos indeseables.2) No modifica la respuesta en SNR respecto a otros tratamientos.3) El MMF puede contribuir al mantenimiento de la remisión en SND, con ahorro de

corticoides y sin los efectos secundarios de otros fármacos.4) Debajo de un nivel de ac. micofenólico de 2,5 mcg/ml el riesgo de recaída pare-

ce mayor.

MICOFENOLATO MOFETIL Y ESTEROIDES A DOSIS BAJAS EN LATERAPIA DE MANTENIMIENTO DE LAS VASCULITIS CONINSUFICIENCIA RENAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

Ibernon, M, Poveda, R, Carreras, L, Bestard, O, Rama, I, Grinyó, JM.H. U. Bellvitge

El tratamiento convencional de las vasculitis incluye como inmunosupresores la ci-clofosfamida (CF) y la Azatioprina (AZA). Tal terapia ha mejorado la supervivenciade los pacientes pero a costa de frecuentes reacciones adversas. Un inmunosupresorcapaz de inactivar la vasculitis ocasionando menor incidencia de reacciones adversas,supondría una mejoría suplementaria en los resultados del tratamiento.Experiencias previas sugieren que el micofenolato mofetil (MMF) puede ser útil en lafase de mantenimiento de la vasculitis, produciendo escasos efectos secundarios.Describimos la evolución de cinco pacientes (3H, 2M, edad 72a (57-88) afectos devasculitis renal (MPO) con IRRP.Cuatro de ellos fueron tratados inicialmente con bolus ev de esteroides y uno con plas-maféresis. Tras ello, siguieron terapia convencional con PDN oral y CF, sustituida pos-teriormente por AZA.Tras un tiempo de tratamiento medio de 9 meses (2-24) fueron convertidos a MMFante la existencia de leucopenia en 3 casos, toxicidad hepática en 1 caso y carcinomalaríngeo en otro.En la siguiente tabla se reflejan los valores medios de creatinina sérica (Cr, en mmol/L),a MPO (VN < 10 u.), PCR (VN < 5 mg/L) y VSG (VN < 20 mm/h) al ingreso delos pacientes (0), en el momento del cambio a MMF (1) y tras un tiempo medio detto con MMF de 8 meses (3-19). (ver tabla/Archivo adjunto).Todos los valores de 1 arrojan ds (p < 0,05) (ANOVA) con respecto a 0. Los de 2ofrecen normalidad para 3 de los 4 parámetros.Dosis de PDN en 1 y 2: 7,5 mg/d. Dosis de MMF: Entre 1 y 2 g/d. Niveles sanguí-neos entre 1,9 y 5,7 mg/L. Reacciones adversas: No leucopenia. Sintomatología di-gestiva transitoria en 1 caso. Herpes (diseminado 1 c, zoster 2 c) con buena respues-ta a tto.Micofenolato ha mantenido la remisión clínica conseguida con CF/AZA, llevando losniveles circulantes de aMPO y parámetros inflamatorios hasta la normalidad.

FACTORES PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CONVASCULITIS RENAL

Pedro Villaverde Verdejo, Constantino Fernández Rivera, Mercedes Cao Vilariño, Car-los Tresancos Fernández, Rafael García Naveiro, Ángel Alonso Hernández, DoloresLorenzo Aguiar, Francisco Valdés Cañedo. Hospital Juan Canalejo

Estudiamos 84 pacientes con diagnóstico histológico de vasculitis renal (poliangeitis33%, Wegener 34,5%, Churg-Strauss 4,8%, GN necrotizante 27,4%), 50 varones y 30mujeres, edad media de 62 ± 12.81 años. Seguimiento: 48,77 meses (1-204). Pará-metros estudiados: edad, género, función renal, necesidad de diálisis inicial, hiperten-sión, proteinuria, modo de inmunosupresión (ciclofosfamida oral vs intravenosa), dosisacumulada de ciclofosfamida, número de complicaciones, infecciones, neumonía, bac-teriemia, gram positivos, gram negativos, diagnóstico, complicaciones hematológicas,complicaciones cardiovasculares, virus, hongos, hematocrito, albúmina, niveles de C3,brotes. Análisis estadístico multivariado y univariado. Supervivencia según Kaplan-Meier. Resultados: fallecieron 40 pacientes (47,6%), 28 hombres, edad media 62,7años. Causas: infección 19 (22,6%), actividad de la enfermedad 4 (4,8%), cardiovas-cular 6 (7,1%), otras 12 (14,3%).Supervivencia 76% al 1º año, 66% al 3º año, 58% al 5º año, 38% al 10º año.Análisis univariado de mortalidad: Diálisis inicial 62% vs 30% (p = 0,004); compli-caciones hematológicas derivadas del tratamiento 61% vs 41% (p = 0,071); Compli-caciones cardiovasculares 75% vs 43% (p = 0,04); Presencia de infección en general67,5% vs 29,5% (p < 0,0001); Neumonía 70% vs 38% (p = 0.008); Bacteriemia 75%vs 41% (p = 0,015); Infección por gérmenes gram negativos 82% vs 42% (p = 0.014).Análisis multivariado: Complicaciones derivadas del tratamiento (OR 2.3; IC 95%:1.3-4; p = 0,04). En este mismo análisis también presentaron tendencia a la asocia-ción positiva las infecciones y neumonía, aunque no alcanzaron significación estadís-tica. La presencia de diálisis, el tipo de tratamiento o la afectación pulmonar,así comoel resto de parámetros estudiados, no fueron estadísticamente significativos.

Conclusiones: La supervivencia del paciente con vasculitis renal es del 58% al 5º añoy depende fundamentalmente de la ausencia de complicaciones, ya sean derivadas deltratamiento, de la propia enfermedad, o de la presencia de infecciones; siendo estasúltimas la causa más importante de fallecimiento en nuestros pacientes.

SEGUNDO CICLO DE TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN LASGLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSAS RECIDIVANTES CONINSUFICIENCIA RENAL PROGRESIVA

MJ. Manzanera, E. González, JA. García, E. Gutiérrez, JC. Herrero, M. Valentín, A.Martínez, M. Praga.Hospital 12 de Octubre

El tratamiento con esteroides y clorambucil en las glomerulonefritis membranosas(GNM) con insuficiencia renal progresiva puede evitar la necesidad de diálisis cróni-ca en muchos casos (Torres A, Kidney Int. Vol 61 (2002), pp. 219-227). No obstan-te, bastantes pacientes continúan con proteinuria importante y la función renal puedeiniciar de nuevo un progresivo deterioro. Existe muy poca experiencia acerca de lamejor actitud terapéutica en estos casos. Presentamos nuestra experiencia con 5 pa-cientes que tras haber recuperado una función renal con un ciclo de esteroides+clo-rambucil, desarrollaron nuevamente progresivo deterioro de la función renal.Los 5casos (3 V, 2 M; edad 62,4 ± 15,37 años) habían recibido un ciclo de esteroides (pred-nisona, 1º mes 1 mg/kg/día; 2º mes 0,5 mg/kg/día; 3-6º mes 0,5 mg/kg/48 h)+clo-rambucil (0,15 mg/kg/día durante 3,5 meses) por proteinuria masiva con deterioro pro-gresivo de función renal. Tras el ciclo alcanzaron cifras de creatinina sérica (Cr) mediade 1 ± 0,4 mg/ dL (r: 0,5–1,6), aclaramiento de creatinina (CCr) medio de 62,8 ± 34mL/ min (r:34–120) y proteinuria (P)media de 3,8 ± 5,9 g/d (r:0.3–14).Tras un perí-odo de 62,6 ± 30,14 meses presentaron de nuevo un empeoramiento progresivo de lafunción renal, alcanzando la Cr 2,26 ± 1 mg/dl (r:1,6-4,1), CCr 33.5 ± 18 mL/min(r:12-55). Simultáneamente, la P se había incrementando hasta 9,37 ± 5,47 g/d (r:6,5-17).Se sometieron a un segundo ciclo inmunosupresor con prednisona y clorambucilsiguiendo el mismo esquema del primer ciclo. Cuatro pacientes evolucionaron favo-rablemente, lográndose mejoría de función renal y descenso de proteinuria:la Cr habíadescendido a 1,8 ± 0,4 mg/dL (r:0,5-1,6) al final del ciclo y la P hasta 3,82 ± 5,9g/dL (r:0,3-14).Tras un seguimiento posterior de 16,4 ± 14,87 meses,presentan Cr 1,9± 0,67 mg/dL (r:1,2-2,8), CCr 48,7 ± 27,7 mL/min (r:30-90) y P 2,4 ± 0,71 g/d (r:1,5-3). El otro enfermo no mostró respuesta, deteriorando progresivamente la funciónrenal hasta su entrada en HDC 26 meses después del final del tratamiento. Las com-plicaciones observadas durante el 2º ciclo fueron: diabetes esteroidea que apareció en3 pacientes que precisaron tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina, infec-ciones (un caso de bacteriemia por E. Coli, un caso de neumonía con insuficienciarespiratoria que precisó ingreso hospitalario y 2 casos de Herpes Zoster). Un pacien-te desarrolló pancitopenia por hipoplasia medular secundaria a la inmunosupresión. Enconclusión, un segundo ciclo de inmunosupresión con esteroides y clorambucil puedeevitar la pérdida de función renal en pacientes con GNM y síndrome nefrótico masi-vo que inician un nuevo deterioro de función renal. No obstante, la incidencia de com-plicaciones (diabetes esteroidea, infecciones) es elevada.

GLOMERULOPATÍAS E INMUNOPATOLOGÍA

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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA IDIOPÁTICA. RESULTADOSDEL TRATAMIENTO CON CICLOFOSFAMIDA

Delgado Sonia, Duran Maribel, Muñiz Ricardo, Martínez JM, Ruiz LM, Gainza FJ,Zarraga S, Lampreabe I. Hospital de Cruces

Objetivo: 1. Analizar la experiencia en nuestro centro de la terapia con ciclofosfami-da oral (CCF o), en pacientes con síndrome nefrótico (SN) secundario a glomerulo-nefritis membranosa idiopática (GMI).2. Evaluar el resultado del tratamiento en eltiempo, en cuanto a: - evolución de la función renal - regresión de la proteinuria -aparición de efectos secundarios, en función de la dosis acumulada (DA).

Material y métodos: Retrospectivamente analizamos las historias clínicas de 16 pa-cientes, recogiendo:1. Características demográficas.2. Resultados del diagnóstico anatomopatológico.3. Parámetros bioquímicos y clínicos, antes, durante el tratamiento y hasta dos años

tras la suspensión de la CCF. Consideramos: -peso, tensión arterial, creatinina plas-mática (Crp), aclaramiento de creatinina (Ccr), perfil general y lipídico, proteinu-ria de 24 horas (Protu), hematuria, índice de selectividad de la proteinuria, dosisde CCF y dosis de Corticoesteroides. -Aparición de infección grave, tumores, al-teraciones gonadales y toxicidad sobre médula ósea

Resultados: (M: medias // DS: desviacion standard) 1) 10 varones y 6 mujeres.Edadmedia 53 +-23 mujeres; 57+-16 hombres. 2) Tratamiento con CCf oral: Dosis inicial:1,46 mg / kg // 0,29. Tiempo de tratamiento 546 días // 155. DA: 37,785 mg // 16,852.3) Meses de tratamiento para alcanzar Protu no nefrótica: 8 // 7,5. Remisión completaen todos los casos, mantenida sin tratamiento: 13 meses 1 caso, 18 meses 2 y 2 añoso más 13 pacientes. 4) Función renal: M; DS de Crp / CCcr al inicio 1,0610; 0,45 /89,73; 48,09 y fin tratamiento 1,15, 0,33 / 79,3; 28,355 - Efectos adversos: ameno-rrea 1 caso, leucopenia 3, ninguno infecciones o tumores.

Conclusiones: 1) El tratamiento con CCFo, en pacientes con SN persistente por GMI,consiguió una elevada tasa de remisiones en nuestra muestra. 2) Con el uso de dosisbajas mantenidas en el tiempo, los efectos adversos son escasos y no severos. 3) Lasremisiones son mantenidas en el tiempo y se preserva la función renal.

APROXIMACIÓN A LOS FACTORES DEFINITORIOS DE LA MALAEVOLUCIÓN DE LA NEFROPATÍA IGA SEGÚN EL MODELOMATEMÁTICO DE RASCH

B. Cancho, NR. Robles, E. Sánchez-Casado, P. Bureo, P. Álvarez, J. Galán. Meridial

Introducción: La historia natural de la nefropatía IgA es controvertida, la incidenciade IRC, sea leve, moderada o severa, oscila del 30-40% después de 20 años de evo-lución.

Objetivo: Definir los factores indicativos de un curso evolutivo peor en pacientes connefropatía IgA.

Material y métodos: Se estudiaron 75 pacientes cuya edad media fue de 36,03 años,51 eran varones. El período de seguimiento fue de 96 meses de media. Items selec-cionados: creatinina plasmática, aclaramiento, proteinuria en 24 horas, hematuria, leu-cocituria y la presión arterial. Los valores utilizados de los elementos que fueron con-siderados en el estudio son los obtenidos en el momento del diagnóstico y los del finaldel período de seguimiento. En el análisis matemático-estadístico se utilizó el mode-lo de Rasch.

Resultados: Las presiones arteriales tanto diastólica como sistólica al inicio, el acla-ramiento de creatinina al final, las presiones arteriales diastólica y sistólica al final delestudio, la creatinina plasmática al final son los ítems más endosados en las catego-rías más altas por los pacientes. Si consideramos las medidas de severidad de la leu-cocituria al final del tratamiento y en el diagnóstico se observa que al principio en-dosan este ítem evaluado con categorías más altas que al final, a medida que pasa eltiempo el paciente mejoraría el grado de severidad de la nefropatía con respecto alvalor de este elemento, por lo que no podría definir una peor evolución. Lo mismoocurre con la hematuria, proteinuria, presión arterial sistólica y presión arterial dias-tólica. Sin embargo no ocurre lo mismo con el aclaramiento de creatinina y la crea-tinina plasmática, en los que los pacientes endosan estos ítems más evaluados en lascategorías más altas al final del tratamiento que en el momento del diagnóstico. Elaclaramiento de creatinina plasmática es un factor determinante en el momento de de-finir el estado de la nefropatía IgA, en una valoración global de estos elementos sudeterminación en el momento del diagnóstico representa una medida mayor de la gra-vedad de la nefropatía a largo plazo.

Conclusiones: El aclaramiento de creatinina plasmática y la creatinina al inicio del se-guimiento del enfermo son los mejores parámetros para determinar una mayor grave-dad de la nefropatía IgA. La hematuria en el momento del diagnóstico no implica unapeor evolución. La hipertensión arterial en el diagnóstico no es un elemento que acom-pañe en su evolución a la gravedad de la nefropatía IgA avanzada.

GLOMERULONEFRITIS IGA (GN IGA) E HIPERTENSIÓN ARTERIALMALIGNA (HTAM). UNA INTRIGANTE ASOCIACIÓN

José A. García Donaire, Enrique Morales, M.J. Manzanera, María Valentín, BlancaBueno, Alfonso Martínez, Eduardo Gutiérrez, Manuel Praga.Hospital 12 de Octubre

La HTAM es una forma severa de hipertensión (HTA) que alcanza entre el 1-12% dela población hipertensa. Los casos clínicos aislados y series cortas de pacientes su-gieren que la incidencia de HTAM es desproporcionadamente alta en la GN IgA. Nues-tro objetivo fue analizar retrospectivamente la incidencia de pacientes con HTAM yGN IgA así como su evolución. En nuestro servicio se han diagnosticado 244 HTAMde las cuales 25 (10,2%) tenían además GN Ig A demostrada histológicamente. Porotro lado, de la serie de 352 GN Ig A diagnosticadas, 25 (7,1%) desarrollaron HTAM.Un 60% se presentó con clínica neurológica (cefalea, visión borrosa) con retinopatíahipertensiva grado IV del 56%; un 20% cardiológica (insuficiencia cardíaca) y otro20% asintomáticos. La anemia hemolítica microangiopática y hematuria macroscópi-ca al diagnóstico fue anecdótica. La Creatinina sérica inicial fue de 4,4 ± 2,99 mg/dl(1.3-14). Según la evolución renal dividimos a los pacientes en dos grupos; Grupo I(n = 19) que acabaron en hemodiálisis y Grupo II (n = 6) con evolución favorable.El seguimiento fue de 41,8 meses (3-132). En la siguiente tabla mostramos las dife-rencias entre grupos.La evolución de la función renal en los pacientes con HTAM y GN IgA es muy des-favorable, quedando un 96% con insuficiencia renal y un 76% precisando tratamien-to renal sustitutivo. La proteinuria fue el único factor que demostró ser de peor pro-nóstico. En conclusión, existe una alta incidencia de HTAM en los pacientes con GNIgA y un alto porcentaje de estos pacientes tienen un pronóstico renal muy sombrío.

EXPRESIÓN Y ACTIVACIÓN DE LA MAPK ERK5 EN CÉLULASMESANGIALES HUAMANA

Fernando Dorado Plaza, Atanasio Pandiella, José Miguel López-Novoa, Alicia Rodrí-guez Barbero.Universidad de Salamanca

Muchas de las enfermedades renales que conducen al fracaso renal se caracterizan porla activación mesangial. Hay evidencias que indican que los mecanismos que regulanesta activación incluyen señales intracelulares mediadas por receptores. En este con-texto la familia de las proteínas quinasa activadas por mitógenos (MAPK) ha causa-do un gran interés por su participación en numerosos procesos celulares que condu-cen, entre otros, a proliferación, diferenciación y apoptosis. Recientemente se hadescubierto un nuevo miembro de la familia de las MAPKs, ERK5 (Extracelular sig-nal Regulated Kinase 5), del que apenas se conoce su función biológica. ERK5 se ex-presa en células endoteliales, cardiomiocitos, mastocitos y en diversas líneas celula-res. Sin embargo, no hay ninguna referencia de la expresión de ERK5 en célulasmesangiales. En este estudio examinamos la expresión y activación de ERK5 en cul-tivos primarios de células mesangiales humanas (CMH). Además hemos querido va-lorar si determinados compuestos vasoactivos y factores de crecimiento involucradosen la progresión del daño renal son posibles activadores de esta MAPK. Estudios deWestern blot e inmunocitoquímica muestran que ERK5 se expresa en células mesan-giales humanas y que el Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) induce activacióny translocación al núcleo de ERK5. Los resultados de los estudios de inmunoprecipi-tación y western blot indican que, Angiotensina II (1#61549;M), Endothelina-1 (10nM),glucosa (35 mM), Factor Activador de las Plaquetas (PAF, 10nM), Factor de creci-miento transformante beta (TGF-beta1, 50 pM) y Factor de Crecimiento Epidérmico(EGF, 10 nM) inducen la activación dependiente del tiempo de ERK5, que fue máxi-ma a los 15 min. Por otra parte, ERK5 se ha implicado en la proliferación celular enrespuesta a la activación del receptor de EGF. También TGF-beta 1 se ha implicadoen la patogénesis de la enfermedad renal con diferentes efectos sobre la proliferación.Por ello, nos pareció interesante valorar la participación de ERK5 en las respuestasde las CMH a EGF en presencia de TGF-beta 1. Para ello, expresamos un dominan-te negativo de Erk 5 marcado con HA (HA-Erk5AEF) en CMH. La expresión de HA-Erk5AEF mediante infección retroviral redujo significativamente la proliferación in-ducida por EGF+TGF-beta 1.

Nuestros resultados demuestran por primera vez que diversas sustancias involucradasla progresión del daño renal activan ERK5 en células mesangiales. Además, TGF-beta1 y EGF inducen proliferación en células mesangiales humanas, y este proceso estámediado por ERK5. Esto sugiere la interesante posibilidad de que algunos de los efec-tos biológicos de EGF pudieran estar regulados por TGF-beta y mediados por ERK5.

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¿PORQUÉ ES TAN BAJA LA INCIDENCIA DE RECIDIVA EN EL LUPUSERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) QUE RECIBE UN TRASPLANTE RENAL(TX)?

B.Espejo, R.Belmonte, MA.Muñoz, JA.García, MJ.Manzanera, E.González, JC.Herrero,M.Praga.Hospital 12 de Octubre

Los pacientes trasplantados con LES presentan una incidencia de recidiva de la nefritis lúpi-ca llamativamente baja, a pesar del curso clínico agresivo con pérdida de la función renal.Existen muy pocas series comparando el curso clínico pre y post-Tx de estos pacientes.

Métodos: Estudio retrospectivo de 10 pacientes con LES trasplantados entre noviembre 1992y julio 2000, de los que se disponía evolución previa al trasplante (Tx). Se analizaron datosclínicos e inmunológicos, y tratamiento inmunosupresor recibido, antes de la diálisis crónica(DC), durante ésta y tras el Tx.

Resultados: 9M/1V con edad media 29 ± 9,51 años. La histología mostró glomerulonefritisproliferativa difusa en 9 pacientes y membranosa en el restante. En la presentación,la creati-nina sérica (crs) era 1,6 ± 0,8 (0,9-3,1) mg/dl y 8 casos mostraban proteinuria nefrótica. Todosellos presentaron brotes recurrentes de nefritis lúpica (nº de brotes por paciente 3 ± 1,15(1-5). El nº total de brotes en los 10 pacientes fue de 30. El tratamiento inmunosupresor duran-te los brotes consistió en esteroides (E) en dosis altas en todos, ciclofosfamida (CF) IV enbolos mensuales en 16 brotes, CF oral en 4, azatioprina (AZA) en 5, ciclosporina (CSA) en1,plasmaféresis en 2 y gammaglobulina IV en 1. La duración de los tratamientos con CF IVy oral fue 11,37 (3-23) y 58 (18-132) meses, respectivamente. Entre los brotes, los pacientesrecibían únicamente esteroides orales (22,6 ± 21 mg/día). La función renal tras los sucesivosbrotes presentó un progresivo deterioro, iniciando DC (8 pacientes en hemodiálisis crónica y2 en CAPD) 114,7 ± 90,7 meses después del diagnóstico de LES. 5 pacientes presentarondatos de actividad clínica lúpica en DC, que fue controlada con esteroides (CF) IV y plas-maféresis en un caso, CF oral o azatioprina en los restantes. El tiempo en DC fue de 31,1 ±23,62 meses. El tratamiento inmunosupresor post-Tx consistió en E+micofenolato mofetil(MMF) + FK 506 en 4 casos, E + CSA + CF oral en 3,E + MMF + CSA en 2 y E + FK506+CForal en 1. Con un tiempo de seguimiento de 45,9 ± 23,7 meses, sólo un paciente presentó ac-tividad clínica lúpica leve y transitoria, con ANAs y antiDNAs positivos,pero sin datos de re-cidiva de la nefritis lúpica. Tres casos presentaron rechazo agudo en el post-Tx inmediato ytres perdieron la función del injerto,2 por rechazo agudo y uno por rechazo crónico. En elresto, al final del seguimiento la crs es 1,51 ± 0,59(0,9-2,7)mg/dl y la proteinuria 0,69 ±0,78g/d. Conclusiones. Todos los pacientes evolucionaron a la IRC terminal tras brotes recu-rrentes de nefritis lúpica, manteniendo esteroides como única terapia inmunosupresora en losintervalos. La ausencia de brotes de nefritis lúpica en los riñones trasplantados pudo guardarrelación con el mantenimiento continuado de triple terapia inmunosupresora. Cabe proponereste tipo de tratamientos (doble o triple terapia sostenida a dosis bajas) en la nefropatía lúpi-ca de curso clínico recidivante.

NEFROPATÍA MESANGIAL IGM E HIALINOSIS FOCAL YSEGMENTARIA. ESTUDIO COMPARATIVO

Carmen Vozmediano, MDolores Sánchez de la Nieta, Francisco Rivera, Guadalupe Ca-parrós, Miguel de la Torre, Javier Nieto, Paz Alcaide, Julia Blanco.Hospital de Alarcos, Ciudad Real

Introducción: La glomerulonefritis mesangial IgM (GNIgM) y la hialinosis focal ysegmentaria (HFS) tienen algunas similitudes histológicas pero no se conocen con de-talle sus diferencias respecto a manifestaciones clínicas, evolución y respuesta al tra-tamiento.

Objetivo: Comparar las formas clínicas de presentación, datos histológicos, respuestasa los tratamientos inmunosupresores y evolución a insuficiencia renal entre GNIgM eHFS.

Material y métodos: Estudiamos retrospectivamente 9 pacientes con HSF y 51 conGNIgM diagnosticados en nuestro Hospital durante 11 años (1992-2002). Compara-mos edad, sexo, tiempo de evolución conocido, forma de presentación, característicasde las biopsias (expansión mesangial, depósitos hialinos, atrofia tubular y fibrosis in-tersticial), tipo y respuesta al tratamiento, evolución a insuficiencia renal crónica (in-cremento de creatinina inicial del 30% al final de seguimiento), necesidad de trata-miento sustitutivo y exitus.

Resultados: No hemos encontrado diferencias entre sexo, tiempo de evolución cono-cido, tipos de tratamiento empleados y tiempo de seguimiento post-biopsia renal.Hemos encontrado las siguientes diferencias estadísticas (tabla) Las curvas de super-vivencia de período sin respuesta y de función renal son diferentes entre GNIgM eHSF. Las variables relacionadas con la evolución a IRC son: presencia de depósitoshialinos, atrofia tubular, fibrosis intersticial y resistencia al tratamiento con ausenciade remisión parcial o completa.

Conclusión: La GNIgM es diferente a la HSF respecto a formas clínicas de presenta-ción, respuesta al tratamiento y evolución hacia IRC.

VASCULITIS DE DIFÍCIL CLASIFICACIÓN EN UN MISMO PACIENTE

Saurina, A. Riera, M. Chiné, M. Pou, M. Ramírez de Arellano, M. Fulquet, D. Ar-mengol, X. de las Cuevas.

Servicio de Nefrología. Hospital de Terrassa

Introducción: Las vasculitis son enfermedades que se clasifican en función del tama-ño de los vasos afectados, las lesiones histológicas y afectación de distintos órganos.Asimismo, existen datos analíticos e inmunológicos que complementan el diagnósticoy su evolución.

Caso clínico: Presentamos un paciente varón de 58 años con antecedentes patológi-cos de paquimeningitis hipertrófica diagnosticada en 1996 mediante biopsia cerebral(infiltrado inflamatorio y granulomatosis necrotizante a nivel de la media de la dura-madre), a raiz de parálisis de III, IV, VI y VIII pares craneales derechos. Tras des-cartar patología infecciosa y tumoral se inició tratamiento con corticoides y ciclofos-famida con buena respuesta clínica, quedando únicamente como secuela amaurosis deojo derecho e hipoacusia derecha. En junio 2002, ingresa por insuficiencia renal rá-pidamente progresiva y lesiones cutáneas en extremidades inferiores con presencia deANCAs (+) con especificidad anti-MPO. La biopsia cutánea fue compatible con pa-narteritis nodosa (PAN) y la biopsia renal mostró glomérulos con proliferación extra-capilar celular en más del 50%, necrosis fibrinoide y con immunofluorescencia nega-tiva. Se inició tratamiento con corticoides e inmunosupresores con excelente respuestaclínica y analítica.

Resultados: En nuestro paciente coinciden 3 entidades histológicamente bien diferen-ciadas: enfermedad granulomatosa de la duramadre, glomerulonefritis necrotizante conproliferación extracapilar ANCA (+) especificidad anti-MPO y vasculitis cutánea devaso mediano. En los dos episodios, el paciente presenta buena respuesta clínica contratamiento inmunosupresor.

Conclusión: Basándonos en la clasificación clásica de las vasculitis nuestro pacienteno puede ser catalogado bajo un misma entidad, dados los diferentes resultados his-tológicos en nuestro paciente.

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA MEMBRANOSA CONPREDNISONA, TACROLIMUS Y MICOFENOLATO MOFETIL.RESULTADOS PRELIMINARES DE UN ESTUDIO PILOTO

J.Ballarín, J.Ara, R.Poveda, A.Rodríguez-Jornet, F.Calero, R.Romero, L.Carreras. Fundació Puigvert

Introducción: Experiencias previas sugieren que Tacrolimus (FK) asociado a Predni-sona (PDN) puede inducir remisiones del síndrome nefrótico en pacientes con nefro-patía membranosa (NM).

Objetivo: De modo prospectivo y abierto se estudia la respuesta al tratamiento conPDN y FK asociado o no a micofenolato mofetil en pacientes afectos de NM prima-ria con SN persistente tras seis meses de tratamiento con IECAS o ARA II.

Material y métodos: Se inicia tratamiento con PDN y FK a dosis iniciales de 0,5mg/kg/d y 0,05 mg/kg/d. respectivamente. Si a los 3 meses la proteinuria es inferiora 1 g/d siguen con la misma terapia durante un año. Si la proteinuria es superior a ungramo diario, se les añade MMF a dosis iniciales de 500 mg/d. Si hay respuesta (pro-teinuria < 1 g/d) se continúa la triple terapia durante un año. Si no la hay se suspen-de la medicación a los seis meses. Los niveles sanguíneos a alcanzar son: FK: 8-9ug/L para los tres primeros meses y 5-7 ug/L para el resto del período de tratamien-to. Para MMF: 2-4 mg/L. Se prevé suspender el tratamiento en caso de efectos se-cundarios que no mejoren tras reducción de dosis.

Resultados: 16 pacientes iniciaron el tratamiento inmunosupresor, 12 hombres y 4 mu-jeres, con una media de edad de 49 ± 15 (27-60) años. La proteinuria media inicialfue de 10 ± 3,43 g/d y los niveles de albúminemia de 24 ± 3,2 g/L. La media de crea-tinina y colesterol basales fueron de 87 ± 13 mmol/L y 9,18 ± 3,2 mmol/L respecti-vamente. La media de proteinuria a los 3, 6, 9 y 12 meses fue de 3,16, 2,7, 0,81 y0.50 g/d con diferencias significativas entre 0-3, 0-6 y 0-9 meses (p = 0,0001) y entre0-12 meses (p = 0,003). Paralelamente se observó un incremento significativo de laalbuminemia a los 3, 6, 9 y 12 meses (32,6, 36,9, 39,4 y 41,2 g/L) respecto al valorbasal. La colesterolemia disminuyó significativamente a los 3, 6, 9 y 12 meses (7,8,6,8, 5,4, 5,2 mmol/L). La media de creatinina sérica a los 12 meses fue de 93,8 ±11.4 mmol/lL (p = 0,003 respecto al valor basal). Según protocolo, en 5 pacientes seasoció MMF. Dos pacientes se retiraron del estudio por temblores e hipertensión res-pectivamente.

Conclusiones: El tacrolimus desciende significativamente la proteinuria en pacientesnefróticos por NM. El escaso número de pacientes y el todavía breve tiempo de se-guimiento no permite valorar el efecto del micofenolato mofetil.

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35•FACTORES DETERMINANTES DE LA PRESIÓN DEL PULSO (PP) EN LA

INSUFICIENCIA RENAL (IR)

S. García de Vinuesa, M. Goicoechea, F. Gómez Campderá, L. Fernández, R. Amann,J. Luño. Nefrología. HGU Gregorio Marañón. Madrid

Varios trabajos han demostrado una asociación entre PP elevada y mortalidad en pa-cientes con IR en hemodiálisis, sin embargo, pocos estudios hacen referencia a la pre-valencia y significación clínica de la PP en estadíos precoces de la IR. Con la finali-dad de estudiar la distribución de la PP y los factores que influyen en ella en lospacientes con IR, hemos estudiado una cohorte de 710 pacientes seguidos en una con-sulta de nefrología entre octubre y diciembre de 2002. El 55% (391/710), tenían IR(Crs > 1,4 mg/dl) con CCr medio de 33 ± 13 ml/min. El 58% eran hombres y el 42%mujeres, con edad media de 67 ± 14 años y el 20,4% de ellos eran diabéticos.Los valores de presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y PP (media de 3 lec-turas con monitor semiautomático) fueron respectivamente 146 ± 21, 80 ± 11 y 66 ±20 mmHg. Los niveles de PP se correlacionan linealmente de forma directa y signi-ficativa con la edad (r: 0.543; p < 0,01) y con la PAS (r: 0.861; p < 0,001) e inver-samente con el CCr (r:-0,353; p < 0,01). El porcentaje de pacientes con IR y PP ele-vada ( > 62 mmHg) fue de 62% y aumentó hasta el 81% en los pacientes diabéticoscon IR. Los pacientes con PP elevada eran mayores (71 ± 11 vs 52 ± años*), con peorfunción renal (CCr 61,4 ± 34 vs 41,5 ± 25 ml/min*) y tenían cifras más elevadas dePAS (159 ± 16 vs 126 ± 15 mmHg*) (*p < 0.000).Los diabéticos con IR tenían mayores niveles de PAS (154 ± 23 vs 144 ± 20 mmHg)y de PP (77 ± 20 vs 63 ± 19 mmHg) p < 0,001, en comparación con los no diabéti-cos, pero menores cifras de PAD (76 ± 11 vs 81 ± 11 mmHg, p < 0,000).En un aná-lisis univariante la PP se correlacionó con la PAS (R = 0,86, p < 0,000), con la edad(R = 0,32, p < 0,000), con la función renal (R = 0,32, p < 0,000), con el peso (R =0,13, p < 0.007) y con la presencia de diabetes (R = 0,32, p < 0,000), pero en la re-gresión logística solo la PAS, la edad y la diabetes fueron los factores independientesde riesgo de hipertensión del pulso en los pacientes con IR.

En conclusión: La PP esta frecuentemente elevada en los pacientes con IR. Esta ele-vación de la PP se debe fundamentalmente al aumento de la PAS, aunque en los pa-cientes diabéticos también colabora la disminución de la PAD. En los pacientes conIR, al igual que en la población general, la edad, la PAS y la diabetes son los pre-dictores independientes de hipertensión del pulso.

IMPACTO A MEDIO PLAZO DE LA ANGIOPLASTIA CON STENT EN LAESTENOSIS ATEROSCLERÓTICA DE LA ARTERIA RENAL

P Bordes, MD Arenas, V Mainar, M Perdiguero.S. Cardiología. Hospital General de Alicante

Introducción: La estenosis aterosclerótica de la arteria renal (EAAR) es una enferme-dad progresiva que se asocia con HTA y deterioro de la función Renal (FR). Su tra-tamiento percutáneo ha aumentado recientemente en paralelo con las mejoras técnicaspero su impacto sobre la HTA y la FR es motivo de controversia.Objetivos: Analizar los resultados en un único centro de la revascularización con stentrenal a medio plazo.Metodos: Desde diciembre-99 hasta octubre-02 se han tratado consecutivamente 47p(edad media: 66,3 ± 10,7 años, 27 varones (52 lesiones). Se les practicó arteriografíarenal por antecedentes de HTA (100%) y 14 p (29,8%) tenían IR asociada (Creatinina> 1,5 mg/dl).Se valoró la presión arterial sistólica y diastólica, el nº de fármacos hi-potensores y la función renal a los 6 y 12 meses.Resultados: La revascularización con stent fue realizada con éxito en el 100% de p.La mortalidad durante el primer año fue de 3 p (un p a los 3 m y dos p a los 5 m)por causa cardiológica. A los 12 meses, dos p (7%) se consideraron curados con res-pecto a las cifras de HTA (TA < 140/90 sin fármacos hipotensores), 48% mejoraron(descenso de TAd 10 mmHg con respecto a cifras previas), 21% no cambiaron y 24%empeoraron (aumento de TAd > 10 mmHg)(tabla I). La tabla II muestra la evoluciónde la creatinina y proteinuria del subgrupo con insuficiencia renal que se siguió du-rante 1 año (8 p).Conclusiones: La angioplastia con stent en la EAAR ofrece a medio plazo preserva-ción de la función renal y disminución significativa de la presión arterial aunque conun porcentaje bajo (7%) de curación de la HTA.

NEFROPATÍA ISQUÉMICA: ¿TRATAMIENTO CONSERVADOR,ANGIOPLASTIA/STENT O CIRUGÍA?

Ángel Rodríguez Jornet, Joan Perendreu, Joan Falcó, Elena González, Laura Ribera,José Ibeas, Antonio Giménez Gaíbar, Manuel García García.Nefrologia. Corporación Parc Taulí. Sabadell

Introducción: La revascularización (RV) es el tratamiento (TTO) de la nefropatía is-quémica (NI). Se han publicado trabajos recientemente que no demuestran ese bene-ficio sobre la hipertensión arterial (HTA) ni la insuficiencia renal crónica (IRC).Revisamos a partir de un protocolo de diagnóstico y TTO cosensuado: RV en riñonesde tamaño > 7,5 cm con buen grosor cortical, con reciente y significativo empeora-miento de la función renal, sin arteriopatía generalizada severa y sin cardiopatía is-quémica activa, el pronóstico a largo plazo de los pacientes atendiendo al TTO reci-bido: médico (méd) en pacientes con riesgo quirúrgico (RQ) ASA IV, angioplastia/stent(APS) en ASA III o quirúrgico (Q) en ASA I y II.

Material y método: Se recogen los pacientes diagnosticados de NI según los criterios delgrupo GEDENI de la SEN, entre el período comprendido entre 1-1-92 y 31-12-02. Serevisa el grado de IRC (creatinina plasmática al inicio —creati— y aclaramiento creati-nina —Clcr—, con proteinuria, tamaño renal ecográfico, grado y localización de la este-nosis de arteria renal —EAR—, consumo de hipotensores —CH— al inicio —CHi), TTOrealizado (méd, APS, Q), el seguimiento en meses hasta 31-12-02 o su entrada en diáli-sis o fallecimiento (F) con creatinina en ese momento (creatf) y CH al final (CHf), com-plicaciones cardiovasculares (CC) acaecidas y causa (C) de F en caso que lo hubiera.

Resultados: En 11 años, de 1-1-92 a 31-12-02 se han diagnosticado 144 enfermos conpatología obstructiva renal de los cuales 49 tienen NI por enfermedad arteriosclerosa:38 varones (v) de edad media 68,3 años, y 11 mujeres (m) de 74,2 años de media.Afectación renal promedio: creati 2,37 mg/dl, Clcr 34,12 cc/min, proteinuria 0,72gr/24h, tamaño renal < 7,5 cm por ecografía 20,4%, calcificaciones vasculares en Rxabdomen 76,9%, EAR ostial 42%, EAR proximal 58%, creatf 2,9. CC 71,4% en se-guimiento medio de 34,2 meses (2-132).

Tto médico: 18 (36,7%): Seguimiento: 27,7 meses; creati: 2,37; creatf: 2,9; CHi: 1,88;CHf: 2,16; Supervivencia: 50%; Diálisis: 22,2%*; Fallecimientos: 27,7%*; Cfcardiov/to-tales: 4/5. APS 25 (51%): Seguimiento: 36,5 meses; creati: 2,49; creatf: 2,78; CHi: 2,36;CHf: 2,2; Supervivencia: 52%; Diálisis: 12%; Fallecimientos: 36%*; Cfcardiov/totales:7/10Q 6 (12,2%): Seguimiento: 43,3 meses*; creati: 2,55; creatf: 2,98; CHi: 2; CHf: 1,8;Supervivencia: 66%*; Diálisis: 16,6%; Fallecimientos: 16,6%; Cfcardiov/totales: 1/1.

Conclusiones: 1) bajo los condicionantes de protocolo reseñados, la revascularizaciónmediante angioplastia/stent y, sobre todo, quirúrgica ofrece los mejores resultados,sobre el control de la TA, función renal y sobrevivencia renal, y 2) la revasculariza-ción quirúrgica también ofrece los mejores resultados sobre la sobrevivencia del en-fermo en la población previamente seleccionada según protocolo.

ANGIOPLASTIA CON STENT EN LA ESTENOSIS ATEROSCLERÓTICADE LA ARTERIA RENAL: RESULTADOS INMEDIATOS Y EVOLUCIÓN ALMES SOBRE LA TENSIÓN ARTERIAL Y LA FUNCIÓN RENAL

P Bordes, MD Arenas, V Mainar, M Perdiguero.S. Cardiología. Hospital General de Alicante

Introducción: La estenosis aterosclerótica de la arteria renal (EAAR) es una enferme-dad progresiva que se asocia con Hipertensión arterial (HTA) e IR. El deterioro de lafunción renal después de la revascularización es uno de los factores que ha disminui-do el entusiasmo de los nefrólogos hacia esta técnica.

Objetivos: Analizar la seguridad y eficacia de la angioplastia renal con stent.

Metodos: Desde diciembre-99 hasta marzo-03 se han tratado consecutivamente 60 p(Edad media: 66.8# ± 11,02 años, 36 varones) (71 lesiones), 47,4% diabéticos y 64%dislipémicos. Se valoró la TA, nº de fármacos hipotensores y la función renal antes yal mes del procedimiento en los 50 p que se completó el seguimiento.

Resultados: La indicación del estudio fue: cardiopatía isquémica (41 p, 68%), insufi-ciencia cardiaca (6 p, 10%), HTA mal controlada (6p, 10%) e IR (7p, 12%). El 100%de los pacientes eran HTA y en el 33,3% encontramos IR asociada (Creatinina > 1,5mg/dl, Rango: 1,5-5,6 mg/dl). En 13 p (21,7%) la estenosis fue bilateral. Del total, 19p (31,6%) tenían revascularización coronaria previa y 9 p (15%) tenían lesiones se-veras no revascularizables. La revascularización con stent fue realizada con éxito en59 p (98%). No hubo complicaciones periprocedimiento. El primer mes fallecieron 3p (5%), todos por causa cardiológica. La tabla I muestra la TAS, TAD, número de fár-macos hipotensores y la creatinina sérica, basal y un mes después del stent. Al mes3 pac (6%) empeoraron la FR (aumento medio de Cr 0,86 mg/dl sobre el basal, 0,60-1,0), 4 pac (8%) mejoraron la FR (descenso medio de Cr 1,67 mg/dl, 0,69-2,90). Elresto no mostró cambios en las cifras de creatinina.

Conclusiones: La angioplastia con stent de la EAAR: 1) Es un procedimiento seguro.2) Consigue al mes un mejor control de las cifras tensionales con preservación de lafunción renal.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HEMODINÁMICAY REGULACIÓN VASCULAR NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HEMODINÁMICA Y REGULACIÓN VASCULAR

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EFECTOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DEARTERIA RENAL UNILATERAL SOBRE LA HIPERTENSIÓN ARTERIALY LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Ángel Rodríguez Jornet, Laura Ribera, José Ibeas, Montserrat Vallve, Joan Perendreu,Joan Falcó, Elena Gonzalez, Manuel García García. Nefrología. Corporación Parc Taulí. Sabadell

Introducción: La revascularización(RV) ha de ser el tratamiento (TTO) de elección de la ne-fropatía isquémica (NI). En casos de insuficiencia renal crónica (IRC) con estenosis > 50% dearteria renal (EAR) u obstrucción total unilateral, se atribuye la IRC a nefroangiosclerosis.Estudiamos los efectos funcionales sobre la función renal global y el control de la hipertensiónarterial (HTA) de la repermeabilización unilateral o del TTO médico conservador según el pro-tocolo de diagnóstico y TTO: RV en riñones de tamaño > 7,5 cm con buen grosor cortical, conreciente y significativo empeoramiento de la función renal, sin arteriopatía generalizada severay sin cardiopatía isquémica activa, aplicando el TTO médico (méd) a pacientes con riesgo qui-rúrgico (RQ) ASA IV, angioplastia/stent (APS) en ASA III o quirúrgico (Q) en ASA I y II.

Material y método: Se recogen los pacientes diagnosticados de EAR unilateral > 50% diagnosti-cados en el período entre 1-1-92 y 31-12-02. Se revisan los factores etiopatogénicos, la patologíaasociada, la afectación renal (creatinina plasmática en inicio—creati— y final —creatf—, aclaramiento creatinina —Clcr—, proteinuria, tamaño renal eco-gráfico, grado y localización de la estenosis de arteria renal —EAR—), TTO realizado (méd, APS,Q), el seguimiento en meses hasta 31-12-02 o su entrada en diálisis o fallecimiento, complica-ciones cardiovasculares (CC) acaecidas y causa de fallecimiento (CF) en caso que lo hubiera.

Resultados: En 11 años, de 1-1-92 a 31-12-02 se han diagnosticado 144 enfermos con patologíaobstructiva renal de los cuales 36 tienen EAR unilateral > 50% u obstrucción unilateral sin EARsignificativa contralateral, atribuidas a enfermedad arteriosclerosa. Son 35 varones de edad media66,8 años y 1 mujer de 77 años. Afectación renal promedio: creati 2,37 mg/dl, Clcr 32,45 cc/min,proteinuria 0,8 g/24 h, tamaño renal < 7,5 cm por ecografía 13,9%, calcificaciones vasculares enRx abdomen 79,3%, EAR ostial 50%, EAR proximal 50%, creatf 3,37. CC 69,4% en seguimien-to medio de 35,2 meses (2-132).

Tto. médico: 21 (58,3%): Seguimiento: 31,8 meses; creati: 2,74; creatf: 3,75; CHi: 1,66; CHf:1,95; Supervivencia: 47,6%; Diálisis: 19%; Fallecimientos: 33,3%*; Cfcardiov/totales: 6/7. APS10 (27,8%): Seguimiento: 33,7 meses; creati: 2,15; creatf: 3,57; CHi: 1,9; CHf: 2,4;Supervivencia: 60%*; Diálisis: 30%*; Fallecimientos: 10%; Cfcardiov/totales: 1/1Q 5 (13,9%):Seguimiento: 52,2 meses*; creati: 1,26*; creatf: 1,36*; CHi: 1,6; CHf: 1*; Supervivencia: 80%*;Diálisis: 0%*; Fallecimientos: 20%; Cfcardiov/totales: 0/1

Conclusiones:1) bajo los condicionantes consensuados de protocolo, la revascularización y especialmente qui-rúrgica, ofrece los mejores resultados sobre el control de la TA, función renal y sobrevivenciade los pacientes afectos de EAR unilateral con IRC, y 2) la revascularización en EAR unila-teral en el contexto de nefroangiosclerosis, con IRC, también está indicada por indicación con-sensuada bajo protocolización.

DIFERENCIA ETIOPATOGÉNICAS Y DE PRONÓSTICO ENTRE LANEFROPATÍA ISQUÉMICA Y LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA CONESTENOSIS/OBSTRUCCIÓN DE UNA ARTERIA RENAL

Ángel Rodríguez Jornet, Laura Ribera, Montserrat Vallve, José Ibeas, Manuel García García.Nefrología. Corporación Parc Taulí. Sabadell

Introducción: Tratamos de establecer diferencias etiopatogénicas, de enfermedad arterioscle-rosa (EA) asociada, de grado de afectación renal y pronóstico tras tratamiento (TTO) indica-do entre la verdadera nefropatía isquémica (NI) por EA y la nefroangiosclerosis (NAG) conestenosis u obstrucción de arteria renal unilateral (EARU).

Material y método: Se recogen los pacientes diagnosticados de NI según los criterios del grupoGEDENI de la SEN, y los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) (creatinina > 1,4 mg/dlo aclaramiento de creatinina —Clcr — < 70 cc/min) con EARU, entre el período comprendidoentre 1-1-92 y 31-12-02. Se compara entre ambos grupos el grado de IRC (creatinina plasmáticaal inicio —creati— y Clcr, con proteinuria, tamaño renal ecográfico, grado y localización de laestenosis de arteria renal —EAR—, consumo de hipotensores —CH— al inicio —CHi—), TTOrealizado (méd, APS, Q), el seguimiento en meses hasta 31-12-02 o su entrada en diálisis o fa-llecimiento (F) con creatinina en ese momento (creatf) y CH al final (CHf), complicaciones car-diovasculares (CC) acaecidas y causa (C) de F en caso que lo hubiera. Se recogen los casos EARbilateral significativa con función renal normal (FRn) y los casos de EARU con FRn.

Resultados: Grupo NI 49 (38v, 11m): Edad 69,6 años; Tabaquismo: 73,5% (94,2 v, 0 m);Diabetes Mellitus: 26,5%; Dislipemia: 63,3%*; Obesidad: 30,6%; HTA: 92%; RetinopatíaGrado III-IV: 10,2%; Hipertrofia ventricular izq.: 46,9%; Cardiopatía isquémica: 46,9%*;Accidente Vascular Cerebral: 36,7%*; Arteriopatía Periférica: 65,3%; Aneurisma AortaAbdominal: 18,4%; creati: 2,37 mg/dl; Clcr: 34,12 cc/min; Proteinuria: 0,72 g/24 h; EAR os-tial/proximal (%): 42/58; Seguimiento: 34,2 meses; Creatf: 2,9; CHi/CHf: 2,24/2,14; CC:71,4%; Supervivencia: 53%; F. cardiovasculares: 24,5%; EAR bilateral con FRn: 1 GrupoEARU 36 (35v, 1 m): Edad 67,1 años; Tabaquismo: 91,7%, Diabetes Mellitus: 19,4%;Dislipemia: 47,2%*; Obesidad: 27,8%; HTA: 88%; Retinopatía Grado III-IV: 8,3%; Hipertrofiaventricular izq.: 44,4%; Cardiopatía isquémica: 38,8%; Accidente Vascular Cerebral: 27,8%;Arteriopatía Periférica: 72,2%; Aneurisma Aorta Abdominal: 25%; creati: 2,37 mg/dl; Clcr:32,45 cc/min; Proteinuria: 0,8 g/24 h; EAR ostial/proximal (%): 50/50; Seguimiento: 35,2meses; Creatf: 3,37; CHi/CHf: 1,75/1,94*; CC: 69,4%; Supervivencia: 55,5%;Fcardiovasculares: 19,4%; EARU con FRn: 8*.

Conclusiones: 1) la NI se asocia a factores etiopatogénicos similares, aunque con mayor inci-dencia de dislipemia, a los asociados a la IRC por NAG con EARU; 2) la EA generalizada aso-ciada a la NI es superior a la asociada a los casos de NAG con EARU; 3) ante grados de afec-tación renal idénticos, la evolución es similar entre la NI y la NAG con EARU; 4) losfallecimientos por causa cardiovascular son algo más frecuentes en el grupo de la NI, y 5) laNI es causa más frecuente de IRC que la NAG con EARU.

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL (AAA) EN VARONES CONHIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL (HTAE) REMITIDOS A UNAUNIDAD DE HTAFernández Vega Francisco, Vázquez Álvarez Joaquín, Herrero Puente Pablo, MarínIranzo Rafael, Pobes Martínez de Salinas Alfonso, Álvarez Grande Jaime. Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias

Introducción: La prevalencia de AAA ha aumentado los últimos años por la habitualrealización de ecografía abdominal (ECO). Parece evidente su beneficio como scree-ning del AAA en población de riesgo.Objetivos: Determinar la prevalencia de AAA en varones con HTAE e identificar fac-tores de riesgo cardiovascular (FRCV) y enfermedad cardiovascular (ECV) relacionada.Métodos: Como estudio piloto, analizamos los primeros 100 varones > 50 años remi-tidos a nuestra Unidad con el diagnóstico de HTAE. Se les realizó ECO como ex-ploración del estudio habitual de HTA. Se consideró anormal un diámetro transversode la aorta infrarrenal = 30 mms.Variables: edad, índice de masa corporal, cifras de PA, tiempo de evolución, factoresde riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular, historia familiar de AAA y tra-tamiento antihipertensivo. Se determinaron análisis bioquímicos y de proteinuria enorina de 24h.Resultados: La prevalencia de AAA en esta población es del 10%.Conclusiones: Se trata de un estudio piloto con una muestra de pacientes reducida ypocas diferencias tienen significación estadística, aunque si aparecen tendencias. Lospacientes que tienen AAA son de mayor edad, tienen cifras de presión arterial másbajo a pesar de recibir un menor número de fármacos hipotensores y el tiempo deevolución de la HTA es mayor. De los FRCV son más prevalentes el tabaco y la dis-lipemia. De la ECV en los pacientes con AAA, salvo la insuficiencia cardíaca, apa-recen con mayor frecuencia todas, al igual que la asimetría renal. Es preciso conti-nuar el estudio para que las tendencias se definan.

ESTUDIO DE LA CALIBRACIÓN Y ESTADO DE LOSESFIGMOMANÓMETROS EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVELFernández Vega Francisco, Herrero Puente Pablo, Vázquez Álvarez Joaquín, RiesgoGarcia Alba, Pérez Otero Marisa, Bernardo Fernández Sonia, Álvarez Grande Jaime.Nefrologia. Hospital Universitario Central de Asturias

Introducción. La medida de la PA en la clínica se realiza, de manera principal, conesfigmomanómetros de mercurio (EM) o aneroides (EA). Para hacer un diagnósticode HTA los aparatos tienen que estar en perfecto estado.

Objetivos: Estudiar el estado y calibración de los EM y EA de las plantas de hospi-talización y cuantificar los equipos semiautomáticos (SA).

Métodos: Se evaluaron los siguientes parámetros: 1) Calibración de los EM y EA me-diante un EM calibrado, conectados con un tubo en Y. Se compararon niveles de pre-sión en 250, 140, 90 y 0 mmHg. Se consideró no calibrado cuando en alguno de losniveles existía una diferencia > de 2 mmHg, 2) Estado físico de los equipos (legibi-lidad de columnas y esferas, resistencia de la columna y aguja al hinchado y deshin-chado, pérdidas de presión, permeabilidad del filtro del aire, estado de gomas, peras,válvulas, vejiga, fundas y conexiones). 3) Existencia de aviso de alarma de fugas deHg. 4) Revisiones y mantenimiento. 5) Disponibilidad de manguitos de obesos.

Resultados: Se analizaron 281 esfigmomanómetros, 235 (83,6%) eran EM y 46(16,4%) EA. Se cuantificaron 21 SA. Estaban bien calibrados el 72,2%. El filtro deaire estaba permeable en el 97,1%, el 3,6% tenían pérdidas de presión. El estado fí-sico está en la tabla. El 1,2% se revisaba y no había en ningún caso instrucciones paraqué hacer ante un escape del mercurio. El 52,2% tenían manguitos de obesos.

Conclusiones: El EM es el más utilizado, el uso de los SA es creciente. El grado decalibración es aceptable aunque lo ideal sería el 100%, a pesar de no existir una sis-temática de revisión y mantenimiento. No hay instrucciones ante una fuga de mercu-rio. Las gomas son el componente en peor estado. Solo en la mitad de las plantas dis-ponían de manguito de obesos.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HEMODINÁMICA Y REGULACIÓN VASCULAR

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EFECTIVIDAD Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LA MEDICIÓNAMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL DIAGNÓSTICO DEHIPERTENSIÓN

Rebollo P, Marín R, Ortega F, Valdés C, Ortega T, Álvarez-Grande J. Hospital Universitario Central de Asturias e Instituto «Reina Sofía» deInvestigación Nefrológica de la FRIAT

Objetivo: Investigar la efectividad y coste-efectividad de la MAPA como método deevaluación y diagnóstico de HTA en nuestra región durante cinco años.Método: Estudio retrospectivo de 1.845 registros de MAPA (1996-2000) correspondien-tes a 1.735 pacientes. Variables: edad, sexo, fecha de la MAPA, PA previa en consultao domicilio, diagnóstico de sospecha, tratamiento previo y posterior a la MAPA, pre-sión arterial (PA) PreMAPA, primera PA con MAPA, PA con MAPA de 24 horas, diur-na y nocturna, complicaciones cardiovasculares posteriores a la realización del MAPA.Para el estudio de efectividad se evaluaron la Sensibilidad (S), Especificidad (E), ValorPredictivo Positivo (VPP) y Negativo (VPN) y los cambios terapéuticos indicados porla MAPA. Para el estudio de coste-efectividad, se estudiaron el número de eventos car-diovasculares evitados, los costes directos de la MAPA y el coste por evento cardio-vascular evitado, utilizando una muestra de controles con HTA sin MAPA.Resultados: En el conjunto de pacientes, los valores obtenidos para la MAPA vs laPAC fueron: S = 76,4%; E = 75%; VPP = 95,6%; VPN = 30,7%. Para el grupo depacientes con sospecha de HTA esencial fueron: S = 77,9%; E = 82,2%; VPP = 98,3%;VPN = 21,6%. Para la HTA leve y lábil fueron: S = 70,5%; E = 71,4%; VPP = 93,6%;VPN = 29,1%. Para la HTA de Bata Blanca (BB) fueron: S = 71,4%; E = 100%; VPP= 100%; VPN = 12,8%. Al confirmar con MAPA la existencia de HTA se indicó cam-bio terapéutico en 42,4% de los pacientes con HTA esencial, 100% de los casos conHTA leve y lábil y 40% de los casos con HTA BB. Los cambios indicados al no con-firmarse la HTA fueron respectivamente 42,8%, 16,7% y 20%. El número de eventoscardiovasculares en el grupo de controles hipertensos a los que no se les realizó laMAPA fue de 7,4%, en los pacientes con HTA esencial 14,9%, en los sujetos con HTAleve y lábil 0% y en los pacientes con HTA BB 10% (0% si se indica cambio tera-péutico). El coste por evento cardiovascular evitado en las dos últimas indicacioneses de 563,11 euros. Teniendo en cuenta el coste medio del evento cardiovascular, seahorrarían 3.420,96 euros por cada evento evitado en estas dos indicaciones.Conclusiones: Los valores de sensibilidad y valor predictivo positivo hablan a favordel valor diagnóstico de la MAPA en la hipertensión arterial. La MAPA parece teneruna buena relación coste-efectividad en las indicaciones de «hipertensión leve y lábil»y «sospecha de hipertensión de bata blanca o hipertensión aislada de consulta».

REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES DE INOSITOL-1,4-5-TRIFOSFATOPOR EL PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN CÉLULAS MUSCULARESLISAS DE AORTA DE RATA

Martín-Garrido, A., García-Ambrós, M.J., López-Ongil, S., Rodríguez-Puyol, M.,Boyano-Adánez, M.C.Universidad de Alcalá

Introducción: Uno de los agentes contráctiles más estudiados es la angiotensina II(Ang II), la cual puede actuar en la pared vascular como un efector hipertrófico/hi-perplásico en condiciones fisiopatológicas. Nuestro grupo ha descrito que el trata-miento de las células musculares lisas de aorta de rata (RAVSMC) con catalasa blo-quea la liberación de calcio inducida por Ang II, pero no la producción deinositol-1,4,5-trifosfato (IP3) inducida por la activación de la fosfolipasa C, lo que su-giere la posibilidad de que el peróxido de hidrógeno (H2O2) module los receptoresde IP3. Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo fue estudiar el papel del H2O2en la modulación de los receptores de IP3 subtipos I (IP3RI) y III (IP3RIII) en célu-las musculares lisas de aorta de rata y los posibles mecanismos implicados.

Material y métodos: Las RAVSMC confluentes y quiescentes, se trataron con H2O2a distintas dosis y tiempos. Mediante técnicas de Western blot, empleando anticuer-pos específicos contra IP3RI e IP3RIII, se analizaron los niveles de dichas proteínas.

Resultados: El tratamiento de RAVSMC con H2O2 provocó una regulación a la bajaen los receptores IP3RI e IP3RIII en comparación con los controles, de forma tiem-po- y dosis-dependiente, siendo mayor en el subtipo III que en el I. Tras 4 horas detratamiento con H2O2 (10#-4 M) comienza a observarse una disminución en los ni-veles de IP3RI, mientras que en el IP3III se detectó a las 2 horas. En ambos casos,la máxima inhibición se alcanza a las 8 horas de tratamiento. A la concentración deH2O2 de 10-4 M, la reducción en los niveles de IP3RI e IP3RIII fue de un 40% yde un 50%, respectivamente, y a concentraciones superiores esta fue mayor. Con elfin de determinar los posibles mecanismos responsables de la regulación a la baja delos receptores de IP3, se analizó la respuesta de dichos receptores al H2O2 en pre-sencia del inhibidor del complejo del proteasoma MG-132. El pretratamiento (90 mi-nutos) de las RVSMC con MG-132 (1,5 × 10-5 M) bloqueó completamente el efectoprovocado por el H2O2 sobre el IP3RI e IP3RIII. El MG-132 per sé provocó un li-gero aumento sobre los niveles basales de ambos receptores de IP3.

Conclusión: Los presentes resultados sugieren que la vía de la ubiquitina-proteasomaparticipa en la regulación a la baja de los niveles de receptores de IP3 inducida porel H2O2.

Palabras clave: Receptores de IP3; Peróxido de hidrógeno, Proteasoma.

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43•REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE LA EFECTIVIDAD Y COSTE-

EFECTIVIDAD DE LA MEDICIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓNARTERIAL EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN

Rebollo P, Marín R, Ortega F, Valdés C, Ortega T, Álvarez-Grande J. Hospital Universitario Central de Asturias e Instituto «Reina Sofía» deInvestigación Nefrológia de la FRIAT

Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia científica sobre la efectivi-dad y coste-efectividad de la Medición Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) comométodo de evaluación y diagnóstico de HTA.

Sujetos y método: Revisión Sistemática de la Evidencia Científica: 1) Formulación delas preguntas de estudio; 2) Identificación y selección de bases de datos bibliográfiasen las que se buscó la información requerida; 3) Búsqueda de los estudios relevantes;4) Selección de los estudios; 5) Lectura crítica y extracción de la información; 6)Agrupación y síntesis de la información; 7) Discusión y Elaboración de Conclusiones.Se seleccionaron 122 artículos científicos sobre el tema a estudio de las 888 citas iden-tificadas inicialmente en la búsqueda bibliográfica. Después de la lectura, se redujo elnúmero de artículos a incluir en el estudio a 53 que cumplían con los requisitos es-tablecidos.

Resultados: Aunque actualmente no existe acuerdo sobre cuáles son las situaciones en lasque la MAPA estaría indicada, existe un elevado grado de consenso en su indicación enel estudio inicial del sujeto con cifras límite de presión arterial (PA) medidas en la con-sulta y/o en sospecha de hipertensión de bata blanca. La MAPA es efectiva en el estudioinicial del sujeto con hipertensión esencial y en el control de la PA en estos pacientes, in-fluye en la decisión de tratar o no al paciente y la menor agresividad terapéutica que sederiva de ello no va en detrimento del control de la PA, la hipertrofia de ventrículo iz-quierdo y la calidad de vida del paciente hipertenso. La MAPA, vs la PAC, también esefectiva en el diagnóstico de HTA de bata blanca. Los estudios consultados justifican elmejor coste-efectividad de la MAPA vs PAC en el diagnóstico inicial del paciente hiper-tenso por su especial habilidad en la detección de hipertensión de bata blanca con la sub-siguiente ahorro económico por la reducción del número de pacientes tratados con fár-macos. También supone un ahorro en la HTA establecida porque demuestra un mejor gradode control y ello supone una menor necesidad de número y/o dosis de fármacos antihi-pertensivos.

Conclusiones: La MAPA es efectiva en la evaluación inicial y seguimiento de los pa-cientes con hipertensión esencial y en aquellos que se sospeche de hipertensión debata blanca. La relación coste-efectividad es buena para estas indicaciones.

EL RGDS AUMENTA EL CONTENIDO CELULAR DE GUANILATOCICLASA SOLUBLE EN CÉLULAS MESANGIALES HUMANAS.

De Frutos García, S., Griera Merino, M., Saura Redondo, M., Rodríguez-Puyol, D.,Rodríguez-Puyol, M.Universidad de Alcalá

Introducción: Los componentes de la matriz extracelular interaccionan con integrinasa través de secuencias arginina-glicina-aspártico (RGDS), pudiendo modificar el com-portamiento celular. El objetivo del presente trabajo ha sido analizar los efectos depeptidos RGDS en la regulación de la síntesis de guanilato ciclasa soluble (GCs), re-ceptor natural del NO, en células mesangiales humanas (CMH), apuntando a un po-sible uso de estos péptidos en procesos cardiovasculares y renales.

Materiales y metodos: CMH confluentes fueron tratadas a dosis y tiempos posterior-mente indicados. Los niveles de la subunidad b de GCs y de ERK fosforilada(P-ERK) se determinaron mediante Western Blot.

Resultados y conclusiones: El RGDS produjo un aumento en los niveles de GCs-b deforma tiempo y dosis dependiente. El máximo efecto se observa a las 6 h utilizandouna dosis 50 mM siendo el valor respecto al control de 192% + 0,025. El RGDS re-virtió la disminución de los niveles de GCs-b inducida por SNP. CMH pretratadas connitroprusiato sódico (SNP), donador de NO, 1 mM durante 1 hora y posteriormentecon RGDS 50 mM 6 horas, produjeron una reversión parcial en los niveles de GCs-b: SNP 50% + 0,02; SNP + RGDS 75% + 0,023. El RGDS aumentó los niveles deP-ERK, mientras los niveles de ERK se mantenían constantes. Células pretratadas conPD 50 mM, inhibidor de la ERK, y posteriormente con RGDS produjeron una rever-sión parcial de los niveles de GCs-b: RGDS 190 + 0,046; PD 95 + 0,041; PD + RGDS135 + 0,048. En conclusión, RGDS produce un aumento en la producción de la GCs-b y revierte la inhibición de GCs-b causada por NO, posiblemente mediado por laERK. El RGDS puede constituir una alternativa en el tratamiento de enfermedadescardiovasculares o renales.

Palabras clave: RGDS, Guanilato ciclasa soluble, ERK.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HEMODINÁMICA Y REGULACIÓN VASCULAR

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RIESGO CARDIOVASCULARASOCIADO A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA

Almirall J, Ribera L, López T, Esteve V, Prats T, Martínez JC, García M.Corporació Sanitaria Parc Taulí - Institut Universitari Parc Taulí (UAB)

Introducción: La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de ries-go cardiovascular (RCV) modificable, constituyendo un problema de salud de primerorden dado la alta prevalencia en la población general. Entre el 5-10% de los pacientesno se consigue controlar las cifras de TA a pesar de utilizar 3 o más fármacos (unode ellos diurético), constituyendo la HTA refractaria.El objetivo del estudio ha sido conocer las características clínicas y el RCV asociadoa la HTA refractaria.Se han estudiado durante 6 años consecutivos 135 pacientes afectos de HTA refracta-ria confirmada mediante la monitorización ambulatoria de la TA de 24 horas (MAPA).El período de seguimiento ha sido de 3,9 ± 2,8 a. Se trata de 54 hombres y 81 mu-jeres con edades de 59 ± 12 y 66 ± 11 respectivamente. El tiempo previo de evolu-ción de la HTA era de 13 ± 9 a. Las cifras de TA registradas han sido: 180/100 mmHgen la toma ocasional y 154/85 mmHg en la MAPA. En el estudio diagnóstico, el 17%corresponden a HTA secundaria. En cuanto a la presencia de otros factores de riesgoasociados destacamos: antecedentes familiares CV en el 10%, diabetes 30%, taba-quismo 63% hombres y 4% mujeres, dislipemia 39%, obesidad 61%, insuficienciarenal (Cl Creat < 60 mlxacute;) 36%. El 22% ya había presentado algún episodio clí-nico CV al iniciar el estudio, un 19% lo presentaron posteriormente durante el segui-mento (35% han presentado algún episodio CV). Las variables más relacionadas conla presencia de eventos CV han sido: la edad, tener HTA secundaria, la insuficienciarenal y proteinuria así como la magnitud de la presión del pulso. Aunque no ha ha-bido diferencias en cuanto al sexo, hay que considerar que las mujeres son de mayoredad. Al analizar a los HTA esenciales, la presencia de diabetes también es significa-tiva como factor de RCV adicional. El análisis de las variables relacionadas con laMAPA: período diurno, nocturno y fenómeno dipper, no han aportado informaciónadicional para la estratificación del RCV en este tipo de pacientes.

Conclusiones: La HTA refractaria se acompaña de una alta prevalencia de patologíaCV, destacamos así mismo el alto porcentaje de otros factores de RCV asociados. Laedad, la HTA secundaria, la afectación renal y la presión del pulso son las variablesmás determinantes de eventos CV. La MAPA constituye una buena herramienta paraconfirmar el diagnóstico de refractariedad, aunque no permite mejorar la estratifica-ción del RCV en estos pacientes.

ALDOSTERONA Y EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA (UAE) ENPACIENTES HIPERTENSOS ESENCIALES: EFECTOS DE 1 AÑO DETRATAMIENTO CON FOSINOPRIL ESTUDIADOS MEDIANTE INFUSIÓNDE L-ARGININA

P. Gil, E Bello, MD López, N Martell, S Casado, LM Ruilope, JM Alcázar, CCaramelo. Fundación Jiménez Díaz

Desde la publicación del estudio RALES, el papel de la aldosterona como elementopatogénico en patología cardiovascular está recibiendo atención creciente. El objetivodel presente estudio es dilucidar las relaciones entre los niveles de aldosterona plas-máticos, la UAE y una serie de variables de importancia clínica. Analizamos 30 pa-cientes hipertensos esenciales no tratados previamente, antes y después de un año deadministración de fosinopril (10 mg/día). Los pacientes fueron clasificados de acuer-do a la respuesta hemodinámica renal a una infusion de L-arginina (incremento deCIN, CCr y CPAH: grupo A, > 15%, n = 18, grupo B, < 15%, n = 12). Ambos gru-pos tenían TA media (TAM), CIN, CCr y CPAH similares. Los resultados principa-les, de los que se muestran únicamente los relevantes al objetivo del presente resu-men, indicaron: Previamente al tratamiento con fosinopril: a) los valores basales derenina y aldosterona en el grupo A fueron = 1,14 ± 1,2 ng/ml/min y 8,7 ± 5,1 ng/dly en el grupo B = 0,8 ± 0,3 ng/ml/min y 9,7 ± 7 ng/dl (p NS); b) la EFNa fue: grupoA 0,92 ± 0,56 y grupo B 1,3 ± 0,80 (p NS); c) UAE = grupo A 15,3 ± 2,2 mg/dl;grupo B 29,4 ± 4,7 mg/dl (p < 0.03). La EFNa mantenía una relación significativacon la UAE (r = 0.58, p < 0,03); d) asimismo, la UAE se relacionaba significativa-mente con la aldosterona basal (r = 0,56, p < 0,04), pero sólo en el grupo A. e) nose encontraron relaciones significativas entre los niveles de aldosterona, UAE o EFNacon los parámetros ecocardiográficos de repercusión tensional, la hemodinámica renalni los datos del MAPA. Tras el tratamiento con fosinopril: A) los niveles de aldoste-rona disminuyeron significativamente (grupo A: = 5,4 ± 1 ng/dl, grupo B = 4,07 ±0,8 ng/dl, p < 0,04 respecto a pre-fosinopril); B) la actividad de renina plasmática au-mentó significativamente (grupo A: = 6,1 ± 0,9 ng/ml/min y grupo B = 5,9 ± 0,4ng/ml/min, p < 0,04 respecto a pre-fosinopril); C) la UAE disminuyó marcadamentetras fosinopril, en proporción similar en los dos grupos (Grupo A: 3,3 ± 0,3, GrupoB: 5,2 ± 1, ambos p < 0,001 con respecto a pre-fosinopril); perdiéndose la relaciónsignificativa entre UAE y aldosterona observada basalmente (p NS).

Conclusiones: 1. En hipertensos esenciales, existe una relación significativa entre al-dosterona y UAE y EFNa y UAE. 2. La relación aldosterona/UAE no se cumple enindividuos con respuesta vasodilatadora renal anormal a la L-arginina. 3. Las relacio-nes los parámetros ecocardiográficos de repercusión de la TA elevada, la hemodiná-mica renal y los datos del MAPA, la aldosterona y la UAE no son significativas. 4.El tratamiento con fosinopril disminuye la UAE de forma drástica.

LA PRESENCIA DE ALTERACIONES DEL METABOLISMOHIDROCARBONADO SE ASOCIA CON LA LESIÓN RENAL DEPACIENTES CON SÍNDROME METABÓLICO

M Valentín, B Bueno, J Segura, C Campo, L Vigil, L Fernández, JL Rodicio, LMRuilope.Hospital 12 de Octubre

Existen evidencias recientes sobre la relación entre la presencia de síndrome metabó-lico (SM) y el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular y de de-sarrollo de diabetes. Sin embargo, no existen datos sobre una posible asociación entreSM y afectación renal.Objetivo: Analizar la relación entre el diagnóstico de SM y la presencia de lesiónrenal.Métodos: Se incluyeron 1.625 pacientes hipertensos, atendidos de forma consecutivaen nuestro centro. El diagnóstico de SM se realizó según los criterios del ATP-III. Resultados: 802 pacientes (49,4%) presentaban SM, sin diferencias significativas entresexos. Al comparar la función renal de los pacientes con SM con la de los pacientesnormales, no se observaron diferencias significativas en el aclaramiento de creatinina,si bien los pacientes con SM presentaban una excreción urinaria de albúmina más ele-vada (49,2 ± 105 frente a 32,6 ± 82 mg/24 h; P = 0,01). Sin embargo, al clasificar alos pacientes con SM de acuerdo a su status glucémico, observamos que existe afec-tación renal asociada con la presencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbona-do (tabla).

Los pacientes normoglucémicos sin SM y los normoglucémicos con SM presentabancifras similares de microalbuminuria (31,1 ± 82,6 frente a 29,5 ± 45,5 mg/24 h, res-pectivamente; p = 0,817) y aclaramiento de creatinina (84.9 ± 28,5 frente a 85,9 ±30,2 ml/min/1,73 m2, respectivamente; p = 0,631). El análisis de regresión múltiplemostró que únicamente la edad y la glucosa plasmática eran predictores independien-tes del aclaramiento de creatinina en los pacientes con SM. Asimismo, la glucosa plas-mática fue el único predictor independiente de la microalbuminuria.

Conclusiones: La presencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado se asociacon la aparición de lesión renal en los pacientes con SM.

PAPEL DE LA ÓXIDO NÍTRICO SINTASA NEURONAL SOBRE LARESPUESTA DE LA SOBRECARGA DE SUERO SALINO HIPERTÓNICOEN RATAS

Osuna, A., Wangensteen, R., Sainz, J., Rodríguez-Gómez, I., Moreno, J.M., Chamorro,V., Galindo, P., Vargas

Hospital Virgen de las Nieves. Granada

El óxido nítrico (ON) es un vasodilatador que juega un importante papel en la fun-ción renal. La óxido nítrico sintasa neuronal (nNOS) ha sido identificada en célulasde la mácula densa del aparato yuxtaglomerular, en los túbulos colectores, vasa rectay nervios. Las células de la mácula densa regulan el tono de la arteria aferente y elfiltrado glomerular, son sensores del feedback glomerulotubular. Estas células produ-cen ON el cual contrarresta la constricción mediada por el feedback tubuloglomeru-lar de la arteriola aferente. Se ha descrito que el bloqueo agudo mediante 7-nitroin-dazol (7-NI) de la nNOS reduce la tasa de filtrado glomerular (GFR), diuresis ynatriuresis. El objetivo fue analizar la posible influencia del bloqueo con 7-NI de lanNOS sobre los efectos hemodinámicos y renales que producen una sobrecarga de sa-lino isotónico e hipertónico. Asimismo valorar el efecto de un inhibidor inespecíficode la NOS como es el L-NAME.Utilizamos ratas Wistar macho (300-350 g). Se cateteriza la arteria femoral y se ad-ministra intraperitoneal (ip), salino hipertónico (4 ml/100 g de ClNa al 3%) y salinoisotónico (4 ml/100 g de ClNa al 0,9%). Se dividieron en grupos: Control, 7-NI (Dosis:0,5 y 5 mg/kg), L-NAME (Dosis: 0,5 y 5 mg/kg), 7-NI más L-NAME. La presión ar-terial media (PAM) fue monitorizada continuamente, variables plasmáticas y urinariasse midieron 120 min después de la expansión de volumen.El salino hipertónico eleva PAM en el grupo control. Los grupos tratados con 7-NI,presentaban una elevación significativa de la PAM respecto al grupo control, los gru-pos con L-NAME mostraban una marcada respuesta presora dosis dependiente, pre-sentando los valores más altos de PAM. Durante la infusión de salino isotónico, laPAM estaba elevada significativamente solamente en el grupo de L-NAME a la dosisde 5 mg/kg. La presión-natriuresis estaba reducida en el grupo tratado con 7-NI a ladosis de 5 mg/kg y severamente atenuada en ambos grupos de L-NAME. El aumen-to de Na plasmático se incrementó significativamente con la administración de salinohipertónico en los grupos 7-NI y L-NAME comparados con el grupo control.En conclusión, pensamos que la nNOS juega un papel importante en la respuesta renaly cardiovascular a la sobrecarga salina.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HEMODINÁMICA Y REGULACIÓN VASCULAR

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ESTIMACIÓN DE LA NATRIURESIS EN UNA MUESTRA AISLADA DEORINA: UTILIDAD EN LA PRÁCTICA DIARIA EN PACIENTES CONHIPERTENSIÓN

B Bueno, M Valentín, C Campo, J Segura, C Roldán, L Guerrero, JL Rodicio, LMRuilope.Hospital 12 de Octubre

Se han publicado recientemente diferentes métodos para estimar la excreción urinariade sodio (Na) y potasio (K) en 24 horas a partir de una muestra aislada de orina. Sinembargo, el desarrollo y la validación de dichos métodos han sido realizados en po-blación japonesa.El objetivo de este estudio fue analizar la precisión y la utilidad clínica de estos mé-todos en una población de pacientes hipertensos caucásicos.Se incluyeron 489 pacientes hipertensos con una edad media de 59,1 ± 13,1 años,55% mujeres, atendidos de forma consecutiva en nuestro centro. Se determinaron lasexcreciones urinarias de Na, K y creatinina (Cr) en una muestra de orina de primerahora de la mañana y en otra muestra de 24 horas. La correlación entre la excreciónurinaria real de Na en orina de 24 horas y las estimadas según la fórmula de Tanakay cols. (J Hum Hypertens 2002; 16:97) y Kawasaki y cols. (Clin Exp PharmacolPhysiol 1993;20: 199) fueron 0,79 y 0,80, respectivamente.Para mejorar estos resultados, desarrollamos una mejora en la estimación de la crea-tininuria en 24 horas, mediante un análisis de regresión multivariante. La ecuación ob-tenida fue: -6.4 × edad (años) + 8.2 × peso (kg) + 11.5 × talla (cm) – 522,17 – 274,3(para mujeres). Al utilizar esta ecuación en la estimación de la natriuresis según lasfórmulas de Tanaka y Kawasaki, se produjo una mínima mejora en la correlación conla natriuresis real (0,80 y 0,82, respectivamente). A pesar de esta elevada correlación,el promedio de la diferencia en valores absolutos entre la natriuresis estimada y larenal fue de 37,8 ± 40 mEq/24 horas. En consecuencia, al agrupar a los pacientessegún cuartiles de natriuresis y valorar su nivel de cumplimiento de la restricción desodio en la dieta, el 37% de los pacientes fueron clasificados de forma inadecuada. En conclusión, la utilización de una muestra aislada de orina en la estimación de lanatriuresis de 24 horas es de poca utilidad en la práctica clínica diaria, ya que puedeclasificar erróneamente a más de un tercio de los pacientes.

DIFERENCIA DEL GÉNERO EN EL PAPEL DE LOS FACTORES DERELAJACIÓN DERIVADOS DE ENDOTELIO SOBRE LA MODULACIÓNDE LA REACTIVIDAD VASCULAR

Sáinz, J., Moreno, J.M., Wangensteen, R., Rodríguez-Gómez, I., Chamorro, V., Osorio,J.M., Osuna, A, Vargas, F. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Se han descrito resultados contradictorios en la respuesta a vasoconstrictores (VC) ya vasodilatadores endotelio dependiente (VD) en ratas macho y hembra, también handescrito resultados contradictorios sobre la contribución del óxido nítrico (ON) y elfactor hiperpolarizante derivado de endotelio (FHDE) a la vasodilatación endotelio-dependiente en varias preparaciones de ratas macho y hembra. Estos hallazgos con-tradictorios aumentan las dudas sobre la participación de los mediadores endotelialesen las diferencias asociadas al género en la respuesta a agentes vasoactivos.Con estos antecedentes, nos planteamos estudiar la reactividad vascular a VC y a VDsobre el riñón aislado y perfundido de rata, analizar la contribución del ON y FHDEa los cambios en la respuesta a VC y a VD en el lecho vascular renal de ratas machoy hembra. La respuesta renal a vasoconstrictores (VC: fenilefrina, FE; angiotensina II,AII) y vasodilatadores (VD: acetilcolina, ACh; nitroprusiato, NP; papaverina, PV) fueestudiada en riñones de rata macho y hembra, bajo condiciones normales y despuésdel bloqueo de ON y FHDE. El bloqueo del ON se realizó con la administración deL-NAME y el FHDE mediante TEA o aumento de K+ extracelular. La respuesta aVC también fue evaluada después de la retirada del endotelio vascular.Los riñones de ratas hembra muestran una respuesta reducida a FE y AII. Las dife-rencias en la respuesta vascular a VC es eliminada por la retirada de endotelio, mien-tras el bloqueo separado del ON con L-NAME o el bloqueo de FHDE con TEA nosuprime completamente las diferencias en la curva dosis-respuesta a VC en ratas machoy hembra. Los riñones de ratas macho y hembra muestran una respuesta similar aACh, NP y a PV. La respuesta a estos vasodilatadores endotelio dependientes e inde-pendientes también fue similar en preparaciones de macho y hembra después de laadministración de L-NAME o aumento de K+ extracelular.Este estudio muestra que: a) La respuesta atenuada a FE y AII está relacionada conun aumento en la producción de factores de relajación derivados de endotelio talescomo ON y FHDE; b) No existen diferencias en la respuesta a vasodilatadores endo-telio dependiente e independiente entre los riñones de rata macho y hembra, y c) Lacontribución relativa del ON y FHDE sobre la vasodilatación endotelio-dependienteinducida por ACh en el lecho vascular renal es similar en los riñones de ratas machoy hembra.

Palabras clave: género, vasoconstrictores, óxido nítrico.

PAPEL DE LAS HORMONAS SEXUALES EN EL DESARROLLO DE LAHIPERTENSIÓN INDUCIDA POR LA INHIBICIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO

Osuna, A., Sáinz, J., Wangensteen, R., Rodríguez-Gómez, I., Moreno, J.M., Galindo,P., Chamorro, V., Vargas, F. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Estudios epidemiológicos indican que el hombre presenta cifras más elevadas de pre-sión arterial (PA) que la mujer para una edad similar y la existencia de una menor in-cidencia de hipertensión en la mujer premenopáusica que en el hombre.El objetivo del estudio es evaluar la influencia de las hormonas sexuales en desarro-llo de la hipertensión L-NAME. Para ello utilizamos ratas Wistar macho y hembra de13 – 14 semanas, en la que analizamos el efecto de la castración, y administración detestosterona (1 mg/kg/día s.c), y 17ß-estradiol (0.2 mg/kg/semana s.c) a ratas castra-das hembras y machos. Analizamos la influencia del incremento de ingesta salina(ClNa 1%) en el dismorfismo sexual. El tratamiento se mantuvo durante 5 semanas,se midió PA mediante pletismografía 2 veces/semana, después del período de trata-miento, se introdujeron en jaulas metabólicas durante 24 h y se realizó registro di-recto de PA. Se estraen muestras de sangre para medir variables plasmáticas, hormo-nas y actividad plasmática de renina (APR). Asimismo se midieron variablesmorfológicas.Las ratas macho desarrollan valores más elevados de PA que las hembras después dela administración de L-NAME. La administración de L-NAME a ratas macho y hem-bra castradas produce un aumento similar de PA en ambos grupos. Las ratas machocastradas y con estrógenos presentaban unos niveles de PA similares a ratas L-NAMEhembras intactas. Sin embargo, la androgenización y castración no cambia la PA enratas hembras tratadas con L-NAME. La APR, era mayor en ratas macho tratadas conL-NAME que en hembras, la castración determina niveles similares de APR en todoslos grupos. Las ratas hipertensas hembras intactas presentan un aumento significativode la hipertrofia ventricular. Las ratas macho hipertensas presenta un aumento de pro-teinuria que no está presente en las ratas hembra. Además, la testosterona aumenta laproteinuria independientemente de los de los niveles de PA.En conclusión: Los machos son más sensibles a los efectos presores y proteinúricosde la inhibición del óxido nítrico, mientras que las hembras son más sensibles al de-sarrollo de hipertrofia cardíaca. La APR puede jugar un papel en el desarrollo del pa-trón de dimorfismo sexual en la PA y proteinuria en este tipo de hipertensión. La tes-tosterona juega un papel esencial en la PA y proteinuria tras el bloqueo crónico delóxido nítrico, mientras que los estrógenos no parecen responsables de la menor res-puesta presora en este modelo de hipertensión. Palabras clave: L-NAME, género, hi-pertensión.

CRISIS HIPERTENSIVAS: MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS (SU) YSEGUIMIENTO NEFROLÓGICO (NE). ESTUDIO PROSPECTIVO DE 60PACIENTES

Roca-Tey R, López-Altimiras X, Jurado J, Gutiérrez J, Lamora M, Muñoz, C, Samon R, IbrikO, Viladoms J.Hospital de Mollet. Barcelona

Introducción: A pesar que el manejo de la urgencia hipertensiva (UH) es habitual en el SU,el seguimiento NE de estos pacientes (pts) es poco conocido.

Pacientes y métodos: Hemos estudiado prospectivamente 60 pts (edad 55,10 ± 11,73 años,sexo H: 60%;M: 40%) admitidos en el SU durante 16 meses por UH (presión arterial dias-tólica PAD > = 120 mmHg en reposo y posición supina en 2 lecturas separadas como míni-mo por 30 minutos sin repercusión orgánica aguda). Tratamiento en el SU: captopril oral (50mg). Criterios de ingreso hospitalario: alteración clínica y/o analítica, ausencia de descensotensional a las 2 horas de la administración de captopril o presistencia de la sintomatología.Todos los pts se remitieron para seguimiento NE con tratamiento hipotensor individualizado.

Resultados: Manejo en el SU. Prevalencia: 0,20% (60 UN pts/29.996 visitas médicas en elSU). La PAD media disminuyó desde 128,42 ± 8,46 mmHg hasta 105.52 ± 12,58 mmHg ala salida del SU (p < 0,001). Presentación asintomática: 35%. Hipertensión arterial (HTA) noconocida previamente: 16,7%. Ingreso hospitalario: 41,7%. Hemos objetivado una correlacióninversa entre la PAD inicial y la edad de los pts (r = -0,267,p = 0,039). Seguimiento NE.Prevalencia: 85% (51/60). PAD media en la primera visita NE: 90,65 ± 10,06 mmHg.Reducción de la PAD media (respecto a la salida del SU): 14,86 ± 12,51 mmHg (p < 0.001).Datos de laboratorio: creatinina plasmática (cr) 1,24 ± 0,56 mg/dl, aclaramiento de cr (acl.cr.)99,14 ± 34,56 ml/min, proteinuria 0,41 ± 0,71 g/d. Hipertrofia septal (grosor septal g.s. > 11mm por ecocardiografia): 81,6% (31/38); g.s. medio 12,40 ± 1,55 mm. Alteraciones en la eco-grafia renal: 43,4% (23/53). Estudio por la imagen de la arteria renal (AR): 28,3% (17/60); 1pt presentó estenosis > 50% de la AR izquierda. Biopsia renal: 5% (3/60) por proteinuria >2 g/d; resultados: 2 nefroangioesclerosis, 1 cambios mínimos. Diecinueve pts (31,7%) afectosde IRC (edad 61,11 ± 11,46 años; acl.cr. 61,98 ± 21,53 ml/min) tenían mayor edad (p = 0,009),tenían mayor duración de la HTA (p = 0,004), ingresaron más frecuentemente (p = 0,004),tenían menor longitud de ambos riñones (riñón derecho p = 0.016; riñón izquierdo = p =0.011) y necesitaron más fármacos para controlar la HTA (p = 0,007) en relación a 41 pts(68.3%) con función renal normal (edad 52,32 ± 10,90 años; acl.cr. 121,19 ± 17,57 ml/min).Ratio número de fármacos hipotensores/pt: se incrementó desde 1.13 ± 1,28 antes de la UHhasta 2,63 ± 1,09 en la primera visita NE (p < 0,001). Mortalidad: 1,7% (1/60) debido a he-morragia cerebral.

Conclusiones: 1) Hemos objetivado una baja prevalencia de UH. 2) La PAD inicial está enrelación con la edad de los pts. 3) La cardiopatía hipertensiva es frecuente en los pts con UH.4) La evaluación NE de los pts con UH es imprescindible para detectar secundarismos y parael diagnóstico y tratamiento de los pts con proteinuria y/o IRC.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HEMODINÁMICA Y REGULACIÓN VASCULAR

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HTA MALIGNA / ACELERADA: 30 CASOS

A. Saurina, M. Ramírez de Arellano, M. Chiné, M. Fulquet, M. Pou, X. de las Cuevas. Hospital de Terrassa

Objetivo: Analizar los casos de HTA maligna/acelerada recogidos en nuestro servicio.Se analizan aspectos demográficos, etiológicos, clínicos, analíticos, exploraciones com-plementarias, tratamiento y evolución posterior.

Definición: La HTA acelerada/maligna se define por la presencia de exudados y he-morragias (grado III) y/o edema de papila bilateral (IV) respectivamente en el fondode ojo acompañando a cifras de presión arterial (PA) elevadas (PA diastólica > 130-140 mmHg).

Resultados: Se estudian 30 pacientes (p) (24H y 6M), de edades comprendidas entrelos 20 y 65 años. Etiología: Un 40% tenían HTA primaria (12p) y un 60% HTA se-cundaria (18 p). En 2 p. el cuadro se desencadenó después de la inhalación de coca-ína. Un 70% de los p. no tenían historia previa de HTA. Manifestaciones clínicas: Enun 26,67% la forma de presentación clínica fue asintomática y un 20% de los p. (6/30)se manifestaron en forma de emergencia hipertensiva. Las cifras de PA al ingreso os-cilaban entre 190-260 mm Hg y las de Pad entre 115-180 mmHg. Afectación de ór-ganos diana: Renal: Un 73,33% de los p. presentaban diferente grado de insuficien-cia renal (22p) con requerimientos de hemodiálisis en un 23,3% de los casos (7/30).Se realizó biopsia renal en 9 p.: 3 p. con nefropatía membranosa, 3 p. con nefropatíaIg A, 2p. glomerulopatía crónica y 1p. con nefroangioesclerosis. En un 24 p. se rea-lizó estudio angiográfico detectándose patología vascular renal en 5 p; Cardíaca: 24p. (80%) tenían hipertrofia ventricular izquierda en el ecocardiograma de los cuales 8p. (33,33%) presentaban disfunción diatólica. Fondo de ojo: grado III en 18 p. y gradoIV en los 12 restantes. Tratamiento: para controlar la PA fueron necesarios: 1 fárma-co (2/30 = 6,66%), 2 fármacos (8/30 = 26,67%), 3 fármacos (9/30 = 30%) y 4 fár-macos (11/30 = 36,67%). De los 5 p. con patología vasculo-renal, se realizó angio-plastia efectiva en un caso y nefrectomía en otro, no pudiéndose realizar tratamientoendoluminal en los 3 restantes. Evolución: Una vez controlada la PA, 9 p. requirieronla reducción del número de fármacos iniciales durante el primer mes. La superviven-cia al año del diagnóstico fue del 100%. En el momento de finalizar el estudio un30% de los p. están en programa de tratamiento sustitutivo renal.

Conclusiones: 1) La HTA maligna sigue siendo una entidad no infrecuente en los ser-vicios de nefrología. 2) La protocolización del estudio de la PA mediante la prácticade funduscopia explicaría la detección de mayor número de nuevos casos, y 3) La in-troducción de los distintos tipos de tratamiento hipotensor explicaría la mayor super-vivencia de los pacientes afectos de HTA acelerada/maligna respecto a las primerasseries publicadas.

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56•LOS PARÁMETROS INFLAMATORIOS SON PREDICTORES

INDEPENDIENTES DE LA EXCRECIÓN URINARIA DE ALBÚMINA ENLA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Juan Navarro, Carmen Mora, Manuel Macía, Eduardo Gallego, Jesús Chahin, AntonioRivero, María Luisa Méndez, Javier García.Hospital Ntra. Sra. de Candelaria

Recientes estudios han demostrado que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) incluye uncomponente inflamatorio subclínico. Sin embargo, los datos acerca de la relación dedicho componente con el daño renal son escasos. En el presente estudio analizamosla potencial relación entre parámetros de respuesta inflamatoria y la excreción urina-ria de albúmina (EUA) en estadios no avanzados de nefropatía en la DM2.Sesenta y cinco pacientes con DM2 y microalbuminuria o proteinuria leve ( < 1 g/día)fueron incluidos en el estudio. Los pacientes eran normotensos, con función renal nor-mal, y sin datos clínicos de procesos inflamatorios, inmunológicos o neoplásicos.Ninguno tenía antecedentes clínicos de enfermedad cardio- o cerebrovascular. Los pa-rámetros inflamatorios analizados fueron la proteína C reactiva de alta sensibilidad(PCR) y los niveles séricos y urinarios del factor de necrosis tumoral alfa (TNF).Veintiún individuos sanos constituyeron el grupo control.Las concentraciones de los parámetros inflamatorios, tanto en suero como en orina,fueron significativamente mayores en los pacientes diabéticos que en los controles.Observamos en los sujetos diabéticos que los niveles urinarios de TNF aumentaban amedida que progresaba la afectación renal: 7 (1-12) pg/mg en normoalbuminúricos,13 (5-22) pg/ml en pacientes con microalbuminuria (p < 0,001), y 18 (9-29) pg/ml ensujetos con proteinuria (p < 0,001 y p < 0,01). En el estudio univariado, la excreciónurinaria de albúmina se correlacionó de forma significativa con los niveles de PCR(r = 0,68, p < 0,001), así como con las concentraciones de TNF en suero (r = 0,45,p < 0.01) y orina (r = 0,71, p < 0,001). Sin embargo, no se observó correlación entrelos niveles séricos y urinarios de esta citoquina. El estudio de correlación parcial mos-tró que la PCR, la excreción urinaria de TNF, la duración de la diabetes y la hemo-globina glicosilada (HbA1c) se relacionaban significativamente con la EUA despuésde controlar por el efecto de las otras variables. Finalmente, el análisis de regresiónmúltiple paso a paso demostró que la PCR (p < 0,001), la duración de la diabetes (p< 0,001), el TNF urinario (p < 0,01) y la HbA1c (0,05), eran predictores indepen-dientes de la EUA (R = 0,73, p < 0,001). En conclusión, los parámetros inflamatoriosson predictores independientes de la EUA en los pacientes diabéticos tipo 2 con es-tadios iniciales de nefropatía. Nuestros datos sugieren además que en la DM2 puedeexistir una producción intrarrenal de citoquinas pro-inflamatorias, como el TNF. Todoello permite hipotetizar sobre el potencial papel de una respuesta inflamatoria subclí-nica como elemento patogénico en el desarrollo de daño renal en la DM2.

ECOGRAFÍA-DUPLEX DOPPLER RENAL EN ESTADIOS INICIALES DELA DIABETES MELLITUS T.I

Carlos Del Pozo, Antonio Pinar, Ramón López-Menchero, Luis Álvarez, María DoloresAlbero, Laura Sánchez.Nefrología. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy

Objetivo: Estudiar los índices de pulsatilidad y de resistividad, mediante ecografía-du-plex doppler renal en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, sin nefropatía y con ne-fropatía diabética incipiente.

Pacientes y método: Hemos realizado un estudio transversal en 55 pacientes con dia-betes mellitus tipo 1, de ellos, 40 (18 hombres y 22 mujeres) no tenían microalbumi-nuria y 15 (10 hombres y 5 mujeres) tenían una microalbuminuria entre 30-300 mg/24 horas.En todos los casos se obtuvieron los índices de resistividad (IR) y de pulsatilidad (IP)en ambos riñones. Se realizaron tres determinaciones en arteriolas arcuatas e interlo-bares en polo superior, medio e inferior de cada riñón y se obtuvo la media de estasmediciones.Estudiamos también otros parámetros clínicos y de laboratorio.

Resultados: Índice Resistividad Índice PulsatilidadNo Microalbuminuria 0,64 ± 0,08 1,07 ± 0,18Microalbuminuria 0,63 ± 0,06 1,07 ± 0,19

No encontramos tampoco diferencias entre ambos grupos al comparar la edad, tiem-po de evolución de la diabetes, HbA1c, índice de masa corporal, aclaramiemto de crea-tinina y tensión arterial.

Conclusiones: Los índices de pulsatilidad y de resistividad no aportan informacióndiagnóstica adicional a la obtenida por los estudios clínicos y analíticos en los esta-dios iniciales de la diabetes mellitus tipo 1.

MICOFENOLATO MOFETILO INHIBE LA APOPTOSIS DE CÉLULASENDOTELIALES INDUCIDA POR LPS

Sáinz S., Carracedo J., Jiménez R., Nogueras S., Ramírez R., Del Castillo D. Unidad de Investigación. Hospital Universitario Reina Sofía

Introducción: La actividad inflamatoria asociada a distintas patologías como son el re-chazo de órganos en el trasplante o la sepsis, puede llevar asociado un daño endote-lial. Junto a la actividad inmunomoduladora del micofenolato mofetilo (MMF) en tras-plante, también se ha descrito que ejerce una capacidad inhibitoria sobre procesosinflamatorios agudos.

Objetivo: Analizar la capacidad del MMF para inhibir el daño endotelial asociado ala inflamación.

Materiales y Métodos: Células endoteliales HUVEC en cultivo fueron tratadas conMMF (10 mg/ml), LPS (10 mg/ml) y MMF (10 mg/ml)+ LPS (100 mg/ml). Pasadoun período de 2 horas se determinó el grado de apoptosis mediante la técnica TUNELy la expresión de la molécula de adhesión ICAM-1 (CD54) mediante inmunofluores-cencia directa.

Resultados: En presencia de LPS se obtuvo un incremento significativo en el porcen-taje de células que expresan ICAM-1 (p < 0,00001). Asimismo, LPS indujo un 21,04± 0,4% de apoptosis en células endoteliales. El MMF inhibió tanto la activación decélulas endoteliales como la apoptosis inducida por LPS.

Conclusión: Nuestros resultados demuestran que el MMF disminuye la expresión dela molécula de adhesión ICAM-1 y el grado de apoptosis en células endoteliales in-ducida por LPS.

EXCRECIÓN URINARIA DE N-ACETIL-B-GLUCOSAMINIDASA EN LADIABETES MELLITUS TIPO 2. EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN DEPENTOXIFILINA

Juan Navarro, Carmen Mora, Manuel Macía, Alejandra Rodríguez, FernandoHenríquez, Eduardo Gallego, Antonio Rivero, Javier García. Nefrología. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria

Aunque el daño glomerular es el referente clásico de la afectación renal en la diabe-tes mellitus (DM), el compromiso túbulo-intersticial es también de importancia, sien-do un predictor independiente de disfunción renal. La excreción urinaria de N-acetil-B-glucosaminidasa (EUNAG) es un marcador de afectación tubular que ha sidoanalizado en el contexto de la DM tipo 1, aunque son escasos los datos referidos a laDM-2. Los objetivos de nuestro estudio han sido analizar la EUNAG en pacientes conDM tipo 2, su potencial relación con la excreción urinaria de proteínas (EUP), y va-lorar el efecto de la administración de pentoxifilina (PTF) sobre estos parámetros. Seincluyeron 45 pacientes con DM tipo 2 (24 varones y 21 mujeres; edad media 64 ±10 años). En todos los casos la proteinuria era inferior a 3 g/día y la creatinina séri-ca menor de 1.5 mg/dl. Todos los pacientes recibían IECA o ARA. Quince individuossanos de similar edad y sexo sirvieron como controles. Los pacientes diabéticos pre-sentaban mayores niveles séricos de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y crea-tinina que los controles. Asimismo, la EUP y el cociente NAG/creatinina en orina(NAG/Cr) eran mayores en los pacientes diabéticos: 876 ± 491 mg/día y 12,5 ± 14,7U/g vs 12 ± 5 mg/día (p < 0,001) y 4,7 ± 3,5 (p < 0,05). Tras las determinacionesbasales, los pacientes diabéticos fueron randomizados para recibir o no tratamientocon PTF (1.200 mg/día) durante 4 meses, sin existir diferencias basales entre ambosgrupos. Transcurrido este período, los pacientes que recibieron PTF experimentaronuna reducción significativa de la EUP y del cociente NAG/Cr: 803 ± 533 mg/día (p< 0,001) y 10.5 ± 9,3 U/g (p < 0,05) vs 920 ± 522 mg/día y 14,3 ± 16,9 U/g. Por elcontrario, estos parámetros no variaron en los pacientes diabéticos que no recibieronPTF. El análisis de regresión mostró que la EUNAG se asociaba significativamentecon el tiempo de evolución de la diabetes (r = 0,61, p < 0,001) y con la EUP (r =0,51, p < 0,001). La relación entre la EUNAG y los niveles séricos de glucosa, HbA1cy creatinina casi alcanzó significación estadística (r = 0.29, p = 0.054; r = 0.28, p =0,055; y r = 0,28, p = 0,054, respectivamente). En conclusión, la EUNAG, un mar-cador de daño túbulo-intersticial, está elevada en pacientes con DM tipo 2, y aumen-ta al progresar el daño renal. La administración de PTF se asocia con una reduccióntanto de la EUP como de la EUNAG. En función de estos resultados, podemos hipo-tetizar que la PTF puede presentar efectos protectores sobre las estructuras túbulo-in-tersticiales en la DM tipo 2.

DIABETES NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

DIABETES

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60•DIABETES Y NEFROPATÍA DIABÉTICA: EVOLUCIÓN EN EL PAÍS

VASCO.

Muñoz, R. I., Molina, J., Urbizu, J. M., Moina, I., Aurrekoetxea, B., Saracho, R.,Magaz, A., Aranzábal, J. Hospital de Galdakao

El número de pacientes diabéticos que comienzan terapia renal sustitutiva (TRS) haaumentado en los últimos años tanto en Europa como en el resto del mundo. Este in-cremento está provocando que en muchos países la diabetes se convierta en la prin-cipal causa de la IRC, superando a la glomerulonefritis y a las nefropatías túbulo in-tersticiales. Aunque la razón de este incremento tenga un carácter multifactorial, elaumento de la supervivencia de la población de pacientes diabéticos, que permite quetranscurra suficiente tiempo como para que pueda desarrollarse la IRC, y el cambioen los criterios de inclusión y exclusión en TRS constituyen dos de las principalescausas para su comprensión. No obstante, en el País Vasco, tanto la prevalencia comoel aumento de estos pacientes no ha sido tan significativo como en otras regiones. Eneste trabajo se presentan los datos de: evolución de la incidencia y prevalencia, tasade trasplantes, y hospitalizaciones. Para ello se ha tomado a los pacientes diabéticosrecogidos en el registro de pacientes renales del País Vasco. Los resultados obtenidosmuestran que la incidencia de pacientes con nefropatía diabética se mantiene en va-lores inferiores (×1993-2001 = 7,8%) a los del resto de España (×2000 = 23%) oEuropa (15% < ×2000 < 33%). En lo que a los pacientes prevalentes se refiere elgrupo con diabetes como causa de IRC ha aumentado ligeramente (1993 = 2%-2001= 4%; D1993-2001 = 2%). Este aumento es similar al que se ha producido en otrascomunidades como: Cataluña (1993 = 7%- 2001 = 10,7%; D1993-2001 = 3,7%) o laComunidad Valenciana (1993 = 5,7%-1998 = 7,1%; D1993-1998 = 1,4%). A pesar deeste incremento, el porcentaje de este colectivo se sigue manteniendo en el País Vascoentre los más bajos. En cuanto al trasplante se refiere, este grupo de pacientes es elque presenta un menor porcentaje de trasplantados si lo comparamos el resto de pa-cientes en diálisis, ajustando estas comparaciones por edad y tasas de anticuerpos. Estotendría su explicación al tratarse del colectivo que presenta el mayor número de hos-pitalizaciones (×1993-2001 = 15 días) lo que constituye un indicador de peores con-diciones físicas.

Palabras clave: diabetes, incidencia, prevalencia.

UTILIDAD DE LA MEDICIÓN DE COLAGENO TIPO IV EN ORINA ENPACIENTES DIABÉTICOS COMO MARCADOR DE DAÑO RENAL

García-Fernández N., Pujante D., Lavilla F.J., Manrique J, Rossich E., Hernández A.,Errasti P., Purroy A.Clinica Universitaria.

Objetivos: Valorar la utilidad de la determinación de colágeno IV en orina como mar-cador de daño renal en pacientes diabéticos.

Pacientes y métodos: Se incluyeron 17 pacientes con diabetes mellitus (15 con dia-betes tipo 2 y 2 con tipo 1). 7 mujeres y 10 varones. Edad media: 62,4 años (DS:12,74). Tiempo de evolución de la enfermedad: 16,5 años (DS: 10,8). Se calculó: crea-tinina en sangre y orina y albúmina y colágeno en orina. Se determinó aclaramientode creatinina (fórmula Cockroft) y los cocientes albúmina-creatinina en orina y colá-geno IV-creatinina en orina. El estudio estadístico se realizó con SPSS 9.0 (correla-ción de Pearson). Nivel de significación: p < 0,05.

Resultados: Los valores medios de creatinina sérica y aclaramiento fueron 1,46 (EE:0,27) mg/dL y 63,99 (EE: 7,97) mL/min, respectivamente. En los estudios de corre-lación se encontró correlación positiva entre la creatinina sérica y el colágeno tipo IVen orina (r = 0,565, p = 0,018) y el cociente colágeno-creatinina en orina (r = 0,558,p = 0,020). En concordancia con estos resultados se observó una tendencia a una co-rrelación negativa entre aclaramiento y colágeno en orina (r = -0,341, p = 0,180) ycociente colágeno-creatinina en orina (r = -0,360, p = 0,156). Sin embargo, no se en-contró ningún tipo de correlación entre la creatinina sérica y aclaramiento de Cockroftcon la eliminación de albúmina en orina y cociente albúmina-creatinina en orina. Delresto variables analizadas, sólo el tiempo de evolución presentó tendencia a correla-cionarse de forma negativa con el aclaramiento creatinina (r = -0,441, p = 0,076) ypositiva con el cociente colágeno-creatinina en orina (r = 0,454, p = 0,067).

Conclusiones: La determinación de colágeno en orina y el uso del cociente colágeno-creatinina en orina parece relacionarse con los niveles de creatinina en sangre y acla-ramiento por la fórmula de Cockroft en pacientes diabéticos. Dichas determinacionespueden considerarse un marcador de daño glomerular en la diabetes, que incluso podíaser más fiable que la albúmina y cociente albúmina-creatinina orina, utilizados hastael momento.

CORRELACIONES E IMPLICACIONES DE LA RESERVAHEMODINÁMICA CEREBRAL EN EL DIABÉTICO TIPO II

Torguet P., Vallés M., Bromsons J., Maté G., Coll B., Mauri J.M. Hospital Josep Trueta

Introducción: La Reserva Hemodinámica Cerebral (RHC), resulta una expresión de lareactividad vasculocerebral, marcador de la capacidad de adaptación funcional de lamicrocirculación cerebral. Puede señalar una incrementada susceptibilidad a desarro-llar toda una serie de lesiones isquémicas cerebrales.

Objetivo: Determinar las correlaciones de la RHC con una serie de variables clínico-biológicas en un grupo de diabéticos tipo II.

Material y métodos: Estudiamos 30 pacientes afectos de diabetes tipo II (25 hombresy 5 mujeres), edad 63 a. (44 a 76), tiempo de evolución de la DM 12 a. (2 a 30). Sinsuspender su habitual tratamiento,medimos la RHC segun las variaciones del flujo delas arterias cerebrales a la inhalación de carbógeno. Asimismo realizamos, una valo-ración clínica, analítica básica, MAO repetida y MAPA.

Resultados: RHC de 4,3 ± 1,46 con una amplia correlación negativa r = -0,53 (p 0,002)con las cifras de MAO,sin correlaciones definidas con las cifras de TASistólica,TADiastólica, Presión del Pulso o ritmo nicatmeral. En los enfermos en tratamientocon Calcioantagonistas (16) la RHC resulta significativamente más baja, 3,7 ± 1,1 vs5,22 ± 1,1 (p 0,006).

Conclusiones: La nefropatía diabética se acompaña de una disminución de la RHC Eltratamiento con Calcioantagonistas podría disminuir la RHC del enfermo diabético.

RELACIÓN ENTRE POLIMORFISMO I/D DEL GEN ECA Y TENSIÓNARTERIAL EN PACIENTES CON NEFROPATÍA DIABÉTICA.

T. González, X. Sarrias, P. Calzada, P. Alía, M.A. Navarro. H. Bellvitge

El polimorfismo I/D del gen ECA consiste en la inserción (I) o deleción (D) de 287nucleótidos en el intrón 16, lo que genera tres posibles genotipos (DD, ID e II). Seha estudiado en diversas alteraciones relacionadas con el eje renina-angiotensina.El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la relación de este polimorfismo con lagravedad de la HTA asociada a la nefropatía diabética.Para ello, se ha sometido a un registro de la presión arterial durante 24 horas a 60pacientes diabéticos con nefropatía.Si el paciente no presenta el descenso nocturno normal en el perfil de tensión arte-rial (TA), se clasifica como «non-dipper» (n = 39), y como «dipper» si presenta eldescenso (n = 21).Se han comparado las medias (entre los genotipos: DD, ID, II) de las presiones me-dias durante el día y la noche, así como las de la media de 24 h y la presión de pulso.La distribución por genotipos es: (total; DD:20, ID:27, II:13), («dipper «; DD:7, ID:12,II:2), («non-dipper»; DD:13, ID:15, II:11).Se han encontrado diferencias significativas entre algunas presiones medias cuando seconsideraba la población completa (n = 60) según se observa en la tabla adjunta.En el grupo «non-dipper», las diferencias eran también significativas; pero en el grupo«dipper» no.

Conclusiones:1) La presión arterial (sistólica y diastólica) de los individuos «non-dipper» que pre-

sentan el alelo I es significativamente más alta, especialmente si se consideran losresultados nocturnos, y es mayor en los individuos con doble doble dotación delalelo I.

2) Las diferencias de presión con respecto al genotipo entre los pacientes estudiadosse deben a los individuos de patrón «non-dipper».

3) Es de destacar la asociación del perfil «non-dipper» con una mayor frecuencia delgenotipo II.

DIABETES

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64•APLICACIÓN DE LAS ECUACIONES PREDICTIVAS DEL FILTRADO

GLOMERULAR EN EL SEGUIMIENTO DE UNA COHORTE DEPACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

N. Fontseré, I. Salinas, J. Bonal, J. Bonet, Q. Riba, M. Fraile, A. Sanmartí, R. Romero.Hospital Universitario Germans Trias i Pujol

Las ecuaciones predictivas no han sido validadas en situaciones de hiperfiltración nide normofunción renal.

Objetivo: Analizar la exactitud (precisión y sesgo) de las diferentes ecuaciones pre-dictivas: Cockcroft-Gault, MDRD, Inversa creatinina y orina de 24 horas (aclaramientode creatinina, urea y cociente de la media), respecto a la determinación del filtradoglomerular isotópico (FG), en el seguimiento de una cohorte de pacientes con diabe-tes mellitus tipo 2 (DM2).

Material y métodos: Estudio prospectivo de 84 pacientes con DM2 (51 mujeres y 33hombres) con una edad media de 57.17 años (9,18). La determinación del FG se rea-lizó durante 10,20 años (2,26) mediante la administración intravenosa de 70-80 UCiCr51 EDTA. Grupo control de 71 pacientes equiparables en edad y sexo para la va-lidación del método isotópico. El número total de determinaciones en el grupo de es-tudio fue de 393; en situaciones de hiperfiltración, normofunción e insuficiencia renalcrónica (IRC) leve-moderada. La precisión de cada una de las ecuaciones predictivasse estableció mediante coeficientes de correlación (Pearson) y el sesgo mediante elcálculo del porcentaje de error medio en la estimación del FG. La exactitud de cadaecuación predictiva se estableció mediante el porcentaje de determinaciones en la es-timación del FG con un error porcentual de entre el 30 y 50%.

Resultados: Coeficientes de correlación (p < 0.001): Cockcroft-Gault (r: 0,606),MDRD (r: 0,664), Inversa creainina (r: 0,558), Aclaramiento creatinina (r:0.305),Aclaramiento urea (r:0.281) y cociente (r:0.309). En situación de hiperfiltración [n =64, FG de 162,74 ml/min/1,73m2 (22,33)], todas las ecuaciones predictivas perdían ca-pacidad de predicción. En situación de normofunción [n = 210, FG 114,43ml/min/1,73m2 (13,33)], la ecuación que mostró una mayor exactitud fue la Inversade creatinina con un sesgo de (-) 6,4% y un error porcentual del 87.9% y 98.9% res-pectivamente. En situación de IRC leve-moderada [n = 119, FG 67,78 ml/min/1,73m2

(17,56)], el sesgo resultó: Cockcroft-Gault (- 12%), MDRD (-20%), Inversa creatini-na (+ 26%), aclaramiento creatinina (- 4%), aclaramiento urea (- 36%) y cociente (-16%). Las que mostraron un menor error porcentual fueron el Cockcroft-Gault (70,6%y 96,3%) y MDRD (57,8% y 91,4%).

Conclusiones: En nuestro estudio de pacientes con DM2 ninguna ecuación predictivamostró una aceptable exactitud en situación de hiperfiltración. La Inversa de creatini-na resulta ser la mejor ecuación en situación de normofunción renal. En la IRC leve-moderada el Cockcroft-Gault y el MDRD son las que mostraron una mejor exactituden cuanto a la estimación del FG.

COMPARACIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE PACIENTES DIABÉTICOS(DM) QUE INICIAN HEMODIALISIS (HD) VERSUS DIÁLISISPERITONEAL (DP) COMO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TSR)

Jofré Ibáñez Rosa, Guerra Danisa, Pérez García Rafael, López Gómez Juan Manuel,Rodríguez Benítez Patrocinio, Carretero Dios Diana, Gutiérrez Mª José, VillaverdeAres Mª Teresa. HGU Gregorio Marañón

Datos recientes en pacientes diabéticos muestran que el riesgo relativo de muerte enlos dos primeros años es significativamente mayor en los tratados con DP que en lostratados con HD.

Objetivo: analizar la supervivencia a largo plazo de pacientes diabéticos procedentesde un mismo centro que inician TSR con DP o HD.

Material y métodos: 270 pacientes diabéticos,120 DM1(44.4%) y 150 DM2(55,5%);165 hombres (H) y 105 mujeres (M) que iniciaron TSR entre octubre 1978y marzo 2003. El tratamiento inicial fue HD en 205 (76DM1, 129DM2; edad media62 ± 11 años) y DP en 65 (44DM1, 21DM2; edad media 51 ± 13 años). No hubo di-ferencias entre ambos grupos con respecto a cardiopatía isquémica, accidente cere-brovascular e isquemia distal. El tiempo medio de seguimiento fue 90 ± 69 meses parael grupo de HD y 94,8 ± 74 para el de DP.

Resultados: 16 pacientes cambiaron de DP a HD, y 5 de HD a DP. 57 pacientes fue-ron trasplantados (48 DM1 y 9 DM2), 34 de HD y 23 de DP. Fallecieron 140 pa-cientes, 84 H y 56 M, de los cuales 71 eran DM1 y 69 DM2, 99 en HD, 29 en DPy 12 en Tx. Las causas más frecuentes de muerte fueron: sepsis 28% y cardiopatía22,8%. Los hombres presentaron más eventos isquémicos cardíacos y distales (p <0,001).La supervivencia global fue del 93% al año, 57% a los 5 y 30% a los 10 años. Nohubo diferencias significativas entre la supervivencia de los pacientes que iniciaronHD o DP: 92 vs 96,9%, 73 vs 72,2% y 58 vs 55% al año, tres y cinco años. El re-sultado se mantuvo después de ajustar la mortalidad para la edad y el resto de cova-riables significativas.La supervivencia de la técnica en HD, 88%, 46 y 17% al 1, 5 y 10 años fue signifi-cativamente mayor que en DP: 87%, 25% y 0% respectivamente.En el análisis univariante influían en la supervivencia de los pacientes la edad(p <0,001), tipo de DM (p < 0,025), la cardiopatía isquémica (p < 0,024) y la isquemiadistal(p0,001). Mediante análisis de Cox las variables que mantenían significación eranla edad y la isquemia distal.

Conclusiones: En nuestros datos la técnica inicial de TSR, HD o DP, no influye en lasupervivencia. La discordancia con otras series puede deberse a la alta tasa de tras-plante y al traslado inmediato de pacientes de DP a HD cuando la diálisis no es ade-cuada.

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66••FRACASO RENAL AGUDO SECUNDARIO A RIFAMPICINA

Moyano MJ, Ortega R, Ríos C, Del Toro N, Amor J, Palma A.Hospital Virgen Macarena

La insuficiencia renal aguda es una complicación infrecuente del tratamiento conRifampicina. Habitualmente, aparece en los tratamientos intermitentes y puede cursarcon rash, eosinofilia, fiebre, vómitos, diarrea y/o anemia hemolítica. La lesión anato-mopatológica más típica es la nefritis intersticial aguda, aunque hay casos descritosde glomerulonefritis mesangial, proliferativa extracapilar o necrosis tubular. La pato-génesis más probable es de origen inmunológico (Ac anti-rifampicina), aunque no sepuede descartar en los casos de anemia hemolítica, el efecto tóxico directo por he-moglobinuria.Presentamos el caso de un paciente de 37 años, diagnosticado hace 14 años de lepratuberculoide mediante biopsia cutánea. Desde entonces, en tratamiento con Dapsonay Clofazimina. Se introduce Rifampicina a dosis de 600 mg mensuales. Tras la pri-mera dosis, refiere orinas oscuras y molestias gastrointestinales difusas leves, por lasque no consultó. Inmediatamente tras la segunda dosis, comienza con un cuadro demalestar general, escalofríos, dolor abdominal intenso, vómitos, deposiciones diarrei-cas y oliguria con orinas oscuras. A la exploración, se objetivan signos de deshidra-tación, tinte ictérico, sin otros hallazgos. A su ingreso, hematocrito 49,4%, creatinina1,1 mg/dl, bilirrubina 6.27 mg/dl y discreto aumento de LDH y transaminasas. En lassiguientes 24 h, entra en anuria y en los análisis se objetiva creatinina 4 mg/dl, ane-mia normocítica normocrómica, plaquetopenia y valores muy elevados de LDH, CPK,bilirrubina indirecta y transaminasas; datos compatibles con anemia hemolítica. El testsde Coombs resultó negativo y no se halló déficit de G6PDH. La EFNa fue 2,8% y enel sedimento no se objetivó hematuria, eosinófilos ni proteinuria. Las inmunoglobuli-nas y complemento fueron normales. En la ecografía de abdomen, los riñones eran detamaño normal con corticales hiperecogénicas. Se realizó biopsia renal, donde se ob-servó necrosis tubular aguda parcelar, sin depósitos de inmunoglobulinas ni comple-mento. La angiorresonancia de arterias renales fue normal. Se inició tratamiento sus-titutivo con Hemodiálisis y a las dos semanas inició recuperación de la función renal,que se normalizó una semana después. Aunque nuestro paciente tenía una anemia he-molítica de probable origen autoinmune, la lesión renal no corresponde a una nefritisintersticial aguda, sino a una necrosis tubular. Este paciente se comporta como loscasos descritos en países con alta prevalencia de lepra que son tratados con Dapsonay dosis intermitente de Rifampicina, donde se describen crisis hemolíticas severas aso-ciadas con frecuencia a déficit de G6PDH y cuyo sustrato anatomopatológico, en lamayoría, es una necrosis tubular aguda.

CARACTERÍSTICAS DEL FRACASO RENAL AGUDO EN LOS PACIENTESATENDIDOS EN EL SERVICIO DE NEFROLOGÓA DE OURENSE

Esteban, J., Camba, M., Pérez, C., Armada, E., Otero, A., Galloso, P.

Objetivo: de este estudio es conocer, la incidencia, etiología y evolución clínica de lospacientes con FRA atendidos en el servicio de nefrología de Ourense desde enero 1997a diciembre 2001.

Material y método: Revisamos retrospectivamente los casos de FRA atendidos en esoscinco años. Se consideró FRA el aumentó de Crp por encima de 2 mg% o de 1 mgren aquellos con insuficiencia renal previa. Se valoran los parámetros: Edad, sexo, diu-resis conservada u oligoanuria, origen (extrahospitalaria u hospitalario), etiología, pa-tologia previa asociada, evolución necesidades de depuración, permanencia en depu-ración. Exitus y causa del exitus.

Estudio estadístico: Los resultados se analizaron estadísticamente con el test de chicuadrado y análisis de la varianza mediante t de Student para datos paramétricos.Análisis de regresión logística para cálculo de riesgo de muerte con IC del 95%.

Resultados: Se detectaron 338 pacientes con una incidencia de 188,4 pmp y del 0,24%de los ingresos. La edad media fue de 69,06 ± 15 años, y el 68,9% tenían más de 64años. El 65% varones y el 35% mujeres.El FRA hospitalario (166) representó el 0,118% de los ingresos y el extrahospitalario(172) el 0,123%. Existía una importante patología asociada (Cardiovascular en el39,6%, Diabetes 15,2%, Respiratoria 9,7%, Insuficiencia renal previa 8,5% y neoplá-sica 8,5%).La causa más frecuente de FRA fue la parenquimatosa (48,2%), seguida de la pre-rrenal (39,2%) y el obstructivo (12,1%). El 54,7% fue con diuresis conservada.El 30,4% recuperaron la función renal totalmente y el 39,8% parcialmente. El 38,1% pre-cisaron diálisis. El 4,7% no recuperó función renal quedando en programa de diálisis.Ochenta y cuatro pacientes (24,8%) fallecieron. La causa de muerte más frecuente fuela sepsis (48,8%). Los factores que influyeron de forma estadísticamente significativafueron: tipo de FRA (la NTA con 35,8%), la edad, la presencia de oligoanuria, la pa-tología asociada, necesidad de diálisis, FRA hospitalario y la hipoalbuminemia.

En conclusión: Existe una incidencia elevada de FRA en nuestra población, que afec-ta con preferencia a varones, con edad avanzada, frecuente patología previa asociaday con posible factores iatrogénicos asociados.Persiste elevada mortalidad que está en relación con la edad, presencia o no de oli-goanuria, FRA hospitalario, necesidad de depuración, patología asociada y nivelesbajos de albúmina.

INFLUENCIA DE LOS PARÁMETROS INTRAOPERATORIOS SOBRE ELDESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) PRECOZPOSTRASPLANTE HEPÁTICO.

Cabezuelo JB, Acosta F, Ramírez P, Torres D, M Montoya, Sánchez Bueno F, RoblesR, Parrilla P. Unidad de investigación. Hospital de Elche

Introducción: Durante el trasplante ortotópico de hígado (TOH) se producen impor-tantes alteraciones hemodinámicas (pérdidas de sangre, pinzamiento de grandes vasossanguíneos, disturbios metabólicos, etc.) que contribuyen a la IRA postrasplante. Elobjetivo de este estudio ha sido valorar la influencia de la técnica quirúrgica y los pa-rámetros hemodinámicos en el desarrollo de IRA en el postoperatorio precoz del TOH(1ª semana).

Pacientes y método: Hemos estudiado retrospectivamente 184 TOH consecutivos, 142H, 42 M, edad media 46 ± 13 años. Indicaciones del TOH: Cirrosis hepática (68%),retrasplante (13,5%), polineuropatía amiloide (8,7%), fracaso hepático fulminante(2,7%) y otras (7,1%). Inmunosupresión: Pred + Aza + CsA (80%), Pred + Aza +OKT3 (20%). Criterios de IRA: Cr.S > 1,5 mg/dl o el incremento de la Cr.S un 50%o la necesidad de diálisis. Enfermos: grupo IRA precoz n = 57, grupo no IRA n =127. Variables: 1) Técnica quirúrgica: a) estándar; b) estándar con bypass venovenoso(BPVV), y c) con preservación de vena cava inferior o #8220;Piggy-back#8221; (PGB).2) Hemodinámica: en cinco momentos del TOH se midieron la presión arterial sistó-lica (PAS), media (PAM) y diastólica (PAD), la presión venosa central (PVC), la pre-sión capilar pulmonar (PCP), el índice cardíaco (IC) y el índice de resistencia vas-cular sistémica (IRVS). 3) Otras variables medidas fueron: las fracciones dehemoderivados transfundidas, los fármacos agonistas adrenérgicos y las complicacio-nes intraoperatorias. Estadística: prueba T, U Mann-Whitney, Chi cuadrado. Análisisde regresión logística.

Resultados: El análisis multivariante mostró los siguientes factores de riesgo: la téc-nica quirúrgica estándar vs PGB, OR:3,06 (IC 1,2-7,3); el BPVV vs PGB, OR:4,7 (1,2-18); la PAS < 100 mmHg en la fase anhepática, OR:0,98 (0,97-0,99); la PVC > 12mmHg en la inducción anestésica, OR:1,18 (1,0-1,3); el IC < 5,8 L.min-1m-2 en lafase neohepática, OR:0,7 (0,5-0,8); y la transfusión de crioprecipitado > 20 u, OR:1,04(1-1,1).

Conclusiones: 1) La técnica quirúrgica del PGB disminuye el riesgo de IRA precozpostrasplante hepático, y 2) la hipotensión arterial, la subóptima función cardíaca y lamayor necesidad de transfusiones durante la intervención son factores pronósticos deIRA en el postoperatorio precoz del TOH.

ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO DE INSUFICIENCIA RENALAGUDA (IRA) EN EL POSTOPERATORIO DEL TRASPLANTEORTOTÓPICO DE HÍGADO (TOH)

Cabezuelo JB, Ramírez P, Acosta F, Torres D, Ríos A, Sánchez Bueno F, Robles R,Parrilla P.Unidad de investigación. Hospital de Elche

Introducción: La IRA postoperatoria en el TOH es una complicación frecuente, aso-ciada a una elevada morbi-mortalidad. La identificación de los factores de riesgo quela favorecen puede ayudar a prevenirla o a disminuir su incidencia. El objetivo de esteestudio ha sido detectar los factores de riesgo perioperatorios de IRA postrasplantehepático (primer mes).

Pacientes y método: El postoperatorio del TOH se ha dividido en dos períodos: el pre-coz (1ª semana) y el tardío (2ª-4ª semanas). El estudio es retrospectivo sobre 184 TOHconsecutivos, 142 H, 42 M, edad media 46; 13 años. Indicaciones del TOH: Cirrosishepática (68%), retrasplante (13,5%), polineuropatía amiloide (8,7%), fracaso hepáti-co fulminante (2,7%) y otros (7,1%). Inmunosupresión: Pred+Aza+CsA (80%),Pred+Aza+OKT3 (20%). Criterios de IRA: Cr.S > 1,5 mg/dl o el incremento de laCr.S un 50%, o la necesidad de diálisis. Pacientes: grupo IRA precoz n = 57, grupoIRA tardía n = 34. Variables preoperatorias: edad, sexo, antecedentes, UNOS, CrS, al-búmina, bilirrubina, Tº de protrombina, A. de orina, estadio Child-Pugh.V.Intraoperatorias: técnica quirúrgica, hemodinámica, hemoderivados transfundidos,fármacos vasoactivos. V. Postoperatorias: tº en UCI, tº en ventilación mecánica, ago-nistas adrenérgicos, hemoderivados transfundidos, función del injerto hepático, recha-zo, infección bacteriana, reintervención. Estadística: prueba T, U Mann-Whitney, Chicuadrado. Regresión logística.

Resultados: Factores de riesgo de IRA precoz: la IRA preoperatoria, OR: 10,2 (1,3-78); la albuminemia (< 3,2g/dl), OR: 0,3 (0,2-0,4); la duración del tratamiento condopamina (> 6 días), OR: 1,6 (1,3-2,1); la disfunción del injerto hepático, OR: 5,6(1,8-17). Factores de riesgo de IRA tardía: la reintervención quirúrgica, OR: 3,1 (1,2-7,8); y la infección bacteriana, OR: 2,9 (1,2-7).

Conclusiones: 1) En el desarrollo de IRA precoz postrasplante hepático influyen deforma independiente la insuficiencia renal y la hipoalbuminemia preoperatorias, la du-ración del tratamiento con dopamina postrasplante y la función inicial del injerto he-pático, y 2) Los factores pronósticos de IRA tardía postrasplante son la infección bac-teriana y la reintervención quirúgica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA YNEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES

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TRANSPORTE DE CICLOSPORINA A Y TACROLIMUS A LA CÉLULAPROXIMAL A TRAVÉS DE CAVEOLI. FUNDAMENTOS DEL PAPELNEFROPROTECTOR DE CILASTATINA

Pérez, M., Torres, A.M., Castilla, M., Lázaro, J.A., Tejedor, A.Medicina y Cirugía Experimental. HGU Gregorio Marañón

La inhibición de la dihidropeptidasa renal, anclada a los caveoli mediante un grupoGPI, por cilastatina protege de la toxicidad por CsA y FK506.Dicha protección se lleva a cabo mediante la inhibición del transporte de CsA al in-terior de la célula. Dado que ni CsA ni FK506 son sustratos de la dipeptidasa delborde en cepillo, hemos estudiado la posibilidad de que CsA y FK506 utilicen las es-tructuras conocidas como «rafts» de colesterol, entre las que se incluyen los caveoli,para entrar en la célula proximal renal.Todos los experimentos fueron realizados en túbulos proximales (TP) aislados o encultivos primarios de células del TP obtenidos de cerdos miniatura isogénicos. Lasconcentraciones intracelulares de CsA fueron determinadas por inmunofluorescenciapolarizada TDX. El transporte de CsA fue medido por RIA con 125 I-CsA. La apop-tosis fue determinada por cuantificación de nucleosomas en citosol por ELISA. La ex-presión de hsp70 se cuantificó por western-blot. La fluidez de membrana con DPH.Los cambios en la morfología celular y la identificación de los rafts con filipina yToxina B-FITC fueron observados con microscopía óptica y de fluorescencia respec-tivamente. Cil fue amablemente cedida por MSD.El transporte de CsA es inhibido cuando los «cholesterol rafts» son destruidos tantocon filipina 0,1 µM como con metyl-beta-ciclodextrina 0,1 mM. La destrucción o in-hibición de los «rafts» causa además la pérdida de las uniones de las células entre síy con el sustrato produciéndose muerte de modo dosis dependiente.La unión de cilastatina a la dipeptidasa no modifica la distribución de los «rafts» decolesterol (visto mediante la subunidad B de la toxina colérica fluoresceinada), perosí impide el transporte de CsA.Otros ligandos de proteínas del «raft» (toxina B colérica-FITC) no modifican el trans-porte de CsA.La unión de CsA con la membrana reduce su fluidez, probablemente por interaccióncon los caveoli.El transporte de CsA es competido por FK506, sugiriendo un uso común de dicha víade entrada a la célula por ambos fármacos. La coincubación con cilastatina y CsA re-duce el transporte, previene la muerte celular y la aparición de proteínas de choquetérmico, habitualmente puestas de manifiesto durante la toxicidad por CsA.Estos resultados sugieren que CsA y FK 506 usan los caveoli para entrar en la célu-la. La unión de cilastatina a la dihidropeptidasa provoca una modificación estérica delcaveoli que impediría la unión al mismo de CsA.

REPERCUSIONES DE LA DESDIFERENCIACIÓN CELULAR SOBRE ELMETABOLISMO MITOCONDRIAL DEL TÚBULO PROXIMAL (TP)DURANTE EL FRACASO RENAL AGUDO (FRA)

Torres, A.M., Pérez, M., Castilla, M., Lázaro, J.A., Junco, E., Tejedor, A.Medicina y Cirugía Experimental. HGU Gregorio Marañón

En las primeras fases del FRA el TP sufre desdiferenciación con pérdida de adhesióny desaparición del transporte vectorial. Las células siguen viables, aunque se reducenla hidrólisis de ATP y la oferta mitocondrial de ADP. Estudiamos el efecto mitocon-drial de dicha reducción y su relevancia en la evolución del proceso de reparación/apop-tosis/necrosis. Usamos cultivos primarios de células de TP y mitocondrias renales decerdos miniatura. Realizamos estudios de: volumen (espectrofotometría), calcio (fluo-rimetría) y potencial (confocal) mitocondrial; western blots de bomba de sodio, hsp70y citocromo c; localización de la bomba (inmunohistoquímica); concentración de ATP(espectrofotometría) y radicales libres (fluorimetría).Sin ADP, el potencial de membrana mitocondrial no se utiliza mayoritariamente parasintetizar ATP, sino para la detoxificación de calcio por el transportador VDAC.En presencia de ciclofilina D, el complejo calcio-ciclofilina compite con ADP parautilizar la translocasa ANT-1: en presencia de ADP, la translocasa liga ADP para in-tercambiarlo por ATP. En su ausencia, la actividad prolil isomerasa de ciclofilina Dmodifica la estructura de ANT-1 que se combina con VDAC para formar y abrir unporo de permeabilidad. La entrada de agua arrastra fosfato quelándose parte del cal-cio. Al disociaciarse el complejo calcio-ciclofilina el poro se cierra. La adición deADP o la inhibición de ciclofilina con ciclosporina impiden la participación de ANTen el poro. Además, el aumento del calcio mitocondrial aumenta la respiración y laproducción de anión superóxido y peroxinitrito.El peroxinitrito puede abrir el poro. Con ADP se reduce la síntesis de NO mitocon-drial, acumulándose anión superóxido. ADP interfiere también con esta apertura de-pendiente de peroxinitrito. Si el calcio no se reduce, el complejo calcio-ciclofilinamantiene abierto el poro, perdiéndose potencial mitocondrial y saliendo citocromo c,que activará caspasas.La capacidad de detoxificar calcio depende de ciclofilina. Las células que sobrevivenal FRA, aumentan la hsp70, para importar ciclofilina D a la mitocondria. Cuando se induce un FRA manteniendo activa la bomba de sodio, su actividad hi-drolítica supera a la síntesis mitocondrial de ATP, y la oferta mantenida de ADP im-pide la detoxificación de calcio, bajando el metabolismo mitocondrial y los niveles deATP.Conclusión: La internalización y bloqueo de la bomba de sodio durante las primerasfases del FRA, permite mantener durante más tiempo los niveles intracelulares de ATPy es esencial para la detoxificación mitocondrial del calcio. Dicha detoxificación esdependiente de fosfato, y mejora con la inducción de HSPs.

COMPARACIÓN PROSPECTIVA DE CUATRO ÍNDICES PRONÓSTICOS ENLA NECROSIS TUBULAR AGUDA

JR Rodríguez, F Liaño, A Gallego, R Díez, JL Merino, M Tenorio, J Ortuño.Nefrología. Hospital Ramón y Cajal

La elevada incidencia y mortalidad de la Necrosis Tubular Aguda (NTA), y los ele-vados costes que ello genera, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos(UCIs), hace necesario es establecimiento del pronóstico vital de los pacientes con unmétodo precoz, eficaz y con alto poder de discriminación. Para estimar el pronósticose han aplicado distintos índices, algunos generales para todo tipo de pacientes en lasUCIs, y otros específicos para una determinada patología.

Material y métodos: Hemos recogido de forma prospectiva 101 casos de NTA suce-sivas en nuestro centro. Se registró en el momento del diagnóstico, los datos clínicosy epidemiológicos necesarios para calcular cuatro índices pronósticos, tres de ámbitogeneral: APACHE II, SAPS II y SOFA, y un índice específico para la NTA, el Índicede Gravedad Individual (ISI). Se registró así mismo la evolución temporal y la situa-ción vital final al alta hospitalaria. Para comparar la eficacia y utilidad clínica, se ob-tuvo para cada índice, el coeficiente de variación (CVb) de la recta de regresión, querelaciona el pronóstico final con los valores obtenidos de los índices pronósticos. Secalcularon además, varios estimadores estadísticos de la bondad del ajuste: El valorde la varianza residual (media de cuadrados del error), F de Snedecor, coeficiente dedeterminación r2 y área bajo la curva ROC.

Resultados: De los 101 pacientes (71 varones, 30 mujeres), edad media 61,2 ± 1,81años, fallecieron 48 pacientes (mortalidad 47,5%).El resultado de los distintos estimadores del ajuste se expresa en la tabla 1.

Conclusiones: El ISI alcanza un mejor ajuste y sensibilidad en la mortalidad pronos-ticada que cualquiera de los índices generales. El APACHE II se muestra muy defi-ciente como método para establecer el pronóstico de pacientes con NTA.

ESTUDIO DINÁMICO DEL ÍNDICE DE GRAVEDAD INDIVIDUAL (ISI)COMO SISTEMA PRONÓSTICO EN PACIENTES CON NECROSISTUBULAR AGUDA (NTA)

JR Rodríguez, F Liaño, A Gallego, R Diaz, E Ruiz, M Arambarri, J Ortuño. Nefrología. Hospital Ramón y Cajal

El Índice de Gravedad Individual [Individual Severity Index (ISI)], calculado en el mo-mento del diagnóstico de NTA, se ha mostrado como un predictor precoz y sensiblede la mortalidad de estos pacientes. La evolución de la enfermedad y la respuesta alas terapias aplicadas influyen en los parámetros utilizados para estimar el ISI y portanto la estimación del pronóstico debería reevaluarse de forma dinámica en el tiem-po. Aspecto nunca estudiado en el FRA.

Material y métodos: Analizamos prospectivamente 101 casos de NTA sucesivas en nues-tro centro. Se registraron datos clínicos y epidemiológicos necesarios para calcular elISI en seis momentos de la evolución de los pacientes (momento del diagnóstico, a las24, 48 y 72 horas, y posteriormente a los 7, 14 y 21 días). Recogimos así mismo laevolución y la situación vital final al alta hospitalaria. Para comparar la eficacia y uti-lidad clínica, se obtuvo en cada momento evolutivo, el coeficiente de variación (CVb)de la recta de regresión, que relaciona el pronóstico final con los valores del ISI paracada uno de ellos. Se calcularon además, varios estimadores estadísticos de la bondaddel ajuste: La varianza residual (media de cuadrados del error), F de Snedecor, coefi-ciente de determinación r2 y área bajo la curva ROC.

Resultados: De los 101 pacientes (71 varones, 30 mujeres), edad 61,2 ± 1,81 años, fa-llecieron 48 pacientes (47,5%). El resultados de los distintos estimadores del ajuste seexpresa en la tabla 1.

Conclusiones: El ISI alcanza un mejor ajuste y sensibilidad, conforme evoluciona laenfermedad, alcanzando el mejor ajuste entre la mortalidad estimada y la observadaal cabo de 7 días. La facilidad de cálculo del ISI, y la conversión directa del índiceen mortalidad estimada, aconseja la estimación del pronóstico de forma dinámica du-rante la primera semana de evolución de la NTA.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES

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74••ESTUDIO UNICENTRICO SOBRE FRACASO RENAL AGUDO.

Lavilla F.J., Garcia-Fernandez N., Manrique J., Rossich E., Hernandez A., Pujante D.,Errasti P., Purroy A. Clinica Universitaria

Objetivos. Evaluar el pronóstico del fracaso renal agudo (FRA),

Material y métodos: Estudio prospectivo con 1005 pacientes (enero 1996-abril 2003).Edad media 60,1 años (EE: 0,50). Varones 71,1%. El FRA fue prerenal (26,4%), renal(32,1%) o mixto (prerrenal-renal) (34,1%). Exitus 21,2%. El 71,5% respondió al tto.conservador, el 9,8% requirió hemodiálisis intermitente, el 12,3% técnicas continuasy el 6.4% ambas. Se determinó índice de severidad de Liaño (ISI) y de fallo mul-tiorgánico (IFMO). Estadística: SPSS 9.0 (chi cuadrado, anova, MANOVA, regresiónlogística). Significación: p < 0,05.

Resultados: Patología de base: Influyó la presencia de estado inflamatorio (p < 0,001,OR:3,28; CI95%:2,4-4,48). Patología crónica: La diabetes (p = 0,03 OR:0,535;CI95%:0,29-0,96) o la IRC (p = 0,001 OR:0,454; CI95%:0,31-0,665) no aumentabanel riesgo de fallecimiento. Etiología del FRA: Los factores funcionales influyeron másen la mortalidad (p < 0,001 OR:3,67; IC95%:2,53-5,33) que los parenquimatosos (p< 0,001 OR:2,62; IC95%:1,81-3,8). La mortalidad fue más elevada en el FRA mixtoprerrenal y renal (34,4%) frente al renal (13,3%) y prerenal (17,7%), p < 0,001. Índi-ces pronósticos: ISI medio: 0.3119 (EE: 0,008). IFMO medio: 3,72 (EE 0,09). La re-gresión logística multivariante determinó que de las variables incluidas en el ISI in-fluían en la mortalidad (p < 0,001) la oliguria (OR:3,22; IC95%:2,10-4,92), la ictericia(OR:3,2; IC95% 2,05-5,04) y el coma (OR:13,37; IC95% 8,57-20,85). La distribuciónde frecuencias del ISI fue bimodal con dos picos (0,19 y 0,88), y un punto de infle-xión (0,5). El área bajo la curva del ISI fue de 0,866 (IC95% entre 0,836 y 0,897).Dentro de los fallos orgánicos incluidos en el IFMO, influyeron (p < 0,001) en unmayor riesgo de fallecer el agudo cardiovascular (OR:1,78; IC95% 1,38-2,28), el res-piratorio (OR:3,02; IC95% 2,32-3,93), el hematológico (OR:1,98 IC95%:1,49-2,63) yel neurológico (OR:2,56; IC95%:1,68-3,9). El área bajo la curva fue de 0,882 (IC95%entre 0,857 y 0,907).

Tratamiento: La mortalidad fue alta (p < 0,001) en los que precisaron técnicas contí-nuas (67,7%), frente a hemodiálisis intermitente (29,6%), ambas (51,6%) o medidasconservadoras (9,3%).

Conclusiones: El FRA presenta en muchos pacientes un origen multifactorial, más alláde la nefrotoxicidad o hipovolemia aislada. La patología de base influye sobre todo através de factores funcionales (volumen, tensión arterial, saturación 02). La mortali-dad es más elevada en ese FRA multifactorial, asociado a un proceso inflamatorio,oligúrico y complejo con presencia de afectación de otros órganos, y que precisa tra-tamiento sustitutivo. El enfoque preventivo debe ir dirigido a la detección de ese FRA(marcadores inflamatorios) y a un agresivo tratamiento de soporte y etiológico.

ESTUDIO UNICÉNTRICO SOBRE FRACASO RENAL AGUDO. PAPEL DELA OLIGURIA. FACTORES DE RIESGO

Lavilla J., Pujante D., Manrique J., Rossich E., Hernández A., García-Fernández N.,Errasti P., Purroy A. Clinica Universitaria

Objetivos: Evaluar la oliguria en el fracaso renal agudo.

Material y métodos: Estudio prospectivo con 1005 pacientes (enero 1996-abril 2003).Edad media: 60,1 años (EE: 0,50). Varones 71,1%. La oliguria estuvo presente en el32,3%. Se determinó índice de severidad individual de Liaño (ISI) y el índice de fallomultiorgánico (IFMO). Estadística con SPSS 9.0 (chi cuadrado, anova, MANOVA, re-gresión logística). Significación: p < 0,05. Creatinina y proteína C reactiva en mg/dL.

Resultados: Etiología del FRA: La oliguria se asoció (p < 0,001) al FRA mixto pre-renal y renal (53%). En el análisis multivariante los factores funcionales (p < 0,001,OR2,73 IC95%2,02-3,68) influyeron, no así la nefrotoxicidad (p = 0,067, OR1,2IC95%0,98-1,69). Patología de base: Se asoció a los procesos inflamatorios (53,3%,p < 0,001), sobre todo infecciosos (70,1%, p < 0,001). Evolución de la función renal:Las cifras de creatinina media basal, pico y final fueron más altas (p < 0.001) en lospacientes oligúricos (3,1, 4,41, 3,56) versus no oligúricos (2,3, 2,49, 2,36). Tratamientodel FRA: La necesidad de tto. sustitutivo fue alta (p < 0.001) en los oligúricos (64.8%versus 9,1%). Pronóstico: El ISI e IFMO fueron altos (p < 0,001) en los oligúricos(0,5877 EE0,01, 6,41 EE0,1531) versus no oligúricos (0,1759 EE0,005, 2,4 EE 0,07).Mortalidad: Mas alta en oligúricos (47,3% versus 8,3%, p < 0,001). Factores de ries-go que influyen sobre el riesgo de oliguria: De las variables incluidas en el ISI (p <0,001): hipotensión (OR:9,42 IC95%:6,48-13,6), respiración asistida (OR:5,77IC95%:3,69-9,04) e ictericia (OR:3,03 IC95%:1,94-4,7). De los fallos orgánicos in-cluidos en el IFMO: el cardiovascular (OR:3,25 IC95% 2,58-4,09), pulmonar (OR:2,08IC95%1,63-2,65) y hepático (OR:1,7 IC95%1,42-2,2) Factores de riesgo que influyenen la población con un proceso inflamatorio: De las variables clínicas (p < 0,001): hi-potensión (OR17,45 IC95%8,9-33,9), ictericia (OR5,22 IC95%2,43-11,2) y respiraciónasistida (OR4,1 IC95%2,06-8,15). De los fallos orgánicos agudos: cardiovascular(OR:4,55 IC95%3,16-6,5), pulmonar (OR:2,4 IC95%1,63-3,52) y hepático (OR:1,88IC95%1,28-2,75). Factores de riesgo que influyen en pacientes con un FRA renal:De las variables clínicas: hipotensión (OR10,1 IC95%4,53-22,6) y coma (OR6,2IC95%2,6-14,6). De los fallos orgánicos: cardiovascular (OR4,07 IC95%2,3-7,2) y pul-monar (OR2,3 IC95%1,4-3,8)

Conclusiones: La oliguria empeora el pronóstico en el FRA, asociándose a un FRAsobre todo multifactorial y con fallo de otros órganos (procesos inflamatorios). El ries-go de presentar oliguria depende sobre todo de la estabilidad hemodinámica inclusoen el FRA renal-nefrotóxico. En el FRA inflamatorio la mala evolución del mismocon aparición de ictericia y necesidad de respiración asistida influye sobre el riesgode oliguria. La prevención dependerá de un correcto soporte (TA y Sat. O2).

IMPORTANCIA DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA EN PACIENTESCON FRACASO RENAL AGUDO. ESTUDIO PRELIMINAR

Lavilla F., Rossich E., Manrique J., Hernández A., Pujante D., García-Fernández N.,Errasti P., Purroy A. Clinica Universitaria

Objetivos: Evaluar la influencia de la hemoglobina (Hb) al ingreso o inicio del FRA,sobre la evolución del mismo.

Material y métodos: Estudio retrospectivo con 442 pacientes (enero 1996-abril 2003).Edad media 58,2 años (EE: 0,69). Varones 68,8%. Exitus 17%. Se determinó: índicede severidad de Liaño (ISI), fallo multiorgánico (IFMO) y Karnofsky. Se evaluó Hb(g/L) y evolución de la función renal según creatinina (mg/dL). Estadística SPSS 9.0(chi cuadrado, MANOVA, regresión logística). Significación: p < 0,05.

Resultados: Descriptivos: Hb media: 10,7 g/L (EE0,102). Calidad de vida y Hb: LaHb se asoció con Karnofsky (p < 0,001, r = 0,306). Patología crónica: los pacientescon IRC tenían unos niveles más bajos de Hb (10,34 versus 10,85, p = 0,026). Patologíade base: La Hb se relacionó con la proteína C reactiva basal (p = 0,003, r = -0,205)Tipo de FRA: Las cifras de Hb fueron diferentes (p < 0,001) según tipo de FRA(Prerenal: 10,91 EE0,26, Renal: 10,27 EE0,16 y Mixto prerrenal-renal 11,15 EE0,15).Función renal: La Hb se asoció con la creatinina basal (p < 0,001, r = -0,189) y pico(p < 0,001, r = -0,220). Pronóstico: La Hb se asoció con el IFMO (p < 0,001, r = -0,136). Considerando como punto de corte una cifra de hemoglobina de 10 g/l, heconsiderado dos grupos: grupo I ( < 10), grupo II ( > 10). Incidencia: grupo I (37.8%)Hb media 8,58 (EE0,08), grupo II (62,2%) Hb media 11,99 (EE0,09). Tipo FRA: Elgrupo I se asocia sobretodo con el FRA renal (41.9%) y mixto prerenal-renal (31,7%).Patología de base: Los procesos infecciosos aparecieron más en el grupo I (60,3%)que en el grupo II (41%), (p = 0,012). Evolución de la función renal: Los pacientesdel grupo I presentaron unos niveles de creatinina (p < 0,001) más altos (basal:2,77,pico: 3,99, final: 2,36) que los del grupo II (basal: 1,89, pico: 2,94, final: 2,07). Estecomportamiento no estuvo influido por la presencia de IRC (p = 0,290) ni por el tipode FRA (p = 0,562).

Conclusiones: Los pacientes con un FRA en el contexto de una IRC, de etiología renalo asociado a un proceso infeccioso, presentan unos niveles de Hb más bajos. La Hbparece relacionarse sobre todo con la función renal, niveles bajos de Hb se asociancon una peor evolución del FRA. Además, la calidad de vida en los pacientes conFRA puede venir influida entre otros factores por la cifra de Hb. A través de este es-tudio se pretende concretar las indicaciones de empleo de EPO en los pacientes conFRA.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA EN EL FRACASO RENAL AGUDO (FRA).ESTUDIO UNICÉNTRICO. IMPLICACIONES CLINICAS

Lavilla F.J., Manrique J., Rossich E., Hernández A., Pujante D., García-Fernández N.,Errasti P., Purroy A.Clinica Universitaria

Objetivos: Evaluar la importancia de la patología inflamatoria en el FRA.

Material y métodos: Estudio prospectivo con 1.005 pacientes (enero 1996-abril 2003).Edad media: 60,1 años (EE: 0.50). Varones 71,1%. Se objetivó proceso inflamatorioen el 36,6% (n = 368, edad media 57,8 años EE 0,85, p = 0,001). El origen fue in-feccioso en el 59%. El foco fue respiratorio en el 38,1% y abdominal en el 34,4%.Determiné tres grados: leve (fiebre, leucocitosis y aumento reactantes fase aguda), mo-derado (hipotensión) y grave (oliguria). Estadística: SPSS 9.0 (chi cuadrado, anova,MANOVA, regresión logística). Significación: p < 0,05. Creatinina y proteína C re-activa (PCR) en mg/dL.

Resultados: Tipo de FRA: El FRA más frecuente fue el mixto prerenal-renal (67,6%).Evolución de la creatinina: La creatinina media basal fue de 1,99, pico de 3,38 y finalde 2,25. No recuperó la función renal el 31.8%. Evolución marcadores: Los nivelesmedios de PCR fueron: basal 9.89, pico 15,31 y final 8,78. Tratamiento del FRA: Sóloel 57.1% respondieron a tto. conservador. El 6,5% precisó hemodiálisis, 25% técnicascontínuas y 11,4% ambas. Mortalidad: Exitus 34,2%. Factores pronósticos: ISI medio:0,4256 (EE0.01). Incluyendo las variables del ISI, influyen sobre la mortalidad: con-ciencia (OR:0,056 IC95% 0,02-0,097) e ictericia (OR:7,98 IC95% 4,18-15,21). ElIFMO medio fue de 4,91 (EE0.18). De los fallos orgánicos incluidos en el IFMO, in-fluyen (p < 0,001) el cardiovascular (OR:2.05 IC95% 1.44-2.93), respiratorio (OR:3.37IC95% 2,29-4,95) y el hepático (OR:1,91 IC95% 1,38-2,64). Intensidad del procesoinflamatorio: Fue leve en el 42,1%, moderado en el 9,8% y grave en el 91,2%. El in-cremento de los niveles de creatinina fue en el grado leve 0.75 (EE0.09), en el mo-derado 1,24 (EE0.15) y en el grave 1,97 (EE0.12) (p < 0.001). La evolución de losniveles de PCR fue grave > moderado > leve (p = 0,001) No se recuperó la funciónrenal en el 21,5% con grado leve, 17,4% moderado y 43,2% grave (p < 0,001). Eltto. fue sustitutivo en el 7,6% con grado leve, 22,5% moderado y 70,1% grave (p <0,001). La mortalidad fue 8,1% en el leve, 22,5% moderado y 55,7% grave (p < 0,001).

Conclusiones: El FRA asociado a un proceso inflamatorio, suele ser multifactorial, demala evolución, necesitado de un tratamiento sustitutivo y de mal pronóstico (elevadamortalidad y asociación a fallo multiorgánico). La intensidad del proceso inflamato-rio desde el punto de vista clínico (TA, diuresis, PCR) determina su gravedad y susconsecuencias terapéuticas (agresividad tto. antibiótico y soporte cardiovascular, res-piratorio e incluso hepático) para cortar su progresión.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES

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PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON FRACASORENAL AGUDO (FRA). IMPLICACIONES CL´»INICAS

Lavilla F., Hernández A., Manrique J., Rossich E., Pujante D., García-Fernández N.,Errasti P., Purroy A. Clinica Universitaria

Objetivos: Evaluar parámetros de calidad de vida en pacientes con FRA.

Material y métodos: Estudio prospectivo con 233 pacientes (Diciembre 2001-Abril2003). Edad media 59,9 años (EE: 0,8). Varones 78,7%. Exitus 10,6%. Se determinó:índice de severidad de Liaño (ISI) y fallo multiorgánico (IFMO), Karnofsky, escalaOMS de postración (I: asintomático, II: sintomático ambulante, III: postración cama< 50% tiempo, IV: postración cama > 50%, V: postrado completamente), nutrición (I:adecuada, II: no adecuada < 3 días, III: no adecuada 3-7 días, IV: no adecuada > 7días), insuficiencia respiratoria (0: ausente, I: oxigenoterapia FiO2 30-40%, II: oxige-noterapia FiO2 > 40%). Estadística: SPSS 9.0 (chi cuadrado, MANOVA, regresión lo-gística). Significación: p < 0,05.

Resultados: Parámetros de calidad de vida: Karnofsky medio 73,5. Postración: 1(8,9%), 2 (34,9%), 3 (20,4%), 4 (15,3%), 5 (20,4%), media 2,03. Nutrición: 1 (45,5%),2 (17,2%), 3 (21,9%), 4 (15,5%), media 2,07. Insuficiencia respiratoria: 0 (80,8%), 1(11,9%), 2 (7,2%), media 0,264 (EE 0,03). Asociaciones: El Karnofsky se asocia (p< 0,001) con postración (r = -0,553), nutrición (r = -0,358) e insuficiencia respirato-ria (r = -0,293). Riesgo de fallecimiento: En el análisis influyó (p < 0,001): Karnofsky(OR: 0,92 IC95%0,89-0,965) y función pulmonar (OR:5,02 IC95%2,64-9,54). Relacióncon índices pronósticos: El Karnofsky se asocia con ISI (r = -0,312) e IFMO (r = -0,422) Asociación con cifras de creatinina: Se asocian (p < 0,001) basal y pico conKarnosky (r = -0,303, r = -0,331). Como consecuencia de la importancia del Karnofsky(relacionado con postración, nutrición y función pulmonar) dividí los pacientes engrupo I ( < 60) y II ( > 60). Incidencia: grupo I (33,6%), grupo II (66,4%). Postración(p < 0,001): grupo I (2,66 EE0,13), grupo II (1,56 EE0,09). Nutrición (p < 0,001):grupo I (2,47 EE0,14), grupo II (1,75 EE0,07). Función pulmonar: grupo I (0,5EE0,08), grupo II (0,123 EE0,03). Patología de base: Procesos infecciosos (p < 0,001):grupo I (76,5%), grupo II (24,4%) Mortalidad (p < 0,001): grupo I (21,6%), grupo II(2,7%). Evolución función renal: cifras de creatinina (mg/dL) basal, pico y final (p <0,001): grupo I (2,3, 3,5, 2,26), grupo II (1,75, 2,4, 1,7). Tratamiento FRA: Tto sus-titutivo (p = 0,009): grupo I (16,2%), grupo II (4,8%).

Conclusiones: Los pacientes presentan peor evolución y mayor mortalidad con pará-metros de calidad de vida deteriorados (Karnofsky menor o igual 60, postración mayorgrado 2, nutrición mayor grado 2 y con insuficiencia respiratoria en grado igual omayor de 1). No influye el tipo de FRA, aunque los pacientes con procesos infeccio-sos tienen mayor riesgo. El tratamiento del FRA, debe incluir actuación sobre esos ín-dices (nutrición, encamamiento, optimización respiratoria).

FACTORES PREDICTORES DE FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTESQUEMADOS

Cubas A, Llorente JA, Vallejo A, Sanz R, Muñoz C, Arche J, Sanz M, Giner V.

Hospital Universitario de Getafe

El Fracaso Renal agudo (FRA) es una complicación frecuente en los pacientes conquemaduras extensas por el importante insulto hemodinámico que se produce con ne-cesidad de balances hidroelectrolíticos amplios en las primeras horas, alto riesgo desepsis y de rabdomiolisis (quemaduras eléctricas), y la necesidad de utilizar fármacospotencialmente nefrotóxicos como aminoglucósidos u otros antibióticos.En el presente estudio se han valorado todos los pacientes ingresados en la Unidadde Grandes Quemados (UGQ) de nuestro hospital, revisando los casos de FRA, defi-nidos por cifras de creatinina superiores a 2 mg/dl durante más de 24 horas, a lo largode 18 meses (Abril/01-Septiembre/02), para valorar los factores implicados en el de-sarrollo de dicha complicación comparando medias y proporciones con el grupo depacientes que no padecieron FRA (métodos de tde Student y Chi cuadrado). En dichoperíodo ingresaron 95 pacientes en la UGQ de los cuales 9 desarrollaron FRA (9,40%).Los resultados se exponen en la siguiente tabla:A la vista de los resultados obtenidos podemos concluir que los factores más relacio-nados con FRA en quemados son la edad avanzada, y por tanto con más patologíaprevia, la presencia de sepsis y la extensión de la quemadura con la necesidad demayor balance en las primeras horas.Factores corregibles con medidas de nefroprotección como son los nefrotóxicos o larabdomiolisis no parecen tener una significación en nuestros pacientes, lo que justifi-ca la labor de prevención de FRA que las UGQ prestan a estos pacientes.

PROSTACICLINA (EPOPROSTENOL) COMO ANTICOAGULANTE EN LAHEMODIAFILTRACIÓN CONTINUA: VALORACIÓN DE EFICACIA YSEGURIDAD

Quintanilla N, Gaínza FJ, Urbizu JM, Amenábar JJ, Delgado S, Odriozola N,Lampreabe I. Hospital de Cruces

El fracaso renal agudo en el paciente grave lleva con frecuencia a la aplicación detécnicas continuas de hemodiálisis y/o hemofiltración que precisan anticoagulación.Un subgrupo de pacientes requieren alternativas a la heparina, bien por estar con-traindicada ésta o por coagulación repetida del hemofiltro.

Pacientes y métodos: Analizamos desde enero de 2000 hasta marzo de 2003 los pa-cientes tratados con hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) durante másde 4 días que requirieron prostaciclina (Epoprostenol, FlolanR), evaluando causas desu indicación, frecuencia de utilización, parámetros de eficacia y costes y efectos ad-versos; siendo cada paciente control de sí mismo antes y después de la administra-ción.

Resultados: De un total de 216 pacientes tratados con HDFVVC, 31 recibieron epo-prostenol a una dosis inicial de 5ng/kg•min (14,3%) con una dosis promedio de 22,6mcg/h. Analizándose un total 8.403 horas de tratamiento con este fármaco. En 19 pa-cientes se indicó por trombopenia, en 7 por hipercoagulabilidad y en 5 por ambas cau-sas. El recuento plaquetar medio al inicio fue de 46.000 por mcL (rango: 11.000-113.000). El tiempo medio de empleo de epoprostenol fue de 11,2 días. El promediode duración de los hemofiltros con Flolan fue de 37,6 horas (12,2-68,6; mediana 38),valor por encima de la duración global en nuestro centro y en la literatura —rondan-do las 30 horas—. En 5 de los casos se empleó asociado a dosis bajas de heparinasódica. En 8 se indicó como primera elección, y de los 23 restantes, 17 recibieron he-parina previamente y 6 se encontraban sin anticoagulación. La duración de los hemo-filtros previa al epoprostenol, en estos 23 pacientes, fue de 17,6 horas (y en el sub-grupo de hipercoagulabilidad, de 19,2 h); significativamente inferior a la obtenida coneste fármaco. Los efectos adversos incluyeron bajada de tensión arterial a las 2 horasen 7 pacientes (22,5%) con necesidad de aumento de vasoconstrictores, retornando asituación basal a las 24 horas; en 5 pacientes sangrados (4 de ellos requirieron trans-fusión y se suspendió el Flolan).

Conclusiones: El epoprostenol, prostaciclina sintética, resulta una alternativa eficaz ala heparina en pacientes con trombocitopenia o coagulaciones repetidas de los hemo-filtros. Su coste económico elevado queda compensado exclusivamente con el ahorroen fungible, ya que permite consumir la mitad de filtros durante su utilización. Susefectos adversos resultan asumibies en comparación con otras alternativas de anticoa-gulación.

PAPEL DE LA ANGIOTENSINA II EN EL MECANISMO ESTIMULADORDE LA PTHRP TRAS EL DAÑO RENAL AGUDO INDUCIDO POR ELÁCIDO FÓLICO

Rámila, D., Ortega, A., Esbrit, P.

Fundación Jiménez Díaz

Tanto el sistema renina-angiotensina como la proteína relacionada con la parathormo-na (PTHrP) se inducen en el riñón tras el daño renal agudo inducido por ácido fóli-co (AF). Recientemente, hemos demostrado que la infusión de angiotensina II (AngII) en ratas estimula la expresión de PTHrP en el parénquima renal a través del re-ceptor AT1. En el presente estudio in vitro, hemos evaluado el posible mecanismo res-ponsable de la estimulación de la PTHrP por el AF a través de Ang II. Hemos en-contrado que el AF (10 mM) estimula (2 veces sobre el control) la PTHrP (ARNm yproteína) en las líneas celulares túbuloepiteliales de riñón NRK52E y MCT. El losar-tán, un bloqueante de receptores AT1, a 10 µM, inhibió este efecto del AF. Mediantetécnicas de microscopía confocal pudimos observar una translocación de la Ang II ci-toplasmática al núcleo a los 10 min tras estimular con AF, inhibiéndose este efectocon losartán. Utilizando transferencia western, observamos una rápida (entre 2,5 y 5min) activación de fosfo-ERK 1/2 tras la estimulación de estas células con AF o AngII. En la región promotora del gen de la PTHrP existen sitios de unión de elementosde respuesta a AMPc (CREB). Por ello, estudiamos la posible activación de este fac-tor de transcripción por EMSA en extractos nucleares de ambos tipos celulares trasestimulación con AF o Ang II. Observamos una activación de CREB entre 5 y 10 mi-nutos del estímulo, que disminuyó tras pretratamiento con un inhibidor de la MAPK(PD098059) y por el losartán, ambos a 10 µM. Estos resultados indican que la AngII es responsable de la estimulación de PTHrP tras el daño renal agudo inducido porAF, posiblemente a través de la activación de CREB por fosfo-ERK.

Palabras clave: PTHrP, Ang II, MAPK, ácido fólico, fracaso renal agudo.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y NEFROPATÍAS TUBULOINTERSTICIALES

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82•ESTUDIO DE INCIDENCIA E IDENTIFICACIÓN PRECOZ DEL FRACASORENAL AGUDO NEFROTÓXICO EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVELUTILIZANDO SEÑALES DE ALERTA BIOQUÍMICA. ANÁLISISPRELIMINAR

Toledo R, Lucena MI, Morales M, López V, Martín-Gómez A, Gutiérrez C, Martín-Reyes G. Hospital Carlos Haya

Introducción: La toxicidad renal en su expresión de insuficiencia renal aguda (IRA)es una complicación grave, frecuente y a menudo evitable, cuyo precoz reconocimientoreduciría notablemente su impacto. El uso de señales automatizadas generadas desdeel laboratorio podría incrementar su detección y ayudar a la prevención.

Objetivos: Estimar la incidencia del Fracaso Renal Agudo (FRA) nefrotóxico en pacien-tes hospitalizados empleando datos analíticos. Conocer los factores etiológicos. Identificarlos fármacos más frecuentemente involucrados, población susceptible y factores de riesgo.

Métodos: Durante 2 semanas al mes en un período de 12 meses y utilizando datosbioquímicos proporcionados por el laboratorio se identifican aquellos pacientes confunción renal alterada (creatinina superior a 1,3 mg/dl) en un Hospital de tercer nivel.Se consulta historia clínica, exposición a tóxicos y datos complementarios necesariospara el diagnóstico. La imputabilidad de un fármaco se evalúa aplicando la escala deprobabilidad de reacciones adversas de Naranjo.

Resultados: Hemos estudiado 50 pacientes con FRA. En 13 (26%) se atribuyó a tó-xicos. Los agentes involucrados fueron: Furosemida, IECAs, Ciprofloxacino,Anfotericina B, Aciclovir, Ibuprofeno, Losartan y Contraste radiológico. En el 84% elFRA fué intrahospitalario. La forma de presentación clínica más frecuente fue laNecrosis Tubular Aguda (NTA) (53%), seguido del FRA prerrenal (23%). Un 15%presentó Nefritis túbulointersticial aguda (NTIA) y un caso de FRA obstructivo poraciclovir. Destacan los casos de NTIA y NTA por contraste con creatinina mayor a 3mg/dl (valor máximo: 12 mg/dl). Ningún paciente requirió hemodiálisis. La recupera-ción fue completa al alta en el 46% e incompleta en el 38%. El 15% mantuvo el FRAal alta hospitalaria, incluso tras 60 días en un caso. Existía importante patología aso-ciada: insuficiencia cardíaca congestiva (61%), insuficiencia renal crónica (38%), HTA(38%) y diabetes mellitus (23%). Se detectó la IRA en el 61% de casos. Sólo 2 pa-cientes fueron valorados por nefrólogos.

Conclusiones: La utilización del Laboratorio permite identificar precozmente pacien-tes con FRA que hubieran pasado desapercibidos.El FRA nefrotóxico es frecuentey a menudo prevenible. Los principales factores de riesgo fueron edad avanzada,Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal crónica, HTA y Diabetes.

Palabras clave: Nefrotoxicidad, Fracaso renal agudo, Epidemiología.

EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA INTERVENCIÓN PREVENTIVA SOBREEL ACCESO VASCULAR (AV)

R. Roca-Tey, R. Samon, O. Ibrik, C. García-Madrid, J. ViladomsHospital de Mollet, Barcelona

Introducción: La monitorización del flujo sanguíneo (QA) del AV asociada a la inter-vención (int) electiva sobre el mismo aumenta la supervivencia del AV.

Material y métodos: Hemos monitorizado prospectivamente el QA de 86 AV (fístulaarteriovenosa FAVI 82.6% o prótesis 17,4%) durante la HD mediante el método de ul-trafiltración UF (monitor Crit Line III) en 78 pacientes (pts) (edad 63,48 ± 12,63 a;17.4% diabetes) durante 2 años. Veintitrés pts (23/78, 29,5%) presentaron evaluaciónpositiva EP (QA absoluto < 700 ml/min 69,6% o disminución > 20% respecto al valorbasal 30,4%). Se efectuó fistulografía en la mayoría de pts con EP (22/23, 95,6%) ytodos ellos presentaron estenosis > = 50% del AV.

Resultados: Once pts con EP (edad 67,64 ± 10,11 a; 27,3% diabetes) fueron someti-dos a int electiva (angioplastia APT 36,4%, cirugía CIR 63,6%) del AV (FAVI radial90.9% y prótesis femoral 9,1%). El QA medio se incrementó desde 544,27 ± 85,06ml/min antes de la int (QA pre) hasta 967,64 ± 289,82 ml/min después de la int (QApost) (?QA = 423,36 ± 281,47 ml/min) (p = 0,001). No encontramos diferencias alcomparar el QA medio máximo antes de la int (820.55 ± 407,57 ml/min) y el QApost (p = 0,124). La PAM se mantuvo estable después de la int (90,15 ± 13,63 mmHgversus 95,61 ± 11,97 mmHg, p = 0,082). El Kt/V aumentó desde 1,36 ± 0,17 antesde la int hasta 1,44 ± 0,18 después de la int sin ningún cambio en el tipo de dializa-dor ni en la duración de la HD (p = 0,020). Hemos objetivado una correlación inver-sa entre el ?QA y el QA pre para los pts sometidos a APT (r = -0,963, p = 0,037) yuna correlación positiva entre el ?QA y el QA post para los pts sometidos a CIR (r= 0,985, p = 0,001). Trombosis AV: 1 pt (9,1%) a los 3 meses de la APT.

Conclusiones: 1) La monitorización de QA por el método de UF permite valorar larespuesta hemodinámica a la int preventiva sobre el AV. 2) El QA post es similar alQA medio máximo antes de la int. 3) La eficacia de la HD (Kt/V) aumenta despuésde la int, y 4) El ?QA está en relación con QA pre para los pts sometidos a APT ycon QA post para los pts sometidos a CIR.

FRACASO RENAL AGUDO POR OBSTRUCCIÓN TUBULARINTRARRENAL POR CRISTALURIA SECUNDARIA A TRATAMIENTOCON AMPICILINA

A. Saurina, M. Chiné, M. Ramírez de Arellano, M. Fulquet, M. Pou, X. de las Cuevas.Hospital de Terrassa

Introducción: La insuficiencia renal aguda (IRA) adquirida durante la hospitalizaciónes cada vez más frecuente aumentando su incidencia en los últimos años. Los fárma-cos, en especial, los antibióticos, es una de las principales causas de fracaso renal du-rante la hospitalización. Presentamos un caso IRA obstructiva por cristaluria secun-daria a tratamiento con ampicilina.

Caso clínico: Varón de 79 a. con antecedentes de: HTA y DM de 10 años de evolu-ción con retinopatía y nefropatía (proteinuria de 1,5 g/24 h y normofunción renal (creat.1,2 mg/dl)). Ingresa por un cuadro de meningitis por listeria monocytogenes inicián-dose tratamiento con ampicilina (3 g/4 h). A pesar de una mejoría clínica inicial, alos 5 días presenta deterioro de la función renal precedido por cristaluria macroscó-pica y macrohematuria. Ecográficamente los riñones estaban aumentados de tamañocon mínima dilatación de la pelvis renal. Posteriormente apareció oliguria y clínicaneurológica de desorientación, agitación psicomotriz y mioclonias que se atribuyó aneurotoxicidad por sobredosificación de ampicilina acumulada al empeorar la funciónrenal. Se implantó un catéter para hemodiálisis (HD) y se realizó una sesión depura-tiva. Tras la sesión de HD presentó recuperación neurológica y paralelamente apari-ción de poliuria de características post-obstructivas con mejoría progresiva de la fun-ción renal hasta la completa recuperación. La ecografía abdominal realizada a los 10días fue normal con desaparición de la dilatación calicilar.

Conclusiones:1. La cristaluria es un fenómeno asociado a tratamiento con ampicilina a dosis ele-

vadas.2. La IRA se considera secundaria a obstrucción intratubular intrarrenal por cristalu-

ria.3. La HD reduce los niveles plasmáticos de ampicilina impidiendo su precipitación y

cristalitación posterior.4. La bibliografía revisada no recoge casos de IRA secundaria a cristaluria.

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EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA CORRECCIÓN COMPLETA OPARCIAL DE LA ANEMIA CON ERITROPOYETINA EN PACIENTES CONINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA PREDIALISIS

Martínez Vea, A, Marcas, L, Bardají, A, Gutiérrez C, García, C, Compte, T, Peralta,C, Oliver, JA.Hospital Joan XXIII de Tarragona

La anemia se asocia a una elevada prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda(HVI) en pacientes urémicos. El tratamiento con eritropoyetina (Epo) es capaz de dis-minuir la masa VI en pacientes en hemodiálisis, pero en pocos casos la normaliza. Elnivel óptimo de hemoglobina (Hb) en el tratamiento con Epo es controvertido y ape-nas ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia renal crónica prediálisis (IRC-P).

Objetivos: Evaluar los efectos cardiovasculares de la corrección completa o parcial dela anemia con EPO en pacientes con IRC-P.

Metodología: Sesenta y un pacientes con IRC-P y niveles de Hb < 11 g/dL fueronrandomizados y tratados con Epo-beta con el objetivo de conseguir niveles de Hb entre11-12 g/dL (Grupo A) o 13-14 g/dL (Grupo B). Se analizó el efecto de los niveles deHb alcanzados sobre la masa VI y la regresión de la HVI evaluados por ecocardio-grafía. La duración del estudio fue de 6 meses.

Resultados: Treinta y ocho pacientes completaron el estudio (15 del Grupo A y 23del Grupo B). Las características demográficas, bioquímicas, índice de masa VI y laprevalencia de HVI fueron similares en los dos grupos. A los 6 meses los niveles deHb aumentaron de 10,2 + 0,4 vs 11,3 + 0,4 g/dL, p < 0.000 (Grupo A) y 9,7 + 0,8vs 13,5 + 1,2 g/dL, p < 0,000 (Grupo B). Los niveles de tensión arterial y el núme-ro de fármacos hipotensores fue similar en los dos grupos. El índice de masa VI nose modificó en el Grupo A: 152,2 + 40 vs 145,0 + 50 g/m2, p.ns, mientras que dis-minuyó en el Grupo B: 141,0 + 33,6 vs 126,8 + 34,3 g/m2, p = 0,004. El grosor dela pared posterior y del septo disminuyeron en el Grupo B: 13,0 + 1,7 vs 11,9 + 2,0mm, p = 0,003, y 13,0 + 1,8 vs 12,3 + 2,2 mm, p = 0,08, respect., mientras que losdiámetros telesistólico y diastólico no se modificaron. A los 6 meses, el índice demasa VI(Grupo B) se correlacionó con los niveles de Hb (p = 0,04), independiente-mente de la edad, índice de masa corporal y tensión arterial sistólica. La progresiónde la insuficiencia renal fue similar en los dos grupos.

Conclusiones: La normalización de la anemia con EPO en pacientes con IRC-P seasocia a una disminución de la masa VI, mientras que ésta no se modifica en los pa-cientes con niveles convencionales de Hb no normalizados. Debido a la importanciade la HVI en la morbi-mortalidad de los pacientes con IRC-P, la normalización pre-coz de la anemia debería ser recomendada en esta población.

EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN PRE-DIÁLISIS SEGÚN LOSNIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA

P.Gallar, O.Ortega, I.Rodríguez, A.OLiet, M.Ortiz, A.Molina, L.Lozano, A.Vigil.Hospital Severo Ochoa

La existencia de una asociación entre la inflamación medida como proteina C reacti-va (PCR) y los cambios de función renal ha sido descrita en los pacientes en diálisisperitoneal (DP) durante el 1º año. En pre-diálisis, la prevalencia de niveles elevadosde PCR es alta (35%) y están relacionados de forma inversa con la función renal.

Objetivo: Analizar la evolución de la función renal (Ccr) en pre-diálisis según los ni-veles basales y medios de PCR, durante dos años.

Métodos: Estudio prospectivo de una cohorte de 47 pacientes con CCr de 17 ± 8,23ml/min. Cada 1-2 meses: Control de TA y peso, medida de Ccr, PCR, Proteinuria,Albúmina, pre-albúmina, transferrina, ferritina,colestrol.Se compara la evolución deCcr en dos grupos: GI: PCR basal > 5 mg/L.G II: PCR basal #8804; 5 mg/L.

Resultados: Un 38% tenían niveles elevados de PCR. Durante el seguimiento, los pa-cientes del GI tenían siempre niveles de PCR significativamente más altos que los delG II. Existe una fuerte correlación entre el Ccr y el tiempo de seguimiento tanto enlos pacientes del G I (r = 0,95, p = 0,000) como del G II (r = 0,76, p = 0,027). Eldescenso del CCr en ml/min/mes fue similar en G I (-0,11 ± 0,29) que en los del GII (-0,11 ± 0,27), p = 0,943. La tasa de pérdida de Ccr fue similar en ambos grupos.Los niveles basales de PCR, la edad, la comorbilidad, la nefropatía de base, la TA, elpeso, el Ccr basal o la proteinuria no predicen la pérdida de función renal.

Conclusión: Parecen identificarse dos poblaciones en pre-diálisis: Aquellos con nive-les elevados y aquellos con niveles normales de PCR. Nuestros datos no apoyan queel estado inflamatorio determine la evolución de la función renal.

EFICACIA DE LA DARBEPOETINA ALFA SUBCUTÁNEA (SC)ADMINISTRADA QUINCENALMENTE A PACIENTES CONINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, PREVIAMENTE TRATADOS CONRHUEPO SEMANAL

S. García de Vinuesa, R. Amann, F. Gómez Campderá, M. Goicoechea, S. Pernia, J.Luño. Nefrología. H. Gregorio Marañón. Madrid

A partir de agosto de 02 y en relación con la anemia pura de células rojas por rHuEPOalfa sc, un grupo de pacientes con insuficiencia renal progresiva (IRP) que recibíantratamiento con rHuEPO alfa en dosis única semanal, pasaron a recibir una inyecciónbisemanal sc de darbepoetina alfa en dosis teóricamente equivalentes (200 U rHuEPO~ 1 µg darbepoetina). Se trataba de 53 pacientes (47% hombres y 53% mujeres), deentre 22 y 94 (media 68 ± 15) años, con IRP (CCr < 40 ml/min, media 22 ± 9 ml/miny Cr sérica de 2,9 ± 1 mg/dl). La etiología de la IR era: Nefropatía (N) Diabética enel 12%, N Vascular-HT 26%, N Intersticial 26%, Desconocida 14%, Glomerulonefritis10% y otras 12%. Todos habían recibido tratamiento con rHuEPO sc por un tiemposuperior a 4 meses (4-50, media 13 ± 11 meses), a dosis de 55 ± 19 U/kg/semana,en una única administración semanal (entre 2.000-8.000U, media 3.673 ± 1.248 U) ypasaron a recibir 0,52 ± 0,17 µg/kg cada dos semanas de darbopoetina (entre 10-60,media 34,8 ± 11 µg/dos semanas). El 76% de los pacientes recibía suplementos de Fe(sulfato ferroso OR el 42% y sucrato de hierro IV el 32%) y este tratamiento se man-tuvo tras la introducción de la darbepoetina. La evolución de la Hb, Hto y niveles deferritina, basales y a las 15 semanas del cambio en el tratamiento ha sido:

Hb (g/dl) Hto (%) Ferritina (µg/l) DosisrHuEPO alfa 12,2 ± 1,5 36,8 ± 4,3 218 ± 253 3673 ± 1248 U/sDarbepoetina 12,3 ± 1,3 37,2 ± 4 241 ± 279 34,8 ± 11,9 µg/2s

Con la pauta inicial de tratamiento sólo un 57% de los pacientes alcanzó niveles deHb = 12 g/dl, mientras que tras el cambio a darbepoetina el 65% de los pacientes tu-vieron Hb = 12 g/dl. El 83% de los pacientes recibían tratamiento con IECA o ARAII, en ambos períodos y no se evidenciaron cambios en el control de la presión arte-rial (142 ± 20/ 74 ± 9 vs 138,4 ± 18/73,7 ± 10 mmHg con 2,4 ± 1,5 fármacos an-tihipertensivos/paciente). Tampoco varió la función renal (Cr 2,90 ± 1 vs 3,0 ± 1 mg/dly CCr 22 ± 9,0 vs 20,4 ± 8 ml/min) y no se observaron efectos adversos atribuiblesal cambio de medicación.En conclusión, la darbepoetina alfa administrada bisemanalmente y por vía sc, pro-porciona una corrección de la anemia de la IRP, al menos similar a la conseguida conrHuEPO alfa. administrada una vez en semana y sin efectos adversos manifiestos. Ennuestros pacientes la equivalencia entre ambos fármacos se ha mantenido en 1 µg cada2 semanas de darbepoetina alfa por cada 105 U semanales de rHuEPO alfa.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

VALORACIÓN Y GRADO DE CONTROL DE LOS DISTINTOSCOMPONENTES DE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA) EN LOS PACIENTESCON ENFERMEDAD RENAL

R. Amann, S. García de Vinuesa, F. Gómez Campderá, M. Goicoechea, L. Fernández,J. Luño. HGU Gregorio Marañón. Madrid

La hipertensión arterial es un conocido factor independiente de riesgo cardiovasculary de progresión del daño renal en los pacientes con insuficiencia renal (IR). Sin em-bargo, la participación de los distintos componentes de la PA en el daño orgánico esdiferente y algunos autores sugieren que sólo la PA sistólica (PAS) es predictor inde-pendiente de IR progresiva.Hemos analizado los distintos componentes de la PA y su grado de control en 710pacientes estudiados en una consulta externa de nefrología a lo largo de 2 meses. El50,4% eran hombres y la edad media fue de 60 ± 17 (entre 16-97) años. La Cr séri-ca varió entre 0,5 y 10 mg/dl (media 1,8 ± 1,0) y el 55% tenían IR (Cr > 1,4 mg/dl).Las cifras medias de los distintos componentes de la PA fueron: PA media (PAM) 99,9± 13, PAS 140,9 ± 22, PA diastólica (PAD) 79 ± 11,5 y P del pulso(PP) 61,4 ± 19,9(mm Hg) y todos ellos, a excepción de la PAD estaban más elevados en los pacien-tes con IR:

Cr (mg/dl) PAM PP PAS PAD (mmHg)< 1,4 97 ± 13 55,9 ± 17,9 134,7 ± 22 78,8 ± 11,9> 1,4 102 ± 12 66,2 ± 20,3* 146 ± 21,6* 79,9 ± 11,7

La PP estaba elevada ( > 62 mmHg) en el 62% de los pacientes con IR, el 43% te-nían PAM > a 107 mm Hg y 55% > 99 mmHg. Los pacientes diabéticos con IR te-nían PAS y PP más elevadas (154 ± 23* y 77,3 ± 20* mm Hg respectivamente), peroigual PAM (103 ± 12 mm Hg) y menor PAD (76 ± 10* mm Hg) (* < 0,01).La media de fármacos antihipertensivos/paciente fue 2.0 ± 1.2 en los pacientes conIR y 2,4 ± 1,15 en los que además eran diabéticos. El porcentaje de control de PA,de acuerdo a las recomendaciones del JNC-7 para pacientes con IR ( < 130/80 mmHg),fue del 59% para la PAD, del 23% para la PAS y solo del 18% para ambos compo-nentes conjuntamente. En el caso de los diabéticos, el porcentaje de control fue aunpeor con control de la PAS sólo en el 14% y de ambas PAS y PAD en el 13%, a pesarde un fácil control de la PAD que se consiguió en el 70% de los pacientes. En con-clusión, nuestros datos confirman el escaso control de la PA en los pacientes con IR,que fundamentalmente depende de la dificultad para el control de la PAS. Este hechoes más acusado aún en los pacientes diabéticos a pesar de administrarse mayor nú-mero de fármacos antihipertensivos en ellos.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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89EFICACIA DE DARBEPOETINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIAEN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA PREDIÁLISIS

Molina, M, García, MA, Navarro, MJ, Pérez, FM, De Gracia, MC, Cacho, M.Nefrología. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena. España

La administración quincenal de darbepoetina corrige la anemia del paciente con IRCprediálisis. El objetivo de este estudio es valorar su eficacia en pacientes previamen-te tratados con epoetinum alfa.

Material y métodos: Los pacientes incluidos habían recibido epoetinum alfa duranteal menos 6 meses y se mostraban estables con una administración semanal subcutá-nea (no cambio de dosis y no variaciones en la hemoglobina de más de 1 g/dl en lasúltimas 8 semanas). 42 pacientes se incluyen en este estudio de 24 semanas de dura-ción, 3 no finalizan (2 inician diálisis y uno abandona el seguimiento). La conversiónse realiza en relación 1:200. Se efectúan controles de hemoglobina, hematocrito, fe-rritina, índice de saturación de transferrina, creatinina y aclaramiento de creatininacada 8 semanas (cada 4 semanas si se produce cambio de dosis de darbepoetina porvariaciones de hemoglobina mayores de 1 g por decilitro). Ajuste de dosis para man-tener la hemoglobina entre 11 y 13 g/dl. Análisis estadístico mediante SPSS 11.0.

Resultados: Análisis muestral. 39 pacientes, 24 hombres, edad 68,46 años, 56,2% pre-sentaba nefropatía diabética o hipertensiva. Valores basales: Hemoglobina 11,15 ± 0,71gramos por decilitro. Ferritina 167,46 ± 136,65 mcg/l. Aclaramiento de creatinina 18,99± 0,71 mililitros por minuto. Dosis epoetinum alfa semanal 2.500 ± 1.152,8 unidades.Dosis de darbopoetina quincenal 0,3835 ± 0,18 microgramos por kilogramo de peso.Resultados. Se observan diferencias significativas en la hemoglobina a las 8, 16 y 24semanas (11,54 ± 0,74 g/dl, p 0,002, 11,73 ± 0,89 g/dl, p 0,001 y 11,98 ± 0,77 g/dl,p < 0,001, respectivamente). Utilizando la diferencia de medias y sus intervalos deconfianza se demuestra no inferioridad (IC 95%) y superioridad (IC 95%) con dosismenores de darbopoetina (reducción significativa a las 24 semanas hasta 0,3253 ± 0,27microgramos por kilogramo de peso, p < 0.002). No se aprecian diferencias signifi-cativas en los niveles de ferritina, índice de saturación de transferrina y aclaramientode creatinina. El factor de conversión a las 24 semanas es de 1:241,03 (p < 0,001) Nose describen efectos secundarios atribuibles a la administración de darbopoetina.

Conclusiones: La administración subcutánea quincenal de darbepoetina es eficaz en eltratamiento de la anemia de pacientes con IRC prediálisis. En nuestra serie, su efica-cia es superior a la administración semanal de epoetinum alfa utilizando la relación1:200, consiguiendo una respuesta significativamente mejor en los niveles de hemo-globina con dosis inferiores. Además, su uso permite reducir la frecuencia de admi-nistración a la mitad.

LA UREMIA PER SE MODULA EL PERFIL INFLAMATORIO DE LOSLINFOCITOS T

Soriano, S, Carracedo, J, Ramírez, R, Álvarez de Lara, MA, Martín-Malo, A,Rodríguez, M, Aljama, P.Hospital Reina Sofía

Introducción: En la uremia existe una alteración en la inmunidad celular y actividadfagocítica ocasionando un predominio de células Th2 junto con una redución en lasTh1. Sin embargo, no se conoce el efecto de la uremia per se en la producción de ci-tocinas Th1-Th2.El objetivo de este trabajo fue analizar el efecto del suero urémico sobre la expresiónde IL4 e IFN gamma en linfocitos T CD4 + y CD8 +.

Material y Métodos: Se aislaron los linfocitos T de 18 sujetos sanos, que se incuba-ron durante 24 horas, con suero procedente de sujetos sanos y de pacientes urémicosprocedentes de la consulta de prediálisis con un aclaramiento de creatinina de 18,6 ±10,6 ml/min. Se midió el contenido intracelular de IL4 e IFN-gamma en los linfoci-tos T CD4 + y CD8 + mediante inmunofluorescencia directa intracelular con anti-cuerpos monoclonales específicos y Citometría de Flujo.

Resultados. El 53 ± 6% de los linfocitos TCD4 + y el 26 ± 7% de los linfocitos TCD8+ procedentes de sujetos sanos incubados con suero sano, contienen IL4. Cuando seutilizó suero urémico, el 60 ± 5% de los linfocitos TCD4 + y el 33 ± 5% de los lin-focitos TCD8 + contenían IL4, siendo las diferencias estadísticamente significativas.Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el contenido intracelular de IFN-gamma en los linfocitos TCD4 + y CD8 + al incubarlos con suero urémico o normal,respectivamente (ver tabla).En conclusión, el suero urémico induce un predominio de IL4 en linfocitos TCD4 +y CD8 +. Factores presentes en el suero de pacientes urémicos participan en la dis-regulación Th1/Th2 que se observa en la Insuficiencia Renal Crónica.

Palabras clave. Uremia, inflamación, linfocitos T

CORRECCIÓN DE LA ANEMIA DE NOVO CON DOSIS ÚNICAQUINCENAL SUBCUTÁNEA DE DARBOPOETINA ALFA EN PACIENTESCON INSUFICIENCIA RENAL PROGRESIVA (IRP)

R. Amann, S. García de Vinuesa, F. Gómez Campderá, MA Goicoechea, L Fernández,A. Ais, J. Luño.

Nefrología. HGU Gregorio Marañón

La darbepoetina alfa (Aranesp®) es una proteína estimulante de la eritropoyesis, conmayor vida media en suero que la rHuEPO. Ante los buenos resultados obtenidos pre-viamente en pacientes con IRP tratados desde el comienzo con dosis única semanalde rHuEPO por vía subcutanea (sc), se inició tratamiento a partir de diciembre de2002, con Aranesp® administrado en dosis única sc cada 2 semanas en un grupo de20 pacientes con IRP. El 42% eran varones y el otro 58% mujeres de edad media 68± 16 (entre 23 y 86) años. La etiologia de la IR fue N. Diabética en el 24%, N. vas-cular en el 29%, glomerulonefritis crónica en el 18%, N. Intersticial 12% y otras etio-logías en el 17%. Todos los pacientes tenían IR con aclaramiento de Cr = 40 ml/min(entre 40-9, media: 19 ± 8 ml/min), Cr sérica de 3,1 ± 1,2 (entre 1,7 y 5,4) mg/dl, yninguno había recibido previamente tratamiento con rHuEPO. En el 43% de los casosse trataba de la primera consulta al nefrólogo y el otro 57% seguían revisiones suce-sivas en nuestra policlínica. La dosis administrada varió entre 20 y 40 ± g cada dossemanas (media 32 ± 9 µg/2 semanas; 0,49 µg/kg/2 semanas). El 30% recibieron tra-tamiento con Fe IV (100-200 mg de Fe elemental/mes) y el 36% suplementos oralesde hierro en forma de sulfato ferroso. El 76% de los pacientes estaban, además, entratamiento con IECA o ARA II, que se mantuvo tras la introducción de Aranesp®.Los datos basales y tras 4 meses de tratamiento con Aranesp® son:

Hto% Hb g/dlBasal 31,8 ± 2,3 10,7 ± 0,94 meses 37,9 ± 4,6 12,7 ± 1,6

El 63% de los pacientes alcanzaron niveles de Hb > 12 g/dl y la ferritina en sangre nose modificó significativamente (149 ± 103 vs 164 ± 128 µg/l). Mejoró en control dela presión arterial (152 ± 23/78 ± 10 mmHg basal vs 140 ± 21/74 ± 9 mm Hg a los4 meses de tratamiento; p: 0,03), en relación con un incremento del número de fár-macos antihipertensivos (2,2 ± 1,1 por paciente basalmente y 2,7 ± 1,2 a los 4 meses),especialmente en los pacientes estudiados por primera vez en nuestra consulta. La fun-ción renal permaneció estable (Cr 3,1 ± 1,2 mg/dl; CCr 19,1 ± 8,1 ml/min) y la tole-rabilidad de fármaco fue buena sin efectos adversos reseñables. En conclusión: el tra-tamiento, de novo, con Aranesp® en dosis única sc de alrededor de 0,5 µg/kg de pesoadministrada cada 2 semanas, consigue una buena corrección de la anemia en los pa-cientes con IRP, con buena tolerabilidad y sin efectos adversos reseñables.

LA PROTEÍNA C REACTIVA PREDICE LA MORBILIDAD DE LOSPACIENTES UREMICOS CON TRATAMIENTO CONSERVADOR.¿PUEDEN PROTEGER LOS IECAS?

Soriano S, Santa María R, González, L, Martín-Malo, A, Aljama, P.Hospital Reina Sofía

Introducción: Se ha descrito una asociación entre la Proteína C reactiva (PCR) y lamorbi-mortalidad en hemodiálisis. Sin embargo, no se conoce si la PCR se asocia amayor morbilidad en pacientes urémicos que no han iniciado diálisis. El objetivo deltrabajo es determinar si la PCR es un marcador de morbilidad en pacientes conInsuficiencia Renal Crónica (IRC) en Prediálisis.

Material y métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de trece mesesde duración de pacientes con IRC en Prediálisis. Se analizó edad, sexo, haber pade-cido algún evento cardiovascular durante el seguimiento, morbilidad, determinada comohospitalización, hemoglobina (Hb), aclaramiento de creatinina (Ccr), PCR, albúmina,colesterol, ferritina, calcio, fósforo y PTH.

Resultados: Se incluyen 88 pacientes con edad media de 64,6 ± 12,1 años y Ccr de22,1 ± 11,7 ml/min. Los pacientes que padecieron algún evento cardiovascular pre-sentaban niveles de PCR más elevados (13,5 ± 7,5 vs 10,2 ± 5 mg/l, p = 0,03).Estratificando la PCR en terciles, los pacientes con niveles de PCR > 10,5 presenta-ban mayor porcentaje de hospitalizaciones y más días de ingreso hospitalario que aque-llos con PCR < 8, más anemia e hipoalbuminemia (ver tabla). El grado de insufi-ciencia renal y la presencia de Diabetes no influyeron en los niveles de PCR. En elanálisis de regresión logística, la PCR fue el único factor predictor de morbilidad.Un 30% de los pacientes recibían tratamiento con IECAS, presentando éstos nivelesde PCR más bajos que los no tratados (8,6 ± 3,7 vs 11,9 ± 6,2; p = 0,01).

Conclusiones: Niveles de PCR elevados se asocian con mayor grado de anemia, hi-poalbuminemia y mayor número de hospitalizaciones. La PCR predice la tasa de mor-bilidad total y cardiovascular de pacientes con IRC en Prediálisis. El tratamiento conIECAS puede disminuir el componente inflamatorio en estos pacientes al descenderlos niveles de PCR.

Palabras clave. Proteína C Reactiva, Uremia, Morbilidad.

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EL NÚMERO DE VISITAS EN EL PERÍODO PREDIÁLISIS COMOFACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD DEL PACIENTE EN DIÁLISIS

Gorriz JL, Alcoy E, Molina P, Crespo JF, Sancho A, Aparicio M, Fernández E, PallardóLM.Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Se analiza la influencia del número de visitas realizadas en la consulta de Nefrologíaantes de iniciar terapia sustitutiva renal (TSR) sobre la mortalidad a medio y largoplazo.

Pacientes y métodos: Para ello se han analizado retrospectivamente los pacientes queiniciaron TSR en nuestro centro durante los años 1996 y 97 contabilizando el núme-ro de visitas. Se excluyeron los pacientes que iniciaron diálisis tras presentar fracasorenal agudo. Se analizaron 79 pacientes divididos en tres grupos según el número devisitas realizadas durante los tres años previos al inicio de TSR (menos de 4 visitas:27 pacientes; 4-10 visitas: 16 ptes; más de 10 visitas: 36 pacientes). Se realizó análi-sis descriptivo univariante según grupos (anova y chi cuadrado), regresión de Cox yanálisis de supervivencia.

Resultados: Al comparar los tres grupos, el análisis univariante no encontró diferen-cia significativa en la edad, sexo, apoyo familiar, HTA, etiología, enfermedad cardio-vascular, pulmonar o hepática previa, índice de comorbilidad de Khan, modo iniciode diálisis, cifras de TA, creatinina, aclaramiento de creatinina, Hemoglobina, días dehospitalización ni tratamiento con Epo al inicio de diálisis, mostrando diferencias enalbúmina (p = 0,036), diabetes mellitus (p = 0,045), inicio de diálisis a través de ca-téter (p = 0,002), hospitalización al inicio de TSR (p = 0,003) y remisión < 6 meses(p < 0,001). La regresión de Cox únicamente mostró como factores independientes demortalidad la edad (p = 0,003; OR: 1,092; IC 95%: 1,03-1,15), enfermedad cardio-vascular al inicio de TSR (p = 0,029; OR: 2,62; IC 95%: 1,10-6,22) y el número devisitas realizadas en prediálisis (tomando como referencia 4-10 visitas/3 años) (menosde 4 visitas: p = 0,037; OR: 8,7; IC 95%: 1,13-66,8), (más de 10 visitas: p = 0,12;OR: 5,0; IC 95%: 0,64-39,8). El análisis de Kaplan Meier mostró una supervivenciadel 94%, 100% y 74% a los 6 meses y 77%, 93% y 55% a los 3 años en más de 10visitas, 4-10 y menos de 4 respectivamente (p = 0,009).

Conclusión: Los pacientes que han sido visitados entre 4-10 veces en el período pre-diálisis presentan una mejor supervivencia que los vistos más de 10 veces, probable-mente por una mayor comorbilidad de éstos últimos que hace que sean remitidos deforma más precoz. No obstante, la mayor mortalidad se observa en el grupo de pa-cientes que inician TSR tras haber sido visitados menos de 4 visitas.

INCREMENTO DE LA SUBPOBLACIÓN DE CÉLULAS CD14+/CD16+ CONACTIVIDAD PROINFLAMATORIA EN PACIENTES URÉMICOS

Carracedo, J., Ramírez, R., Soriano, S., Serrano, J., Nogueras, S., Martín-Malo, A,Aljama, P.

Investigación. Hospital Reina Sofía

Introducción: Los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) presentan una al-teración de la respuesta inmune, asociada a una disfunción de células mononucleares.En diferentes patologías se ha observado el incremento de células con un fenotipoCD14 + / CD16 +, relacionado con la perpetuación del proceso inflamatorio. Hemosdeterminado el incremento de esta subpoblación celular en pacientes con IRC, asícomo algunas características de estas células en relación con la inflamación asociadaa IRC.

Métodos: Las células mononucleares y linfocitos se obtuvieron de 10 pacientes conIRC y de 10 sujetos sanos. Tras la separación en gradiente de ficoll y adherencia, losmonocitos se cultivaron en medio de cultivo con un 10% de FCS. La expresión deCD14/CD16 se cuantificó por citometría de flujo. La expresión de citocinas se reali-zó por marcaje con anticuerpos específicos: antagonista del receptor de Interleucina 1(IL1Ra), Factor de necrosis tumoral alfa (TNFalfa) e Interleucina 1-beta (IL1beta). Laactividad como célula presentadora de antígenos (APC) se realizó en un test de pro-liferación de linfocitos T autólogos en presencia de antígenos solubles y células pre-sentadoras.

Resultados: En sangre periférica de pacientes con IRC se observa un incremento dela población de células CD14 + / CD16 + de un 26 ± 7% (< 5% en control). Estascélulas producen de forma espontánea citocinas proinflamatorias (ver tabla) y presen-tan mayor actividad (3:1) para actuar como APC.

Conclusión: Los enfermos con IRC presentan una expansión en sangre periférica decélulas CD14 + / CD16 + que producen citocinas proinflamatorias y mantienen granactividad como APC. Nuestros resultados sugieren que estas células pueden desem-peñar un papel destacado en la alteración inmunológica de enfermos con IRC.

PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL OCULTA (IRCRO) EN LAPROVINCIA DE OURENSE

A. Otero, A. Abelleira Glez, MJ. Camba, C. Pérez Melón, E. Armada, J. Esteban, P.Gayoso.Nefrología. C.H. de Ourense

Introducción: LA IRCrO se define como la IRCr con ClCr < 60 ml/min/1,73 m2 y queno requiere tratamiento sustitutivo. Su prevalencia es alta, llegando al 11% de la pobla-ción y se asocia a una variedad de alteraciones clínico biológicas de gran trascenden-cia.

Objetivo: Valorar la prevalencia de IRCrO en una comunidad de 390.000 habt.y losfactores de riesgo vascular (FCV) asociados.

Material y Métodos: Mediante un muestreo aleatorio al azar,se seleccionaron a 1.059personas mayores de 18 años por sexos, décadas y hábitat.Por metodos habituales sedeterminaron: Hb, Htº, Glucosa (Gl), Urea (U) Creatinina (Cr), Colesterol total (Ct)Triglicéridos (Tg), C-HDL; Ácido Úrico (AcU). Se consideró HTA 0/ > 140/90 mmHg(WOH) y Diabetes (DM) = Gl > 120 mg/dl.El ClCr se determino según la fórmulasde Cockroft (CO) y MDRD (MD). Se codificó la IRC según criterios DOQUI:G1 =ClCr > 90 ml/min; G2 = Cr 60-89 ml/min, G3 = 30-59 ml/min; G4 = 16-29 ml/miny G5 < 15 ml/min.

La metodología estadística utilizada fue: análisis descriptivo habitual, t de Student paracomparación de medias, J cuadrado para comparar proporciones y regresión logística

Resultados: (Archivo anexo).Conclusión: La prevalencia es mas elevada que la esperada,se correlaciona con edad,HTA y tabaquismo. E CrCl (MDRD) es mas preciso que el Cr.

LOS NIVELES DE TROPONINA T (TNT) SON MARCADORESPREDICTIVOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR (CV) EN PACIENTES(PTES) CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC)

Marian Goicoechea, Soledad García de Vinuesa, Raquel Amann, María José Gutiérrez,Francisco Gómez-Campderá, Loreto Fernández, Paula Blanco, José Luño.Nefrología. Hospital Universitario Gregorio Marañón

Estudios recientes han demostrado que en pacientes en hemodiálisis los niveles de tro-ponina T predicen la mortalidad cardiovascular. El objetivo de este estudio fue anali-zar el valor diagnóstico y pronóstico de la TnT en pacientes estables con IRC.Incluimos a 176 ptes (109 H, 67 M) vistos de forma consecutiva en la consulta (desdeEn-02 a May-02). 118 ptes tenían una crp > 1,3 mg/dl (grupo IRC) y 58 ptes < oigual a 1,3 mg/dl (grupo control). Se excluyeron los ptes que habían estado ingresa-dos o habían presentado un evento CV en los últimos 3 meses. Se hizo una evalua-ción clínica recogiendo datos sobre factores de riesgo CV: hipertensión, IMC, dis-lipemia, tabaco, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, ictus e hipertrofia ven-tricular izquierda (HVI) (valorada según índice Sokolow-Lyon y Cornell) y paráme-tros analíticos de anemia, hiperparatirodismo, función renal (Ccr según Cockroff) ymarcadores de isquemia miocárdica: troponina T (TnT), mioglobina y CKMB masa.Tras la evaluación inicial los ptes fueron seguidos de forma prospectiva recogiendo laaparición de eventos CV y mortalidad.Todos los pacientes del grupo control tenían niveles indetectables de TnT (< 0,01ng/ml). Sólo 19 ptes del grupo IRC tenían niveles de TnT > 0,01 ng/ml, pero en nin-gún caso por encima del rango considerado como daño isquémico miocárdico ( > 0,1ng/ml). Los 19 ptes con niveles elevados de TnT se diferenciaban del resto del grupoIRC en una mayor edad (p = 0,002), mayor presión de pulso (p = 0,04), más episo-dios de insuficiencia cardíaca (p = 0,000) y menor Ccr (p = 0,002).Los resultados preliminares tras un tiempo medio de seguimiento de 12,3 ± 3,1 mesesfueron los siguientes: 15 ptes del grupo IRC y 1 pte del grupo control presentaron unevento CV a lo largo del seguimiento (p = 0,017). 3 pts del grupo IRC fallecieron(dos de causa CV). Dentro del grupo IRC, los ptes que presentaron eventos eran másviejos (75,8 ± 6,4 vs 65,8 ± 13,1, p = 0,005), con peor función renal (24,4 ± 7,6 vs37,1 ± 7,3, p = 0,006) y con más TnT (0,038 ± 0,004 vs 0,012 ± 0,006 ng/ml, p =0,000), además tenían más episodios de insuficiencia cardíaca (p = 0,000) y más HVI(p = 0,002). No había diferencias en sexo, diabetes, tabaco, dislipemia, IMC ni car-diopatía isquémica previa. En análisis multivariante, los predictores independientes deaparición de eventos CV fueron: la HVI (OR 12,5, p = 0,0013), el Ccr (OR 0,93,p = 0,012) y la TnT (OR 1,94, p = 0,0028).Los niveles de TnT no se encuentran elevados en ptes estables con IRC, pero sí sonpredictivos de riesgo cardiovascular.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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97•CONVALIDACIÓN DE LA FÓRMULA DE SCHWARTZ PARA LA

PREDICCIÓN DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA EN ENFERMOSADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Minerva Arambarri, José Luis Merino, José Luis Teruel, Josefa Sabater, Ana Gonzalo,Rocío Echarri, Carmen Alarcón, Joaquín Ortuño.NefrologíaHospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción: El aclaramiento de la creatinina endógena (AclCr) corregido para su-perficie corporal sigue siendo la prueba más utilizada en la práctica clínica para lacuantificación de la función renal. Para evitar la recogida de la orina, se han desa-rrollado varias fórmulas para predecir el aclaramiento de creatinina. La más usada esla fórmula de Cockcroft y Gault (C-G) que utiliza 4 variables: concentración de cre-atinina en suero (Cr), peso, edad y sexo; el resultado debe ser corregido para una su-perficie corporal de 1,73 m2. Schwartz creó una fórmula para niños y adolescentesque utiliza 3 variables (Cr, talla y sexo) y tiene la gran ventaja que el resultado esequivalente al aclaramiento de creatinina corregido para 1,73 m2.

Objetivo: Comprobar si la fórmula de Schwartz es válida en enfermos adultos con in-suficiencia renal crónica.

Material y Método: En 61 enfermos adultos (edad 22-83 años), 30 varones y 31 mu-jeres, con insuficiencia renal crónica (AclCr entre 7 y 47 ml/min/1.73m2), se ha cal-culado de forma simultánea el AclCr con recogida de orina y la predicción del mismocon la fórmula de C-G y con la de Schwartz (K x Talla / Cr, siendo K = 0,70 en va-rones y 0.55 en mujeres). El AclCr y el resultado de la fórmula de C-G se corrigie-ron para 1.73 m2. Como test de concordancia entre las dos fórmulas y el AclCr co-rregido hemos usado la diferencia relativa (diferencia absoluta/AclCr corregido).

Resultados: La media del AclCr fue de 16,5 ± 8,3 ml/min/1,73m2, la de C-G fue de13,6 ± 6,2 ml/min/1,73m2 y la de Schwartz de 17,5 ± 7,2 ml/min/1,73m2 (p < 0,05entre C-G y AclCr y entre C-G y Schwartz). La diferencia relativa entre AclCr co-rregido y el C-G corregido fue 23,4 ± 16,4% y entre el AclCr corregido y el Schwartzfue de 16,1 ± 13,7% (p < 0,05). La diferencia relativa de la fórmula de C-G, pero nola de Schwartz, mantiene una correlación lineal con el Indice de Masa Corporal y elPeso, mejorando la concordancia en el tercil con mayor IMC o mayor Peso.

Conclusión: En enfermos adultos con insuficiencia renal crónica, la fórmula deSchwartz tiene una mejor concordancia con el AclCr que la fórmula de C-G. Ademásde utilizar una variable menos tiene la gran ventaja que el resultado está ya corregi-do para una superficie corporal de 1,73m2.

COSTE EFECTIVIDAD INCREMENTAL DEL MANEJO DE LAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SEGÚN EL MOMENTO DEREFERENCIA AL NEFRÓLOGO

Mª Dolores Aguilar, Pablo Lázaro, Luis Mª Orte, Francisco Gómez-Campderá, ElviraFernández, Julio Marco, Dámaso Sanz-Guajardo, En representación del Grupo INE-SIR. InvestigaciónTAISS

Introducción: Estudios previos encuentran que la referencia precoz (RP) al Nefrólogode pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) conlleva a mejor situación clíni-ca en el momento de entrada en diálisis y menores costes.

Objetivo: Comparar en estos pacientes la relación coste-efectividad incremental de laRP y la referencia tardía (RT).

Métodos: Ámbito: Cinco hospitales españoles. Muestra: 200 pacientes que inician diá-lisis en 2001 y 2002. Variables de costes: (3 meses antes y después de la primera diá-lisis). Incluye: Utilización de servicios de salud (días de hospitalización, días en UCI,urgencias hospitalarias y domiciliarias, consultas a nefrólogo, consultas a otro espe-cialista, y exploraciones complementarias); Transporte a los servicios de salud;Cuidados domiciliarios (profesionales y domésticos); Horas de trabajo perdidas; Exitusy coste farmacológico. Variables de efectividad: Porcentaje (%) de pacientes con au-sencia de anemia severa (AAS), considerando AAS a hemoglobina > 9 g/dl yHematocrito > 27%; y % de pacientes que realizan la primera diálisis mediante víapermanente (VP). Tipo de referencia al nefrólogo: RP (control > 6 meses) y RT (con-trol < 6 meses). Análisis estadístico: coste/efectividad incremental (CEI) de RP res-pecto a RT. Se realiza análisis de sensibilidad mediante 3 escenarios: basal (B), másfavorable (+F) y menos favorable (-F); para ello se utilizan los intervalos de confian-za de la efectividad y se supone una variación de +15% en los costes.

Resultados: Participaron 164 pacientes con RP y 36 con RT. El coste total promediode ambos grupos fue 5.142 € y 16.155 €, respectivamente. El grupo de RP presen-ta una AAS y VP de 85% y 77%, mientras que en RT es 50% y 39%. Las diferen-cias de costes y efectividad (para AAS y VP) entre ambos grupos son significativas(p < 0,000). El CEI para los escenarios B, +F y –F en relación a AAS ha sido –31.110€, -24.865 € y –57.226 € , respectivamente. En la VP, el CEI para los escenarios B,+F y –F ha sido –28.605 €, -23.357 € y -48.342 €. El signo negativo en todos loscasos es aportado por los mayores costes del grupo RT.

Conclusiones: La referencia precoz al nefrólogo de pacientes con IRC, supone un aho-rro significativo en costes, tanto sanitarios como sociales, y una mayor efectividad encuanto al control de la anemia, y a la realización de la primera diálisis mediante unavía permanente. Estas ventajas se mantienen incluso en los escenarios más desfavora-bles planteados.

COSTE EFECTIVIDAD INCREMENTAL DEL MANEJO DE LAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA SEGÚN LA ATENCIÓN DELPACIENTE EN CONSULTA DE PRE-DIÁLISIS

Mª Dolores Aguilar, Pablo Lázaro, Luis Mª Orte, Francisco Gómez-Campdera, ElviraFernández, Julio Marco, Dámaso Sanz-Guajardo, en representación del grupo INESIR. TAISS

Introducción: Estudios previos encuentran que con la atención del paciente conInsuficiencia Renal Crónica (IRC) avanzada en consultas específicas de pre-diálisis(PD) se consigue una mejor situación clínica en el momento de entrada en diálisis.

Objetivo: Comparar en pacientes con IRC que inician diálisis, la relación coste-efecti-vidad incremental según hayan sido atendidos o no en consulta de PD (PD-Sí, PD-No).

Métodos: Ámbito: Cinco hospitales españoles. Muestra: 200 pacientes que inician diá-lisis en 2001 y 2002. Variables de costes: (3 meses antes y después de la primera diá-lisis). Incluye: Utilización de servicios de salud (días de hospitalización, días en UCI,urgencias hospitalarias y domiciliarias, consultas a nefrólogo, consultas a otro espe-cialista, y exploraciones complementarias); Transporte a los servicios de salud;Cuidados domiciliarios (profesionales y domésticos); Horas de trabajo perdidas; Exitusy coste farmacológico. Variables de efectividad: Porcentaje (%) de pacientes con au-sencia de anemia severa (AAS), considerando AAS a hemoglobina > 9 g/dl yHematocrito > 27%; y % de pacientes que realizan la primera diálisis mediante víapermanente (VP). Análisis estadístico: coste-efectividad incremental (CEI) de PD-Sírespecto a PD-No. Se realiza análisis de sensibilidad mediante 3 escenarios: basal (B),más favorable (+F) y menos favorable (-F); para ello se utilizan los intervalos de con-fianza de la efectividad y se supone una variación de +15% en los costes.

Resultados: Participan 125 pacientes con PD-Sí y 97 con PD-No. El coste total pro-medio de ambos grupos es 5.437 ± y 8.739 ± , respectivamente. El grupo de PD-Sípresenta AAS y VP en el 88%, y el grupo de PD-No en el 70% y 47%, respectiva-mente. Las diferencias de costes y efectividad (para AAS y VP) entre ambos gruposson significativas (p < 0,000). El CEI para los escenarios B, +F y –F en relación aAAS ha sido –18.447 € , -16.597 € y –38.018 € , respectivamente. En la VP, el CEIpara los escenarios B, +F y –F ha sido –8.133 € , -9.653 € y –4.709 € . El signonegativo en todos los casos es aportado por los mayores costes del grupo PD-No.

Conclusiones: La atención en consultas PD de pacientes con IRC, supone un ahorrosignificativo en costes, tanto sanitarios como sociales, y una mayor efectividad encuanto al control de la anemia, y a la realización de la primera diálisis mediante unavía permanente. Estas ventajas se mantienen incluso en los escenarios más desfavora-bles planteados.

HIPERINSULINISMO, RESISTENCIA A LA INSULINA, FUNCIÓNENDOTELIAL Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LAINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y DIÁLISIS

Teresa Doñate, Alba Herreros, R. Toll, A. de Prado, MA. Ortiz, L. Vila, JM. Pou. Fundació Puigvert

Los pacientes afectos de insuficiencia renal presentan resistencia a la insulina acom-pañada de hiperinsulinismo, factores ambos de riesgo cardiovascular. La disminuciónen la producción del transforming growth factor B1 (TGFB1) puede ser un indicadorde lesión celular, especialmente endotelial.

Objetivo: Valorar el grado de hiperinsulinismo y resistencia a la insulina, el papel delTGFB1 y el efecto del tratamiento sustitutivo renal en la prevalencia de enfermedadcardiovascular en pacientes afectos de insuficiencia renal.

Material y métodos: Se estudian 121 pacientes afectos de insuficiencia renal crónica:66 sin diálisis (IRC), 27 en hemodiálisis (HD) y 28 en diálisis peritoneal (DP), nodiabéticos. Se determina la sensibilidad y secreción de la insulina (SI) mediante HOMAy método de Cederholm tras sobrecarga oral de glucosa; su correlación con otros pa-rámetros como edad, IMC, dislipemia, HTA y niveles de PTHI. TGFB1 (ELISA) yprevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV). Se comparó con un grupo controlde 55 sujetos sanos.

Resultados: Observamos hiperinsulinismo y aumento en la secreción de insulina enlos pacientes afectos de insuficiencia renal comparados con el grupo control (Anovap < 0,01). Menor sensibilidad a la insulina en los pacientes en DP respecto a pacien-tes en HD y controles. Valores de TGFB1 más elevados en IRC respecto a HD y DP(sin diferencia entre ambos). SI se correlaciona fuertemente con IMC y otras medi-das antropométricas (p < 0,0001 y 0,001), tipo de diálisis y niveles de PTH (p < 0,001)sin correlación con otros parámetros. La enfermedad cardiovascular se relacionó conedad, dislipemia, aumento de cintura e HTA. Niveles bajos de TGFB1 e hiperinsuli-nismo fueron factores de riesgo de enfermedad cardiovascular solo en los pacientesen diálisis (p < 0,05).

Conclusiones: Los resultados obtenidos sugieren que la resistencia a la insulina puedeestar involucrada en la patogénesis de enfermedad cardiovascular en los pacientes afec-tos de insuficiencia renal. El TGFB1 puede ser marcador de riesgo de ECV en la in-suficiencia renal.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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INFLAMACIÓN EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA:CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ASOCIADAS Y VALOR PRONÓSTICO

Barroso S, Martín MV, Ruiz-Calero R, Luna E, García MC, Caravaca F. Hospital Infanta Cristina Badajoz

Un bajo grado de inflamación de origen incierto, clínicamente expresado como un au-mento moderado de la proteína C reactiva (PCR), es un determinante del desarrollode eventos cardiovasculares y de la mortalidad global en pacientes sometidos a diáli-sis. Los objetivos del presente estudio fueron investigar la prevalencia de un incre-mento anormal de la PCR de origen incierto (INF), sus determinantes clínicos, asícomo el valor pronóstico sobre la mortalidad y nuevos eventos cardiovasculares en pa-cientes con insuficiencia renal avanzada prediálisis. Se estudiaron 187 pacientes (83mujeres, edad media 63 ± 16 años) no seleccionados. Se definió como INF un incre-mento de la PCR ultrasensible > 5 mg/L, en pacientes sin procesos inflamatorios oinfecciosos evidentes. Mediante regresión logística se analizaron los mejores determi-nantes de INF. Las variables independientes estudiadas fueron: demográficas, índicemasa corporal (IMC), comorbilidad, tensión arterial, función renal, tratamiento con es-tatinas, acetilsalicílico, IECAs, EPO, y los principales datos hematológicos y bioquí-micos. Mediante regresión de Cox se analizaron los mejores determinantes del desa-rrollo de nuevos eventos cardiovasculares y de la mortalidad de cualquier causa.La PCR media en el grupo de estudio fue de 10,21 ± 17,44 mg/l, y la prevalencia deINF del 37%. Los mejores determinantes de INF fueron: el antecedente de insufi-ciencia cardiaca (Odds Ratio: 5,20); el antecedente de complicaciones ateroscleróticas(OR: 3,16); IMC (OR: 1,09); albúmina sérica (OR: 0,42); y diagnóstico de diabetesmellitus (OR: 0,41). La sensibilidad y especificidad de este modelo fue del 48% y86% respectivamente. Los mejores determinantes de nuevos eventos cardiovascularesfueron: IMC (OR: 1,11); presencia de inflamación-infección (OR: 5,99); y el antece-dente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (OR: 16,22). Los mejores deter-minantes de la mortalidad fueron: la edad (OR: 1,03); IMC (OR: 1,07); y el antece-dente de enfermedad cardiovascular (OR: 2,71). Un incremento anormal de la PCRno entró a formar parte en las mejores ecuaciones predictivas sobre nuevos eventoscardiovasculares o mortalidad.En conclusión, un incremento anormal de la PCR es muy prevalente en pacientes coninsuficiencia renal avanzada prediálisis. Esta alteración se asocia fundamentalmente ala comorbilidad cardiovascular preexistente. Sin embargo, el valor pronóstico de unasola determinación de PCR sobre el desarrollo de subsecuentes eventos cardiovascu-lares o la mortalidad de cualquier causa es escaso

OBESIDAD Y MORTALIDAD EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAAVANZADA

Martín MV, Barroso S, Luna E, Ruiz-Calero R, García MC, Caravaca F. Hospital Infanta Cristina Badajoz

Numerosos estudios basados en población prevalente sometida a diálisis han demos-trado que la obesidad (Ob) tiene un efecto beneficioso sobre la mortalidad. El obje-tivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la Ob sobre la mortalidad de pa-cientes con insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada prediálisis, y valorar la hipótesisde una relación dependiente de tiempo entre obesidad y mortalidad.Se estudiaron 376 pacientes (edad media 63 ± 15 años), con IRC avanzada prediáli-sis. La Ob fue definida como un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2. El gradode comorbilidad fue determinado mediante el método de Davies. La supervivencia fueanalizada desde el momento de la remisión a la consulta prediálisis hasta el falleci-miento del paciente, no computándose el período post-trasplante. Mediante curvas deKaplan-Meier se compararon las diferencias de supervivencia entre los cuartiles deIMC, y entre los Ob y no-Ob, utilizando el método log-rank para valorar la signifi-cación estadística. Se realizaron comparaciones adicionales de supervivencia entre Oby no-Ob, ajustando los modelos a edad, sexo y comorbilidad. Mediante el test de Coxse investigaron los mejores determinantes de la mortalidad en el grupo total, y el papelde la Ob ajustada a otras covariables.El tiempo medio de seguimiento fue de 853 días. Durante este período fallecieron 158pacientes (42%). Un 32% de los pacientes era Ob. La supervivencia no fue significa-tivamente diferente entre los cuartiles de IMC (log-rank = 7,03, p = 0,07). Sin em-bargo la tasa de mortalidad mostró una tendencia en forma de J, más manifiesta du-rante los 3 primeros años de seguimiento, convergiendo las 4 curvas posteriormente.La supervivencia entre Ob y no-Ob estratificada al grado de comorbilidad no fue di-ferente. Sin embargo, cuando se estudiaron separadamente los pacientes sin comorbi-lidad, aquellos con Ob mostraron una peor supervivencia que los no-Ob (log-rank =7,42, p = 0,0064). Debido a que la obesidad no siguió un patrón proporcional de ries-go, los modelos multivariables de Cox fueron estratificados por períodos de 3 años.Las mejores variables predictivas fueron: edad (Relación Riesgo: 1.04), grado comor-bilidad (RR: 2,41), albúmina sérica (RR: 0,65), filtrado glomerular (RR: 0,92), y Ob(1,46).En conclusión, la Ob no mostró ningún beneficio sobre la mortalidad de pacientes conIRC avanzada prediálisis. La Ob fue un importante factor de riesgo de mortalidad enaquellos sin comorbilidad. La relación temporal entre Ob y mortalidad podría pasarfácilmente desapercibido en estudios transversales, pudiendo contribuir al denomina-do «sesgo de supervivencia».

DETERMINACIÓN DEL NIVEL NUTRICIONAL DE PACIENTES CONINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) EN PREDIÁLISIS.

C. Martínez, E. Morales, M. Orzáez, I. Bello, A. Rodríguez, MJ. Manzanera, V.Fernández, JL. Rodicio. Hospital 12 de Octubre

En la última década se pretenden establecer unas líneas de actuación (terapéutica ypreventiva) del paciente en prediálisis. La hipoalbuminemia y otros marcadores nutri-cionales son factores determinantes y predictivos de supervivencia en diálisis. Los tras-tornos nutricionales de la IRC se deben a una disminución de la ingesta y a unaalteración del metabolismo proteico. La nefropatía diabética (ND) es una de las pato-logías más frecuentes con IRC en tratamiento sustitutivo. El objetivo de nuestro estu-dio fue la valoración del nivel nutricional de pacientes en prediálisis (aclaramiento decreatinina 30,3 mL/min, r 6,9-64) y su relación con el aporte energético y proteico dela dieta. Entre septiembre de 2002 y mayo de 2003 se evaluaron 81 pacientes (47 va-rones, 34 mujeres) con una edad media de 64,4 (30-75) años. En 24 pacientes (30%)eran nefropatías diabéticas (Grupo I) y 57 pacientes (70%) nefropatías no diabéticas(Grupo II). Los datos se obtuvieron mediante encuesta dietética y medición de indi-cadores nutricionales de tipo bioquímico y antropométrico.Según los resultados obtenidos podemos señalar como el grupo de pacientes con ne-fropatía diabética poseen un peso y un IMC mayor al resto de nefropatías. Sobrepesoy obesidad son condiciones que pueden influir en la progresión de la IRC y la morbi-mortalidad de estos pacientes. Los pacientes estudiados ingieren con la dieta unas ne-cesidades calóricas muy por debajo de las recomendadas. Sin embargo, la ingesta pro-teica es muy superior a la recomendada para evitar la progresión de la IRC. Enconclusión, nuestros datos nos sugieren que no existe un estado de desnutrición en elmomento actual en estos pacientes aunque si observamos un desequilibrio en la in-gesta energética situación que podría dar lugar a un inadecuado estado nutricional alllegar a diálisis.

ECUACIONES PREDICTIVAS DEL FILTRADO GLOMERULAR ENPACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA PRE-TERMINAL.

N. Fontseré, J. Bonal, J. Teixidó, J. Bonet, Q. Riba, M. Fraile, R. Romero. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol

Objetivo: Analizar la exactitud (precisión y sesgo) de las diferentes ecuaciones pre-dictivas: Cockcroft-Gault, MDRD, Inversa de creatinina y orina de 24 horas (aclara-miento de creatinina, urea y cociente de la media), respecto a la determinación delfiltrado glomerular isotópico (FG), en un grupo de pacientes con insuficiencia renalcrónica (IRC) pre-terminal.

Material y métodos: Estudio transversal con análisis de 26 pacientes (17 hombres y9 mujeres) con una edad media de 60,19 (11,42) años en situación de IRC pre-ter-minal (FG < = 30 ml/min/1,73m2). La determinación del FG isotópico se realizó me-diante la administración intravenosa de 70-80 UCi Cr 51 EDTA. La precisión de cadauna de las ecuaciones predictivas se estableció mediante coeficientes de correlación(Pearson) y el sesgo mediante el cálculo del porcentaje de error medio en la estima-ción del FG. La exactitud de cada ecuación predictiva se estableció mediante el por-centaje de determinaciones en la estimación del FG con un error porcentual de entreel 30 y 50% respectivamente.

Resultados: Entre los parámetros bioquímicos cabe destacar: creatinina 313,95 (147,33)Umol/l, urea 23,29 (10,15) mmol/l y BUN 10,88 (4,74) mmol/l. Parámetros nutricio-nales: albúmina sérica 39,40 (4,40) g/l e índice de masa corporal 26.32 (4,81) kg/m2.El FG isotópico resultó de 22,65 (7,16) ml/min/1,73m2. El FG estimado por cada ecua-ción, sesgo y coeficiente de correlación (p < 0.001) resultaron: Cockcroft-Gault 25,08(11,74) ml/min, (+) 10,63% y r = 0,775; MDRD 20,21 (8,68) ml/min, (-) 11,95% yr = 0,778; Inversa de creatinina 32,40 (11,94) ml/min, (+) 42,52% y r = 0,843;Aclaramiento creatinina 23,62 (14,15) ml/min/1,73m2, (-) 2,09% y r = 0,779;Aclaramiento urea 12,39 (8,18) ml/min/1,73m2, (-) 47,54% y r = 0,640 y cociente18,02 (10,62) ml/min/1,73m2, (-) 24,67% con r = 0,766. La exactitud establecida concada ecuación predictiva en la estimación del FG resultó: Cockcroft-Gault (69,2 y76,9%), MDRD (76,9 y 92,3%), Inversa creatinina (30,8 y 61,5%), Aclaramiento crea-tinina (60 y 80%), Aclaramiento urea (16 y 48%) y cociente (44 y 76%).

Conclusiones: En nuestro estudio de pacientes con IRC pre-terminal las ecuacionespredictivas con mayor exactitud resultaron el MDRD, Cockcroft-Gault y Aclaramientode creatinina. Es de vital importancia el conocimiento del estado nutricional de nues-tros pacientes así como de las ventajas e inconvenientes intrahospitalarias en elcálculo de cada una de las ecuaciones predictivas de cara a indicar el inicio del tra-tamiento dialítico en función de las actuales «GUIDELINES».

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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105•LA INSUFICIENCIA RENAL MODERADA PREDICE LA PRESENCIA DE

LESIONES VASCULARES GRAVES TRAS UN EVENTO ISQUÉMICO.COHORTE AIRVAG

Guijarro, C., Mesa, N., Puras, E., López-Bescos, L., Cava, F., Fernández-Juárez, G.,Portolés, J., Barrio, V. Fundación Hospital Alcorcón

Introducción: Aunque los pacientes con insuficiencia renal tienen una alta prevalen-cia de aterosclerosis, con frecuencia se ignora la insuficiencia renal leve-moderada enla evaluación del riesgo vascular de los pacientes.

Objetivo: Determinar parámetros clínicos predictores de lesiones graves (LVG) no sos-pechadas en territorio vascular diferente del sintomático en pacientes con enfermedadvascular establecida en ausencia de insuficiencia renal grave.

Pacientes y métodos: Cohorte prospectiva (julio-00/junio-02) de 269 pacientes con ate-rosclerosis clínica (coronaria 52%, cerebrovascular 33%, periférica 15%); edad 35-70años, creatinina < 3 mg/dl. Valoración global y estudio vascular no invasivo sistemá-tico (Eco-Doppler) 1 mes tras evento clínico índice. Determinación de predictores clí-nicos de LVG mediante regresión logística univariable y multivariable paso a paso.

Resultados: 20 pacientes (7,4%) presentaron LVG en territorio diferente del sintomático:4 estenosis carotídeas > 80%, 5 fracción de eyección < 30%, 13 aneurisma de aorta ab-dominal. Variables asociadas a LVG (p < 0,1): Antecedentes personales de claudicaciónintermitente, fibrilación auricular o familiares de enf CV precoz; edad, número de FRvascular, colesterol HDL, log PCR ultrasensible, creatinina. Variables no asociadas: ante-cedentes coronarios o de ACVA; sexo, tensión arterial sistólica o diastólica, colesterol(LDL), lp(a), antropometría, tabaquismo. El modelo final mejor predictor (p < 0,001) deLVG incluyó antecedentes de claudicación intermitente (Odds ratio 5,7; intervalo de con-fianza 95% 2,3-16,2), creatinina sérica (OR 6,1; IC 1,4-27,1) y antecedentes familiaresde ECV precoz (OR 2,2; IC 1,0-4,8). La creatinina sérica fue sólo ligeramente superioren el grupo de LVG (1,28 ± 0,43 vs 1,09 ± 0,22 mg/dl, p < 0,05).

Conclusiones: La creatinina sérica es un útil predictor de lesiones vasculares gravesno sospechadas en pacientes con aterosclerosis clínica. La insuficiencia renal leve-mo-derada es un marcador de daño vascular importante en pacientes con enfermedad ate-rosclerosa establecida. Financiado por una Beca de Sanofi Synthelabo.

UTILIDAD DE LA DETERMINACIÓN DE PÉPTIDO C EN DIABÉTICOSEN UNA UNIDAD ERCA (ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA -PREDIÁLISIS)

P. Sanz, G. Barril, E. Bardon, T. Andrino, R. Selgas.Hospital U. Princesa. Madrid

Está aumentando el porcentaje de diabéticos en las consulta de ERCA. Existe con-traindicación de antidiabéticos orales clásicos en ERCA debiendo pasar a insulina aundiabéticos Tipo II. La roxiglitazona abre una nueva expectativa en pacientes con re-serva insulínica, aunque no existe experiencia suficiente.Valoramos en nuestra Unidad ERCA un total de 154 pacientes con Ccr/1,73 m2 < 30ml/min 46 pacientes (29,8%) son diabéticos, siendo 7 tipo I. La población diabéticase caracteriza de forma significativa por una mayor presión de pulso (76,4 mmHg vs69, p 0,04), mayor PCR (1,07 mg/dl vs 0,7, p 0,002), mayor CO2 total (26,5 vs 24,7p 0,02), mayor proteinuria (141,4 mg/dl vs 93,5, p 0,001). En nuestra consulta no serealiza restricción proteica severa por lo que la albumina y el nPNA son similares enambos grupos.Desde enero del 2003 iniciamos la petición de péptido C en los pacientes diabéticospara ver la reserva insulínica fabricada por el páncreas e indicación de tratamiento conroxiglitazona, analizar su eficacia y tolerancia en pacientes con ERCA.Hemos realizado la determinación en 17 pacientes diabéticos con una x edad de 67,8± 15,3 siendo 9 mujeres (52,9%). La media de péptido C fue de 2,68 ± 2,08 (se con-sidera positivo un valor > 1,1). En 12 pacientes encontramos valor positivo (× 3,78 ±6,5), uno de ellos venía etiquetado como tipo I.Encontramos diferencias significativas (p < 0,05) entre tipo I y tipo II según la re-serva insulínica en la PCR (0,46 en I vs 1,8 en II), PTH (72,5 en I, 220 en II), sien-do la Hb, dosis EPO, BMI, HbA1c y albúmina similares.En 6 se propuso tratamiento con roxiglitazona (4mgrs asociado,según ficha técnica,con 0,5 mg de repaglinida). Se determinan seriadas las glucemias y modifican dosissegún controles. Un paciente no quiso cambiar el tratamiento y en otra lo suspendióa la 1ª dosis. Los 4 pacientes tratados: × edad 71,7 años, seguidos 2-6 meses, conbuen control de glucemias, suspendiendo la insulina en 2 casos y bajando la dosis enlos otros. La función renal, iones, transaminasas sin modificación en el seguimiento.No referido ningún acontecimiento adverso, descendiendo la Hb glicada del 7% en 3de los casos, excepto un paciente que aún bajando de 8,7%-8,5% se decide doblardosis de roxiglitazona.

Conclusión: La determinación de péptido C debe introducirse de rutina para medir lareserva insulínica de diabéticos con ERCA. Actualmente debe considerarse en los casoscon reserva adecuada el tratamiento con roxiglitazona para control de la diabetes yvalorar el efecto beneficioso en la evolución de estos pacientes a largo plazo.

VARIABLES ASOCIADAS CON LA PRESENCIA DE ANEMIA SEVERA ENPACIENTES CON IRC PRE-DIÁLISIS

Orte, LM, Gómez-Campdera, F, Aguilar, MD, Lázaro, P, Fernández, E, Sanz Guajardo,D, Grupo INESIR. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Objetivo: Analizar en pacientes con IRC pre-diálisis las variables asociadas con la pre-sencia de anemia severa (AS).

Métodos: Ámbito: Cinco hospitales españoles. Muestra: 405 pacientes con IRC queinician diálisis entre 1989 y 2002, de ellos 270 entre 2001-2002. Variables: datos clí-nicos y bioquímicos habituales prediálisis; comorbilidades; tiempo de evolución de laIRC; referencia precoz o tardía ( > 6 meses) al nefrólogo; atención en consulta pre-diálisis; exitus en los tres primeros meses de diálisis. Consideramos AS a la presen-cia de alguna de las siguientes circunstancias: hematocrito (Htº) < 27% o hemoglobi-na (Hb) < 9 gr/dl. Análisis estadístico: análisis univariante de asociación entre lapresencia de anemia y las variables recogidas, y regresión logística multivariante, conanemia severa como variable dependiente.

Resultados: La presencia de AS en el total de la muestra es del 24,4%. No hay dife-rencias significativas, ni asociación, entre AS y sexo, tiempo de evolución de la IR,comorbilidades, y exitus en los tres primeros meses de diálisis. Se observa una ten-dencia lineal significativa de la AS con: edad a la entrada en diálisis (los más jóve-nes tienen más anemia; p = 0,03); tiempo de control por nefrólogo (mayor tiempo decontrol menor anemia; p = 0,0001), consulta pre-diálisis (p = 0,0001); y año de la pri-mera diálisis (menos anemia en incorporaciones más recientes; p = 0,0001)). En pa-cientes con referencia tardía al nefrólogo, el manejo previo por otro médico no ne-frólogo es un determinante para tener menos anemia (p = 0,007). En el análisis deregresión logística seguimos encontrando una asociación significativa entre anemia y:1) Referencia tardía a nefrólogo, OR: 2,5 (IC 95% 1,4-4,5; p = 0,003) en los pacien-tes tratados menos de 6 meses por nefrólogo frente a los tratados más de 1 año; 2)No atendidos en consulta de prediálisis, OR: 2,6 (1,3-4,9; p = 0,005), frente a los síatendidos, y 3) Inicio de diálisis en 1989-1990, OR: 16,2 (3-85; p = 0,001) en rela-ción con año 2001-2002.

Conclusiones: La AS al inicio de la diálisis sigue presente en un número significati-vo de casos, sobre todo en pacientes jóvenes. En los últimos años ha mejorado el con-trol en relación a la década de los 80 favorecido, sin duda, por la utilización de EPO.La intervención precoz del nefrólogo, y la atención en consulta pre-diálisis, mejoransignificativamente el control de la anemia.

UN PROGRAMA DE INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN EN AUTOCUIDADOSEN LAS CONSULTAS PREDIÁLISIS PUEDE MEJORAR EL ESTADO DEANSIEDAD-DEPRESIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENALCRÓNICA AVANZADA

P. Sanz, G. Barril, T. Andrino, E. Bardón, R. Selgas. Hospital U. de La Princesa. Madrid

Los pacientes con ERCA presentan unas características especiales que pueden au-mentar la ansiedad y/o depresión. En la Unidad de ERCA se desarrolla desde hace2,5 años un programa de información y educación progresivo de pacientes (de su en-fermedad y tratamiento). Los pacientes remitidos Ccr < 30 ml/min cada 3/6 meses re-llenaron cuestionario HSAD (Hospital Score anxiety and depression). Analizamos elestado basal de ansiedad (A) y depresión (D) en un grupo de 87 pacientes de la con-sulta de ERCA y la evolución al año. La edad media del grupo fue 69 ± 13.5 años,siendo 49,4% hombres. En la enfermedad de base existía un 24,1 de NAE +vasculary un 20,7% de Diabéticos. En total presentan HTA en el 80.5%, el 26% DM, el 17.2%CI, el 24,1% vasculopatía periférica, el 6.9% ACVA, el 8% neoplasia, y en el 90% delos casos se refiere otra comorbilidad más. El 95,3% refieren apoyo familiar, padecendeterioro de la motricidad en el 25,2% y el 10,2% deterioro cognitivo en distintos gra-dos. El (86%) eran previamente seguidos por nefrólogo. Cada 3 meses se realiza ana-lítica completa, exploración clínica y se pasa la escala de ansiedad y depresión quese considera positiva con una puntuación > 10 (rango puntuación de 0 a 17). La ×basal fue de 7,1 ± 3,8 para A y 6,4 ± 4,1 para D, con test positivo (A en 26.7%) yD (26,7%).Sólo 9 casos con cifras patológicas en ambos test.Encontramos correlación sig con mayor ansiedad: DM tipo I (× = 10,3, p 0,05), elsexo femenino (8,41 vs 6.03, p 0,01), no apoyo familiar (9,5 vs 7, p 0,03), deterioromotricidad (8,9 vs 6,5, p 0,04), pacientes con un test + presentan mayor Hb basal (14,5vs 11,3, p 0,03). La depresión se relaciona con: etiología glomerular, antecedente deACVA (8,8 vs 6,27, p 0,09), falta de apoyo familiar (12 vs 3, p 0,05), motricidad dis-minuida (8,7 vs 5,8, p 0,01), PCR mayor (1,05 vs 0,56, p 0,05), PTH mayor (625 vs291, p 0,02) y un CCr menor (18,8 vs 23,5, p 0,06).La evolución en un año: (* p < 0,05): Basal: A (7,1 ± 3,8), D (6,4 ± 4,1); 3 meses:A (6,5 ± 4,2 *), D (7,1 ± 4,5); 6 meses A (5,8 ± 4,3*), D (5,9 ± 4,1); 12 meses A(4,9 ± 3,4*), D (5,06 ± 4,8).

Conclusión: En nuestra Unidad más del 50% de pacientes comienzan con estado pa-tológico de ansiedad o depresión relacionado más con comorbilidad y ausencia deapoyo familiar. Nuestro programa de información progresivo ha disminuido la ansie-dad, no tanto el estado depresivo.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICAPREDIALISIS: LA GRAN OLVIDADA

Orte, LM, Gómez-Campdera, F, Aguilar, MD, Lázaro, P, Fernández, E, Sanz Guajardo,D, Grupo INESIRHospital Ramón y Cajal. Madrid

Objetivo: Analizar el impacto, asociación comórbida, y grado de control de la hiper-tensión arterial (HTA) en una población con IRC antes de su admisión a HD.

Métodos: Ámbito: Cinco hospitales españoles. Muestra: 403 pacientes, consecutivos,con IRC que inician diálisis. Variables recogidas: datos clínicos y bioquímicos habi-tuales prediálisis; antecedentes de HTA; cifras de PAS y PAD en el inicio de la diá-lisis (clasificación según criterios JNC VI); comorbilidad cardiovascular clínica; índi-ce de comorbilidad; tiempo de evolución de la IRC; manejo precoz o tardío (> 6meses) por parte del nefrólogo; atención en consulta pre-diálisis; vía y tipo de acce-so a la primera diálisis; año de inclusión en diálisis; y exitus durante los tres prime-ros meses de diálisis. Análisis estadístico: análisis univariante de asociación entre lapresencia de HTA y las variables recogidas, y regresión logística posterior multiva-riante, con HTA severa como variable dependiente.

Resultados: El 96% de los pacientes de la muestra habían desarrollado HTA a su en-trada en diálisis. El 28% del total de pacientes presentaban cifras de tensión arterial«óptimas» o «normales», e HTA grado II y III un 35%. Entre los hipertensos cono-cidos (n = 361), solo el 25% tenía una presión arterial en los límites de la normali-dad (49% entre los pacientes sin antecedentes de HTA). El grado de control de la HTAse relaciona con un significativo efecto Centro. No se ha encontrado asociación sig-nificativa entre la presencia de HTA severa al inicio de la diálisis y el resto de va-riables clínicas o de manejo del paciente. Los pacientes con cardiopatía isquémica,diabetes o enfermedad vascular periférica presentan una proporción significativamen-te mayor de HTA severa (OR entre 1,6 - 2,1), con una asociación más fuerte segúnaumenta el número de comorbilidades (test de tendencia lineal p = 0,001). Medianteregresión logística, la asociación entre HTA severa y Centro se mantiene una vez quese controla por número de comorbilidades y año de inclusión en diálisis.

Conclusiones: La HTA prediálisis es muy prevalente y esta mal controlada. La actua-ción precoz del nefrólogo no mejora el control de la HTA. Dada su asociación concomorbilidad cardiovascular importante, es imprescindible concienciar al nefrólogo dela exigencia de un mejor control de la misma.

LA INGESTA PROTEICA SUPERIOR A 0,8 G/KG/DÍA EN PACIENTESCON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA NO ACELERA LAPROGRESIÓN DE INSUFICIENCIA RENAL

G. Barril, P. Sanz, S. Cigarran, T. Andrino, E. Bardón, R. Selgas. Hospital U. de La Princesa, Madrid

El estado de nutrición de pacientes que inician Diálisis es un factor decisivo en la mor-bimortalidad de los 2 primeros años en TS. Excesiva restricción proteica puede condu-cir a desnutrición En nuestra consulta de ERCA (prediálisis) desde hace más de dosaños, con 154 pacientes se educa al paciente para conseguir un NPNA > = 0,8 g/kg/díade ingesta proteica. A los 3 meses del inicio, encontramos una correlación positiva entrelos incrementos del NPNA y el Ccr (r 0,7, p 0,000). En una primera fase evaluamos elestado nutricional en 83 pacientes (× edad 68,18 ± 13,9 años 49,2% hombres), Índicecomorbilidad (ICED), parámetros-bioquimicos y antropométricos (perímetros-pliegues)y Bioimpedancia monofrecuencia BIA. × BMI 26,56 ± 4,44; × ICDE 2,23 ± 0,97, × al-bumina 3,92 ± 0,30, × RCP 0,61 ± 0,76, × NPNA 0,94 ± 0,23, x× Ccr/1,73 m2 20,63± 6,38; × MDRD 17,10 ± 5,41, × Hb 11,4 ± 1,60, × % masa magra 24,87 ± 12,16, ×% masa grasa 24,87 ± 12,16; × agua 53,37 ± 10,88; × metabolismo basal 1586 ± 261,7;× BIA 468 ± 100,39, × perímetro braquial 28,87 ± 3,72; × pliegue triccipital 16,13 ±7,09 y × pliegue bicipital 9,81 ± 5,66. Encontramos correlación significativa entre edadcon: BMI, % masa grasa, % agua teóricos. Tambien NPNA con: perímetro braquial,todos los pliegues, Ccr/1,73 m2 y Kt/V semanal. Posteriormente analizamos % de pa-cientes con NPNA basal < 0,8 g/kg/semana (27,6%) pasando a > 0,8 en 3 meses el 75%.Realizamos un estudio en 30 pacientes de esta consulta con x edad 67,8 años, 50%varones y 20% diabéticos, mantenidos todo un año con NPNA > = 0,8 g/kg/día. Lafunción renal apenas desciende (-1,24 ± 4,78) lo que supone Ccr/1,73 m2 de 21,3ml/min a 20,09 ml/min en un año (pns). El % de pacientes con la TA controlada ytratados con IECAs, como protectores renales no se modificó en el año. Los paráme-tros nutricionales estuvieron estables, y la proteinuria no aumentó, sino descendió alaño de seguimiento. (*p > 0,05 respecto a la basal).

Conclusión: Una ingesta proteica > = 0,8 g/kg/día en pacientes ERCA controlados enUnidad especializada no supone deterioro de la FR, manteniendo parámetros nutri-cionales y protegiendo de morbi-mortalidad futura.

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN UNA UNIDADENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA

G. Barril, P. Sanz, E. Bardón, T Andrino, S. Cigarrán, R. Selgas.Hospital U. de La Princesa, Madrid

Consideramos 154 pacientes estables en nuestra Unidad desde junio de 2000.Analizamos como llegan a nuestra Unidad ERCA desde el punto de vista de anemia.Más del 80% estaban seguidos por nefrólogo con una × 41,5 ± 47 meses. × Hb 11,76± 1,42, × ferritina 211,7 ± 299,2, × % ISS 24 ± 10,7, × Ccr/1,73 m2 19,7 ± 6 ml/min,× PCR 0,8 ± 1,0, × Albumina 3,9 ± 0,3, × PTH 339,3 ± 239,6. De ellos 72 (48%)no estaban en tto con FEE, 47,3% estaban en tto con EPO (× dosis 3.887 ± 1.967)de los cuales 19 no recibian Fe, 22 Fe oral y 14 Fe iv y 7 (4,7% en tto con Darbepoetina(x dosis 33,33 ± 10,32, 5 casos semanal y 2 quincenal). Al año aumentó el% de ttocon FEE al 67,2%.Analizamos los parámetros de anemia con que llegan a nuestra Unidad (ver tabla): Se estimó en cada FEE, el Indice de resistencia = (U semana/Kg peso/ Hb) La evo-lución de × de IR epo basal, 3 meses, 6 meses 1 año son: 4,7, 4,2, 4,1.No encontra-mos diferencia sig entre diabeticos y no diabéticos. Encontramos correlación sig entreentre IREPO basal y: albumina (-) 0,000), pp (+) 0,1), (-) 0,14), Ccr (-) 0,032), mesesseguimiento en nefro 0,05, no con la edad, ni diferencia con el sexo. A pesar del ta-maño pequeño basal el IRDarbeportina fue 0,038 ± 0,022, mostrando disminución enel tiempo. Encontramos correlación con albumina -(0,07), PP (+ 0,05), PCR (+0,1),Ferritina (+0,1).

Conclusiones: 1) Optimización del tratamiento de la anemia es uno de los objetivospara pacientes ERCA. 2) Una × de Hb adecuada y más del 50% están al entrar ennuestra Unidad FEE reafirma que el seguimiento por nefrólogo influye en el controlprecoz de la anemia. 3) Los parámetros de función renal, % saturación (ISS), y PCR,albúmina como nutrición e inflamación deben considerarse a la hora de valorar elIndice de resistencia que es un marcador útil de optimización y respuesta al FEE.

UNIDAD DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA (ERCA).CONTROL ÓPTIMO DE LOS PARÁMETROS ASOCIADOS A LAINSUFICIENCIA RENAL Y COMIENZO PROGRAMADO EN DIÁLISIS

P. Sanz, G. Barril, E. Bardon, T. Andrino, R. Selgas. Hospital U. de La Princesa. Madrid

El seguimiento precoz de los pacientes con ERCA por el nefrólogo en una consultaespecializada (prediálisis) se relaciona con una menor morbi-mortalidad en diálisis.Presentamos diversos parámetros del control Calidad-Optimización en nuestra consul-ta de ERCA.En nuestra Unidad ERCA se han seguido durante más de dos años a 154 pacientesremitidos con Ccr < 30 ml/min. Vistos al menos cada 3 meses recogemos datos ana-líticos, clínicos-antropométricos y de tratamiento, realizándose con enfermería un pro-grama educacional-progresivo de los pacientes. La xedad es 69,2 ± 13,5 años, 50%varones. DM es la etiología más frecuente (25,9%), seguida 20,8% de la patología vas-cular (NAE). La mayoría (82%) fueron seguidos previamente por nefrólogo una xtiem-po de 3,5 años (1-250 meses). Trimestralmente y durante un año pasamos test (HSAD)valorando ansiedad y depresión, siendo £ 7 negativo.70 pacientes (45,5%) salen de la consulta, el 87% comienzan diálisis, 5 pacientes setrasladan, 1 recupera FR y 3 fallecen. El 80% que entran en diálisis desde la consul-ta lo hacen de forma programada, en HD el 59% y en DP el 41%.Los pacientes no programados se relacionan significativamente (p < 0,05) con: menortiempo de seguimiento (39 meses vs 53), mayor % de DM (53% vs 16,3%), de ACVA(23,1% vs 8,2), vasculopatía periférica (38,5% vs 22,4) y de varones (84.6% vs 55,1).No correlación con Ccr de la visita basal, pero sí con el número de visitas.El% de pacientes que comienzan diálisis programados en nuestro centro aumenta sig-nificativamente desde el comienzo de esta consulta: 43%, 53%, 61% en el año 2000,2001 y 2002 respectivamente.

Conclusiones: El seguimiento precoz por el nefrólogo en una consulta especializadade ERCA supone un elevado control de parámetros de la ER, y un aumento de lospacientes que entran programados a diálisis, con el beneficio en un futuro de la morbi-mortalidad de estos pacientes.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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113•RESULTADOS DE DOS AÑOS DE FUNCIONAMIENTO DE UNA UNIDAD

DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA (ERCA)

G. Barril, P. Sanz, S. Cigarrán, E. Bardón, T. Andrino, R. Selgas. Hospital U. de La Princesa. Madrid

Presentamos los resultados de nuestra Unidad ERCA con 154 pacientes remitidos conCcr < = 30 ml/min seguidos más 27 meses. Vistos mínimo cada 3 meses se recogendatos analíticos, clínicos y de tratamiento, realizándose con enfermería un programaeducacional progresivo de pacientes. Datos basales en 154 casos, a los 3 meses 123(80%), 6 meses 98 (64%), con un seguimiento al año en 66 (43%), 18 meses 26 (17%)y en el 10% hay datos a 24 y 27 meses (tabla). xedad 69,2 ± 13,5 años (28-92), 50%varones. Diabetes mellitus como etiología más frecuente (25,9%), seguida 22,7% decasos no filiados, y un 20,8% de NAE. Comorbilidad: HTA en el 82,5%, 30% DM,21.2% vasculopatía periférica, 18,2% CI, 7,8% ACVA, y 11,7% neoplasias. Motricidaddeteriorada el 25,3% y 11% deterioro cognitivo en distinto grado. Un 12,4% son fu-madores activos y 30,7% exfumadores, ingesta habitual de alcohol el 15%. Sólo 5 pa-cientes están vacunados al VHB. (82%) han sido seguidos por nefrólogo xtiempo 3,5años(1-250 meses). Hay 7 casos VHC + (4,5%) y dos AgHBs + (1,2%).70 pacientes (45,5%) salen de la consulta, el 87% (61 casos) comienzan diálisis, 5 pa-cientes traslado, 1 recupera FR y 3 fallecen. El 80% de los pacientes que entran endiálisis desde la consulta lo hacen de forma programada, en HD el 59% y en DP el41%. Encontramos correlación significativa de los parámetros de FR analizados (CCr1.73m; GFR; MDRD; Kt/V y GFRsem); siendo la × en la última visita en consultaantes de referir a la técnica elegida de: 12,08 ml/mit, 9,05 mil/mit, 10,5, 92,38 y 1,77de Kt/V sem respectivamente. MDRD se mostró como un buen parámetro de segui-miento en 6 pacientes sin control de diuresis.

Conclusión: Los pacientes con ERCA deben seguirse precozmente por nefrólogo enconsulta especializada, para optimizar el seguimiento y tto a corto y largo plazo.

RIESGO VASCULAR Y SISTEMA ÓXIDO NÍTRICO EN LA UREMIA

X. Borrellas, J. Monasterio, J. Fort, Ll. Armadans, E. Espinel, A. Olmos, Ll. Piera.H. Vall d´Hebron

Introducción: La IRC es un modelo clínico de estado inflamatorio crónico que asociaestrés oxidativo, disfunción endotelial y activación de la hemostasia, mediadores de laaterosclerosis. En la uremia el sistema óxido nítrico puede promover daño vascular alpotenciar el estrés oxidativo.

Objetivo: Evaluamos la asociación entre marcadores de riesgo vascular y metabolitosdel óxido nítrico.

Métodos: Determinamos niveles plasmáticos basales y posthemodiálisis de metaboli-tos del óxido nítrico (nitritos y nitratos -NOx-), fibrinógeno, albúmina, complejos trom-bina-antitrombina, actividad Factor VII, PAI-1, D-dímero, factor von Willebrand ytrombomodulina en 33 pacientes en HD (grupo I), 15 pacientes con IRC con clea-rance de creatinina > 15 ml/min (grupo II) y 16 controles sanos (grupo III).

Resultados: Después de realizar un análisis de componentes principales se identificóun componente (fibrinógeno, Factor VII, PAI-1 y TAT) denominado riesgo vascularasociado a la hemostasia (RVH) que estaba aumentado en los pacientes con IRC, gru-pos I y II, versus controles (P > 0,001). El score era más elevado en el grupo pre-diálisis comparado con el de HD (p < 0,009). Los niveles de NOx estaban aumenta-dos en los grupos I y II (p < 0,001). En el análisis de regresión lineal múltiple elRVH se asoció a los niveles de NOx (b = 0,005; p < 0,001). Los niveles de NOx dis-minuían postHD (p < 0,001). El test de Spearman mostró correlación negativa entrealbúmina y fibrinógeno, Factor VII y D-dímero.

Conclusión: La alteración de la vía metabólica del óxido nítrico puede modular la ate-rosclerosis acelerada y eventos trombóticos asociados a la uremia. La uremia, no eltratamiento sustitutivo, es el factor determinante de riesgo vascular.

¿LA PATOLOGIA PERICARDICA SE ASOCIA SIEMPRE A ESTADIOSFINALES DE LA INSUFICIENCIA RENAL?

E. González, B. Bueno, E. Gutiérrez, MJ. Manzanera, JC. Herrero, B. Espejo, M.Valentín, M. Praga. NefrologiaHospital 12 de Octubre

La incidencia de la pericarditis en la IRC avanzada antes de iniciar tratamiento susti-tutivo con hemodiális es alrededor de un 6-10%, aunque parece que ha ido disminu-yendo en los últimos años no existen estudios recientes que lo demuestren. Su pato-genia no está esclarecida,aunque parece clara su relación con toxinas urémicas. Elinicio del tratamiento dialítico en la IRC prediálisis se asocia a una resolución en lamayoría de los casos. Hemos estudiado a los pacientes con IRC diagnosticados de pa-tología pericárdica mediante estudio ecográfico,con el objetivo de analizar factores fa-vorecedores,su presentación clínica y su evolución. Se han diagnosticado un total de35 pacientes con pericarditis, 42,9% hombres y 57,1% mujeres. La edad media fue de59,5 ± 12,8 años. La etiología de la IR era: diabetes mellitus 37,1%, glomerulonefri-tis 17,1%, nefroangiosclerosis 8,6%, poliquistosis 25,1%, nefropatía intersticial 8% ydesconocida 8,6%. La Crs era de 6,3 ± 3,5 mg/dl (r 1,6-18) y el ClCr 14,4 ± 10,3ml/min (r 3-55). En el momento del diagnóstico 40% de los pacientes eran diabéti-cos. Presentaban HTA 90,6%; recibían tratamiento con calcio antagonistas 39,8%,Diuréticos 18%, IECA 8,6%, B-bloqueantes 6%, Minoxidil 2,9%, ningún fármaco14,3%. Tenían hiperuricemia el 74,2% (8,7 ± 2,1 mg/dl). El 32,4% presentaba sín-drome nefrótico (albúmina 3,2 ± 0,44) y el 60% signos de evidente sobrecarga de vo-lumen con edemas. Se diagnóstico derrame pleural en el 44,1% de los casos.De todoslos pacientes diagnosticados solo eran seguidos regularmente por en nefrólogo un 50%y tenian realizada fístula y funcionante el 31,4%. La clínica de presentación fue: Disnea25,7%, dolor precordial 22,8%,inestabilidad hemodinámica 5,7%, Taponamiento11,4%, arritmia 11,4%, insuficiencia cardiaca 8,5%, fracaso renal agudo 5,7% y asin-tomático 8,6%. En cuanto al tratamiento (Tto) el 48,5% iniciaron terapia dialítica,sepreciso pericardiocentesis+HD 5,7%, pericardiocentesis aislada 11,4%, ventana peri-cárdica 11,4%, AINES 5,7%, corticoides 2,9%,AINES + corticoides 2,9% y ningúnTto 8,6%. La evolución fue: Resolución 74,3%,persistencia 14,3% y recidiva 2,9%.En el análisis de los resultados se ha observado que en el momento del diagnósticode pericarditis los pacientes diabéticos presentaban una creatinina sérica significativa-mente menor que los que no lo eran (5,14 ± 1,9 vs 7,73 ± 4,22, p < 0,035). Ademáslos pacientes diabéticos presentaban mas síndrome nefrótico (p < 0,04), más edemas(p < 0,03) y mayor hiperuricemia (9,9 ± 2 vs 8 ± 1,8, p < 0,008). En conclusión,enlos pacientes con IRC no siempre aparece patología pericárdica en las situaciones deIRC prediálisis,en ocasiones se establece el diagnóstico con una función renal acep-table y puede dar lugar a complicaciones clínicas serias y severas. Parece que la dia-betes mellitus juega un papel como factor favorecedor de la pericarditis no solo porsu alta prevalencia,además predispone a la aparición del derrame pericárdico con menorgrado de insuficiencia renal en la etapa prediálisis.

QUASI-NIERE: COOPERACIÓN NACIONAL PARA LA INVESTIGACIÓNDE LOS RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOS DE LAIRCT. SITUACIÓN EN LA REPÚBLICA FEDERAL ALEMANA

Schober HJ, Haas K, Edenharter G, Frei U, Introducido por ALM de Francisco.

RF AlemaniaQuaSi-Niere fue fundada en 1994, por iniciativa de nefrólogos y delMinisterio Nacional de Salud, con el objetivo de ofrecer las mismas posibilidades desupervivencia para cada paciente con IRCT en Alemania. Desde 1998 QuaSi-Nierefunciona como entidad sin ánimo de lucro respondiendo a los intereses de los nefró-logos y de las compañías de seguro sanitario. En el momento actual, se está elabo-rando una normativa estatal, que exige a los nefrólogos una valoración externa de ca-lidad para todos los tratamientos. El seguimiento y la publicación de las característicasde los tratamientos sustitutivos de la función renal, desde 1994, permite el análisis delos resultados en los 16 estados alemanes, así como el estudio de las posibles causasde las diferencias entre ellos.Los datos sobre el tratamiento de la IRCT en Alemania son en breve los siguientes: 75.000 pacientes prevalentes ( > 919 pmp - 25% trasplantados), > 15.000 pacientesincidentes ( > 184 pmp), > 1.200 centros de diálisis (11% hospitales, > 40% centrosprivados, 49% centros públicos), > 1.200 nefrólogos, > 4 sociedades científicas na-cionales, 16 provincias federales, > 500 compañías sanitarias independientes, diferen-tes liquidaciones según el tratamiento elegido. Los resultados de los tratamientos dela IRCT muestran una diferencia entre los 16 estados de un 12% en la supervivenciaa 4 años, ajustada por edad, sexo y diabetes. Las diferencias en Alemania como edady enfermedad renal primaria no corresponden con informes nacionales de datos so-ciológicos, sociomedicinales o de la epedimiología. El análisis de las diferencias entrelos 16 estados y la comparación entre cada uno de ellos y el total de Alemania, cons-tituyen prerrequisitos para ofrecer las mismas oportunidades de tratamiento en un en-torno social complejo. QuaSi-Niere coordina la cooperación entre todas los centros dediálisis, constituyendo una red estatal con el objetivo de responder a los intereses delos nefrólogos y fomentar la cooperacion nacional e internacional.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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COSTE-EFECTIVIDAD DE IRBESARTAN EN PACIENTES HIPERTENSOSCON NEFROPATÍA DIABÉTICA TIPO II: UNA PERSPECTIVA ESPAÑOLA

F. de Álvaro, C. Varela, O. Velasco, A.J. Palmer, L. Annemans. Hospital La Paz. Madrid

Introducción: En el estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy), el tratamien-to con irbesartan demostró reducciones del 23% y del 20% frente a amlodipino y algrupo control respectivamente, en la variable de evaluación compuesta de duplicaciónde creatinina sérica (DCS), enfermedad renal terminal (ERT) o muerte, en pacienteshipertensos con nefropatía diabética tipo 2. Para proyectar las consecuencias econó-micas a largo plazo derivadas de este beneficio clínico, se desarrolló un modelo desimulación basado en el estudio IDNT que posteriormente fue adaptado para España.

Material y Métodos: Utilizando un modelo de Markov, se simuló la progresión desdenefropatía hasta DSC, ERT y muerte en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 ynefropatía declarada. Las diferentes probabilidades de progresión asociadas a cada tra-tamiento se derivaron del estudio IDNT, mientras que los datos referidos a la evolu-ción de la ERT, específicos para España, se tomaron de la literatura existente. El re-traso de la evolución a ERT, las expectativas de vida y los costes medios se calcularonpara pacientes con una edad basal de 59 años. Los costes futuros se descontaron auna tasa del 6% al año y se realizaron extensos análisis de sensibilidad.

Conclusiones: El uso de irbesartan retrasó la evolución de la ERT en 1,41 y 1,35 añoscomparado con amlodipino y con la rama control respectivamente. Cuando se consi-deró un horizonte temporal de 25 años (toda la vida), éste retraso motivó mejorías enlas expectativas de vida de los pacientes de 0,46 años comparado con amlodipino y0,75 años comparado con el grupo control. Irbesartan se asoció a ahorros de costesde 13.673 € y 7.632 € /paciente comparado con amlodipino y el grupo control res-pectivamente. El desglose de costes por paciente reveló que el coste de irbesartan yamlodipino supuso el 2-5% de los costes totales considerados en este análisis, mien-tras que los costes derivados de la ERT suponían el 91-97%. El ahorro económico conirbesartan, debido mayormente al retraso en la progresión a ERT, se observó ya al ter-cer año de tratamiento, consiguiéndose el 80% de los ahorros durante los 9-11 pri-meros años.En conclusión, el tratamiento con irbesartan pacientes hipertensos con nefropatía dia-bética tipo 2, es beneficioso en términos tanto de ahorro económico como de años devida ganados.

Palabras Clave: Irbesartan, nefropatía diabética, modelo farmacoeconómico.

FRACASO RENAL CRÓNICO EN NIÑOS CON TRASPLANTE HEPÁTICO.FACTORES DE RIESGO

C. Fernández, M. Navarro, A. Alonso, L. Espinosa, L. Martín, L. Hierro, P. Jara. Hospital Infantil La Paz. Madrid

Determinado número de pacientes sometidos a un trasplante hepático en la infanciadesarrolla con el tiempo insuficiencia renal crónica (IRC), la cual se ha relacionadoprincipalmente con la nefrotoxicidad causada por los anticalcineurínicos. El objetivode este estudio es analizar que otros factores peri o postrasplante hepático pueden con-tribuir al desarrollo a largo plazo de IRC.Estudio retrospectivo de dos grupos de receptores de trasplante hepático (20 varones,13 mujeres) realizado entre 1987 y 1999. El grupo IRC (n = 17) corresponde a lospacientes remitidos de Hepatología tras desarrollar IRC (FG 62 ± 13,2 ml/min), delos cuales el 82,3% fue trasplantado por enfermedad colestática y el grupo no IRC(n = 16) corresponde a trasplantados de ese mismo período de tiempo (con similarprotocolo médico-quirúrgico) que mantenía un FG normal (110 ± 44 ml/min). Enambos grupos el FG (estimado por la fórmula de Schwartz) pretrasplante era normal:grupo IRC: FG 158 ± 39 ml/min; grupo no IRC: FG 155 ± 48,2 ml/min. En el grupoIRC dos pacientes precisaron diálisis crónica y dos fallecieron (linfoma y HTA + EAP).En ambos grupos se analizan distintos factores potencialmente nefrotóxicos.

No se encontró diferencias significativas en cuanto a complicaciones quirúrgicas, re-chazo, HTA, infección por CMV y VEB, uso de anfotericina, ganciclovir, vancomici-na y gentamicina entre los dos grupos tanto en el peri como en el post-trasplante.En conclusión, la mayor parte de los trasplantados hepáticos que desarrollan IRC tie-nen como enfermedad de base un trastorno colestático. Existe una asociación estadís-ticamente significativa entre la insuficiencia renal aguda peritrasplante y el desarrollode IRC, así mismo la hipovolemia, sepsis y la fase anhepática prolongada fueron másfrecuentes en el grupo de IRC. Es probable que la IRA en el post-trasplante inme-diato cause un daño renal que sumado a la nefrotoxicidad de los anticalcineurínicosconlleve una pérdida progresiva de función renal.

MONORRENOS Y FUNCIÓN RENAL

P. Galindo, A. Osuna, T. Martínez, M. Palomares, JM Osorio, C. Asensio.HU Virgen de las Nieves. Granada.

Introducción: En pacientes nefrectomizados la función renal se mantiene conservadalargo tiempo, aunque expuesta a enfermedades sistémicas muy prevalentes, como dia-betes e HTA. Se ha descrito mayoritariamente en donantes sanos, midiendo filtradoglomerular (FG) por distintos métodos, y presencia o no de albuminuria y HTA.

Material y métodos: Estudio transversal en 60 pacientes monorrenos quirúrgicos revi-sados en consulta durante un año (2002), con más de 5 años pos-nefrectomía, deter-minando FG por Ccr, y por Cockroft, microalbuminuria y proteinuria, urea e índicede masa corporal. Retrospectivamente se recogieron factores de riesgo como enfer-medades de la vía urinaria, diabetes, HTA y tto con IECA/ARAII, dislipemia, taba-quismo, obesidad y microalbuminuria presentes durante su evolución y si existía in-suficiencia renal (IR) previa a la nefrectomía. También se incluyeron los valores decreatinina, aclaramiento y Cockroft de los últimos cinco años de seguimiento, calcu-lándose la velocidad de pérdida de función renal por año. Establecimos dos grupos depacientes según función renal: normal o leve insuficiencia (I), (CI > 50 cc/min y/ocreat < 1,4) e IR moderada o severa (II). El análisis estadístico se realizó en.SPSS10.0.

Resultados: El 43,3% fueron varones. La causa más frecuente de nefrectomía fue tu-berculosis renal, seguida de litiasis y pionefrosis, y en un 5% la donación. En el mo-mento del estudio el 23,3% eran diabéticos y el 63,3% hipertensos, con una tasa deobesidad del 43,4%. Se observó IR prenefrectomía en 9 pacientes (15%). La edadmedia fue 61 años y la de la nefrectomía 39a, con una media de 21 años de segui-miento, siendo el Ccrfinal: 49,5 cc/min y según Cockroft: 55,8 cc/min. La disminu-ción del filtrado fue de 1,21 cc/min/año. El 45% de los pacientes tenían IR (II), el46,6% proteinuria y el 61,6% microalbuminuria. En el análisis de los factores de ries-go para IR resultaron significativos la edad actual (69,7 ± 12, vs 53,9 ± 18 en los defunción renal conservada), edad a la nefrectomía, y la microalbuminuria y proteinuriaprevias, junto a HTA (p: 0,036) e IR prenefrectomía (p: 0,032). En cuanto a la velo-cidad de progresión sólo fue significativa la proteinuria previa (R: 0,350 y P: 0,007),existiendo buena correlación entre creatinina, Ccr y Cockroft finales y la edad actualy proteinuria previas. En el análisis multivariante fueron significativas para IR, la edadactual y la microalbuminuria previa.

Conclusiones: Aparece un porcentaje respetable de IR en monorrenos, relacionado fun-damentalmente con la edad, y con la microalbuminuria previas. La velocidad de pér-dida de FG es lenta y está influida por la proteinuria.

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120•METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN TRASPLANTADOS RENALES DE

LARGA EVOLUCIÓN CON FUNCIÓN RENAL NORMAL

De Francisco ALM, Montalbán C, Mariñoso ML, García Unzueta M, Zubimendi JA,Amado JA, Arias M.Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla. Santander

El problema habitual para conocer la evolución a largo plazo de las alteraciones del me-tabolismo óseo-mineral postrasplante es que la mayoría padecen cierto grado de insufi-ciencia renal. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el estado del metabolismo fosfo-cálcico en pacientes con trasplante renal de larga evolución con un aclaramiento decreatinina > 70 ml/mn. Se estudiaron 31 pacientes trasplantados (13 mujeres, 18 varones)de más de 10 años (164 ± 45 meses), edad 49 ± 10 años, creatinina 1,12 ± 0,28 mg/dL,acl.creat 102,4 ± 34 mL/mn ± 40 meses, meses en diálisis pre-TX 36 ± 20 meses, edadal TX 35 ± 10 años. Pauta de inmunosupresión: P + C 10 pacientes, P + A 15, P + C+ A 2, C + A 3 y C 1 paciente (P = prednisona, C = ciclosporina, A = azatioprina). Serealizó densitometría (DXA) en columna lumbar, fémur y radio. Se midió PTHi, Ca, P,metabolitos de la vitamina D y parámetros de remodelación ósea. A 12 pacientes (9 hom-bres, 3 mujeres) se les realizó biopsia ósea con estudio de histomorfometría.

Los estudios de histomorfometría mostraron un remodelado óseo elevado en 3, nor-mal en 8 y bajo en 1 paciente. Defectos en la mineralización ósea se describieron en3 pacientes y depósitos leves de aluminio en 1 paciente. Entre los parámetros estu-diados, se objetivó alargamiento del tiempo de mineralización.Los pacientes con TX renal de larga evolución con aclaramiento de creatinina > 70ml/mn, presentan un exceso de PTHi circulante e hipo-fosforemia, con calcemia enrangos altos de normalidad. El estudio bioquímico revela un remodelado óseo normal,concordante con los hallazgos de histomofometría. Un 25% y un 33% presentaron os-teoporosis lumbar y del cuello femoral respectivamente con un T score lumbar que secorrelacionó negativamente con el tiempo de evolución postrasplante.

REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA DE VDR EN GLÁNDULASPARATIROIDES HUMANAS HIPERPLÁSICAS. ESTUDIOS IN VITRO

Cañadillas, S., Almadén, Y., Canalejo, A., Bas, A., Bravo, J., Ramos, B., Sanchez, C.,Rodríguez, JM. Hospital Reina Sofía de Córdoba

Introduccion: En el hiperparatiroidismo secundario severo (HPT2º) existe una respuestaalterada de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) que en parte, se explica porla expresión reducida de receptores de calcio (RCa) y de vitamina D (VDR). En es-tudios preliminares hemos demostrado que en paratiroides de rata in vitro, la activa-ción del RCa por Ca upregula el ARNmVDR.

Objetivos: 1) Determinar in vitro si el calcio regula la expresión de VDR en parati-roides humanas hiperplásica. 2) Evaluar si esta regulación depende de los niveles ba-sales de ARNmRCa. 3) Evaluar una posible alteración en mediadores intracelulares.

Metodología: Paratiroides hiperplásicas se incubaron 6 h en Ca 0,6 mM y 1,5 mM;se añadió ionóforo (I) para aumentar el Ca intracelular (Cai). Se cuantificó el ARNmde VDR y RCa por RT-PCR.

Resultados: 1) El ARNmVDR aumentó pero no significativamente en Ca alto (198%± 52 vs Ca0.6mM). 2) Para evaluar el 2º objetivo se dividieron las glándulas en dosgrupos de acuerdo a la respuesta al Ca: a) respondedoras (R) y b) no respondedoras(NR). El ARNmRCa basal fue similar en ambos grupos, y 3) El aumento de Cai poradición de ionóforo se traduce en una respuesta uniforme, aumentando significativa-mente la expresión de VDR en R y NR (vr tabla).

Conclusiones: 1) La respuesta de VDRmRNA al Ca está disminuida en paratiroideshumanas hiperplásicas. 2) La pérdida de respuesta al Ca sobre la regulación de VDRno se explica por diferencias en ARNmRCa, y 3) El aumento de ARNmVDR por Caisugiere un defecto en la señalización intracelular independiente de la expresión deRCa.

REGULACIÓN DIFERENCIAL DE LA HIPERPLASIA PARATIROIDEAINDUCIDA POR DIETA DE ALTO FÓSFORO VS BAJO CALCIO EN RATASNORMALES

Canalejo, A., Almadén, Y., Garfia, B., Cañadillas, S, Córdoba, F., Torronteras, R.,Felsenfeld, A., Rodríguez, JM. Dpto de Biología Ambiental y Salud Pública

Una dieta de alto contenido en fósforo induce un aumento de la proliferación celulary desarrollo de hiperplasia en las glándulas paratiroides. El objetivo de este trabajo esanalizar el patrón de respuesta de las glándulas paratiroides ante dos demandas fisio-lógicas diferentes promovidas por una dieta de alto fósforo vs bajo calcio. Se utiliza-ron grupos de ratas normales (función renal normal) alimentadas con dieta control (Ca= 0,6%, P = 0,6%), de alto fósforo (DAF: Ca = 0,6%, P = 1,2%) o de bajo calcio(DBC: Ca = 0,2%, P = 0,6%). Los animales fueron sacrificados a los 1, 3, 5, 10 y15 días. Los parámetros estudiados incluyen: proliferación celular (% de células enfase S del ciclo celular), niveles de ARNmVDR (receptores de vitamina D) y deARNmRCa (receptor de Ca), y valores séricos de PTH, Ca, P y calcitriol. A los 15días los niveles de PTH aparecían aumentados de forma similar en ambos grupos,DAF y DBC. La DAF produjo un aumento de la proliferación celular mayor y másprecoz que la DBC, así como un descenso mayor en el ARNmVDR (ver tabla). Losniveles de ARNmRCa sólo aparecieron descendidos durante los tres primeros días deforma similar en ambos grupos (20%). Los valores de los parámetros bioquímicos fue-ron similares en los dos grupos, excepto los niveles de calcitriol, que que se mantu-vieron elevados en el grupo DBC durante todo el experimento. A los 15 días, todoslos parámetros estudiados recuperaron los valores control en ambas dietas.

Conclusión: La DAF provoca una mayor reducción en los niveles de calcitriol y deexpresión génica del receptor de vitamina D que la DBC, lo que se acompaña de unaumento mayor en la tasa de proliferación celular.

RESISTENCIA ESQUELÉTICA A LA PTH EN LA UREMIA Y FACTORINHIBIDOR DE LA OSTEOCLASTOGÉNESIS

De Francisco ALM, Fernández Fresnedo G, García Unzueta M, Rodrigo E, Piñera C,Amado JA, Arias M.Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla. Santander

Entre los mecanismos implicados para explicar la patogénesis del hiperparatiroidismosecundario en la Insuficiencia Renal Crónica, se encuentra la resistencia a la hormo-na paratiroidea. El aumento de la reabsorción ósea depende de determinados factoreshumorales (vitamina D, hormonas y citoquinas) que favorecen osteoclastogénesis y laactivación osteoclástica. Estos factores humorales inducen en el osteoclasto la expre-sión de una glicoproteína en la superficie de la célula llamada RANK. Cuando elRANK se une a su ligando (RANKL), que se expresa en la superficie de los osteo-blastos, se produce la maduración y la actividad osteoclástica y consiguientemente elaumento en la reabsorción ósea. La osteoprotegerina es un receptor del RANKL quese acumula en el suero a medida que avanza la insuficiencia renal y que impide la li-gazón del RANKL a su receptor activador de la acción osteoclástica.El objetivo de este estudio ha sido evaluar las relaciones entre la PTH intacta, PTHWhole con osteprotegerina y RANKL en pacientes en hemodiálisis que presentan va-lores extremos de hormona paratiroidea.

Material y métodos: Se estudiaron 44 pacientes (25 varones y 19 mujeres) en hemo-diálisis con una edad media de 66,48 ± 13,57 años (rango, 23-85 años), con un tiem-po medio en diálisis de 5,54 ± 5,28 años (rango, 1,07-26,2) y valores de PTHi entre5 y 2.100 pcg/ml (546,20 ± 559,93 pcg/ml), de calcio de 9,15 ± 0,82 mg/dl (7,2-11,4mg/dl) y de fósforo 5.55 ± 1,65 mg/dl (2-10 mg/dl). Se determinaron los valores deosteoprotegerina y PTH whole.

Resultados: Los niveles medios de osteoprotegerina fueron de 11,89 ± 6,85 ng/ml (vn0,9 ± 0,2) (rango, 0,4-25,2 ng/ml). Los niveles medios de PTH whole de 347,40 ±332,25 pcg/ml (rango, 3-1.351 pcg/ml). Se obtuvo una buena correlación entre la PTHwhole y la PTH i (r = 0,977, p < 0,0001). Existió una correlación negativa y signifi-cativa entre los niveles de osteoprotegerina y los de PTHi (r = -0,311, p < 0,05) y losde PTH Whole (r = -0,364, p < 0,01).

Comentarios: La osteoprotegerina impide la diferenciación de los osteoclastos y es po-sible que la resistencia a la acción de la PTH en la uremia sea a través de una ele-vación de la osteoprotegerina con la finalidad de disminuir su acción osteoclástica. Ladeterminación de la osteoprotegerina en combinación con los niveles de PTHi puedeser usado como un marcador no invasivo para el diagnóstico de la osteodistrofia renal.

METABOLISMO MINERAL Y OSTEODISTROFIA NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

METABOLISMO MINERAL Y OSTEODISTROFIA

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FACTORES IMPLICADOS EN LA RECIDIVA DELHIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO (HPTH 2ª) TRASPARATIROIDECTOMÍA (PTX)

Jofré Ibáñez Rosa, López Gómez Juan Manuel, Menárguez Javier, Polo Melero JoséRamón, Pérez García Rafael, Carretero Dios Diana, Gutiérrez Fernández Mª José,Villaverde Ares Mª Teresa. HGMU Gregorio Marañón. Madrid

La PTX es la opción terapéutica mas segura en pacientes con HPTH 2º severo en losque el tratamiento médico ha fracasado. Sin embargo hay un porcentaje de recidivasque varía en distintas series entre 10 y 30%.

Objetivo: Analizar el número de recidivas en un grupo de pacientes de un mismo cen-tro que han sido paratiroidectomizados por HPTH 2º severo y los factores implicadosen la misma.

Material y métodos: 190 pacientes (92 H, 98 M, edad media 49,6 ± 15 años), conPTX. 81,5% estaban en hemodiálisis, 3,2% en diálisis peritoneal y 15,3% con tras-plante renal funcionante. Se realizó PTX total con autoimplante (AI) en el antebrazoen los 156 pacientes (82,1%) en que se encontraron cuatro o mas glándulas. En elresto no se realizó AI. En el momento de la cirugía los pacientes llevaban en trata-miento 72,1 ± 50,4 meses y el tiempo de seguimiento posterior ha sido 62,4 ± 42,1meses. El 69,5% de las glándulas presentaba hiperplasia con zonas de transformaciónnodular, el resto hiperplasia difusa. El peso de las glándulas fue 4.073 ± 3.228,5 mg.Definimos recidiva como PTH > 150 pg/ml (rango normal 12-60 pg/ml, RIA Immulite2000), habiéndose descartado con Tc99m-MIBI la existencia de glándulas ectópicas.

Resultados: En 29 pacientes (15,3%) el HPTH 2º recidiva 3,1 ± 2,3 años después dela cirugía. 27 estaban en hemodiálisis, 1 en diálisis peritoneal y 1 trasplantado (p =0.000). Los pacientes que recidivan son más jóvenes (28,5% de los menores de 42años, 19,3% de los pacientes entre 42-56 años y el 6,8% de los mayores de 56 (p =0.002). El fósforo previo a la cirugía fue significativamente mayor en los que recidi-van que en los que no 6,5 ± 1,7 mg/dl vs 5,7 ± 2 mg/dl (p = 0,04). El haplotipo BBdel genotipo del receptor de la vit. D (VDR) fue significativamente menor en los pa-cientes que recidivan que en los que no 8,7% vs 17% (p = 0,05). No hubo diferen-cias en la distribución de sexos, etiología, tiempo previo de tratamiento sustitutivo, va-lores previos de calcio y PTH, los hallazgos histológicos y peso de las glándulas entrelos pacientes que recidivan y los que no.

Conclusiones: La tasa de recidiva del HPTH2º con PTX total con AI cuando la ciru-gía realizada es exhaustiva es relativamente baja. En nuestra serie la menor edad y elmantenimiento del medio urémico han sido los factores implicados en la recidiva. Elgenotipo BB del VDR podría tener un papel protector.

RELACIÓN DEL METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO CON LANUTRICIÓN Y CON LA MORTALIDAD EN PACIENTES ENHEMODIÁLISIS

López-Gómez JM, Villaverde M, Jofré R, Carretero D, Rodríguez Benítez, GutiérrezMJ, Pérez-García. Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Introducción: Datos recientes muestran que la hiperfosfatemia y los altos productosCaxP han sido directamente relacionados con una mayor mortalidad cardiovascular enhemodiálisis. La retención de fosfatos (P) es el resultado de una ingesta de P supe-rior a los efectos de la eliminación por la HD y de los quelantes, por lo que la nu-trición juega un papel importante.

Objetivo: Realizamos un estudio prospectivo y observacional con el objetivo de valo-rar el efecto del P y del producto CaxP en la mortalidad a largo plazo de pacientesen HD y su relación con la nutrición.

Metodología: Incluimos 134 pacientes prevalentes en HD de 60,6+14,5 años de edad,52,2% H y 47,8% M, de los que el 12% eran diabéticos. Se recogen la media de todoslos datos analíticos obtenidos a lo largo de un año (mínimo de 3 determinaciones) deparámetros bioquímicos, hematológicos y nutricionales. Se analiza prospectivamentela evolución en los 60 meses siguientes mediante análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, estratificada para diferentes niveles de P (< 5,5; 5,5-6,5 y > 6,5 mg/dl). Se es-tudia la correlación entre los niveles medios de P sérico con los parámetros nutricio-nales determinados. Se valora el RR de mortalidad según un análisis de regresión deriesgos proporcionales de Cox, ajustado para las variables significativas.

Resultados: El nivel medio anual de P es de 5,7 + 1,2 mg/dl, que se correlaciona deforma directa con la PTH (p = 0.000), con la nPCR (p = 0,003), con la creatinina sé-rica media (p = 0,04) y con la ganancia media de peso interdiálisis (p = 0,008) y tieneuna correlación inversa con los niveles de bicarbonato sérico (p = 0,013). 29 pacien-tes tenían un P < 4,5 mg/dl y mostraban una nPCR más baja que el resto (p < 0,05).A lo largo de todo el estudio, fallecen 59 pacientes y 25 son censurados (21 por tras-plante renal y 4 por pérdida de seguimiento). No encontramos diferencias significati-vas en la mortalidad a 5 años entre los grupos establecidos según terciles de CaxP(test de Log-Rank). La supervivencia a 5 años es de 56.6%, 54,4% y 44,9% para losgrupos con niveles medios de P < 5,5, 5,5-6,5 y > 6,5 mg/dl respectivamente (p NS).

Conclusiones: Los niveles elevados de P se asocian a parámetros de mejor nutricióny no tienen relación con mayor mortalidad a largo plazo. Los pacientes con nivelesbajos de P deben ser evaluados con gran atención desde el punto de vista nutricional.

ESTIMACIÓN DE LA MASA ÓSEA (MO) POR DENSITOMETRÍADIGITAL. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSISEN HEMODIÁLISIS (HD)

Carreño A., Molina A., Naredo E., Gallar P., Ortega O., Ortiz M., Crespo M., VigilA.I. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Introducción: La osteoporosis (O) ha demostrado ser un predictor independiente demortalidad en la población en HD (Kidney Int 2003; 63 (3): 1116). La densitometríadigital (AccuDEXA) es un método previamente validado en la población generalutilizando como definición de osteoporosis un T-score < -1,6.(Osteoporos Int2001;12(7):565).

Objetivo: Conocer la MO en nuestra población en HD por AccuDEXA y evaluar sucorrelación con diferentes parámetros clínicos y analíticos.

Pacientes y método: Se han estudiado 90 pacientes en HD con una edad media de63,21 años (a), SD: 14,5 a. 57 hombres (H) y 33 mujeres (M). 27 pacientes (30%)eran diabéticos, 12 (13,3%) habían recibido un Tx.renal previo, 19 (21%) habían sidotratados con esteroides. 54/90(60%) presentan un patrón bioquímico de enfermedadósea de bajo remodelado. A todos los pacientes se les ha medido la MO mediante elsistema AccuDEXA, un equipo de absorciometría fotónica dual por rayos X aplicadoen la segunda falange del dedo medio de la mano no dominante con mínima exposi-ción a radiación ionizante, de rápida y sencilla realización.

Resultados: 62 pacientes (68,9%) han mostrado una densidad de MO (DMO) reduci-da. La prevalencia de O ha sido del 72,7% (24/33) en las M y del 66,6% (38/57) enlos H. La DMO ha mostrado una correlación negativa con la edad (r = -0,237, p <0,05), con los niveles plasmáticos de PTH (r = -0,387, p < 0,01) y de fosfatasa alca-lina (r = -0,371, p = 0,01). Y una correlación positiva con el peso (r = 0,221, p <0,05) y la concentración de hemoglobina (r = 0,251, p < 0,05). En cuanto a la distri-bución según el tipo de osteodistrofia (OD), la O es más frecuente en la enfermedadósea de alto remodelado (85,7% vs 59,2%, p < 0,05). En aquellos pacientes con his-toria de fracturas o aplastamientos vertebrales, la DMO y el T-score han sido signifi-cativamente menores que en el resto (0,335 vs 0,438 g/cm2, p = 0,048; - 4,17 vs -2,26, p = 0,027).

Conclusiones: 1. En nuestra experiencia, la O muestra mayor prevalencia que la des-crita, en probable relación con el envejecimiento de la población en HD. 2. Se con-firma el papel de la enfermedad ósea relacionada con la PTH sobre la MO, con altaprevalencia en ambos tipos de OD. 3. El sistema AccuDEXA representa un métodode screening sencillo y práctico para determinar la MO, aunque son necesarios otrosestudios que confirmen la correlación con la densitometría convencional en HD y suvalor predictivo sobre el riesgo de fracturas.

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127INFLAMACIÓN Y CONSUMO DE ERITROPOYETINA EN DIÁLISISPERITONEAL.

Molina, C. Ruiz, B. Alaguero, F. Simal, A. De Paula, A. Rodrigo, E. Plagaro, C. Pérez.

Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España

Introducción: En pacientes en hemodiálisis hay asociación entre niveles elevados deIL-6 y TNF-alfa con un incremento en las necesidades de eritropoyetina (EPO). Porotra parte se sabe que en la uremia crónica los IECAs están asociados con nivelesmás bajos de TNF-alfa. Hemos estudiado si en nuestra población en tratamiento condiálisis peritoneal (DP) existía alguna relación entre consumo de EPO y parámetrosinflamatorios y si la ingesta de IECAs modificaba el valor de éstos.

Pacientes y métodos: Estudio en 27 enfermos en DP, 12 mujeres y 15 hombres, edad58,77 ± 12,25 años, tiempo en DP 16,32 ± 17,91 meses. Los parámetros estudiadosfueron (entre 1 y 6 veces por cada paciente): Aclaramiento de creatinina (Ccr), ProteínaC-Reactiva (PCR), Albúmina, Fibrinógeno, Ferritina, Hemoglobina, Índice deSaturación (IS), dosis de EPO, cociente EPO/Hb y prescripción de IECAs.

Resultados: Ver archivo adjunto.

Conclusiones:1. Los pacientes de más edad y las mujeres necesitan dosis más altas de EPO.2. A menor función renal residual, más necesidades de EPO.3. A menores depósitos de hierro, más necesidades de EPO.4. Existe correlación entre los parámetros bioquímicos que valoran la inflamación.5. Existe correlación positiva entre dosis de EPO y Fibrinógeno y dosis de EPO y PCR.6. Los pacientes que toman IECAs tienen niveles más altos de Albúmina y más bajos

de Ferritina.

NUEVAS SOLUCIONES DE DP: ULTRAFILTRACIÓN YBIOCOMPATIBILIDAD EN CLÍNICA

Rosa Melero, Marina Catalán, Francisco Ríos, Ana Ramos, Marta Albalate, AnaReyero, Alberto Ortiz.Nefrología. Fundación Jimenez Díaz. Madrid

Antecedentes: En algunos pacientes en diálisis peritoneal (DP) la ultrafiltración pare-ce descender con las nuevas soluciones de DP.

Objetivo: Caracterizar la posible existencia de una disminución de la ultrafiltracióncon las nuevas soluciones de DP y abordar su mecanismo.

Pacientes y métodos: Cinco pacientes estables en DPCA con tendencia a la sobrecar-ga de volumen fueron tratados durante dos períodos de una semana con soluciones deDP tradicionales (Stay-Safe) y durante dos períodos con soluciones nuevas (Stay-Safe-Balance). Al finalizar cada semana se realizó un test de equilibrio peritoneal (PET)con solución de DP del mismo tipo que la domiciliaria, en una ocasión de 2,3% glu-cosa y en otra de 4,25% glucosa. Para abordar la biocompatibilidad in vivo de estassoluciones se midió la tasa de apoptosis en el efluente peritoneal.

Resultados: La ultrafiltración diaria en domicilio fue menor con las nuevas solucio-nes de DP (413 + 176 vs 800 + 479 ml/24 h, p = 0,028). Esta diferencia se observódesde el primer día, argumentando en contra de cambios de la función renal residual.Al usar soluciones tradicionales, un paciente pudo pasar de hacer DP con noche secaa DPCA con noche húmeda, sin variar el número de intercambios. La concentraciónde glucosa de las soluciones de DP empleadas en domicilio tendió a ser mayor conlas nuevas soluciones (2,28 + 0,01 vs 2,21 + 0,01, ns). No obstante, la respuesta fueheterogénea: en 4 pacientes existieron diferencias significativas en la ultrafiltracióndomiciliaria y en uno no. En estos cuatro pacientes el PET con 2,3% glucosa mostróun aumento del D/P creatinina (0,70 + 0,07 vs 0,53 + 0,04, p = 0,008) y de urea ydisminución de la glucosa peritoneal a las 4 horas con Balance, todo ello compatiblecon un mayor transporte peritoneal de solutos. Además el PET con solución hipertó-nica mostró una menor ultrafiltración y dip de sodio en 1 hora (127 + 2 vs 124 + 2,p = 0,04) con las nuevas soluciones. Estos cambios en el PET no se observaron en elpaciente cuya ultrafiltración no varió en domicilio.La tasa de apoptosis del efluente peritoneal fue menor con las nuevas soluciones(Balance) tanto en la bolsa nocturna (4,3 + 2,2 vs 20 + 10%, p = 0,002) como en elPET de 4 horas con hipertónico (6,9 + 3 vs 33 + 20%, p = 0,008).

Conclusión: Las nuevas soluciones de DP son más biocompatibles que las tradiciona-les en el humano. En un subgrupo de pacientes las nuevas soluciones de DP se aso-cian, de forma reversible, a una menor ultrafiltración por aumento del transporte pe-ritoneal de solutos.

SIGNIFICADO PATOGÉNICO DE LA PRESENCIA DE CÉLULASMESOTELIALES HIPERTRÓFICAS PROCEDENTES DEL EFLUENTEPERITONEAL Y CULTIVADAS EX VIVO EN PACIENTES EN DIÁLISISPERITONEAL

Mª Auxiliadora Bajo, Rafael Selgas, Mª Ángeles Castro, Gloria del Peso, AntonioCirugeda, Mª José Castro, Vicente Álvarez, José A. Sánchez-Tomero.Nefrología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

La presencia de células mesoteliales hipertróficas (CMH) procedentes del efluente pe-ritoneal ha sido considerada como un indicador de esclerosis peritoneal, recomendán-dose en algunos casos la suspensión de la DP en los pacientes en los que han sidoaisladas. Sin embargo, en el momento actual no existe información suficiente que con-firme estos datos y esta pauta de actuación.El objetivo de este estudio fue evaluar si la presencia de CMH en el efluente perito-neal o en cultivos de CM ex vivo tenía alguna relación con la existencia de altera-ciones funcionales peritoneales o con el desarrollo de peritonitis esclerosante. Se es-tudiaron 32 pacientes que iniciaron tratamiento con DP a los que se les recogió cada4 meses el efluente peritoneal nocturno (EPN), completando un total de 129 estudiosrealizados. Las CM fueron aisladas del EPN y cultivadas ex vivo en frasco de cultivoT-25. La identificación de las células se realizó mediante tinción positiva para cito-queratina y negativa para CD-45, HLA-DR y factor von Willebrand. Para analizar lamorfología celular se utilizaron preparaciones en citocentrífuga teñidas con MayGrünwald Giemsa, identificándose las CMH por su tamaño. En 10 pacientes fueronaisladas CMH y en caso las células se observaron en dos ocasiones. En todos los casoslas células se identificaron durante la fase de cultivo en T-25. En 4 pacientes (40%),las CMH aparecieron en el cultivo correspondiente al inicio del tratamiento con DPy en el resto de cultivos sucesivos. Ninguno de los pacientes estudiados presentarondatos clínicos ni funcionales compatibles con esclerosis peritoneal, no observándosediferencias en la ultrafiltración ni en el transporte de solutos entre los pacientes quepresentaron estas células y los que no. La edad, sexo y causa de IRC tampoco fue di-ferente entre ambos grupos. Para evaluar la evolución a medio plazo en DP de pa-cientes que presentaban estas células, analizamos un segundo grupo de 4 pacientes enlos que habíamos observado CMH en el EPN de forma repetida. Un paciente fue trans-ferido a HD por una peritonitis 2 años después, uno falleció por causas no relaciona-das con la técnica tras un año de seguimiento, uno recibió un trasplante renal 5 añosdespués y uno desarrolló una peritonitis esclerosante tras 10 años de tratamiento conDP.Concluimos que la presencia de CMH no es un marcador precoz de peritonitis escle-rosante, pudiendo aparecer en pacientes que inician tratamiento con DP y que no pre-sentan alteraciones funcionales peritoneales.

APORTACIONES DE LA VIDEOLAPAROSCOPIA A LA DIÁLISISPERITONEAL

Morey, J.C.R. Pino, M.A. Munar, C. Lima, N. Gámez, P. Losada, F.J.de la Prada, G.Gómez.Nefrología. Son Dureta

La visión directa de la cavidad abdominal constituye un objetivo anhelado por el ne-frólogo dedicado a la Diálisis Peritoneal, su simple observación proporciona gran can-tidad de información de la membrana peritoneal, órganos intraabdominales y sus pa-tologías, de secuelas de antiguos procesos quirúrgicos, traumáticos o inflamatorios, dela posición y funcionalidad del catéter en ella instalado. Implantación de catéteres:1) Pacientes con antecedentes de procesos cicatriciales que han dado lugar a bridas o

compartimentación.2) Grandes obesos.3) Cuando existen sospecha de desplazamientos o atrapamientos epiploicos.

Tratamiento de patologías concomitantes a la vez que se implanta el catéter: 1) co-lecistectomía; 2) funduplicatura de Nissen; 3) suprarrenalectomías; 4) vagotomías;5) esplenectomía; 6) ovariectomías; 7) ligaduras de trompas; 8) omentectomías; 9)omentopexias, y 10) hernioplastias.

Laparoscopia diagnóstica:A) Patologías relacionadas con la DP: 1) Obstrucción de la luz de catéter por coágu-

los o fibrinas; 2) desplazamientos o compresiones que conllevan una mal función;3) atrapamientos epiploicos, apendicular o tubárico; 4) bridas o compartimentaciónde la cavidad peritoneal; 5)peritonitis de evolución tórpida, tuberculosa y perfora-ción intestinal; 6) dolor abdominal inexplicable agudo o crónico; 7) biopsias peri-toneales; 8) hemoperitoneo, y 9) fugas por orificio inguinal interno.

B) Patologías no relacionadas con la DP: 1) Tumores intraabdominales con tomas debiopsia y su estadiaje; 2) valoración de traumatismos abdominales; 3) embarazosectópicos; 4) vólvulos intestinales; 5) abdomen agudo por perforación víscerahueca, y 6) endometriosis.

Laparoscopia terapéutica:A) En el mismo acto de implantación del catéter.B) Al proceder a revisión del catéter por mal funcionamiento.C) Resolver patologías manifestadas en curso de la DP.

Conclusiones: Implantación de catéteres con dificultades para técnicas quirúrgicas opercutáneas. Obtención del diagnóstico rápido y seguro. Arma terapéutica en patolo-gías concomitantes o secundarias a la DP.

DIÁLISIS PERITONEAL NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

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PERITONITIS POR MICOBACTERIA KANSASII EN UN PACIENTE ENDIÁLISIS PERITONEAL

Rodado Martínez, R, Carretón Ballester, A, Martínez Losa, A, González Soriano, MJ,Saura Luján, I, Alegría, MS, Lanuza Luengo, M, Rodríguez Gironés, M. Nefrología. HU Virgen de la Arrixaca

Las micobacterias son causa rara pero clínicamente importante de peritonitis en pa-cientes en diálisis peritoneal. Aunque representan < 3% de los episodios infecciososasociados a DPCA conllevan una significativa morbilidad por su retraso en el diag-nóstico. Micobacteria Kansassi fue descrita por 1ª vez como agente causal de perito-nitis en un paciente en DPCA en 1992.Presentamos el caso clínico de un varón de 49 años, con insuficiencia renal crónicasecundaria a amiloidosis renal en DPCA 7 meses. El paciente consultó en nuestra uni-dad por líquido peritoneal (LP) turbio. No refería dolor abdominal. No leucocitosis ensangre periférica y el recuento en el líquido peritoneal era de 500 leucocitos/mm3 con70% PMN y 30% Mn. Se inició tratamiento empírico con vancomicina y tobramici-na, permaneciendo durante toda la evolución del cuadro asintomático pero con re-cuentos por encima de 100 leucocitos/mm3, por lo que se decidió la retirada del ca-téter peritoneal, implantándose un nuevo catéter a la semana. Al 23º día el cultivo deLP fue positivo para Micobacteria Kansassi. Tras una semana de tratamiento el LP eratotalmente claro y transparente (5 leucocitos/mm3). A los 2 meses de finalizado el tra-tamiento, es transferido a hemodiálisis por fallo de ultra filtración.En el caso presentado el cuadro clínico fue similar a la peritonitis bacteriana. El re-cuento y fórmula del líquido peritoneal tampoco ayudó a excluir una infección pormicobacterias lo que dificultó el diagnóstico. Por ello es importante reseñar que lasinfecciones por micobacterias atípicas deben ser consideradas en el diagnóstico dife-rencial de cualquier peritonitis con cultivos negativos y así evitar un retraso en el diag-nóstico lo que reduciría la morbilidad asociada a esas infecciones con importante des-nutrición y alteraciones en el transporte que pueden conducir a un daño irreversiblede la membrana peritoneal. Aunque puede existir una respuesta clínica limitada a losaminoglucósidos, como ocurría en nuestro caso, el abordaje requiere la mayoría de laveces retirada el catéter, desbridamiento y antibióticoterapia apropiada. MicobacteriaKansassi es resistente a pirazinamida por lo que isoniacida, rifampicina y etambutolson de elección. Se precisan tratamientos largos de 6-12 meses para evitar la recu-rrencia de la infección.

IMPLANTACIÓN QUIRÚRGICA DEL CATÉTER AUTOPOSICIONANTEBRAUN 2 T

Lanuza Luengo, M, Rodado R, Saura I, Carretón A, González Soriano MJ, AlegríaMS, Martínez Losa A, Rodríguez Girones M.HU Virgen de la Arrixaca

Se presentará la grabación de vídeo y/o DVD en la que se describe la implantaciónquirúrgica del catéter autoposicionante, la vía de abordaje, la sutura especial a niveldel peritoneo y el cierre posterior de la herida quirúrgica. La duración estimada de laproyección es de 10 minutos y el formato seleccionado es sistema VHS y/o DVD. Porcorreo llegará el vídeo y DVD para que lo puedan ver.

PUEDE VARIAR LA ETIOLOGÍA Y EL NÚMERO DE PERITONITIS ENFUNCIÓN DEL CATÉTER UTILIZADO

Saura I, Alegría MS, González Soriano MJ, Carretón A, Rodado R, Lanuza M,Martínez Losa A, Rodríguez Gironés M. Nefrología. HU Virgen de la Arrixaca

Introducción: La principal complicación de la Diálisis Peritoneal (DP) es la peritoni-tis aguda. Una de las rutas más frecuentes de infección, es la intraluminal. Por otraparte, se ha observado una reducción del número de recolocaciones y por tanto demanipulación del catéter, utilizando un peso de tungsteno 12 g en el extremo distaldel mismo (Catéter Autoposicionante) al disminuir los episodios de malposición.

Objetivos: Revisar nuestra experiencia con el Catéter Tenckhoff 2 topes (TC) y elAutoposicionante (A) desde enero-1993 a enero-2003 para determinar la posible in-fluencia del diseño del catéter sobre el porcentaje y etiología de las peritonitis.

Material y métodos: Análisis retrospectivo de la incidencia de peritonitis en los últi-mos 10 años en nuestro programa de DP. Diferenciamos dos períodos: 1993-1997 conutilización de catéter TC y 1998-2003 en el que se comienza a usar el A. Se inserta-ron 190 catéteres (82 TC y 102 A) con igual técnica quirúrgica, bajo anestesia localy realizada por el mismo nefrólogo. En todos ellos se utilizó igual pauta profilácticaantibiótica. Los pacientes incluidos en ambos grupos presentan una distribución ho-mogénea en cuanto edad, sexo y etiología de la insuficiencia renal.

Resultados: Encontramos diferencias significativas respecto a la etiología de las peri-tonitis, con descenso de los gram (+) y aumento de los gram (-) y estériles en los Arespecto a los TC. El número total de peritonitis fue de 288 episodios, 169 con caté-ter TC (media de peritonitis/catéter: 2,06 ± 2,89) y 119 con catéter A (media de pe-ritonitis/catéter: 1,17 ± 1,31) (p = 0,006). La tasa de peritonitis/catéter /año: 1.11 paraTC y 1.06 para A (p > 0,05). Al estudiar sólo los catéteres con permanencia superiora 6 meses se observa un mayor distanciamiento en esta tasa sin alcanzar significaciónestadística: 1,21 ± 1,68 (TC) vs 0,87 ± 1.08 (A) (p = 0,052). El número de recoloca-ciones fue superior en los catéteres TC (41,5% TC / 6.9% A) (p < 0,001) y los quemás se recolocaron, fueron los que más peritonitis presentaron (p < 0,001).

Conclusiones: Las maniobras de recolocación suponen según nuestro estudio un fac-tor de riesgo para el desarrollo de peritonitis. El catéter Autoposicionante por su di-seño reduce el desplazamiento de los catéteres y su manipulación. Nuestros datos apun-tan a una reducción de la tasa de peritonitis/catéter/año al aumentar el tiempo depermanencia de los catéteres, pero se precisa un mayor tiempo de seguimiento de losmismos para confirmarlo.

¿ES NECESARIO EL TRATAMIENTO DE LAS PERITONITISEOSINOFÍLICAS?

Alegría MS, Rodado R, Saura I, Carretón A, Martínez Losa, A, González Soriano,MJ, Lanuza M, Rodríguez Gironés M. Nefrología. HU Virgen de la Arrixaca

La peritonitis eosinofílica se define como la presencia de un número absoluto deeosinófilos de más de 30 / mm3 o un porcentaje de eosinófilos mayor del 10% en lospacientes en DPCA. Descrita por vez primera en 1967 por Lee y Schoen en DiálisisPeritoneal Intermitente, presenta una incidencia que varía entre un 16-60%. La mayo-ría de los casos descritos ocurren en las primeras 4 semanas de inserción del catéter,aunque pueden aparecer desde el primer día hasta 6 meses más tarde. Aunque es unacomplicación benigna, algunos casos se prolongan más de 5 meses. Un ciclo corto decorticoides, puede acelerar la recuperación de los pacientes.Presentamos dos casos de peritonitis eosinofílica. El primero no recibió tratamiento yla eosinofilia persistió 6 semanas. El segundo, se trató con un ciclo corto de corti-coides y la eosinofilia desapareció en 48 horas.Si bien algunos investigadores sugieren que no está justificado un ciclo largo de cor-ticoides debido a los efectos secundarios y al carácter benigno y autolimitado de laperitonitis eosinofílica, ésta, ocasionalmente puede producir alteraciones en la funciónde la membrana peritoneal y en la estructura del peritoneo. Por ello nosotros pensa-mos que un ciclo corto de corticoides y difenhidramina pueden ser efectivos en el tra-tamiento y acortar la sintomatología siendo mínimos o nulos los efectos secundariosen los pacientes.

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135•RESULTADOS DE UN JOVEN PROGRAMA DE DIÁLISIS PERITONEAL

(DP)

Maite Rivera, José Luis Merino, Ana Tato, Minerva Arambarri, José Luis Teruel, MaríaTeresa Tenorio, Rocío Echarri, Joaquín Ortuño. Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

La diálisis peritoneal (DP) continúa siendo una técnica de diálisis minoritaria en Españay prácticamente en el resto del mundo. En nuestro Hospital se abrió la Unidad DP enmayo de 1995. Analizamos nuestros resultados hasta diciembre de 2001.

Pacientes y métodos: En dicho período, 89 pacientes iniciaron DP (54% hombres y46% mujeres) con una edad media al inicio de 52 ± 15 años y un período medio deseguimiento de 34 ± 22 meses. Un 16,5% tenían más de 65 años al inicio. La proce-dencia del enfermo fue: Prediálisis 71%, HD 21% y TR 8%. Las enfermedades debase eran : glomerulonefritis crónica 23%, diabetes 16%, poliquistosis 7%, no filiada11%, sistémicas 14%, intersticial 9% y otras 20%. La supervivencia del paciente ytécnica se analizó mediante el análisis de Kaplan-Meier.

Resultados: La supervivencia del paciente fue de 92%, 84% y 77% a 1,2 y 3 añosrespectivamente. La de la técnica 89% 83% y 73% a 1, 2 y 3 años respectivamente.Durante la evolución 11 pacientes fallecieron, 25 se trasplantaron, 2 se transfirieron aHD, 2 se perdieron en la evolución, en 12 fallo de técnica y 37 continúan en trata-miento. Aunque la supervivencia fue peor en las mujeres, no fue estadísticamente sig-nificativa. La supervivencia del paciente fue peor en los tres primeros años del pro-grama (quizá por selección negativa), aunque sin significación estadística. La tasa deperitonitis objetivó un descenso progresivo de 0,96 peritonitis/enfermo/año el primeraño a 0,45 peritonitis/enfermo año en 2001.

Conclusiones: La DP se ha consolidado como alternativa terapéutica en nuestro hos-pital. La causa más frecuente de abandono de la técnica fue el trasplante renal. La ex-periencia y posiblemente la mejor selección del paciente han mejorado los resultadosiniciales.

¿ES DE ELECCIÓN LA DIÁLISIS PERITONEAL (DP) COMOTRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN EL PACIENTE HIVPOSITIVO (HIV)?

Carmen Alarcón, Maite Rivera, José Luis Merino, Ana Tato, Minerva Arambarri, RocíoEcharri, José Luis Teruel, Joaquín Ortuño.Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Se ha descrito que los pacientes HIV positivos tratados con diálisis tienen una peorevolución en DP: aumento de peritonitis, mayor tasa general de infecciones, etc. Hemosanalizado la evolución de nuestros pacientes HIV positivos tratados con DP.

Pacientes y métodos: Entre noviembre 1995 y mayo de 2002, 5 pacientes HIV, todosvarones ex adictos a drogas por vía parenteral, iniciaron tratamiento con DP. La edadmedia al inicio fue de 35,4 ± 5 años y el tiempo de seguimiento medio de 35,5 ±20,7 meses. Todos eran virus C positivo y Virus B negativo sin hepatopatía clínica. 4estaban en DP manual y 1 en DP automática. Se analiza la evolución de la enferme-dad de base (carga viral, CD4, infecciones oportunistas) y la de la técnica (peritoni-tis, infección de orificio e ingresos).

Resultados: La nefropatía fue: GNC no biopsiada en 2, nefropatía diabética en 1, IgAen 1, HSF en 1. Cuatro eran hipertensos de larga evolución.

Evolución del HIV: La carga viral para HIV ha descendido en 2 y se ha mantenidoindetectable en el resto. Los niveles de CD4 han subido en los 5 (18,4% vs 25%). Los5 reciben tratamiento retroviral. Desde el inicio en DP sólo 1 paciente ha tenido unainfección oportunista (Neumonía por Pneumocystis carinii resuelta).

Evolución de la DP: 3 pacientes presentaron 4 episodios de peritonitis (3 Staph. epi-dermidis y 1 Mycobacterium fortuitum que requirió retirada de catéter). Sólo 1 pa-ciente ha tenido infección de orificio por Corynebacterium sp. 3 pacientes han ingre-sado en 5 ocasiones (2 peritonitis, 2 infecciones respiratorias y 1 encefalopatíahipertensiva). Todos hacen vida normal, autosuficiente y han ganado una media de 3,52,8 kg. Todos tienen buenos índices de diálisis y buena adaptación a la técnica.

Conclusión: En nuestra experiencia los pacientes con HIV tienen una evolución favo-rable. No presentan más complicaciones (generales o específicas) que el resto. La DPal ser una técnica de diálisis domiciliaria, debe ser de elección en estos pacientes alno requerir infraestructura especial en el Servicio de Nefrología.

EFECTO DEL IRBESARTAN (ARA II) SOBRE EL TRANSPORTEPERITONEAL

Francisco Coronel, Ana Berni, Secundino Cigarrán, Natividad Calvo, José AntonioHerrero.Hospital Clínico S. Carlos

Existe evidencia de la acción de los IECAs sobre la proteinuria (PR) en pacientes dia-béticos y no diabéticos, y la pérdida proteica peritoneal (PPP) en pacientes diabéticosen diálisis peritoneal (DP). Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II(ARA II) son fármacos eficaces en el tratamiento de la HTA incluso en pacientes enDP y con menos efectos secundarios que los IECAs. El Irbesartan (ARA II) tiene unavida media larga y eliminación predominantemente biliar. El objetivo de este estudioprospectivo es evaluar el efecto del irbesartan sobre la PR, el transporte peritoneal yla PPP en pacientes en DP. Se incluyeron 15 pts, 40% mujeres, 40% diabéticos, de65 (15) años y estancia en DP 33 (21) meses. Se estudian en dos fases consecutivas:fase A sin tto con Irbesartan y fase B con Irbesartan (dosis media 145 (72) mg/día).La proteinuria se determinó en 11 pacientes con diuresis residual superior a 500 ml/día. Los datos fueron procesados y analizados con SPSS 11.0. Se utilizaron la T-stu-dent, análisis de la varianza y las correlaciones bivariadas según fue apropiado. Seconsideró significativo con «p» < 0,05. Las correlaciones se expresan en la siguientetabla adjunta.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con edad, sexoy condición de diabético.

Conclusiones: El tratamiento con irbesartan en pacientes con IRC en DP parece ac-tuar sobre el transporte peritoneal favoreciendo el transporte convectivo y disminu-yendo el difusivo. Reduce la proteinuria y la PPP con repercusión positiva sobre pa-rámetros nutricionales.

LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CONDICIONA LA ELECCIÓNDE LA TÉCNICA DE DIÁLISIS

José Luis Merino, Maite Rivera, Minerva Arambarri, Ana Tato, María Teresa Cano,Carmen Alarcón, José Luis Teruel, Joaquín Ortuño.

Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

La hemodiálisis (HD) es la técnica de tratamiento sustitutivo renal más usada (un 90%frente al 10% de la diálisis peritoneal (DPCA)). Las causas son varias, predominan-do la falta de información del paciente y las preferencias del nefrólogo. Desde 1998,en nuestra unidad se informa al paciente, que no tiene contraindicación para ningunatécnica, de las dos opciones (médico, enfermera, folleto informativo y visión in situde las dos áreas de diálisis). Hemos analizado la elección de la técnica de diálisis,previa información, en los pacientes que han iniciado tratamiento en los últimos 5años.

Pacientes y métodos: Entre enero de 1998 y junio de 2002, han iniciado tratamientocon diálisis 261 pacientes (62% hombres y 38% mujeres) con una edad media al ini-cio de 60 años. Las dos etiologías más frecuentes de enfermedad renal fueron: dia-betes mellitus (21%) y nefropatía vascular (16%). Se analizó al inicio de tratamientolos índices pronósticos de comorbilidad (Grupo de riesgo de Wright-Khan e índicecombinado de Charlson) y la vida laboral activa, considerando sólo aquéllos pacien-tes en edad laboral.

Resultados: 214 pacientes iniciaron diálisis (82% HD y 18% DPCA). Entre ambosgrupos no hubo diferencia entre sexos o enfermedad de base. El grupo que inició HDfue significativamente más viejo que el de DPCA (62 ± 15 años vs 53 ± 15 añosp < 0,001) y tenía peores índices pronósticos:

HD DPCA Grupos de riesgo de Wright-Khan Bajo 31% 53%P < 0,001 Medio 33% 28%Alto 36% 19%

Índice combinado de Charlson 3,6 ± 2,3 2,4 ± 2,1P < 0,001

El porcentaje de enfermos laboralmente activos al comienzo del tratamiento fue su-perior en el grupo de diálisis peritoneal (81% vs 39% p < 0,05)

Conclusiones: Si el paciente dispone de auténtica libertad de elegir la modalidad te-rapéutica la diálisis peritoneal es especialmente atractiva para los pacientes laboral-mente activos y con menor comorbilidad.

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EFECTO DE LAS CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES PERITONEALESBASALES EN LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Y DE LA TÉCNICA.EL ESTADO DE ALTO TRANSPORTADOR NO INFLUYE EN NINGUNA DEELLAS

Covadonga Hevia, Mª Auxiliadora Bajo, Gloria del Peso, José Antonio Sánchez-Tomero, Mª José Fdez.-Reyes, Mª José Castro, Antonio Cirugeda, Rafael SelgasHU La Paz

La influencia que las características funcionales del peritoneo humano al comienzo dela DP tienen en la evolución del paciente está muy discutida en la actualidad, rela-cionando muchos autores el estado de alto transportador con un peor pronóstico. Elobjetivo de este estudio es explorar dicha influencia en la evolución del paciente y dela técnica. Se estudiaron 436 pacientes: 219 v/ 217 m, edad 53.3 ± 16.5 años; tiem-po medio en DP: 30,4 ± 29,5 meses (rango: 1-211). A todos se les realizó un estudiode cinética peritoneal en las primeras semanas en DP, calculando MTC-urea y MTC-creatinina según modelo matemático complejo. Los valores basales medios fueron:MTC-urea: 22,85 ± 7,08 ml/min (5,3-46), MTC-cre: 10,31 ± 4,62 ml/min (1,2-28,8).La capacidad de ultrafiltración (UF) fue determinada por el balance negativo con unintercambio con glucosa al 3.86% tras 4 h de permanencia; UF media: 885 ± 348 ml/4h (150-2.100). Se consideró fallo de UF aquella que era < 400 ml (n = 35) y ser altotransportador tener un MTC-cre > 14 ml/min (n = 67) Evolución de los pacientes: 133fallecidos, 122 trasplantados, 79 transferidos a HD, 78 continúan en DP, 20 perdidospara seguimiento, 4 recuperación función renal. Causas de fallecimientos: 44 cardía-ca, 41 infecciosa, 25 vascular, 13 deterioro generalizado, 4 tumoral, 6 otras. Los pa-cientes que fallecieron mostraron similares MTCs y UF basales que aquellos que con-tinuaron en DP, recuperaron la función renal o fueron trasplantados. Estos parámetrostambién fueron similares en las distintas causas de fallecimiento. El análisis de su-pervivencia no mostró diferencias en la mortalidad entre los altos transportadores y elresto. Tampoco entre los pacientes con UF < 400 ml y los demás. El análisis de Coxconfirmó estos resultados: MTC-cre RR 0,96, CI 0,58-1,56; UF RR 1,2, CI: 0,58-2,47,mostrando que el fallecmiento se relacionaba de forma significativa con la edad, elsexo y la DM.Causas de transferencia a HD: 25 peritonitis de repetición, 19 decisión propia, 18 fallode membrana, 6 problemas de pared, 11 otros. Una UF < 400 ml/4 h estuvo asocia-da con una transferencia a HD más precoz. Esto fue confirmado por el análisis deCox (RR 2,08, CI 1,09-3,96, p = 0,02). Sin embargo, el estado de alto transportadorno determinó este destino (RR 1,09, CI 0,56-2,11, NS.Concluimos que una UF peritoneal basal < 400 ml/4h tiene influencia en una trans-ferencia más precoz a HD. Sin embargo, el estado de alto transportador al inicio deDP no influye en la supervivencia del paciente ni de la técnica.

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL. ESTUDIORETROSPECTIVO DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN

Miguel, MJ Puchades, R García-Ramón. Hospital Clínico Universitario

Introducción: La evolución de los pacientes(pac) en Diálisis Peritoneal (DP) viene de-terminada por numerosos factores entre los que hay que destacar la patología asocia-da así como presencia de desnutrición o inflamación.

Objetivo: Valorar, mediante un estudio retrospectivo de 10 años de evolución, la su-pervivencia de los pac. en DP y la posible influencia de la morbilidad sobre los re-sultados obtenidos.

Pacientes y métodos: El estudio se ha realizado sobre el total de pac incluidos en DPdesde 1993 hasta diciembre de 2002. Se recogieron los datos demográficos [edad sexo,nefropatía causal, factores comórbidos asociados, edad mayor de 70a, diabetes, enf.cardiovascular (ECV), dislipemia], permanencia. En los pac incluidos en los últimoscinco años se valoró la prealbúmina y proteína-C-reactiva (PCR) como factores de nu-trición e inflamación. Se hallaron las curvas de supervivencia (Kaplan y Meier) re-gresión de COX y la tasa cruda de mortalidad.

Resultados: El total de pac fue de 206, 125 mujeres y 81 hombre con un promediode edad de 55,15 (17-84). La nefropatía causal más frecuente fue la glomerulonefri-tis (21,3%). Diabetes un 17%. Factores de riesgo: Edad > 70a un 25,7%; ECV un32%, dislipemia un 25,1%, diabetes un 21,8%. La PCR era superior a a 5 mg/dl enun 17,9% y la prealbúmina menor de 30 mg/dl en un 30,3% de los caso (ambos sobre89pac). Supervivencia global. Mediana de 52 meses. Tasa cruda de mortalidad 5,1/100años/pac. Salidas de programa el 78,2%: 32,3% exitus, 21,8% trasplante, peritonitis6,3%, técnica 7,7%, resto otras. Factores que influyeron significativamente: ECV(p =.0000), diabetes (P = .006), edad (P = .0000), PCR (P = .003) y Prealbúmina (P =.003). En el COX fueron significativos la edad y el ECV (odds entre 1,4-4,5).

Conclusión: La presencia de ECV y edad superior a 70a condiciona la supervivenciade estos pacientes así como la presencia de factores inflamatorios o de desnutrición.

LOS PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DE LA GLUCOSA (PDG) Y SUPAPEL SOBRE LA VIABILIDAD DE LA CELULARIDAD PERITONEAL.

Marina P. Catalán Cid, Ana Reyero, Alberto Ortíz Arduan.

Fundación Jiménez Díaz

Introducción: Las soluciones de DP bioincompatibles aceleran la muerte por apopto-sis de células peritoneales. El objetivo de este estudio es evaluar la influencia de lasnuevas soluciones de DP y de los PDG sobre la apoptosis de leucocitos y células me-soteliales.

Material y métodos: Neutrófilos cultivados a partir de voluntarios sanos y células me-soteliales cultivadas a partir del efluente peritoneal de pacientes en DP. La apoptosisse evaluó por citometría de flujo y morfología.

Resultados: Las soluciones glucosadas tamponadas con lactato, especialmente las quecontienen 4,25% de glucosa, aceleran la apoptosis de neutrófilos y de células meso-teliales, aunque con un patrón temporal diferente: el efecto letal se aprecia a las 4 hen neutrófilos (4,25% glucosa 20,75 ± 0,5 vs 6,36 ± 0,39% apoptosis en control, p <0,001) y a las 48 h en mesoteliales (4,25% glucosa 34,45 ± 2,63 vs 13,54 ± 3,02%apoptosis en control, p < 0,001). El pH bajo de las soluciones de DP no es respon-sable de este efecto letal, ya que la normalización de pH de las soluciones, previo alcultivo, no modificó los resultados. Tampoco es citotóxico el tampón lactato, puestoque la solución Balance, que contiene lactato, no aceleró la apoptosis, ni la glucosaen sí, puesto que ni la adición de glucosa exógena ni las soluciones hipertónicasBalance o Bica-vera aceleraron la apoptosis. Estos datos sugieren que los PDG, cuyaconcentración en las soluciones de DP tradicionales aumenta con la concentración deglucosa y cuya concentración en Balance o Bica-vera es baja, parecen ser los res-ponsables del efecto letal. Sin embargo, no evidenciamos un efecto tóxico deMetilglioxal, Formaldehído y Acetaldehído cuando son añadidos al medio a las con-centraciones en que están presentes en las soluciones de DP. La 3-deoxiglucosona (275µM) resultó marginalmente, pero significativamente citotóxica.

Conclusiones: Las soluciones glucosadas de DP ricas en PDG aceleran la apoptosisde leucocitos y de células mesoteliales. Este efecto no existe con las soluciones glu-cosadas de DP tipo Balance o Bica-vera, pobres en PDG. Sin embargo, los PDGs res-ponsables de este efecto letal todavía no han sido caracterizados.

Financiación: FIS 98/0637 y Fresenius Medical Care.

EVOLUCIÓN DE LA PREALBÚMINA Y SU RELACIÓN CONMARCADORES DE NUTRICIÓN EN PACIENTES TRATADOS CONDIÁLISIS PERITONEAL DURANTE TRES AÑOS

Jesús Montenegro, Ramón Saracho, Isabel Martínez, Rosa I. Muñoz, Julián Ocharán,Evandro Valladares. Nefrología. H. de Galdakao

La desnutrición en DP es sobre todo proteico-calórica y se asocia con un aumento dela morbi-mortalidad; por otra parte aún no disponemos de un marcador «gold stan-dard», aunque la prealbúmina se la está valorando como un marcador precoz, sensi-ble y específico al estar poco influenciada por otros factores no relacionados con lanutrición. Con el fin de observar la evolución y la relación de la prealbúmina a lolargo del tratamiento dialítico con otros marcadores de nutrición se disenó un estudioprospectivo en 28 pacientes incidentes en DPCA con un seguimiento de 36 meses. Laedad media era de 64 años y 40% eran mujeres. La etiología de la IRC: 10 DM, 5GNC, 5 NIC, 4 N Vascular y 3 otras. Cada 6 meses se determinaron: prealbúmina,albúmina, transferrina, colesterol, linfocitos, creatinina, urea y PCR en sangre. Se cal-cularon los siguientes parámetros según cáculos habituales: pcr-n, Kt/V urea y GFR.Los métodos estadísticos fueron un cáculo de las medias en cada período y regresióncon modelos mixtos para ver si la mayoría del tiempo estudiado existía relación de laprealbúmina con los otros parámetros estudiados.La relación de la Prealbúmina fue significativa con una p > 0,05 con los siguientesparámetros: urea, creatinina, Kt/V, pcr-n, albúmina, linfocitos, colesterol, PCR, edad yDiabetes mellitus. No encontramos relación con GFR y transferrina. También habíarelación de la prealbúmina con el tiempo de tratamiento y la caída de los niveles deprealbúmina era de 2 mg por año, siempre por encima de los niveles normales bajos. La mayoría de los pacientes mantienen a lo largo del estudio unos niveles normalesde los marcadores de nutrición. La caída de la prealbúmina no tiene que ver con ladisminución del GFR.La prealbúmina es un excelente marcador de los depósitos de las proteínas visceralespor su buena correlación con el colesterol y albúmina; así como buen marcador delas proteínas somáticas por su relación con la creatinina; y también buen marcador dela ingesta reciente de proteínas, como lo muestra la excelente relación con la urea yla pcr-n. Estas relaciones nos informan del estado de la nutrición, sensibilidad; y laespecificidad nos lo indica la no relación con la transferrina al ser este un parámetromuy influenciable. La seguridad de que los niveles de prealbúmina dependen exclusi-vamente o no de la nutrición nos lo muestra la relación negativa con la PCR.

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143LA INHIBICIÓN DE CASPASAS Y SU IMPORTANCIA EN LA DEFENSAPERITONEAL IN VIVO E IN VITRO

Marina P. Catalán, Jaime Esteban, Dolores Subirá, Ana Reyero, Alberto Ortíz.Fundación Jiménez Díaz

Introducción: Las soluciones de DP bioincompatibles empeoran la defensa peritoneal.La apoptosis es un proceso activo de muerte celular mediado por enzimas intracelu-lares (caspasas).

Objetivo: Evaluar la influencia de las soluciones de DP sobre la apoptosis de leuco-citos y la defensa peritoneal. Evaluar los resultados de una eventual intervención te-rapéutica.

Material y métodos: Neutrófilos humanos cultivados con soluciones de DP. Modelode peritonitis por S. aureus en presencia de soluciones de DP en ratones tratados 48h con vehículo o con inhibidor de caspasas zVAD. Se estudiaron: la apoptosis, me-diante citometría de flujo; la morfología; la degradación del DNA; la viabilidad celu-lar, mediante azul trypán; la actividad proteolítica de caspasa-3 y la capacidad de fa-gocitosis de bacterias.

Resultados: Las soluciones glucosadas hipertónicas de DP tamponadas con lactato ace-leraron la apoptosis de neutrófilos. Ésto fue evidente entre las 4 y las 24 h de culti-vo (52,09 ± 3,48 en 4,25% glucosa vs 31,4 ± 2,41% células apoptóticas en el controla las 24h, p < 0,001). Las soluciones de DP disminuyeron capacidad de los neutrófi-los de fagocitar bacterias (69% vs 100% de fagocitosis en medio control, p < 0,001).La aceleración de la apoptosis se asoció a la activación de la caspasa-3. El inhibidorde caspasas zVAD (200 ± M) evitó la actividad proteolítica de la caspasa-3, la apop-tosis y la muerte celular. Ésto se asoció a un incremento de la capacidad de fagoci-tosis de bacterias (de 70% sin zVAD a 124% con zVAD, p < 0,05). In vivo, la peri-tonitis por S. aureus desencadenó un influjo de neutrófilos a la cavidad peritoneal, conuna disminución espontánea del número de leucocitos y del número de bacterias (uni-dades formadoras de colonias: u.f.c.) con el tiempo. Sin embargo, la tasa de apopto-sis de neutrófilos en presencia de soluciones de DP era más elevada que en animalesinyectados con salino (DP 45,44 ± 5,86 vs salino 23,9 ± 3,57% a las 48 h, p < 0,001).ZVAD disminuyó la apoptosis de neutrófilos (3,54 ± 1,8% de apoptosis, p < 0,01 vssolución DP y vehículo), lo que aumentó el número de neutrófilos vivos en el peri-toneo (zVAD 0,88 × 106 vs 0.46 × 106 células con vehículo, p < 0,05) y aceleró elaclaramiento de bacterias (zVAD 3,25 ± 0,33 vs vehículo 4,35 ± 0,33 log u.f.c a las48 h, p < 0,05).

Conclusiones: Las soluciones de DP glucosadas tamponadas con lactato inducen apop-tosis dependiente de caspasas en leucocitos, lo que limita la capacidad de defensa pe-ritoneal. La inhibición de caspasas mejora la defensa peritoneal y acelera la recupe-ración de la peritonitis bacteriana en DP.

INCIDENCIA DE PERITONITIS CON UN MISMO SISTEMA STAY SAFE YDOS SOLUCIONES DISTINTAS: LACTATO Y BICARBONATO

Jesús Montenegro, Evandro Valladares, Isabel Martínez, Rosa I. Muñoz, JuliánOcharán, Ramón Saracho.Nefrología. Hospital de Galdakao

Los avances de la conectología han logrado un descenso del índice de peritonitis (IP)acasi un episodio cada dos años, predominando los Gram +. Las soluciones de DP dis-minuyen las defensas peritoneales, sin embargo las nuevas soluciones de Bicarbonatoapenas las alteran según estudios experimentales, al ser más biocompatibles (pH neu-tro y no productos de degradación de la glucosa). A largo plazo no existe ningún es-tudio sobre la incidencia de peritonitis en pacientes tratados con soluciones deBicarbonato. Con el fin de observar el índice de peritonitis con soluciones de bicar-bonato y compararlo con soluciones de lactato, se realizó un estudio en dos gruposde pacientes incidentes: grupo de bicarbonato que desde el inicio del tratamiento usa-ron soluciones de Bicarbonato, y grupo de lactato que utilizaban soluciones de lacta-to. Ambos grupos utilizaban el mismo sistema Say Safe y el rango de tratamiento conDp era de 3-33 meses.

n edad H/M DM meses IPBicarb 45 59 28/17 10 798 61Lactato 47 60 30/17 11 838 21

En el grupo de bicarbonato hubo 13 episodios de peritonitis, 92% por Gram +. El77% de pacientes estaban libres de peritonitis al final. En el grupo de lactato hubo40 episodios de peritonitis, 72% por Gr + con dos perforaciones intestinales y el 30%libres de peritonitis. Los grupos eran bastante homogéneos en número, edad, sexo,etiología, no diferencias en enfermos diabéticos y tipo de microorganismos.Lo más concluyente es la gran diferencia en el IP (1 episodio cada 61 meses por pa-ciente tratado con bicarbonato contra 1 cada 21 meses con lactato) y la diferencia depacientes libres de peritonitis, más con las soluciones de bicarbonato. La mayor bio-compatibilidad de la solución de bicarbonato mantiene activas las defensas peritonea-les y ante la llegada de microorganismos a la cavidad peritoneal puede abortar mu-chos episodios de peritonitis, explicando el descenso de las mismas.

EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS DE TRANSPORTE PERITONEAL YDE LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL DURANTE EL PRIMER AÑO DETRATAMIENTO CON DIÁLISIS PERITONEAL

Mª José Fernández-Reyes, Gloria del Peso, Covadonga Hevia, M.ª Auxiliadora Bajo,Mª José Castro, J.Antonio Sánchez-Tomero, Rafael Selgas.Nefrología. H. General Segovia

El transporte peritoneal es diferente de unos pacientes a otros ya al inicio de la diá-lisis peritoneal (DP) y varía con el tiempo en DP. Sus cambios pueden condicionar lasupervivencia de los pacientes en la técnica. Varios autores refieren que hay cambiosen el transporte peritoneal durante el primer año, pero los resultados son contradicto-rios. Nuestro objetivo es analizar la evolución del transporte peritoneal y de la fun-ción renal residual (FRR) durante el primer año en DP, y evaluar qué factores la de-terminan.Estudiamos 249 pacientes (117 varones, 132 mujeres) en diálisis peritoneal continuaambulatoria, con una edad media de 51,9 +16 años. 59 pacientes eran diabéticos (25DM tipo I). Todos utilizaron exclusivamente soluciones con glucosa. Basalmente y alaño determinamos la FRR, los coeficientes de transferencia de masas de urea (MTC-U) y creatinina (MTC-Cr), y la ultrafiltración neta (UF).La función renal residual (FRR) descendió significativamente durante el primer año(3,9 + 2,8 ml/min basal, 2,4 + 2,2 ml/min al año, p < 0,001). Tanto el MTC-U comoel MTC-Cr descendieron al año, pero sólo el primero significativamente: MTC-U de22,7 + 7 ,8 a 20,7 + 6,6 ml/min (p < 0,001), y MTC-Cr de 10,5 + 5,3 a 10,1 + 4,6ml/min (NS). La UF aumentó de forma significativa (923 +359 ml/4 h a 987 +341ml/4 h, p < 0,001). Las mujeres tenían valores basales más bajos de MTC-U y MTC-Cr que los varones, pero la evolución durante el primer año fue similar. La evoluciónde los MTCs fue independiente de la edad , diabetes y del abuso de glucosa hipertó-nica. Fue dependiente del MTC-Cr basal, pero en todos los casos los parámetros defunción peritoneal tendieron a su normalización. Los pacientes con peritonitis (n = 88)aumentaron el MTC-Cr, y al año tenían MTC-Cr significativamente más elevados quelos pacientes sin peritonitis (11 + 4,8 vs 9,6 + 4,2, p < 0,05). La UF descendió en pa-cientes con más de 4 días de peritonitis acumulados (1.062 + 447 a 1.024 + 340 ml/4h,ns).

Conclusión: Los parámetros de transporte peritoneal tienden a la normalización du-rante el primer año en DP, con descenso de los valores de MTCs e incremento de lacapacidad de ultrafiltración. La evolución es independiente del sexo, diabetes y abusode glucosa hipertónica, y dependiente del MTC-Cr basal. Las peritonitis durante elprimer año en DP condicionan un aumento del MTC-Cr y, en casos prolongados, undescenso de la capacidad de UF.

DIÁLISIS PERITONEAL DOMICILIARIA (DP) EN MENORES DE 2 AÑOSEN LA COMUNIDAD DE MADRID: EXPERIENCIA ACUMULATIVA DE 12AÑOS (1988-2000)

Ángel Alonso Melgar, Dolores Morales San José, Rafael Muley Alonso. La Paz Infantil

Objetivos: Conocer la prevalencia y resultados del tratamiento sustitutivo con diálisisperitoneal en menores de 2 años tratados en la Comunidad de Madrid.

Pacientes y resultados: Durante el período 1988-2000 28 pacientes (18 varones y 10niñas) recibieron 31 tratamientos de DP en la Comunidad de Madrid. La edad al ini-cio fue de 8 ± 6 meses (18 días a 22 meses). Un 30% comenzaron antes del tercermes de vida y un 50% antes del sexto. La evolución hasta el trasplante fue de 16 ±16 meses. Todo ello representa una experiencia acumulativa de 515 paciente-meses.La etiología de la enfermedad renal fue en 2/3 malformaciones del tracto urinario yen 1/3 Síndrome Nefrótico Congénito. Durante el período de DP 39% recibieron ali-mentación a través de gastrostomía, 32% con sonda nasogástrica y 29% por vía oral.Al final del estudio 23 pacientes recibieron trasplante renal; 4 permanecían en DP y4 fallecieron; sin embargo otros 2 pacientes fallecieron después de recibir trasplanterenal de complicaciones secundarias a la DP (peritonitis esclerosante), lo cual repre-senta una mortalidad hasta el trasplante del 12,9% y global atribuible a la técnica del19%. La incidencia de peritonitis fue de 1 episodio/13,64 paciente-meses; siendo sig-nificativamente mayor en los pacientes alimentados con gastrostomía (1 episodio / 10,1paciente-meses) que en el resto (1 episodio / 19 paciente-meses), existiendo una altaincidencia porcentual de Gramnegativos (41%) y Pseudomonas (24%). Los otros agen-tes responsables fueron: Enterococo (11%), Polimicrobiana (5%), Candida (3%), Staf.Aureus (8%) y Staf Epidermidis (8%). La probabilidad de no padecer peritonitis esasí mismo mayor en el grupo sin gastrostomía.

Conclusión: La DP en menores de 2 años tiene mayor mortalidad y mayores compli-caciones que en otras etapas de la vida; pero desempeña la función de llevar al pa-ciente a un trasplante renal con éxito en un porcentaje elevado de los pacientes.

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SÍNDROME MIA EN DIÁLISIS PERITONEAL

Pérez Melón C, Otero A, Camba M, Armada E, Esteban J.Nefrología.

Introducción: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte enInsuficiencia renal crónica (IRC). Factores de riesgo no clásicos como estrés oxidati-vo e inflamación cobran cada vez mayor importancia. El Síndrome MIA (malnutri-ción, inflamación y arteriosclerosis) está presente en un alto porcentaje de pacientesen diálisis.Objetivo: Valorar en nuestra población de DP: Prevalencia de eventos cardiovascula-res en diabéticos versus no diabéticos, prevalencia de marcadores de inflamación y de-terminar la existencia de correlación entre marcadores de inflamación y arteriosclero-sis medida por Velocidad de Onda del pulso (VOP).

Material y Métodos: 37 pacientes estables en DP, 16 mujeres y 21 varones, 15 (40,5%)diabéticos y 22 (59,5%) no diabéticos, la edad media fue de 58,73 años (33-90).Determinación en todos los pacientes: perfil lipémico, índice de masa corporal,Homocisteina (hcy), Lp(a). Reactantes de fase aguda: PCR, fibrinógeno, albúmina (ne-felometría). KT/V, CLcr mil/min/1,73 m2, Ca, P, PTHi, Hb, Hto, dosis de Nesp, VOPCarótida-Femoral (C-F) y Carótida-Radial (C-R) (Complior®).

Resultados: La incidencia de Enfermedad Cerebro-vascular, Cardiopatía isquémica yvasculopatía periférica en diabéticos fue del 60%, 26,7% y 40% respectivamente fren-te a un 18%, 13,6% y 13,6% en los no diabéticos.La VOP C-R y C-F en los diabéticos fue de 11,57 m/s y 17,83 m/s frente a 10,41 y12,96 en los no diabéticos, con una diferencia estadísticamente significativa en la VOPC-F.Se objetivó una correlación positiva entre VOP C-F y PCR (R: 0,410) y fibrinógeno(r: 0,427) así como una correlación negativa entre VOP C-F y hcy (r: -0,570) y pre-albumina (r: -0,343). No se encontraron relación estadísticamente significativa con elresto de los parámetros.La VOP C-R sólo se correlacionó con la PCR (0,386).

Conclusiones: 1. Los pacientes diabéticos en DP presentan mayor arteriosclerosis me-dida como VOP C-F que pacientes con otra etiología de IRC. 2. Existe importante in-terrelación entre reactantes de fase aguda, arteriosclerosis (medida como VOP C-F) yparámetros nutricionales (prealbúmina) en la población en DP. 3. Los pacientes conmayor nivel de hcy presentan menor grado de arteriosclerosis, en relación con mejorestado nutricional. La interpretación de los valores absolutos de hcy debe realizarseconjuntamente con el estado nutricional, y 4. La VOP C-F en pacientes con IRC, esuna medida sencilla que ayuda a identificar pacientes con alto riesgo cardiovascular.

COMPARACIÓN ENTRE ALFA-EPO Y DARBOPOYETINA EN ELTRATAMIENTO DE LA ANEMIA DE PACIENTES EN DIÁLISISPERITONEAL (D.P.)

Gorka García Erauzkin, José Manuel Urbizu, Sofía Zárraga, Mª Luisa Muñiz, IgnacioCornago, Mª Isabel Durán, Sonia Delgado, Ildefonso Lampreabe.Nefrología. Hospital de Cruces. Bizkaia

Recientemente ha aparecido la Darbopoyetina como opción para el tratamiento de laAnemia secundaria a la Insuficiencia Renal Crónica. Aún existen pocos datos rela-cionados con su seguridad, eficacia y dosificación, especialmente en Diálisis Peritoneal.

Objetivo: Comparar la eficacia de la Darbopoyetina con la de la Alfa-EPO en el tra-tamiento de la anemia de pacientes en DP.

Pacientes y métodos: 17 pacientes en D.P. en tratamiento con Alfa-EPO subcutáneadesde al menos 12 meses antes. A todos se les sustituyó similtáneamente la Alfa-EPOpor Darbopoyetina subcutánea en relación de dosis 1 microgramo de Darbopoyetina =200 u. de Alfa-EPO. La Darbopoyetina se administraba 1 vez a la semana si el pa-ciente recibía previamente 2-3 dosis semanales de Alfa-EPO y 1 vez cada 14 días siel paciente recibía antes 1 dosis semanal de Alfa-EPO. Se midieron parámetros clíni-cos y analíticos antes del cambio de terapia (es decir, durante el tratamiento con Alfa-EPO) así como 1, 3 y 6 meses después del cambio a Darbopoyetina.

Resultados: Edad media de los pacientes: 57 años (30 - 82); tiempo en DP 27 meses(9 - 54). Ambos fármacos mostraron buena tolerancia y seguridad. No hubo cambiosen perfil férrico ni en Tensión Arterial. Con Alfa-EPO la Hemoglobina fue de 12,23(+ 0,84) y el Hematocrito de 36,4 (+ 2,43), mientras tras 6 meses de tratamiento conDarbopoyetina la Hemoglobina fue de 12,09 (+ 1,64) y el Hematocrito de 35,9 (+4,47), siendo las diferencias no significativas. 2 pacientes (12%) precisaron reducciónde la dosis de Darbopoyetina y otros 2 (12%) precisaron aumento de dosis para man-tener la Hemoglobina estable. El 76% restante no precisó ajuste de dosis tras 6 meses.

Conclusiones:1) La Darbopoyetina parece al menos tan eficaz como la Alfa-EPO en el tratamiento

de la Anemia de pacientes en DP.2) Dicha eficacia se mantiene aún reduciendo el número de inyecciones a la mitad al

aumentar al doble el intervalo entre ellas.3) La equivalencia de dosis en DP. es de 1 microgramo de Darbopoyetina = 200 u.

de Alfa-EPO, aproximadamente en el 75% de los pacientes; el otro 25% puede re-querir posterior ajuste de dosis.

4) La Darbopoyetina muestra adecuada tolerancia y seguridad en el corto plazo.

VALORES DE TROPONINA T EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL

JI Minguela, JM Ruiz, JL Mirabel, K Latorre, B Aurrekoetxea, I Gimeno, A Chena,R Ruiz de Gauna. Nefrología. Hospital Txagorritxu - Vitoria-Gasteiz

El valor en sangre de la troponina T cardíaca (TnT) forma parte del algoritmo diag-nóstico en el síndrome coronario agudo, considerándose significativos valores = 0,1 ±g/L e intermedios entre 0,04 y 0,09 ± g/L. En IRC se ha visto que algunos enfermostienen niveles basales elevados de TnT sin clínica de isquemia coronaria.

Objetivo: Cuantificar los valores de TnT cardíaca de nuestra población de enfermosen DP y analizar las posibles relaciones con factores de riesgo cardiovascular.

Pacientes: Se han incluido todos los enfermos de nuestra unidad de diálisis perito-neal sin datos clínicos de isquemia coronaria en los 15 días previos al análisis.

Métodos: se analizan el valor de la TnT basal y se miden los factores de riesgo car-diovascular, el índice de comorbilidad de Charlson y reactantes de fase aguda, asícomo parámetros de adecuación.

Resultados: Se han incluido 34 enfermos (76% varones) con una edad media de 57 ±13 años (26-89). El 62% estaban en DPCA. El valor del índice de Charlson fue de5,9 ± 3,2 (2-14). Nueve pacientes tenían antecedentes de cardiopatía isquémica o arrit-mia y 10 diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Ocho pacientes eran diabéticos, 5 deellos con complicaciones de macro o microangiopatía. El 68% estaban diagnosticadosde hipertensión y el 59% tomaban tratamiento hipolipemiante. Veinticinco pacientes(73%) tenían pautada eritropoyetina con una dosis de 53 ± 38 UI/kg/semana (11-190).Nueve enfermos tenían valores basales de TnT > 0,1, 13 valores intermedios y 12 pa-cientes valores < 0,04.La TnT se correlacionó con el índice de comorbilidad de Charlson (r = 0,471; p =0,006), la ferritina (r = 0,432; p = 0,017) la proteína C reactiva (r = 0,594; p = 0,001)y la edad (r = 0,515; p = 0,002). Sin embargo no se correlacionó con el KTV ni conel tipo de pauta de diálisis ni con el hematocrito ni con el nivel de colesterol.

Conclusiones: El 26% de los enfermos de nuestra unidad tienen valores de TnT = 0,1y el 38% valores intermedios, sin clínica sugestiva de síndrome coronario agudo. Esteaumento se correlacionó con el índice de comorbilidad de Charlson y con reactantesde fase aguda.

INFECCIONES FÚNGICAS DEL ORIFICIO DE SALIDA EN UNA UNIDADDE DIÁLISIS PERITONEAL

JI Minguela, M de Pablos, MJ Lezaun, I Gimeno, B Aurrekoetxea, A Chena, R Ruizde Gauna. Nefrología. Hospital Txagorritxu - Vitoria-Gasteiz

Las infecciones del orificio de salida, dependiendo del germen que las origine pue-den conllevar la retirada del catéter y en ocasiones el paso a hemodiálisis.

Objetivo: Analizar de forma retrospectiva, las infecciones fúngicas del orificio de sa-lida de nuestra unidad de DP.

Pacientes: Enfermos de nuestra unidad de DP que hubieran iniciado la misma entre1997-2003 y se hubieran aislado hongos en los cultivos del orificio de salida.

Métodos: Se analizan las características clínicas de los enfermos, el método de curadel orificio y las consecuencias que originaron dichas infecciones.

Resultados: En nuestra unidad hemos tenido 3 infecciones de orificio de salida porlevaduras (3,4%) en 3 pacientes diferentes. El único nexo en común en los 3 pacien-tes fue la técnica de cura del orificio. Todos ellos se aplicaban ciprofloxacino tópico.Uno de ellos por antecedentes de IOS por Pseudomonas aeruginosa que obligó a ex-trusión quirúrgica del dacron externo. Otro tuvo IOS por Serratia liquefaciens que curótras extrusión espontánea del dacron. El tercer caso por cambio de protocolo en nues-tra unidad. Los gérmenes aislados fueron Candida glabrata (n = 1) y Candida parapsilosis (n =2). Dos pacientes recibieron tratamiento antifúngico con nistatina tópica inicial y flu-conazol oral después. El tercer paciente debutó directamente con peritonitis fúngicaantes de recibirse el resultado del cultivo del orificio.Dos pacientes sufrieron peritonitis fúngicas, ambas tratadas con anfotericina B lipo-somal endovenosa e intraperitoneal. Una de ellas tuvo buena evolución inicial. La otrarequirió retirada precoz del catéter de DP y el paso a HD. En ambos casos se aisló lalevadura en el dacron interno.La tasa de infección por levaduras en los que se curaban con ciprofloxacino ha sidode 1 episodio / 29 paciente-mes. No hemos tenido ningún caso de IOS por hongos enpacientes que se curaban su O de S con povidona yodada.

Conclusiones: Las infecciones por hongos del orificio de salida son potencialmentegraves por poder acompañarse de peritonitis fúngica. La aplicación tópica continua deantibióticos puede favorecer infecciones por estos gérmenes.

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151•PRODUCCIÓN DE TGF EN DIÁLISIS PERITONEAL

Teresa Doñate, Alba Herreros, Jordi Calabia, A. de Prado, MA. Ortiz, JM. Pou.Fundació Puigvert

Los pacientes tratados con diálisis peritoneal (DP) a largo plazo presentan pérdida defunción peritoneal atribuida a fibrosis y/o esclerosis peritoneal. El transforming growthfactor B1 (TGFB1) es un factor de crecimiento que actúa sobre diferentes tipos de cé-lulas, mesangiales o endoteliales, siendo producido fundamentalmente por ellas mis-mas. La biosíntesis del TGFB1 aumenta a consecuencia de procesos inflamatorios porlo que se considera un marcador de inflamación, mientras que la disminución de suproducción puede ser un indicador de lesión celular, especialmente endotelial.

Objetivo: Valorar la producción y cinética de TGFB1 en líquido peritoneal en pacientessometidos a diálisis peritoneal en función del tiempo en diálisis.

Pacientes y métodos: Se determina, en 25 pacientes tratados con diálisis peritoneal, la con-centración de TGFB1 en el efluente peritoneal, mediante técnica de ELISA (Promega),previa acidificación de las muestras al terminar la infusión de la solución de diálisis den-tro de la cavidad peritoneal (basal), a las 2 h, 4 h y en pool del dializado de 24 h.

Resultados:

En el grupo total, encontramos un aumento significativo de TGFB1 a las 2 h.Manteniéndose estable hasta las 4 h (Anova:p < 0,05). Al agrupar los pacientes segúnel tiempo en diálisis se observa a partir del 1.er año de diálisis, una tendencia a dis-minuir la concentración de TGFB1 en la solución de diálisis tanto a las 2 h como alas 4 y 24 h. (p < 0,0001).

Conclusiones: Las determinaciones seriadas de TGFB1 en la solución de diálisis a lolargo de las horas de un intercambio de diálisis no indican el estado del peritoneo. Observamos una tendencia a disminuir la producción peritoneal de TGFB1 en rela-ción con el tiempo en diálisis peritoneal, lo que podría indicar un proceso de dete-rioro de las células mesoteliales del peritoneo.

TASA DE INFECCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA Y SUPERVIVENCIADEL CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL CON DOS MÉTODOS DECUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA: POVIDONA IODADA FRENTE ASALINO HIPERTÓNICO

Guadalupe Caparrós, Josina de Santiago, Miguel de la Torre, Roberto Alcázar, MaríaDolores Romero, Fernando Mora, Carmen Vozmediano, María Dolores Sánchez de laNieta. Hospital Alarcos. Ciudad Real

Objetivos: Comparar la tasa de infección del orificio de salida y la supervivencia «librede infección» del catéter con dos pautas de cuidado: agua y jabón más povidona io-dada frente a agua y jabón más una solución casera de cloruro sódico hipertónico(aproximadamente ClNa 30%).

Material y métodos: Estudio longitudinal retrospectivo de cohortes con todos los pa-cientes tratados en nuestra unidad. Se recomendó povidona a 34 pacientes desde enerode 1993 a diciembre de 1997 (793,5 meses de seguimiento, 1,7 observaciones/paciente-mes) y cuidados con hipertónico a 50 pacientes, desde enero de 1998 a septiembre de2002 (1.324,5 meses de seguimiento, tasa de observación 1,3 obs./mes). Sólo un pa-ciente perdido. Diez pacientes fueron tratados secuencialmente con las dos pautas yaportan meses a ambos grupos. Todos los catéteres eran Tenckhoff recto de dos da-cron. Los grupos no se diferencian significativamente en cuanto a edad, sexo, tasa deobservación, presencia de diabetes y proporción de portadores nasales de S. Aureus.Se clasificó la apariencia del orificio según la escala de Twardowski. Como variablesde «resultado» se recoge la tasa anual de infección global y separada por gérmenesG positivos, G negativos, S. Aureus y Pseudomona sp., meses de observación hastaque aparece la primera infección, y la supervivencia del catéter «libre» de infección.Se ha usado test de Chi cuadrado, t test y análisis de supervivencia.

Resultados: no hubo diferencias significativas en ambos grupos (povidona/hipertóni-co) respecto meses hasta la primera infección (media de 23,3 y 26,5 meses), tasa anualglobal de infección (1,01 vs 0,72 infecciones/paciente-año, tasa para Gram positivos(0,61 vs 0,576 infecciones paciente-año), tasa anual para S. Aureus (0,186 vs 0.198infecciones paciente-año), tasa global para Gram negativos (0,406 vs 0,141 infeccio-nes paciente-año). Hubo diferencias significativas en la tasa anual de infección porPseudomona sp (0,301 en el grupo povidona frente a 0,0309 en el grupo hipertónico,p = 0,033). La supervivencia de los catéteres implantados tras enero de 1998 fue sig-nificativamente superior.

Conclusiones: La recomendación de cuidado con salino hipertónico tras el agua yjabón parece más efectiva para prevenir infecciones por Pseudomona sp. respecto auna solución con Povidona. La tasa de infección por gérmenes G. positivos, inclu-yendo S. Aureus, permanece igual en ambos grupos. Este efecto puede deberse a unamayor susceptibilidad de los gérmenes Gram negativos para la agresión osmótica altener una pared celular más delgada.

INDUCCIÓN DE LESIÓN OXIDATIVA PROTEICA Y PRODUCCIÓN ENDOTELIALDE RADICALES LIBRES POR FLUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL: EFECTODE LOS FLUIDOS DE DOBLE CÁMARA

Teresa Doñate, Alba Herreros, Enric Andrés, Reinald Pamplona, Manuel Portero-Otin, CristinaRuiz, Mª Josep Bellmunt.Fundació Puigvert

Los productos de degradación de glucosa (PDG) de la solución de diálisis poseen alta capa-cidad para modificar biomoléculas generando en proteínas los productos de glicoxidación.Desconocemos la capacidad de PDG in vivo para la formación de otras modificaciones pro-teicas relacionadas con estrés oxidativo y de aductos derivados de peroxidación lipídica (li-poxidación), así como los mecanismos que explicarían dicha relación. Estudiamos la relaciónentre la concentración de marcadores de estas reacciones en diferentes soluciones y su in-fluencia en la producción endotelial de radicales libres.

Materiales: Obtuvimos efluentes peritoneales 2 y 8 h post-infusión en 10 pacientes utilizan-do diferentes soluciones (lactato, y dos de doble cámara: balance y bicarbonato). Se cuantifi-có mediante GC/MS por dilución isotópica, la concentración de marcadores de oxidación di-recta -semialdehídos glutámico (GSA), aminoadípico (AASA)-, de glicoxidación-N3-carboximetil-lisina (CML) y N3-carboxietil-lisina (CEL)-, de lipoxidación - N3-malon-dialdehído-lisina- (MDA-Lys). La capacidad celular de producción de radicales libres se eva-luó tras incubación de la línea ECV304 con lactato estándar mediante citometría de flujo em-pleando la sonda sensible a oxidantes 2’-7’-diacetato de diclorofluorescina. Se utiliza T deStudent para datos apareados, y las correlaciones por Pearson, significación p < 0,05.

Resultados: Detectamos todos los marcadores en proteínas, demostrándose, además de glico-xidación, la oxidación directa y la lipoxidación en efluente peritoneal. Asumiendo que las di-ferencias de concentración de los marcadores empleados entre las 2 y 8 h puedan contem-plarse como indicadores de capacidad modificadora in vivo de las soluciones, se observó quela solución de lactato inducía significativamente la formación de GSA (p < 0,02), de CML(p < 0,006), y de MDA-Lys (p < 0,02). El balance indujo incrementos en CEL (p < 0,048),en CML (p < 0,001) y en MDA-Lys (p < 0,004). Con bicarbonato no encontramos aumentospara ninguno de los marcadores. Existen relaciones directas entre la concentración de dife-rentes productos de glicoxidación, de oxidación directa y de lipoxidación, dependientes deltipo de solución y del tiempo de diálisis. La producción celular de radicales libres inducidapor lactato estándar es significativamente superior a la inducida por bicarbonato (p < 0,001).Esta producción disminuye significativamente (p < 0,01) al preincubar lactato estándar conaminoguanidina, un inhibidor de las reacciones mediadas por los PDG.

Conclusiones: Las soluciones de diálisis modifican proteínas glicooxidativa y lipoxidativa-mente. Esta capacidad es menor en soluciones de doble cámara, atribuido a la participaciónde los PDG en dicha modificación. La aminoguanidina disminuye la producción de radicaleslibres celulares debido al papel activo de las células peritoneales en la modificación proteica,contribuyendo a la patogénesis de la insuficiencia peritoneal.

EFECTIVIDAD DEL CALCITRIOL (CALCIJEX) POR VÍAINTRAPERITONEAL

M.T. González, P. Alía, A. Andújar, F. Vilarnau, F. Gruart, M.A. Navarro. H. Bellvitge

Existe un amplio debate sobre cuál es la vía de administración más eficaz de los de-rivados activos de la vitamina D en los pacientes en diálisis. En los pacientes en he-modiálisis, se ha demostrado que se pueden alcanzar concentraciones elevadas en san-gre administrándola en bolos por vía intravenosa al final de la sesión.El objetivo de nuestro estudio era valorar la posibilidad de la administración por víaintraperitoneal a pacientes en diálisis peritoneal. Para determinar la dosis necesariapara alcanzar la eficacia terapéutica, era necesario comprobar el tiempo de perma-nencia del calcitriol en disolución en las bolsas de diálisis peritoneal, dado que se sabela tendencia de esta molécula a adherirse a ciertos plásticos como el PVC.A bolsas de 2 litros de líquido para diálisis peritoneal de las casas Baxter y Fresenius(con concentraciones de 1,36% y 2,27% de glucosa), se añadieron 1 ± g y 2 ± g decalcitriol (Calcijex?). A continuación se obtuvieron muestras de la mezcla cada 15 mi-nutos hasta los 90. La concentración de calcitriol se determinó por radioinmunoaná-lisis con inmunoextracción (reactivos de Immunodiagnostics System).Las concentraciones relativas (%) en los distintos tiempos con respecto a la inicialmuestran que, ya desde el primer tiempo considerado, la concentración de calcitrioldesciende hasta menos de un 10% de la inicial. Por el contrario, si la dilución se haceen recipientes de vidrio, la concentración de calcitriol a tiempos similares disminuyesólo a un 90% de la inicial.En conclusión, se detecta la práctica desaparición del calcitriol a los 15 minutos deinyectado en las bolsas de diálisis peritoneal. El hecho de que esto no ocurra en losrecipientes de vidrio hace pensar que el material con que están fabricadas las bolsases probablemente el culpable de la disminución observada en la concentración. Puestoque la concentración disminuye tanto en tan poco tiempo, es dudosa la efectividad deesta vía de administración de calcitriol.

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CAMBIO DE ERITROPOYETINA-ALFA POR DARBEPOETINA ENDIÁLISIS PERITONEAL. VALOR DEL ÍNDICE DE RESISTENCIA AERITROPOYETINA

F. Coronel, N. Calvo, J.A. Herrero, S. Cigarrán, C. Fernández.Hospital Clínico San Carlos

El tratamiento de la anemia con eritropoyetina (EPO) en pacientes en diálisis perito-neal (DP), se hace habitualmente por vía subcutánea (SC), que puede disminuir lasnecesidades del fármaco. La DP reduce dosis y frecuencia de administración mante-niendo la eficacia. La reciente indicación de evitar la EPO-alfa por vía SC, ha moti-vado en nuestro Hospital la sustitución por Darbepetina (DARB) vía SC en los pa-cientes en DP. Se estudia el efecto del cambio de EPO-alfa por DARB (tras determinarla equivalencia de dosis) en 18 pacientes en DP, que se evaluaron en el mes previo alcambio (mes-1), y en los meses 0,1,3 y 6 después del cambio a DARB. Se comparandosis de EPO, frecuencia de administración, cinética y dosis de Fe, y se calculan losíndices de resistencia a EPO-alfa (IRE) y a DARB (IRD).

Resultados: En el análisis final, se excluyen 3 pacientes por anemización ajena al cam-bio de EPO. La dosis de EPO-alfa en el mes-1 fue de 21333(11775) U/mes, que seconvierte a 101(47) ug/mes de DARB. En los meses 1,3 y 6 se objetiva un leve in-cremento de las dosis de DARB a 113, 112 y 118 ug/mes respectivamente (p = NS),disminuyendo la frecuencia de administración de forma significativa hasta duplicar elintervalo entre dosis (p < 0,001). Los valores de Hb se reducen de 13 g/dl en el mes-1 a 12,7 g/dl en los meses 1 y 3, para subir a 13,3 g/dl en el mes 6, con un com-portamiento similar del Hto y en todos los casos sin significación estadística. La fe-rritina y el índice de saturación de transferrina se mantienen en niveles correctos entodo el estudio, con reducción de las dosis de Fe y del número de pacientes que loprecisan. El IRE de nuestros pacientes se sitúa en 5,7 (3,7) U-sem/kg/Hb y el IRD enel mes 6 de trat. con DARB en 0,03 ug-sem/Kg/Hb, que aplicando el factor correc-tor (200) para EPO-alfa equivale a 5,9 (2,8) U-sem/kg/Hg (r = 0,75, p < 0,001). Elcambio de EPO ha sido bien tolerado, sin apreciarse efectos secundarios con el em-pleo de DARB.

Conclusiones: 1) El cambio de EPO-alfa por Darbepoetina en pacientes en diálisis pe-ritoneal reduce la frecuencia de administración sin perder eficacia en el tratamientode la anemia, y 2) El índice de resistencia a eritropoyetina aumenta con el paso aDarbepoetina, en probable relación con el incremento del intervalo entre dosis.

LÍQUIDO TURBIO, MONONUCLEOSIS PERITONEAL Y USO DEICODEXTRINA EN CAPD

Cirugeda A., Hernández Y., Sansone G., Martín J., Muñoz C., Sánchez Tomero J.A,Selgas R. Hospital de La Princesa. Madrid

La icodextrina es un polímero de glucosa obtenido de la hidrólisis del almidón, usadoen diálisis peritoneal como agente oncótico al 7,5% útil en caso de alto transporte.Se han descrito diversos efectos adversos, destacar trastornos dermatológicos (reac-ciones psoriasiformes, epidermolisis...), la interferencia en la determinación de amila-sa en sangre y glucemia capilar o, peritonitis estéril, siendo ésta la más frecuente. Recientemente se han descrito los posibles mecanismos que explicarían estos efectos:reacción alérgica a la dextrina, la presencia de anticuerpos antidextrano y la presen-cia de ciertos contaminantes añadidos en los líquidos durante su fabricación.Presentamos una epidemia de peritonitis estériles con datos sugestivos de que sea esteúltimo mecanismo el responsable.Se recogieron en un período de 6 meses comprendido entre diciembre 01 a mayo 02los casos de peritonitis estéril de ocho hospitales del Grupo Centro de DiálisisPeritoneal, que presentaron líquido turbio bajo el uso de Icodextrina, con recuento ce-lular leucocitario > 100 cel/mm3, con o sin sintomatología y con cultivo de líquidoperitoneal negativo (sin tratamiento antibiótico previo).La edad media fue de 60,7 ± 14,47 años; 8 mujeres (27,5%) y 21 hombres (72,41%);tiempo medio en DP 25,21 ± 35,31 meses; todos ellos en terapia DPCA y tiempomedio con icodextrina 15,17 ± 11,03 meses.El cuadro clínico se presentó de manera asintomática en un 55% y, en el resto, ano-rexia y leve disconfort abdominal, y sólo en dos de los casos mal estar general, nau-seas, dolor abdominal y fiebre.El recuento celular inicial del efluente peritoneal fue de 511,62 ± 386 leucocitos (45± 28% PMN, 44,92 ± 32,6 mononucleares y 7,75 ± 12 eosinófilos). El inmunofeno-tipo por citometría de flujo realizado a 6 de los 8 pacientes mostró que en 5 casos lascélulas implicadas eran monocitos (marcador CD 14 +) con un contaje entre 60-80%(media 70,6%).Los cultivos fueron siempre negativos. En el 100% de los pacientes a los que se lesreintrodujo el lote de icodextrina implicado se repitió dicho fenómeno. El fabricantede este producto informó con posterioridad la contaminación de la icodextrina por unpeptidoglicano, posible responsable de este cuadro.En conclusión, describimos una epidemia de peritonitis estériles con presentación clí-nica simultánea y similar, leve-moderada, con recuento celular predominantemente mo-nocítico que desaparece tras la retirada de la icodextrina implicada. Aunque no sepuede descartar una etiología alérgica, el reclutamiento masivo mononuclear no lo su-giere así.Presenciamos una nueva modalidad de reclutamiento celular en diálisis peritoneal.

CISTATINA C COMO MARCADOR DE FUNCIÓN RENAL RESIDUAL ENPACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL

Silvia Ros, M.ª Auxiliadora García De Miguel, Gloria del Peso, Teresa Olea, OlgaCeladilla, María Minguez, Olga Costero, M.ª Auxiliadora Bajo. Hospital La Paz. Madrid

Introducción: La Cistatina C (CisC) es una proteína no glicosilada de bajo peso mo-lecular producida por células nucleares. Es filtrada completamente por los glomérulosrenales (ni se secreta ni se reabsorbe) y cabatolizada principalmente en los túbulos re-nales. La concentración sérica de CisC podría ser un marcador más fiable del filtra-do glomerular que los niveles de creatinina sérica. Existen pocos estudios sobre CisCen los pacientes tratados con diálisis peritoneal (DP). El objetivo del presente estudioes conocer la utilidad de los niveles séricos de CisC en pacientes en DP.

Material y métodos: Se analizaron los niveles séricos de CisC mediante inmunonefe-lometría (Bade Behring) de 80 pacientes (57% varones, 43% mujeres) estables en DP.La edad media era de 53,7+ 15 años, con un tiempo medio en DP de 15,3 + 25,8meses. El 33,8% estaban en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y un66,3% en diálisis peritoneal automática (DPA). Catorce pacientes (17%) no tenían fun-ción renal residual (FRR).

Resultados: La concentración sérica media de CisC fue de 5,54 + 1,45 mg/dl (rango1,8-8,5). No hubo diferencias entre varones (5,5 + 1,4 mg/dl) y mujeres (5,6 + 1,5mg/dl,ns). No existió correlación entre los niveles de CisC y la edad, peso o talla delos pacientes. Los pacientes sin FRR tenían niveles séricos de CisC significativamen-te más elevados que los no anúricos (6,75 + 1,41 vs 5,28 + 1,34 mg/dl, p < 0,001).Se observó correlación directa entre la CisC y el tiempo en DP (r = 0,37, p < 0,001)y correlación inversa con la FRR (r = -0,60, p < 0,001) y con la diuresis residual (r= -0,62, p < 0,001). En el análisis multivariante, sólo la diuresis residual y la FRRfueron factores determinantes de los niveles de CisC.

Conclusiones: En los pacientes en DP, la determinación de los niveles séricos de cis-tatina C puede ser utilizada como marcador de función renal residual e indicador dediuresis residual.

ANÁLISIS INMUNOFENOTÍPICO DE LOS FIBROBLASTOSSUBMESOTELIALES EN LA FIBROSIS ASOCIADA A LA DIÁLISISPERITONEAL

José Antonio Jiménez-Heffernan, M.ª Auxiliadora Bajo, Gloria del Peso, AbelardoAguilera, Covadonga Hevia, Antonio Cirugeda, Manuel López-Cabrera, Rafael Selgas.Hospital General Guadalajara

Introducción: La exposición prolongada a las soluciones de diálisis peritoneal (DP)provoca una fibrosis progresiva de la membrana peritoneal y un deterioro de la fun-ción del peritoneo. El proceso que lleva a la fibrosis no es del todo bien conocido.La mayor parte de los estudios se centran en las células mesoteliales por su fácil ac-cesibilidad a través del efluente peritoneal.

Objetivo: Tipificar in vivo los fibroblastos submesoteliales en condiciones normales yen situaciones de fibrosis, así como establecer su relación con las células mesotelia-les.

Material y métodos: Se analizaron las biopsias de peritoneo parietal de tres grupos depacientes: controles no urémicos (n = 15), pacientes urémicos sin DP (n = 17) y pa-cientes en DP (n = 27). Con el fin de estudiar la diferenciación miofibroblástica y latransición mesotelio-mesenquimal, se analizaron los siguientes parámetros: alfa-acti-na, desmina, citoqueratin y E-cadherina. También se analizó la expresión de CD34 enlos fibroblastos submesoteliales.

Resultados: Los fibroblastos de los sujetos control y de los urémicos sin DP no ex-presaron marcadores miofibroblásticos ni mesoteliales, pero sí una intensa expresiónde CD34. Un patrón inmunofenotípico opuesto se observó en los pacientes en DP confibrosis peritoneal. La expresión de marcadores mesoteliales (citoqueratina y E-cad-herina) por las células fibroblasto-like, así como de alfa-actina por las células meso-teliales fenotípicamente normales y las modificadas, sugiere que la transición meso-telio-mesenquimal está presente en los pacientes en DP. La pérdida de expresión deCD34 es otro indicador de fibrosis.

Conclusión: El inmunofenotipo de los fibroblastos submesoteliales varía dependiendode la existencia o no de fibrosis peritoneal. Estos hallazgos son de gran utilidad diag-nóstica para diferenciar los fibroblastos quiescentes de los activados, y establecen unaestrecha relación de estas células con las células mesoteliales.

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159•CATÉTER PERITONEAL: DIFICULTAD DE IMPLANTE Y FUNCIÓN A

LARGO PLAZO

Argimiro Gándara Martínez, Antonio Pereira García.Complexo Hospitalario de Pontevedra

Introducción: A medida que disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas enDP, adquieren más importancia aquellas relacionadas con el catéter. Las complicacio-nes precoces derivadas del implante añaden morbilidad a la técnica.

Propósito: Estudiar las complicaciones no infecciosas aparecidas en nuestro programade DP desde su inicio y analizar la posible relación entre la dificultad de inserción yla evolución a largo plazo.

Pacientes y métodos: Desde junio/96 a mayo/03 se implantaron 84 catéteres consecu-tivos en 80 pacientes (H/M:1,5/1, edad 57 ± 16 años, catéter swan-neck de 2 man-guitos y punta coil, inserción semiquirúrgica). La inserción se realizó en todos loscasos por el mismo nefrólogo, quien valoró de forma prospectiva y subjetiva el gradode dificultad de implante. Se analizó la evolución posterior y la relación con ciertosfactores de los pacientes que se consideraron de riesgo para el desarrollo de compli-caciones mecánicas (edad > 65, desnutrición, obesidad, cirugía abdominal previa, dia-betes y poliquistosis).

Resultados: El catéter se insertó al primer intento y sin dificultad (DIFICULTAD I)en 58 casos. En los 27 casos restantes (32%) la inserción fue dificultosa y/o requiriómás de un intento (DIFICULTAD II). Aparecieron complicaciones precoces, de dife-rente intensidad, en 32 casos (38%): hemoperitoneo 5, perforación visceral 1, dolorabdominal 6 (se precisó laparotomía exploradora en 2 casos), escape precoz 2, dre-naje insuficiente precoz 18 (obligó a retirar el catéter en 10 casos). La incidencia decomplicaciones en el grupo de pacientes considerados con algún factor de riesgo nodemostró diferencias significativas con los pacientes sin riesgo. Por el contrario, la in-cidencia de complicaciones en el grupo DIFICULTAD II (23 episodios de 27 catéte-res) fue significativamente superior a la del grupo DIFICULTAD I (12 episodios en57 catéteres, p < 0,05). Complicaciones tardías: 21 episodios en 70 catéteres con unseguimiento mínimo de 6 meses (media 27 ± 16 meses): escape tardío 4, desplaza-miento 5, hernia 5, hemoperitoneo 6, dolor abdominal 3. La mayoría de estos episo-dios se resolvieron con medidas conservadoras, y tan solo en un caso precisó retira-da del catéter.

Conclusiones: Las complicaciones derivadas del implante del catéter se relacionan conel grado de dificultad de inserción, aumentan de manera importante la morbilidad ysuponen la principal causa de retirada del catéter en nuestro programa. Las compli-caciones mecánicas tardías tienen poca repercusión en la pérdida de catéter.

COMPARACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN QUINCENAL VERSUSMENSUAL DE DARBEPOETINA-ALFA (NESP) EN DIÁLISIS PERITONEAL(DP)

Carretero-Dios D, López-Gómez JM, Jofré R, Pérez-García R, Gutiérrez-Sánchez MJ,Rodríguez Benítez P.Hospital GU Gregorio Marañón

Pacientes en DP, en tratamiento previo con r-HuEPO-alfa por vía subcutánea, en dosissemanal, pasan a ser tratados con NESP manteniendo la misma vía de administración.Los pacientes son randomizados en dos grupos, uno de administración quincenal yotro mensual.Se evalúa la dosis de NESP, necesaria para mantener la Hb diana, en función de lafrecuencia de administración.

Pacientes y métodos: Tras el viraje de rHu-EPO a NESP, tiempo 0 o basal, los 15 pa-cientes incluidos fueron randomizados aleatoreamente en dos grupos según recibieranla dosis de NESP cada 2 semanas (Grupo C2; n = 7) o cada 4 semanas (Grupo C4;n = 8). El tiempo de seguimiento fue de cuatro meses, durante los cuales se midie-ron mensualmente hemoglobina (Hb), dosis mensual de NESP, Índice de resistencia aNESP (IRN)*. Simultáneamente, se recogieron datos clínicos de los pacientes y se mi-dieron albúmina, prealbúmina, PCR, ferritina, transferrina e IST. Tanto la conversióninicial, como el ajuste de las dosis se hizo según las recomendaciones de las EuropeanBest Practice Guidelines. *Se definió IRN mensual como la dosis mensual de NESPen relación al peso corporal y al nivel de Hb (ug/kg /mes /g/dl).

Resultados: Ambos grupos fueron similares en los parámetros clínicos y analíticosevaluados en el tiempo 0. No existieron diferencias significativas ni en la Hb ni en ladosis de NESP al cuarto mes con respecto a los basales, en ninguno de los dos gru-pos. Sin embargo, el comportamiento fue distinto: el consumo de NESP disminuye un10% en el grupo C2 y aumenta un 9% en el C4. El IRN se mantiene en el grupo C2y aumenta en el C4 (p = 0,045). GRUPO C2 GRUPO C4Hb Dosis/mes IRN HbDosis/mes IRN Mes 1 12,6 ± 1,3 91,4 ± 60,9 10,8 ± 9 13,7 ± 2,2 68,3 ± 44,9 9,4 ±9,5. Mes 2 12,6 ± 0,9 94,3 ± 60,8 11,4 ± 10 13,6 ± 1,3 65,7 ± 65 9,5 ± 9,1. Mes 312,6 ± 1,4 75,7 ± 63,7 11,1 ± 9,5 12,1 ± 1,3 76,7 ± 63,8 10,4 ± 9,6. Mes 4 12,3 ±1,4 76 ± 71,2 10,2 ± 10,1 11,9 ± 1,2 78,6 ± 43,4 10,4 ± 8,3. En el tiempo 4, se cal-culó el factor de conversión entre la dosis mensual de NESP y la dosis basal de r-HuEPO antes del viraje a NESP. En el grupo C2, este factor de conversión es de 159± 34,6 y en el C4, de 187,2 ± 71.

Conclusión: La administración de NESP cada cuatro semanas conlleva un aumento delconsumo del 10%, comparado con la administración cada dos semanas, en pacientes conIRC en diálisis peritoneal. El factor de conversión en las dos formas es inferior a 200.

¿INFLUYE LA TÉCNICA DE DIÁLISIS PERITONEAL EN ELMANTENIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL?

M. Valentín, P. Gallar, I. Rodríguez, O. Ortega, A. Oliet, A. Carreño, L. Lozano, A.Vigil. Hospital Severo Ochoa

La importancia del mantenimiento de la función renal residual (FRR) en diálisis pe-ritoneal (DP) está bien establecida. En la actualidad existen varias técnicas de DP: ma-nual (DPCA) o automatizada (DPA), continua o discontinua y dentro de ésta, la DPprogresiva (incremental DP) con controversia en cuanto al mantenimiento de la FRRcon cada una.

Objetivo: Comparar la evolución temporal de la FRR con diferentes técnicas de DP.

Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente los pacientes que iniciaron DPcon FRR desde 1993 hasta la actualidad. Se dividió en DPCA, DPA e Incremental.Las variables se basaron en la FRR al inicio y su evolución en el tiempo (pérdidamayor de 0,2 ml/mes), analizándose además parámetros que pudieran influir en el es-tudio (diabetes mellitus (DM), número de peritonitis/paciente/mes no tratadas con ami-noglucósidos (NP), porcentaje de soluciones hipertónicas inicial (% SH), tratamientocon icodextrina al inicio (IX).

Resultados: Se incluyeron 48 pacientes (28v y 20m): 28 en DPCA, 8 en DPA y 12en Incremental. La edad media fue 44,5 ± 16,7 años (15-82), con un tiempo mediode seguimiento de 9,9 meses (2-12). La enfermedad de base no fue diferente de formasignificativa, aunque el porcentaje de diabéticos en DPCA fue mayor (25% frente a12,5% en DPA y ninguno en Incremental). La FRR inicial fue 6,47 ml/min en DPCA,6,17 ml/min en DPA y 8,56 ml/min en Incremental (pNS), con una supervivencia deFRR similar (log rank 0,99) siendo peor en DPCA. El NP fue de 0,038 en DPCA,0,06 en DPA y 0,11 en Incremental (pNS). El % SH inicial fue de: 28% DPCA, 7%DPA y 12% Incremental 12%, p = 0,01). Respecto a IX fue usado en 91,6%Incremental, 33,3% DPA y 14,28% DPCA (p 0,000).

Conclusión: La pérdida de la FRR es similar en las diferentes técnicas de DP.

INICIO PRECOZ Y PROGRESIVO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Tornero F, Ruiz J.E., Uson J., Rincón B, Bruscas M.J. H. Virgen de la Luz. Cuenca

El inicio del tratamiento sustitutivo en la IRC es controvertido. En los últimos añosse ha sugerido que el inicio precoz mejoraría la evolución del paciente (guías DOQIo canadienses). Otros autores sugieren un inicio progresivo de la diálisis, lo que se hadenominado diálisis incremental. Nuestro objetivo ha sido evaluar la evolución de lospacientes que inician de forma precoz y progresiva Diálisis Peritoneal (DP) en nues-tra unidad.

Material y métodos: Hemos analizado el primer año en diálisis de 20 pacientes (15varones, edad media 45,4 años) que iniciaron DP con filtrado glomerular menor de10 ml/min con 3 intercambios (período de observación superior a un año y no he-modiálisis previa), evaluando: procedencia del pacientes, tiempo de tratamiento con 3intercambios, adecuación y nutrición, evolución, momento de modificación del trata-miento y causa (trasplante, exitus, cambio de técnica,...).

Resultados: Tras 12 meses la situación de los pacientes era la siguiente: 10 (50%)continúan con 3 intercambios, 10 (50%) modifican el tratamiento: 4 (20%) trasplan-te renal, 6 (30%) incrementan la diálisis: 4 (20%) CCPD y 2 (10%) DPCA con 4 in-tercambios. El tiempo medio de modificación del tratamiento fue de 5,7 meses. Los2 (30%) pacientes que procedían de trasplante renal lo modifican al segundo mes, otropaciente al tercer mes y el resto (3 pacientes) al 9 mes. De los 20 pacientes estudia-dos, 12 de ellos (60%) permanecen laboralmente activos. Al inicio del tratamiento lospacientes presentaban un filtrado glomerular de 9,2 ml/min, que fue descendiendo alo largo de los 12 meses, manteniéndose la diuresis de forma estable alrededor de2.000 cc. El aclaramiento total de creatinina se mantiene siempre en cifras elevadas(100 ml/min) a expensas de un aclaramiento renal importante, al igual que el KT/Vmanteniéndose siempre por encima de 2. Tras un descenso inicial de la albúmina serecuperan al tercer mes estabilizándose por encima de 3,5 g/dl. Los niveles de nPCRse mantienen alrededor de 1.

Conclusiones: El inicio precoz de la DP permite el mantener 3 intercambios duranteun tiempo prolongado con parámetros de adecuación aceptables, mejor aceptación dela diálisis y mayor adaptación a la vida laboral, siendo frecuente el paso de esta pautaal trasplante renal. Ante la necesidad de incrementar la diálisis se debe valorar a DPA.Esta pauta es dudosamente útil tras la pérdida del injerto renal.

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163REVISIÓN SISTEMÁTICA: EFICACIA DEL CLORURO SÓDICO AL 20%EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN ASOCIADA AL CATÉTER DEHEMODIÁLISIS

Ruiz Román María José, Román Cereto Montserrat. Nefrología. Complejo Hospitalario Carlos Haya

The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC) mantiene quela limpieza y desinfección del lugar de inserción del catéter es una de las medidasmás importantes para prevenir las Infecciones Relacionadas con el catéter (IRC).

Objetivo: Determinar si la administración de salino hipertónico al 20% en el lugar desalida del catéter de hemodiálisis (HD) reduce la IRC. Si no se encuentran evidenciascientíficas se planteará como segundo objetivo determinar qué antiséptico/desinfec-tante es más eficaz para reducir la colonización e infección relacionada con el caté-ter de HD.

Método: Búsqueda bibliográfica desde 1966 hasta diciembre de 2001 en: CochraneLibrary, MEDLINE, CUIDEN, LILACS, NHS center for reviews and dissemination,NHS office for Health tecnology assessment, Agency for Healthcare Research andQuality: evidence reports, Centre for Clinical Efectivennes Monash.La calidad metodológica de los estudios se realizó en base a los artículos de Oxman,Guyyatt y nivel de calidad de la evidencia de la AATM.

Resultados: No se encontraron fuertes evidencias que apoyen el uso de salino hiper-tónico para prevenir la IRC de HD. Con nivel de Evidencia II se nos muestran comoeficaces para reducir las IRC la pomada de po-vidona yodada y la pomada de mupi-rocina. La comparación entre los estudios es limitada por la heterogeneidad de estra-tegias preventivas empleadas.

Conclusiones: Dada las resistencias bacterianas creadas por la mupericina, las reco-mendaciones de los expertos van encaminadas a la utilización de pomada de povido-na yodada.No pueden obviarse el uso de otros compuestos ya que la povidona yodada puededañar la estructura del catéter y que las alergias a compuestos del yodo son frecuen-tes.Aunque la búsqueda no rindió evidencias sobre la eficacia del cloruro sódico 20%, suuso puede estar recomendado sobre la base teórica de que el crecimiento microbianoes inhibido en un medio hipertónico.

EVALUACIÓN DEL ACCESO VASCULAR REALIZADO EN UNAPOBLACIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL YEN HEMODIÁLISIS

García I, Calvo E, Pascual J, Prim J, Pascual R. Nefrología. Clínica Girona

El aumento de la comorbilidad relacionada con la edad y la patología asociada a lospacientes en Hemodiálisis, supone mayor dificultad para crear y mantener un accesovascular funcionante. Estudiamos los accesos vasculares realizados en nuestro centrodurante un período de 14 meses.

Material y métodos: Se incluyen 82 pacientes (53% hombres). Edad media 68,38 años(SD 13,3), en programa crónico de HD 41,4% de los estudiados, el tiempo medio enHD era de 46 meses (SD 112). La causa más frecuente de IRCT, la DM (24%). Un54% de los pacientes tenían antecedentes de patología CV y un 32% DM.

Resultados: Inician programa crónico 48 pacientes. Mediante catéter 12 (siete no te-nían seguimiento por Nefrólogo). Permanecieron con catéter permanente el 2,7%.En predialisis, el acceso más realizado es la fístula radio-cefálica izquierda (26,6%).El codo se usó en el 27,2%, destacando que la mitad de estos pacientes eran diabéti-cos. El material protésico no se utilizó como primer acceso en ningún caso. En esteperíodo, el 18,8% de los accesos necesitaron reparación: un 1% por disfunción pre-coz, el resto, por estenosis venosa. El 9% de estas reparaciones precisaron la coloca-ción de material protésico. El tiempo medio de canulación fue de 33,67 días (SD 10). En los pacientes en diálisis, la intervención más realizada fue la interposición de ma-terial protésico en fístulas previas (38%). Una nueva reparación fue necesaria en el38% de los casos, siendo el 95% de esta población diabética. La supervivencia glo-bal media fue de 105 días (SD 11,4).

Conclusiones: Se pretende dar absoluta prioridad al uso de venas nativas, a pesar dela edad y del aumento del número de pacientes diabéticos. Los buenos resultados,creemos se deben a varios factores: la experiencia de un solo cirujano y la continuavigilancia del acceso por parte del personal sanitario.

UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN LA COLOCACIÓN DE CATÉTERESPERMANENTES TIPO TESIO

Ruiz, J.E., Usón, J., Rincón, B., Tornero, F., Bruscas, M.J., Martínez, J.A., Blanco, E.,Relanzón, S. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Introducción: Según el estudio realizado por el Grupo de trabajo de acceso vascularde la SEN, el 52% de los pacientes iniciaban hemodiálisis en España a traves de ca-téter temporal o permanente (Yugular el 59%). Tradicionalmente se utiliza la técnicaanatómica, presentando una morbilidad y mortalidad bien conocida, variando según laexperiencia del médico y vena central elegida. Una correcta colocación, sin compli-caciones, canalizando al primer intento y en el menor tiempo posible ahorra al pa-ciente padecimientos innecesarios y proporciona mayor supervivencia. Eso es lo quepretende la técnica ecodirigida, utilizada por nosotros, en colaboración con el Sº deRadiología, en la colocación de catéteres permanentes.

Material y métodos: Duración: desde junio de 2001 hasta mayo de 2003. Número depacientes 22 (11 hombres y 11 mujeres). Número de catéteres 25. Edad media 73acute; 5 (52-83), Tiempo en hemodiálisis 26,7 meses (0-90). 21 colocados en yugulardcha. y 4 en yugular izda. con control ecográfico. Etiología de la IRCT: 2 nefropatíavascular, 6 nefropatía diabética, 4 glomerulonefritis crónica, 6 no filiada, 1 poliquis-tosis renal, 1 fracaso renal agudo, 1 mieloma, 1 artritis reumatoide. Indicaciones: 12por agotamiento FAV, 5 por falta de AV al inicio de HD, 5 como primer AV y 3 re-cambio de catéter.

Resultados: El 18% de los pacientes que han iniciado HD y el 12% de los proce-dentes de la consulta de prediálisis lo hicieron con catéter permanente. La ecografíaprevia detectó: estenosis de vena yugular 1, oclusión por trombo 1, ausencia-hipopla-sia de vena yugular interna 2, compresión externa 2 (adenopatía y bocio) Las com-plicaciones surgidas fueron las siguientes: Punción arterial 0, neumotórax 0, hemotó-rax 0, hematoma postpunción. (Hallazgo ecográfico) 1, dificultad de canalización conla guía 1, canalización al primer intento 22 de 25, infecciones precoces 0, malposi-ción (catéter muy metido en el control Rx posterior) 5.

Conclusiones: En nuestra experiencia, la técnica ecodirigida convierte la colocaciónde catéteres permanentes tunelizados en un procedimiento seguro que reduce los ries-gos derivados de la inserción y aporta las siguientes ventajas: elegir lado y equipo,punción dirigida con escasas complicaciones, canalización al primer intento, detectarmalformaciones vasculares y hacer el procedimiento lo menos traumático posible parael paciente.

DOLOR DE ESPALDA E INFECCIÓN VERTEBRAL EN HEMODIÁLISIS

De Francisco ALM, Valero R, Castañeda O, Rodrigo E, Piñera C, Fernández FresnedoG, Palomar R, Arias M. Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla

El retraso en la llegada del paciente a los Servicios de Nefrología o una inadecuadaorganización asistencial para la creación de una fístula arteriovenosa tiene consecuen-cias importantes de morbi-mortalidad. La bacteriemia por estafilococo tiene su origenmás frecuente en la infección del catéter utilizado para el acceso vascular y los pa-cientes pueden desarrollar complicaciones que pueden ser difíciles de diagnosticar ycondicionar minusvalías e, incluso, la muerte del enfermo.Se presentan cinco casos de espondilodiscitis secundaria a infección de catéter de he-modiálisis que debutaron con dolor de espalda severo y debilitante.

Concluimos la importancia del diagnóstico precoz del dolor agudo de espalda en pa-cientes en hemodiálisis portadores de un catéter. La resonancia magnética es de elec-ción para el diagnostico. Ante la sospecha, aún sin diagnóstico bacteriológico, debeiniciarse tratamiento antibiótico siendo la cirugía una decisión precoz ante la apari-ción de problemas neurológicos. La evolución es frecuentemente fatal por lo que larealización de una fístula arteriovenosa precoz debe ser considerada como una indi-cación urgente de cirugía a pesar de una situación estable de enfermedad renal cróni-ca avanzada.

HEMODIÁLISIS NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

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TROMBECTOMÍA MECÁNICA COMO TRATAMIENTO DE LATROMBOSIS DEL INJERTO DE PTFE PARA HEMODIÁLISIS:EVOLUCIÓN A MEDIO PLAZO TRAS 125 PROCEDIMIENTOS

Gorriz JL, Martínez-Rodrigo J, Sancho A, Ávila A, Núñez A, Gavela E, Lonjedo E,Pallardó LM. Hospital Universitario Dr. Peset

Se evaluan los resultados a largo plazo de la trombectomía mecánica (TM) sin uro-quinasa en el tratamiento de la trombosis reciente en injertos de PTFE como accesovascular (AV).

Material y métodos: Se analiza el resultado de 125 TM realizadas entre octubre de1996 y diciembre de 2002, realizadas en 81 pacientes consecutivos remitidos al hos-pital por trombosis reciente del injerto PTFE. Tras la introducción de la guía a travésdel trombo era destruido con un balón de angioplastia (Medi.tech®, Boston-ScientificCorp.) utilizando la técnica de catéteres cruzados o por abordaje femoral. En caso dedetectar lesiones subyacentes se realizaba angioplastia o se implantaba stent si preci-saba. Tras el procedimiento, 5 pacientes (4%) fueron remitidos a Cirugía Vascular pararealizar un nuevo AV debido a dilataciones aneurismáticas, estenosis mayores de 6 cmo por imposibilidad de abordaje del AV, excluyéndose del estudio.De esta forma se analizaron 120 TM en 76 pacientes. Características de los pacien-tes: edad media: 63 ± 15 años (rango: 19-88), AV previos: 3,5 ± 2,2 (0-9). Seguimientomedio tras la trombectomía mecánica, 11 ± 14 meses (rango: 1-62).

Resultados: La TM fue capaz de eliminar el trombo en todos los casos, detectandoestenosis > 60% en todos excepto dos (98,4%). Se obtuvo éxito técnico en 110 casos(94,8%) y éxito clínico en 97 casos (83,7%). En seis pacientes (8%) se detectaron es-tenosis graves que se siguieron de trombosis inmediata del AV. Díez AV (13%) mos-traron trombosis precoz (< 72 horas). Durante el seguimiento 13 pacientes fallecieroncon el AV funcionante (17%) (permeabilidad media: 14 ± 13 meses; mediana: 9 meses),34 (45%) mostraron trombosis no precoz con una permeabilidad media de 10 ± 9,4meses (mediana 8,1 meses, rango 0-38), y 12 AV permanecen permeables (16%). Unpaciente fue perdido para el seguimiento. En 38 pacientes (50%) se requirieron dos omás procedimientos. La permeabilidad primaria fue del 48%, 37% y 29%, y la per-meabilidad acumulada fue del 56%, 48% y 40% a los 6, 12 y 18 meses respectiva-mente. No se detectaron efectos secundarios locales ni tromboembolismo pulmonarsintomático relacionado con la técnica.En resumen, la TM se ha mostrado como tratamiento eficaz en la trombosis del in-jerto de PTFE, preservando el AV con resultados satisfactorios a medio y largo plazo.El procedimiento es relativamente barato, seguro y bien tolerado.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Y TROMBOSIS DEL ACCESOVASCULAR (AV) DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Osorio, JM, Osuna, A, Gómez, I, Jiménez, M, Palacios, ME, Galindo, P, Asensio, C.H.U. Virgen de las Nieves. Granada

Introducción: El síndrome antifosfolípido es un desorden de hipercoagulabilidad entrecuyas manifestaciones se cuentan el embolismo pulmonar, tromboflebitis, microangio-patía trombótica, accidente vascular cerebral (AVC) y pérdidas fetales. Está asociado ala presencia de anticuerpos antifosfolípido (AFL), como los anticardiolipina (ACA), anti-ß2-glicoproteína-1 (aB2GP1) y anticoagulante lúpico. En pacientes en hemodiálisis (HD)se ha descrito mayor prevalencia de AFL, pero existen discrepancias en su relación conlos procesos tromboembólicos que desarrollan. La presencia de AFL se ha asociado contrombosis del AV, otros autores no encuentran esta relación.

Objetivos: Estudiar la asociación entre AFL y fenómenos trombóticos de pacientes enhemodiálisis y valorar posible relación con su estado inflamatorio y factores que pue-den incrementarlo.

Material y métodos: Se estudiaron 40 pacientes en HD. Edad media: 68,4 ± 13,34años. Media de estancia 60,8 ± 59,21 meses. Etiología: ninguno LES, diabetes 10%.Membrana: celulosa modificada sintéticamente 85%; AN6915%. Se consideró núme-ro total de fracasos del acceso vascular y la tasa de fracaso anual. ACA y aB2GP1IgM e IgG fueron medidos antes y después de la sesión de HD mediante ELISA, con-siderándose positivos valores mayores de 10U/ml. La proteína C reactiva (PCR) fuemedida antes de HD.

Resultados: Porcentaje de positividad (PP): ACAIgM 0%, aB2GP IgM 5%, aB2GP IgG5%, ACAIgG 65%. No se produjeron cambios significativos tras la sesión de HD. Elnivel medio (NM) de aB2GP1 IgG disminuyó (p < 0,001) y el de ACAIgM se incre-mentó (p < 0,05). Fracaso del AV: no encontramos diferencias en PP ni NM de ACAIgGen pacientes con 2 o más episodios, con tasa anual de fracaso = 1 o con ningún episo-dio al compararlos con sus respectivos grupos complementarios. Tampoco encontramosinfluencia de la membrana ni de la presencia de FAV protésica (funcionante o no), car-diopatía isquémica o vasculopatía periférica sobre el PP ni VM de ACAIgG. El PP deACAIgG fue mayor en pacientes con más de 43 meses en HD (p = 0,002). Encontramosindicios de significación en el mayor PP de ACAIgG en pacientes diabéticos y en sumayor NM en pacientes con PCR > 14 mg/L o que han sufrido algún episodio de AVC.

Conclusión: No hemos encontrado asociación entre AFL y trombosis del acceso vas-cular en nuestros pacientes. Parece existir relación entre ACA IgG y tiempo de es-tancia en HD, intensidad del estado inflamatorio y la patología con afectación vascu-lar del paciente.

Palabras clave: Hemodiálisis, anticuerpos antifosfolípido, trombosis del acceso vas-cular.

PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD DEL ACCESO VASCULARNATIVO PARA HEMODIÁLISIS

Armada, E., Trillo, M., Perez Melon, C., Molina, J., Gayoso, Camba, M., Esteban, J.,Otero, A. C. H. Ourense

El fallo del acceso vascular (av) es causa importante de morbi-mortalidad en los pa-cientes en HD. Para disminuirlo se ha recomendado la realización de av nativos (avn),el desarrollo de programas de monitorización y de garantía de calidad (gc), si bien lamayoría de los estudios se han realizado con prótesis.Se valora prospectivamente, durante 5 años, la eficacia de un protocolo de monitori-zación empleando los métodos disponibles en cualquier unidad de HD y se estableceun programa de gc para evaluar % de trombosis y sus causas, tasa de fallo primarioy patencia acumulativa de los avn.Se monitorizaron todos la av realizados desde I-1998 hasta XII-2001, con un segui-miento posterior hasta XII-2002. La monitorización se basó en examen físico, difi-cultad para flujo > 300 ml/min, y mensualmente: presión venosa dinámica, recircula-ción de urea y su modelo cinético. Se definió a priori las alteraciones indicativas derealización de fistulografía. Durante el período de reclutamiento se realizaron 164 ava 144 pacientes (edad 63,3 años IC 95%: 61,1, 65,5) (18% diabéticos) (83% vena ce-fálica). De estos sólo 3 av fueron prótesis (1,83%) y 28 avn no fueron nunca funcio-nantes (fallo primario 17,1%).Indicadas por anomalías en la monitorización se realizaron fistulografías en el 35% yangioplastia de estenosis en el 25% de todos los avn. Las tasas de intervención qui-rúrgica para mantener la potencia fueron de 0,03 procedimientos/paciente/año, la ra-diológica de 0,10 y la total de 0,13. En los 5 años se produjeron 41 episodios de trom-bosis en 40 avn (0,07 trombosis/paciente/año), con repermeabilización percutánea enel 30%. El tiempo de supervivencia acumulativa (42.8 meses IC 95%: 38,7, 46,9) fuesignificativamente superior al de la primaria (30,3 meses IC 95% 25,6, 35,0), paracualquiera y todos los tipos de avn.El análisis de regresión logística demostró que la presencia de un catéter central alcrear el av confiere un riesgo mayor de trombosis (RR 5,6 si subclavia), mientras queedad, diabetes, tiempo a utilización, nº de av previos y tipo del mismo no lo incre-mentan. En conclusión en una población de edad avanzada y prevalencia importante de diabé-ticos es factible la realización de avn funcionantes en casi la totalidad. La deteccióny posterior corrección de estenosis de los avn prolonga su patencia. El mayor riesgode trombosis es la presencia de un catéter central en el momento de realización de lafav.

ACCESO VASCULAR PERMANENTE EN PACIENTES DE EDADAVANZADA AL INICIO DE HEMODIÁLISIS: ¿FÍSTULAARTERIO-VENOSA O CATéTER PERMANENTE?

Viedma-Chamorro,G, García-Cortés, M.J., Sánchez-Perales, M.C., Borrego-Utiel, F.J.,Gil-Cunquero, J.M., Polaína-Rusillo, M., Ortega-Anguiano, S, Pérez-Bañasco, V.Hospital Universitario Médico-quirúrgico de Jaén.

Introducción: La fístula arterio-venosa (FAV) autóloga es el acceso vascular perma-nente (AVP) de elección en los pacientes en hemodiálisis y debería realizarse en pre-diálisis. Esta situación ideal no siempre es posible. La disponibilidad del cirujano vas-cular y las características del paciente (edad, comorbilidad) son factores, que, entreotros determinan el acceso vascular de inicio. Objetivo: Estudiar la evolución y complicaciones derivadas del acceso vascular en pa-cientes de edad avanzada, que comienzan hemodiálisis sin acceso vascular funcionan-te.Pacientes y métodos: Incluimos los pacientes > 75 años que iniciaron HD desdeenero/00 hasta junio/02 sin AVP funcionante. Los clasificamos en dos grupos segúnel primer AVP realizado [Grupo I: FAV, Grupo II: Catéter Permanente (CP)].Analizamos y comparamos en ambos grupos datos epidemiológicos, analíticos, com-plicaciones derivadas del acceso vascular y supervivencia de pacientes y del primerAVP desde su inclusión en diálisis hasta diciembre/ 02. Resultados: Estudiamos 32 pacientes. GI: n = 17 (5 hombres) y GII: n = 15 (8 hom-bres), edad 79,9 ± 3,8 y 81,7 ± 4 años respectivamente (ns). No existían diferenciasen sexo, nefropatía de base y comorbilidad (diabetes, cardiopatía isquémica, arterio-patía periférica e HTA). El GI tardó 3 meses en conseguir un AVP funcionante y GII1,3 meses (p < 0,05). El número de catéteres transitorios fue mayor en GI (3,35 vs1,87 p < 0,05). Complicaciones derivadas del acceso vascular: El 70.6% de las infec-ciones ocurren en GI (Incidencia (I): 48 infecciones/100 pacientes-año) frente al 29,4%en GII (I = 24 infecciones/100 pacientes-año) p < 0,05. El 70% de las trombosis ve-nosas profundas se dan en GI (I: 25 TVP/100 pacientes-año) frente 30% en GII (I =14./100 pacientes-año) (ns). No se encontraron diferencias en hemorragias (66.7% vs33.3) ni isquemia (75% vs 25%). La eficacia de diálisis (Kt/V) y el grado de anemiafue similar en ambos grupos. La supervivencia del AVP a los 2 años en GI fue 45,8%y en GII 24% (ns). La supervivencia de los pacientes fue similar en GI y GII (72%vs 51% ns). Conclusiones: 1) Los pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis sin acce-so vascular tardan más tiempo en conseguir un AVP funcionante cuando se opta poruna FAV frente a un catéter permanente. 2) Como consecuencia, las complicacionesderivadas del acceso vascular son mayores, siendo más frecuentes las infecciosas. 3)Una opción para estos pacientes sería la colocación de un catéter permanente comoprimer acceso vascular y la realización simultánea de una FAV, manteniendo el caté-ter hasta el desarrollo de la misma.

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171•LA ANGIOPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DE LA

FÍSTULA ARTERIOVENOSA NATIVA

Tabernero G., Blázquez J., Sánchez J., Teruel J.L, Fernández-Lucas M., Tenorio M.T.,López-Mateos M., Ortuño J. Nefrología. Hospital Ramón y Cajal

Introducción: El tratamiento de la estenosis de la fístula arteriovenosa nativa es contro-vertido. Hay autores que consideran que la angioplastia transluminal en una vena arte-rializada es poco efectiva y que el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica.

Objetivo: En el presente trabajo analizamos los resultados obtenidos en los últimoscinco años en el tratamiento de las estenosis de fístulas arteriovenosas nativas.

Material y métodos: Entre 1997 y 2002 hemos realizado el seguimiento de 180 en-fermos tratados con hemodiálisis periódicas, portadores de una fístula arteriovenosanativa. Por problemas de acceso vascular o de flujo arterial se diagnosticó, mediantefistulografía, una estenosis de la porción venosa de la fístula en 32 enfermos (18%).En 28 casos se trataba de una fístula radiocefálica y en los 4 restantes de una fístulahumerocefálica. En 3 enfermos la fístula se trombosó antes de recibir tratamiento. Delos 29 casos restantes, 21 fueron tratados inicialmente con angioplastia transluminal y8 con reparación quirúrgica.Resultados se expresan en la tabla adjunta: De los 7 casos con reestenosis precoz trasangioplastia, en uno se hizo cirugía y en los seis restantes se realizó una segunda an-gioplastia transluminal que fracasó en todos ellos (en tres se trombosó la fístula y enlos tres restantes se necesitó cirugía). Los dos casos con reestenosis tardía tras an-gioplastia y los dos casos de reestenosis tras cirugía fueron tratados con angioplastiacon buena evolución.

Conclusiones: La angioplastia constituye una opción aceptable en el tratamiento ini-cial de las estenosis de la fístula arteriovenosa. Su tasa de fracaso inicial es similar ala del tratamiento quirúrgico. En caso de reestenosis tras angioplastia, sobre todo siaparece en un plazo de tiempo inferior a un año, es aconsejable la reparación quirúr-gica.

CONSECUENCIAS DE NO TENER EN TIEMPO UNA FÍSTULAARTERIOVENOSA (FAV) ADECUADA PARA INICIAR LA HEMODIÁLISISPERIÓDICA (HD)

Moreno D, Ortega T, Díaz-Corte C, Valdés C, Rebollo P, Baltar J, Ortega F. Unidad de Evaluación de Resultados en Salud. S. de Nefrología. HospitalUniversitario Central de Asturias e Instituto «Reina Sofía»

Según las normas DOQI, se recomienda iniciar la HD con FAV en vez de catéteres,ya que tienen mejores resultados, menos intervenciones correctivas y por tanto, menormorbilidad y costes más bajos. Sin embargo, el creciente envejecimiento de los pa-cientes dificulta esta práctica. El objetivo de este estudio fue evaluar la repercusiónsobre la morbilidad y la supervivencia por el retraso en tener una FAV adecuada entiempo para iniciar la HD. Se estudian 133 pacientes que empezaron HD entre 1996-2000 y con aclaramiento de creatinina entre 5-10 ml/min/1,73 m±. Se recogieron: edad(61±16); sexo (64% varones), causa de Insuficiencia renal crónica (Diabetes Mellitus11%), procedencia: consulta de pre-diálisis (82%); nº y localización del acceso vas-cular, morbilidad infecciosa (infecciones 69% o muerte atribuible 28%), índice de co-morbilidad (ico), nº de ingresos y de estancias. Se definieron tres grupos de pts segúnel tiempo en realizar la FAV definitiva: grupo 1 (G1) tener una FAV funcionante ade-cuada antes del inicio de HD y que durara al menos 3 meses una vez iniciada ésta(45%); grupo 2 (G2) no tener FAV al inicio de HD, pero sí en los primeros 3 mesesde la entrada en HD (29%); grupo 3 (G3) el uso de catéteres durante los primerostres meses de HD sin llegar a utilizar una FAV (26%).

Resultados: Los pts de G1 respecto G2 y G3 son más jóvenes, tienen menos infec-ciones y muertes atribuibles por éstas, tienen menos ico, ingresos y días de hospita-lización. Analizada la superviviencia por Kaplan-Meier (ver tabla 1) y Regresión deCox dependiente del tiempo por pasos, las variables independientes asociadas con su-pervivencia fueron: grupo de FAV (Exp B) 4,41 (IC: 1,20-16,20; p < 0,05), edad 1,06(1,03-1,09; p < 0,01) e ico 2,36 (1,3-4,29; p < 0,05). Conclusiones: no tener una FAVa tiempo al inicio de HD reduce la supervivencia de manera muy importante.

SUPERVIVENCIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN LOS PACIENTESCON EDAD SUPERIOR A LOS 65 AÑOS

C. Rodríguez, E. Morales, A. Martínez, JC. Herrero, M. Valentín, E. Hernández, JM.Alcázar, I. Fernández de Valderrama. Hospital 12 de Octubre

Un adecuado acceso vascular (AV) es imprescindible para el cumplimiento del trata-miento en los pacientes en hemodiálisis. Durante la última década se ha incrementa-do el número de pacientes con una edad > 65 años. La edad avanzada está conside-rada como un factor de riesgo en la supervivencia de los AV. El objetivo de nuestroestudio fue analizar retrospectivamente la frecuencia y tipo de AV, la supervivencia(SV), complicaciones y factores de riesgo. Entre enero de 1996 y diciembre de 2002se realizaron 596 AV en 445 pacientes de los que 384 (86,3%) pacientes se practica-ron por primera vez. La edad media de la población (276 varones y 169 mujeres) fuede 60,3 ± 14.3 (17-84) años. Los AV autógenos fueron 370 (83%) y no autógenos 63(14,2%). Los 445 pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo I (edad < 65 años):217 (48,7%) y Grupo II (edad > 65 años): 228 (51,3%). En la tabla siguiente se pre-sentan las diferencias entre ambos grupos.La SV media de los AV del Grupo II (edad > 65) fue de 30,2 meses, con una SVacumulada a los 48 meses de 23,8%. En la comparación de la SV de ambos grupospor medio de Kaplan-Meier fue significativamente mejor en el Grupo I (log rank0,0225) a consta de los AV autógenos. El número de fracasos precoces, trombosis einfecciones fue similar en ambos grupos. En conclusión, los pacientes con una edad> 65 años presentan un mayor número de factores de riesgo (Diabetes Mellitus, car-diopatía) que condicionan un mayor número de muertes. Aunque la SV media de losAV es algo inferior en los pacientes con edad > 65 años debemos seguir consideran-do la realización de un AV autógeno como primera elección en este grupo de pa-cientes.

ESTUDIO COMPARATIVO DEL USO DE PRÓTESIS VASCULARES DEPOLITETRAFLUOROETILENO (PTFE) STANDARD VERSUS DIASTAT ENEXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES

Eva Rodríguez, Higini Cao, Francesc Barbosa, Sara Hurtado, Román Martínez-Cercós,Anna Oliveras, Susana Vázquez, Josep Lloveras. Hospital del Mar

Introducción: La obtención de un acceso vascular de larga duración es prioritaria enlos pacientes en programa de hemodiálisis. El objetivo de este estudio es comparar losresultados a largo plazo de la utilización de prótesis vasculares de tipo PTFE standardy Diastat en extremidades inferiores (fémoro-femorales) y superiores (braquio-axila-res), como accesos vasculares para hemodiálisis.

Material y métodos: Hemos revisado retrospectivamente los resultados de permeabili-dad primaria y secundaria de 138 prótesis vasculares consecutivas en 97 pacientes du-rante el período 1988-2003, de las cuales 82 prótesis son de PTFE standard (28 bra-quio-axilares y 54 fémoro-femorales) y 56 de Diastat (16 braquio-axilares y 40fémoro-femorales), siendo las características de ambos grupos de pacientes similaresen edad, sexo y comorbilidad y técnica quirúrgica.Las curvas actuariales de permeabilidad se obtuvieron usando el método de tablas desupervivencia (Kaplan-Meier). El estudio comparativo entre curvas fue realizado segúnel método de Haenzel-Mantel (Log-Rank). Se ha usado la base de datos bioestadísti-ca SPSS.

Conclusiones: a) Los resultados globales han sido los siguientes. La permeabilidadprimaria en el grupo Diastat (globalmente) a los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 26,7%,17,8%, 12,5%, 12,5% respectivamente; b) La permeabilidad secundaria en el grupoDiastat globalmente a los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 35,7%, 21,4%, 14,2%, 12,5%,respectivamente. c) La permeabilidad primaria en el grupo PTFE standard globalmentea los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 70,7%, 57,3%, 48,7%, 41,4%, respectivamente; d)La permeabilidad secundaria en el grupo PTFE standard globalmente a los 6, 12, 18y 24 meses ha sido 73,1%, 60,9%, 51,2%, 43% respectivamente. Si analizamos losresultados por extremidades separadamente observamos en el grupo Diastat en extre-midad inferior una permeabilidad secundaria a los 24 meses del 10% versus un 18%en extremidad superior. Mientras que en el grupo PTFE standard de extremidad infe-rior la permeabilidad secundaria a los 24 meses es del 51% y en extremidad superiordel 28%.En nuestra experiencia la prótesis de PTFE standard ha mostrado una permeabilidadprimaria y secundaria superior a la observada con las prótesis de Diastat, tanto anali-zadas globalmente como en cada una de las extremidades por separado.

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SUPERVIVENCIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN LOS PACIENTESCON DIABETES MELLITUS (DM)

E. Morales, C. Rodríguez, E. Gutiérrez, B. Domínguez-Gil, Mª Jose Manzanera, JC.Herrero, JL. Rodicio, I. Fernández de Valderrama. Hospital 12 de Octubre

Las complicaciones de los accesos vasculares (AV) es la principal causa de morbili-dad en los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. La DM se haconsiderado como uno de los factores de riesgo en la supervivencia de los AV. El ob-jetivo de nuestro estudio fue analizar retrospectivamente la frecuencia y tipo de AV, lasupervivencia (SV), complicaciones y factores de riesgo. Entre enero de 1996 y di-ciembre de 2002 se realizaron 596 AV en 445 pacientes de los que 384 (86,3%) pa-cientes se practicaron por primera vez. La edad media de la población (276 varonesy 169 mujeres) fue de 60,3 ± 14,3 (17-84) años. Los AV autógenos fueron 370 (83%)y no autógenos 63 (14,2%). Los 445 pacientes fueron divididos en dos grupos: GrupoI (DM): 134 pacientes (30,1%) y Grupo II (no DM): 311 (69,9%). En la tabla si-guiente se presentan las diferencias entre ambos grupos.La SV media de los AV del Grupo I (DM) fue de 29.57 meses, con una SV acumu-lada a los 48 meses de 21,6%. En la comparación de la SV ambos grupos por mediode Kaplan-Meier no fue significativa (log rank 0,8703). El único factor que condi-cionaba una peor supervivencia en la población diabética era tener una edad > 65 años(p 0,020) El número de fracasos precoces, trombosis e infecciones fue similar en ambosgrupos. En conclusión, los pacientes con DM presentan un mayor número de factoresde riesgo (HTA, hiperlipidemia, cardiopatía) lo que condicionan un mayor número demuertes. Sin embargo, la elección de un buen AV en un paciente con DM no deberíaestablecer un pronóstico de supervivencia diferente al del paciente no diabético.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR SOBRE ACCESOS VENOSOS PARAHEMODIÁLISIS. EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE REFERENCIA

González Soriano MJ, Carretón A, Saura I, Alegría MS, Martínez Losa A, Rodado R,Mateo E, García Medina J.

Hospital Virgen de la Arrixaca

Introducción: El mantener un buen acceso vascular, influye de forma decisiva en lasupervivencia y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica. Enla actualidad, las fístulas arteriovenosas (FAV) autólogas y heterólogas son el accesovascular de elección.

Objetivos: Evaluar la eficacia del tratamiento endovascular de FAV autólogas y hete-rólogas malfuncionantes u ocluidas en nuestro centro.

Material y métodos: Se recogen un total de 100 procedimientos terapéuticos en ungrupo consecutivo de 78 pacientes (46 V, 32 M) con edad media de 65 años (20-88)llevados a cabo sobre fístulas autólogas (93%) y heterólogas (7%) en un período de2,5 años.

Resultados: Las causas más frecuentes de sospecha de estenosis fueron: bajo flujo ar-terial (47%) y presiones venosas elevadas (22%). El 23% de las fístulas se presenta-ron sin funcionamiento y el 7% de ellas tenían un escaso desarrollo. El tipo de lesiónangiográfica fue, estenosis venosa yuxtaanastomótica (60%), estenosis venosa distal(18%), oclusión venosa (8%), estenosis arterial (1%), estenosis de la anastomosis ve-nosa (5%) y trombo (8%). El porcentaje medio de reducción de la luz fue del 75% yla longitud media de 5 cm (2-10). Se realizó dilatación con balón en el 83% de loscasos. Como tratamientos asociados a ATP: trombectomía por aspiración (12 casos),trombectomía hidrolítica (1 caso), y trombolisis (6 casos). En el 78% de los pacien-tes se llevó a cabo un solo procedimiento y en el resto entre dos y tres procedimien-tos. Se consiguió éxito técnico inicial en el 78% de los casos y fracaso terapéutico enel 22%. El 39% de las fístulas paradas se repermeabilizaron. La permeabilidad mediapost-tratamiento fue de 7,5 meses (0-37) con una supervivencia primaria global a los12 meses del 20% y secundaria del 47%. Al final del estudio, el 41% de las FAV eranfuncionantes.

Conclusiones: El tratamiento endovascular está demostrado que alarga la vida de losaccesos. Los resultados de nuestra serie, podrían estar justificados por la inclusión deFAV con pocas posibilidades de actuación terapéutica y la insuficiente asistencia porparte de radiología vascular problema que se ha subsanado y que se está traduciendoen un mayor control del acceso vascular.

VARIABILIDAD DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR DURANTE LAHEMODIÁLISIS

Marañés A, Avilés B, Payán J, Marqués S, Moreno ML. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga

Introducción: El flujo sanguíneo es considerado indicador de la función del accesovascular. Un flujo bajo es pronóstico de trombosis del acceso, pero cambios hemodi-námicos durante la hemodiálisis, pueden condicionar una variación del flujo no atri-buible a estenosis.

Objetivos: Identificar los cambios en el flujo del acceso durante la sesión de hemo-diálisis en función de la presión arterial, volumen de ultrafiltración y de la variacióndel volumen sanguíneo.

Método. Diseño: Estudio de prevalencia. Ambito/población: todos pacientes (n = 58)que cumplían los criterios de inclusión de la unidad de hemodiálisis. Instrumentación:Se realizaron mediciones seriadas del flujo mediante dilución de ultrasonidos(Transonic) a los 30-90-150-210 min. Se registró al mismo tiempo la tensión arterialmedia (TAM), frecuencia cardíaca, volumen ultrafiltrado (UF) y porcentaje de varia-ción de volumen sanguíneo (Crit-Line). Análisis: estadística descriptiva. Modelo de re-gresión lineal múltiple, para la variable «cambio de flujo respecto al basal» en dis-tintos tiempos de corte.

Resultados: ver tabla adjunta.En el modelo de regresión lineal múltiple se encontró que las variaciones en el flujode la FAV se realcionaban con las diferencias de TAM durante la hemodiálisis (p <0,001). Sin embargo, no encontramos asociación significativa entre las variaciones enel flujo de la FAV ni con los cambios de volumen circulante, ni con el volumen ul-trafiltrado a lo largo de la sesión de hemodiálisis.

Conclusión: Durante la sesión de hemodiálisis se produce una disminución del flujodel acceso vascular de un 12% entre el inicio y final de la sesión en relación con lacaída de tensión arterial. Ello debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar seriada-mente los flujos, realizando las mediciones antes de que se produzcan los cambios he-modinámicos.

CATÉTER DOBLE DE TESIO COMO ACCESO DE LARGA DURACIÓN ENHEMODIÁLISIS. RESULTADOS OBTENIDOS

De Haro J., Acín F., Fernández Casado J.L., Medina F.J., Utrilla F., Cubas A., GómezPenas M., March J.R. Hospital Universitario de Getafe

Objetivos: La duración de los accesos vasculares en pacientes con Insuficiencia RenalCónica (IRC) terminal es limitada. Debido al aumento en la esperanza de vida enestos, no es infrecuente la necesidad de insertar catéteres de larga duración como ac-ceso para la hemodiálisis, una vez agotadas las posibilidades de realizar otro tipo ac-ceso vascular bien autólogo o protésico. El objetivo de esta comunicación es revisarnuestra experiencia en la utilización del sistema de catéter doble de Tesio de larga du-ración para hemodiálisis (Modified Tesio Twin Cath permanent acces. MEDCOMP).

Material y métodos: Se revisan retrospectivamente la historia médica, historia de he-modiálisis y la información clínica de 10 pacientes que fueron referidos para coloca-ción de un catéter tunelizado de Tesio para acceso de hemodiálisis. Los datos evalua-dos incluyen tasas de infección, de complicaciones, de mal funcionamiento y de fracasodel catéter.

Resultados: Dieciséis catéteres dobles Tesio fueron implantados en diez pacientes desdediciembre de 1999 hasta diciembre de 2002. El éxito técnico inicial fue del 100%. Elnúmero total de meses en los que un catéter estuvo colocado fue 168 (Media, 10,5meses). Se registraron tres infecciones en tres pacientes (tasa de infección 0,0178 epi-sodio por catéter mes). Cinco catéteres presentaron mal funcionamiento durante el pe-riodo estudiado, cuatro de los cuales necesitaron recambio, con una tasa de 0,0297episodio por catéter mes. Los valores que obtenemos para la permeabilidad son del93% (ES 0,07) a los 6 meses y del 72,17% (E.S. 0,15) a los 12 meses y una super-vivencia del catéter del 81% (ES 0,1) a los 6 meses y del 55,17% (ES 0,15) a los 12meses.

Conclusión: El sistema de catéteres dobles Tesio de larga duración con tunelizaciónpercutánea ofrece una opción a ser considerada en pacientes con IRC terminal en losque se han agotado otro tipo de accesos vasculares con efectividad y seguridad parahemodiálisis a medio y largo plazo.

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ACCESO VASCULAR

Payan J, Avilés B, Marañés A, Barrios R, Ramírez B. Hospital Costa del Sol. Marbella. Malaga

En los últimos años la proteína C reactiva (PCR) se ha ido desvelando como un mar-cador de inflamación. Teniéndose en cuenta el papel que la inflamación juega en elproceso aterotrombótico la PCR bien pudiera ser un buen predictor del riesgo cardio-vascular. Nosotros medimos los niveles de PCR en dos grupos de pacientes con in-suficiencia renal crónica en hemodiálisis atendiendo al tipo de acceso vascular. Grupocon fístula arteriovenosa (FAV) frente a grupo con catéter permanente (C).El grupo con catéter era significativamente de mayor edad y con mayor proporciónde diabéticos. No hubo diferencias significativas en cuanto a peso, ferritina, índice desaturación de transferrina, Hb, triglicéridos, colesterol, bicarbonato, urea prediálisis,creatinina, dosis de EPO, índice de resistencia a la EPO y KT/V (ver tabla). Los pa-cientes portadores de catéter mostraron niveles de PCR significativamente mayores (p< 0,01), de la misma manera la albúmina fue menor (p < 0,001). Estos hallazgos su-gieren que los pacientes portadores de catéter mantienen un estado de inflamación cró-nica.

UTILIDAD DEL MONITOR TRANSONIC HD01 EN EL SEGUIMIENTO DELOS ACCESOS VASCULARES PROTÉSICOS EN UNA UNIDAD DEHEMODIÁLISIS

Rodríguez-Moreno A, Martín B, Ruiz A, Polo JR, Anaya F, Rengel M, Gómez FJ,Albiach P. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo

La detección precoz de malfunción del acceso vascular es uno de los objetivos prio-ritarios del nefrólogo. El método TRANSONIC HD01 permite monitorizar el flujo deacceso vascular (Qac) de forma sencilla y no invasiva, lo que lo convierte en un ins-trumento a considerar en la práctica diaria de las unidades de hemodiálisis. Nuestroobjetivo fue conocer si el valor de Qac obtenido por TRANSONIC en los injertos dePTFE es capaz de predecir una futura disfunción del acceso.

Método: Seleccionamos 35 pacientes portadores de un injerto vascular. Realizamos uncorte de prevalencia desde octubre a diciembre del 2002, anotando los parámetros ob-tenidos por TRANSONIC (Qac a 300 ml/min y flujo sanguíneo efectivo (Qe) a 350ml/min de flujo de bomba); presión venosa (PV) a 300 ml/min y KT/V. En un se-gundo corte de enero a marzo del 2003 se registraron los eventos trombóticos y/o es-tenosis diagnosticadas por fistulografía.

Resultados: De los 35 pacientes, 15 eran hombres y 20 mujeres, con una edad de64±16 años. 29% eran diabéticos, 20% pacientes de etiología no filiada, 14% glome-rulonefritis, 14% nefropatías intersticiales, 11% causa vascular, 9% poliquísticos y 3%otras causas. 29 prótesis eran húmero-axilares; 3 húmero-basílicas; 1 húmero-yugular;1 radio-basílica y 1 húmero-cefálica. La vida media de los accesos era 30,6 ± 23meses. El 91% recibía tratamiento antiagregante, siendo la ticlopidina el más utiliza-do (51%), seguido de la aspirina (17%) y el clopidogrel (9%). La media del Qe fuede 303 ± 26 ml/min. En el segundo período del estudio, 13 prótesis presentaron es-tenosis, con un Qac medio de 642 ± 250 ml/min vs 996 ± 330 ml/min de los 22 pa-cientes con prótesis permeables (p = 0,002). La PV fue de 158±21 mmHg vs 153 ±16 mmHg (p = 0,4); y el KT/V 1,5 ± 0,2 vs 1,6 ± 0,2 (p = 0,2), respectivamente. Laedad se correlacionaba inversamente con el Qac (r = -0,3; p = 0,047). No encontra-mos relación entre Qac y las distintas etiologías, tipos de prótesis, antigüedad de lasmismas y antiagregación.

Conclusiones: 1. La medición del Qac es capaz de predecir la disfunción de los in-jertos de PTFE, de una forma más precisa que la monitorización convencional de laPV o el KT/V. 2. Existe una notable discrepancia entre el flujo de bomba fijado y elQe administrado. 3. Conforme aumenta la edad, disminuye el Qac.

Palabras clave: Transonic, acceso vascular protésico, hemodiálisis.

CATÉTER PERMANENTE COMO ACCESO VASCULAR PARAHEMODIÁLISIS. IMPACTO EN UNA UNIDAD DE DIALISIS

ML Muñiz, FJ Gaínza, JM Urbizu, G. García Erauskin, I Cornago, S Delgado, MBDuran, A Aguinaga.Hospital de Cruces

A pesar de la recomendación número 30 de las directrices DOQI (uso de < 10% decatéters en hemodiálisis crónica) en EE.UU. continúa incrementándose este porcenta-je desde el 12,7% (1995) hasta el 22,2% (1999). Presentamos el siguiente estudio conel objetivo de evaluar el espectro de accesos empleados y su impacto en una unidadcon más de 100 pacientes en terapia sustitutiva renal crónica.

Pacientes y métodos: Estudio epidemiológico realizado en una unidad de diálisis in-trahospitalaria de hospital terciario. Analizando en un corte aquellos pacientes diali-zándose a través de catéter venoso central (CVC), valorando datos demográficos, deeficacia, intervenciones y complicaciones desde su colocación, expresando los datospor 1.000 días-catéter (días-c). El catéter empleado es de silicona, con túnel subcutá-neo y un puño de dacron, de 2 luces y 13,5 French (Hickman).

Resultados: De 121 pacientes, 55 se dializaban a través de fístula arteriovenosa (FAVI),46 con diálisis peritoneal, 20 con CVC permanente y ninguno con CVC transitorio.Se analizaron 9.700 días-c. La edad del grupo CVC fue 65,6 ± 12,2 años frente a58±17 del grupo FAVI (p = 0,06). En 11 de los 20 pacientes con CVC se intentó almenos una fístula previamente (media = 1,45: rango: 1-3). Diez pacientes presentabandiabetes mellitus y/o vasculopatía periférica. El flujo con CVC fue de 267±39 mL/min;con una presión de retorno de 173 ± 25 mmHg. El Kt/V fue de 1,3±0,18 y la tasa dereducción de urea de 66,8±7,38% (42-77). Las complicaciones infecciosas fueron de2,16/1000 días-c. Con criterios estrictos de bacteriemia asociada a CVC la tasa se re-duce a 0,72/1.000 días-c., ya que en el resto fueron infecciones de túnel o adminis-tración de antibioterapia empírica. La tasa de infecciones en dialisis peritoneal fue de0,7/1.000 días (0,56/1.000-d peritonitis, el resto tunel y/o orificio). Se precisó inter-vención radiológica y/o desobstrucción en 0,82/1000 días-c. (dos recambios). Cincopacientes no recibieron anticoagulación en el período interdialítico; en el resto: Sintrom(12), heparina de bajo peso molecular (3). En tan sólo 5 casos fue el CVC la únicacausa de indicación de anticoagulación.

Conclusiones: El 27% de nuestros pacientes en hemodiálisis o el 17% de todos lospacientes dializados presentan como acceso vascular un CVC permanente. Presentanedad superior a los de FAVI. Los resultados de eficacia revelan una calidad de diáli-sis buena, y aunque el porcentaje de bacteriemias no fue elevado, recibieron antibió-tico un porcentaje significativo y siempre superior al del resto de pacientes en hemo-diálisis y diálisis peritoneal.

RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO PERCUTÁNEODEL LAS ESTENOSIS DE FÍSTULAS ARTERIO-VENOSAS (FAV) PARAHEMODIÁLISIS

JA Herrero, JV Méndez, E Santos, JJ Gallego, J Torrente, F Coronel, N Calvo, ABarrientos. Hospital Clínico San Carlos

El objetivo de este estudio es analizar la eficacia a largo plazo de un programa de de-tección y tratamiento percutáneo de las estenosis de las FAV, y comparar los resulta-dos entre los diferentes tipos de acceso vascular. Desde octubre-90 hasta marzo-03hemos realizado en nuestro centro 647 procedimientos en 294 FAV (248 pacientes).Se realizó sólo angioplastia (AP) en 484 ocasiones y AP + prótesis metálica (PM) en163. Las FAV fueron: 141 radio-cefálicas (RC), 52 húmero-cefálicas (HC), 88 próte-sis de politetrafluoroetileno (PTFE) y 13 fémoro-femorales tipo Thomas. Desde el ini-cio las indicaciones de fistulografía han coincidido con las guías actuales NKF-DOQI.El signo de disfunción más frecuente en RC fue disminución de flujo (65%), y enThomas, HC y PTFE aumento de presión (91, 72 y 76% respectivamente). El éxitotécnico inicial de la AP sóla fue del 98% en los Thomas, 77% en RC, 45% en HC y47% en PTFE (p < 0,001 de RC respecto a HC y PTFE), que mediante el empleo dePM se incrementó hasta el 98% en todas los tipos de FAV. La permeabilidad prima-ria global a 1 y 5 años fue del 52 y 28% respectivamente, mientras que la asistida(más de 1 intervención) ascendió al 82 y 49%. Hubo diferencias en los distintos tiposde FAV; así, la permeabilidad asistida a 1 y 5 años fue: RC 88 y 79%, HC 83 y 16%,PTFE 73 y 22% respectivamente (p = 0,003). La reintervenciones fueron muy fre-cuentes en los Thomas (6,76 procedimientos/FAV), seguidos de las HC y PTFE (2,75y 2,22 procedimientos/FAV respectivamente) y de las RC (1,57 procedimientos/FAV).Asimismo, los períodos de reintervención fueron menores en HC (170 días) y PTFE(204 días) que en las RC (304 días) (p < 0,001).

Conclusiones: El tratamiento percutáneo consigue buenas tasas de permeabilidad enFAV RC, las cuales, responden inicialmente mejor que las HC y PTFE a la angio-plastia, tienen un intervalo de reintervención mayor, y menor número de reinterven-ciones. Es preciso extremar la vigilancia de los signos de disfunción de las FAV es-pecialmente Thomas, HC y PTFE dado que la reestenosis es frecuente.

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¿ES NECESARIA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ENDOLUMINAL PARAEL CATÉTER TUNELIZADO EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS?

Oriol Bestard, Meritxell Ibernon, Elena Escalante, Francesc Moreso, Joan Torrás, InésRama, Alberto M Castelao, Josep M Grinyó.Hospital Universitario Bellvitge

Introducción: La guías DOQI recomiendan la tunelización del catéter cuando éste seaun acceso vascular necesario durante más de tres semanas. Las dos complicacionesmás relevantes de este acceso son la malfunción del catéter no obteniéndose flujo su-ficiente y la infección. Se ha propuesto recientemente la profilaxis de la infección me-diante el cebado con citrato y gentamicina, permitiendo reducir la tasa de infecciónde 0,43 a 0,03 por 100 días de catéter. Antes de introducir dicha técnica en nuestroservicio revisamos la tasa de infecciones en nuestro ámbito.

Pacientes y métodos: En nuestro servicio se han colocado entre junio de 2000 y abrilde 2003, 93 catéteres tunelizados (Ash-Split) en 77 pacientes con una edad media de71 ± 13 años, 37 hombres y 40 mujeres. Las causas de insuficiencia renal terminaleran: nefropatía diabética (n = 22), nefritis túbulo-intersticial (n = 11), poliquistosisrenal (n = 5), glomerulonefritis crónica (n = 13), nefroangiosclerosis (n = 9), mielo-ma (n = 1) y no filiada (n = 16). El catéter se implantó percutáneamente en vena ju-gular interna derecha (n = 67), yugular interna izquierda (n = 8), femoral (n = 9), sub-clavia (n = 7) y cava inferior (n = 2). A partir de 2001 se inició control periódico deportadores nasales de estafilococo aureus para su decontaminación com mupirocinanasal. En caso de ingreso por sospecha de bacteriemia de catéter se procedía a trata-miento con vancomicina y gentamicina dejando el catéter en espera del resultado delos hemocultivos si no había signos clínicos de sepsis.

Resultados: Se produjeron 19 episodios de bacteriemia en 15 pacientes y 1 caso deinfección a nivel del orificio de inserción a los 188 ± 175 días de la implantación. Latasa de infección fue de 0,09 episodios por 100 días-catéter. En los hemocultivos seaisló: S. Aureus (n = 7), S. Epidermidis (n = 5), E. faecalis (n = 1), E. Coli (n = 3)y Enterobacter (n = 3). Como complicaciones sépticas se detectó un caso de endo-carditis mitral y uno de bursitis por S. Aureus resueltos con antibióticos. La bacterie-mia de catéter tiende a ser más prevalente en pacientes de mayor edad (p = 0,07). Elestudio de potencia (a = 0,05, b = 0,10) muestra que para demostrar una reducciónde 0,09 a 0,03 episodios por 100 días de catéter son necesarios más de 350 casos.

Resumen: El catéter tunelizado es un acceso adecuado para hemodiálisis con una bajatasa de infecciones. Dada la baja tasa de infecciones en nuestro ámbito, sería necesa-rio evaluar un gran número de casos para demostrar la potencial utilidad de la profi-laxis antibiótica.

LA EXISTENCIA DE ANTIGUOS ACCESOS VASCULARESTROMBOSADOS Y EL USO DE CATÉTERES PRODUCE UNA ESTADO DEINFLAMACIÓN CRÓNICA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

López-Gómez JM, Jofré R, Villaverde M, Carretero D, Sánchez Sancho M, Blanco A,Rodríguez Benítez, Pérez García R. Hospital Gregorio Marañón

Introducción: Las posibles infecciones ocultas de antiguos accesos vasculares no fun-cionantes han sido recientemente descritas como causa de un estado inflamatorio cró-nico y de mayor resistencia al tratamiento con epoetin en pacientes en HD.

Objetivo: Estudio transversal y observacional para valorar la relación entre el tipo deacceso vascular, sus complicaciones trombóticas y el tipo de tratamiento, con los pa-rámetros de inflamación y la resistencia al tratamiento con agentes eritropoyéticos.

Material y métodos: Estudiamos las características de los accesos vasculares de 234pacientes en hemodiálisis procedentes de 2 centros de HD, con edad media de 63,4 +14,5 años, 56% eran varones y tiempo medio en HD de 22,0 + 39,1 meses. 125 pa-cientes tenían una FAVI (53,4%), 91 eran portadores de prótesis de PTFE (38,9%) y17 tenían un catéter permanente (7,3%). Un 38% estaban con tratamiento anticoagu-lante con heparina de bajo PM o con dicumarínicos y un 26,9% tenían tratamientoantiagregante. Se exploró a todos los pacientes para visualizar la presencia de acce-sos vasculares antiguos trombosados. Los datos se correlacionan con los parámetroshabituales de inflamación y con la respuesta a Epoetin o Nesp mediante el índice deresistencia eritropoyética (IRE, dosis semanal/kg/Hb y dosis semanal × 200/kg/Hb paraEpoetin y Nesp respectivamente).

Resultados: No encontramos diferencias significativas en el IRE y los parámetros deinflamación entre pacientes con FAVI y aquellos con PTFE. En cambio, los pacientescon catéter permanente tenían un IRE significativamente mayor (20,3 + 19,0 vs 10,9+ 9,1; p < 0,000). 59 pacientes (25,2%) tenían accesos vasculares trombosados no fun-cionantes. Estos pacientes presentaban niveles menores de albúmina (p = 0,02) y pre-albúmina (p = 0,003) con un IRE más alto (14,3 + 10,8 vs 10,9 + 10,3; p < 0,05).Los pacientes anticoagulados tenían una VSG mayor (p = 0,04), una prealbúminamenor (p = 0,000) y un IRE mayor que los no-anticoagulados. No encontramos dife-rencias en la respuesta a Epoetin y a Nesp.

Conclusión: Los pacientes con catéteres permanentes para HD tienen una resistenciaincrementada al tratamiento con epoetin/Nesp. La presencia de accesos trombosadosno funcionantes puede ser un foco de infección oculta, que condiciona un estado deinflamación crónica y de resistencia eritropoyética. Los pacientes anticoagulados tie-nen mayor grado de inflamación y resistencia a Epoetin/Nesp en posible relación conuna mayor morbilidad. En casos de persistencia de los parámetros inflamatorios, sedebe valorar la resección de antiguos accesos trombosados.

ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSASREALIZADAS EN NUESTRO SERVICIO DURANTE EL AÑO 2002

S. Fabado, Mª A. Fenollosa, Y. Aznar, C. Martínez, A. Pérez Hospital Gral. Univ. de Valencia

Introducción: La fístula arteriovenosa constituye el principal acceso vascular para lahemodiálisis. Las complicaciones de dicho acceso son una de las causas de mayormorbilidad en los pacientes en hemodiálisis. Como objetivo se realiza un estudio des-criptivo y evolutivo de la supervivencia y de los factores pronósticos de las fístulasarteriovenosas realizadas en este servicio durante el año 2002.

Material y métodos: Se revisan 23 casos, 8 varones y 15 mujeres. Edad media de65,26 años. La nefropatía de base: 6 de los casos nefroangiosclerosis, nefropatía dia-bética en 5, poliquistosis renal en 2, Nefrectomía bilateral por tumor renal en 2, otrascausas en 8. Como factores de riesgo se valoran los diferentes factores de riesgo car-diovascular (diabetes mellitus, HTA,...), tipo de fístula y el cirujano que las realizó.

Resultados: Del total de los pacientes estudiados el 34,78% son diabéticos, 82,60%hipertensos, 39,13%, fumadores, 30,43% dislipémicos y 21,73% obesos. Habían sidovistos en consulta de prediálisis 18 de los pacientes y sólo uno precisó entrada a tra-vés de catéter femoral. Cuatro pacientes, no seguidos en prediálisis, precisaron he-modiálisis de urgencia. Del total de FAV realizadas, 4 de ellas tuvieron como com-plicación trombosis de la misma, no en el postoperatorio inmediato.

Conclusiones: El acceso vascular de hemodiálisis es un factor determinante funda-mental de la eficacia de la misma. La realización de un buen acceso vascular, el cui-dado del mismo con disminución de las complicaciones asociadas (infección, trom-bosis...), condicionaran una disminución de la morbimortalidad y episodios dehospitalización del paciente. Consideramos también importante la valoración de los di-ferentes factores, tanto factores de riesgo cardiovascular como factores médicos (con-trol prediálisis, tipo de intervención quirúrgica) que puedan influir en la evolución dedicho acceso. El total de pacientes estudiados y revisados no es número suficientepara poder establecer un protocolo de tratamiento estandarizado, para lo cual necesi-taríamos un estudio multicéntrico con mayor número de pacientes para obtener resul-tados concluyentes.

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA SOBRE ACCESOS VASCULARES

M. Pou, A. Saurina, M. Fulquet, M. Ramírez de Arellano, M. Chiné, J. Falcó, X. delas Cuevas Hospital de Terrassa

La angiorradiología intervencionista permite el diagnóstico y tratamiento de las dis-funciones de los accesos vasculares. Presentamos tres casos que podrían ser modelode cualquier Servicio de Nefrología.

Casos clínicos: Son dos casos de dos hombres con estenosis repetidas de sus accesosvasculares con preservación de los mismos mediante procedimientos angiorradiológi-cos. Los pacientes presentaban edema de la extremidad superior derecha y disfuncióndel acceso vascular. Se les practicó dos angioplastias y colocación de dos stents en eleje supraaórtico derecho a uno, y tres angioplastias y colocación de dos stents al otro,permitiendo la preservación del acceso vascular durante un año al primero y cuatromeses al segundo. El tercer caso es el de una mujer de 80 años portadora de FAVIhumeral derecha con trombosis parcial distal a la anastomosis, motivo por el que, seinicia descoagulación con HBPM. Durante una punción se produce un gran hemato-ma obligando al abandono de la FAVI con acceso vascular para hemodiálisis y se de-cide para el tratamiento anticoagulante. A las 2 semanas, con el hematoma en resolu-ción aparece thrill sobre FAVI. Dada la sospecha de pseudoaneurisma pulsátil en laarteria humeral se realiza estudio angiorradiológico de urgencia diagnóstico, que con-firma la presencia de pseudoaneurisma a tensión, con sangrado activo intrapseudo-aneurisma, y terapéutico en el mismo acto, mediante la colocación de una endopróte-sis que excluye completamente el pseudoaneurisma, recuperándose la FAVI comoacceso para hemodiálisis.

Resultados: La eficacia del tratamiento mediante angiorradiología es inmediata en lostres casos. En uno de los tres casos la solución del problema fue definitivo. En losdos casos restantes proporcionó una solución temporal que permitió la planificaciónde un nuevo acceso vascular.

Conclusiones: La angiorradiología es una técnica útil tanto para el diagnóstico comopara el tratamiento de los accesos vasculares disfuncionantes.

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187AFECCIONES OFTALMOLÓGICAS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Dennis Bueno, Mirko Guberman.

Objetivo: evaluar las afecciones oftalmológicas en pacientes en tratamiento hemodia-litico.

Materiales y métodos: Se evaluaron oftalmológicamente mediante interrogatorio diri-gido, examen clínico ocular, agudeza visual, fondo de ojo, a 24 pacientes (9 M- 15F) con un tiempo de diálisis promedio de 37 meses (5-168), edad media de 47 años(22-78).

Resultados: La etiología de la insuficiencia renal en los pacientes examinados fue:33% por nefroangioesclerosis, 25% por nefropatia hipertensiva, 25% por nefropatíadiabética, 13% por nefropatía obstructiva y 4% por GMN. Al examen oftalmológicoel 50% consultaron por primera vez, el 90% de los examinados presentaron agudezavisual y fondo de ojo anormales.Todos los pacientes diabéticos (6) presentaban la agudeza visual muy comprometiday en el fondo de ojo se observaban exudados y alteraciones vasculares severas. Mientrasque los pacientes con HTA (9), mostraron lesiones menos severas en el fondo de ojo.

Conclusión: Se observó una alta prevalencia de pacientes que nunca realizaron unaconsulta oftalmológica, con lesiones retinales moderadas a severas, en la mayoría delos casos de difícil tratamiento. Las complicaciones más avanzadas en retina fueronhalladas en pacientes diabéticos.

HTA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. ¿CAUSA DEMORBIMORTALIDAD?

Dennis Bueno

Objetivos: Evaluar la relación de la hipertensión en los paciente en tratamiento diali-tico con su mortalidad e internación.

Materiales y Métodos: Se estudiaron la mortalidad de 105 pacientes en hemodiálisis(45 f - 60 m), durante 54 meses, con una edad promedio de 57 años (15 - 85) y tiem-po de tratamiento de 60 meses promedio (24 - 158). También se evalúo durante unperíodo de 24 meses las causas de internación de 55 pacientes (25 f, 30 m), con unaedad promedio de 52 años (15 - 78) y tiempo de hemodiálisis de 66 meses (22 - 158).

Resultados: Se observó que la mayor mortalidad fue producida por causas infecciosas(48%), seguidas por causas cardiovasculares (26%), Gastrointestinales (10%),Infecciosas (10%). La prevalencia de HTA en estos pacientes fue del 48%, siendomayor en las producidas por afecciones cardiovasculares (75%), a diferencia de lascausas infecciosas que solo fueron un 15%. Las internaciones en 24 meses fueron de439 días, de los cuales 292 correspondieron a pacientes hipertensos y solo 197 a dia-béticos. Cuando se evaluaron las causas de internación, se observa que de 86 inter-naciones, 53 (72%) eran de pacientes hipertensos, siendo los problemas de acceso vas-cular la causa más frecuente (39%). En segundo lugar se encuentran las causascardiovasculares (23%), con una prevalencia de hipertensión del 88%.

Conclusión: La HTA en los paciente en diálisis es un factor de riesgo importante parasu mortalidad e interviene como factor de morbilidad en las internaciones.

VALORACIÓN DE LA UREMIA AL INGRESO DEL TRATAMIENTOHEMODIALÍTICO

Dennis Bueno

Objetivos: Evaluar los niveles de uremia de los pacientes al ingreso a hemodiálisis.

Materiales y métodos: Se evaluaron 26 ingresos (12 f - 14 m), cuya edad promediofue de 61 años (25 - 86), durante un período de 33 meses.

Resultados: La mayor causa de ingreso fue por nefroangioesclerosis (57%), seguidapor nefropatia diabética (23%), poliquistosis renal (8%), GMN (8%) y Nefritis Tubulointersticial (4%). El 70% de los ingresos fueron personas mayores de 60 años. El 65% presentó emergencia dialíticay de ellos solo el 29% había concurrido en alguna oportunidad a una consulta nefro-lógica. Los pacientes diabéticos presentaron ureas similares que los no diabéticos.Todos tenían valores por encima de 1,4 mg/dl. La urea promedio al ingreso fue de1,8 mg/dl (1,4 #2,9).

Conclusión: Se observa una elevada prevalencia de pacientes que ingresaron en emer-gencia dialítica sin haber consultado en ningún momento a un nefrólogo. La urea pro-medio fue de 1,8 mg/dl con valores similar en pacientes diabéticos y no diabéticos.

INTERNACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS

Dennis Bueno.

Objetivos: Establecer el número, tiempo y causas de internaciones en población en he-modiálisis.

Materiales y Métodos: Se estudió una población de 55 pacientes (25 F, 30 M), du-rante un período de 24 meses con edad promedio 52 años (15 - 78). De los pacien-tes estudiados 13 eran diabéticos (5 M y 8 F), 30 hipertensos (18 M y 12 F) y losque tenían ambas patologías 7 (3 M y 4 F), presentaban un tiempo de hemodiálisispromedio de 60 meses (24 - 158).

Resultados: La causa principal de ingreso a hemodiálisis fue la Nefroangioesclerosis(43%), seguida por Nefropatía Diabética (20%) y GMN (13%) respectivamente. Laprevalencia de internación fue mayor en personas con más de 60 años (70% del total)y las causas más frecuentes fueron por problemas con el acceso vascular (37%), car-diovascular (22%), Gastrointestinal (19%), Infecciosas (18%) y Cerebrovascular (6%).Las causas de internación variaron de acuerdo al lugar de ingreso (piso o terapia), losproblemas del acceso vascular presentaron una prevalencia del 46% de ingreso a piso,vs un 8% para terapia. Las causas cerebrovasculares mostraron una prevalencia del29% de ingreso a Terapia, ninguno a piso. La diabetes se pudo observar que aparececomo patología acompañante en pacientes mayores de 50 años, mientras que la HTAse presenta en todos los grupos de edades estudiados.

Conclusión: Se observó una alta incidencia de internaciones en pacientes en hemo-diálisis que tiene relación con la edad, patología acompañante (HTA y diabetes) y eltiempo de diálisis. Las causas de ingresos se modifican dependiendo del lugar de in-ternación (Terapia Intensiva o en el piso).

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RÁPIDA REDUCCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VHC EN HD. CAUSASY CONSECUENCIAS

Espinosa M, Ojeda R, Muñoz E, Santamaría R, Rodríguez-Benot A, Álvarez de LaraMA, Martín-Malo A, Aljama P. H. Universitario Reina Sofía. Córdoba

Introducción. La prevalencia de la infección por el VHC en hemodiálisis (HD) ha dis-minuido significativamente en la última década en la mayoría de las unidades de España.El objetivo del presente estudio fue analizar sus causas y obtener información para elfuturo próximo que ayude en aspectos tan esenciales como la planificación sanitaria.

Material y métodos: Se realizó un seguimiento desde enero 1992 hasta diciembre 2002de todos los enfermos en HD en la provincia de Córdoba. Analizamos anualmente lasexclusiones de pacientes VHC+ (fallecimientos, trasplante renal) y las inclusiones denuevos pacientes VHC + (desde prediálisis, por rechazo del trasplante o los nuevos casosde hepatitis aguda C). El anti-VHC se determinó a todos los pacientes en prediálisis ya los pacientes en HD al menos bimensualmente. La tendencia de la serie temporal secalculó mediante el método de alisamiento exponencial con dos parámetros.

Resultados: En diciembre de 1992 la prevalencia del VHC era del 24% (n = 54) y endiciembre del 2002 del 9,2% (n = 35). Durante todo el seguimiento los nuevos pa-cientes anti-VHC+ se incorporaron desde prediálisis (n = 19, 32%), trasplantes confallo del injerto (n = 23, 39%) y Hepatitis agudas C en HD (n = 17, 29%). Las ex-clusiones de pacientes anti-VHC + de HD fueron por exitus (n = 56, 71%) y tras-plante renal (n = 23, 29%). La tabla recoge estos datos anualmente. La tendencia de la serie temporal muestra que en el año 2006 la prevalencia del VHCserá del 2,5%.

Conclusiones: Varias causas (mortalidad, estabilización de las hepatitis agudas y bajoporcentaje de pacientes de prediálisis) están implicadas en la disminución de esta pre-valencia. Asumiendo que estos factores se mantengan en el tiempo, la prevalencia delVHC en HD estará muy cercana a la de la población sana a partir del año 2006.

MEJORÍA DE LA ANEMIA CON HEMODIAFILTRACIÓN (HDF) ENLÍNEA DIARIA DESPUÉS DE UN AÑO DE SEGUIMIENTO

Maduell, F., Navarro, V., Ríus, A., Torregrosa, E., Calvo, C., Sanchis, M.J., Saborit,M., Ferrero, J.A. Nefrología. Hospital General de Castellón

La corrección de la anemia mejora la calidad de vida, disminuye los ingresos y me-jora la supervivencia global en diálisis. La diálisis diaria puede mejorar la anemia. Elobjetivo del estudio fue valorar la evolución de la anemia en un grupo de pacientesen tratamiento con HDF en línea tras cambiar de un régimen de 3 ses/sem a 6 ses/sem.24 pacientes, 18 varones y 6 mujeres, en programa de HDF en línea en 3 ses/sem,con un buen control de la anemia (Hb 12,3 ± 1,3) fueron incluidos en el estudio. Ochopacientes, 6 hombres y 2 mujeres, se pasaron a HDF diaria reduciendo el tiempo a lamitad, 129 ± 8 min (2-2,5 h). Los 16 pacientes restantes permanecieron en HDF enlínea en 3 ses/sem (grupo control). Se valoró la evolución de Hb, Hto, ferritina, IST,dosis de EPO, índice de resistencia a la EPO y necesidades de hierro endovenoso, alo largo de 12 meses de seguimiento.

Resultados: Los pacientes que pasaron a HDF diaria presentaron un incremento de laHb, 12,3 ± 1,4 g/dl basalmente a 12,78 a los 3 meses, 12,82 a los seis, 13,23 a los 9meses y 14,15 (p < 0,05) al año; y del Hto, de 36,8 ± 5% basalmente a 42,4 ± 6 (p< 0,05) al año sin modificar la dosis de EPO (3375 UI/semana o 49.8 UI/kg). La fe-rritina disminuyó de 473 ± 263 ng/ml basalmente a 311 (p < 0,01) a los 3, 290 (p <0,01) a los seis, 229 (p < 0,01) a los nueve y 273 (p < 0,01) al año. No se observa-ron cambios en el IST, dosis de EPO ni en el índice de resistencia a la EPO (4.18 ±2 UI/kg/g Hb). Las necesidades de hierro ev incrementaron de 24 ± 8 mg/sem basal-mente a 28 a los 3 meses, 46 (p < 0,01) a los seis, 51 (p < 0,01) a los 9 meses y 59(p < 0,01) al año. En el grupo control no se observaron cambios en la Hb (12.3 a12,7 g/dl), el Hto, el IST aunque se incremento ligeramente la dosis de EPO (4313 a5.437 UI/sem) y el índice de resistencia a la EPO (5,97 ± 4 a 7,45 UI/kg/gr Hb).

Conclusiones: El cambio a HDF en línea diaria ha mejorado el control de la anemiasin modificaciones en las dosis de EPO, mientras que en el grupo control ha incre-mentado ligeramente el índice de resistencia a la EPO.

INFLUENCIA DE LOS IECA Y ARA II SOBRE LA SED Y GANANCIA DEPESO DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS (HD) A LARGO PLAZO

García Macarrón J., González Parra E., Martín Navarro J., García Díaz, Rodeles M. Nefrología. Central de la Defensa.

Introducción: Se ha demostrado un descenso de la sed y de la ganancia de peso enlos pacientes HD tratados con IECA durante las 2-4 semanas primeras de su uso, perono tras un período prolongado. Este efecto se debe a un descenso en los niveles deangiotensina II y su efecto a nivel del centro de la sed. Con ARA II no se ha descri-to, pues este efecto de bloqueo de los receptores a nivel del centro de la sed, impe-dido por la incapacidad para atravesar, en concentraciones adecuadas, la barrera he-matoencefálica.

Objetivos: 1. Determinar si los IECA pueden reducir la ganancia de peso interdiáli-sis tras un tratamiento prolongado. 2. Observar si tiene o no relación con la diuresis.3. Confirmar si el uso de ARA II no tiene el mismo comportamiento.

Pacientes y método: Pacientes en HD mayores de 18 años, un mínimo de 12 meses,en los que se realizaron tres grupos, IECA, ARA II: en tratamiento un mínimo de 6meses y un tercero control. Se determinó la ganancia de peso interdiálisis en el pe-riodo corto y se objetivó la presencia o no de diuresis > 500 ml/24 horas.

Resultados: 172 pacientes (102 hombres y 70 mujeres), 38 con IECA y 34 con ARA2y 10 ambos y 90 controles; 65 con diuresis. La ganancia de peso es mayor en los ma-yores de 67 años 1,99 ± 0,63 vs 2,5 ± 0,78 (p <.001) y según el peso, si es < 65 ó> 65 kg es de 2,03 ± 0,66 vs 2,41 ± 0,77 (p <.001). La ganancia de peso IECA vssin tratamiento: 1.902 ± 0,60 vs 2,18 ± 0,64 kg (p < 0,05). Con diuresis con IECAvs sin IECA 1.65 ± 0.61 vs 2.19 ± 2.19 ± 0.63 kg (p < 0,05), y sin diuresis 2.04 ±0,56 vs 2,18 ± 0,65 (n.s). La ganancia de peso en tratados con ARA II vs no tratadoses de 2,21 ± 0,80 vs 2,18 ± 0,69 kg (n.s), siendo similar en el grupo con y sin diu-resis 2,30 vs 2,2 (n.s.).

Conclusiones: 1. Existe una mayor ganancia de peso en los menores de 67 años y demenos de 65 kg. 2. Existe una menor ganacia en los tratados con IECAs durante unperíodo largo, siendo mayor en el grupo con diuresis. 3. No se observa diferencia dela ganancia de peso en el grupo con ARA II.

Palabras clave: Hemodiálisis, Iecas, peso seco.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PROLONGADO CON IECA Y ARA IISOBRE LA SERIE ROJA Y LAS NECESIDADES DE ERITROPOYETINA(EPO) EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS (HD)

García Macarrón J., González Parra, Martín Navarro J., García Díaz E., Rodeles M. Nefrología. Central de la Defensa

Introducción: Se ha demostrado la relación entre IECAs y resistencia a la EPO me-diada por la AcSDKP, inhibidor de la hematopoyesis que se degradada por la ECA,exigiendo mayores niveles de EPO. Sin embargo los resultados clínicos descritos enla literatura son contradictorios. Sobre la relación de ARA II y anemia, los resultadosson contradictorios, pese a no inhibir a la ECA, y por lo tanto no inhibir la degrada-ción de la AcSDKP. La mayoría de los estudios no encuentran relación entre ARA IIy resistencia a la EPO.

Objetivos: 1. Confirmar si el tratamiento prolongado con IECA puede influir sobre laserie roja. 2. Observar si tiene repercusión sobre los niveles de EPO. 3. Confirmar siel uso de ARA II tiene alguna incidencia sobre la serie roja y niveles de EPO.

Pacientes y método: Pacientes en HD mayores de 18 años, un mínimo de 12 meses,en los que se realizaron tres grupos, IECA, ARA II: en tratamiento un mínimo de 6meses y un tercero control. Todos presentaban unos niveles de hierro, % saturaciónde transferrina y de ferritina adecuados. Se determinó los niveles de hemoglobina (Hb),hematocrito (Htco), niveles de EPO. Igualmente se ha determinado la diuresis, pesoseco y ganancia de peso interdiálisis.

Resultados: 172 pacientes (102 hombres y 70 mujeres), 38 con IECA y 34 con ARA2 y 10 ambos y 90 sin ninguno de ellos; 65 con diuresis. Los niveles de Hb en elgrupo tratado con IECA vs ARA II: 12,61 ± 1,18 s 11,77 ± 2,54 (n.s.). El Htco conIECA vs ARA II 39,39 ± 3,79 vs 38,08 ± 4,17 (n.s.). La dosis de EPO en tratadoscon IECAs vs no tratados es de 9.111,16 ± 6.197,60 vs 10.289,71 ± 6.504,29 (n.s),siendo similar en el grupo con y sin diuresis. La EPO en tratados con ARA II vs notratados es de 6.208,33 ± 6.406,37 vs 10.289,63 ± 6.504,18 (p < 0,01), es similar enel grupo con y sin diuresis. No hay diferencias en la Hb y Htco entre los diferentesgrupos.

Conclusiones: 1. No se observan diferencias en la serie roja en los pacientes tratadoscon IECA o ARA II frente al grupo control 2. No hay diferencias en las necesidadesde EPO en pacientes con IECA y se ha visto una menor dosis de EPO en los trata-dos con ARA II frente al grupo control.

Palabras clave: Eritropoyetina; IECAs, ARA II.

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CONVERSIÓN DE ERITROPOYETINA SUBCUTÁNEA A DARBEPOETINAINTRAVENOSA EN HEMODIALISIS: ¿SUPONE UN CAMBIO DEDOSIFICACION?

Berdud I, Cardoso A, Jaurrieta F, Hernández G, Ruiz C, Ruiz J, Rodríguez-Benot A,Aljama P.

SOCODI Centro HD

Actualmente existen nuevas posibilidades terapéuticas en el tratamiento de la anemiaen pacientes en hemodiálisis (HD). La darbepoetina (NESP), molécula de mayor vidamedia que la eritropoyetina (EPO), lo que permite administrarla una vez a la semana,es una de ellas. No está clara la relación entre dosis de EPO y NESP. Exponemos laexperiencia en el cambio de EPO subcutánea (SC) a NESP intravenosa (IV) en uncentro de HD extrahospitalaria. Se analizaron 24 pacientes estables en HD a los que, tras 6 meses con EPO se pasóa administrar NESP durante otros 6 meses. En todos los pacientes se determinaron,mensualmente, niveles de hemoglobina (Hb) y ferritina y bimestralmente kt/v. Los dia-lizadores utilizados eran 20,8% de baja y 79,2% alta permeabilidad. Se administró hie-rro IV a los pacientes para conseguir niveles de ferritina > 100 mg/dl e índice de sa-turación de transferrina > 20%; las dosis de EPO y NESP se ajustaban para mantenerniveles de hemoglobina entre 11 y 13 g/dl. Los resultados se expresan como media ±desviación estándar de los seis meses. Se consideró estadísticamente significativa unap < 0,05. Para comparar las dosis de NESP (mcg) con las de EPO (UI) se multipli-caron los mcg de NESP por 200. Los resultados se muestran en la tabla adjunta. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los valores de Hb ni de kt/ventre ambos grupos. Aunque las medias de ferritina descartaban ferropenia, existía di-ferencias significativas entre ambas. La media de la dosis de NESP se redujo, de formaestadísticamente significativa, respecto de la media de la dosis de EPO.Concluimos que para mantener niveles semejantes de Hb, se precisa 21,43% menosdosis de NESP que de EPO.

Palabras claves: Hemodiálisis, eritropoyetina, darbepoetina.

COMPLICACIONES CLÍNICAS Y FACTORES ASOCIADOS A LASCALCIFICACIONES VALVULARES CARDÍACAS EN HEMODIÁLISIS

Salgueira M, Amor J, Moreno Alba R, Aresté N, Jiménez E, Palma A. Nefrología. Hospital Virgen Macarena

Los pacientes urémicos (pac) presentan elevada prevalencia de calcificaciones vascu-lares, que pueden tener graves consecuencias clínicas.

Objetivos: Valorar, en nuestra población en hemodiálisis (HD), la prevalencia de cal-cificaciones valvulares cardíacas, factores asociados y complicaciones clínicas deriva-das.

Pacientes y método: Se estudiaron 79 pac en HD: 43 varones; edad: 48 + 15 años;tiempo en HD: 83 + 62 meses. El 55,7% presentaba calcificaciones arteriales (CV)(series radiológicas). Se analizaron los parámetros hematológicos, bioquímicos y dediálisis durante los dos años previos al estudio. Se realizó ecocardiografía analizandola presencia de calcificaciones valvulares, HVI, función sistólica y diastólica. Los pacfueron seguidos prospectivamente dos años, registrándose la incidencia de eventos clí-nicos de origen cardíaco.

Resultados: 32 pac (40,5%) presentaban calcificaciones valvulares: mitral (CM) 19pac (59,5%), aórtica (CA) 3 pac (9,5%) y ambas 10 pac (31%). Existía asociaciónsignificativa con la presencia de CV (p < 0,000). Los pac con CM tenían mayor edad(54 vs 41), niveles de lp(A) (60 vs 9,6), de Ca*P (68,5 vs 63) y de iPTH (620 vs394). Factores predictores de CM (regresión logística) fueron: edad (OR: 1,07), in-crementos en iPTH (OR: 1,22) y en Ca*P (OR: 1,74). La CM se asoció a Insuficienciavalvular y dilatación de AI, a mayor masa de VI (245 vs 186) y disfunción diastólica(DD) (VPMA: 0,97 vs 0,78; E/A: 0,72 vs 0,98) (p < 0,05). Estos pac presentaronmayor incidencia de insuficiencia cardíaca (0,86 vs 0,18 ingresos/año) y de hipoten-siones intradiálisis (p < 0,05).

Los pac con CA tenían mayor edad (59 vs 43), más tiempo en HD (115 vs 68 meses)y Ca*P (68,4 vs 64,5). Factores predictores de CA: edad (OR: 1.09), tiempo en HD(OR: 1,14) e incrementos en Ca*P (OR: 1,82). La CA se asoció con la presencia deestenosis aórtica y DD (VPMA: 1,06 vs 0,80; rel E/A: 0,69 vs 0,83) (p < 0,05). Nomostraron mayor morbilidad los pac con CA; pero los que asociaban estenosis aórti-ca tuvieron mayor mortalidad (p < 0,05).

Conclusiones: Confirmamos una elevada prevalencia de calcificaciones valvulares car-díacas en los sujetos en HD, así como su asociación a la presencia de calcificacionesarteriales. Identificamos como principales factores asociados a la aparición de las mis-mas, la edad y los trastornos del metabolismo mineral. Su presencia se asocia a otrasalteraciones ecocardiográficas, y condiciona mayor morbilidad de origen cardíaco enel caso de la CM y mayor mortalidad en la válvula aórtica.

IMPORTANCIA DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEERITROPOYETINA ALFA EN LA EFICIENCIA DEL MANEJO DE LAANEMIA EN HEMODIÁLISIS

Berdud I, Cardoso A, Jaurrieta F, Hernández G, Romero A, Cantón P, Rodríguez-BenotA, Aljama P. Nefrología.

El trabajo de Kaufman puso de manifiesto que la eficacia de la eritropoyetina alfa (EPO),en el manejo de la anemia en hemodiálisis (HD) depende de la vía de administración; elreciente meta-análisis de Besarab parecía confirmar estos datos. Sin embargo, resultadoscontradictorios de otros autores, hacen necesarios estudios clínicos, controlados, a dosisfijas, que esclarezcan estos hallazgos. Actualmente, debido al síndrome de aplasia purade células rojas, la vía de administración permitida de EPO en HD es la intravenosa (IV).Nos propusimos evaluar la eficiencia de la EPO tras el cambio de vía subcutánea (SC)a IV, con dosis fijas precargadas, en pacientes en HD extrahospitalaria. Se estudiaron 97 pacientes estables en HD a los que tras 6 meses con EPO SC, se cam-bió a EPO IV durante otros 6 meses. Se determinó mensualmente hemoglobina (Hb) yferritina, y bimestralmente kt/v. Los dializadores utilizados durante el estudio fueron 24,7%de baja y 75,3% de alta permeabilidad. Se administró hierro intravenoso para mantenerniveles de ferritina > 100 mg/dl e índice de saturación > 20%. Las dosis de EPO se ajus-taron para mantener niveles de Hb entre 11 y 13 g/dl. Los resultados se expresan comomedia ± desviación estándar de los seis meses. Se consideró estadísticamente significa-tiva una p < 0,05. Los resultados se muestran en la tabla adjunta. No hubo diferencias en los valores de Hb, kt/v ni ferritina entre ambos grupos. La mediade la dosis de EPO por vía IV se incrementó de forma significativa (25,49%, p = 0,007)respecto a la media de EPO por vía SC. En conclusión, los resultados demuestran que para mantener niveles semejantes de Hb,la dosis de EPO IV en jeringas precargadas (dosis fijas) ha de incrementarse más de lacuarta parte de la dosis utilizada por vía SC.

Palabras claves: Hemodialisis, eritropoyetina, via de administracion

PATOLOGÍA ARTERIOSCLERÓTICA (PAT) EN PACIENTES ENHEMODIÁLISIS (HD): ANÁLISIS DE CORRELACIONES

M. Albalate*, R. Melero, J. Hernández, H. Santana, P. Hernando, J. Alonso, C.Caramelo.Centro «Santa Engracia». Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo. IRSIN

La PAt es un factor crítico de comorbilidad en pacientes en HD. Sin embargo, sus ca-racterísticas no se conocen con suficiente precisión. El objetivo de este estudio es des-cribir el patrón de PAt y sus correlaciones en un grupo de pacientes de HD.Pacientes y métodos: Se realizó un análisis transversal de 151 pacientes con más de6 meses (media 52,3 ± 82,7 meses) en HD (98/53 varones/mujeres, edad media 63,3± 14,9 años). Se examinó la PAt manifestada como coronariopatía (CAD), enferme-dad cerebrovascular (CeV) o vascular periférica (EVP) sintomáticas y/o documentadascon imagen. Se recogieron: tensión arterial (TA) pre y post-diálisis, presencia de dia-betes (DM), hiperlipemia, obesidad, tabaquismo, insuficiencia cardíaca, arritmias e hi-potensión intradiálisis; valores medios (últimos 6 meses) de hemoglobina, Ca, P, FA,PTH, colesterol y albúmina, GID, dosis de EPO, datos ecocardiográficos (hipertrofiaventricular (HVI), disfunción diastólica o sistólica) y presencia de calcificaciones vas-culares.Resultados: Frecuencias: 27.8% DM, 33.1% fumadores, 18,2% hiperlipémicos, 29.1%hipertensos y 13,6% obesos. Las características significativas (p < 0,05) de los 3 gru-pos fueron:CAD (n = 39, 26%): Mayor edad (69,7 ± 9,7 vs 61 ± 15,8 años, p < 0,0001), mayorfrecuencia de varones (84,5 vs 57,6%) y DM (47,3 vs 21,6%), más presencia de arrit-mias (53,3 vs 33,3%,) insuficiencia cardiaca (45,7 vs 24,4%, p < 0,01), disfunción sis-tólica (30,5 vs 10,1%, p < 0,01) y calcificaciones vasculares (80 vs 51,2%, p < 0,009).La TA era más baja pre y postdiálisis (p < 0,01), con más hipotensiones intradiálisis(58,1 vs 31,7%).CeV (n = 19, 12,6%): Mayor edad (68,1 ± 10,6 vs 62,7 ± 15,3 años) y DM (72,2 vs22,1%, p < 0,0001). No existían diferencias en la ecocardiografía, pero sí en calcifi-cación vascular (61,1 vs 36,5%). Presentaban más hipotensiones intradiálisis (71,4 vs33,9%, p < 0,006). EVP (n = 14, 9,3%): Mayor edad (71 ± 10 vs 62,6 ± 15,1 años) y varones (92,7 vs62%. p < 0,02). Mayor frecuencia de HVI (92,3 vs 60,8%, p < 0,02), disfunción dias-tólica (84,6 vs 42,1%, p < 0,004) y calcificaciones vasculares (84,6 vs 55,4%). La TAsistólica post-HD fue más baja (110 ± 20 vs 120,3 ± 17,8 mmHg). El resto de los datos no presentaron diferencias estadísticas.Conclusiones: 1) La prevalencia de PAt es significativamente menor que la descritaen otras poblaciones (ej.: la norteamericana). 2) El valor predictivo de los factores deriesgo tradicionales es diferente que en la población no urémica. 3) En forma signi-ficativamente diferente, la CAD se asocia a disfunción sistólica mientras que la EVPlo hace con disfunción diastólica e HVI. 4) Las calcificaciones vasculares son un ha-llazgo relevante en pacientes con Pat en las tres modalidades estudiadas.

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DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN DIÁLISIS. RELACIÓN CONCALCIFICACIONES VASCULARES

Salgueira M, Moreno Alba R, Jiménez E, Aresté N, Amor J, Moyano MJ, Palma A. Nefrología. Hospital Virgen Macarena

La prevalencia de disfunción diastólica (DD) en la población general es del 15% paramenores de 65 años, incrementándose a partir de este momento con la edad. En la in-suficiencia renal, la función diastólica ha sido, relativamente, poco estudiada.

Objetivos: Analizar la existencia de DD en nuestra población en hemodiálisis (HD):patrón más prevalente, relación con la edad, y con otros factores posiblemente impli-cados en su aparición.

Pacientes y método: Se estudiaron 74 pac en HD: 43 varones; edad: 48 + 15 años;tiempo en HD: 83 + 62 meses; el 55,7% tenía calcificaciones arteriales (CV) (SeriesRadiológicas) y el 26% Cardiopatía isquémica (C. Isq) (Diagnóstico clínico). Se re-cogieron parámetros analíticos, ganancia de peso interdiálisis y presión arterial mediosdurante los seis meses previos al estudio. Se les realizó estudio ecocardiográfico eldía interdiálisis mitad de semana. Se valoró la presencia de calcificaciones valvulares,hipertrofia ventricular izquierda (HVI), dilatación VI, función sistólica y diastólica. Sedefinieron 3 patrones de DD (Relajación miocárdica anormal (RMA), Alteración enla distensiblildad ventricular y Pseudonormalización del flujo) y el alargamiento TRIVaislado (indicador precoz de DD).

Resultados: Sólo 2 pac no tenían DD; 25 pac (33,7%) presentaron alargamiento delTRIV y 47 pac (63,5%) patrón de DD de RMA. Los pac con RMA tenían mayor edad(55 vs 37) (p < 0,01) y mejores parámetros nutricionales que aquellos que sólo pre-sentaban alargamiento del TRIV. Existía asociación estadísticamente significativa entreel patrón de RMA y la presencia de CV (p < 0,001) y de calcificaciones valvularescardíacas (p < 0,001). No se encontró asociación entre dicho patrón de DD y la pre-sencia de HVI o de C.Isq. El estudio de regresión logística mostró como factores pre-dictores de DD: la edad en años (OR: 2,13) y la presencia de CV (OR: 3,9).

Conclusiones: La DD es altamente prevalente en los pac en HD (el patrón de RMAaparece en más de la mitad de los pac estudiados). La edad, al igual que en la po-blación general, se asocia a su aparición pero en estos pac acontece más precozmen-te. La presencia de CV, identificada recientemente como factor de riesgo cardiovas-cular, también se ha mostrado en este estudio como factor relacionado con su aparición.

INCIDENCIA Y PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ENPACIENTES EN DIÁLISIS

Salgueira M, Jiménez E, Aresté N, Del Toro N, Moyano MJ, Palma A. Nefrología. Hospital Virgen Macarena

La prevalencia e incidencia de insuficiencia cardíaca (ICC) en los pacientes (pac) endiálisis es superior a la referida en la población general adulta. En ambos grupos serelaciona fundamentalmente con disfunción sistólica y conlleva un pronóstico adverso.

Objetivos: Analizar la incidencia de episodios de ICC en nuestra población en hemo-diálisis (HD) durante un período de seguimiento prospectivo de dos años, factores aso-ciados a su aparición e impacto sobre la mortalidad.

Pacientes y método: Se estudiaron 74 pac en HD: 43 varones; edad: 48 + 15 años;tiempo en HD: 83 + 62 meses; el 55,7% tenía calcificaciones arteriales (CV) (SeriesRadiológicas) y el 26% Cardiopatía isquémica (CIsq) (Diagnóstico clínico). Se reco-gieron parámetros analíticos, ganancia de peso interdiálisis y presión arterial (PA) me-dios durante los seis meses previos al estudio. Se les realizó estudio ecocardiográficoel día interdiálisis mitad de semana. Se valoró la presencia de calcificaciones valvu-lares, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), dilatación VI, función sistólica (FS) ydiastólica (FD). Durante el seguimiento se registró la incidencia de ICC (definida comodisnea asociada a ingurgitación yugular, crepitantes bibasales o radiología de edemaintersticial) y mortalidad de origen cardíaco.

Resultados: 31 pac presentaron ICC (38,3%) con incidencia media de 1 episodio/año.Los pac con ICC presentaban mayores niveles de fosfatasa alcalina ósea (27 vs 16),iPTH (677 vs 376), Ca*P (74 vs 65) y aluminio (35 vs 25); llevaban más tiempo enHD (130 vs 72 meses) y tenían cifras más elevadas de PA sistólica (145 vs 130 mmHg).En todos: p < 0,05. La ICC se asociaba a la presencia de CV, al diagnóstico de CIsq,a HVI, a la presencia de calcificaciones de las válvulas cardíacas, y de alteracionesen FD (En todos: p < 0,01). Mediante regresión logística se identificaron como fac-tores predictores de ICC: la presencia de disfunción diastólica (OR:9.5), de CIsq (OR:15) e incrementos en PA sistólica (OR: 2.2). El porcentaje de muertes de origen car-díaco es superior en el grupo que sufrió ICC (75% vs %)(p < 0,05).

Conclusiones: La incidencia, en dos años, de ICC en nuestra población en HD es ele-vada. Los pac que presentaron ICC tenían más alteraciones en los parámetros de me-tabolismo mineral y calcificaciones del árbol vascular. El diagnóstico de CIsq, altera-ciones en la función diastólica e incrementos en la PA sistólica se comportaron comofactores de riesgo para su desarrollo. La ICC empeora el pronóstico de los sujetos quela presentan, ya que asocia mayor mortalidad.

ANÁLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA MORTALIDADDE PACIENTES EN HEMODIALISIS EN ANDALUCÍA

Rodríguez-Benot, AlbertoPor el Grupo de Trabajo sobre Calidad de Hemodiálisis en Andalucía

Desde 1998 existe un Registro de Calidad de Hemodiálisis en Andalucía donde se re-cogen más de 65 variables y que cuenta con un alto grado de cumplimentación (su-perior al 85%), en especial en los dos últimos años. El objetivo general fue conocerla situación actual de los pacientes en hemodiálisis en Andalucía. Se han analizadoparámetros demográficos, de comorbilidad, tratamiento farmacológico, anemia, nutri-ción, metabolismo mineral e inflamación crónica y su relación con la mortalidad.A 31 de diciembre de 2002 existían 4.079 pacientes prevalentes en hemodiálisis enAndalucía. La tasa global de mortalidad en los últimos 4 años fue del 12.3%, y lascausas de exitus fueron cardíaca (23.7%), vascular (17.3%), infecciosa (15.5%), tu-mores (8,3%), abandono voluntario del tratamiento (2.7%), desconocida (20%) y otras(12,5%).Para el análisis de supervivencia se seleccionaron los pacientes incidentes desde enero2001 hasta diciembre 2002 (n = 1.093) y se aplicó el modelo de riesgos proporcio-nales de Cox, ajustando por diferentes covariables. Los factores independientes de ries-go de mortalidad ajustados fueron la edad, el sexo, la insuficiencia cardíaca, la vas-culopatía periférica, el catéter como acceso vascular, la hemoglobina, la albúmina, ladosis de diálisis, la proteína C reactiva y la tasa de catabolismo proteico ajustado(véase tabla). La diabetes, la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la PTH no re-sultaron ser predictores significativos de mortalidad a corto plazo tras ser ajustados.En conclusión, los pacientes en hemodiálisis de mayor edad, hombres, con insuficienciacardíaca o vasculopatía periférica, portadores de catéteres, con anemia, baja dosis de diá-lisis, desnutridos o con inflamación presentan un mayor riesgo ajustado de muerte acorto-medio plazo (1-2 años) en Andalucía. Serían aconsejables medidas de intervencióndirigidas a reducir los factores de riesgo que pueden ser potencialmente modificables.

LA PROTEÍNA DE UNIÓN A LIPOPOLISACÁRIDOS (LBP), ES UNEXCELENTE MARCADOR DE INFLAMACIÓN COMPORTÁNDOSECOMO REACTANTE DE FASE AGUDA (RFA) EN LOS PACIENTES ENHEMODIÁLISIS (HD)

Carretero-Dios D., Pérez-García R., Rodríguez Benítez P., López-Gómez JM.,Gutiérrez-Sánchez MJ., Jofré R. Hosp. GU. Gregorio Marañón

La LBP es una proteína de 60 kD sintetizada en el hepatocito. Sus niveles plasmáti-cos aumentan en situaciones con exposición a endotoxinas. Se une fuertemente a lasendotoxinas, y las transfiere a su receptor monocítico, CD14, potenciando su respuesta.Por su aparición precoz dentro de la cadena inflamatoria podría ser un marcador útilen el diagnóstico y pronóstico del paciente con complicaciones relacionadas con ex-posición endotoxinas. Se ha estudiado la LBP en pacientes en HD y su relación conotros factores considerados implicados en el Síndrome de Respuesta InflamatoriaSistémica (SRIS).

Métodos: Se determinó LBP (inmunoanálisis específico, Immulite®), en 220 pacien-tes en HD. Simultáneamente se midieron IL-6, PCR, albúmina, prealbúmina, fibrinó-geno, hemoglobina, IST y dosis de EPO. Se recogieron las características clínicas delos pacientes y las hemodiálisis. La edad media fue de 62,2 ± 14,9 años. 121 fueronhombres. El tiempo medio en HD fue 70±67 meses.

Resultados: El nivel medio de LBP fue 14,9 ± 8,8 ug/ml, siendo los valores norma-les < 12 ug/ml (3DT). 117 pacientes tenían valores elevados. Los que se dializabancon membranas de alta permeabilidad (n = 123), tenían niveles de LBP mayores quelos de baja (p = 0,04). Los que padecían un proceso inflamatorio crónico o agudo (n= 69; p = 0.000), episodios de ACVA (n = 33; p = 0.034), vasculopatía periférica (n= 60; p = 0.04), cardiopatía crónica no isquémica (n = 111; p = 0.001) tuvieron ni-veles de LBP mayores que los que no. No hubo diferencias en los niveles plasmáti-cos de LBP según el sexo, la existencia (n = 42) o no de fístulas antiguas, que la FAVfuera autóloga (102) o un injerto, que tuviera (n = 67) o no una hepatopatía crónicao que fuera portador (n = 18) o no de una neoplasia activa. Tampoco hubo diferen-cias según la máquina tuviera (n = 66) o no filtro de ET. La LBP se correlacionó sig-nificativamente con la PCR (p = 0,000), fibrinógeno (p = 0,000), hematocrito (p =0,019), hemoglobina (p = 0,041), ferritina (p = 0.033), IL-6 (p = 0,002) y el IRE (p= 0,001) de forma directa y de forma inversa con la albúmina (p = 0,000) y prealbú-mina (p = 0,000). El coeficiente de correlación de la PCR con la IL-6 (p = 0,07) fuemenor que con la LBP. En el análisis factorial por pasos la LBP se incluyó en loscomponentes de RFA, pero también en los de anemia y nutrición.

Conclusión: La LBP se relaciona con los RFA, con una significación mayor que laIL-6. También se relaciona con parámetros clínicos implicados en el SRIS y por tantoes un marcador de inflamación en los pacientes en HD.

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203••LA PROTEÍNA DE UNIÓN A LIPOPOLISACÁRIDOS (LBP) ES UN

MARCADOR EFICAZ PARA MONITORIZAR EL GRADO DEEXPOSICIÓN A CONTAMINANTES BACTERIANOS DEL LÍQUIDO DEDIÁLISIS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Carretero-Dios D., Pérez-García R., Rodríguez Benítez P., Gutiérrez-Sánchez MJ.,López-Gómez JM., Jofré R.Hospital GU. Gregorio Marañón

La LBP es una proteína de síntesis hepática cuyos niveles aumentan en situaciones enque existe exposición a endotoxinas (ET). Nuestros resultados en trabajos previos, de-muestran que la LBP se relaciona con reactantes de fase aguda y con parámetros clí-nicos implicados en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Su apariciónprecoz en la cadena inflamatoria, la convierte en un marcador de exposición a ET yde inflamación en pacientes en hemodiálisis. En este trabajo se ha valorado el cam-bio en los niveles de LBP de pacientes en hemodiálisis tras poner filtros de ET enlos monitores.

Pacientes y métodos: Coincidiendo con la colocación de filtros de ET en los monito-res de 56 pacientes en HD, de polietersulfona (PES) en 17 y de polisulfona (PS) en34, se determinó LBP basal (antes de poner el filtro) y a los 3 meses de su coloca-ción (inmunoanálisis específico, Immulite®). El grupo control lo formaron 34 pa-cientes que se mantuvieron sin filtro de ET. Simultáneamente se midieron IL-6, PCR,albúmina, prealbúmina, fibrinógeno, hemoglobina, ferritina y dosis de EPO. Se reco-gieron las características clínicas de los pacientes y las hemodiálisis. La edad mediafue de 64 ± 13 años, 44 eran hombres y 46 mujeres y el tiempo en HD de 69 ± 61meses.

Resultados: La LBP entre ambas determinaciones, aumentó significativamente en lospacientes sin filtro de ET (n = 34; p = 0,03) y se mantuvo sin cambios en los que secolocó éste. No existían diferencias en los niveles de LBP basal entre el grupo quecomenzó con filtro de PES y el de PS, pero la LBP a los tres meses fue mayor enlos que tenían filtro de PES (p = 0,018). En los pacientes con filtros de PS, la LBPdisminuye a los tres meses de su colocación (n = 39; p = 0,025), siendo esta dismi-nución a expensas del subgrupo con dializadores de baja permeabilidad (n = 28; p =0.049). Cuando se analiza el aumento de LBP en el grupo control (sin filtro) segúnla permeabilidad de las membrana se objetiva que sólo es significativo en el subgru-po de pacientes con dializadores de coeficientes de UF superiores a 15 ml/hora/mmHg(n = 28; p = 0,049).

Conclusión: La LBP aumenta cuando existe exposición a ET y por tanto es un mar-cador útil para la monitorización del grado de exposición a ET y otros contaminantesbacterianos del LD. Los filtros de ET son capaces de contrarrestar parcialmente esteefecto.

RENINA Y ALDOSTERONA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS (HD):ANÁLISIS DE CORRELACIONES DE POTENCIAL IMPORTANCIAPRÁCTICA

Rosa Melero, Marta Albalate, Jesús Hernández, Henar Santana, Paloma Hernando,Carlos Caramelo. FJD

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tiene un papel crítico en la co-morbilidad de pacientes en HD. Sin embargo, las condiciones de su estimulación ysus posibles correlaciones no se conocen con suficiente precisión. El objetivo de esteestudio es describir la situación del SRAA y sus correlaciones de posible importan-cia fisiopatológica y clínica en un grupo de pacientes de HD.

Pacientes y métodos: Se realizó un análisis transversal de 34 pacientes con más de 6meses (media 68,3 ± 105 meses) en HD (56% varones, edad media 65,4 ± 10,9 años).Se examinaron la actividad de renina plasmática (ARP, ng/ml/min), aldosterona plas-mática (ALDO, ng/dl) y la relación ALDO/ARP, que se correlacionaron con una seriede variables de relevancia.

Resultados (se indican solamente los de importancia potencial): ARP = 1,83 ± 0,5,ALDO = 39,8 ± 7,1, ALDO/ARP = 88,9 ± 22. Correlaciones y datos de interés pa-tofisiológico: 1. La ARP de los enfermos con diagnóstico de vasculitis renal (n = 4)fue más elevada que la de los restantes individuos (7,8 ± 2,1, p < 0.01). 2. ALDO co-rrelaciona con el K+ plasmático (puntual y media de 6 meses) (r = 0,543, p < 0,05)pero no con ARP. ALDO en pacientes con K+ > 4,8 vs < 4,8 mEq/L = 57,3±12,6 vs8,5 ± 3,9 (p < 0,02). 3. Los pacientes con diabetes mellitus presentaron niveles deARP significativamente menores que el resto (0.52±0.15 vs 5.1±1.5, p < 0.002), sindiferencias significativas en ALDO. 4. La administración de IECAs indujo una ten-dencia a > ARP y < ALDO (p NS), y un descenso significativo de ALDO/ARP (p <0.01). 5. La ARP, pero no la ALDO, correlacionó significativamente con los nivelesde troponina T (r = 0,56, p < 0,04). 6. Los pacientes con disfunción diastólica mo-derada/severa presentaron niveles más elevados de ARP (3,4 ± 1 vs 0,6 ± 0,3, p <0,02) y ALDO (128 ± 46 vs 21,3 ± 5,3, p < 0,01). 7. No se hallaron correlacionessignificativas con respecto a hipertrofia de VI, disfunción sistólica, calcificaciones vas-culares y valvulares y varios parámetros analíticos (PTH, albúmina, colesterol HDL,colesterol LDL).

Conclusiones: El presente estudio señala varios aspectos de utilidad potencial, a teneren cuenta en relación al estado y significación de los valores de ARP y ALDO en pa-cientes en HD: 1. La regulación de ALDO parece mantener su relación con los nive-les de K+ pero no con la ARP. 2. Los pacientes con DM se comportan como hipore-ninémicos, pero este hecho no afecta a los niveles de ALDO. 3. La administración deIECAs influye significativamente en la relación ALDO/ARP. 4. La ALDO tiene co-rrelaciones importantes con parámetros cardiovasculares, incluyendo disfunción dias-tólica y troponina T.

LA PRESENCIA DE UN INJERTO RENAL NO-FUNCIONANTE ENPACIENTES QUE REINICIAN TRATAMIENTO CON DIÁLISIS SE ASOCIAA UN ESTADO INFLAMATORIO CRÓNICO SISTÉMICO

López-Gómez JM, Niembro E, Pérez-Flórez I, Jofré R, Carretero D, Rodríguez Benítez,Gutiérrez MJ, Pérez-García R. Hospital Gregorio Marañón

Introducción: Los pacientes que reinician tratamiento con hemodiálisis tras la pérdi-da de función de un trasplante renal presentan una alta morbi-mortalidad y existenpocos estudios sobre las posibles causas.

Objetivo: Estudiar el papel que el injerto no-funcionante puede jugar en el estado in-flamatorio sistémico de pacientes en HD.

Metodología: Se estudian mediante histología y técnicas de inmunohistoquímica (IHQ)las piezas de nefrectomía del injerto renal (NX) de 32 pacientes que habían reinicia-do tratamiento con HD por pérdida de su función y se analiza prospectivamente laevolución de aspectos clínicos y marcadores de inflamación durante los 6 meses pos-teriores. Todas NX fueron preparadas para estudio histológico según técnicas habitua-les y teñidas con H-E, Masson y PAS. Se emplean anticuerpos monoclonales (Dako®)anti CD20 y anti CD97a para la visualización de linfocitos B y precursores; anti CD4y CD8 para linfocitos T-helper y T-citotóxicos respectivamente y anti CD68 para elestudio de la serie monocito-macrófago.

Resultados: Dos casos tenían un infarto hemorrágico masivo que hace imposible suvaloración. En todos los demás, se encuentran lesiones de rechazo crónico agudizado;10 casos mostraban datos de inflamación aguda (infiltrado intersticial de PMN); 6casos tenían signos de infección subyacente, 11 de endarteritis con hiperplasia intimalarteriolar y 6 mostraban trombos arteriales y venosos de aspecto reciente. Los estu-dios con IHQ demuestran fijación con intensidad variable de anti CD20 y anti CD79aen el intersticio de todos los casos; la actividad anti CD4 y CD8 tiene lugar a nivelglomerular, tubular y vascular y estas mismas estructuras expresan anti CD68, aunquecon menor intensidad, lo que evidencia una situación inflamatoria crónica mantenida.Este estado se manifiesta clínicamente por unos niveles séricos de albúmina y preal-búmina disminuidos junto con concentraciones altas de PCR, ferritina, fibrinógeno yVSG sugestivos de un estado inflamatorio crónico sistémico. A los 6 meses de la NX,se produce una mejoría significativa de la albúmina (p < 0,001), prealbúmina (p <0,01), ferritina (p < 0.05), PCR (p < 0,01) y VSG (p < 0,01) con mejoría en los pa-rámetros de anemia (p < 0,001).

Conclusiones: Los pacientes en diálisis portadores de un injerto renal no- funcionan-te presentan con frecuencia un estado inflamatorio crónico sistémico, que puede serresponsable parcial de la alta morbilidad que presentan. La NX se asocia a una me-joría importante de la inflamación y debe ser considerada precozmente en los pacientesque reinician tratamiento dialítico, especialmente si muestran signos y síntomas de in-flamación.

INCIDENCIA Y FACTORES CONDICIONANTES DE AMPUTACIÓN DEMIEMBROS INFERIORES EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Sánchez Perales M.C., García Cortés M.J., Viedma Chamorro G., Borrego Hinojosa J., GilCunquero J.M., Borrego Utiel F.J., Pérez del Barrio P., Pérez Bañasco V. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico. Complejo Hospitalario de Jaén

La amputación de miembros inferiores (MMII) por arteriopatía periférica, conlleva gran mor-bilidad, discapacidad y mortalidad. La incidencia de esta grave complicación en los pacientesen hemodiálisis (HD) es poco conocida.

Objetivo: Analizar incidencia y factores condicionantes de amputación no traumática de MMIIen los pacientes en HD.

Método: Analizamos los pacientes incluidos en HD de 1/1/88 a 31/12/02 con permanencia >1 mes. Investigamos número de pacientes amputados y amputaciones efectuadas excluyendolas traumáticas o neoplásicas. Para establecer factores relacionados y condicionantes de am-putación, realizamos análisis uni y multivariante (Cox) incluyendo las siguientes variables:edad, sexo, tiempo en HD, presencia de diabetes, hipertensión arterial (HTA), infarto de mio-cardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV), tabaquismo, colesterol, triglicéridos, hemato-crito, urea, creatinina, calcio, fósforo, PTH y albúmina.

Resultados: Se incluyeron 516 pacientes (59,5 ± 17 años, 55% Hombres, 102 diabéticos), per-manencia en HD 40,15 ± 37 meses (1-183) y seguimiento de 1.726 pacientes-año. Veinte(3,9%) sufrieron 32 amputaciones. La incidencia fue de 1,1 pacientes amputados/100 p-año.Once eran diabéticos (10,8%), edad: 62±10 años; meses en HD hasta primera amputación: 9,4± 8,4; incidencia: 4,2 amputados/100 p-año. Nueve no diabéticos (2,2%) con 0,6 amputa-dos/100 p-año. En la población no diabética, los amputados vs no amputados tenían mayoredad: 68±9 vs 58 ± 18 años (p = 0,013) y número de meses en HD: 71,45 ± 44 vs 42 ± 44(p = 0,019). Las amputaciones fueron 21 mayores (supra e infracondíleas) y 11 menores (me-tatarsianas y dedos). El 65% falleció al año de su primera amputación y el 90% a los dosaños. Las causas de muerte fueron cardiovasculares en 16 pacientes, 4 de ellas relacionadascon gangrena de MMII. En el análisis univariante fue significativo para los amputados mayoredad, presencia de diabetes, tabaquismo, antecedentes de IM y ACV, mayor colesterol y menorPTH. En el multivariante, diabetes: OR: 5,9 (IC 95%: 2,4-16, p = 0,000), IM: OR: 7,2 (IC95%: 2,1-24, p = 0,002) y ACV: OR: 4,8 (IC 95%: 1,3-17, p = 0,015), se asociaron de formaindependiente con el riesgo de amputación.

Conclusiones: 1) la incidencia de amputación de MMII en los pacientes en HD es muy ele-vada; 2) factores de riesgo conocidos como diabetes y patología cardiovascular ateroscleróti-ca establecida son condicionantes de amputación. En ausencia de diabetes, mayor edad y per-manencia en HD se asocian al riesgo de amputación; 3) la creciente inclusión de diabéticosy mayor supervivencia en HD hacen previsible el aumento de arteriopatía periférica lo quehace necesario planificar estrategias que prevengan su aparición y progresión a isquemia crí-tica.

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FACTORES DE COMORBILIDAD EN PACIENTES HEMODIALIZADOS YSU INCIDENCIA EN LA DOSIS DE DIÁLISIS Y MORTALIDAD

J. García-Valdecasas.Grupo de Trabajo de Calidad de Diálisis en Andalucía

En 4.079 pct-HD se estudia prevalencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes me-llitus (DM), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), cardiopatía isquémica (C.Isq) yvasculopatía periférica (V. perif.) y su incidencia en la mortalidad y dosis de diálisis(dd): Kt/V Daugirdas 2ª-g (Kt/V-D), eKt/V, EKR tomando como base eKt/V, K/V yKt. De ellos 55,1% hombres (H) y 44,9% mujeres (M), edad media 61,7 ± 14,2 años(rango 12-98, mediana 66,2 años), tiempo en tratamiento con HD (T-HD) 61,6 meses.En la siguiente tabla se indican los datos obtenidos:

Conclusiones:1. La dosis de diálisis recibida fue inferior en los pct con HTA y DM, no observán-

dose en pct con ICC, C.Isq y V.perif.2. Excepto HTA que tiene relación inversa, todos los demás factores de comorbilidad

estudiados se relacionan con mayor mortalidad.3. Se deduce una tendencia a individualizar la dosis de diálisis en función de la co-

morbilidad del paciente.

EL TRATAMIENTO CON DOSIS ALTA DE HIERRO IV AUMENTA LAMORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN EN HEMODIÁLISIS

J. Fernández-Gallego, G. Martín, A. Valera, R. Toledo.Hosp. Univ. Carlos Haya. Málaga

Investigaciones previas refieren que el tratamiento con dosis alta de Fe IV, aumenta lamortalidad y hospitalización (HOS) de pacientes (ptes) en hemodiálisis crónica (HD).El objetivo del estudio, es comprobar si éste hecho es serio.Estudio prospectivo observacional de 24 meses de duración de 13 ptes en HD, quecumplen los criterios de enfermedad cardiovascular (CV) y, aporte de Fe IV en los 12meses previos al exitus o a la conclusión del estudio (Fe 12). El Fe se administra segúnlas guías europeas de tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crónica. GrupoI (n = 7), y Grupo II (n = 6), si Fe 12, > o < 2000 mg.Parámetros estudiados: PTH, KTV (Daugirdas 1993), ferritina (FER), Hto, nº de am-pollas de Fe pte/mes (AMP), Fe 12, dosis de eritropoyetina en unidades/kg/semana(EPO), y la nutrición (NUT), por la «valoración global sujetiva de la nutrición». Lafrecuencia de ptes diabéticos, hipertensos (HTA), hospitalizados (HOS) por CV e in-fecciosa, y diagnosticados de infección aguda (INFEC). La comorbilidad y su grave-dad por el «index of coexistent diseases» (ICED). La mortalidad y su causa.No hay diferencia estadística, en la edad (68 ± 9 vs 73 ± 9 años), sexo, acceso vas-cular, membranas, tiempo y duración de la HD. Tampoco en PTH, KTV (1,47 ± 0,3vs 1,52 ± 0,1), NUT, diabetes, HTA, INFEC, e ICED. La HOS es del 71% en el GrupoI, vs 50% en el II. Rango de Fe 12, 2.500-3.000 mg vs 1.000-1.900.

En éste estudio de ptes en HD, de edad avanzada y con morbilidad cardiovascular, seobserva una mortalidad y hospitalización mayor en el grupo tratado con dosis más altade Fe (dosis anual > 2 g); éste alto aporte de Fe no disminuye la dosis de EPO paraconseguir un Hto similar a los demás pacientes. Estos datos sugieren replantear el tra-tamiento con Fe parenteral de ptes de HD.

NIVELES DE FIBRINÓGENO EN PERÍODO PREDIÁLISIS: RELACIÓNCON PARÁMETROS DE MORBI-MORTALIDAD EN DIÁLISIS

M. Dolores Sánchez de la Nieta, Francisco Rivera, Carmen Vozmediano, GuadalupeCaparrós, Roberto Alcázar, Miguel de la Torre, Paz Alcaide, Javier Nieto. Hospital Alarcos. Ciudad Real

Introducción: La inflamación crónica en los pacientes incluidos en diálisis está rela-cionada con muchas de sus complicaciones, entre ellas desnutrición y morbi-mortali-dad cardiovascular. La concentración de fibrinógeno plasmático es sencilla y es unbuen marcador de inflamación crónica. No obstante, su valor predictivo en el iniciode tratamiento sustitutivo no se conoce con detalle.

Objetivo: Analizar sí los niveles de fibrinógeno en el inicio de tratamiento con diáli-sis tienen relación con sus principales complicaciones.

Material y métodos: Revisamos retrospectivamente los niveles de fibrinógeno previosa la inclusión en diálisis en 54 pacientes que comenzaron tratamiento sustitutivo en elaño 2001 y su evolución en los años 2002-2003 y su relación con las siguientes va-riables: edad, número de hospitalizaciones, nº de accesos vasculares, presencia de trom-bosis, corrección de síntomas urémicos previos, apetito, estabilidad en el peso, in-fecciones, estabilidad en la anemia, dosis de eritropoyetina, albúmina, producto cal-cio-fósforo, niveles de PTHi, utilización de vitamina D y quelantes de fósforo, car-diopatía, control de tensión arterial y exitus.

Resultados: Hemos encontrado las siguientes diferencias estadísticas (tabla). Tambiénexiste relación entre los niveles de fibrinógeno, hemoglobina y necesidad de eritro-poyetina.

Conclusión: Los niveles de fibrinógeno en el inicio de diálisis pueden guardar rela-ción con algunos parámetros de morbilidad como anemia y nutrición.

EFICACIA DEL MONITOR DE ACLARAMIENTO EN LÍNEACOMPARADO CON EL MODELO DE DAUGIRDAS BICOMPARTIMENTAL.USO EN LA PRACTICA DIARIA

Secundino Cigarrán, Francisco Coronel, Jaime Torrente, Montserrat Sevilla, José C.Díaz Bailón.

Unidad Nefrológica Moncloa. Fresenius Medical Care. Madrid

La influencia de la dosis de diálisis en la evolución de los pacientes es bien conoci-da. La dosis de hemodiálisis ha demostrado tener una distinta influencia sobre el in-dice de morbi-mortalidad de los pacientes en tratamiento regularmente. Las nuevastécnicas basadas en el aclaramiento de sodio en línea permiten la dosificación de diá-lisis en tiempo real. El objetivo de este estudio es la validación de la técnica en líneacon el kt/v descrito por Daugirdas. 24 pacientes anúricos fueron incluidos en el estu-dio transversal, 20,8% diabeticos, con edada media de 64,7 ± 18,2 años, 16% muje-res, IMC 25,4 ± 3,8 kg/m2, peso seco 69,7 ± 12 kg. El acceso vascular fue FAVI yel flujo eficaz establecido superior a 330 ml/min, recirculación < 5%, flujo de bañode diálisis en 500 ml/min con líquido standard. Todos los pacientes se dializaron 3veces por semana, durante 245 ± 21 min, con un monitor Fresenius 4008H/S, equi-pado con un monitor de aclaramiento on line (OCM). Las membranas utilizadas fue-ron polisulfona de alta (HF-80S), y helixone (Fx-60S). El tratamiento farmacológicono se modificó. Cada paciente fue sometido a estudio de OCM y Kt/v cada día demitad de semana durante 3 semanas consecutivas. Los datos fueron procesados y ana-lizados con SPSS 11.0. Se utilizaron las tablas de contingencia, t-student, análisis dela varianza y la regresión linear según fue adecuado. La validación se estableció usan-do el test de concordancia de Bland-Altman. Se consideró significativo con p < 0.05.

Regresión Linear: Kt/V OCM

Variable Coef Regresion R2 PEdad (años) 0,631 0,39; 0,001Daugirdas Kt/V 0,981 0,962 0,001IMC -0,327 0,107 NSWatson Vol (ltrs) 0,833 0,694 0,001

Conclusiones: La dosis de diálisis establecida por OCM se correlaciona en un 96,2%con el método de Daugirdas, siendo un método seguro y exacto para la prescripcióndiaria en la práctica clínica. Permite individualizar la dosis de diálisis, sin muestras nicoste adicional.

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MEMBRANAS DE ALTO FLUJO: POLISULFONA Y DIALIZADORES DECLASE FX

MJ. Fernández Reyes, A. Álvaro, P. Guevara, C. Mon, R. Sánchez, M. Heras, F. Álva-rez Ude.Hospital General de Segovia

La mayoría de las polietersulfonas de alta permeabilidad han perfeccionado su es-tructura para conseguir mayor depuración de pequeñas y medianas moléculas, al tiem-po que pretenden aumentar la capacidad adsortiva de medianas y grandes moléculas.

Objetivo: Evaluar tres dializadores de polietersulfona de alta permeabilidad y uno de po-liester-polymer alloy (PEPA), valorando in vivo el aclaramiento y la capacidad de adsor-ción de beta 2 microglobulina (B2-m) y la pérdida de albúmina en el líquido de diálisis.

Pacientes y métodos: La evaluación de cada dializador se hizo en los tres mismos pa-cientes durante tres sesiones consecutivas en una semana. Se realizaron determinacio-nes en sangre de urea, creatinina, fosfatos y B2-m en los momentos 0,60 min, 180min, y al final de la diálisis para calcular el aclaramiento por dializador para cada unade estas sustancias. Mediante la utilización del «Quantiscan» se determinó el volumentotal de líquido que había pasado por el dializador, y al final de la hemodiálisis setomó una muestra de la mezcla del líquido en la que se determinó B2-m, calculandola transferencia de masas. Usando los niveles séricos pre y postdiálisis se calculó elaclaramiento total durante la sesión de hemodiálisis. En la mezcla de líquido tambiénse determinó microalbúmina.

Resultados: Los aclaramientos de urea, creatinina y fósforo no presentaban diferen-cias significativas entre los 60 y los 180 minutos. Tampoco se observaron diferenciasen los mencionados aclaramientos cuando se compararon los 4 dializadores. En cuan-to a la B2-m, encontramos que el porcentaje de disminución intradiálisis fue similaren los cuatro dializadores estudiados. El aclaramiento de B2-m a los 60 min tambiénfue similar en los 4 dializadores. Sin embargo, el aclaramiento calculado mediantetransferencia de masas fue significativamente inferior en el caso del dializador dePEPA, al ser su concentración en el líquido de diálisis claramente inferior. La canti-dad total de albúmina en el líquido de diálisis fue indetectable (< 0,2 g/dl) en todoslos casos en que se utilizó el dializador PEPA, a diferencia de lo observado con lostros tres tipos de dializador en los que la cifra varió entre 0,62 y 1,97 g.

Conclusión: El dializador de PEPA muestra un aclaramiento de pequeñas moléculas yB2-m similar a las otras polisulfonas pero dispone de una mayor capacidad adsortivay condiciona una menor pérdida de albúmina por lo que parece una buena opción paraconseguir eliminar medianas moléculas sin necesidad de aumentar mucho el transporteconvectivo.

USO RUTINARIO DE UN DETERGENTE EN LA DESINFECCIÓN DE LOSMONITORES DE HD. EFECTO SOBRE LOS RECUENTOS BACTERIANOSEN EL DIALISATO

I. Moina, O. González, I. Ugarte, R. Ortiz de Vigón, J. Arrieta. H. Basurto

De manera rutinaria realizamos cultivos mensuales del agua y dialisato en los moni-tores de HD, en medio con Triptona-Soja-Agar (TSA) a 37º C y en medio Reasoner’s2-A (R2A) a temperatura ambiente, durante 7 días.Describimos los diferentes resultados obtenidos con ambas metodologías, así como elefecto del uso rutinario (mensual) de un detergente (Instrunet – EZ+T en dilución detrabajo 1/5) utilizado previamente a la desincrustación y desinfección de alto nivel conPeracético – H2O2, todo ello a temperatura ambiente. La evolución de los cultivos(media de UFC) se resume en la tabla:

Los gérmenes identificados con las dos metódicas son diferentes, siendo los del R2Ade difícil identificación para los laboratorios clínicos. El medio R2A se muestra mássensible para identificar niveles de contaminación «aceptables» según las normas ISO(menos de 2.000 UFC) y sobre todo para identificar contaminaciones en el agua dediálisis.

Conclusiones: Las dos metódicas de cultivo identifican diferentes tipos de gérmenes.Aunque los identificados por el R2A no suelen ser patógenos, pueden ser origen deendotoxinas. No podemos aconsejar por el momento la sustitución del cultivo en TSApor el R2A en el dialisato, aunque probablemente sí en el agua. La utilización de de-tergente para eliminar el biofilm proteico, previamente al peracético que elimina enbiofilm calcáreo, como paso previo a una desinfección convencional (peróxido de hi-drógeno, hipoclorito, etc.) es una rutina sencilla y barata, con evidentes resultados.

ESTUDIO DE LA BIOCOMPATIBILIDAD DE LA MEMBRANA AN69ST.EFECTO DE LA DIÁLISIS LIBRE DE ACETATO

A.L.M. de Francisco, G. Fernández-Fresnedo, M. López-Hoyos, H. López-Escribano,C Piñera, M Arias. Hospital Universitario Valdecilla

El contacto de la sangre con las membranas de diálisis bioincompatibles y el uso deacetato inducen una activación inmunitaria con secreción de múltiples citocinas. Lamembrana AN69 es considerada como biocompatible pero la observación de reaccio-nes de hipersensibilidad inmediata tras el contacto de la sangre con la superficie dela membrana AN69 cargada negativamente originó el desarrollo de la membranaAN69ST con neutralización de esta carga negativa mediante un biopolímero.El obje-tivo de este trabajo es comparar el grado de biocompatibilidad de la membrana AN69ST (Hospal), con la técnica estándar de hemodiálisis frente a la técnica AFB que pu-diera disminuir la activación leucocitaria. Estudiamos 6 pacientes en hemodiálisis so-metidos consecutivamente a tres tipos de hemodiálisis (6 sesiones con cada uno):AN69ST, hemofan y AN69ST con AFB. Se midieron los cambios experimentados [cal-culados por la fórmula: (valor final-valor basal)/valor basal] en las cifras de leucoci-tos, así como en la concentración sérica de citocinas proinflamatorias (IL-1beta, IL-6,TNF-alfa, IL-10 e IL-12) mediante la nueva técnica de CBA (Cytometric Bead Array,Becton Dickinson). Asimismo se estudiaron moléculas de adhesión y porcentaje de cé-lulas apoptóticas Se recogieron muestras en la primera y última diálisis de cada cicloa tiempo basal y a los 15 minutos del inicio de la sesión.Los resultados mostraron un descenso significativo (p < 0,05) de las cifras de leuco-citos y linfocitos en sangre durante la diálisis con celulosa (-0,47 ± 0,22) respecto ala diálisis con AN69ST(-0,099 ± 0,079) o AN69ST + AFB (-0,0026 ± 0,04). Los cam-bios cuantitativos en las poblaciones celulares no se acompañaron de una mayor ex-presión de moléculas de activación celular ni de un mayor porcentaje de apoptosis exvivo. Aunque en las citocinas proinflamatorias, no hubo diferencias significativas, laIL-12 disminuyó a los 15 minutos de la diálisis algo más con AN69ST + AFB (-0,042± 0,35) que con AN69ST sola (-0,009 ± 0,078) mientras que la IL6 se comportó deforma inversa (AN69ST + AFB: 0,086 ± 0,2: AN69ST: -0,23 ± 0,52). Nuestros datosdemuestran una mayor biocompatibilidad de AN69ST respecto a las membranas celu-lósicas. La menor activación leucocitaria descrita in vitro por la AFB no se corrobo-ra in vivo pero se precisan estudios con series de pacientes más largas y uniformes.

MEJORÍA NUTRICIONAL CON HEMODIAFILTRACIÓN EN LÍNEADIARIA. UN AÑO DE SEGUIMIENTO

Maduell, F., Navarro, V., Torregrosa, E., Ríus, A., Cruz, M.C., Saborit, M., Calvo, C.,Ferrero, J.A. Hospital General Castellón

La malnutrición proteico-calórica es uno de los principales factores que afectan la mor-bimortalidad de los pacientes en diálisis. Las causas de anorexia incluyen la restric-ción dietética, diálisis inadecuada, inestabilidad cardiovascular, vómitos, fatiga post-diálisis, sobrehidratación, infección y/o inflamación. La diálisis diaria puede mejoraralgunas de estas causas. El objetivo del estudio fue valorar la evolución durante unaño de parámetros nutricionales tras cambiar de HDF en línea en régimen de 3 se-siones/sem a HDF en línea diaria.Veinticuatro pacientes en programa estable de HDF en línea en 3 ses/sem, bien diali-zados (Kt/V 2,2 ± 0,3) y un buen control de la anemia (Hb 12,3 ± 1,3) fueron in-cluidos en el estudio. Ocho pacientes, 6 hombres y 2 mujeres, tiempo 275 ± 25 min(4-5 h), QB 445 ± 59 ml/min, QD 800 ml/min y 97 ± 24 l de reinfusión semanal (71-138 l) se pasaron a HDF diaria reduciendo el tiempo a la mitad, 129 ± 8 min (2-2,5h). Los 16 pacientes restantes permanecieron en 3 ses/sem (grupo control) con untiempo de 259 min, QB 416 ± 35 ml/min, QD 800 ml/min y 83 ± 13 l de reinfusiónsemanal. Se valoró la evolución del peso seco y de marcadores analíticos nutriciona-les a lo largo de 12 meses de seguimiento.

Resultados: El grupo de diaria presentaron un incremento progresivo del peso seco,67.8 ± 8 kg basalmente y 68.5 ± 8 a los 3 meses, 69.3 ± 8 a los seis, 69,5 ± 8 (p <0,05) a los 9 meses y 70,8 ± 8 (p < 0,01) al año. Se observó un incremento de la in-gesta proteica por el PCRn de 0,93 ± 0,2 g/kg/d basal a 1,18 ± 0,3 (p < 0,01), 1,13± 0,2, 1,06 ± 0,3 y 1,10 ± 0,2, a los 3, 6, 9 y 12 meses, respectivamente. No se ob-servaron cambios en las proteínas totales, albúmina, prealbúmina, colesterol total,HDL, LDL, triglicéridos y transferrina. En el grupo control no se observaron cambiosen el peso seco (62,3 ± 9 basal vs 62,1 ± 10 al año), PCRn (0,97 ± 0,2 basal vs 1,03± 0,2 al año) ni de los otros parámetros estudiados.

Conclusiones: La diálisis diaria mejora rápidamente el estado nutricional de los pa-cientes. En este estudio hemos observado un incremento del apetito con una gananciade más de 3 kg en el peso corporal al año de seguimiento, sin cambios en el grupocontrol.

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ADECUACIÓN DE DIÁLISIS. CUANTO SE PUEDEN MEJORAR? PAPELDE LA DIALISANCIA IÓNICA OCM

Secundino Cigarrán, Francisco Coronel, Jaime Torrente, Montserrat Sevilla.FMC

La morbi-mortalidad de los pacientes en diálisis depende, además de la comorbilidady de factores demográficos, de las variaciones de la dosis de dialisis. Las guías clí-nicas europeas recomiendan un Kt/v mensual adecuado de 1,2 asumiendo que no sufrevariaciones entre las determinaciones. La dosis de diálisis varía dependiendo de losproblemas como hipotensión, disminución del flujo del acceso, microcoagulación, tiem-po de diálisis, etc. Las nuevas técnicas de determinación del aclaramiento en línea deelectrolitos reflejan el aclaramiento de urea. El objetivo de este estudio prospectivo esdemostrar la variabilidad de la dosis de diálisis. 24 pacientes anúricos fueron incluí-dos en el estudio transversal, 20.8% diabeticos, con edad media de 64,7 ± 18,2 años,16% mujeres, IMC 25,4 ± 3,8 kg/m2, peso seco 69,7 ± 12 kg. El acceso vascular fueFAVI y el flujo eficaz establecido superior a 330 ml/min, recirculación < 5%, flujo debaño de diálisis en 500 ml/min con líquido standard. Todos los pacientes se dializa-ron 3 veces por semana, durante 245 ± 21 min, con un monitor Fresenius 4008H/S,equipado con un modulo OCM. Las membranas utilizadas fueron polisulfona de alta(HF-80S), y helixone (Fx-60S). El tratamiento farmacológico no se modificó. Losdatos fueron procesados y analizados con SPSS 11.0. La relación entre OCM y Kt/vy otras variables fue establecida usando las tablas de contingencia, t-student, análisisde la varianza y la regresión linear según fue adecuado. Se consideró significativo con«p» < 0,05.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE HD DIARIA (HDD) CORTA EN11 PACIENTES DE MADRID. ESTUDIO PILOTO MULTICÉNTRICO

G. Barril, E. Besada*, P. Caro**, F. Dapena**, P Sanz, S Cigarrán***, R. Selgas.Hospital U. de La Princesa, * Asdho FMC Torrejón, **Clínica Ruber, ***FMC elPilar.

Objetivo: Valorar a 11 pacientes en HD convencional (3 sesiones semanales/4 h), Xedad 60,78 años (33-76), 8 hombres y 3 mujeres que cambian el esquema de HD cortadiaria, por diferentes indicaciones médicas. 5 casos con cardiomiopatía HTA e HVizdasevera, 1 de ellos con F E muy disminuida (26%). 1 caso con miocardiopatía hiper-trofica severa sintomática.2 casos con cardiopatía isquémica (1 de ellos con angor y disnea con lesión corona-ria no revascularizable, y otro con ingresos por ICC una vez/mes de urgencia en elaño previo al cambio.1 paciente con elevada superficie corporal e hiperfosforemia no controlable con HDintermitente.2 pacientes con indicación por diálisis insuficiente en relacción con catéter perma-nente por falta acceso vascular (1 Tessio and 1 Percath). 1 de ellos mostraba desnu-trición severa sintomática secundaria (12 años en HD con múltiples accesos vascula-res fallidos) y el otro precisando altas UF/sesión con mala tolerancia.El esquema: 6 sesiones semana/ entre 2 h 15 min-3 h de duración para obtener unKt/V diaria mayor de 0,6 (0,7-1).Las sesiones se realizaron en Hospital 4 pacientes y en 7 en Unidad periférica.El tiempo den HDD osciló entre 3 m - 3 años y 5 meses. Todos los pacientes mos-traron mejoría clínica subjetiva y objetiva desde las 1ª semanas de HDD. Mejoría delsueño aparece precozmente. Todos mostraron buena adherencia a la técnica. La TA secontroló sin necesitar tto antihipertensivo o disminuyéndolo drásticamente, aumentan-do en los los hipotensos, mejorando la HVizda y normalizándose la FE en el caso se-veramente disminuida. Nutrición: Aumento del apetito, con aunebto peso seco y au-mento de albúmina, mejor control del P disminuyendo o suspendiendo los quelantes.La Anemia mejoró en todos los pacientes, disminuyendo en grado variable las nece-sidades de FEE, con retirada en algunos casos y si se valoran los 6 primeros mesesla reducción > 40% de la dosis de inicio. No encontramos malfunción del acceso vas-cular en relación con la técnica. 2 pacientes pudieron ser reincluidos en lista de Txde nuevo. El número de ingresos relacionados con la indicación disminuyó drástica-mente.

Conclusión: En nuestra experiencia HDD corta ofrece una buena alternativa de HDpara algunos pacientes bajo prescripción médica obteniéndose mejoría clínica y ana-lítica y mejor calidad de vida. Prefijar unos criterios de entrada en este esquema yoptimizar los recursos para abaratar costes mejorará sus resultados y hará el esquemamás accesible a un número creciente de pacientes.

VALOR DEL VOLUMEN ACUMULADO DE SANGRE HEMODIALIZADACOMO INDICADOR DE DOSIS DE DIÁLISIS

Esteban, R.J., Jiménez, M, Palacios, M.E., Palomares, M, Martínez, M.S., Acal, J.A.,Bravo, J.A., Asensio, C.H. U. Virgen de las Nieves

Introducción: La «dosis de diálisis adecuada» (DDA) está basada en la depuración deurea, reducción porcentual de urea (R% U) y Kt/V, sin valorar otras toxinas urémicas,y estableciendo un sometimiento bioquímico para conocer la DDA. Nuestro objetivo:evaluar un parámetro, como el volumen acumulado de sangre hemodializada (VA), co-rregido por el volumen de distribución de la urea (VD), el peso tras hemodiálisis (Pdd)o el índice de masa corporal (IMC), como indicador accesible de DDA. También ana-lizamos depuración de urea, Fósforo (P) y Homocisteína (Hcy) según filtro, sexo eíndices derivados del VA.

Pacientes y método: Analizamos 105 estudios de R% U, Kt/V, R% P y R% Hcy, rea-lizados sobre 40 pacientes. Se registró sexo, edad, duración de HD, tipo de filtro (bajovs alto Kuf), VA (litros), Pdd, talla, y VD según fórmula de Watson, IMC, VA/VD,VA/Pdd y VA/IMC. Se realizó estudio descriptivo, de correlación lineal, ANOVA deun factor y test Chi-cuadrado. Test significativo cuando p < 0,05.

Resultados: Fuerte asociación entre los indicadores de depuración de urea (r > 0.97),y menor respecto a R% P (r: 0,437-0,456) y Hcy (r: 0,309-0,346). La asociación entreR% P y Hcy fue débil (r: 0,253). De la tabla 1 señalamos asociación intensa entre elindicador VA/ VD vs Kt/ V y R% U, y menor respecto a R% P y Hcy.

Tabla 1. Asociación entre variables derivadas del VA vs parámetros de depuración dia-lítica (ns: no significativo).

Kt/V M Kt/V D R% urea R% P R% HcyVA/VD 0,632 0,672 0,623 0,292 0,432VD -0,599 -0,607 -0,564 -0,447 -0,204VA/Pdd 0,457 0,508 0,471 ns 0,481VA/IMC ns ns ns ns 0,330VA ns ns ns ns 0,232

La asociación entre los índices de depuración dialítica y el índice VA/VD nos sugie-re que puede servir para calcular una DDA de forma sencilla y rápida.Los filtros de alto Kuf depuraron más P y Hcy y los índices VA/VD, VA/Pdd y VA/IMCfueron superiores. Las mujeres mostraron mayor depuración de urea y P, sin diferen-cias respecto a R% Hcy.

CÁLCULO DEL VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN DE LA UREA MEDIANTEDIALISANCIA IÓNICA

José Luis Merino, Minerva Arambarri, José Luis Teruel, M. Fernández Lucas, MaiteTenorio, Maite Rivera, Roberto Marcén, Joaquín Ortuño. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción: En la práctica clínica el volumen de distribución de la urea se suele cal-cular por fórmulas antropométricas, pero el método más seguro es a través de la cuan-tificación de la urea eliminada en la sesión de diálisis, lo que implica la recogida deldializado.Vol Urea = (Urea eliminada – UfxUreaPre)/(UreaPre-UreaPostEq)(Uf es el volumen de ultrafiltración, UreaPre es la concentración de Urea en el aguadel plasma inmediatamente antes del inicio de la diálisis y UreaPostEq es la concen-tración de urea en el agua del plasma 30 min después de finalizada la sesión de diá-lisis).La dialisancia iónica permite calcular el volumen de distribución de la urea dividien-do el Kt obtenido por dialisancia iónica por el Kt/V equilibrado (fórmula de Daugirdas93 utilizando la concentración de urea a los 30 minutos postdiálisis).Objetivo: Estudiar la concordancia entre el volumen de distribución de la urea obte-nido a través de la cuantificación de la urea eliminada en la diálisis y el calculadomediante dialisancia iónica o los métodos antropométricos.Material y métodos: En 15 enfermos (10 varones y 5 mujeres) hemos calculado el vo-lumen de distribución de la urea mediante la cuantificación de la urea eliminada (VolUrea Eliminada) y lo hemos comparado con el volumen de distribución de urea ob-tenido por tres fórmulas antropométricas (Watson, Hume y Chertow) y por laDialisancia iónica (Vol Diascan). Para estudiar la concordancia hemos utilizado la di-ferencia relativa (diferencia absoluta entre cada método y el Vol Urea Eliminada/VolUrea Eliminada).Resultados: El Vol Urea Eliminada fue de 26 L que representa el 42% del peso envarones (con un amplio rango entre 36 y 49%) y un 33% en mujeres (rango 28-38%).El volumen de distribución de la urea según los otros métodos fue superior: Watson35 L, Hume 36 L, Chertow 39 L y Vol Diascan 29 L p < 0,01 con los tres primerosy p < 0,05 con el cuarto).La diferencia relativa entre los métodos antopométricos y el Vol Urea Eliminada fuemuy alta (Watson: 37%, Hume: 40%, Chertow: 48%), obteniéndose la mejor concor-dancia con el Vol Diascan: 14%.Conclusiones: El volumen de distribución de la urea calculado por dialisancia iónicatiene una concordancia aceptable con el obtenido mediante la recogida del dializado.Los métodos antropométricos proporcionan unos valores mucho más elevados, con di-ferencias que son inaceptables desde el punto de vista clínico.

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219•ANÁLISIS DEL ESTRÉS OXIDATIVO EN HEMODIÁLISIS:

HEMODIAFILTRACIÓN ON LINE CON REINFUSIÓN ENDÓGENA (HFR)VERSUS HEMODIÁLISIS CON POLISULFUNA DE ALTO FLUJO (PS)

Basilia González Díez*, Pilar Muñiz Rodríguez, Pedro Abáigar Luquín, JavierMoncalián, Jesús Grande, Ramón Forascepi, Jesús Martín, María José Fernández.Centro de Diálisis Burgalés. Unidad de Investigación Hospital General Yagüe

En la insuficiencia renal crónica (IRC) existe alto estrés oxidativo, que además es fa-vorecido por la hemodiálisis (HD).Hemos realizado un estudio prospectivo, multicéntrico, de un año de duración con 27pacientes, entre 18 y 75 años, con de 6 meses de HD, comparando la hemodiafiltra-ción on line con reinfusión endógena (HFR) versus HD con polisulfuna de alto flujo(PS). Fueron excluidos: pacientes con diabetes mellitus, tabaquismo, diuresis residual> 300, hemoglobina < 10, paratohormona > 500, ferritina > 600, hepatitis, enferme-dades inflamatorias crónicas y neoplasias. Ambos grupos eran homogéneos.Las muestras fueron recogidas en la diálisis de mitad de semana, transportadas a 4 ºC,procesadas antes de 24 h y almacenadas -80 ºC. El estudio fue pre y postdiálisis parael tiempo basal y 3º mes, y prediálisis al 6º, 9º y 12º mes.Determinamos, en sangre y linfocitos, antioxidantes enzimáticos (catalasa, superóxi-dodismutasa, glutationperoxidasa), antioxidantes no enzimático (glutation reducido).Como indicador del daño oxidativo lipídico, los niveles de malondialdehído (MDA),y del daño al DNA, la base modificada 8-hidroxi-guanosina (8-OH-dG).Los resultados se exponen en la tabla:– Progresivamente hay una clara inducción de la actividad catalasa en los pacientes dia-

lizados con PS, aunque sin evidencias significativos pre y postdiálisis, basal y tercermes.

– Los niveles de GSH son más estables en el tiempo para la técnica HFR, sin dife-rencias significativas.

– Los niveles de MDA plasmático permanecieron estables a lo largo del período deestudio.

Conclusiones: El estudio muestra que la técnica HFR es más estable en los diferentes pa-rámetros estudiados a lo largo del tiempo, esto podría indicar que los pacientes dializa-dos con HFR están sometidos a un menor estrés oxidativo. No se observan cambios sig-nificativos en los parámetros oxidativos pre y postdiálisis con ninguna de las técnicas.

COMPORTAMIENTO DE LA VANCOMICINA CON LAS NUEVASTÉCNICAS DE HEMODIÁLISIS

J.J. Bravo, A. Díaz, E. Donado, J. Tarragó, F. Tato, R. Romero, D. Sánchez-Guisande,J. MardarasCHUS Santiago

Cada vez es más generalizado el uso de membranas sintéticas de alta permeabilidadasí como las nuevas técnicas de alta convección (AFB, ON LINE).Estudios recientes indican que las dosis aplicadas en la hemodiálisis convencional pue-den no se adecuadas para su uso en estas técnicas. La Vancomicina sigue siendo elantibiótico más utilizado en hemodiálisis por lo que surge la necesidad de plantearsela idoneidad del protocolo de administración, con las nuevas técnicas de hemodiálisis.

Objetivos: Confirmar si la pauta habitual de administración permite alcanzar nivelesterapéuticos de Vancomicina en pacientes a tratamiento con AFB y ON LINE. Proponeruna pauta alternativa de administración.

Materiales y métodos: 13 pacientes a tratamiento durante más de un año con AFB uON LINE. 10 utilizaban filtros de polisulfona y 2 de AN69. Primera parte: se le ad-ministró a 6 pacientes 1 g iv de Vancomicina posthemodiálisis. Segunda parte: se ad-ministró a 7 pacientes una dosis de ataque de 30 mg/kg iv posthd con un refuerzo de500 mg posthd. Determinación de niveles: 2 h tras la administración, prehemodiálisis,a la media hora de diálisis, postsegunda diálisis, 2 h después y previa a la tercera se-sión. Se midieron los niveles en el líquido de diálisis cada media hora durante la se-gunda sesión.Las concentraciones fueron determinadas mediante inmunoensayo de fluorescencia po-larizada (FPIA) con el analizador TDx (Abbott Científica, SA, Madrid).Se emplearon ecuaciones estándar modificadas para la estimación del aclaramiento deldializado (ClD = R/AUC).

Resultados: Primera fase: El 83% de los pacientes presentaban niveles subterapéuti-cos dos horas después de la segunda hemodiálisis (3,7±1 ng/ml), así como previo ala tercera hemodiálisis (3,8 ± 0,8 ng/ml).Segunda fase: Ninguno de los pacientes presentó niveles superiores a 40 ng/ml (lími-te superior del rango terapéutico).Todos mantuvieron niveles terapéuticos (10-30 ng/ml).No había diferencias en las características de las diálisis entre las dos fases.En todos se observó un rebote en los niveles a las 2 horas posthemodiálisis (48,2 ±30,8%) por la redistribución tisular del fármaco.El aclaramiento medio durante las diálisis fue de 92,7 ± 87 ml/min.

Conclusiones: La pauta habitual de vancomicina (15 mg/kg posthd c/7días) puede re-sultar insuficiente con las nuevas técnicas de hemodiálisis y los filtros de alta per-meabilidad. Recomendamos una dosis de carga de 30 mg/kg posthd con un refuerzoposthemodiálisis de 500 mg. La determinación del fármaco al finalizar la sesión in-fravalora los niveles reales debido al rebote postdiálisis.

HEMODIÁLISIS LENTA NOCTURNA Y ANEMIA. RESULTADOSPRELIMINARES

José María Graña, Alfonso Pedraza, José María Garrancho, Miguel Ángel Candel.H. de la Ribera

Introducción: La HDNL es una técnica dialítica de bajo flujo y larga duración re-cientemente introducida en nuestro país como una alternativa a la hemodiálisis con-vencional (HDC).

Objetivo: Valorar el efecto de la HDLN sobre los parámetros de anemia en los pri-meros seis meses de aplicación.

Pacientes y métodos: Estudiamos 7 pacientes (6 �/1�; 6 en terapia previa de HDCy 1 de nueva inclusión), con media de edad (52,71 ± 16,23 años), en los que se ana-liza la evolución de la Hb, Hto, Ferritina, Fe e IST; así como las necesidades de EPOy Fe intravenoso en los primeros 6 meses de tratamiento con HDLN. La técnica com-porta una diálisis de bajo flujo y larga duración (Qs 225 mL/min, Qd 300-500 mL/min,Tiempo 8 h × 3 sesiones/sem), usando una polisulfona de 1,6 m2 de superficie y KUFde 18 mL/mmHgmin.

Resultados: La Hb y la ferrocinética no sufrieron variaciones significativas a lo largodel estudio. El consumo medio de EPO (UI/mes) se redujo ya a partir del primer mes,alcanzando significación estadística a partir del 2º mes, (34.830 ± 6.450 vs 24.980 ±7.050, p < 0,05) y manteniéndose hasta el final del de estudio (27.930 ± 6.920, p <0,05, reducción del 19,81%). Tras un incremento inicial, la necesidad de Fe se redu-jo a partir del segundo mes, hasta un 75% al final del estudio. El KtV no mostró cam-bios significativos (1,30 ± 0,18 vs 1,31 ± 0,22); aunque la tasa de extracción de ureaaumentó significativamente desde 67,49 ± 11,71 hasta 84,74 ± 15,33 con p < 0,01).

Conclusiones: La HDLN reduce ostensiblemente las necesidades de EPO y de Fe man-teniendo constante el nivel de Hb.

EFECTO DE LAS MEMBRANAS SOBRE EL ESTADO OXIDATIVO DEPACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS

Gomez, I., Ruiz, M.C., Moreno, J.M., Osorio, J.M., Bueno, P., Asensio, C., Vargas, F.,Osuna, A. Unidad Experimental de Nefrología. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

El estrés oxidativo se define como un desequilibrio entre la formación de radicales li-bres de oxígeno (ROS) y la actividad de los sistemas antioxidantes, que conlleva aldaño de biomoléculas tales como lípidos, proteínas, carbohidratos y DNA. En pacientescon insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis la generación de mayor stressoxidativo se ve favorecida por el incremento en la formación de ROS debido a la ac-tivación de neutrófilos y monocitos por las toxinas urémicas o las membranas de diá-lisis, y una disminución de la capacidad antioxidante.Hemos realizado un estudio preliminar cuyos objetivos han sido:• Determinar el estado oxidativo en una población de pacientes en hemodiálisis.•• Valorar el efecto de la sesión de hemodiálisis con membrana de alto y bajo flujo

sobre malondialdehído (MDA) como marcador de peroxidación lipídica y sobre lossistemas enzimáticos antioxidantes superóxido dismutasa (SOD), catalasa, glutationperoxidasa (GPx).

Se han estudiado 22 pacientes en hemodiálisis (edad media 56,2 años; 7 mujeres, 15hombres; estancia media 43,9 meses) y 20 controles sanos. La sesiones de diálisis serealizaron con membrana de alto flujo (HF) (n: 10) Kt/V:1,66, y bajo flujo (LF) (n:12)Kt/V:1,20. Se determinaron antes y después de la diálisis los siguientes parámetros sé-ricos: MDA, Catalasa, SOD, GPx, mediante espectrofotometría, homocisteína, PCR. Las cifras basales de homocisteína se encuentran elevadas en todos los pacientes 37,42± mol/l (5-20), aunque son significativamente menores en HF (HF: 25,90 ± 4,72 ver-sus LF: 36,33 ± 12,39. P = 0,017) y no se correlacionan con ningún parámetro destress oxidativo.Los niveles prediálisis de MDA (C: 0,92 ± 0,10 ±mol/L, HD:2.69 ±1.4. ±mol/L. p = 0,03) y PCR (C:1-10 mg/l:HD: 21,19 ± 43,7 mg/l)están aumentadoscon respecto a controles. No encontramos diferencias entre membranas para nivelesprediálisis de PCR, MDA, SOD, catalasa y GPx.Existe un aumento significativo de SOD (p = 0,036) y Catalasa (p = 0,050) con ambostipos de membranas, sin diferencias significativas entre ellas. No existen diferenciassignificativas en el resto de los parámetros oxidativos. Los pacientes con kt/v < 1,3presentaban aumento significativo de catalasa al final de la sesión (p = 0,021).Los pacientes que tomaban IECA para tratamiento de la hipertensión presentan undescenso significativo de las cifras de MDA (p = 0,018) y GPx (p = 0,043).Concluimosque: Los pacientes en hemodiálisis presentan un mayor estado de estrés oxidativo.Las membranas de alto o bajo flujo no reducen dichos parámetros.Los IECAS parecen poseer una cierta actividad antioxidante.

Palabras clave: Hemodiálisis, membranas, estrés oxidativo.

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LA INTELEUKINA-6 (IL-6) ES UN PREDICTOR DE LA MORTALIDADTOTAL Y CARDIOVASCULAR MÁS POTENTE QUE LA PROTEÍNAC-REACTIVA (PCR) EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Pérez-García R., Rodríguez Benítez P., Panichi V., Palla R, Maggiore U., Tetta C. Hospital G.U. Gregorio Marañón

La IL-6 estimula la síntesis hepática de la PCR. En pacientes en hemodiálisis, se hademostrado que tanto la PCR como la IL-6 tienen un potente valor predictivo de muer-te. Lo que no se sabe es si el valor predictivo de la IL-6 refleja simplemente lo quela PCR, siendo esta más fácil de medir. El objetivo de este estudio es conocer si laIL-6 aporta más información pronóstico que la que aporta la PCR.Se ha seguido una cohorte de 218 pacientes en hemodiálisis durante una mediana de3,5 años. Su edad media era 59,5 años, 63% hombres y un 18% diabéticos. Duranteel seguimiento, 75 murieron, 41 de causas cardiovasculares. Se determinó IL-6 (EIA,RD System Boringher), PCR (Método modificado de nefelometría de alta sensibili-dad, Berhing Diagnostic, Gmbh, Rarburg), albúmina sérica, hematocrito, lípidos séri-cos y iPTH. Se utilizó un análisis de regresión de Cox para examinar la relación dela IL-6 y la PCR y la mortalidad.

Resultados: En el quartil menor (< 3.5 pg/mL para IL-6, y < 2.5 mg/L para PCR) elriesgo relativo crudo (RR) de muerte por todas la causas, respecto al quartil superior(> 13,5 pg/mL para IL-6, y > 14,0 mg/L para PCR) fue 4,52 (intervalo de confianza95%: 2,26-9,05) para IL6 y 2.41 (1,33-4,37) para PCR. Cuando ambas variables seincluyeron en el mismo modelo, la estimación fue 4,01 (1,69-9,50) para IL-6 y 1.08(0.51-2.59) para PCR. Como variables continuas, la relación entre ambas y la morta-lidad llega a ser lineal después de la transformación logarítmica de las variables. Parauna unidad de la desviación típica del log (variable) la RR fue 2,07 (1,50-2,85) paraIL-6 y 1,65 (1,20-2,56) para PCR. Cuando se incluyeron en el mismo modelo la es-timación fue 1.90 (1,28-2,81) para IL-6 y 1,15 (0,80-1,66) para PCR. Esos resultadosno cambiaron sustancialmente cuando se examinó solo la mortalidad cardiovascular.El fenómeno fue aún más pronunciado después de ajustarse para todos los factorespotenciales de confusión.

Conclusiones: IL-6 tiene un valor predictivo superior al de la PCR para todas las cau-sas de mortalidad y para la cardiovascular. Parece aportar información pronóstico in-dependiente y más conveniente que la aportada por la PCR. Son necesarios más es-tudios para determinar si los resultados dependen del menor error de medida de laIL-6, o de su menor variabilidad o si refleja un fenómeno biológico verdadero.

EFECTIVIDAD DE LA HEMODIAFILTRACIÓN ON LINE A LARGOPLAZO

Muñoz, RI, Valladares, E, Ocharán, J, Saracho, R, Martínez, I, Montenegro, J.

Hospital de Galdakao

La Hemodiafiltración «on line» (HDF-ol) es una de las técnicas más efectivas de diá-lisis. La HDF-ol añade la convección a la difusión, con lo que se consigue aumentarla dosis y la calidad de la diálisis; esto es, incrementa la depuración de moléculas pe-queñas, medianas y grandes, sin alargar el tiempo de tratamiento. Es necesario un buenacceso vascular y un riguroso tratamiento del agua. La técnica es sencilla de realizary mejor tolerada que la hemodialisis convencional.Su coste es discretamente superior, lo que impide su generalización. Existen pocas ex-periencias publicadas de la efectividad de esta técnica en nuestro entorno. Presentamosnuestra experiencia en el Hospital de Galdakao con la HDF-ol durante los últimos tresaños.Hemos analizado 25 pacientes (17 hombres/8 mujeres) con una edad media de 61,4años y que habían estado en diálisis convencional una media de 5,3 años (mediana2,78; 0-20,4) hasta el inicio de la HDF-ol. El tiempo medio de la HDF-ol fue de 21,4meses (mediana 24; 1-35). Se ha evaluado la tolerancia a la técnica y la evolución delos parámetros analíticos antes del comienzo de la HDF-ol y a los 6 y 12 meses detratamiento. La indicación de la HDF-ol fue: incrementar la diálisis 11 casos (sin au-mentar el tiempo de tratamientoo incluso reduciéndolo), larga permanencia en diálisis6, sindrome residual 4, mala tolerancia 3 y control de Ca/P 1. La pauta de diálisisfue: dializador de alto flujo (polisulfona o AN69) de 1,8-2 m2, Td 206 min, Qb 342ml/min, Qd 800 ml/min, Vol infusión 19 l en postdilución y enoxaparina 38,4 mg/se-sión.La HDF-ol mejoró los siguientes parámetros comparándolos antes del inicio de laHDF-ol y 1 año después: Kt/V 1,24 y 1,57 (p < 0,001) respectivamente, pcr-n 1,28 y1,32 g/kg/día, TAC 48,3 y 42,1 mg/dl (p = 0,056), beta2microglobulina prediálisis 26,2y 21,8mg/l, albúmina 3,9 y 3,8 g/dl, prealbúmina 34,5 y30,3 mg/dl, hemoglobina 12,0y 12,3 g/dl, hematocrito 36,2 y 36,9%. El tiempo de diálisis se redujo en 5 pacientesy hubo solamente 0,3 episodios de hipotensión sintomática/paciente/mes, con una ex-celente adaptación y una clara mejoría subjetiva en todos los casos. La HDF-ol per-mite aumentar la calidad y dosis de diálisis sin incrementar el tiempo de tratamiento.También la indicamos cuando queremos reducir la beta2microglobulina o incrementarla eliminación de las toxinas urémicas responsables del síndrome residual. La tole-rancia y adaptación de los pacientes a la técnica es excelente.

DOSIS DE DIÁLISIS Y MORTALIDAD: RELACIÓN CON FACTORES DEADECUACIÓN DE LA DIÁLISIS

J. García-ValdecasasGrupo de Trabajo de Calidad de Diálisis en Andalucía

En un total de 4.079 pct-HD se estudió la cantidad de tratamiento recibido (Kt/VDaugirdas 2ª g «Kt/V-D»; eKt/V y EKR en ml/min), la mortalidad y sus relacionescon los siguientes factores de adecuación de la HD: tipo de acceso vascular (fístulasnativas «FN», prótesis y catéteres), tipo de punción (uni o bipunción, «Unip» vs«Bip»); permeabilidad de membrana (HF vs LF), superficie del dializador (Sup) segúnsea superior o inferior a 1,5 m2, flujo de sangre (Qb) según sea superior o inferior a300 ml/min y tiempo de tratamiento (Td) superior o inferior a 4 h. En la siguientetabla se indican los resultados obtenidos (estudio estadístico realizado entre pares re-lacionados):

Conclusiones: 1. Aunque existen diferencias estadísticas significativas, los factores es-tudiados (tipo de acceso vascular, punción, membrana, flujo sanguíneo y duración dela diálisis) han permitido que la cantidad de diálisis administrada se mantenga en va-lores aceptables, traduciendo individualización del tratamiento. 2. A pesar de ello, sonfactores predictivos de mortalidad la existencia de prótesis y catéteres, la unipunción,las membranas LF, superficies de dializador inferiores a 1.5 m2, la utilización de flu-jos de sangre inferiores a 300 ml/min y los tiempos de tratamiento.

CARVEDILOL EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIALEN PACIENTES EN HEMODIALISIS

Dennis Bueno

Objetivo: Evaluar la eficacia del carvedilol, como medicación antihipertensiva en pa-cientes con hipertensión arterial en tratamiento de hemodiálisis.

Materiales y metodos: Se evalúo 15 pacientes (11M-4F) en tratamiento de hemodiá-lisis con una edad promedio de 53 años (18 - 80) que presentaban HTA predialisis.

Resultados: La causa de ingreso a diálisis de los 15 pacientes evaluados fueron: 3 porGlomerulonefritis, 3 por nefropatía diabética con HTA, 4 por Nefroangioesclerosis se-cundarias a diferentes causas y 6 por nefroangioesclerosis secundaria a HTA.5 se encontraban medicados con enalapril, 3 con enalapril y carvedilol, 3 con carve-dilol solamente (pacientes diabéticos) y 4 con enalapril + carvedilol + barnidipina. Todos los pacientes que se encontraban medicados con carvedilol, normalizaban supresión arterial luego de la hemodiálisis, mientras que 3 de los pacientes que toma-ban enalapril no lograron el control de la TA posdiálisis. 5 pacientes con presión ar-terial controlada prediálisis (4 diabéticos) se encontraban medicados con carvedilol 25mg/d.

Conclusion: Se observó buena respuesta, tolerancia y sin efectos colaterales del car-vedilol en el tratamiento la HTA en pacientes en hemodiálisis.

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227EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN DE PULSO EN PACIENTES ENHEMODIÁLISIS

Dennis Bueno, Enrique Inchausti, Ruben Gelfman, Jorge García.

Objetivos: Evaluar la presión de pulso en pacientes normotensos e hipertensos en he-modiálisis.

Materiales y métodos: se estudiaron 200 pacientes (100 M –100F) en tratamiento dehemodiálisis con una edad promedio de 53 años (18 – 84). Se midieron la presiónsanguínea sistólica y diastólica en el paciente sentado en el sillón de diálisis antes ydespués de tres hemodiálisis consecutivas. Se definió HTA como un promedio de va-lores de presión arterial sistólica de 140 y/o diastólica mayor de 90 mmHg. La pre-sión de pulso (PP) se midió restando la presión arterial sistólica (PAS) y la presiónarterial diastólica (PAD): PP = PAS – PAD, tomando como valor óptimo menor de 50mmHg.

Resultados: 121 pacientes eran hipertensos, de los cuales en 56 se logró el control dela TA con medicación y la PP promedio fue de 55 mmHg (20-70), 65 pacientes nose logró el control de la TA prediálisis y su PP fue 76 mmHg (50 – 110). 19 pacientespermanecieron hipertensos después de la hemodiálisis y su PP promedio fue de 72(50 – 85). Los pacientes normotensos sin medicación antihipertensiva (79), presenta-ron una PP de 40 mm Hg (20 – 50).

Conclusión: Se observó que el tratamiento farmacológico logró una PP promediomenor de 60 mmHg. Los pacientes con HTA prediálisis y posdiálisis presentaron unaPP mayor de 70 mmHg. Los normotensos, sin medicación presentaron una PP igualo menor de 50 mmHg.

INTERNACIÓN EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA

Dennis Bueno

Objetivos: Establecer el número, tiempo y causas de internaciones en población en he-modiálisis.

Materiales y Métodos: Se estudió una población de 55 pacientes (25 F, 30 M), du-rante un período de 24 meses con edad promedio 52 años (15 - 78). De los pacien-tes estudiados 13 eran diabéticos (5 M y 8 F), 30 hipertensos (18 M y 12 F) y losque tenían ambas patologías 7 (3 M y 4F), presentaban un tiempo de hemodiálisispromedio de 60 meses (24 - 158).

Resultados: La causa principal de ingreso a hemodiálisis fue la Nefroangioesclerosis(43%), seguida por Nefropatía Diabética (20%) y GMN (13%) respectivamente. Laprevalencia de internación fue mayor en personas con más de 60 años (70% del total)y las causas más frecuentes fueron por problemas con el acceso vascular (37%), car-diovascular (22%), Gastrointestinal (19%), Infecciosas (18%) y Cerebrovascular (6%).Las causas de internación variaron de acuerdo al lugar de ingreso (piso o terapia), losproblemas del acceso vascular presentaron una prevalencia del 46% de ingreso a piso,vs un 8% para terapia. Las causas Cerebrovasculares mostraron una prevalencia del29% de ingreso a Terapia, ninguno a piso. La diabetes se pudo observar que aparececomo patología acompañante en pacientes mayores de 50 años, mientras que la HTAse presenta en todos los grupos de edades estudiados.

Conclusión: Se observó una alta incidencia de internaciones en pacientes en hemo-diálisis que tiene relación con la edad, patologia acompañante (HTA y diabetes) y eltiempo de diálisis. Las causas de ingresos se modifican dependiendo del lugar de in-ternación (Terapia Intensiva o en el piso).

ASPECTOS DE LA ELIMINACIÓN DE FOSFATOS EN HEMODIÁLISIS

P. Gallar, M. Ortiz, V. Seijas, O. Ortega, A. Carreño, I. Rodriguez, A. Molina, A. Vigil. H. Severo Ochoa

Recientemente ha quedado establecido que el tiempo es un factor fundamental en laeliminación de fósforo (EF) debido a la regulación bifásica de su eliminación de modoque son las diálisis prolongadas o frecuentes las que aseguran su eliminación.

Objetivo: Analizar la eliminación de fósforo (EF) por sesión de HD estudiando otrosfactores que pudieran influir en la misma: Tipo de Acceso Vascular, Tipo de mem-brana, Flujo del baño de diálisis (FB), y Ultrafiltración.

Método: Estudio transversal en 108 pacientes en HD con edad 61 ± 14 años, 62% va-rones. 85 (78%) con FAVi y 23 (22%) con catéter. Un 70% utilizaban membrana debaja permeabilidad (MBP) y un 30% de alta (MAP).FB: 500 ml/min en 55 pacientesy 700 ml/min en 53. La duración de la sesión era de 4,14 ± 0,41 horas y la superfi-cie del dializador de 1,82 ± 0,11m±. Se determinó fósforo plasmático (Pp) prediáli-sis, Pp y fósforo en el líquido de diálisis (PL) a la hora de diálisis, urea pre y postHD. Se calculó la eliminación de fósforo con la fórmula: 0.1t-17 + 50PL60´ +11Pp60´(Gutzwiller.NDT 2002). Se repitió en un 2º tiempo este mismo cálculo trascambiar a los pacientes de membrana y actuar como sus propios controles.

Resultados: EF: 720±190 mg/sesión en las FAVi y 620 ± 180 mg/ en los catéteres (p= 0,023), siendo el KT/V de urea 1,50 ± 0,19 en las FAVi y 1.47±0.257 en los caté-teres (p = 0,577).sin diferencia en la duración de la sesión de diálisis entre ambos(4,12 ± 0,36 h en las FAVi y 4,21 ± 0,56 h en los catéteres). EF fue de 740±190mg/sesión en MAP y de 690±190 en MBP (p = 0,259). Al utilizar a los pacientescomo su propio control, no hubo diferencias en la eliminación de fósforo al modifi-car la membrana. EF fue similar en los pacientes que utilizaban fljujo de baño de 500ml/min (702±192 mg) que en los que utilizaban 700 ml/min (700 ± 200 mg), p =0.804. No existe correlación entre la eliminación de fósforo y la ultrafiltración o elKT/V de urea.

Conclusiones: El acceso vascular determina la eliminación de fósforo: la FAVi asegu-ra una mejor eliminación del mismo. La permeabilidad de la membrana y el flujo dellíquido de diálisis, no influyen en su eliminación.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN HEMODIÁLISISCRÓNICA-ESTUDIO MULTICÉNTRICO

Dennis Bueno, Enrique Inchausti, Ruben Gelfman, Jorge García.

Objetivos: evaluar la prevalencia de hipertensión en pacientes en hemodiálisis cróni-ca.

Materiales y métodos: se estudiaron 226 pacientes (109M – 117F) de diferentes cen-tros de hemodiálisis del país. La edad promedio fue de 54 años (18 – 84) y habíancompletado al menos 3 meses de hemodiálisis. Se definió HTA como un promedio devalores de presión arterial sistólica de 140 mmHg y/o diastólica mayor de 90 mmHg,obtenido con el paciente sentado en el sillón de diálisis antes y/o después de tres he-modiálisis consecutivas.

Resultados: 74 pacientes (34F – 40M) presentaron HTA prediálisis y 19 de ellos pos-diálisis. 58 pacientes recibían medicación, 41 de ellos con una droga, 11 con dos dro-gas, 6 con tres drogas.La edad promedio de los pacientes hipertensos fue similar a los no hipertensos.De los 152 pacientes normotensos, 59 tomaban medicación antihipertensiva: 48 conuna droga, 8 con 2 drogas, 3 con tres drogas.

Conclusión: La prevalencia de HTA en diálisis (controlados y no controlados) fue de59%, de ellos el 26% logró el control de la TA con medicación y el 24% con la re-moción de líquidos intradiálisis.El tratamiento antihipertensivo farmacológico y no farmacológico (diálisis) no con-troló la HTA en un 9% de la población estudiada.

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PROGRAMA DE APOYO Y ASESORAMIENTO PARA FAMILIAS CONENFERMO CRÓNICO Y SU REPERCUSIÓN EN LA GESTIÓN DELPROCESO DE HEMODIÁLISIS

Cándido Díaz Rodríguez, José Luis Rodríguez-Arias Palomo, Beatriz Durana Tonder,José Canosa Diz, María del Carmen Prado Meis, María Otero Larrea, SoledadAgratuña, María Venero Celis.F. P. Hospital Virxe da Xunqueira

Introducción: El proceso de HD conlleva un importante grado de estrés para el pa-ciente y para su familia. La calidad del funcionamiento familiar predice del grado decompromiso que el paciente adquiere con el centro de diálisis. El establecimiento deun programa de educación y apoyo psico-social permite explorar el efecto del trata-miento sobre el paciente en su contexto y no sólo sobre su enfermedad. Objetivos:Tras la puesta en marcha del Programa de Apoyo y Asesoramiento para Familias conEnfermo Crónico (PAAFEFC), el objetivo de este trabajo es evaluar su repercusiónsobre el cumplimiento terapéutico, la calidad de vida y las expectativas de los pa-cientes en programa de HD crónica, mediante la valoración de estos indicadores antesy después de su participación en este Programa. Material y métodos: El PAAFEFC sellevó a cabo con las familias de 4 pacientes, en total ocho personas, en programa deHD crónica. Se desarrolla durante 6 sesiones de una hora y media de duración conperiodicidad semanal y estructuradas de acuerdo con los siguientes contenidos:Componente de impacto de la enfermedad crónica (2 sesiones). Componente de de-sarrollo familiar (3 sesiones). Componente integrador de familia-enfermedad (1 se-sión).

Resultados: No hubo diferencias significativas en relación con los niveles de K, P, ga-nancia de peso interdiálisis y sesiones de HD urgentes antes y después de la aplica-ción del programa. La media de las expectativas generales de autoeficacia, locus decontrol, éxito y familiar subieron ligeramente después de la participación en el pro-grama. La media de las expectativas específicas de autoeficacia y familiar frente a laenfermedad reflejaron un modesto aumento, mientras que las expectativas específicasde locus de control y éxito ante la enfermedad descendieron ligeramente. Las pun-tuaciones obtenidas referentes al estado de la salud general reflejaron un pequeño des-censo, mientras que la evaluación de la calidad de vida tanto de los pacientes comode sus familiares mostraron una ligera subida.

Conclusiones: Destacamos la viabilidad del programa, al no encontrarse impedimen-tos para reclutar a las familias participantes y la excelente participación de éstas.Aunque no se objetivaron cambios en relación con el cumplimiento terapéutico, losaltos índices de satisfacción con el programa obtenidos, indican que éste sirve a lospacientes para encontrar más apoyo en sus familias, cambiar su visión acerca de laenfermedad, aprender de otras familias nuevas formas de resolver dificultades e in-crementar su percepción de capacidad ante la enfermedad.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN HEMODIÁLISIS. PREVALENCIA YFACTORES ASOCIADOS

J. Lacueva, C. Vicent. Cediat-LiriaCediat-Liria / Alcer-Turia (Valencia)

La patología del sueño es muy frecuente, tanto en la población general como enHemodiálisis (HD), e influye de manera determinante en la calidad de vida de los pa-cientes con IRC.

Material y Métodos: Estudiamos 31 pacientes estables en HD, 22 varones y 12 mu-jeres, edad media 61,06 años y tiempo medio de permanencia en la técnica de 61,42meses. Realizamos entrevistas individualizadas sobre patología del sueño (InsomniaInterview Schedule y Sleep Impairment Index). Analizamos etiología de IRC, edad,sexo, tiempo en HD, tóxicos; y parámetros analíticos: hemoglobina, PTHi, calcio, fós-foro, producto calcio-fósforo, albúmina, fólico, B12, ferritina, IST, hierro, Kt/V y beta-2 microglobulina.

Resultados: Diez pacientes (32,3%) no tenían trastornos del sueño y 21 (67,7%) sí,de los cuales 12 tenían insomnio de mantenimiento, 7 insomnio de conciliación y 8piernas inquietas (6 asociado a insomnio). Comparando los pacientes con algún tras-torno del sueño y los que no, observamos: edad 60,1 ± 18,8 vs 63 ± 8,9, tiempo HD65,4 ± 54,9 vs 53 ± 36,5, Hb 11,4 ± 1,4 vs 12,1 ± 1,4 (p < 0,05), ferritina 199,9 ±121,4 vs 243,3 ± 140,8, fólico 5,6 ± 5,2 vs 5,6 ± 5,2, B12 611 ± 237,1 vs 486 ± 154,8,IST 33,7 ± 16,4 vs 40,7 ± 17,3, PTHi 791,8 ± 803 vs 280,2 ± 122, Ca 9,82 ± 0,68vs 9,14 ± 0,8 (p < 0,05), P 6,36 ± 1,31 vs 5,47 ± 0,41 (p < 0,04), CaxP 62,13 ± 5,8vs 50,09 ± 6,4 (p < 0,01), albúmina 3,95 ± 0,4 vs 3,91 ± 0,28, Kt/V 1,37 ± 0,26 vs1,36 ± 0,19, beta-2 microglobulina 28,7 ± 11,7 vs 28,36 ± 6,3. Los pacientes con in-somnio frente a los sanos: edad 59,6 ± 18,6 vs 63 ± 8,9, tiempo HD 63,4 ± 55,6 vs53 ± 36,5, Hb 11,4 ± 1,4 vs 12,1 ± 1,4 (p < 0,05), ferritina 181,4 ± 112,9 vs 243,3± 140,8 (p < 0,05), fólico 4,9 ± 4,1 vs 5,6 ± 5,2, B12 591,6 ± 216,1 vs 486 ± 154,8,IST 34,1 ± 17 vs 40,7 ± 17,3, PTHi 720,6 ± 737 vs 280,2 ± 122, Ca 9,77 ± 0,68 vs9,14 ± 0,8, P 6,36 ± 1,32 vs 5,47 ± 0,41 (p < 0,05), Ca × P 61,98 ± 13,5 vs 50,09 ±6,4 (p < 0,05). Y los pacientes con piernas inquietas frente a los sanos: edad 60,1 ±16,1 vs 63 ± 8,9, tiempo HD 90,9 ± 57,8 vs 53 ± 36,5, Hb 11,9 ± 1 vs 12,1 ± 1,4,ferritina 197,5 ± 140,9 vs 243,3 ± 140,8, fólico 5,4 ± 6 vs 5,6 ± 5,2, B12 617,2 ±313,7 vs 486 ± 154,8, IST 31,7 ± 11,1 vs 40,7 ± 17,3, PTHi 1010,1 ± 753,6 vs 280,2± 122, Ca 9,88 ± 0,88 vs 9,14 ± 0,8, P 6,67 ± 1,25 vs 5,47 ± 0,41 (p < 0,05), Ca ×P 66,01 ± 14,5 vs 50,09 ± 6,4 (p < 0,05).

Conclusiones: Los trastornos del sueño son muy comunes en HD. Anemia y ferrope-nia se asocian frecuentemente. Las anomalías del metabolismo fosfo-cálcico, en es-pecial la hiperfosforemia, son los factores más determinantes.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON DARBEPOETINA EN EL PACIENTECON INSUFICIENCIA RENAL EN HEMODIÁLISIS PREVIAMENTETRATADO CON EPOETINUM ALFA

Molina M, Navarro M.J, de Gracia M.C, García M.A, Ortuño T. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena

Darbepoetina (DARBE) es un potente estimulador de la eritropoyesis, con una vidamedia y una actividad biológica mayor que la rHuEPO. Diseñamos el presente estu-dio para evaluar la eficacia por cualquier vía de administración de DARBE en pa-cientes con IRC en HD previamente tratados con epoetinum alfa (también por cual-quier vía de administración).

Material y métodos: Incluimos 56 pacientes que habían recibido epoetinum alfa du-rante al menos 6 meses, mostrándose estables (no cambio de dosis y no variacionesen la hemoglobina de más de 1 g/dl en las últimas 8 semanas). 51 pacientes finalizaneste estudio de 24 semanas de duración (1 exitus, 4 trasplantes). Brazo 1: 17 pac. deEPO SC a DARBE IV; Brazo 2: 16 pac. de EPO SC a DARBE SC; Brazo 3: 18 pac.de EPO IV a DARBE IV. Factor de conversión (FacCon) 1 mcg DARBE por cada 200u EPO. Ajuste de dosis para mantener Hb entre 11 y 13 g/dl. Parámetros analizados(cada 4-8 semanas): dosis darbepoetina, Hb, ferritina, IST, Kt/V, PTH, PCR,Transferrina. Análisis estadístico: estadísticos descriptivos, prueba de Kolmogorov-Smirnov, t student para muestras relacionadas, prueba de Wilcoxon.

Resultados: Análisis muestral. 51 pac., 26 hombres, edad 62,08 años. Meses en HD62,57. Dosis EPO previa 175,93 ± 141,3 u/kg, Ferritina 398,23± 178,52 ug/l,.Resultados: *51 pacientes; 1 Brazo 1; 2 Brazo 2; 3 Brazo 3. Hb en g/dl; DARBE enmcg/kg. No se aprecian diferencias significativas en los demás parámetros analizados(ferritina, IST, Kt/V, transferrina, PCR, PTH, albúmina).

Conclusiones: La administración de darbepoetina es eficaz como tratamiento de laanemia en el paciente en HD. El factor de conversión en pacientes previamente trata-dos con epoetinum alfa es significativamente mayor del usado como referencia (1 a200). No se aprecian efectos adversos a darbepoetina durante el estudio.

EFECTO DEL CAMBIO DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE EPOETINUMALFA SOBRE LA ANEMIA DEL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS.

Molina M, Navarro M.J, García M.A, De Gracia M.C, Ortuño T. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena

Existen controversias sobre el efecto del cambio de vía de administración de epoeti-num alfa desde SC a IV en la anemia del paciente en HD. Algunos autores conside-ran la vía sc más eficaz, siendo para otros similar en función de la variabilidad indi-vidual. El presente estudio muestra el efecto del cambio de vía en una población estableen HD.

Material y métodos: Pacientes incluidos habían recibido epoetinum alfa durante almenos 6 meses, mostrándose estables con la administración subcutánea (no cambio dedosis, no variaciones en la hemoglobina de más de 1 g/dl en las últimas 8 semanas).56 pacientes se incluyen en este estudio de 24 semanas de duración, 2 no finalizan(1 exitus, 1 transplante). La conversión se realiza a equidosis. Ajuste de dosis de EPOIV para mantener la hemoglobina entre 11 y 13 g/dl. Parámetros analizados (cada 4-8 semanas): dosis EPO, hgb, ferritina, IST, Kt/V, PTH, PCR, Albúmina, Transferrina.Análisis estadístico: estadísticos descriptivos, t student muestras relacionadas, chi cua-drado, análisis multivariante.

Resultados: Análisis muestral. 54 pacientes, 29 mujeres, edad 62,78 ± 14,72 años.Meses en HD 32,63 ± 39,51. Valores basales: Hgb 12,40 ± 0,96 g/dl, Dosis EPO125,05 ± 61,61 u/kg, Ferritina 450,39 ± 304,64 ug/l, IST 31,8 ± 12,39%.

Resultados: Ver tabla adjunta. 61,1% de pacientes incrementan dosis más del 10% (24,1%reducen y 14,8% permanece estable). Se encuentra relación con el sexo (mayor % mu-jeres incrementan dosis, p 0,030), pero no con los demás parámetros analizados.

Conclusiones: La administración IV de epoetinum alfa es menos eficaz que la SC enel tratamiento de la anemia en el paciente en HD. En nuestra serie se precisa un au-mento de dosis media de un 39,07% para mantener estables los niveles de hemoglo-bina a las 24 semanas de seguimiento. Este incremento afecta a más del 60% de nues-tros pacientes.

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235EFECTO DE LA SUPRESIÓN DE L-CARNITINA EN EL CONTROL DE LAANEMIA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA

Navarro M.J, Molina M, De Gracia M.C, García M.A, Ortuño T. Nefroclub Carthago. Cartagena

Introducción: Varios estudios han demostrado una pérdida constante de carnitina plas-mática a través de las membranas de diálisis presentando los pacientes una insufi-ciencia relativa de carnitina. Sin embargo, no existen suficientes evidencias para la ad-ministración rutinaria de L-carnitina en pacientes en hemodiálisis. Decidimos evaluarel efecto de la supresión del tratamiento con L- carnitina en el control de la anemiade pacientes en hemodiálisis.

Material y métodos: Pacientes: seleccionamos cuarenta enfermos en hemodiálisis cró-nica tratados durante seis meses con L-Carnitina (1 g intravenoso posthemodiálisis);presentaban hemoglobina estable y sin cambios en la dosis de Eritropoyetina en lasdoce semanas previas al estudio. Diseño del estudio: Se suspendió el tratamiento conL-Carnitina, se realizó un seguimiento durante seis meses. Se mantuvo la misma pautade hemodiálisis y se recogieron las siguientes variables peso seco, dosis de diálisis,hemoglobina, hematocrito, parámetros del metabolismo del hierro, parámetros del me-tabolismo fosfo-cálcico, albúmina, PCR y perfil lipídico. Estas variables se midieronal inicio, a las ocho, a las dieciséis y a las veinticuatro semanas. El análisis estadís-tico se realizó mediante contraste de medias utilizando la t - student para muestras re-lacionadas. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar y el nivelde significación se consideró en p < 0,05.

Resultados: La muestra está constituida por 40 enfermos (24 hombres y 16 mujeres),con una media de edad 63,25 ± 13,26, con una media de 36,82± 23,40 meses de tra-tamiento en diálisis, el dializador utilizado era de 76,05% de helixona y 23,5% de po-lisulfona. No encontramos diferencias significativas a las 8 ni 16 semanas del estudioen ninguna de las variables analizadas, sin embargo a las 24 semanas observamos unadiferencia significativa de aumento de la dosis de EPO (97.36± 67.91 vs 129.65±111,66, p: 0,031); dicho aumento es de más del 10% de la dosis y afecta al 61.8%de los pacientes, en el resto (38,2%) la dosis de EPO se mantiene estable o descien-de. Además encontramos una mejoría significativa de Kt/V (1,27 ± 0,13 vs 1,34 ±0,10, p < 0,004), no encontramos diferencias en el resto de las variables.

Conclusiones: En nuestro estudio observamos que la supresión del tratamiento conL-Carnitina aumenta los requerimientos de Eritropoyetina, para mantener los nivelesde hemoglobina, en el 61,8% de los pacientes; nosotros concluimos, por los datos ob-tenidos, que el uso generalizado de L-carnitina está justificado.

ALBÚMINA COMO MARCADOR DE MALNUTRICIÓN PROTEICA ENPACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS

Heras, M. J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, C. Mon, F. Álvarez-Ude. C. «Los Olmos». FRIAT

La malnutrición proteica es un fenómeno común entre los pacientes con insuficienciarenal crónica terminal (IRCt) en hemodiálisis periódica (HDp), que contribuye a unapeor calidad de vida y al aumento de la morbi-mortalidad.

Objetivos: 1. Determinar si la albúmina es útil para identificar pacientes con malnu-trición proteica. 2. Conocer la prevalencia de malnutrición proteica en la IRCt. 3.Demostrar si la morbi-mortalidad aumenta en pacientes malnutridos. Se realiza uncorte trasversal en una población estable de HDp de 56 pacientes, edad media 71,9años, 31 varones (V) y 25 mujeres (M). Se valora el estado nutricional utilizando unmarcador nutricional no ambiguo, la tasa de catabolismo proteico (PCR). Se divide ala población en dos grupos según la PCR < 1 g/kg/día > 1 y se compara entre ambosgrupos : índice masa corporal (IMC), urea, creatinina, albúmina, proteína C reactiva(Prot. C. reactiva), colesterol (Col), triglicéridos (TG), hemoglobina, transferrina, fe-rritina, sideremia, índice de saturación (IS), dosis semanal de eritropoyetina (rHu-EPO),Kt/V. Se estudia la morbilidad: infección (I), cardiovascular (CV) y mortalidad a cortoplazo (3 meses desde el corte).

Resultados: PCR < 1: 29 pacientes (17 V,12 M) y PCR > 1: 27 (14 V, 13 M).

Conclusión: La albúmina sigue siendo todavía un marcador útil de malnutrición pro-teica en la IRCt. El 51,9% de pacientes presenta malnutrición proteica, datos super-ponibles a otras series. La morbilidad, fundamentalmente infecciosa (31%) aumentacon la malnutrición (41,3% vs 14,8%). El grupo PCR < 1 tiene un incremento p <0,05 de sideremia y no significativo del resto de parámetros del metabolismo del hie-rro.

ESTUDIO COMPARATIVO FÁRMACO-ECONÓMICO CON DOSFORMULACIONES QUÍMICAS DE HIERRO INTRAVENOSO ENPACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Cándido Díaz Rodríguez, José Luis Rodríguez Sánchez, Beatriz Durana Tonder, Maríadel Carmen Prado Meis, Graciela Lemus Barrientos. F.P. Hospital Virxe da Xunqueira

Introducción: El déficit de hierro (Fe) es la causa más importante de respuesta ina-decuada al tratamiento con rHuEPO. El tratamiento con suplementos orales de Fe enlos pacientes en HD presenta varias limitaciones, por lo que el reemplazamiento debehacerse por vía intravenosa (IV) en la mayoría de los casos.

Objetivos: 1. Comparar la eficacia y el perfil de seguridad de dos formulaciones deFe IV, gluconato ferroso frente a hierro sacarosa, en cuatro pacientes estables en pro-grama de HD periódica a lo largo de un período de 5 meses con cada compuesto. 2.Comparar las necesidades de rHuEPO y de Fe IV y el coste económico durante cadaperíodo.

Material y métodos: Estudio retrospectivo en cuatro pacientes en programa de HD pe-riódica entre 1 y 7 años, en tratamiento con rHuEPO. La pauta en la titulación dedosis de Fe intravenoso se llevó a cabo de acuerdo a las normas de la European BestPractice.

Resultados: La concentración de hemoglobina y el hematocrito aumentaron durante elperíodo con hierro sacarosa (10,31 g/dl a 11,15 g/dl,l 31,94% al 33,75% respectiva-mente). Individualmente se constató en todos los pacientes un incremento del valormedio de estos parámetros con hierro sacarosa. Los valores de ferritina y del índicede saturación de transferrina aumentaron discretamente con hierro sacarosa. No hubomodificaciones en las necesidades transfusionales. El coste del tratamiento con Fe fuede 113 Euros con el preparado de gluconato ferroso y de 892 Euros con el de hierrosacarosa. El consumo medio semanal global de EPO en cada fase de tratamiento fuede 11.300 U. y 12.900 U. respectivamente. El coste de este tratamiento fue de 7.525Euros y de 9.448 Euros en cada períodos. Las dos formulaciones de Fe fueron bientoleradas en todos los pacientes.

Conclusiones: Existe una tendencia a mejorar la respuesta hematopoyética con el tra-tamiento con Fe IV en forma de hierro sacarosa con una mejoría de los parámetroshematimétricos en todos los pacientes. La mayor respuesta hematopoyética con hierrosacarosa podrían estar en relación con su perfil farmacocinético y por tanto con lamejoría del déficit funcional de Fe. El coste durante la fase de tratamiento con hie-rro sacarosa fue superior a la del gluconato ferroso, sería conveniente comprobar sien períodos más largos este aumento de la respuesta se puede traducir en una reduc-ción de la dosis de rHuEPO y en una disminución del coste total del tratamiento.

¿INFLUYE LA SUPRESIÓN DE L-CARNITINA EN EL PERFIL LIPÍDICODE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA?

Navarro M.J, Molina M, García M.A, De Gracia M.C, Ortuño T.Nefroclub Carthago. Cartagena

Introducción: La carnitina es un metabolito esencial que juega un papel crítico en lafisiología celular ya que participa en la transesterificación y previene la acumulaciónde ácidos orgánicos. Se ha demostrado que la pérdida de carnitina a través de las mem-branas de diálisis puede empeorar la hiperlipidemia en pacientes en hemodiálisis du-rante largo tiempo. Sin embargo, los suplementos de carnitina no han demostrado unarespuesta beneficiosa consistente. Nosotros estudiamos el efecto de la supresión de L-carnitina sobre el perfil lipídico en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.

Material y métodos: Pacientes: seleccionamos cuarenta enfermos en hemodiálisis cró-nica tratados durante seis meses con L-Carnitina (1 g intravenoso posthemodiálisis);todos ellos presentaban perfil lipídico controlado. Diseño del estudio: Se suspendió eltratamiento con L-Carnitina, se realizó un seguimiento durante seis meses. Se mantu-vo la misma pauta de hemodiálisis y se recogieron las siguientes variables: transferri-na, albúmina, PCR y perfil lipídico. Estas variables se midieron al inicio, a las ocho,a las dieciséis y a las veinticuatro semanas. El análisis estadístico se realizó median-te contraste de medias utilizando la t - student para muestras relacionadas. Los resul-tados se expresan como media ± desviación estándar y el nivel de significación seconsideró en p < 0,05.

Resultados: La muestra está constituida por 40 enfermos (24 hombres y 16 mujeres),con una media de edad 63,25± 13,26, con una media de 36,82± 23,40 meses de tra-tamiento en diálisis, el dializador utilizado era de 76.05% de helixona y 23.5% de po-lisulfona. No encontramos diferencias significativas en los niveles plasmáticos de co-lesterol total, sin embargo observamos una diferencia significativa de disminución delos niveles plasmáticos de HDL-colesterol (42,74± 8,08 vs 39,38 ± 9,96, p = 0,038)y un aumento de los niveles de LDL-colesterol (97,36 ± 67,91 vs 129,65 ± 111,66,p:0,031) a partir de la 16 semanas. Encontramos una mejoría significativa de los ni-veles plasmáticos de triglicéridos a partir de la 8 semana (156,82± 33,94 vs 123 ±59,78, p < 0,004) que se mantuvo hasta el final del estudio (156,82 ± 33,94 vs 121,12±63,14, p < 0,006).

Conclusiones: Nuestro estudio muestra que la supresión del tratamiento con L-Carnitina empeora el perfil lipídico (aumento de LDL-colesterol y disminución deHDL-colesterol) con la mejoría paradójica de la hipertrigliceridemia.

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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON DARBEPOETIN A EN PACIENTESCON IRCT EN HEMODIALISIS NO RESPONDEDORES A R-HU-EPO

Martínez-Castelao, A, Martínez-Urdaniz, R, Moreso, F, Ibernon, M, Bestard, Rama, I,Llados, F.CSUB

El tratamiento de la anemia de la IRC se ha optimizado con la introducción de r-Hu-EPO, pero algunos pacientes se muestran no respondedores por causas diversas. Hemos analizado un grupo de 16 pacientes, 8 varones y 8 mujeres, edad × 56 + 15a., en Hemodiálisis desde 12 + 4 meses antes y tratados con r-Hu-EPO, 1-3 dosis se-manal, desde 6 meses antes como mínimo. La causa de IRC era GN crónica (9 p),nefroesclerosis (3 p), nefropatía diabética (2 p), poliquistosis r (1 p) y NTIC (1 p).Nueve pacientes (52%) habían recibido un trasplante renal, reiniciando HD. Todos lospacientes mantenían Hb < 10,5 g/dl. Con la equivalencia de 200 U de r-Hu-EPO = 1 ug de darbepoetina, el tratamientocon r-Hu-EPO se cambió por darbepoetin, 1 dosis IV semanal. Mostramos las carac-terísticas basales y evolución 12 semanas post-conversión: tabla 1.La dosis de Fe IV se mantuvo estable. El nivel de Hb aumentó a las 3 semanas, man-teniéndose estable a las 12 semanas. Sólo un paciente mantuvo Hb < 10 g. La tole-rancia a darbepoetina fue excelente, sin aparecer reacciones adversas desconocidas. Enconclusión: darbepoetin a en administración IV semanal elevó significativamente losniveles de Hb en pacientes con anemia resistente a r-Hu-EPO. Darbepoetin a puedeser una alternativa terapéutica eficaz en pacientes en diálisis con anemia resistente ar-Hu.-EPO.

ESTADOS AFECTIVOS Y ESTADO DE SALUD PERCIBIDA DE LOSPACIENTES EN HEMODIÁLISIS

MD Arenas, E Moreno, F Serrano, MJ Cantó, L Escalant, D Millán, J Samper, MT Gil.Hospital Perpetuo Socorro. Alicante

Objetivo: Conocer la frecuencia y severidad de los trastornos afectivos (depresión yansiedad) en nuestros pacientes en HD, y ver su relación con el estado de salud per-cibida medida mediante las láminas COOP-WONCA (W).

Métodos: Se han estudiado 75 pacientes, 50 varones, con un tiempo medio en HD de110 m (6,1-364,5) y edad media de 49,2 a (20,1-65,86). Se excluyeron los pacientescon trastornos psicóticos, trastornos neurológicos, retraso mental, descompensación delestado físico o la presencia de un acontecimiento vital estresante en los últimos 30días. Se utilizó el inventario de Depresión de Beck (IDB) y la Escala de Hamiltonpara la Depresión (HDRS), la Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS) y las 9láminas W (puntuacion de 1 a 5, con puntuaciones más altas para peores niveles defuncionamiento).

Resultados: Entre el 44% (33/75) (IDB) y el 53,4% (40/75)(HDRS) de los pacientesen HD tenía algún síntoma depresivo (entre 14,7% y 22,7% en grado mod-severo). El46,6% (35/75) presentaba puntuaciones compatibles con trastorno de ansiedad (un13,3% en grado mod-severo). Existía un alto nivel de asociación entre ambas escalasde depresión (coef. de correlación de Pearson: r 0,70, p < 0,001), así como entre estosy el HARS (HDRS r = 0,8, p < 0,001) (IDB r = 0,5, p < 0,001). La puntuacion enlas laminas W mostraron una alta correlación con depresión (r: 0,64 y 0,75, p < 0,001)y ansiedad (r: 0,52, p < 0,001 ansiedad) (ver tabla).

Conclusiones: Un elevado porcentaje de pac en HD presenta trastornos emocionalesmixtos adaptativos: ansiedad/ depresión. Existe un buen nivel de correlación entre lasalud percibida medida mediante las láminas WONCA y los estados de ansiedad y de-presión.

FACTORES RELACIONADOS CON LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD ENHEMODIÁLISIS

MD Arenas, E Moreno, L Escalant, MJ Cantó, J Samper, F Serrano, D Millán, AESirvent. Hospital Perpetuo Socorro. Alicante

Un elevado porcentaje de pacientes en diálisis presenta trastornos emocionales mixtosadaptativos: ansiedad/ depresión. El objetivo fue estudiar los factores relacionados conla HD que pudieran influir en estos trastornos.

Material y métodos: Estudio transversal. Se han estudiado 75 pacientes (edad media:49,2 ± 12,25 a) y un tiempo medio en HD de 110.04±101.45 m. La media de KTVde la población estudiada fue 1,54 ± 0,22, los niveles medios de Hgb fueron 12,03 ±1,07. Se excluyeron los pacientes con menos de 6 meses en HD con trastornos psi-cóticos, trastornos neurológicos, retraso mental, o descompensación del estado físicoo la presencia de un acontecimiento vital estresante en los últimos 30 días. Se utilizóel inventario de Depresión de Beck (IDB) y la Escala de Hamilton para la Ansiedad(HARS). Se analizaron variables sociodemográficas (sexo, e civil, nivel de estudios,situación laboral, edad, aislamiento social) y variables relacionadas con la HD (t enHD, t sesión, turno, medio de transporte, tipo de acceso vascular, diuresis residual,estar en programa de Tx renal y Nº de fármacos prescritos).

Resultados: Once pacientes mostraron puntuaciones compatibles con sintomatologiadepresiva moderada-severa según el IDB (puntuaciones superiores a 18) y 10 sinto-mas ansiosos según el HARS (puntuaciones superiores a 15). Ninguno de los facto-res estudiados mostró asociación estadísticamente significativa con la presencia de sín-tomas depresivos, excepto el tiempo de permanencia en hemodiálisis, los pac consíntomas depresivos en grado moderado-severo llevaban más tiempo en HD (191,4 ±118,5 meses) que los que no los presentaban (96,04 ± 92,1) (p < 0,01), y los pacien-tes con un nivel de estudios superiores presentaba un riesgo mayor de mostrar sinto-matologia ansiosa (X2 16,34, p < 0,001).

Conclusiones: Los diferentes factores relacionadas con la técnica dialítica y otros fac-tores sociodemográficos no parecen influir en la sintomatología ansiosa-depresiva quepresentan estos pacientes, aunque un nivel de estudios superior conlleva una mayorfrecuencia de síntomas ansiosos y el tiempo en hemodiálisis condiciona mayor sinto-matología depresiva en nuestra población.

REPERCUSIÓN DE LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD EN LAADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN HEMODIÁLISIS

MD Arenas, E Moreno, MJ Cantó, D Millán, F Serrano, L Escalant, J Samper, JJEgea.Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante

Un elevado porcentaje de pacientes en diálisis presenta trastornos emocionales mixtosadaptativos: ansiedad/depresión. El objetivo fue analizar el grado de cumplimento te-rapéutico de los pacientes con mayores trastornos afectivos tipo depresión o ansiedad.

Material y métodos: Se han estudiado 75 pac (edad media: 49,2 ± 12,25 a) y un tiem-po medio en HD de 110,04 ± 101,45 m). Todos los pacientes se dializaban con mem-branas de polisulfona, y el tiempo medio de duración de la sesión era 3,8 horas. Lamedia de KTV de la población estudiada fue 1,54 ± 0,22, los niveles medios de Hgbfueron 12,03 ± 1,07. Se utilizó el inventario de Depresión de Beck (IDB), y la Escalade Hamilton para la Ansiedad (HARS). Se analizaron las variables ganancia media depeso interdiálisis, porcentaje de fármacos tomados sobre los prescritos mediante en-cuesta personal al paciente, niveles de fósforo como índice indirecto de cumplimien-to terapéutico, niveles de potasio como indicador de adherencia a la dieta, y media dealbúmina como expresión del estado nutricional.

Resultados: No existían diferencias en cuanto a parámetros de adecuación de diálisisy pautas dialíticas entre ambos grupos. Tabla Iy tabla II.

Conclusiones: La mala adherencia al tratamiento y a la dieta de los pacientes en HDno parece correlacionarse con los síntomas ansiosos y depresivos que presenta estapoblación

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243•CINÉTICA DEL INTERFERÓN PEGILADO ALFA-2A (PEGASYS)

DURANTE «HEMODIÁLISIS IN VITRO». EFECTO DE LA MEMBRANA YTAMAÑO DEL PORO DEL DIALIZADOR

G. Barril, J.A. Quiroga*, P. Sanz, R. Selgas, V. Carreño*.Hospital U. de La Princesa,* Fundación Estudio Hepatitis Virales

Objetivos: 1) Investigar posibles cambios en niveles sanguíneos de Pegasys en el cir-cuito de HD en una sesión experimental in vitro. Evaluando el impacto de membra-nas con diferente permeabilidad y tamaño de poro. 2) Comparar Pegasys con otros in-terferones pegylados y no pegilados.IFN usados: Pegasys (PEG-IFN-alfa2a): dosis de 135 mg,Roferon (IFN-alfa2a): dosisde 18 MUI, Pegintron (PEG-IFN-alfa2b): dosis de 100 mg (equivalen a las de pa-cientes tratados con IFN).Dializadores. Polymetylmetacrylato (PMMA) (Toray industries, Japan) 1,6 m2 super-ficie: Tipo B3A (poro de of 25 Å y low UF flux), BKP (poro de 60 Å y high UFflux) y BKF: (poro de 100 Å y (KUF de 25ml/m2/mmHg). Circuito HD: Los experimentos se realizaron in vitro con las mismas característicasen máquina Toray. El circuito se estableció cerrado con bolsa de sangre a la que seinyectaba IFN y se hacia recircular tiempo como una sesión HD.Muestras: Bolsa de sangre post inyección IFN, a los 2´de establecer el circuito, a los15´, 1 h, 2 h y 3 h: UF : 15´, y cada hora del baño + UF. Se midieron niveles de IFN-alfa por ELISA (sensibilidad < 5 pg/ml).

Resultados: En el circuito de HD descrito Pegasys no se aclara ni con B3A, ni conBKP. Cerca del 50% of Pegasys se aclara con BKF (siendo por aclaramiento y no poradhesión.Comparando, Roferon (no pegilado IFN-a2a) y Pegintron (pegilado IFN-a2b) es másaclarado con BKP o BKF. A través de B3A no se aclaran ninguno sig.

Conclusiones: Pegasys no se aclara con dializadores PMMA ni B3A ni BKP. Roferony Pegintron son lavados a través de dializadores BKP. El dializador con poro 100Aaclara completamente Roferon y Pegintron y solo parcialmente Pegasys. Si se confir-ma in vivo, el tipo de dializador debe considerarse cuando se tratan pacientes en HDcon IFN.

¿ES POSIBLE MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA ACERCANDO LAHEMODIÁLISIS AL ENFERMO?

Cándido Díaz Rodríguez, Beatriz Durana Tonder, María del Carmen Prado Meis, JoséLuis Rodríguez-Arias Palomo, Sonia Riveiro Pazos, María Venero Celis.F. P. Hospital Virxe da Xunqueira

Introducción: En los últimos años son muchos los trabajos sobre los aspectos psico-lógicos que presentan las personas en programa de Hemodiálisis (HD) tanto en lo querespecta al propio paciente como a su familia y entorno terapéutico. Por el interés ycuriosidad que suscitó en nosotros los posibles cambios / modificaciones que pudie-ran haber presentado nuestros pacientes al trasladarse de una unidad de HD a otra máspróxima a su domicilio hemos elaborado una serie de ítems referidos a los aspectosbio-psico-sociales.

Objetivo: El objetivo del presente trabajo es un intento de comprensión, acercamiento yentendimiento global sobre la calidad y dinámica que adquiere la relación médico-pa-ciente y, por otro lado, valorar la situación actual personal en una nueva unidad de HD.

Material y métodos: La entrevista se realizó a seis pacientes, dos varones y cuatromujeres, con edad entre 58 y 85 años y estancia en nuestra unidad entre 3 y 17 meses.Todos viven en el medio rural. Ninguno tiene vinculación laboral exceptuando uno.Se realiza de manera individualizada y anónima. La puntuación de los ítems se reali-za en tres apartados: -1: empeoramiento 0: no experimenta cambios 1-3: diferentesgrados de mejoría.

Resultados: Ver tabla adjunta.

Conclusiones: El acercamiento de la HD al domicilio de los pacientes se traduce enuna mejoría notable de los parámetros relacionados con la calidad de vida. De los pa-rámetros valorados cabe destacar los referentes al transporte y a la vida familiar-so-cial. En ninguna de las respuestas obtenidas la valoración fue inferior con respecto asu estado anterior. El objetivo de este trabajo es tener presente lo que es la vida deun paciente en programa de HD periódica y los cambios, en este caso, positivos quepueden experimentar con la creación de nuevas unidades atendiendo de esta manerasus necesidades bio-psico-sociales.

VARIACIONES DEL FACTOR DE CRECIMIENTO HEPATOCITARIO (HGF)Y CARGA VIRAL PARA VHC CON HEMODIÁLISIS. COMPARACIÓN CONTERAPIA CON MARS

G. Barril, J. Bartolomé*, Mª Paz Ruiz, P. Sanz, JA Traver, R. Selgas, V. Carreño*. Hospital U. de La Princesa, *Fundación Estudio Hepatitis Virales

Se ha descrito disminución de la carga viral de los pacientes con las sesiones de HDy así como estimulación del HGF, hablando de efecto protector sobre la hepatopatíapor VHC.

Objetivos: 1) Valorar la variación de carga viral del VHC y Cuantificar la estimula-ción del HGF en pacientes con IRC en Hemodiálisis con VHC- y VHC + durante lasesión de HD. 2) Valorar si la técnica MARS (adsorción con albúmina) puede incidiren la disminución de la carga viral y HGF de forma diferente a la HD. Se han realizado 2 sesiones de MARS y 2 de HD in vitro para ver la disminución dela carga viral y variaciones del HGF, recogiendo muestras al inicio, 15 min, final einicio 2ª sesión. In vivo se analizan tres sesiones de MARS en dos pacientes, y 2 se-siones de HD in vivo (VHC+) y 5 con VHC- y se comparan con el modelo in vitro.Tecnica utilizada:Reactivos: Carga viral: Amplicor (Roche); HGF: Elisa RD SystemResultados:disminución de carga viral tanto in vitro como in vivo con las 2 técnicas:HD in vitro: × carga viral Inicio 1297000, Final 588000: HD in vivo × carga viralInicio 537836, final 373590, inicio 2ª sesión 417133.MARS in vitro x carga viral Inicio 426518, final 413920, MARS in vivo (6 sesionesen 2 pacientes) Inicio 418823, y final 220172.Analizando la estimulación del HGF encontramos:HD in vitro: Inicio 476, 15min 677, Final 1236.MARS in vitro Inicio 1001, 15min 1537, final 1981.HD in Vivo Inicio 2808,57, 15min > 8000, Final 2605,28, Inicio 2ª sesión 2299,5.MARS in vivo: × HGF pre (1ªS. 4633, 2ª S. 4390, 3ª S. 4775): a las 4 horas 1ª S.5443, 2ª S 4167, 3ª S. 5178); final (1ª S 4477, 2ª S. 6167, 3ª S 5078).

Conclusiones: La HD y el MARS disminuyen la carga viral y estimulan el HGF a lolargo de la sesión tanto in vivo como in vitro. Con estos hallazgos se necesita con-firmar a largo plazo el efecto protector de estos hechos en la evolución de la hepato-patía por VHC, con mayor nº de casos, pudiendo ser la HD la técnica de elección paraestos pacientes como protección hepatopatía.El paciente hepatópata que requiera la técnica de MARS no solo se beneficia de ladepuración de tóxicos hepáticos vehiculizados por la albúmina sino también de estosefectos descritos.

ESTUDIO DE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISISMEDIANTE LAS LÁMINAS COOP-WONCA

MD Arenas, E Moreno, D Millán, J Samper, F Serrano, L Escalant, MJ Cantó.Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante

Para obtener una salud integral del paciente en HD es fundamental conocer como per-cibe su propia salud. Uno de los instrumentos de medida diseñados para este fin sonlas láminas COOP-WONCA. Se valora la aplicabilidad de este sistema en el estudiode los pacientes en HD.

Métodos: Se han estudiado 163 pacientes en HD, 106 varones, edad 62,5 a (Rango20,10-83,2) y con un t en HD de 88,08 m (Rango 1,13-364,5). Se ha comparado lamedia de los resultados obtenidos en las diferentes dimensiones del cuestionario condiversas variables (t de Student). Puntuaciones más altas equivalen a peor calidad devida.

Resultados: Ni la duración de la HD ni el KTV influyó en la percepción del estadode salud, tampoco el estado civil. La edad se correlacionó con mayores puntuacionesen forma fisica (r: 0,38, p < 0,001) y el tiempo en HD con mayores puntuaciones enla percepción del dolor (r: 0,30; p < 0,001).

Conclusiones: Las láminas W ofrecen la ventaja de ser un sistema rápido (t mediomenor de 5 minutos), fácilmente comprensible por el paciente y, por tanto, es posiblela autoadministración, eliminando el posible sesgo debido al entrevistador.

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BENEFICIOS DEL CAMBIO DE GLUCONATO FÉRRICO A HIERROSACAROSA EN HEMODIÁLISIS

J. Lacueva, A. Antolín, C. Santamaría, C. Vicent.Alcer-Turia (Valencia)

La administración intravenosa de hierro es uno de los pilares fundamentales en el tra-tamiento de la anemia de los pacientes en hemodiálisis (HD). Analizamos la influen-cia del cambio radical de gluconato férrico por hierro sacarosa en el control de la ane-mia, la dosificación de eritropoyetina, metabolismo del hierro y su repercusióneconómica.

Material y métodos: Estudiamos 100 pacientes estables en HD, tratados con glucona-to férrico durante más de tres meses; 63 varones y 37 mujeres, edad media de 66,10± 13,28 años y tiempo medio de permanencia en la técnica de 56,82 ± 42,84 meses.Analizamos: hemoglobina, hematocrito, ferritina, IST, dosis de eritropoyetina, dosis dehierro y coste durante la administración de gluconato férrico; y los mismos paráme-tros tras 9 meses de terapéutica con hierro sacarosa.

Resultados: Los valores analizados en el período de gluconato férrico respecto al dehierro sacarosa fueron: hemoglobina 12,09 ± 1,16 vs 12,42 ± 0,94, hematocrito 36,26± 3,4 vs 38,38 ± 3,21, ferritina 368,8 ± 249,8 vs 719,4 ± 326,8 (p < 0,05), IST 35,67± 12,3 vs 46,98 ± 40,04 (p < 0,005), dosis de hierro (mg/mes) 263,74 ± 798,29 vs153 ± 202,73 (p < 0,05), dosis de eritropoyetina (U/Kg/semana) 120 ± 75 vs 110 ±78 y dosis de eritropoyetina (U/semana) 7.530 ± 4.613 vs 6.955 ± 4.771. El impactoeconómico en el periodo de gluconato férrico respecto al periodo hierro sacarosa, ex-presado en euros, fue: eritropoyetina/mes 284.36 vs 262.64, eritropoyetina/sesión deHD 21.85 vs 20.20; hierro/mes 12,68 vs 18,39, hierro/sesión HD 0,97 vs 1,41; gastototal (eritropoyetina + hierro) mensual 297,04 vs 281,04, gasto total /sesión HD 22,85vs 21,62.

Conclusiones: El hierro sacarosa ha mejorado los parámetros del metabolismo férricoy anemia, y ha disminuido las necesidades de hierro y eritropoyetina. A pesar delmayor coste económico de la ferroterapia con hierro sacarosa respecto al gluconatoférrico, valorado conjuntamente con la eritropoyetina el impacto económico sobre laHD se reduce.

PREDICTORES DE RESISTENCIA A LA INSULINA (HOMA) EN DIÁLISIS.COMPARACIÓN CON POBLACIÓN SANA

Rufino Hernández M., Lorenzo Sellares V., García Rebollo S., Miquel Rodríguez R.,Hernández Marrero D., González Rinne A., Álvarez González A., Torres Ramírez A.Hospital Universitario de Canarias

El Homeostasis Model Assessment (HOMA) se desarrolló como modelo alternativo alclamp normoglucémico hiperinsulinémico hace más de 10 años, mucho más simple,barato y aplicable para estudios epidemiológicos a gran escala. Consiste en estimar lasensibilidad a la insulina a partir de un modelo matemático que tiene en cuenta la in-sulina y la glucemia en ayunas. Este modelo ha sido validado en población no diabé-tica, diabética tipo 2 y nefrópata. El HOMA es un potente predictor de mortalidadcardiovascular en pacientes en diálisis. Quisimos estudiar el índice HOMA en nuestros pacientes en diálisis y compararlo conel de la población sana española de referencia del trabajo de Ascaso (Med Clin 117:530-33, 2001). Se define resistencia a la insulina a una insulinemia basal > 16microU/ml o un HOMA > 3.8 que corresponden al percentil 90 de la población sanade referencia. Estudiamos a 42 pacientes en diálisis no diabéticos, 32 en HD, edadmedia 54 años, 27 varones. Un 33% de los pacientes tenía resistencia a la insulina.El HOMA se correlacionó significativamente con: IMC (r = 0,34, p = 0,02), TG (r =0,54, p = 0,0001), colesterol (r = 0,53, p = 0,001), edad (r = 0,36, p = 0,01), gluco-sa (r = 0,37, p = 0,001), insulina (r = 0,97, p = 0,001). Los mejores predictores de resistencia a la insulina fueron la edad (OR: 1,07, p =0,03, por cada 10 años que avanza la edad del paciente se incrementa el riesgo un71%), los triglicéridos > 150 mg/dl (OR: 9,3, p = 0,01) y el IMC (OR: 1,18, p = 0,06)

Conclusiones: Un elevado porcentaje de nuestros pacientes de diálisis tiene resisten-cia a la insulina. Tenemos marcadores clínico-bioquímicos sencillos para predecir laresistencia a la insulina en nuestros pacientes, como son los triglicéridos, la edad y elIMC.

PATOLOGÍA VENTRICULAR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS (HD):ANÁLISIS DE CORRELACIONES

M. Albalate*, R. Melero, H. Santana, P. Hernando, J. Hernández, J. Alonso, C.Caramelo. Centro Santa Engracia. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo. IRSIN

El ventrículo izquierdo de los pacientes en HD se ve sometido a un conjunto de fac-tores que inducen hipertrofia (HVI), disfunción diastólica (DD) y sistólica (DS).Nuestro objetivo fue estudiar la prevalencia y correlaciones de estos trastornos.

Pacientes y métodos: Estudio transversal de 140 pacientes con más de 6 meses en HD(media 52,9 ± 84,4 meses, 92/48 varones/mujeres, edad media 62,6 ± 15 años, 27%diabéticos). Valoración de HVI, DD y DS por ecocardiografía y calcificaciones vas-culares (CV) en Rx. Se registraron: HTA actual, HTA previa a HD, diabetes (DM),insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria (CAD), cerebrovascular (ECV), vascularperiférica (EVP), hipotensión intradiálisis (hipoID) y tratamiento recibido para HTA,CAD, antiagregación o anticoagulación. Se determinó la media (últimos 6 meses) dehemoglobina (Hb), Ca, P, FA, PTH, colesterol, albúmina y dosis de EPO. Se tomaronlas presiones arteriales (PA) pre y post-diálisis y la ganancia de peso interdiálisis (GID).

Resultados: 88 pacientes (62.9%) presentaban HVI, 62 (44.3%) DD y 21 (15%) DS.La HVI se asoció con la mayor duración de la HTA pre-HD (p < 0,02), PTH más alta(359,3 ± 483,1 vs 195,6 ± 218,9, p < 0,02) y mayor GID (2,7 ± 0,9 vs 2,3 ± 0,7, p< 0,04). La hipoID fue más frecuente en el grupo con DD (50 vs 25,7%, p < 0,006),quienes además presentaban más EVP (17,7 vs 2,8%, p < 0,01) y más CV (74 vs43,9%, p < 0,001). En el grupo con DS había más DM (52,4 vs 23,9%, p < 0,008),CAD (52,4 vs 21,9%, p < 0,007) y clínica de IC (66,7 vs 22,2%, p < 0,001). Estosenfermos tenían Hb y albúmina más bajas (11 ± 1,2 vs 11,6 ± 1,1; 3,5 ± 0,4 vs 3,7±0,3,p < 0,04, respectivamente) y dosis de EPO más alta (10.642 vs 6801 U/kg/sem, p <0,01). La PA sistólica pre-HD era inferior (125 ± 24,6 vs 134,8 ± 17,8, p < 0,05). Lospacientes con HVI recibían más calcioantagonistas (36 vs 16,7%, p < 0,004) y los quetenían DS más nitratos (38,1 vs 14,7%, p < 0,002), sin diferencias en el uso de otrosfármacos en ninguno de los grupos. Recibían: IECA o ARA-2: 19,9%, betabloquean-tes: 15,9% y antiagregación: 49,7% del total de los pacientes.

Conclusiones: 1) La HVI afecta a una mayoría de la población de HD. 2) La HVI serelaciona con la duración de la HTA pre-HD. 3) La DD es altamente prevalente y seasocia a EVP y CV, mientras la DS se asocia a CAD. 4) La DS se acompaña de peorsituación global, según albúmina, Hb y necesidades de EPO. 5) Existe una escasa in-tervención farmacológica en los grupos estudiados.

RESULTADOS DE CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS EN UNA UNIDAD DEHEMODIÁLISIS (HD): EXPERIENCIA DE 13 AÑOS DE REGISTRO

L. Nieto, MP Manrique, F Ríos, MD López, J Esteban, I Gadea, R Fernández Roblas,C Caramelo.Servicio de Nefrología. Fundación Jiménez Díaz

Si bien la epidemiología infecciosa de las sepsis y bacteriemias en HD se conoce su-ficientemente, no se dispone de datos acerca del perfil de los cultivos de rutina, conespecial referencia a su frecuencia, rendimiento y tipos bacterianos. La presente seriemuestra los resultados del conjunto de cultivos bacteriológicos obtenidos en una Unidadde HD entre 1990, cuando se inició una sistematización de recogida y registro, y 2002. Se obtuvieron un total de 2.920 cultivos, de los que fueron positivos 1.340 (45,9%).El perfil bacteriológico general mostró como tipos predominantes: 38% deStaphilococcus (Staph) coagulasa negativos, 25% bacterias del tracto digestivo y 17%Staph aureus. La distribución por tipos de cultivo y positividad fue: punta de catéter929 (+:453, 48,7%); hemocultivo: 914 (+:247, 27%); orina: 296 (+:164, 55,4%); exu-dados pericatéter: 677 (+:450, 66,4%); esputo 126 (+ 33, 26,2%), heridas: 66 (+:10,15,1%). Específicamente, los cultivos (+) fueron: Catéteres: Staph coagulasa negati-vo, 68%, Corynebacterium 9%, Staph aureus 9% (1:4 Staph resistente a meticilina(SAMR); las bacterias entéricas fueron un 13% en catéteres femorales y sólo 4% (p< 0.05) en catéteres de cuello. Hemocultivos: Staph aureus 33,2%, con 10 casos deSAMR, Staph coagulasa negativo 31,6%, el resto bacterias de origen digestivo y otras.Urocultivos: E Coli y otras bacterias entéricas: 75%. Exudados: Staph coagulasa ne-gativo 25%, Staph aureus 21,5%, flora mixta cutánea 12%, Pseudomona aeruginosa5%, E. coli 5%. En la evolución temporal el SAMR pasó del 7% de los Staph aureusen 1995 y al 33% en 1996, permaneciendo estable desde 1997 a 2002 en el 18%. Apartir de 1996, se detectaron: a) un número mayor (p < 0,05) de bacterias entéricasen exudados y b) una mayor incidencia (p < 0,05) de urocultivos positivos para leva-duras (C. albicans y otras). Estos cambios ocurrieron casi exclusivamente en enfermosdiabéticos. En conclusión, el presente estudio muestra: 1. En diferentes tipos de cul-tivo obtenidos en pacientes en HD, la prevalencia de Staph coagulasa negativo es sig-nificativamente superior a la esperable por contaminación. 2. La persistencia del SAMRpero, notablemente, sin incremento de su incidencia y con escasa relevancia comofuente de bacteriemia. 3. La predominancia global de la flora Gram positiva, con lasnotables excepciones de posibles contactos con bacterias entéricas 4. La importanciadel aumento de la población diabética en HD como fuente de cambio de perfil bac-teriológico.

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COMUNIDAD BACTERIANA EN AGUAS DE HEMODIÁLISIS

Gomila, M, Gascó, J, Gil, J, Bernabéu, R, Íñigo V, Buades J, Lalucat J.Área Microbiología. Universitat de les Illes Balears

Introducción: La calidad de las aguas de hemodiálisis requiere de medidas de trata-miento mediante filtraciones, osmotizaciones y desinfecciones por cloración o ácidoparaacético. Como consecuencia se reduce notablemente la presencia de bacterias y elriesgo se centra en la formación de biopelículas en las conducciones. Se han desa-rrollado técnicas moleculares para la identificación de microorganismos sin necesidadde cultivarlos; permiten determinar la composición de las comunidades microbianas yla situación filogenética de las poblaciones de bacterias que componen la microbiotade un hábitat.

Material y métodos: Se analizan 16 muestras de aguas, correspondientes a 4 series re-cogidas pre (2) y postcloración (2) del anillo. En cada serie 4 muestras: postosmoti-zador, salida de depósito, anillo de distribución sala hemodiálisis y dializador.Cultivo bacteriano en medio Reasoner´s 2A a 20º C, analizadas 48 colonias de mor-fología diferente aparecidas al cabo de 10 días de incubación. Aislamientos agrupa-dos mediante técnica de ARDRA (Amplified Ribosomal DNA Restriction Analysis,con enzimas de restrición TaqI y HaeIII), identificación basada en el análisis por se-cuenciación parcial (primeros 600-700 nucleótidos) del DNAr 16S de uno o dos re-presentantes de cada grupo de ARDRA. Las secuencias más próximas a estas de lasbases de datos corresponden a especies de los géneros Afipia, Agrococcus, Arcocella,Bacillus, Bradyrhizobium, Brevibacterium, Matsuebacter, Mesorhizobium,Sphingomonas, Staphylococcus, Stenotrophomonas y Variovorax.En paralelo, y del mismo punto de muestreo, se ha analizado la comunidad bacteria-na aislando directamente el DNA de 20 litros de muestra, amplificando el DNAr 16Scon cebadores específicos y clonándolo. Se obtuvieron 35 clones que dieron 32 tiposdistintos de patrones en un análisis por ARDRA. Se secuenciaron los primeros 600-700 nucleótidos de un representante de cada grupo. La mayoría de los clones (19) te-nían menos de un 92% de identidad en la secuencia con las encontradas en las basesde datos y se correspondían a bacterias no cultivadas de hábitats acuáticos. El restode secuencias era próximo a bacterias de los géneros Acinetobacter, Afipia, Bacillus,Bradyrhizobium, Matsuebacter y Sphingomonas.

Conclusiones: Al comparar ambas metodologías (análisis por cultivo y métodos molecu-lares) sólo coinciden 5 géneros, y más de un 50% de los clones no corresponden a nin-guno de los aislamientos, ni a bacterias previamente cultivadas. Este resultado evidenciala importancia de utilizar al menos dos metodologías distintas en los análisis de comu-nidades bacterianas. Tanto una como otra presentan un sesgo importante en la evaluaciónde la comunidad.

Palabras clave: hemodiálisis, microbiología, métodos moleculares.

VALOR DE LA TROPONINA T COMO PREDICTOR DE CARDIOPATÍAISQUÉMICA Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON INSUFICIENCIARENAL CRÓNICA AVANZADA Y EN HEMODIÁLISIS

Selgas. MJ. Fernández- Reyes, C. Mon, M. Heras, P. Guevara, C. García Arévalo, R.Sánchez Hernández, F. Álvarez-Ude.H. General de Segovia

La troponina T (TnT) se encuentra elevada en un alto porcentaje de pacientes establesen hemodiálisis (HD), por lo que se ha considerado poco específica. Recientementevarios autores la han recuperado como marcador de cardiopatía isquémica (CI), hi-pertrofia de ventrículo izquierdo y predictor de mortalidad en estos pacientes.

Objetivo: Establecer el valor de la TnT en pacientes con IR avanzada y en HD comomarcador de CI y predictor de mortalidad.

Material y métodos: Grupo HD: incluimos 58 pacientes estables en HD en un estu-dio prospectivo que se inicio en octubre del 2000. Se hizo evaluación clínica y ana-lítica incluyendo TnT basalmente, a los 6 meses y 18 meses, la mortalidad se ha re-gistrado hasta abril del 2003. Grupo de preHD,:se incluyeron 27 pacientes con CCr <20 ml/min, de ellos 12 pacientes iniciaron diálisis en menos de un año y se han se-guido evaluando en HD. No existían diferencias entre el grupo de pacientes en HD ypreHD en edad 69,9 ± 13,11 vs 67 ± 12,5), porcentaje de diabéticos, sexo o antece-dentes de CI o insuficiencia cardíaca (IC). En el grupo preHD había mayor inciden-cia de HTA (77,8% vs 55,2%, p = 0,031).

Resultados: No encontramos diferencias en los niveles de TnT entre el grupo HD ogrupo preHD (0,083 ± 0,11 vs 0,05 ± 0,08 NS) en los 12 pacientes que inician HDobservamos un descenso de la TnT (0,10 ± 0,12 preHD vs 0,06 ± 0,07 postHD). Elanálisis de ANOVA para TnT, mostró una elevación a lo largo del tiempo que es sig-nificativa a partir del 18 mes. La TnT fue superior en pacientes con antecedentes deCI (0,14 ± 0,16 vs 0,055 ± 0,06 p < 0,01) o IC (0,15 ± 0,14 vs 0,052 ± 0,07 p <0,01), no hubo diferencias entre los pacientes con o sin HTA o diabetes. Los nivelesde TnT se correlacionan con la masa de ventrículo izquierdo (r: 0,42, p < 0,01) e in-versamente con el volumen de diuresis residual (r: -0,28, p: 0,03) pero no con otrosfactores de riesgo cardiovascular ni tiempo en diálisis. En el análisis de regresión li-neal múltiple los antecedentes de CI e IC y la diuresis residual forman el modelo quemejor explica los niveles de TnT (r: 0,61,r2: 0,37). En el analisis multivariante deCOX únicamente la TnT se mostró como factor predictor de mortalidad.

Conclusiones: La TnT es un buen marcador de CI e IC en pacientes con IR avanza-da y en HD mostrándose como el mejor predictor de mortalidad en nuestros pacien-tes.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN PACIENTES HEMODIALIZADOSMEDIANTE EPOETIN ALFA Y HIERRO SACAROSA IV. ¿SON VÁLIDOSLOS ACTUALES PATRONES DE REFERENCIA ANALÍTICOS?

Álvarez Lipe, R., Fernández Santos, R., Abascal Ruiz, J.A., Martín Marín, F., CebolladaMuro, J.H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.

Introducción: Se revisa históricamente la situación de anemia en dos fases históricasde la hemodialisis. Pre y Post RHuEPO, y se centra el estudio en el metabolismo ydisponibilidad del hierro en pacientes en hemodiálisis.

Material y métodos: Se presenta el estudio centrado en el seguimiento de el universode pacientes en hemodiálisis en el HCU Lozano Blesa de Zaragoza.Se realiza un estudio descriptivo de total, sexo, grupo de edad y patología, pruebasanalíticas, periodicidad de la misma y tratamiento según esquema de M.B.A.

Resultados: Se ha realizado estudios estadísticos y modelos de regresion y signifi-cancia en los parametros estudiados.

Discusión: Se comparan nuestros resultados con la bibliografía estudiada en revistasde impacto.

Conclusiones: 1) A lo largo del estudio con las dos presentaciones comerciales dehierro IV comparadas no hemos tenido ninguna manifestación indeseable, de las des-critas, ni reacción anafilactoide alguna. Ambas moléculas recuperan el depósito de hie-rro.2) Hay relación estadísticamente significativa en la evalusación del compartimentoDeposito con el marcador capacidad de saturación de transferrina como variable de-pendiente utilizando como predictor hierro sérico.3) nuestros pacientes han cumplido alo largo del estudio las normas doqui en % devalor hematocrito, Hb y ferritina y transferrina.4) En nuestra opinión creemos que, por la complejidad de los pacientes sometidos ahemodiálisis, en el estudio y tratamiento de la anemia ferropénica el metabolismo delhierro requiere una evaluación en su conjunto a lo largo de todo el período de estu-dio, ya que el análisis por separado de cada uno de los ítems puede proporcionar datosincorrectos por citolisis o /y inflamacion crónica.

INFLUENCIA DE LA SUPERFICIE DE MEMBRANA (S) Y FLUJO DEBAÑO (QD) DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS EN LA ELIMINACIÓN DEFÓSFORO (P)

M. Albalate, H. Santana, MD López, E. García, MM. Andrés, J Hernández, P.Hernando, C. Caramelo.Centro Santa Engracia. Fundacion Renal Íñigo Álvarez de Toledo

Controlar la hiperfosforemia es fundamental en los pacientes en HD. El objetivo deeste trabajo es estudiar si S de dializador > 2 m2 o Qd > 500 mL/min son medidasútiles para una mayor eliminación de P.

Pacientes y métodos: Seleccionamos 14 pacientes (10 hombres y 4 mujeres), entre 42y 79 años de edad, en tratamiento con HD desde hacía más de 12 meses. No se mo-dificaron los fármacos ligantes de P ni la dieta. El estudio se realizó durante cuatrosemanas consecutivas. En el día intermedio de la semana se modificaron el Qd y laS:

1. Qd: 500 mL/min + Hemofán 2 m2,2. Qd: 500 mL/min + Hemofán 2,6 m2,3. Qd: 750 mL/min + Hemofán 2 m2,4. Qd: 750 mL/min + Hemofán 2,6 m2

Se mantuvieron: el tiempo (240’), el Qb (350 mL/min) y el baño: Na+ 139 mEq/L,K+ 1,5 mEq/L, Ca++ 3 mEq/L, Glucosa 1,5 g/L y HCO3- 37 mEq/L.Se extrajo sangre de la línea arterial al inicio y al final de la sesión. Se realizó unarecogida parcial del dializado donde se determinó el P.

Resultados:

En el análisis de regresión lineal multivariable el único factor predictor de la elimi-nación fue la concentración inicial de P (Pi) ß = 0,78, p < 0,0001).

Conclusiones: 1) El uso de superficies de hemofán mayores a 2 m2 no aumenta la eli-minación de P. 2) El aumento del Qd tampoco consigue aumentarla. 3) El Kt/V au-menta con la S, pero no se modifica con el Qd. 4) El factor que determina la canti-dad de P dializada es el Pi.

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ESTUDIO DE LA RESPUESTA ERITROPOYÉTICA, VALORANDO LASUNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS ERITROIDES (BFU-E), TRASLA ESTIMULACIÓN DE LOS PROGENITORES ERITROPOYÉTICOS CONERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA Y DARBEPOETINA,PROCEDENTES DE PACIENTES CON IRC EN D

Labrador P.J., Sánchez-Abraca L.I., Fraile P., Del Cañizo C., Tabernero J.M. Hospital Universitario de Salamanca

Se valora la actividad eritropoyética con técnicas de cultivo celular de los progenito-res eritrocitarios, cuantificando de forma directa la proliferación de los mismos me-diante el recuento de las unidades formadoras de clusters eritroides (CFU-E) y de uni-dades formadoras de colonias eritroides (BFU-E), obtenidos de pacientes en diálisis,estimulándolas in vitro con eritropoyetina recombinante humana (rHu-EPO) y darbe-poetina.El estudio se realiza en un grupo de pacientes en hemodiálisis, 10 tratados previa-mente con rHu-EPO a dosis entre 100 y 130 UI/kg/semana y otros 10 tratados condarbepoetina a dosis entre 0,5 y 0,7 micro g/kg/semana. Las cifras de hemoglobinaoscilaban entre 10 y 12 g/dL. Todos ellos tenían depósitos de hierro cuantificados me-diante ferritina sérica entre 250-400 ng/mL. La PCR en todos ellos era inferior a 2mg/dL.Se les extrajeron muestras de sangre periférica (20 mL) para la obtención de los pro-genitores eritropoyéticos. Estos se cultivaron en medios de cultivo con metilcelulosamás factores. Todas la muestras fueron estimuladas con rHu-EPO a dosis de 2 UI y20 UI de por mL de medio de cultivo y con darbepoetina a dosis de 0,001 micro gy 0,01 micro g de por mL de medio de cultivo. A las dos semanas se procedía al re-cuento de CFU-E y BFU-E.Resultados obtenidos se expresan, como número de clusters o de colonias, en la tablaadjunta, y se compararon los distintos grupos mediante test de U de Mann-Whitney. No se observan diferencias significativas en la respuesta eritropoyética en las distin-tas situaciones experimentales de los dos grupos de estudio. No obstante, observamosque en los pacientes previamente tratados con darbepoetina, la respuesta a las distin-tas dosis de rHu-EPO y darbepoetina son superiores pero con gran variabilidad.Existe una correlación lineal (r = 0,54; p = 0,0001) entre las CFU-E y las BFU-E enlos dos grupos.

PROBNP MARCADOR BIOQUÍMICO DE HIPERTROFIA DEVENTRÍCULO IZQUIERDO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALCRÓNICA AVANZADA Y EN HEMODIÁLISIS

C. Mon, M. Heras, MJ. Fernández-Reyes, MC. García, P. Guevara, R. Sánchez, F. Álva-rez-Ude. Hospital General de Segovia

El proBNP es una molécula de 108 aa. que se desdobla en BNP (fracción biológica-mente activa) y NT-proBNP (fragmento N terminal de 77aa). En la población generalha demostrado ser un buen indicador de insuficiencia cardíaca (IC). En diálisis ha pre-sentado peor correlación con IC e hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI) que elANP (péptido natriurético atrial) y el BNP(péptido natriurético cerebral), sin embar-go el proBNP (Test Elecsys valores normales < 350 pg/ml)) es más estable en plas-ma lo que hace su determinación bioquímica más sencilla.

Objetivos: Medir proBNP en pacientes estables en hemodiálsis(HD) y prediálisis(preHD) y analizar la relación con HVI y clínica de IC.

Material y métodos: Se estudiaron 76 pacientes, edad media (68,93 ± 11,9), 56 en HD(durante un período superior a 6 meses) y 20 en preHD (CCr: 8-20 ml/min). No hubodiferencias significativas en sexo, edad, porcentaje de diabéticos o antecedentes de car-diopatía entre las dos poblaciones. Se realizó un corte transversal en el que se evaluóclínica, parámetros de diálisis, proBNP y ecocardiográfica (esta última en 61 pacien-tes).

Resultados: La media de proBNP fue de 8613 (r: 54-56556), y resultó superior en pa-cientes en HD que en preHD (10.256 ± 12068 vs 4012 ± 7207, p: 0,03). Los pacientescon antecedentes de cardiopatía isquémica arritmias o IC presentaron valores signifi-cativamente superiores a los pacientes sin dichas patologías. El sexo, diabetes, ACVA,enfermedad vascular o EPOC previos no influyeron en los valores de proBNP. Se en-contró correlación significativa positiva de los valores de proBNP con la edad (r:0,32;p: 0,05), la masa de ventrículo izquierdo (r. =,53; p < 0,001) el índice de masa deventriculo izquierdo (r: 0,52; P < 0,001) y negativa con la diuresis residual (r: -0,29;p: 0,026). No se demostró correlación con ganancias interdiálisis, tensión arterial, frac-ción de eyección y diámetro de aurícula izquierda. En el análisis de regresión linealmúltiple la masa de ventrículo izquierdo y la edad constituyen el modelo que mejorexplica los niveles de proBNP (r: 0,58, r2: 0,33).

Conclusiones: El proBNP presenta valores significativamente más elevados en la po-blación con insuficiencia renal y en HD que en la población general. Se encuentramas elevado en los pacientes de HD que en los de prediálisis. A pesar de su ampliavariabilidad es un marcador de HVI y cardiopatía muy estable en plasma lo que per-mite que se determine de forma fácil y reproducible.

MACROCITOSIS Y RESISTENCIA A ERITROPOYETINA EN PACIENTESEN HEMODIALISIS

Mariana Arranz Perez, J. M. Garrancho Lucas. H. La Mancha Centro

La deficiencia de vit B12 y ácido fólico es causa bien conocida de anemia megalo-blástica en la población general. A pesar de ser vitaminas hidrosolubles su déficit seproduce raramente en pacientes en hemodiálisis. La influencia de ambas sobre la ac-ción de eritropoyetina es poco conocida, pudiendo ser su déficit una causa potencialde resistencia a dicha hormona.El objetivo de nuestro estudio fue ver la respuesta de Rh-Epo al corregir la macroci-tosis en un grupo de pacientes en hemodiálisis, tras la administración de B12 y fólicointravenoso.

Material y métodos: Se seleccionaron a 18 pacientes con IRC en programa de hemo-diálisis con macrocitosis (VCM > 100), 9 mujeres y 9 varones, con una edad mediade 67,07 ± 14,4 años. Se administró Vit B12 con niveles < 500 pg/ml, así como de acfólico aún sin la presencia de déficit vitamínico, primero oral al menos 8 sem, vien-do el efecto sobre el VCM, pasando a administrarse IV si persistía la macrocitosis (50mg IV/sem).El estudio se realizó durante 6 meses, antes y después de iniciar el tratamiento conac fólico intravenoso, analizando VCM, Hb, Hto, ferrocinética, vit B12 y ac fólico, asícomo dosis de EPO, con el fin de evaluar el posible efecto sobre la acción de erito-poyetina y su índice de resistencia (IREpo), analizando también su influencia sobreKTV.

Resultados: Del grupo de pacientes estudiados, logramos la corrección de macrocito-sis en 10 (55,5%). Se pautó fólico intravenoso al 88,8%.Las necesidades de Rh-Epo disminuyeron durante el estudio de una media de 148,36± 32,8 a 130,5 ± 30,6 y de 13 ± 3,2 a 11,19 ± 2,7 el IREpo, siendo más acusado enaquellos con corrección de la macrocitosis. En este grupo el 87,5% los niveles de ac.fólico en plasma eran > 13 y el 62,5% el IREpo fue inferior a la media alcanzada trassu administración.Se dio un aumento del KTV medio, sin alcanzar significación estadística. No hallan-do diferencias respecto a edad o sexo.

Conclusión: Hemos observado que el ac fólico IV es eficaz en pacientes con macro-citosis en programa de hemodiálisis; aun persistiendo esta, disminuyen las necesida-des de eritropoyetina y resistencia a su acción, no siendo los niveles plasmáticos losque marcan su administración.

PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Y HUMORALES EN PACIENTESHIPOTENSOS Y NORMOTENSOS EN HEMODIÁLISIS

Elisabet Coll, María Larrouse, Alex de la Sierra, Josep López-Pedret, Aleix Cases. Hospital Clínic. Barcelona.

Introducción: La hipotensión crónica (HC) está presente en un 5-10% de los pacientescon insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis (HD), y tiende a au-mentar su prevalencia al aumentar el tiempo de permanencia en HD. Estos pacientespresentan una activación de los sistemas presores, así como una resistencia vascular alos efectos de estos sistemas. El objetivo del estudio fue comparar las característicashemodinámicas y humorales y sus correlaciones en pacientes en HD con HC y NT.

Material y métodos: Hemos evaluado 12 pacientes NT en HD (edad media 42 ± 8años, y tiempo en HD de 7 ± 5 años) y 8 con HC en HD (edad media 40 ± 11 años,y tiempo en HD de 10 ± 7 años). Las características hemodinámicas se han evaluadocon el aparato HDI/pulseware CR-2000 Research Cardiovascular Profiling System.

Resultados: No observamos diferencias entre los dos grupos respecto a niveles de adre-nomedulina, catecolaminas, angiotensina II, etc. En todo el grupo la PA media se co-rrelacionaba inversamente con niveles de nítritos (r = -0,485, p < 0,05), la elasticidadde las arterias grandes y pequeñas (r = -0,66, p < 0,01, y r = -0,52, p < 0,05 respec-tivamente). Asimismo, el tiempo en HD correlaciona con los nitritos en plasma (r =0,51, p < 0,05).

Conclusiones: Los pacientes con HC en HD presentan una disminución de las resis-tencias vasculares periféricas con un gasto cardíaco conservado. Esta disminución delas resistencias vasculares no parecen deberse a cambios estructurales de la pared vas-cular. La HC se asocia con unos niveles superiores de nitritos, sugeriendo que un au-mento en la biodisponibilidad del óxido nítrico estaría involucrada en dicha compli-cación.

Palabras clave: hemodiálisis, hipotensión crónica, normotensión.

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259EL ADN BACTERIANO PERPETUA LA INFLAMACIÓN CRÓNICA DELOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Navarro, M.D., Carracedo, J., Ramírez, R., Santamaría, R, Madueño, J.A., Rodríguez,M., Martín-Malo, A., Aljama, P. Hospital Reina Sofía

Introducción: La insuficiencia renal crónica (IRC) se asocia a un estado inflamatoriocrónico. Recientemente se ha descrito que el ADN bacteriano (ADNb), contaminantehabitual del líquido de diálisis, incrementa la actividad inflamatoria de las células mo-nonucleares. El objetivo de este trabajo es valorar el papel del ADNb en la modula-ción de la inflamación crónica en la IRC.

Pacientes y métodos: Se estudiaron 40 sujetos: 10 pacientes con IRC (aclaramiento <15 ml/h), 20 en hemodiálisis, 10 con hemofán (HF) y 10 con polisulfona (PSF). 10voluntarios sanos fueron usados como control. Tras aislar las células mononuclearesde sangre periférica, se cultivaron durante 48 horas en medio de cultivo en presenciade ADN bacteriano de E. Coli o de su vehículo. La actividad inflamatoria se deter-minó con la medición de IL-1b en sobrenadante de cultivos y la apoptosis de célulasmononucleares, cuantificándose mediante citometría de flujo.

Resultados: Los niveles de IL-1b in vitro, fueron mayores en los pacientes en diálisisvs urémicos y sanos. Presentando una mayor producción de IL-1b los dializados conHF vs PSF. La adicción de ADNb indujo una mayor producción de citocinas en todoslos grupos, siendo superior en el de HF. La apoptosis de las células mononucleares seinhibió de forma significativa en presencia de ADNb de los pacientes urémicos y dia-lizados con HF, aunque permanecieron superiores a la presentada en sanos y dializa-dos con PSF (ver tabla).

Conclusiones: El ADN bacteriano inhibe la apoptosis de células mononucleares, depacientes con IRC, que se encuentran activadas y produciendo citocinas. Estos resul-tados sugieren que el ADN bacteriano puede contribuir a perpetuar el estado de in-flamación crónica en los enfermos en hemodiálisis independientemente de la mem-brana utilizada.

RESULTADOS PRELIMINARES CON HEMODIÁLISIS CORTA DIARIA:EFECTO SOBRE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Rodríguez-Benot, A, Castillo, JM, Agüera, M, Ojeda, R, Morilla JI, Álvarez de LaraSánchez, MA, Martín-Malo, A, Aljama, P. Área Sanitaria Norte de Córdoba y Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba

La hemodiálisis (HD) diaria se ha planteado como alternativa a la HD convencionalcon el fin de superar las limitaciones que esta técnica supone frente a los problemasclínicos de los pacientes con IRC. Sin embargo la experiencia con esta nueva moda-lidad de diálisis en nuestro medio son muy limitadas. El objetivo del presente estudiofue evaluar la aplicabilidad de la hemodiálisis corta diaria en una unidad de diálisisperiférica comarcal y analizar sus posibles beneficios clínicos y analíticos.Se estudiaron 7 pacientes estables en HD seguidos previamente durante un año conun esquema convencional de 3 sesiones semanales de 4-5 horas. Manteniendo el mismotiempo total semanal, se incrementó el número de sesiones a 6 por semana (lunes asábado) recogiéndose durante 10 meses prospectivamente variables clínicas, analíticasy ecocardiografía doppler.El 90% de los pacientes incrementó su peso seco a la vez que se redujo la tensión ar-terial sistólica y diastólica (véase tabla), permitiendo retirar la medicación hipotenso-ra en el 80% de los hipertensos. La hemoglobina media aumentó significativamente(p < 0,03). No hubo incidencias en los accesos vasculares. Síntomas como cefaleas,prurito, mareos o calambres mejoraron o desaparecieron. La tolerancia hemodinámicafue excelente a pesar de una relativa mayor ganancia de peso interdiálisis. Todos lospacientes presentaban hipertrofia ventricular izquierda (índice de masa ventricular 352± 69 g) que se redujo 6 meses después de iniciar HD corta diaria (256 ± 99 g, p =0,02). Sin embargo, ni el fósforo ni la PTH sufrieron cambios significativos.En conclusión, la HD corta diaria es una técnica aplicable en nuestro medio y útilpara controlar la hipertensión arterial en diálisis, revertir la hipertrofia ventricular iz-quierda y mejorar la anemia. Otorga más libertad en la dieta y mejora síntomas uré-micos. El control del fósforo sérico no parece beneficiarse de las técnicas cortas dia-rias.

NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIÁLISIS (NPID): ¿ES UNA ALTERNATIVA EFICAZ?

M. Valentín, E. Morales, MA. Valero, P. Gomis, JC. Herrero, JA. García, M. León, JL. Rodicio.12 De octubre

La malnutrición calórico-proteica es un problema frecuente (30-40%) en los pacientes en hemodiálisis(HD). Esta se relaciona con un aumento de la morbi-mortalidad.Entre los tratamientos utilizados paramejorar los parámetros nutricionales (PN), la NPID es una de las que ha conseguido mayor eficacia.

Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento con NPID en pacientes en HD que presentan criterios demalnutrición calórico-proteica.

Material y métodos: Entre enero y diciembre de 2002 se incluyeron pacientes que cumplían los crite-rios de malnutrición calórico-proteica establecidos por Lazarus. Se inició tratamiento con NPID en estospacientes con un tiempo medio de seguimiento de tres meses. Se analizaron PN (bioquímicos y antro-pométricos) y de eficacia de diálisis, además del número de ingresos previo al tratamiento y poste-riormente al mismo.

Resultados: Se incluyeron 15 pacientes (9 varones y 6 mujeres), con una edad media de 66,79 ± 11,25(55-78) años. El tiempo medio de seguimiento fue de 3,29 meses (1-6). La comorbilidad de los pa-cientes al inicio según la escala de Charlson fue de 7 ± 2,29. En la tabla presentamos las diferentesvariables:

INICIO FINAL PPeso(kg) 52.41 ± 11.9 52.69 ± 11.64 NSProteínas 6.1 ± 0.86 7.04 ± 1.33 < 0,05Albúmina 2.79 ± 0.41 3.34 ± 0.62 < 0,05hemoglobina 10.7 ± 1.44 11.6 ± 1.81 NShematocrito 32.9 ± 4.3 35.7 ± 6.14 NScolesterol 135.14 ± 27.85 135.31 ± 35.03 NStriglicéridos 109.08 ± 51.01 118.3 ± 76.54 NSPCR 3.27 ± 3.73 3.8 ± 3.72 NSnPCR 0.55 ± 0.25 0.62 ± 0.16 NSTAC 45.27 ± 15.47 39.4 ± 4.88 NS

Los parámetros de eficacia de diálisis no se modificaron. Todos los pacientes experimentaron un au-mento del apetito y el número de ingresos disminuyó aunque no de manera significativa. No se ob-servaron efectos secundarios del tratamiento ni complicaciones derivadas de la técnica.

Conclusiones: La NPID es una alternativa segura y eficaz para mejorar la malnutrición en pacientes enHD. Existe una mejoría precoz en los PN (proteínas totales y albúmina), una tendencia a la mejoría delos parámetros hematológicos sin modificar eritropoyetina y un descenso en la incidencia de ingresos.

EFECTO DEL ADN BACTERIANO SOBRE LA INFLAMACIÓNPRODUCIDA POR LA UREMIA Y LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS

Navarro, MD., Carracedo, J., Ramirez, R., Soriano, S., Madueño, JA., Rodríguez, M,Martín-Malo, A., Aljama, P. Hospital Reina Sofía

Introducción: Las membranas biocompatibles estimulan a las células mononuclearessin inducir actividad inflamatoria. El ADN bacteriano (ADNb) puede actuar como co-estímulo en las células mononucleares para inducir inflamación. En el presente traba-jo hemos analizado la capacidad del ADN bacteriano para sensibilizar células «infla-madas»; con distintos tipos de membranas de diálisis «in vitro».

Pacientes y métodos: 20 sujetos: 10 pacientes con IRC (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) y 10 controles sanos. Las células mononucleares fueron aisladas y culti-vadas durante 48 horas en contacto con membrana de cuprofán, con AN69 y solo conmedio de cultivo. Esta incubación se realizó en presencia de ADN bacteriano de E.Coli o su vehículo. La cuantificación del grado de apoptosis, así como la mediciónde citocinas se determinaron mediante citometría de flujo.

Resultados: La producción de IL-1BETA, con vehículo, fue mayor con Cu y AN69versus medio (siendo superior con Cu), tanto en sanos como urémicos. Los urémicospresentaron niveles de IL-1BETA; superiores a los presentados en sanos (en medio ycon membranas). La adicción de ADNb produce mayor incremento de IL-1BETA; enlos dos grupos tanto en medio como con membranas de diálisis «in vitro». La apop-tosis de células mononucleares fue mayor en urémicos que en sanos (p < 0,05). Loscultivos con Cu inducen más apoptosis que en AN69, tanto en urémicos como sanos(p < 0,05). La adicción de ADNb inhibe apoptosis en urémicos (medio, Cu y AN69)y en sanos con Cu (p < 0,05).

Conclusiones: Las membranas de diálisis inducen una activación de las células mo-nonucleares de sujetos sanos y urémicos, preferentemente con membranas bioincom-patibles. En presencia de ADNb las membranas biocompatibles inducen actividad in-flamatoria similar a la observada con membranas no biocompatibles.

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ESTUDIO PILOTO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DEERITROPOYETINA ALFA VERSUS DARBEPOYETINA ALFA POR VÍAINTRAVENOSA

G. De Arriba, M.A. Basterrechea, M. Sánchez-Heras, F. García-Martín, E. Giménez. Hospital Universitario de Guadalajara

Nuestro objetivo fue comparar la eficacia y el coste del tratamiento por vía intrave-nosa de Eritropoyetina alfa versus Darbepoyetina alfa.Estudiamos 8 pacientes estables en hemodiálisis (2 mujeres) con edad de 52,5 ± 15,4años (rango 36-79), durante un período de 10 meses. Los cinco primeros meses reci-bieron tratamiento con Eritropoyetina alfa intravenosa y los 5 siguientes conDarbepoyetina alfa intravenosa, ajustando la dosis para mantener una hemoglobina pró-xima a 12 g/dl. Se evaluó la media de la hemoglobina, hematocrito, sideremia, trans-ferrina y ferritina en ambos períodos, así como el coste del tratamiento.La dosis media de Eritropoyetina administrada en los 5 primeros meses fue de 167.500± 12.637 (unidades totales en 5 meses) y de Darbepoyetina fue de 1.010 ± 643 (mi-crogramos totales en 5 meses).No existieron diferencias entre los niveles medios de hemoglobina, hematocrito, side-remia, transferrina o ferritina entre los pacientes tratados con Eritropoyetina yDarbepoyetina. Asimismo, la dosis de hierro parenteral recibida fue similar en ambosgrupos. La valoración del coste del tratamiento no mostró diferencias entre ambos. En conclusión, en un pequeño grupo de pacientes estables en hemodiálisis, la admi-nistración intravenosa de Eritropoyetina alfa y Darbepoyetina alfa tuvieron similar efi-cacia y coste.

ESTUDIO PROSPECTIVO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDARELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) DE LOS PACIENTES QUEINICIAN TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL DURANTE EL PRIMER AÑO

Valdés C, García-Mendoza M, Rebollo P, Ortega T, Moreno D, Ortega F.Unidad de Investigación de Resultados en Salud. S. de Nefrología.Hospital Universitario Central de Asturias

Objetivo: Evaluar la CVRS de los pacientes que iniciaron TSR en Asturias en los dosúltimos años (N = 284) siguiéndolos en el tiempo y buscando diferencias entre pa-cientes añosos (± 65 años) y de menor edad.

Método: Se presentan los resultados previos de 66 pacientes que permanecieron enhemodiálisis (HD), entrevistados a los tres meses de inicio de TSR y al cabo del año.Se excluyeron 7 pacientes por deterioro cognitivo y uno por no colaborar. Se utilizóel Cuestionario de salud SF-36, que proporciona puntuaciones sumarias física y men-tal (PCS Y MCS) estandarizadas por edad y sexo, y el Listado de Síntomas del KidneyDisease Questionnaire (KDQ). Se recogieron variables sociodemográficas, clínicas,la evaluación del estado funcional con la escala de Karnofsky y un Índice deComorbilidad.

Resultados: Edad media = 66,8±13,1 años (71,2% añosos); 56% varones. Los pará-metros clínicos y analíticos relevantes no variaron al cabo del año: hematocrito = 34,5± 3,1 vs 33 ± 3,5 al año; hemoglobina = 11,5 ± 1 vs 11,1 ± 1,5; Albúmina = 3,6 ±0,2 vs 3,6±0,4. La puntuación media del Listado de Síntomas del KDQ aumentó li-geramente al cabo del año, indicando mejoría: 4,1 ± 1,3 vs 5,1 ± 2,1 (p > 0,05). Elestado funcional experimentó poca variación: 70,3 ± 17,2 vs 72,5 ± 17,9 (p > 0,05).Las puntuaciones de PCS y MCS del SF-36 se presentan en la tabla para los gruposde edad, comparando los dos momentos de evaluación. La PCS de los pacientes < 65años fue peor estadísticamente significativa que la de los añosos al inicio de HD (p= 0,05), pero no al final del seguimiento (n.s.).

Conclusiones: Los pacientes mayores que inician TSR mantienen estable su CVRS alcabo del año mostrando siempre menos pérdida en todas las dimensiones que los pa-cientes más jóvenes que, por al contrario, presentan mejoría en los aspectos físicos yempeoramiento en los aspectos mentales al cabo del año.

DIFERENCIAS EN LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LASALUD (CVRS) DE LOS PACIENTES QUE INICIARON TERAPIASUSTITUTIVA RENAL (TSR) EN EL AÑO 2002 CON RESPECTO A 1996

Valdés C, Rebollo P, García-Mendoza M, Ortega T, Moreno D, Ortega F. Hospital Universitario Central de Asturias

Objetivo: Comparar las características sociodemográficas, clínicas y en CVRS de lospacientes que iniciaron TSR en 1996 y en 2002 en Asturias.

Métodos: Se empleó el Cuestionario de Salud SF-36 que proporciona puntuaciones deocho dimensiones (estandarizadas por edad y sexo según las normas poblacionales) ydos puntuaciones sumarias física y mental (PCS Y MCS) a los tres meses de iniciarTSR y se recogieron variables sociodemográficas y clínicas, la evaluación del estadofuncional con la escala de Karnofsky y un Índice de Comorbilidad.

Resultados: La edad media aumentó de 59,3 ± 15,4 en 1996 a 64,3 ± 24,3 en el año2002 (p = 0,024) y la incidencia de pacientes añosos (± 65 años) aumentó de 46,4%a 65,1%. Comparando las dos submuestras (1996 vs 2002), el hematocrito medio au-mentó de 28,8 ± 5,3 a 33,6 ± 4,0 (p = 0,001) y la albúmina de 3,7 ± 0,7 a 3,9 ± 0,9(n.s.). En el grupo de pacientes < 65 años aumentó la comorbilidad de 3,2±3,6 a 6,9± 4,9 en 2002 (p = 0,007), y se mantuvo similar el estado funcional (n.s.). En los pa-cientes añosos no varió apenas la comorbilidad, de 4,8 ± 4,0 a 5,9 ± 3,7 en 2002 (n.s.),y aumentó el número de pacientes añosos con peor estado funcional (p = 0,009). Laspuntuaciones del SF-36 fueron más bajas en los pacientes de 2002 respecto a los de1996 en las dimensiones Rol Físico-RF (p = 0,0001), Funcionamiento Social-FS (p =0,0001) y en la PCS (P = 0,005). Dividiendo por grupos de edad, se comprueba quelos añosos tienen peores puntuaciones en 2002 solamente en RF (p =,008) y FS (p=,012), y los jóvenes en 6 de 8 dimensiones y en la PCS y MCS (ver tabla).

Conclusiones: Los pacientes < 65 años que iniciaron TSR en nuestra región durante2002 vs 1996 presentan una mayor comorbilidad y expresan peor CVRS, mientras quelos pacientes añosos, a pesar de tener peor estado funcional, mantienen similar CVRS.

CAMBIO DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE EPOETÍN ALFA ENHEMODIÁLISIS ¿AUMENTO DE DOSIS?

Avilés B, Marañes A, Payán J, Rodríguez J, Rodríguez MD.Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga

Tras la supresión de la utilización de epoetín-alfa por vía subcutánea se planteó la in-dicación de aumentar su dosis al pasarla a vía intravenosa.

Objetivos: Evaluar el cambio en las necesidades de epoetín-alfa al pasar de vía sub-cutánea a intravenosa tras 6 meses de seguimiento en 44 pacientes en hemodiálisiscon control previo estable de su anemia, que llevaban más de seis meses en progra-ma y sin procesos agudos intercurrentes.

Población y método: Las dosis necesitadas se ajustaron disminuyendo su intervalo, lospacientes en monodosis semanal (< 10,000U/Sem) se pasaron a dos dosis/semana ylos casos con dosis > a 10.000 U/Sem se pautaron con tres dosis/semana. La edad erade 64,4 (SD15,2) años, de los que 20 eran mujeres y 24 eran hombres, el 38,6% uti-lizaban dializadores de alta permeabilidad y el 20% eran diabéticos, un 40% se dia-lizó a través de catéter permanente. Hemos medido los niveles de Hb, la dosis de EPOsemanal y el Índice de Resistencia a la EPO (IRE) bimensualmente durante 6 meses. Analizamos también la dosis de diálisis (Kt/V), niveles de albúmina, calcio, coleste-rol, trigliceridos, Ferritina, PTH y Proteína C Reactiva al inicio y al final del estudiosin encontrar diferencias significativas durante estos 6 meses.

Resultados (tabla): Existe un aumento significativo de la dosis semanal de EPO en losdos primeros meses del cambio de vía subcutánea a intravenosa que desaparece en elajuste de los meses posteriores. El IRE aumenta de forma no significativa los prime-ros dos meses descendiendo significativamente en el cuarto mes y recuperando pos-teriormente niveles similares a los de la dosis subcutánea.

Conclusiones: No observamos aumento de las necesidades semanales de eritropoyeti-na tras su paso a vía intravenosa a los seis meses de seguimiento. Quizá el aumentoen la frecencia de dosis semanal sea suficiente para su conversión.

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267PLASMAFÉRESIS EN ENFERMEDADES NEUROLÓGICASDESMIELINIZANTES

Carretón A, Saura I, Rodado R, Martínez Losa A, Alegría A, González Soriano MJ,Genovés A, Meca J. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Introducción: La plasmaféresis (PF) se ha utilizado en el tratamiento de enfermeda-des neurológicas desmielinizantes, en las que supuestamente, existen factores circu-lantes nocivos implicados en su patogenia, siendo los resultados contradictorios. Sinembargo, parece útil en aquellos casos fulminantes con pobre respuesta a corticotera-pia.

Objetivos: Valorar la utilidad de la PF como tratamiento de rescate en brotes de en-fermedades neurológicas desmielinizantes resistentes a tratamiento esteroideo.

Material y métodos: Se realizó PF en 7 pacientes (5 mujeres y 2 hombres) con edadmedia de 41,14 años (15-59), 5 de ellos afectos de Esclerosis Múltiple (EM), 1 deEncefalomielitis Aguda Diseminada (EMAD), y 1 con Mielitis Autoinmune (MA) aso-ciada a Enfermedad de Crohn, entre abril de 2002 a abril de 2003. Se realizaron seissesiones de plasmaféresis en cada caso, a intervalos de 24 horas. Se utilizó como ac-ceso vascular la vía femoral, Monitor Fresenius ABM, plasmafiltro (plasmaflux P2S)y solución de reposición con albúmina al 5% con intercambio de un volumen plas-mático por sesión según la ecuación de Kaplan. Se empleó heparina de bajo peso mo-lecular por vía intravenosa. Antes de la tercera sesión y siguientes se determinó eltiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial en todos los pacientes.Se valoran los síntomas pre y post-plasmaféresis confeccionando unas tablas de valo-ración de los síntomas musculares con una escala de 1 a 6.

Resultados: El síntoma predominante en pacientes con EM fue la paraparesia. En laexploración por balance muscular se produjo mejoría en todos de un punto, pasandode la imposibilidad para la deambulación a ser autosuficientes para la bipedestacióno andar más de 50 metros con ayuda bilateral. Hubo mejoría en la ataxia de MMSS,disfagia y disfonía; sin embargo esto no ocurrió en el nistagmo y ataxia de MMII. Seconsiguió en todos menos en uno autosuficiencia para el aseo y alimentación. En uncaso de EMAD y en otro de MA la recuperación fue ad íntegrum. Las complicacio-nes presentadas fueron: infección del orificio de punción del catéter venoso central (1caso), aumento del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial porencima de 1,5 veces de los controles (2 casos) que se solucionó con la administraciónde 4 unidades de plasma fresco congelado.

Conclusiones: La plasmaféresis puede ser una opción terapéutica eficaz en los brotesde EM, y la EMAD y MA cuando no hay respuesta al tratamiento esteroideo.

COMPARACIÓN DE LAS VÍAS SUBCUTÁNEA E INTRAVENOSA EN ELTRATAMIENTO CON EPOETÍN-ALFA DE LA ANEMIA EN LA IRC

Carretero-Dios D, López Gómez JM, Pérez García R, Rodríguez Benítez P, Gutiérrez-Sánchez MJ, Jofré R. Hospital GU Gregorio Marañón

La administración de la Epoetin-alfa por vía subcutánea fue desaconsejada hace unaño en Europa en pacientes con insuficiencia renal crónica, por la aparición de casosde aplasia pura de células rojas. El uso de la vía subcutánea respecto a la intraveno-sa conseguía un ahorro de alrededor de un 30%, según demostró un reciente meta-análisis. Solo en 2 de los 27 estudios que recopilaba se pasaba de la Epoetín-alfa sub-cutánea a la vía intravenosa y en ninguno se separaba la influencia de la frecuenciade administración por vía intravenosa. Estudiar estos dos aspectos fue el objetivo deeste trabajo.

Pacientes y métodos: Se incluyeron en el estudio 53 pacientes en hemodiálisis en tra-tamiento con dosis estables de Epoetin-alfa por vía subcutánea (< 25% variación enlos 3 meses previos). La frecuencia de administración de la Epoetin-alfa era de 2 ± 1veces/semana. Todos los pacientes estaban bien repleccionados de Fe. Los 53 pacien-tes cambiaron de vía de administración, a intravenosa. Inicialmente se mantuvo la fre-cuencia de administración. Durante el seguimiento se excluyeron 4 pacientes por exi-tus, 2 por traslado y 1 por hemorragia que preciso transfusión. Después del cambio,durante un período de 28 semanas se realizaron 7 controles analíticos. Las dosis deEpoetín-alfa se cambiaron en función de la hemoglobina, tratando de mantener la basalsegún las normas de las Guías Europeas. Al final del seguimiento a todos los pacientesse les administraba la Epoetín-alfa tres veces/semana. La Hb media basal, antes delcambio, de los 46 pacientes que completaron el estudio era de 12,2 ± 1,3 g/dl conuna dosis semanal de 7.976 ± 4.651 U. Al final del estudio su Hb media era de 11,6± 1,2 g/dl. La dosis necesaria para lograr esta Hb era de 10.325 ± 6.132 U/sem, loque representa un incremento del 29,5%. El Índice de Resistencia a Eritropoyetina,IRE (dosis de epoetin/peso/semana/hemoglobina) aumenta un 39,7% con respecto albasal. En el análisis de varianza para datos repetidos, se observaba cómo el aumentode la frecuencia de administración interactuaba con el cambio de vía, en la efectivi-dad, p < 0,001. El aumento de frecuencia de 2 a 3 veces/semana como media mejo-raba la respuesta en un 7%.

Conclusión: El cambio de la vía subcutánea a la intravenosa implica un aumento delconsumo de Epoetín-alfa de un 30%, para mantener una Hb entre 11 y 12 g/dl, re-sultado semejante al del metaanálisis mencionado.

RESPUESTA RETICULOCITARIA AL CESE NO PAULATINO DEADMINISTRACIÓN DE ERITROPOYETINA (EPO): IMPLICACIONES ENEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN INDIVIDUOS URÉMICOS

C. Caramelo, S. Jiménez, C. Soto, MD López, R, De Oña, JP. Deudero, P. Llamas, F.Neria.Fundación Jiménez Díaz. Irsin

En pacientes urémicos en diálisis, la suspensión brusca de eritropoyetina humana re-combinante (EPO) alfa o beta, lleva frecuentemente a un efecto rebote de anemia. Lapatogenia de este cuadro no se conoce con exactitud. Estudiamos 10 pacientes enhemodiálisis crónica (HD). Todos ellos recibían EPO rutinariamente (dosis media 8555± 802 U/sem, × 3/sem) y habían alcanzado valores hematológicos que permitían lasuspensión de la EPO. Tras consentimiento informado, la EPO se interrumpió duran-te 7 días, al cabo de los cuales se reinició, repitiéndose el estudio 7 días después. Alos 7 días de suspensión de la EPO, las cifras medias de Hb y Hcto no se habían mo-dificado (11,3 ± 0,9 vs 11,5 ± 1 g/dl y 37,3 ± 1,2 y 36,0 ± 0,4%, respectivamente, pNS). Sin embargo, en términos de mecanismo, se encontró el siguiente cambio en lasformas reticulocitarias, ordenadas de mayor a menor grado madurativo: LFR 84.2±1.4vs 92,7 ± 1% (p NS); MFR: 13,0 ± 1,1 vs 6,6 ± 0,9% (p < 0,02); HFR: 2,6 ± 0,4 vs0,75 ± 0,2 (p < 0,001). Los reticulocitos (ret) totales pasaron de 18,2 ± 0,9 vs 14,3 ±1,8%, p < 0,06). Las cifras de ret y formas ret volvieron a la normalidad a los 7 díasde reiniciada la EPO a sus dosis previas (p NS respecto al basal). Los niveles de EPOsanguínea fueron 26.0 ± 2.7 al momento de la suspensión y 10,1 ± 2 al cabo de 7días (p < 0,01). Para evaluar el posible papel de la uremia en la respuesta observada, se realizó un es-tudio complementario en ratas Wistar sanas, que recibieron EPO (100 UI/kg, sc, 2dosis/sem, x 2 sem), seguidas de suspensión total vs continuación de EPO (1 sem adi-cional). Los cambios observados ocurrieron con un patrón similar al de los pacientesurémicos. Los datos obtenidos fueron (basales vs 3 sem de EPO vs 2 sem de EPO +1 sem de suspensión, respectivamente, *p < 0,05 o ** p < 0,01 respecto a los otros2 grupos): Hb = 14,1 ± 0,3, 15,3 ± 0,2,14,6 ± 0,3*; ret = 27,3 ± 1,1, 41,6 ± 2*,15,2± 1,4**;LFR = 58,8 ± 0,1%, 57,5 ± 0,7% y 66,5 ± 1,3*%; MFR = 28,7 ± 0,1, 29,4± 0,4, 23,7 ± 1,1*%; HFR = 12,6 ±, 13 ± 0,2y 9,1 ± 1,3*%.

Conclusiones: La EPO induce un cambio en el patrón madurativo de los hematíes.Este cambio ocasiona, al suspenderse bruscamente la administración de EPO, una dis-minución significativa de las formas reticulocitarias más inmaduras, que induce la apa-rición de un cuadro retardado de anemia. Estos datos proporcionan la evidencia ne-cesaria para aconsejar una reducción paulatina de EPO, en lugar de suspensión brusca.

LA ANEMIA ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE MUERTE ENPACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE EN HEMODIÁLISIS (HD)

Ortega Díaz M., Rodríguez Benítez P., Martínez Miguel P., Carretero D., Jofré R.,López Gómez JM., Gutiérrez MJ., Pérez García RHospital GU Gregorio Marañón

Los tratamientos citostáticos empleados en el mieloma múltiple (MM) han consegui-do mejorar su supervivencia. De esta manera, en la actualidad, está bien establecidala indicación de diálisis en pacientes con MM que desarrollan insuficiencia renal ter-minal (IRT), incluso en estadios avanzados. Sin embargo, el pronóstico de estos pa-cientes en HD continúa siendo malo. El objetivo de este trabajo fue establecer la su-pervivencia de nuestros pacientes con MM en programa de hemodiálisis y analizar losfactores que influyen en la misma.Se incluyeron todos los pacientes con MM que iniciaron programa de HD desde enerode 1985 hasta diciembre de 2002 y se siguió su evolución. En total se reclutaron 18pacientes, 10 mujeres y 8 hombres, con una edad media de 64 años (46-76). Once pa-cientes presentaron un riñón de mieloma como causa de su IRT, 5 pacientes enfer-medad por depósito de cadenas ligeras y los 2 restantes amiloidosis. Un 70% se en-contraban en estadio III de MM en el momento de iniciar HD. En este momento, un63% presentaban datos de malnutrición (albúmina < 3,5 g/l y PCR < 1 g/kg/día) y el100% valores de hematocrito por debajo del 30%. Un 84% fueron transfundidos a lolargo de su estancia en HD.Catorce pacientes murieron. Las causas de muerte fueron infecciones en 5 pacientes,cardiovasculares en 4, tumorales en 3. En 2 pacientes se discontinuó la HD. La su-pervivencia fue de un 67%, 37% y 20% al año, 2 y 4 años respectivamente. En elanálisis multivariante de Cox, el único factor que resultaba predictivo de mortalidadfue el valor del hematocrito. No resultaron predictivos, la edad, el sexo, la albúmina,los niveles de PCR, el tipo ni el número de ciclos. Tampoco lo eran la existencia dehipercalcemia, la modalidad de HD ni el número de sesiones con hipotensiones

Conclusión: La anemia es el principal factor de mortalidad en pacientes con MM enHD. Los otros factores predictivos de mortalidad en pacientes con MM pierden su sig-nificación en aquellos tratados con HD, probablemente debido a que constituyen ungrupo homogéneo respecto a estos factores.

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FENÓMENOS AUTOINUNES EN PACIENTES VHC EN HEMODIÁLISIS

Tormo, A., Perdiguero, M., Rocamora, N., De Santiago, C., Olivares, J. Hospital General y Universitario de Alicante

Introducción: Los portadores del virus de la hepatitis C (VHC), presentan una eleva-da prevalencia de fenómenos autoinmunes, entre los que destaca la presencia de di-versos grados de sd. Seco. Esta asociación no ha sido estudiada en la población enhemodiálisis, dónde la prevalencia de positividad frente al virus de la hepatitis C esmuy elevada (20-30%). El objetivo del trabajo es estudiar la prevalencia de fenóme-nos autoinmunes y la presencia de Sd. Seco en pacientes en Hemodiálisis (HD) y versu relación con el virus de la hepatitis C.

Método: Se realiza un estudio transversal con 34 pacientes en HD, 17 VHC positivos(ELISA 3ª generación) y 17 VHC negativos como grupo control. A todos se realizóuna entrevista dirigida a detectar la presencia de xerostomía y xeroftalmia, otra clíni-ca de sd. Seco (sequedad de piel garganta, dispareunia), afectación cutánea (prurito,vasculitis, Raynaud, púrpura, psoriais, liquen plano, porfiria) y afectación reumatoló-gica. Se determinó analítica básica, datos de Kt/V, nPCR, TAC, PCR, factor reuma-toide, TSH, T4, complemento, crioglobulinas y batería de autoanticuerpos. A los pa-cientes VHC se realizó test de Schirmer. El análisis de los datos se ha realizado conel paquete estadístico SPSS.

Resultados y discusión: Ambos grupos eran homogéneos en cuanto a edad, sexo, tipode hemodiálisis, Kt/V, TAC, nPCR y Hb. Encontramos diferencias significativas encuanto al tiempo de inclusión en hemodiálisis, la presencia de diuresis residual, pre-sencia de hepatopatía, y nivel de transaminasas y gammaglobulinas. No encontramosdiferencias significativas en las manifestaciones generales del Sd. Seco aunque el43,7% de los pacientes VHC positivo presentaba clínica de Xeroftalmia frente al 17,6%de los pacientes controles, además el 35,9% presentaba un test de Schirmer positivo.El 58,8% de los VHC positivos presentaba autoanticuerpos positivos frente al 12,2%de los controles (p = 0,004). Aunque había en el grupo de pacientes más autoanti-cuerpos positivos y clínica de Sd. Seco con test de Schirmer patológico, ningún pa-ciente cumplía criterios de sd. de Sjögren. El 35% de los pacientes VHC positivo pre-sentan crioglobulinas positivas siendo en su mayoría mixta tipo III con presencia dePCR VHC en el crioprecipitado. De ellos además el 66% presentaba niveles descen-didos de CH50%.

Conclusión: Los pacientes VHC positivos en HD presentan una mayor prevalencia deautoanticuerpos (ANA, AMA, Anti-TPO, Anti-Tiroglobulina, Anti-RO y Anti-LA) yuna mayor tendencia a presentar clínica de S. Seco. Palabras Clave: Hemodiálisis,VHC, Autoinmunidad.

PAPEL DE LA COX2 EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA INDUCIDAPOR LAS MEMBRANAS DE DIÁLISIS EN SUJETOS SANOS

Ojeda, R., Carracedo, J., Ramírez, R., Martín-Malo, A., Soriano, S., Rodríguez-Benot,A., Madueño, J.A., Aljama, P.Hospital Universitario Reina Sofía

Introducción: Los pacientes urémicos en hemodiálisis presentan una elevada tasa demortalidad atribuida a un proceso microinflamatorio crónico. Nuestro objetivo fue eva-luar si diferentes tipos de membranas de diálisis pueden inducir per se un incremen-to de la activación inflamatoria en células de sujetos sanos.

Material y métodos: Obtuvimos una muestra de sangre periférica de 8 sujetos sanosy se aislaron las células mononucleares mediante gradiente de Ficoll, posteriormentefueron cultivadas a 37º C con RPMI-1.640 suplementado, 24 horas. Cultivamos lascélulas mononucleares de una misma muestra con membranas celulósicas (cuprofan),no celulósicas (AN69) o en medio sin membrana de diálisis (control). Tras la incu-bación cuantificamos simultáneamente expresión de COX2 e interleucina 1ß(IL-1ß),previamente realizamos una doble inmunofluorescencia directa intracelular con anti-cuerpos monoclonales específicos para cada molécula. Por último, analizamos lasmuestras mediante citometría de flujo (FacsExcalibur).

Conclusiones: Las células mononucleares de sujetos sanos en contacto con las mem-branas de diálisis mostraban un incremento en la expresión de COX2 e IL-1ß respec-to a las células cultivadas sin membranas de diálisis. Debemos resaltar que en la ex-presión de COX2 el incremento era significativo con ambos tipos de membranas, peromayor cuando se cultivaban en presencia de membranas celulósicas. También detecta-mos una diferencia significativa entre ambas membranas. Observamos incremento dela expresión de IL-1ß con las membranas celulósica en comparación con controles yno celulósicas, sin existir diferencias significativas entre estas dos últimas. Los ha-llazgos al analizar la expresión simultánea de ambas moléculas, son similares. Losdatos más representativos del trabajo se reflejan en la tabla.

Conclusión: Las membranas de diálisis inducen un incremento del proceso inflama-torio in vitro en células de sujetos sanos. Esta respuesta inflamatoria, expresada comoincremento de COX2 e IL-1ß, depende del tipo de membrana utilizada. Estos resul-tados pueden explicar la alta tasa de mortalidad por complicaciones cardiovascularese infecciosas en pacientes en hemodiálisis.

EFECTO DE SERTRALINA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALCRÓNICA (IRC) EN HEMODIÁLISIS (HD)

Sánchez JE, Martín B, Hernández D, Lorenzo V. Hospital Tamaragua (Tenerife)

La depresión es el trastorno mental más frecuente en pacientes con IRC en programade HD. Sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de serotonina hademostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión, no precisando ajustes dedosis en insuficiencia renal y no siendo hemodializable. La hipotensión durante lassesiones de HD es un problema común y de difícil manejo.

Objetivos: Conocer la prevalencia de depresión en nuestra población en HD y evaluarla efectividad del tratamiento con sertralina, y su repercusión sobre los episodios dehipotensión intradiálisis.

Material y métodos: Estudio prospectivo en pacientes de nuestra unidad de HD (N =94, edad media 63 ± 8 años, 59% varones, tiempo medio en HD 28 ± 12 meses). Seutilizaron 2 escalas para valorar presencia e intensidad de la depresión: «Cuestionariode depresión de Beck» y «Escala de depresión de Hamilton». Aquellos pacientes diag-nosticados de depresión comenzaron tratamiento con sertralina, 50 mg diarios.Definimos dos períodos de tiempo: presertralina: incluía las 6 semanas previas al ini-cio del tratamiento y postsertralina: semanas 6 a 12 tras el inicio del tratamiento. Sedefinió episodio de hipotensión como una tensión arterial sistólica (TAS) = 90 mmHg, una tensión arterial diastólica (TAD) = 40 mmHg o como una caída de la TASde 40 mm Hg durante la HD. Cada episodio de hipotensión se consideró como unevento. También determinamos peso seco, hematocrito y empleo de fármacos hipo-tensores antes y después del tratamiento.

Resultados: Se diagnosticó depresión a 14 pacientes (15%), 8 con depresión leve y 6moderada. Ninguno sufría depresión grave. Tras 12 semanas de tratamiento se vol-vieron a pasar las escalas. La depresión remitió en 4 pacientes (29%). De los 10 res-tantes, 6 presentaban depresión leve y 4 moderada. Los episodios de hipotensión des-cendieron significativamente (0,87 ± 0,18 vs 0,36 ± 0,16 eventos por HD; P = 0,005).No observamos diferencias entre hematocritos, pesos secos ni tratamiento hipotensorque pudieran justificar dichos cambios. Sertralina fue bien tolerada y no produjo efec-tos adversos durante el seguimiento.

Conclusiones: El 15% de los pacientes en HD sufre depresión, siendo sertralina bientolerado y efectivo en su tratamiento, objetivándose además un efecto beneficioso sobreel estado hemodinámico del paciente durante las sesiones de HD, disminuyendo efi-cazmente los episodios de hipotensión intradiálisis. Son necesarios estudios más am-plios para determinar su utilidad en la prevención de tales eventos.

EFICACIA DEL ÁCIDO ASCÓRBICO EN EL TRATAMIENTO DE LAANEMIA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS (HD) CON DÉFICITFUNCIONAL DE HIERRO

Sánchez JE, Martín B, Hernández D, Lorenzo V.Hospital Tamaragua. Puerto de la Cruz. Tenerife

La causa más frecuente de resistencia a la eritropoyetina (EPO) en el tratamiento dela anemia nefrogénica es el déficit total de hierro o su inadecuada disponibilidad parala eritropoyesis. Hay pacientes en HD que cumplen los parámetros de las guías de ac-tuación clínica en lo referente a los depósitos de hierro y que sin embargo tienen unarespuesta inadecuada a la acción de la EPO. Distintos estudios demuestran el benefi-cio que supone el uso de vitamina C en estos pacientes, aunque su dosis óptima, efi-cacia y seguridad no están bien definidas.

Objetivo: Conocer la eficacia y seguridad de la administración de vitamina C para eltratamiento de la anemia nefrogénica en pacientes con resistencia a la EPO y sobre-carga de hierro.

Metodología: Estudio prospectivo de 6 meses de duración en 13 pacientes en HD es-tables (70±11 años, 61% de mujeres). Incluimos a aquellos pacientes de nuestra uni-dad que tuvieran un hematocrito por debajo de 32% en los tres meses previos al es-tudio y una ferritina mayor de 500 ug/l. A todos ellos se les administró 1 g de vitaminaC post HD durante 6 meses. Determinaciones: hematocrito, dosis de EPO, ferritina yPCR basales, y al 1.er, 3º y 6º mes, así como niveles de ácido oxálico basal y a la fi-nalización del estudio.

Resultados: El hematocrito medio de los pacientes aumentó de forma significativa alo largo de los 6 meses de tratamiento (30,56 ± 3,28% basal vs 37,36 ± 9,6 al 6º mes,P = 0,001) mientras que la dosis de EPO administrada descendió también significati-vamente (244 ± 79 vs 188 ± 59 UKS, P = 0,002). También se produjo un descensoen los niveles de ferritina (871,15 ± 303.27 vs 659,92 ± 235,87 ug/l, P = 0.031). Noencontramos diferencias significativas en los niveles de oxalato (6,86 ± 2,14 basal vs7,17 ± 2,67 mg/l al 6º mes) ni en la PCR (0,55 ± 0,92 vs 0,42 ± 0,55). La vitaminaC fue bien tolerada y no produjo efectos adversos durante el período de seguimiento.

Conclusiones: La vitamina C a la dosis empleada se mostró eficaz a la hora de au-mentar el hematocrito en pacientes con resistencia a la EPO y déficit funcional dehierro, no aumentando los niveles de oxalato. Nuevos estudios con mayor número depacientes son necesarios para sentar la indicación del uso de vitamina C en el trata-miento de la anemia nefrogénica del paciente en HD.

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VITAMÍNICOS (SV) SOBRE LOS NIVELES DE HOMOCISTEÍNA ENPACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Sánchez JE, Molina E, De la Vega MJ, Hernández D, García R, Pérez L, Lorenzo V.Hospital Tamaragua. Puerto de la Cruz. Tenerife.

La hiperhomocisteinemia es frecuente en pacientes urémicos y representa un factor deriesgo cardiovascular. Los SV reducen los niveles de homocisteína (Hcys), aunque ladosis óptima y su eficacia no está bien definida. Además, el polimorfismo del gen dela metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) puede modular su prevalencia y respuestaal tratamiento.

Objetivo: Conocer la eficacia de dos pautas de SV sobre los niveles de Hcys tras 12meses de tratamiento.

Metodología: Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, en 60 pacientes en he-modiálisis (68 ± 13 años, 48% varones, 49% diabéticos). Los enfermos se aleatoriza-ron en 2 grupos terapéuticos: A) Dosis estándar de ácido fólico (AF), vitamina B6 yB12 (5, 10 y 0.4 mg respectivamente) (N = 27) y B) Dosis suprafisiológicas (15, 100y 1 mg) (N = 33). Período de estudio: 12 meses. Los valores de Hcys se compararoncon un grupo control de la población general similares en edad y sexo (n = 230).Determinaciones: datos demográficos y clínicos, niveles séricos de Hcys, AF, B6, B12,basal a 1, 3, 6, 12 meses; polimorfismo del gen de la MTHFR (PCR-RT).

Resultados: La prevalencia de hiperhomocisteinemia (Hcys > 15 mmol/l) en nuestrospacientes fue del 88,3%, siendo los niveles de Hcys significativamente mayores quelos del grupo control (32,4 ± 8,9 vs 12,9 ± 6,8; P < 0,0001). Ambos grupos de tra-tamiento fueron igualmente eficaces en reducir los niveles de Hcys, aunque solamen-te el 12% de los pacientes normalizaron sus niveles al finalizar el estudio. Globalmente,los niveles de Hcys experimentaron un descenso significativo al mes de tratamiento(23.6%, P < 0.001). El mayor descenso se registró tras 6 meses (28.3%, P < 0.001)manteniéndose estable hasta los 12 meses. La medicación fue bien tolerada y no pro-dujo efectos adversos durante el seguimiento. El efecto del tratamiento no se vio mo-dificado por edad, sexo, diabetes, peso del enfermo ni tiempo en hemodiálisis. Elmayor descenso de Hcys se asoció con niveles basales más bajos de AF (r = -0,33, p< 0.01) y más altos de Hcys (r = 0,5, p < 0.001) tendiendo a ser mayor en enfermosportadores del alelo desfavorable (VV) de la MTHFR (26% vs 33%).

Conclusiones: Los pacientes en hemodiálisis tienen unos niveles de Hcys 2,5 vecesmás elevados que la población general. Los SV reducen de forma substancial (27%de media, rango 7-47) y sostenida (12 meses) los niveles séricos de Hcys. Dosis su-prafisiológicas no suponen ventajas adicionales sobre la pauta estándar. El empleo deestos suplementos podría contribuir a reducir el riesgo de arterioesclerosis aceleradaen estos pacientes.

ELEVACIÓN DE LA TRIPTASA SÉRICA EN PACIENTES SOMETIDOS AHEMODIÁLISIS

Benigno Fanlo, José R Rodríguez, Elisa Ruiz, Rafael Narváez, Cristina Albarracín,Miguel Rodeles, Eliseo Junquera, Ricardo Muro.Hospital Central de la Defensa

La triptasa es una proteasa, contituyente principal de los gránulos de secreción de losmastocitos. Sus acciones in vitro sugieren un importante papel relacionado con la es-cisión del fibrinógeno y activación de la colagenasa, contribuyendo a la lesión/remo-delación tisular. La elevación de sus niveles en suero por encima de 11,5 mcg/L, esíndice de la activación de los mastocitos en dos circunstancias: la mastocitosis sisté-mica y la crisis anafiláctica aguda. La hemodiálisis ha sido implicada como origen deprocesos alérgicos e inflamatorios crónicos y agudos.

Material y métodos: Hemos realizado la determinación de triptasa sérica en una po-blación de 35 pacientes (12 mujeres y 23 varones), en hemodiálisis. La edad mediafue de 71,5 ± 2,1 años, con un tiempo en diálisis de 92,13 ± 16,6 meses.

Resultados: El valor medio de la triptasa en nuestros pacientes fue de 18 ± 2,3 mcg/L.Veintiún pacientes (60%) presentaban niveles por encima del rango de normalidad.Los valores obtenidos fueron similares cuando se determinaron pre y post-diálisis.Cuando estudiamos las diferencias entre pacientes con niveles elevados vs normales,no encontramos relación entre triptasa y datos clínicos como la enfermedad de base,edad o tiempo en hemodiálisis. La relación con parámetros analíticos como leucoci-tos totales, eosinófilos, proteína C reactiva, creatinina, Kt/V, cálcio, fosforo, PTH o al-búmina, no resultó significativa. Tampoco había diferencias en cuanto al tipo de mem-branas de diálisis, medio de esterilización de las mismas o tratamientos y medicacionesadministrados. Ninguno de nuestros pacientes presentaban antecedentes de reaccionesalérgicas graves o moderadas que justificasen los niveles de triptasa encontrados. Enla revisión bibiográfica efectuada, únicamente encontramos una referencia a la eleva-ción de triptasa en hemodiálisis, en relación con el prurito de los pacientes. Entrenuestros pacientes sólo 5 presentaban un prurito leve o moderado (4 de ellos en tra-tamiento con antihistamínicos). No encontramos relación significativa entre el pruritoo la toma de antihistamínicos y los niveles de triptasa.

Conclusiones: La triptasa sérica está elevada en un alto porcentaje de pacientes en he-modiálisis. No parece existir relación entre esa elevación y ninguno de los factoresanalizados. Dado el origen celular de la triptasa, se sugiere un mecanismo de tipo in-munoalérgico sobre una situación de inflamación crónica como la hemodiálisis. La pa-togenia de esta alteración así como su significación clínica están aún por dilucidar.

FACTORES ASOCIADOS AL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ENPACIENTES EN HEMODIÁLISIS

E Gruss, JM Portolés, MC Gago*, P Velayos, S Martínez*, A Ortigosa, K LopezRevuelta, M Andrés*. Fundación Hospital Alcorcón

Existen pocos datos en nuestro país relacionados con el cumplimiento del tratamien-to (CT) en los pacientes en hemodiálisis (HD). Los objetivos de nuestro estudio hansido evaluar el CT de los enfermos dializados en un área de salud y estudiar los fac-tores asociados al no cumplimiento del mismo. Realizamos un estudio observacionaltransversal en un área sanitaria de 119 pacientes dializados 51 en un centros hospita-lario y 68 en un centro extrahospitalario. El CT se evaluó preguntando a cada pacientelas medicaciones que tomaban y el número de comprimidos de cada uno de ellos,comprobándose con el último tratamiento prescrito por el médico. De cada pacientese halló una media con un máximo de 100 puntos. Las caracteristicas de los pacien-tes fueron: edad media 68 (DE14) años; varones 60,5%; diabéticos 19,5%; tiempo endiálisis 32,6 (DE23,6) meses. La media de CT fue de 90,3 (DE15,3) puntos. El 55,5%de los pacientes tenían 100 puntos. Los fármacos más frecuentemente prescritos fue-ron: quelantes del fósforo (84,8% de pacientes); hipotensores (59,6%) y digestivos(57,9%). El sexo, centro de diálisis, tiempo en diálisis, enfermedad de base, nivel deestudios, número de farmacos y la residencia del paciente no se relacionaron con elCT. Los parámetros analíticos potasio, fósforo, calcio, producto fosforocalcio y he-moglobina no se relacionaron con el CT. Mediante estudio univariante se relacionaroncon un mal CT: turno de dialisis de tarde (TT) 87,1 (DE 17,8) vs 94 (DE 10,2) pun-tos turno de mañana (p < 0,01); edad menor de 60 años 84,1 (DE 19,2) puntos vs91,6 (DE 14,1) mayores de 60 años (p < 0,04); media de albúmina < 3,4 g/dl: 79,7(DE 21,3) puntos vs 92,6 (DE 12,6) pacientes con albúmina > 3,4 g/dl (p < 0.003);número de ingresos mayor de 2: 82,23 (DE 21) puntos vs 92,1 (DE 13) en pacientescon menos de 2 ingresos. El estudio de regresión múltiple (r 0,46; p < 0.,001) mues-tra asociados a un peor CT: la edad < de 60 años (p < 0,004); albúmina < de 3,4 gr/dl(p < 0,0001) y TT (p < 0,015). El modelo de estudio mediante regresión logistica con-siderando CT de 100 puntos (p < 0,0001), muestra la albúmina <: 3,4 gr/dl (OR 6; IC 1,7-21,3) (p < 0,02) y el TT (OR3,18; IC 1,3-7,6; p <:0,008) como factores asociados a peor cumplimiento; la edadmayor de 60 años (OR 0,24; IC 0,08-0,64; p < 0,03) se asoció a un mejor CT.

Conclusion: La edad, albúmina y turno de dialisis son factores asociados al CT

ESTUDIO DE LA CALIDAD DE VIDA EN LOS ENFERMOS CONINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

J. Fort, I. Vázquez, J. M. López, R. Jofre, A. Segarra, D. Sanz Guajardo.Nefrología. H. U. Vall d’Hebron

Objetivo: Estudiar la calidad de vida de los enfermos afectos de insuficiencia renalcrónica e identificar los factores clínicos, demográficos y psicosociales que se rela-cionan con la CV.

Enfermos y método: 351 enfermos con aclaramiento de creatinina entre < 30 y 90ml/minuto. Características clínicas: edad media: 61,14 años, 64,7% varones. Etiologíamás frecuente: IRC vascular 26,3%, (Medias) Creatinina: 2,46 mgr/dl, FG 41,71ml/min. Hb 13,8 g/dl, IMC 27,47. Índice de comorbilidad (IC) media 2,1 ± 2,3.Variables estudiadas: socio-demográficas, analíticas, Índice de comorbilidad deFriedman, modificado (IC), valores de TA e IMC, cuestionario de Karnofsky y SF-36para valorar la capacidad funcional y CV relacionada con la salud, respectivamente.Escala de depresión de Beck (BDI), HAD para ansiedad depresión y PSF para sínto-mas de insuficiencia renal.: Resultados: En el estudio basal, la puntuación de KF fue de 86,6 ± 12,4. Según la es-cala HAD, el 6,4% y 4,4% de pacientes presentaba depresión o ansiedad. La edad secorrelacionó con FG más bajo R 0.32, mayor IC R 0,46, peor puntuación del KF R0,43 y peor puntuación en las subescalas de función física R 0,42 y rol físico R 0,18del SF-36. El FG se correlacionó inversamente con el IC R 0,20, diversos parámetrosde SF-36 R 0,28, puntuación de KF R 0.40, grado de depresión R 0,20 y con la pun-tuación de PSF R 0,18. Los enfermos con niveles de estudios más bajos y clase so-cial baja, tuvieron puntuaciones significativamente inferiores en SF-36, KF y BDI. Laansiedad HAD, se correlacionó con peor puntuación de SF-36, mayor grado de de-presión y mayor puntuación del PSF. La presencia de depresión según el cuestionarioBDI, se correlacionó de forma significativa con clase social baja, menor filtrado glo-merular, viudedad, analfabetismo e incapacidad laboral transitoria. Los enfermos condepresión, presentaban mayor índice de comorbilidad, mayores puntuaciones PSF ymenores puntuaciones en todas las categorías de SF-3. El 18,2% de los enfermos re-cibía tratamiento con eritropoyetina sc. Estos enfermos, en relación a los no tratadoscon Epo, presentaban cifras de Hb, Cl Creat, SF-36 y Karnofsky significativamenteinferiores y un índice de comorbilidad, significativamente mayor. A pesar de que enel análisis univariado, el tto con Epo se asoció a mayor frecuencia de depresión ymenor puntuación de calidad de vida, esta relación dejó de ser significativa en el aná-lisis multivariado, tras ajustar por los factores de confusión.

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¿ES ACEPTABLE EL COSTE-BENEFICIO AL CAMBIAR LA EPO ALFA DELA VÍA SUBCUTÁNEA A LA INTRAVENOSA EN LOS ENFERMOS ENHEMODIÁLISIS (HD)?

Peces R, Valenzuela JC, Arriaz M, Garrancho JM, Andrés N. Hospital La Mancha Centro

Para reducir el riesgo de aplasia pura de células rojas (APCR), desde diciembre 2002la Agencia Española del Medicamento contraindicó la administración de EPO alfa porvía subcutánea (s.c.) autorizando sólo la vía intravenosa (i.v.). Investigadores italianoshan analizado las consecuencias económicas de la decisión tomada por su gobierno.Con el cambio de vía el gasto en Italia se incrementaría de 31,1 hasta 46,7 millonesde dólares por año (9,1 millones de dólares por caso de APCR evitado). Extrapolandolos datos a España el cambio de vía s.c. a i.v. supondría un incremento teórico delgasto desde 16,9 hasta 25,3 millones de dólares por año (8,4 millones de dólares alaño). El objetivo del estudio fue investigar el coste real del cambio de la vía s.c. a lai.v. en un grupo seleccionado de 26 pacientes estables en HD. Se ajustaron las dosisde EPO alfa para mantener la Hb próxima a 12 g/dl y la ferritina > 100 mg/l. Se ana-lizaron los datos de 3 meses antes y 3 meses después del cambio de vía de adminis-tración. Los resultados (X ± DS) se muestran en la tabla.Con el cambio de vía s.c. a i.v. no se modificaron los niveles de Hb ni de ferritina,incrementándose la saturación de transferrina. Tanto la dosis media de EPO alfa, comoel coste mensual por paciente aumentaron significativamente. El incremento mensualdel gasto (un 52% más) al cambiar de vía, resultó similar al calculado por extrapola-ción (unos 1.860 ± por paciente y año). Estos resultados sugieren que si en lugar decambiar de vía s.c. a i.v., se considerase cambiar a otro preparado que pueda admi-nistrarse con seguridad por vía s.c., podría reducirse el riesgo de nuevos casos deAPCR mientras se mantiene el coste-beneficio.

ANÁLISIS DEL CAMBIO EN LA ADMINISTRACIÓN DE EPOETINA ALFAPOR VÍA SUBCUTÁNEA A VÍA INTRAVENOSA EN PACIENTES ENHEMODIÁLISIS

Tura Rosales, David, Sierra Bermejo, Mª del Prado, Torrijos Gil, José Javier, LlodráOrtolá, Víctor, Nadal Trias, Pedro, Calls Ginesta, JordiFundación Hospital de Manacor

Introducción: La administración de epoetina alfa (EPO) para el tratamiento de la ane-mia en los pacientes en hemodiálisis se ha venido usando preferentemente por vía sub-cutánea debido a su vida media más prolongada, menor dosificación y ahorro en suconsumo. Desde finales del año 2002, la vía subcutánea está contraindicada en los pa-cientes con IRC, debido a su asociación con una mayor incidencia de aplasia pura decélulas rojas. Nos propusimos analizar el cambio en la administración de EPO por víasubcutánea a vía intravenosa para valorar si existían diferencias en su consumo.

Material y métodos: Analizamos retrospectivamente 29 pacientes (13 M:16H, edadmedia 70,2 ± 2,1 años (m ± esm), tiempo medio en HD de 92,3 ± 16,4 meses), du-rante los 6 meses previos y posteriores al cambio de la vía subcutánea a la intrave-nosa. Se siguieron las directrices de las guias europeas para el tratamiento de la ane-mia en la IRC.

Resultados: Los niveles de hemoglobina fueron de 11,97 ± 0,14 g/dl (EPO sc) y de11,92 ± 0,18 (EPO iv) (p = NS). La dosificación semanal de EPO (sc: 7361 ± 860UI, iv: 8059 ± 1181, p = NS), mostró un ligero incremento no significativo del 8,6%.Los niveles de PTHi (sc: 161 ± 27,1 pg/ml, iv: 221 ± 41,1, p = 0,014) y proteína Creactiva (sc: 1,25 ± 0,24, iv: 2,22 ± 0,42, p = 0,010) fueron significativamente supe-riores, y los niveles de albúmina (sc: 4,02 ± 0,06 g/l, iv: 3,68 ± 0,14, p = 0,018) sig-nificativamente inferiores durante la administración de EPO iv. No hubo diferenciassignificativas en los niveles de ferritina, coeficiente de saturación de transferrina, KT/V,peso seso e índice de resistencia a la EPO (sc: 9,53 ± 1,18, iv: 10,66 ± 1,70, p = NS)entre la administración sc y la iv. Se encontró correlación inversa entre los niveles deHb y la ferritina (r = - 0,41, p = 0,02), y entre la Hb y la PTHi (r = - 0,52, p = 0,005)durante el período de tratamiento iv. En ambos períodos se observó correlación in-versa entre el nivel de Hb y la dosis de EPO.

Conclusiones: El consumo de epoetina alfa es ligeramente superior cuando se utilizala vía intravenosa en relación a su administración subcutánea. Este incremento se po-dría justificar por un aumento de la resistencia a la EPO condicionado por un mayorgrado de hiperparatiroidismo y de inflamación, junto a un peor estado nutricional.

Palabras clave: epoetina alfa, hemodiálisis, vía de administración.

INFLUENCIA DE LA INGESTA DE SAL EN LOS PACIENTES ENHEMODIÁLISIS (HD) EN LA HIDRATACIÓN: UTILIDAD DE LABIOIMPEDANCIA (BIA)

M. Albalate, A. Piccoli, J. Hernández, E. Bardales, N. Pascual, M. Zaleski, C. Andrea,C. Caramelo. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo

En el BIA vectorial, las medidas se representan como un vector (gráfico RXc) quepermite valorar el estado de hidratación. Las migraciones del vector pre y post-HD seutilizan para ajustar la prescripción y conseguir un ciclo de peso seco óptimo dentrode la elipse de referencia. El Diascan® es un biosensor que determina la transferen-cia de masa iónica (TMI), permitiendo estimar la ingesta de sal interdiálisis.

Objetivo: Estudiar, combinando BIA y Diascan, los cambios inducidos por la ingestade sal (grupo 1: < 9 g vs grupo 2: > 9 g).

Métodos: 71 pacientes (50/21 varones/mujeres, 31-90 años) en programa de HD cró-nica. Durante una semana, se determinó el TMI en todas las sesiones y se midió BIA(BIA-101; RJL/Akern®) pre y post-HD. Se recogieron peso pre y post HD, ultrafil-tración (UF), albúmina y tratamiento antihipertensivo (a-HTA). Con estos datos, cal-culamos: ingesta de sal, vectores de impedancia medios para cada grupo e índice demasa corporal (IMC). El estudio estadístico se realizó mediante el test Hotelling T2para análisis de vectores y t de Student.

Resultados: En los varones, los vectores pre y post-HD del grupo 1 (n = 18) fueronsignificativamente distintos de los del grupo 2 (n = 32, 64%) (T2 13,3, p < 0,003 y9,4, p < 0,01, respectivamente). Los del grupo 1 presentaron una R/H mayor, aunqueno existieron diferencias en el ángulo de fase ni la albúmina. El grupo 2 presentabamayor UF (2,4 ± 0,8 vs 1,4 ± 0,5 kg, p < 0,0001) y peso seco (68 ± 11,7 vs 61 ±11,9 kg, p < 0,03), con IMC similar. De 16 pacientes con a-HTA, 12 (75%) pertene-cían al grupo 2. En las mujeres, no existieron diferencias entre los grupos 1 (n = 9)y 2 (n = 12, 57,1%). La R/H, albúmina y ángulo de fase fueron similares. El grupo2 tenía UF más altas (2,2 ± 0,5 vs 1,5 ± 0,8, p < 0,04), sin diferencias en el peso niIMC. Las 4 pacientes con a-HTA eran del grupo 2.

Conclusiones: 1) El % de pacientes con dieta rica en sal es elevado. 2) El BIA vec-torial diferencia distintas situaciones de hidratación con distintas ingestas de sal. 3) Amayor aporte de sal, mayor UF. 4) El mayor peso seco y distinto vector del grupo 2(con IMC, ángulo de fase y albúmina similares) podría deberse a diferencias en la hi-dratación, independientemente del estado nutricional. 5) La mayor ingesta de sal serelaciona con más tratamiento con a-HTA.

EFECTOS DE LA HEMODIÁLISIS (HD) SOBRE LOS NIVELES DEFACTOR DE CRECIMIENTO DEL ENDOTELIO VASCULAR (VEGF):PAPEL DE DISTINTOS TIPOS DE MEMBRANA

P. Hernando, C. Caramelo, MV. Álvarez, MD López, L Velasco, S. Jiménez, P.Manrique. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo. IRSIN

El VEGF es un factor crítico en la proliferación y protección del endotelio en diver-sas circunstancias fisiológicas y patológicas; aunque es un mediador fundamentalmenteparacrino y autocrino, se detecta en suero y plasma. La regulación del VEGF en lauremia crónica es poco conocida, y no hay datos acerca del efecto de la HD. El VEGFes producido por diversos tipos celulares, incluyendo los leucocitos polimorfonuclea-res (PMN), células diana de la interacción sangre-dializador.

Objetivo: El objetivo del presente estudio en pacientes en HD crónica fue examinarel posible efecto de la HD y del uso de diferentes dializadores, sobre los niveles deVEGF en PMN y suero.

Métodos y pacientes: Medida de niveles de VEGF en PMN aislados y suero (ELISAespecífico, R D Laboratories, GB, valor normal < 0,5 ng/ml), en pacientes en HD cró-nica estables, sin procesos intercurrentes, y con un tiempo en HD entre 1 y 6 años. Seemplearon 2 abordajes: 1) Niveles de VEGF según membrana de uso habitual: pacien-tes dializados crónicamente con membranas de hemofán (n = 5), polisulfona (n = 5) oAN69 (n = 4), midiéndose VEGF en PMN y sobrenadante; 2) Efectos de la HD segúntipo de membrana: independientemente del dializador que utilizaran habitualmente, lospacientes (n = 5, 3/2 varones/mujeres, 64 ± 4 años, HD 4 h × 3 sem) se dializaron du-rante una semana (día intermedio-día intermedio) con una membrana de hemofán o po-lisulfona, estudiándose los niveles de VEGF en PMN pre y post-HD, al cabo de 3 se-siones con cada tipo de dializador. Los dializadores se alternaron aleatoriamente.

Resultados: Los resultados se muestran siguiendo los diseños mencionados en Métodos:1) VEGF en PMN (ng/106 PMN), preHD: hemofan: 1,3 ± 0,5, polisulfona: 1,1 ±0,3,poliacrilonitrilo 1,5± 0,5 (p NS). VEGF en sobrenadante de PMN, preHD: hemofán:6,7 ± 0,9 ng/ml; polisulfona: 8 ± 0,6, poliacrilonitrilo 6,8± 1 ng/ml (p NS). VEGF ensuero, pre-HD: hemofán 4,6 ± 0,7; polisulfona 4,4 ± 0,3; AN69 4, 4± 0,6 (p NS entresí, p < 0,001 con respecto a controles normales). 2) Relación VEGF en PMN post-HD/pre-HD (%): hemofan: + 263 ±18% vs polisulfona:-13,2 ± 3% (p < 0,001).

Conclusiones: En pacientes en HD crónica: 1. El VEGF sérico está marcadamente ele-vado con respecto a la normalidad. 2. No hay diferencias significativas en VEGF plas-mático y VEGF en PMN entre pacientes dializados con membranas de distinta bio-compatibilidad. 3. Sin embargo, la producción de VEGF por PMN se elevasignificativamente en HD con hemofan, permaneciendo invariable en HD con poli-sulfona.

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283•LOS ESTRÓGENOS CONJUGADOS: ¿ALTERNATIVA TERAPÉUTICA

EFICAZ PARA LA ANGIODISPLASIA EN PACIENTES EN DIÁLISIS?

E. Gutiérrez, MJ. Manzanera, B. Domínguez, E. González, B. Espejo, JC. Herrero, E.Morales, M. Praga. Hospital 12 de Octubre

Introducción: La angiodisplasia es una complicación en los pacientes con insuficien-cia renal crónica (IRC) en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis (HD) pocoprevalente pero asociada a una alta morbi-mortalidad. La etiología de estas lesionesno está aclarada pero parece que está asociada a la situación de uremia. Por otra parteaún no está claro su manejo terapéutico y si los diferentes tratamientos influyen en supronóstico.

Objetivo: Analizar los casos diagnosticados de angiodispasia, su forma de presentación,tratamiento realizado y la evolución clínica según las distintas pautas terapéuticas.

Material y métodos: Estudio retrospectivo y descriptivo desde 1975 hasta 2003 de lapoblación de pacientes en HD Crónica diagnosticada de lesiones de angiodisplasia.

Resultados: Se han diagnosticado 13 casos (7 varones y 6 mujeres).La edad media erade 65,6 ± 10,8 (r: 41-81). La causa de IRC fue en un 30,8% glomerulonefritis cróni-ca, un 23,1% de causa vascular, un 7,7% enfermedad poliquística, un 7,7% nefropa-tía diabética, un 7,7% enfermedad sistémica y en un 23,1% de causa no filiada. Untotal de 23,1% de pacientes presentaban valvulopatía asociada. Cinco pacientes esta-ban con tratamiento favorecedor del sangrado (7,7%, antiagregados y 80% anticoagu-lados). El número de episodios de hemorragias digestivas antes de iniciar el trata-miento fue 2,2 ± 2,05 (r: 0-6) con una media de 7,9 ± 2,73 (R: 2-11) transfusiones.Un 53,8% de los pacientes presentaba otras lesiones digestivas implicadas en el san-grado. El método diagnóstico fue en un 50% de casos endóscopico, 33,3% gamma-gráfico y en un 16,7% fue de exclusión. La evolución fue (tabla 1)

Conclusión: La angiodisplasia en los pacientes en hemodiálisis es una entidad clínicapoco frecuente pero puede provocar situaciones clínicas graves. El tratamiento con-servador con estrógenos conjugados puede mejorar y disminuir el número de recidi-vas de sangrado digestivo y podría ser la primera opción terapéutica dada la morbili-dad de los pacientes en diálisis en los casos en que la situación clínica-hemodinámicano establezca la indicación quirúrgica.

FACTORES PSICOSOCIALES Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ENHEMODIÁLISIS

Vázquez I, Fort J, Jofré R, López-Gómez, Sanz Guajardo, Grupo de Estudio de Calidadde Vida de la SEN. Universidad de Santiago de Compostela

Introducción: Numerosos estudios establecen la influencia de factores sociodemográ-ficos y clínicos en la calidad de vida (CV) de los pacientes en hemodiálisis (HD),pero todavía es imprecisa la contribución de distintos factores psicosociales (ansiedadrasgo, síntomas depresivos y apoyo social) en la salud percibida de estos pacientes.

Objetivo: Estudiar la relación de la ansiedad, los síntomas depresivos y el apoyo so-cial con la CV de pacientes en HD, controlando los efectos de las variables sociode-mográficas y clínicas.

Pacientes y método: Se realizó un estudio transversal con 194 pacientes en HD en 43centros de España. La edad media era 48.5 + 16.1 años (19-84), el 56,7% eran mu-jeres y el tiempo medio en HD de 43.8 + 45.7 meses. En cada paciente se recogie-ron datos sociodemográficos y clínicos, la CV se evaluó utilizando el KDQOL-SF, laansiedad mediante el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado, los síntomas depresivoscon el Índice Cognitivo de Depresión y la satisfacción con el apoyo social con laEscala de Apoyo Social Percibido. Para estudiar la contribución de los factores psi-cosociales como variables explicativas de la CV se compararon dos análisis de regre-sión múltiple para cada una de las 19 escalas del KDQOL-SF. En el primero se in-cluyeron las variables sociodemográficas y clínicas como variables independientes, enel segundo se añadieron las variables psicosociales.

Resultados: El 21,6% de los pacientes presentaban altos niveles de ansiedad rasgo yel 27,8% síntomas depresivos. Los modelos de regresión muestran que al añadir lasvariables psicosociales a las sociodemográficas y clínicas el porcentaje de varianza ex-plicada en las escalas del KDQOL-SF se incrementa entre 0% y 42%, superando el20% en 12 de las 19 escalas. Los síntomas depresivos se asociaron a peor CV enaquellas escalas relacionadas con el dominio físico (p < 0,05), mientras que la ansie-dad se relacionó principalmente con las escalas referidas a la dimensiones de bienes-tar emocional y la función social (p < 0,05). El apoyo social sólo se asoció a dos es-calas: Dolor y Bienestar emocional (p < 0,05).

Conclusiones: 1. Los altos niveles de ansiedad rasgo y los síntomas depresivos sonfrecuentes en pacientes en HD. 2. Los altos niveles de ansiedad rasgo y los síntomasdepresivos influyen en la CV de los pacientes en HD, por lo que deben ser tomadosen consideración al evaluar la CV de estos pacientes.

IMPACTO ECONÓMICO DE UN NUEVO CASO DE HEPATITIS C ENHEMODIÁLISIS (HD). ¿ES COSTE-EFICAZ AISLAR A LOS ENFERMOSVHC POSITIVOS?

Peces, R., González, P., Ruíz Martín, G., Noblejas, M.Hospital La Mancha Centro

Para evitar el riesgo de nuevos casos de infección por el virus de la hepatitis C (VHC)en HD algunas unidades han abogado por el aislamiento estricto de los enfermos. Conesta estrategia se evitarían muchos gastos (por caso de hepatitis C evitado), aunque seencarecería el tratamiento. El objetivo del estudio fue investigar el coste real del im-pacto económico de un nuevo caso de infección por el VHC, en una unidad de HDdonde se tratan una media de 80 pacientes. Se analizaron los datos del gasto teóricopor diagnóstico, seguimiento y tratamiento durante 1 año considerando un cuadro clí-nico leve. Se consideró también el coste de las determinaciones del RNA-VHC en elcolectivo de pacientes y personal de la unidad. Los resultados se muestran en la tabla.

Considerando que el coste anual de un paciente en HD en club según tarifa es 19.600€, el coste de un solo caso de hepatitis C en el primer año resulta extraordinariamenteelevado. El ahorro por caso de hepatitis C evitado permitiría dializar a un pacientedurante 1,3 años. Si además se considera el coste de la indemnización por reclama-ción patrimonial de 120.000 a 170.000 €, con ello podría dializarse en un centro con-certado durante 6,1 a 8,6 años. Estos resultados sugieren que el aislamiento estrictode los pacientes VHC y PCR + sería más coste-eficaz que tener que tratar un solocaso de hepatitis C.

DIFERENCIAS EN CALIDAD DE VIDA ENTRE HOMBRES Y MUJERESJÓVENES CON INSUFICIENCIA RENAL EN TRATAMIENTO ENHEMODIÁLISIS

Vázquez I, Fort J, Jofré R, López-Gómez JM, Sanz Guajardo, Grupo de Estudio deCalidad de Vida de la SEN. Universidad de Santiago de Compostela

Introducción: Estudios previos sobre calidad de vida (CV) en pacientes en hemodiá-lisis (HD) muestran que las mujeres (M) obtienen peores puntuaciones que los hom-bres (H) en distintos cuestionarios de CV, sin que hasta el momento se haya determi-nado si estos resultados se deben al mayor impacto de la enfermedad renal y la HDen el sexo femenino, o reflejan las diferencias entre sexos que también se presentanen población general.

Objetivo: Definir las áreas que presentan diferencias en CV entre H y M en HD, corri-giendo posteriormente las diferencias en las dimensiones genéricas realizando la estanda-rización por edad y sexo de las puntuaciones obtenidas respecto a la norma poblacional.

Pacientes y método: Se realizó un estudio transversal con 152 pacientes en HD en 43centros de España. La edad media era 43,1 + 13,0 años (19-64), el 55.3% eran mu-jeres y el tiempo medio en HD de 46,1 + 50,1 meses. La CV fue evaluada utilizan-do el KDQOL-SF que incluye el cuestionario de salud SF-36 como núcleo genéricoy 11 escalas específicas para pacientes en diálisis.

Resultados: No existían diferencias entre H y M en variables sociodemográficas y clí-nicas, excepto en nivel de educación (p < 0.01), situación laboral (p < 0,001) y he-moglobina (p < 0,05) que fue más bajo en M, y Kt/V (p < 0,001) que fue más bajoen H. El perfil de afectación de la CV fue similar en ambos sexos, correspondiendolas puntuaciones más bajas (peor CV) a Situación laboral, Percepción de salud gene-ral y Carga de la enfermedad renal. En la mayoría de las escalas M obtuvieron pun-tuaciones más bajas que H, pero las diferencias no fueron estadísticamente significa-tivas en ninguna de las escalas específicas, y sólo alcanzaron la significación estadísticaen cuatro escalas genéricas: Función física (H = 76,3 + 19,6 vs M = 66,8 + 23,3, p< ,01); Limitaciones de rol por problemas emocionales (H = 83,8 + 31,8 vs M = 67,9+ 42,9, p < ,05); Función social (H = 78,8 + 20.7 vs M = 70,9 + 26,7, p < ,05);Bienestar emocional (H = 74,3 + 18,9 vs M = 63,0 + 24,4, p < ,01). Las puntuacio-nes estandarizadas por edad y sexo muestran similares pérdidas de CV para H y Mcon respecto a su grupo poblacional de referencia, sin diferencias significativas entresexos en ninguna de las escalas.

Conclusión: La peor CV de mujeres jóvenes en HD es el reflejo de las diferenciasentre sexos que también se presentan en la población general.

HEMODIÁLISIS

286 287•ROTURA RENAL ESPONTÁNEA EN PACIENTE EN TRATAMIENTO

RENAL SUSTITUTIVO, A PROPÓSITO DE 3 CASOS

Isabel González, Sonia Mª Cruz, Fernando Fdez., Mª José Merino, Cándido Suárez,Francisco Fdez., Manuel Benítez, José Mª Onaindía. Hosp. Juan Ramón Jiménez

La hemorragia retroperitoneal espontánea, es una complicacion poco común, más aun,cuando la causa subyacente se asocia a enf renal. entre las causas de rotura renal es-pontanea en pctes en dialisis: enf renal quistica adquirida -ERQA- (hasta 74% de pctesen HD > 4 años la desarrollan), tumores renales (ca de celulas renales y angiomioli-poma), anticoagulacion, enf vasculares o infecciosas renales, desconocida (15%). Debesospecharse ante la aparicion de dolor abdominal brusco c/s irradiacion+hipoten-sion+caida del hcto + hematuria. en cuanto al diagnostico, los us pondrian de mani-fiesto imagenes sugerentes de hematoma, pero solo con el CT podremos asegurar eldiagnostico, su extension y en ocasiones incluso la causa. el tto de eleccion, en la ma-yoria de los casos, es la nefrectomia de urgencia, sobre todo si existe inestabilidad he-modinamica. presentamos 3 casos clinicos uno de ellos sin causa aparente, los otrosdos 2arios a erqa. los tres cursaron con el cuadro clinico-analitico caracteristico, pre-cisaron nefrectomia de urgencia y uno de ellos fallecio en el postoperatorio inmedia-to. presentaba una importante comorbilidad.caso 1. caso 2. caso 3 (imágenes).

Conclusiones: 1ª aunque la rotura renal espontanea es rara, es importante pensar enella al evaluar a un pcte en dialisis que se presente con un cuadro clinico tipico o ati-pico. 2ª La tca diagnostica de eleccion es el ct. no siendo superior la rnm. 3ª Tantoen hd como en dp puede tener aparecer esta complicacion por lo que sería adecuadola realizacion de us de control a todos los pctes que inicien tratamiento renal sustitu-tivo y un seguimiento anual/semestral a los pctes sin/con erqa respectivamente, ya quelos tumores renales asintomaticos son una de las causas que subyace en muchos pctes.

ESTUDIO COOPERATIVO DEL EFECTO SOBRE ESTRÉS OXIDATIVO ENENFERMOS CON IRC TRATADOS CON HD

Fernández M, Pérez Vicens M, Santiago JM, Arrieta J, Fernández Andrade C. GonzálezJ, Onaindía JM, Del Pino MD, López J, García F, Escaja D, Martín J, Sousa F, BarrilG, Bustamente J, Ghais Z, Rubio F, López Novoa JM, Macías JFHosp. Univ. de Salamanca

Sabemos que los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes para laprogresión y muerte en hemodiálisis (HD) son el estímulo del estrés oxidativo (EO).Las membranas (mb) de cuprofan disparaban los proceso oxidativos en HD. Mb másbiocompatibles como polisulfona y AN 69 no empeoraban el balance oxidante-anti-oxidante (BOA). En los estudios publicados equipara a variaciones de peróxidos (MDAo TBARS) sin tener en cuenta la rama antioxidante. Basados en esto, diseñamos elpresente trabajo con el objetivo de comparar el efecto sobre BOA, de mb de polime-tilmetacrilato (PMMA-BKF, hasta el momento no estudiadas) con las ya conocidas depolisulfona, AN69 y acetato de celulosa.

Método: Evaluamos 45 enfermos 31 H y 14 M con IRC en programa de HD que sevenían dializando habitualmente con una de las mb. Se extrajo sangre pre HD (pe-riodo A) y post HD (período B durante la HD con la mb habitual de cada enfermo).En el siguiente HD se cambiaron a PMMA-BKF durante 6 meses volviendo a extra-er sangre pre (Período C) y post-HD (período D). Las muestras se procesaron inme-diatamente. La medicación, peso y dosis de HD se mantuvieron constantes. En A, B,C y D, además de urea, creatinina, electrolitos, Ca, P, ácido úrico, se evaluaron supe-róxido dismutasa (SOD), glutation peroxidasa (GP) glutation reductasa (GR), TBARScomo marcador de peroxidación y sustancias antioxidantes totales (TAS).

Resultados: Se expresan como media ±1ESM considerándolos significativos cuandoP < 0.05 Comparando A con C la urea, creatinina, ac. úrico y P disminuyeron signi-ficativamente. BOA mejoró significativamente tras 6 meses de HD con PMM-BK, me-dido por aumento en SOD (606 ± 20 vs 856 ± 64 U/gHb), GPx (58,6 ± 1,1 vs 68,5± 1,6 U/L) y TAS (0,67 ± 0,01 vs 0,98 ± 0,04), y disminución de TBARS (1,78 ±0,003 vs 1,62 ± 0,004 mMol/L. IL 10 aumentó de 12,77 ± 2,43pg/mL a 16,58 ± 4,56(P N.S.). TNFa disminuyó desde 53,7 ± 11,02 a 53,0 ± 7,75 pg/ml (P N.S.) e IL-1aumentó de 6,94 ± 1,09 a 9,89 ± 1,3 pg/mL ambos dentro del rango normal. De losresultados expuestos concluimos que HD con mb PMMA-BFK mejoran el BOA res-pecto a AN69, polisulfona y acetato de celulosa contribuyendo a mejorar o al menosenlentecer la aparición de FRCV y muerte en enfermos con IRC tratados con HD.

HEMODIÁLISIS

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PARADA CARDÍACA IRREVERSIBLE EN LA CALLE COMO FUENTE DEDONANTES DE TRASPLANTE RENAL

Ana I. Sánchez-Fructuoso, Dolores Prats, María Marqués, José R. Núñez, Franciscodel Río, Ervigio Corral, Jaime Torrente, Alberto Barrientos. Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense Madrid

Dado el incremento creciente de las listas de espera para trasplante es necesario usarfuentes alternativas de órganos, como pueden ser donantes en asistolia.

Métodos: Comparar supervivencia y función de 170 trasplantes renales procedentes dedonantes que fallecen de parada cardíaca irreversible en la calle (tipo I de Maastrich)(TRDA) con 298 procedentes de donantes en muerte cerebral (TRMC) realizados entreenero-1996 y mayo-2002.

Resultados: La mayoría de nuestros donantes son traídos por el SAMUR. En 2001, elSAMUR atendió 272 paradas cardiíacas con un tiempo medio de llegada de 8.8 ± 0.5min. En un 55,5% de los casos las maniobras de resucitación no fueron exitosas, y40 casos fueron donantes. El porcentaje de injertos no viables fue de 1,7% en TRDAy de 2% en TRMC (p = 0,83). La supervivencia a 1 y 3 años para TRDA fue de91,2% y 89,4, respectivamente, frente a 88,4% y 83,9% para TRMC (p = 0,25). Laincidencia de retraso en la función inicial (RFI) fue de 60,6% en TRDA vs 19% enTRMC (RR 6,5, IC95% 4,2-9,9). Los factores de riesgo para desarrollo de RFI enTRDA fueron rechazo agudo corticorresistente [RR 2,39 (1,01-5,80)], perfusión sinnormotermia [RR 2,57 (1,10-6,03)], isquemia fria mayor de 20 horas [RR 2,26 (1,04-4,90)] y tratamiento sin inducción con anticuerpos anti-CD25 [RR 4,72 (2,05-10,87)].Factores precictivos negativos para pérdida del injerto en TRMC fueron RFI [RR 2.21,(1,02-4,79)], rechazo agudo corticorresistente [RR 4,33, (1,94-9,68)] y retrasplantes[RR 2,17 (0,96-4,94)]. La supervivencia del paciente fue similar (p = 0,66).

Conclusiones: Los resultados obtenidos con los TRDA son similares a los de TRMC,pese a una alta incidencia de RFI. Esto invita a un cambio en las estrategias de tra-tamiento de la parada cardíaca en la calle, sugiriendo continuar con maniobras de RCPen sujetos que se consideran irrecuperables con vistas a la donación.

ESTUDIO COMPARATIVO PRELIMINAR DE LAS SOLUCIONES DEWISCONSIN Y CELSIOR EN LA PRESERVACIÓN RENAL

Roberto Marcén, FJ Burgos, Julio Pascual, Pilar Pérez-Sanz, José Luis Merino,Minerva Arambarri, José Luis Teruel, Joaquín Ortuño. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

El objetivo de la preservación es el mantenimiento del riñón en un estado óptimo desdeel momento de la extracción hasta el trasplante. La prueba de su eficacia es el gradode función renal después del período de isquemia. La introducción de la solución deWisconsin permitió el aumento del tiempo de preservación. Recientemente se ha de-sarrollado una nueva solución, Celsior, discretamente hipertónica, con baja viscosidady con bajo contenido en potasio, que se utilizado fundamentalmente en la preserva-ción de órganos torácicos. El objetivo del estudio ha sido comparar la eficacia de lasdos soluciones en el trasplante renal.De un total de 177 trasplantes renales consecutivos, 138 fueron preservados con so-lución de Wisconsin (W) y 39 con solución Celsior (C). La edad del receptor eramayor en el grupo W (49,5 ± 14,4 vs 43,3 ± 13,9; p = 0,017) así como la edad deldonante (42,3 ± 16,9 vs 38,1 ± 12,5; p < 0,01). No había diferencias en el sexo delreceptor, tiempo en diálisis o IMC, tipo de inmunosupresión (CsA o Tacrolimus), nien la causa de fallecimiento del donante, día de estancia en UVI, isquemia fría nitiempo de anastomosis vascular. La incidencia de ausencia de función inmediata fuedel 39,1% con W y del 23,7% con C (p = 0,09). La incidencia de rechazo agudo fuesuperior en el grupo de W, pero las diferencias no fueron significativas (17,7% vs5,1%; p = 0,117). La Cr sérica estaba más elevada en el grupo de W tanto a 1 mes(1,9 ± 0,9 vs 1,5 ± 0,5 mg/dl; p = 0,00) como a 3 meses (1,72 ± 0,5 vs 1,5 ± 0,5; p= 0,01) y a 6 meses (1,62 ± 0,5 vs 1,4 ± 0,5; p = 0,045).

Conclusiones: Aunque el número de casos con solución de Celsior es pequeño y susposibles efectos beneficiosos podrían estar influenciados por otras variables, esta so-lución parece no ser inferior a la solución de Wisconsin en la preservación del injer-to renal.

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NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA DEL DONANTE VIVO EN UNPROGRAMA DE TRASPLANTE RENAL. RESULTADOS DE VEINTECASOS

Alcaraz Antonio, Guirado Luis, Rosales Antonio, Díaz Juan Manuel, García CamínRosa, Abreu Elisa, Chuy Esmirna, Solà Ricard.

Urología. Fundació Puigvert

Introducción: El donante vivo representa en nuestro Servicio un 25% de los órganosque se generan para trasplante renal. La nefrectomía laparoscópica se ha convertidoen nuestro centro en la principal fuente de obtención de órganos a partir del donantevivo para trasplante. Presenta como ventajas su menor morbilidad, agresividad, nece-sidad de transfusión y estancia hospitalaria del donante. Exponemos nuestra expe-riencia con los primeros veinte trasplantes con injertos obtenidos mediante esta técni-ca.

Material y métodos: Desde marzo de 2002 hasta mayo de 2003 se han realizado ennuestra unidad de trasplante 20 nefrectomías vía laparoscópica. Los 20 injertos fue-ron implantados a sendos receptores que fueron tratados desde 48 horas antes del tras-plante con una pauta triple inmunosupresora mediante tacrolimus 0,1 mg/kg/12 horas,micofenolato mofetil 1 g/12 horas y prednisona 0,5 mg/kg/día v.o. Los rechazos agu-dos se trataron con bolus de metilprednisolona y las biopsias se clasificaron median-te Banff 97.

Resultados: El tiempo medio de nefrectomía fue de 195 minutos (150-260), la isque-mia caliente de 3,2 minutos (2,5-4,5) y la isquemia fría de 82 minutos (52-135). Elsangrado medio de 270 cc (100-900) y la estancia media del donante de 5,1 días (3-8). En dos ocasiones hubo que reconvertir a cirugía abierta por sangrado del pacien-te (uno de ellas post-nefrectomía). A las 48 horas del trasplante la creatinina plasmá-tica media fue de 111 ± mol/l. Ninguno de los receptores presentó disfunción inicialdel injerto. Un 30% sufrió un episodio de rechazo agudo precoz, siempre corticosen-sible y de mayor incidencia en caso de donantes no consanguíneos. No se han utili-zado sueros policlonales o monoclonales en ningún caso. La supervivencia de donan-te, receptor e injerto es del 100%.

Conclusiones: 1. La nefrectomía laparoscópica del donante vivo acorta la estancia hos-pitalaria habitual del mismo 2. Con los tiempos de isquemia fría y calientes obteni-dos no se ha presentado ningún caso de disfunción inicial del injerto 3. El elevado ín-dice de rechazo agudo en parejas donante-receptor no consanguíneas orienta hacia unapauta cuádruple secuencial. 4. Las excelentes supervivencias de pacientes, injerto y larápida función renal alcanzadas hacen que esta técnica de obtención de órganos puedeser considerada de primera línea en un programa de trasplante renal de donante vivo.

AUMENTO DEL POOL DE DONANTES UTILIZANDO TRASPLANTESRENALES PEDIÁTRICOS EN BLOQUE

Ana I. Sánchez-Fructuoso, Dolores Prats, M. Jesús Pérez-Contín, María Marqués, PabloNaranjo, Jaime Torrente, José Conesa, Alberto Barrientos. Hospital Clínico S. Carlos, Facultad Medicina UCM

Objetivos: El uso de donantes pediátricos en bloque es controvertido. El propósito deeste estudio es determinar si presentan aceptable supervivencia y función renal a largoplazo comparándolos con trasplantes únicos de donante adulto.

Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de 66 trasplantes de donantes pediátricosen bloque (TPB) comparándolos con 434 trasplantes únicos de donante adulto. (TA)realizados en nuestro hospital entre enero 1990 y mayo 2002. No había diferencias enlas características demográficas de los receptores de ambos grupos.

Resultados: El retraso en la función inicial del injerto fue más frecuente en TA (22,3%vs 6,3%; p = 0,003). La función renal fue superior en TPB a cualquier tiempo del es-tudio (creatinina sérica a los 5 años: 1,71 ± 0,05 mg/dl en TA vs 0,91 ± 0,04 mg/dlen TPB; p = 0,0001). La principal causa de pérdida de los TBP fue trombosis vascu-lar. Análisis de regresión logística para desarrollo de trombosis en TPB mostró los si-guientes factores de riesgo: no usar heparina (RRaj 9,8; 95% CI 1,1-90,1), cirujanonº 3 vs cirujano nº 1 (RRaj 7,4; 95% CI 1,2-47,2) y cirujano nº 3 vs cirujano nº 2(RRaj 15,6; 95% CI 1,4-172). El rechazo agudo fue más frecuente en TA que en TPB,mostrando el análisis de regresión de Cox que era un factor de riesgo de rechazo vas-cular recibir un TA vs un TPB [RRaj 3,8 (95% CI 1,4-10.2); p = 0,001]. Estenosis dearteria renal apareció en 14 TPB, resolviéndose mediante angioplastia en 12. En TPBse objetivó aumento del tamaño de los injertos (medido por ecografía) desde 66.6 ±2.9 cc a 106.8 ± 5.1 cc al año (p < 0,000) La supervivencia actuarial (censurandomuerte con injerto funcionante) a 1 y 5 años fue de 89,2% y 84,6% en TA vs 83,3%y 81.1% en TPB (p = 0,56). Ningún TPB se perdió por rechazo crónico frente a 17pérdidas (4%) en TA. Solo un trasplante se perdió por rechazo agudo previa trombo-sis de uno de los injertos en TBP frente a 23 (5,4%) en TA.

Conclusiones: 1) La supervivencia del injerto es similar en TPB que en TA. 2) Lascomplicaciones vasculares son la principal causa de pérdida de los TPB. 3) Los TPBmuestran excelente función a largo plazo, con una baja incidencia de rechazo y de ne-fropatía crónica lo cual puede ser debido a que reciben una mayor masa nefronal sise compara con el trasplante único de donante añoso.

TRASPLANTE RENAL NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

TRASPLANTE RENAL

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IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES PARAESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL DEL INJERTO ENTRASPLANTADOS RENALES

Anna Oliveras, MªJosep Soler, Susana Vázquez, Josep Mª Puig, Higini Cao, MªAntoniaOrfila, Josep Lloveras. Hospital del Mar, Barcelona

Introducción: La estenosis de la arteria renal del injerto (EARI) puede causar HTAreversible en los pacientes trasplantados renales (TR) así como disfunción del injerto.Se han propuesto mecanismos hemodinámicos e inmunológicos, pero no se han de-terminado los factores de riesgo de EARI.

Material y métodos: Se detectaron 34 EARI mediante arteriografía en una poblaciónde 503 TR. Características de los pacientes con EARI: 26 hombres / 8 mujeres; edad:45,5 ± 12,6a; tabaquismo (actual o previo): 40%; HTA: 82,9%; diabetes mellitus (DM):22,9%; dislipemia: 78,8%; accidente vascular cerebral: 5,9%; cardiopatía isquémica:11,4%; vasculopatía periférica: 11,4%; necrosis tubular aguda post-trasplante: 48,6%(tiempo promedio en diálisis después del trasplante: 11,8 días); tiempo de isquemiafría: 20 ± 10,8 h; nº episodios rechazo agudo < o = 1 en 91,1%; nº arterias = 1 en78,8%; anastomosis término-terminal: 12,1%. Características del donante: edad: 42,6± 17,6a; varones: 37,5%; donante cadáver: 91,4%; HTA en donante: 28,6%. Otras va-riables analizadas: Hiperparatiroidismo; infección por citomegalovirus; función renal(creatinina y urea plasmáticas, aclaramiento creatinina, proteinuria-24 h), perfil lipí-dico (colesterol, triglicéridos), potasio, fibrinógeno, hematocrito.

Analísis estadísticos: Análisis descriptivo de las características basales de los pacientescon EARI mediante tablas de frecuencias para las variables de tipo nominal y media± desviación estándar para las variables continuas. Se compararon las variables entreTR con EARI (A = 34 TR) y TR sin EARI (B = 469 TR) realizándose análisis univa-riado (variables continuas: t de Student si la distribución era normal; si no, pruebas noparamétricas —U de Mann-Whitney o W de Wilcoxon—; variables categóricas: testchi-cuadrado de Pearson o, si no cumplían los criterios de aplicabilidad, test exacto deFisher). Los posibles factores predictores se incluyeron posteriormente en un modelomultivariado de riesgos proporcionales de Cox. Significación estadística: p < 0,05.

Resultados (A vs B): Análisis univariado: HTA: 82,9% vs 65,2% (p = 0,033); DM:22,9% vs 3,7% (p < 0,001); cardiopatía isquémica: 11,4% vs 3,1% (p = 0,037); disli-pemia: 78,8% vs 6,1% (p < 0,001). Análisis multivariado: diabetes mellitus: OR: 4,5(95% IC: 1,2-17,1) p = 0,028; dislipemia: OR: 50,4 (95% IC: 19,8-128,7) p < 0,001.

Conclusiones: 1) la existencia de DM y dislipemia son factores de riesgo indepen-dientes para la EARI; 2) HTA y cardiopatía isquémica resultaron marginalmente sig-nificativas como predictores de EARI, y 3) ninguno de los factores analizados res-pecto al donante, a la técnica anastomótica o a la evolución del injerto fueronidentificados como factores de riesgo para la EARI.

TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL DEL INJERTO ENPACIENTES TRASPLANTADOS RENALES: EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Anna Oliveras, MªJosep Soler, Marisa Mir, Francesc Barbosa, Susana Vázquez, Josep Mª Puig,Josep Lloveras. Hospital del Mar, Barcelona

Introducción: La HTA, factor de riesgo importante de la elevada morbi-mortalidad cardiovas-cular en los trasplantados renales (TR), suele ser en ellos multifactorial. La hipertensión re-novascular debida a estenosis de la arteria renal del injerto (EARI) es una causa reversible deHTA en estos pacientes, así como de disfunción del injerto. Aunque parece razonable perme-abilizar la arteria renal, existe cierta controversia respecto a la técnica ideal de tratamiento.

Objetivo: analizar la eficacia a largo plazo de las distintas modalidades de tratamiento de laEARI y las diferencias entre las mismas.

Material y métodos: 34 EARI fueron diagnosticadas mediante arteriografía en una cohorte de503 TR (26 hombres/8 mujeres; edad 45,5 ± 12,6a; tiempo trasplante al diagnóstico < 12meses: 69%; localización EARI: tercio proximal u ostium: 63,2%). Analizamos 31 EARI conseguimiento mínimo de 24 meses. Tratamiento: a) farmacológico: 6TR. b) quirúrgico: 19TR.c) angioplastia transluminal percutánea (ATP): 6TR (+stent en 1 de ellos). Se determinó lacreatinina plasmática (creatp) y aclaramiento de creatinina-24 h (cl cr), así como la presiónarterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD y PAM) y el número de fármacos antihiper-tensivos, en el momento del diagnóstico y a los 1, 6, 12 y 24 meses (m0, m1, m6, m12 ym24). Se analizaron también las complicaciones en los tres grupos. Análisis estadístico: aná-lisis de la varianza con medidas repetidas.

Resultados: Los resultados se presentan conjuntamente debido a que no se evidenciaron dife-rencias estadísticamente significativas entre las diferentes modalidades de tratamiento.

Conclusiones: 1) El tratamiento de la EARI, en cualquiera de sus modalidades, fue eficaz enla reducción de la presión arterial. 2) Este efecto se observó al primer mes de tratamiento,manteniéndose a largo plazo. 3) La función renal se ha mantenido estable a lo largo de los24 meses de seguimiento. 4) El número de fármacos antihipertensivos no varió de manera sig-nificativa en ninguno de los grupos.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL DEL INJERTO: FORMAS DEPRESENTACIÓN Y SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Mª Josep Soler, Anna Oliveras, Josep Mª Puig, Marisa Mir, Susana Vázquez, JosepLloveras.Hospital del Mar. Barcelona

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidaden los pacientes trasplantados renales (TR), siendo la HTA el principal factor de ries-go. La HTA es altamente prevalente en los TR y su etiología en ellos suele ser mul-tifactorial. Una causa potencialmente reversible de HTA es la hipertensión renovascu-lar causada por estenosis de la arteria renal del injerto (EARI). Por lo tanto, esfundamental conocer las principales formas de presentación de la EARI que nos per-mitirán sospechar dicha patología y, por tanto, establecer a la mayor brevedad posibleel diagnóstico y tratamiento adecuados para evitar las consecuencias tanto de la HTAcomo del deterioro de la función renal del injerto que puede ocasionar.

Material y Métodos: Se detectaron 34 EARI mediante arteriografía en una poblaciónde 503 TR realizados de forma consecutiva en nuestra Unidad de Trasplante Renalentre enero 1980 y agosto de 2002. Incidencia de la EARI: 6,7%. Características delos pacientes con EARI: 26 hombres / 8 mujeres; edad: 45,5 ± 12,6a; tiempo trans-currido desde el trasplante hasta el diagnóstico: < 3 meses: 8,6%; entre 3 y 12 meses:60,4%; > 12 meses: 31%. Soplo abdominal audible en 42,9% de los pacientes. Se ana-lizan las formas de presentación o sospecha clínica que motivaron el despistaje diag-nóstico de EARI.

Resultados:A) HTA de novo o empeoramiento del control de HTA previa ± soplo abdominal:

52,9%.B) Insuficiencia renal aguda o empeoramiento de la función renal tras tratamiento con

inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA) o antagonistas de los re-ceptores de la angiotensina II (ARA-II): 17,6%.

C) HTA + empeoramiento de la función renal: 11,8%.D) Empeoramiento de la función renal: 11,8%.E) Soplo abdominal aislado: 2,9%.F) Claudicación intermitente: 2,9%.

Conclusiones: 1) El debut brusco de HTA o el súbito empeoramiento del control deHTA previa conocida, con o sin la presencia de soplo abdominal, llevaron a la sos-pecha clínica de la EARI en > 50% de los casos. 2) En el 17,6% de casos la EARIse diagnosticó debido al deterioro de la función renal tras el tratamiento con un IECAo ARA-II. 3) En la mayoría de los casos la EARI se detectó durante los primeros docemeses tras el trasplante renal.

TRATAMIENTO Y RESULTADOS DEL SÍNDROMELINFOPROLIFERATIVO POST TRASPLANTE RENAL

Soler, M.J, Puig, J.M, Mir, M, Parrilla, J, Pedro, C, Salar, A, Serrano, S, Lloveras, J. Hospital del Mar. Barcelona

Introducción: Los síndromes linfoproliferativos post trasplante renal (SLPT) incluyenun grupo de enfermedades linfoides que suceden de forma característica post-trasplantede órgano sólido y de medula ósea, presentando muy mal pronóstico (mortalidad: 50-80%).

Objetivo: Estudio retrospectivo de la incidencia de SLPT, respuesta al tratamiento, su-pervivencia del enfermo y del injerto.

Material y métodos: Entre enero de 1980 y abril del 2003 se han realizado 518 tras-plantes renales (TR). La incidencia de SLPT post TR: 1,93% (10/518). 70% hombres.Edad media de 40a (21 a 65). Clasificados en 4 grupos según el tipo de SLPT: I) 1«lesión precoz», II) 1 SLPT polimórfico, III) 7 SLPT monomorfo (5 no Hodgkin (LN-H) y 2 L. de Burkitt (LB), IV) 1 linfoma de Hodgkin (LH). Tiempo medio desde elTR hasta el diagnóstico: 77 m (4 a 138 m). 20% aparición precoz (< 1 año post TR).Previamente al diagnóstico de SLPT: VHC fue positivo en 3 pacientes y la serologíadel virus de Epstein-Barr (VEB) fue positiva en 3 de 4 pacientes. Infección por CMVen 2 pacientes. El VEB tumoral, mediante técnica de PCR o Hibridación «in situ»,positivo en todos los enfermos excepto en 3: 2 con LB y el LN-H folicular. El trata-miento (TT) se individualizó según el tipo de SLPT: I) reducción de la inmunosupre-sión (RI). II) RI + aciclovir. III) retirada o RI + quimioterapia y/o cirugía en todosexcepto 1 paciente que también recibió anticuerpo monoclonal anti-CD-20 + radiote-rapia. 1 caso recibió también interferón. IV) RI + radioterapia.

Resultados: Remisión completa en 9 pacientes con 2 recidivas. Pérdida del injerto en3 pacientes: a los 11, y 36, 44 m. Los 2 pacientes con LB fallecieron: 1 y 7 m post-diagnóstico. Complicaciones post-tratamiento: 1 neumonía por neumocistis carinii y 1aneurisma micótico en un paciente, 1 insuficiencia renal aguda secundaria a la adria-micina y sepsis por salmonela y 2 casos de mucositis rádica. Tiempo medio de se-guimiento 41 m (1-183 m).

Conclusiones: La incidencia de SLPT en nuestro centro es del 1,93%, similar al des-crito en la literatura. La supervivencia de los pacientes con SLPT es de 80% y la delinjerto de un 50%. Tratamiento individualizado según la extensión, histología y loca-lización del SLPT. Uso sistemático de profilaxis antimicrobiana y factores de creci-miento hematopoyético tras inicio de la quimioterapia y reajuste de dosis según fun-ción renal mejoran los resultados y minimizan los riesgos del tratamiento.

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TRASPLANTE RENAL

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EFECTO DE LA PARATIROIDECTOMÍA EN LA FUNCIÓN DEL INJERTORENAL

A. García, A. Mazuecos, T. García, P. García, M. Ceballos, M. Rivero. H. Puerta del Mar. Cádiz

Algunos autores han comunicado un deterioro de la función renal en pacientes tras-plantados tras realizar paratiroidectomía (PTHx). Se ha relacionado con descenso dela tensión arterial (TA) u otros mecanismos hemodinámicos no claramente estableci-dos.El objetivo de este trabajo es analizar el efecto de la PTHx sobre la función renal yanalizar los factores que puedan influir en su deterioro. Analizamos la evolución delos pacientes con trasplante renal (TR) funcionante que fueron paratiroidectomizadosen nuestro centro por hiperparatiroidismo hipercalcémico desde 1996 (n = 19, 3V/16M,edad de 53,8 ± 8,24 años, tiempo de seguimiento 24 ± 15 meses). La creatinina plas-mática (Crp) en el momento de la PTHx era de 1,24 ± 0,6 mg/dl. Analizamos los ni-veles séricos de PTHi, calcitriol, calcio (Ca), fósforo, fosfatasa alcalina (FA), hemo-globina, proteinuria, niveles de fármacos inmunosupresores y evolución de la TA(sistólica, media, diastólica) en el momento de PTHx, a los 7 días, al mes y luegocada 3 meses postPTHx.Tras la PTHx, descendieron los niveles de PTHi (p < 0,05), FA (p < 0,05 a partir del3º mes postPTHx) y Ca. Observamos aumento significativo de Crp hasta el 3º mespost PTHx. No encontramos cambios en la TA, aunque si una tendencia a precisarmenor dosis de fármacos hipotensores. En el resto de parámetros no se observaroncambios. Comparamos los pacientes que presentaron deterioro de la función renal (au-mento agudo de Crp postPTHx > 30% del basal sin causa aparente, grupo A, n = 7),con los que no lo presentaron (grupo B, n = 12). No observamos diferencias entre los2 grupos prePTHx ni tras PTHx en los parámetros analizados. En 2 pacientes delgrupo A, la Crp retornó al nivel prePThx a partir del 3º mes postPTHx, pero en los5 restantes persistió el deterioro de la función renal.

Conclusiones: Tras la PTHx se observa un deterioro agudo de la función renal. Noestan claras las causas de este deterioro pero en algunos pacientes se mantiene deforma crónica. El hiperparatiroidismo moderado-severo difícilmente revierte con TR.Teniendo en cuenta todo esto, si esta indicada la PTHx es conveniente se realice antesdel TR, como se recoge en recientes guías de práctica clínica.

¿PUEDE EL PROCESO DE LA MUERTE CEREBRAL ESTIMULARMECANISMOS DESENCADENANTES DE RECHAZO?

Ana Sánchez-Fructuoso, Dolores Prats, María Marqués, Natalia Ridao, NatividadCalvo, José Conesa, Jaime Torrente, Alberto Barrientos. Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid

Hay evidencia experimental que sugiere que el proceso de muerte cerebral (MC) enel donante aumenta la sensibilidad a tempranas respuestas inflamatorias como recha-zo agudo en el trasplante renal (TR). Durante la MC, se desarrolla una importante tor-menta autonómica que, en modelos animales, produce aumento de la expresión de dis-tintas citoquinas.

Objetivo: Estudiar si el daño inducido por la MC puede ejercer algún efecto en la to-lerancia inmunológica comparando datos de receptores de trasplante renal de donan-tes en MC vs donantes en asistólia.

Material y métodos: Se revisan datos correspondientes a 372 TR realizados en nues-tro centro entre 1/1996 y 6/2002. Los datos se estratificaron de acuerdo al tipo de do-nante en 197 (53%) de MC (TRMC) y 175 (47%) de donantes en asistólia (tipo I yII de la clasificación de Maastricht (TRAS), comparando incidencia de rechazo agudovascular (grado II o III de Banff-97) mediante análisis de regresión de Cox.

Resultados: El porcentaje de rechazo vascular agudo fue de 28% en TRMC y de 21,7%en TRAS. La incidencia de retraso en la función inicial (RFI) del injerto fue 20,2%en TRMC y 59,4% en TRAS (p = 0,000). En los trasplantes que no presentaron RFI,la incidencia de rechazo vascular fue de 20,4% en TRMC y 12,7% en TRAS (p =0,14) (fig. 1). En pacientes con RFI, el porcentaje de rechazo fue de 57,9% en MCy 27,9% en asistolia (p = 0,000). El análisis de Cox mostró las siguientes variablespredictoras de rechazo vascular: muerte cerebral [RR 1,77 (95%CI 1,06-3,18)], RFI[RR 3,33 (1,99-5,55)], retrasplantes [RR 2,35 (1,34-4,13)], receptor < 60 años [RR1.86 (0,99-2,28)], receptor femenino [RR 1,50 (0,99-2,28)], y tratamiento con tripleterapia (p = 0,013).

Conclusiones: La muerte cerebral puede ser factor de riesgo para desarrollo de re-chazo vascular en trasplante renal. Este proceso puede afectar la calidad del órgano yla alorespuesta del receptor. El RFI del injerto TRMC puede ser reflejo de una seve-ra tormenta autonómica en el donante y como consecuencia producir una mayor inci-dencia de rechazo.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA NEFROPATÍA IGA Y LA PÚRPURA DESCHÖNLEIN-HENOCH POST-TRASPLANTE RENAL

Soler MªJ, Puig J.Mª, Mir M, Munne A., Vázquez S., Oliveras A, Lloveras J. Hospital del Mar. Barcelona

La reproducción post trasplante renal (TR) de la nefropatía IgA (IgA) y de la Púpurade Schönlein-Henoch (PS-H) es frecuente.

Objetivo: Estudiar la frecuencia y severidad de la recurrencia post TR de estas dosentidades.

Material y métodos: En nuestro centro, entre enero de 1980 y abril de 2003, hemosrealizado 518 TR. De éstos, 31 se realizaron en 29 pacientes afectos de IgA y 6 en 4pacientes con PS-H. La edad media al diagnóstico de la IgA fue: 35,61 a. ± 10,68 vsPS-H: 17,50a. ± 9,61 (p = 0,003). Dos pacientes (33,3%) con PS-H presentaron re-currencia: uno en el primer TR, perdiendo el injerto a los 12 años por rechazo cróni-co y otro en el segundo TR manteniendo injerto funcionante (seguimiento: 60 m.) Larecidiva de la PS-H fue a los 67 m y 48 m post TR. Seis pacientes (19,4%) con IgApresentaron recidiva en el injerto: Cuatro lo perdieron: 3 por recurrencia y 1 por pie-lonefritis crónica, a los 50, 52, 55 y 96 m. del TR. Los otros dos mantienen injertofuncionante a los 77 y 160 m. El tiempo desde el TR hasta la recurrencia fué de 46m.(29-65 m.). La forma de presentación más frecuente en ambas entidades fué hematu-ria y/o proteinuria de 1-3,5 g/24 h en un 75% de los casos. Biopsia: un 50% presen-tan proliferación mesangial difusa con immuno-fluorescencia positiva. Análisis esta-dístico: t de Student. Resultados: Se objetiva reproducción de la nefropatía IgA en19,4% de los enfermos, con pérdida del injerto debido a la misma en un 50% de ellos.La PS-H presenta reproducción en 2/4 pacientes con pérdida del injerto en uno de loscasos.

Conclusiones: 1) La recidiva de la IgA post TR en nuestro centro es de 19,4% y depresentación tardía. 2) Un 50% de las recurrencias conllevan pérdida del injerto. 3)El 50% de los pacientes con PS-H presentaron recurrencia post TR que no provocópérdida del injerto. 4) Un 75% de los casos presentan hematuria y/o proteinuria en elmomento del diagnóstico de la recurrencia. 5) El 50% de las biopsias presentan pro-liferación mesangial difusa con depósitos de IgA.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS NO MALIGNAS EN PACIENTES CONTRASPLANTE RENAL

Fernández-Blasco, Labrador PJ, Pérez I, Fraile P, Tabernero JM.Hosp. Clínico Universitario de Salamanca

Los pacientes con IRC en programas de diálisis presentan una patología dermatológi-ca que puede cambiar y/o presentar otra nueva después del trasplante renal. Esta pa-tología puede ser tumoral o no Tumoral. En este estudio se expone nuestra experien-cia sobre la patología cutánea no Tumoral en 408 trasplantes renales realizados entre1990-2002. De ellos 128 pacientes presentaron a lo largo de su evolución este tipo depatología. La terapéutica inmunosupresora fue en el 90% de los casos a base deEsteroides y ciclosporina: el 10% restante fue a base de Esteroies y tacrolimus: en un22% de los pacientes recibieron, además, Micofenolato Mofetil. Los resultados obte-nidos se exponen en las tablas I y II.

Comentario: Las dermatosis previas al trasplante renal, no infecciosas, mejoraron pau-latinamente hasta su desaparición después del trasplante renal. Por el contrario la pa-tología infecciosa persistió o incluso empeoró. Este comportamiento es lógico debidoa la desaparición de la IRC y a la instauración de la terapéutica inmunosupresora. Lapatología, de Novo, post-trasplante, predominante en el primer año, es la hipertricosisy las infeciones bacerianas. El resto de las dermatosis presentaron incidencia similaro superior en los cinco primeros años y todas ellas descienden considerablemente des-pués del 5º año. En este último período de tiempo predominan las micosis superfi-ciales y las infecciones víricas (HPV). Estos cambios están relacionados con la re-ducción de la terapéutica inmunosupresora, que disminuye la inmunosupresión delpaciente y los efectos secundarios de los mismos.

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TRASPLANTE RENAL

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FACTORES PREDISPONENTES EN LA RECURRENCIA DE LANEFROPATIA IGA Y LA PÚRPURA DE SHÖNLEIN-HENOCHPOST TRASPLANTE RENAL

Soler Mª J, Puig J,Mª, Mir M., Orfila A., Munne A., Lloveras J.Hospital del Mar. Barcelona

La nefropatía IgA (IgA) y la Púpura de Schönlein-Henoch (PS-H) pueden presentarrecurrencia post trasplante renal (TR).

Objetivo: Evaluación de los factores predisponentes de recurrencia post TR de la IgAy la PSH.

Material y métodos: Entre enero 1980 y abril 2003, se han hecho 518 TR. 31 TR serealizaron en 29 pacientes afectos de IgA y 6 TR en 4 pacientes con PS-H. 32 TR(86,5%) con donante cadaver y 5 (13,5%) de vivo. Se diagnóstico recurrencia de lanefropatía de base en 8 casos (21,6%).

Análisis estadístico: U de Mann-Whitney o test chi 2.

Resultados:

Otras variables analizadas no significativas: tiempo desde el diagnóstico hasta el ini-cio de la terapia sustitutiva, tiempo en diálisis, tabaquismo, edad del donante, tipo dedonante (vivo o cadáver), HLA (A1, B35, DR4) en el donante y en el receptor, edaddel receptor al TR, el tiempo de isquemia fría, el filtrado glomerular, la proteinuria alalta post TR, la dislipemia, la HTA y el número de hipotensores post TR, la infecciónpor CMV, el VHC+, el número de rechazos, la retirada de los corticoides, el tiempodesde el TR hasta su retirada, la pérdida del injerto y el tiempo desde el TR hasta lapérdida del injerto.

Conclusiones: 1) Según el análisis univariado, los factores predisponentes para la recu-rrencia de la IgA y de la PS-H post TR son: el sexo femenino y el número de identida-des compartidas 2) La presencia de NTA no es factor de riesgo de recurrencia post TRen dichos pacientes. 3) No encontramos mayor índice de recurrencias en injertos de do-nantes vivos, contrariamente a lo descrito en la literatura. 4) No encontramos ninguna re-lación entre recurrencia y HLA (A1, B35, DR4), tanto en donante como en receptor.

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EVOLUCIÓN POST-TR DE LAPÚRPURA DE SHÖNLEIN-HENOCH I DE LA NEFROPATÍA IGARESPECTO A OTRAS GLOMERULOPATÍAS

Soler MªJ, Puig J.Mª, Mir M., Oliveras A., Parrilla J., Orfila A., Lloveras J. Hospital del Mar

Objetivo: Comparar la evolución post TR de la nefropatía IgA (IgA) y la púrpura deSchönlein-Henoch con la de la glomerulonefritis mesangiocapilar (GMC) y la mem-branosa (GM).

Material y métodos: Seguimiento mínimo de 36 m de 64 TR con nefropatía glome-rular de base, divididos en 2 grupos: Grupo A) 34 TR con IgA o PSH, Grupo B) 30TR con GMC o GM. Variables estudiadas: Creatinina, filtrado glomerular(FG), pro-teinuria, presión arterial sistólica, diastólica y media (PAS, PAD, PAM), nº de fárma-cos hipotensores (FTA) al año, 2 a. y 3a.

Análisis estadístico: Análisis de varianza para medidas repetidas, t de Student.

Resultados: No existen diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a gradode proteinuria, filtrado glomerular y creatinina. En cambio, ambos grupos presentanun aumento de la Cr (p = 0,001) y disminución del FG (p < 0,001) a lo largo de los36 m del estudio (Anova). La proteinuria, PAS, PAD, PAM y FTA no experimentaronvariaciones significativas durante los 3 años de seguimiento.

La supervivencia del injerto entre los dos grupos (Análisis de Kaplan-Meier) no pre-sentó diferencias significativas (p = 0,823).

Conclusiones: 1) La nefropatía IgA-PSH no representa una peor evolución post TRcomparada con otras glomerulopatías. 2) La Cr, Proteinuria, PAS y PAD no experi-mentan diferencias entre los dos grupos durante los 36 m de seguimiento. 3) Ambosgrupos presentan un aumento de la Cr y disminución del FG a lo largo del estudio.4) El FTA es significativamente mayor en el Grupo A a los 12 y 24 m del TR, sinevidenciar cambios significativos a los 36 m.

¿ES NECESARIA ACTUALMENTE LA PROFILAXIS ANTITUBERCULOSAEN EL PRETRASPLANTE RENAL?

A. Morey, M.A. Munar, M. Uriol, G. Gómez, F.J. de la Prada, P. Losada, A. Alarcón,J.E. Marco.Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.

La tasa de incidencia de la tuberculosis (TB) en nuestro país es de 40 casos /100.000h./año en la población general, siendo esta 28 veces superior en la población tras-plantada, donde suele presentarse al año del trasplante. Cabría esperar por tanto en laserie aquí estudiada, 3 infecciones tuberculosas [media de seguimiento 2,16 ± 1,3años/paciente (p)]. La profilaxis con isoniazida permanece en controversia, sin unaclara utilidad en estudios controlados. Además, la prueba de la tuberculina (PPD) esun deficiente marcador para valorar a los candidatos susceptibles de profilaxis en elpretrasplante renal, donde la situación de anergia alcanza hasta el 80%.

Material y métodos: Se estudian 135 trasplantes renales consecutivos en 133 p. efec-tuados entre 1999 y 2002; 82 varones y 51 mujeres, con una edad media de 51 a.(20-73). Enfermedad primaria: Glomerulonefritis 35, E. Poliquística 25,Nefroangiosclerosis 18, No filiada 17, Nefropatía intesticial 17, N. Diabética 6 y otras15. Tratamiento inmunosupresor: Todos los pacientes recibieron Tacrolimus,Micofenolato y Prednisona (Pred), (esta última retirada a los tres meses si la creati-nina plasmática era inferior a 2 mg/dl, excepto en 51 p incluidos en el estudioAallograft). 14 p recibieron Daclizumab los días 0 y 14 a dosis de 1 mg/kg. Los re-chazos agudos fueron 10 (7,4%) tratados con Pred: 4 y Pred + OKT3: 6.

Resultados: Supervivencia del paciente: 99% (1 pérdida por neoplasia pulmonar).Supervivencia del injerto: 91,8% (pérdidas de causa inmunológica 2, trombosis vas-culares 7, otras 1, exitus 1). La PPD resultó positiva en 19 p (14,2%), 5 de ellos conantecedentes de TB previamente tratadas. Ningún paciente presentó infección TB du-rante el período estudiado, siendo su seguimiento de 2,16 años/p.

Conclusiones:1. La PPD es un deficiente indicador para prescribir profilaxis anti TB en el pretras-

plante renal.2. Con los protocolos de inmunosupresión utilizados, la TB ha dejado de ser una ame-

naza en los pacientes trasplantados renales.3. En nuestra experiencia la baja incidencia de TB en el trasplante renal, no justifica

el tratamiento profiláctico.

INFLUENCIA DE LOS POLIMORFISMOS DE CITOCINAS SOBRE LAAPARICIÓN DE RECHAZO AGUDO EN EL TRASPLANTE RENAL

Rodrigo, E., Sánchez, P., Leyva, F., Ruiz de Alegría, C., Fernández-Fresnedo, G., Ruiz,J. C., Piñera, C., Arias, M. H. Valdecilla

Introducción: En los últimos años ha habido un interés creciente sobre el efecto delos polimorfismos genéticos de diversas citocinas en la evolución del trasplante renal.El «tipado» de los polimorfismos de las citocinas del receptor previo al trasplanterenal podría permitir conocer qué pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar re-chazo agudo y, así, utilizar una inmunosupresión individualizada. En diversos estudiosse ha demostrado que los pacientes portadores de los genotipos de TNF-alfa e IL-10asociados a alta producción de estas citocinas presentan más episodios de rechazoagudo. Sin embargo, no todos los estudios confirman estos hallazgos. Nuestro objeti-vo ha sido conocer la influencia de los polimorfismos de diversas citocinas en el de-sarrollo de rechazo agudo en los pacientes receptores de primer trasplante renal ennuestro centro.

Material y métodos: Se realizó la determinación de los polimorfismos de citocinasmediante reacción en cadena de polimerasa con primers específicos de secuencia (PCR-SSP) en 172 receptores de primer trasplante renal. Los polimorfismos estudiados fue-ron: TNF-alfa (-308) G/A, IL10 (-1082) G/A, IL10 (-819) C/T, IL10 (-592) C/A, IL6(-174) C/G, TGF-beta (Codon 10) C/T, TGF-beta (Codon 25) C/G, IFN-gamma (+874) T/A. Los pacientes se agruparon según la aparición o no de rechazo agudo du-rante el primer año postrasplante.

Resultados: Un 42% de los pacientes presentaron rechazo agudo en el primer año. Ladistribución de alelos fue similar a la publicada por otros grupos: TNF-alfa (-308) A(13%); IL10 (-1082) G (43%); IL10 (-819) T (22%); IL10 (-592) A (22%); IL6 (-174)C (33%); TGF-beta (Codon 10) C (38%); TGF-beta (Codon 25) C (11%); IFN-gamma(+ 874) T (46%). El grupo de pacientes con genotipo GA para TNF-alfa (-308) pre-sentaba mayor incidencia de rechazo agudo en el primer año postrasplante que el grupocon genotipo GG (55,5% vs 38%, p < 0,05). El resto de polimorfismos estudiados nose asociaba con la aparición de rechazo agudo.

Conclusiones: En nuestra población de trasplantados renales, la presencia del poli-morfismo de la citocina proinflamatoria TNF-alfa, asociado a alta producción de lamisma, aumenta el riesgo de desarrollar rechazo agudo en el primer año postrasplan-te. No hemos encontrado asociación entre los polimorfismos de las otras citocinas es-tudiadas y la aparición de rechazo agudo.

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TRASPLANTE RENAL EN PACIENTE VIH POSITIVO

Mazuecos A, González P, Ceballos M, Escribano JA, Romero M, García T, García A,Rivero M.Hospital Puerta del Mar (Cádiz)

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido consideradacomo una complicación absoluta para el trasplante (Tx) por la posibilidad de favore-cer la progresión a SIDA. El desarrollo de tratamientos antirretrovirales de gran acti-vidad (TARGA) ha mejorado de forma drástica el pronóstico de estos pacientes y estállevando a reconsiderar la actitud de no trasplantarlos. En los últimos meses se hanpublicado los primeros Tx realizados en pacientes con infección VIH conocida antesdel Tx y un documento de consenso de la Sociedad Americana de Trasplantes sobrelos criterios que deberían cumplir estos pacientes para acceder al Tx.Presentamos la evolución de un paciente (49 años) con infección VIH conocida desdeenero-99 que ha sido trasplantado en nuestro Hospital. Datos preTx: IRCT por nefro-angiosclerosis en diálisis desde septiembre-99; no hábitos tóxicos; en noviembre-99 seinicia TARGA (por carga viral de 8.460 copias/ml y CD4 de 220 cél/mm3) mante-niendo desde entonces CD4 > 300 cél/mm3 y carga viral indetectable; no eventos de-finitorios de SIDA.Tras valoración multidisciplinaria fue incluido en lista de espera y trasplantado el 23-11-01. Recibió tratamiento con esteroides, micofenolato y tacrolimus (Tac) y elTARGA (nelfinavir + didanosina + zidovudina) se continuó desde el posTx inmedia-to. La interacción farmacológica entre nelfinavir (inhibidor de la proteasa) y Tac obli-gó a disminuir de forma muy importante la dois de Tac (hasta 0,015 mg/kg/48 h). Enel 10º mes posTx se sustituyó nelfinavir por nevirapina observándose una interacciónfarmacológica mucho menor.La evolución hasta el momento ha sido muy satisfactoria. Tras una NTA de 5 días, lafunción renal fue mejorando manteniendo una creatinina plasmática estable actual de2 mg/dl. Como única complicación ha presentado una neumonía por S. pneumoniaeresuelta con tratamiento antibiótico. Mantiene muy buen estado general, no episodiosde rechazo ni otras infecciones oportunistas. Desde el Tx la carga viral se mantienenegativa y los CD4 en 300-500 cél/mm3.

Conclusiones: En nuestro conocimiento, este es posiblemente el primer Tx realizadoen España en un paciente con infección VIH conocida antes del Tx. El seguimientoposTx debe ser exhaustivo (interacción farmacológica, controles víricos e inmunoló-gicos). En nuestra experiencia, la interacción con nevirapina (no nucleósido inhibidorde la transcriptasa inversa) ha sido mínima y el manejo más fácil que con los inhibi-dores de la proteasa. Pensamos que, con criterios rigurosos de selección, la actitud ge-neralizada de no trasplantar a los pacientes VIH positivos debe cambiarse.

EFECTO DE LOS ARA II SOBRE LA HEMOGLOBINA ENTRASPLANTADOS RENALES

A. Díaz, J.J. Bravo, D. Novoa, A. Puñal, M. Blanco, E. Varo, D. Sánchez-Guisande,R. Romero. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

Los ARA II son cada vez más empleados en el Trasplante Renal (TR) por su gran po-tencial de efectos beneficiosos que incluyen el control de la TA, la disminución de laproteinuria y la reducción de la fibrosis mediada por TGF-beta. Además se han utili-zado con éxito en el tratamiento de la eritrocitosis postrasplante. Contrarrestan estosbeneficios el riesgo de IRA en estenosis de la arteria renal y la posible anemizacióncuando no se utiliza para ese fin.Para analizar este fenómeno hemos revisado los pacientes activos en la consulta du-rante los últimos 3 años incluyendo los fallecidos y los que pierden el injerto y sehan analizado la Hb, Hto, TA, Cr, Cistatina, A, Úrico, Potasio y proteinuria al iniciodel tratamiento con ARA II, a los 6 meses y en el último control (12-64 meses). Encuatro pacientes se retira el ARA II antes de cumplir 6 meses de tratamiento (1 poraumento de Cr, 2 por anemia, 1 por aparición de tumor). Los restantes 57 pacientesentran en el estudio (45 varones, de 50 +- 12 años y 89 (12-244) meses de trasplan-te) y siguieron tratamiento (45 con Losartan y 12 con Candesartan) durante 6 mesesy 43 alcanzaron el último control. A 13 pacientes se les suspendió el fármaco despuésde los 6 meses (7-54), a 4 de ellos por anemia. Los motivos de inicio del tratamien-to fueron 27 (47%) por proteinuria, 21 (37%) por HTA y 9 (16%) por eritrocitosis. La tabla I muestra los resultados más destacados.

En conclusión, los ARA II reducen ligera aunque significativamente la TA, disminu-yen la proteinuria pero provocan una anemización progresiva que es con frecuenciamotivo de retirada del fármaco o bien obliga a la utilización de tratamiento concomi-tante con EPO con el gasto que ello conlleva.

RETIRADA DE ESTEROIDES EN TRASPLANTADOS RENALESTRATADOS CON CICLOSPORINA Y MICOFENOLATO MOFETIL:RESULTADOS A LARGO PLAZO

Rama I, Cruzado JM, Gil-Vernet S, Alperovich G, Serón D, Torras J, Castelao AM,Grinyó JM. Hospital Universitari Bellvitge

La retirada de esteroides ha sido un objetivo largamente perseguido en trasplante renal.En trabajos previos, nuestro grupo ha demostrado que en trasplantados renales trata-dos con CsA y MMF con buena función renal y de bajo riesgo inmunológico es po-sible la retirada de esteroides sin riesgo de rechazo agudo. Sin embargo, el que estaestrategia se asocie a pérdida del injerto a largo plazo es un tema a discusión. El ob-jetivo de este trabajo es evaluar el impacto de una pauta precoz (antes de los 6 mesesdel trasplante) o tardía (después de 6 meses) de retirada de esteroides sobre la super-vivencia y función del injerto renal a largo plazo. En nuestro centro, entre 1993 y 1997 se retiraron esteroides a 91 pacientes tratadoscon CsA y MMF y de bajo riesgo inmunológico (sin antecedente de rechazo agudo obien grado I de Banff, y PRA inferior al 50%), en 35 casos de manera precoz y en56 tardía.Los 2 grupos eran comparables en cuanto a sexo, edad de receptor y donante, recha-zo agudo, NTA, PRA e incompatibilidad HLA. No hubo ningún episodio de rechazoagudo tras la retirada de esteroides. La supervivencia del injerto fue similar en ambosgrupos, siendo del 97% y 88% a los 5 y 10 años respectivamente. Como causa depérdida del injerto hubo 3 casos de muerte cardiovascular, 5 por nefropatía crónica y1 por glomerulonefritis de novo. El aclaramiento de creatinina a los 5 años en el grupoprecoz y tardío fue de 61 ± 18 y 65 ± 21 ml/min, respectivamente y la proteinuria de0,6 ± 0,8 y 0,4 ± 0,5 g/d respectivamente. Estudiamos las variables pre-retirada de es-teroides que se relacionaban con la pérdida de injerto. En el análisis univariante PRA(RR 1,015, 95%CI 1,003-1,027, P = 0,01), tiempo en diálisis (RR 1,055, 95% CI1,010-1,101, P = 0,01) y rechazo agudo (RR 6,1, 95%CI 0,95-39,2, P = 0,05) se aso-ciaron significativamente a pérdida de injerto, mientras que en el multivariante sólomantuvieron su efecto rechazo agudo y PRA. En conclusión, la retirada de esteroidesen pacientes de bajo riesgo inmunológico tratados con CsA y MMF puede realizarsede manera precoz sin riesgo de rechazo agudo y con excelentes resultados a largoplazo. Sin embargo, debe considerarse con cautela en pacientes con PRA positivo aun-que este sea < al 50% y en pacientes con antecedente de rechazo agudo grado I deBanff.

DIFERENTES PATRONES DE ANEMIZACIÓN EN TRASPLANTADOSRENALES TRATADOS CON ARA II

A. Díaz, J.J. Bravo, J. Mardaras, A. Puñal, M. Blanco, E. Varo, D. Sánchez-Guisande,R. Romero. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

Introducción: Los ARA II representan una terapéutica cada vez más empleada en lostrasplantados renales (TR) por su efecto sobre la TA, la disminución de la proteinu-ria y el posible beneficio en la Disfunción Crónica del trasplante y por su eficacia enla eritrocitosis postrasplante. El mecanismo por el que actúan en esta última situaciónno es bien conocido y el efecto anemizante en los pacientes tratados por HTA o porproteinuria es discutido y no ha sido estudiado a largo plazo.

Objetivo: Analizar el efecto a largo plazo de los ARA II sobre la Hemoglobina (Hb)en TR según el motivo por el que se inició el tratamiento.

Métodos: Se han estudiado 41 pacientes (32 varones de 50 +- 12 años, con 89 (12-210) meses de trasplante, Cr de 15 +- 0,53 (0,8-2,6) tratados con ARA II (37 Losartany 4 Candesartan) durante más de un año y se ha analizado la Hb, Hto, TA, Cr, Cistatina,A. Úrico, Potasio y proteinuria al inicio del tratamiento con ARA II, a los 6 meses yen el último control (12-64 meses) según la indicación del tratamiento fuera protei-nuria (grupo 1), HTA (grupo 2) o eritrocitosis (grupo 3).

Resultados: Los más destacados se muestran en la tabla. Además, en ninguno de los grupos hay diferencias en los niveles de A. Úrico ni po-tasio y en el grupo 1 la proteinuria disminuyó a 0,76 +- 1,17 (p < 0,05) a los 6 meses. En conclusión en nuestra experiencia los ARA II provocan una anemización clínica-mente significativa en los pacientes con trasplante renal con buena función renal y seacentúa a largo plazo en los pacientes tratados por proteinuria en contraste de aque-llos tratados por HTA.

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INCIDENCIA DE LA NEFRITIS INTERSTICIAL (NI) POR VIRUS BK(BKV) EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES: ESTUDIOPROSPECTIVO

Polo, C, Gil-Vernet, S, Niubò, J, Serón, D, Caldés, A, Carreras, M, Pérez, J.L., Grinyó,J.M. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

Objetivo: El poliomavirus humano BK se mantiene latente en el riñón desde su ad-quisición en la infancia. Su reactivación se traduce en viruria. El BKV se asocia condesarrollo de NI en un 3% de pacientes trasplantados renales, aunque la incidencia noha sido bien estudiada en nuestro medio. Se relaciona la aparición de NI por BKV adeterminados inmunosupresores como mofetil micofenolato y tacrolimus.

Material y métodos: a) Pacientes y muestras: se obtuvieron prospectivamente 510muestras de orina y 510 de plasma de 100 pacientes trasplantados renales (media edad50,74), en el punto basal y a los 3, 6, 9, 12, 15 y 18 meses post-trasplante. b) Métodosvirológicos: detección de BKV mediante PCR múltiple, tras extracción del ADN me-diante tiocianato de guanidinio. c) análisis citológico: análisis mediante tinciones con-vencionales de las orinas para determinar la presencia de efectos citopáticos sugesti-vos de poliomavirus (decoy cells).

Resultados: En el punto basal, un 17,02% de los pacientes excretaba BKV en orina.A los 3 meses, un 21,5% era excretor de BKV, a los 6 meses un 9,72%, a los 9 mesesun 11,8%, a los 12 meses un 11,47%, a los 15 meses un 10% y a los 18 meses un6,25%. Todas las muestras de plasma fueron negativas para BKV durante el segui-miento. No se desarrolló ningún episodio de NI dentro del estudio Se observaron efec-tos citopáticos sugestivos de poliomavirus en un 8,27% de las muestras. Al margendel seguimiento, un paciente desarrolló a los 18 meses post-transplante un cuadro com-patible con NI por BKV que se confirmó al detectar BKV tanto en muestras de orinacomo de plasma. En el análisis citológico de la orina se observó gran número de decoycells y la biopsia realizado presentaba inclusiones características de poliomavirus.

Conclusiones: A pesar de observar excreción urinaria del BKV en un alto porcentajede pacientes, la incidencia de la NI por BKV en nuestro medio es muy baja.

EFECTO DEL TRATAMIENTO CON DISTINTAS MODALIDADES DEERITROPOYETINA EN EL POSTRASPLANTE RENAL INMEDIATO

María Marqués Vidas, Aurora López Montes, Ana Sánchez Fructuoso, Dolores Prats,Jose Conesa, Pablo Naranjo, Alberto Barrientos Guzmán. H. Clínico

El uso de factores estimuladores de la eritropoyesis en el inmediato postrasplante esuna práctica controvertida especialmente cuando no existe retardo en el inicio de lafunción del injerto (RFI). Dado que en nuestro centro existe un alto porcentaje de do-nantes a corazón parado en los cuales existe mayor tiempo de RFI, decidimos anali-zar la influencia del uso de estos fármacos (epo-alfa y darbepoetín-alfa) en la evolu-ción del trasplante renal más inmediato en los injertos de donantes en muerte cerebralcomparado con los de asistolia. Analizamos la evolución de 105 trasplantes renales realizados entre noviembre de 2001y febrero 2003 tratados de forma aleatoria con epo-alfa (n = 37, 35,2%), darbepoe-tín-alfa (n = 26, 24,8%) y sin tratamiento (n = 42, 40%, p ns entre grupos). En lospacientes que recibieron tratamiento la dosis empleada fue el doble de la dosis querecibían pre-trasplante: epo-alfa ´ = 15.000 U/semana (6.000-18.000) y darbepoetín 80ug/semanales (20-150), p ns entre grupos. La procedencia de los injertos fue de asis-tolia 60% (n = 63) y muerte cerebral 40% (n = 42, p ns entre grupos). No hubo di-ferencias significativas en edad, sexo, tipo y tiempo de tratamiento con diálisis y tipode tratamiento con factores estimuladores de la eritropoyesis pretrasplante entre losdistintos grupos. El tratamiento inmunosupresor utilizado fue triple terapia basada entacrolimus-micofenolato mofetilo con la adición de daclizumab en los injertos proce-dentes de donantes en asistolia. Dos pacientes hiperinmunizados recibieron induccióncon anticuerpos monoclonales anti-CD3. El tratamiento con factores estimuladores dela eritropoyesis disminuyó la necesidad de transfusiones y la aparición de eventos car-diovasculares en todos los grupos pero sólo alcanzó significación estadística en los in-jertos procedentes de muerte cerebral tratados con darbepoetín-alfa (c2, gl 4, p < 0,05).Sin embargo las cifras de hemoglobina y hematocrito al alta y en el primer mes pos-trasplante no presentaron diferencias significativas entre grupos incluso en ausenciade tratamiento. El uso de factores estimuladores de la eritropoyesis no modificó eltiempo de retardo del inicio de la función del injerto en los órganos procedentes dedonantes en asistolia. Tampoco tuvo influencia en la función renal estimada median-te las cifras de creatinina sérica en ninguno de los grupos en el primer mes postras-plante. Estudios posteriores determinarán si el uso de factores estimuladores de la eri-tropoyesis puede influenciar la recuperación de la capacidad de generación de epoendógena en el inmediato postrasplante.

ESTUDIO DE LOS FACTORES PREDICTIVOS DE LA NEFROPATÍACRÓNICA DE TRASPLANTE RENAL: DONANTES EN ASISTOLIA VSDONANTES EN MUERTE CEREBRAL

Dolores Prats, Ana Sánchez Fructuoso, María Marqués Vidas, Victoria Eugenia SoláMoyano, Daniel Serón, Alberto Barrientos.Hospital Clínico

Hemos analizado evolución de los injertos procedentes de donantes en asistolia com-parado con los donantes en muerte cerebral con el objetivo de analizar si este es unfactor de riesgo para el desarrollo de nefropatía crónica del injerto . De los 4688 tras-plantes realizados en centros de adultos en España en 1990, 1994 y 1998, en este aná-lisis se incluyeron 3.365 pacientes con un injerto funcionante al año de seguimiento.Los análisis de supervivencia del injerto se han realizado censurando los fallecimien-tos.La supervivencia del injerto a 2, 4 y 6 años fue de 98%, 95% y 88% en el grupo enasistolia (AS) vs 97%, 90% y 82% respectivamente en el grupo de muerte cerebral(MC). No hubo diferencias en la función renal al año entre ambos grupos de tras-plantes. La incidencia de rechazo agudo fue de 31,7% en el grupo de asistolia vs 32,3en el grupo de muerte cerebral. No hubo diferencias en la severidad del rechazo. Enel análisis de regresión logística de Cox para supervivencia del injerto ajustando portipo de trasplante, presencia de retraso en la función inicial del injerto y rechazo agudomostró los siguientes resultados (tabla I).En el análisis final incluyendo todos los factores pronósticos en la supervivencia delinjerto al año fue llamativo que la causa de muerte del donante marcó diferencias sig-nificativas, observándose una menor supervivencia entre las causas de muerte por TCEo ACV, esto es en los casos de muerte con daño cerebral importante que en el resto.Concluimos que recibir un trasplante renal en asistolia no supone riesgo de menor su-pervivencia del injerto. La muerte por daño cerebral severo puede producir una tor-menta autonómica más severa en el donante y como consecuencia afectar la calidaddel órgano trasplantado y conducir a menor supervivencia del mismo.

UTILIZACIÓN DEL COCIENTE DE DESCENSO DE LA CREATININA YLA EXCRECIÓN URINARIA DE CREATININA AL SEGUNDO DÍA PARADEFINIR DE FORMA PRECOZ LA FUNCIÓN RETRASADA DEL INJERTO

Rodrigo, E., Fernández-Fresnedo, G., Ruiz, J. C., Piñera, C., Escallada, R., Martín deFrancisco, A. L. M., Zubimendi, J. A., Arias, M. Hospital Valdecilla

Introducción: El retraso en la función del injerto (RFI) es una complicación frecuen-te del trasplante renal de cadáver que influye sobre su supervivencia. RFI se definehabitualmente por la necesidad de diálisis en la primera semana. La medida del co-ciente de descenso de creatinina (CDCr2) y la excreción urinaria de creatinina en elsegundo día postrasplante (UCr2) puede permitir un diagnóstico precoz de RFI. Hemosestudiado la relación entre RFI, definido por CDCr2 y UCr2, y la supervivencia yfunción renal del trasplante.

Material y métodos: Se estudiaron de forma retrospectiva 217 trasplantes renales decadáver. CDCr2 y UCr2 se definieron como: CDCr2 (%) = ([Cr1 - Cr2] x 100)/Cr1siendo Cr1 y Cr2 la creatinina sérica en los días 1 y 2. UCr2 (mg/día) = U × V enque U es la creatinina en orina (mg/dl) y V es el volumen urinario entre los días 1 y2. RFI se definió si CDCr2 < 30%, siendo leve si UCr2 > 1.000 mg y severo si UCr2< 1.000 mg. Se recogieron la creatinina sérica (Cr) y el aclaramiento de creatinina(ClCr) los días 30, 180 y 365 y los datos de supervivencia del injerto.

Resultados: CDCr2 se correlaciona inversamente con Cr los días 30 (r = -0,287, p =0,00) y 180 (r = -0,187, p = 0,00). CDCr2 se correlaciona significativamente con ClCrlos días 30 (r = 0,397, p = 0,00) y 180 (r = 0,257, p = 0,00). Los pacientes sin RFIpresentaron de forma significativa mejor Cr los días 30 (1,6 ± 1,1 mg/dl vs 2,3 ± 1,3mg/dl, p = 0,00) 180 (1,4 ± 0,5 mg/dl vs 1,8 ± 0,9 mg/dl, p = 0,00) y 365 (1,5 ± 0,6mg/dl vs 1,7 ± 0,7 mg/dl, p = 0,03) y mejor ClCr los días 30 (68 ± 23 ml/min vs 49± 24 ml/min, p = 0,00) 180 (82 ± 38 ml/min vs 62 ± 26 ml/min, p = 0,00) y 365 (81± 36 ml/min vs 70 ± 29 ml/min, p = 0,02) que los pacientes con RFI. Los pacientessin RFI presentaron significativamente mejor supervivencia que los que sufrieron RFIleve o severo (supervivencia a tres años 85%, 78% y 61%, p = 0,02).

Conclusiones: La utilización de CDCr2 y UCr2 permite definir de forma precoz laaparición de RFI, relacionándose con la evolución del injerto a corto y medio plazo.

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EMBARAZO TRAS EL TRASPLANTE RENAL

Polaina-Rusillo, M, Borrego-Hinijosa, J, Viedma-Chamorro, G, Ortega-Anguiano, S,Gil-Cunquero, J.M., García-Cortés, M.J., Pérez del Barrio, P., Pérez-Bañasco, V. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: la insuficiencia renal crónica condiciona trastornos hormonales que afec-tan a la fertilidad. El trasplante renal funcionante conlleva un restitución de la fun-ción hormonal, con frecuente recuperación de la fertilidad. La terapia inmunosupre-sora utilizada, condiciona un elevado riesgo cardiovascular, así como un potencialriesgo teratógeno.

Objetivo: Presentar nuestra casuística de embarazos en pacientes portadoras de injer-to renal.

Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal de los embarazospresentados en los últimos 10 años en nuestra población de trasplante.

Resultados: Desde enero del 1993 hasta diciembre del 2002, se realizo el seguimien-to a nuestra muestra de mujeres con injerto renal funcionante. En este período hemosasistido a 8 gestaciones: cinco abortos y tres gestaciones a término con feto vivo. Lascausas de las pérdidas fetales han sido de etiología hipertensiva materna y de causano establecida en dos casos. En ninguno de los casos se han puesto de manifiesto mal-formaciones fetales. Han permanecido con función renal estable tres de las mujeres(una con dos embarazos) y dos han sufrido deterioro de la función renal, aunque nin-guna de ellas ha perdido el injerto.

Conclusiones:– El embarazo en portadoras de trasplante renal es un evento poco frecuente.– La hipertensión arterial de la madre es la principal causa de muerte fetal.– Las malformaciones fetales no representa una causa frecuente de muerte fetal in-

traútero en nuestro medio.– La inmunosupresión se mantuvo en todos los casos según niveles sanguíneos.– El embarazo en la paciente trasplantada no es una contraindicación absoluta si se

cumplen una serie de requisitos básicos.

EVOLUCIÓN A TRES AÑOS DE LA DENSIDAD ÓSEA MINERAL (BMD)EN ENFERMOS CON TRASPLANTE RENAL

Roberto Marcén, Julio Pascual, Carmen Caballero, José Luis Teruel, José Luis Merino,Maite Tenorio, FJ Burgos, Joaquín Ortuño.Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción: La pérdida rápida y precoz de masa ósea mineral es una complicacióndescrita con frecuencia en el enfermo trasplantado. Sin embargo, los estudios pros-pectivos y a largo plazo son escasos y la mayor parte realizados en enfermos en tra-tamiento con ciclosporina y dosis de esteroides más altas de las actualmente utiliza-das.

Métodos: A 65 enfermos con injerto renal funcionante, 15 en tratamiento con Neoraly 50 con Tacrolimus se les midió basalmente a 1,2 y 3 años la BMD mediante DEXAen L2-L4 y cuello de fémur (CF).

Resultados: En el momento del trasplante la masa ósea era similar de la de la pobla-ción control en L2-L4 (z-score = -0,421) y en CF (z-score = -0,518). A lo largo dela evolución la densidad ósea en L2-L4 aumentó en 25 enfermos (38,5%), descendióen 20 (30,8%) y se mantuvo estable en 20 (30,8%). La BMD basal era superior en elgrupo con ganancia de BMD que en el grupo con pérdida de BMD (0,962 ± 0,162vs 0,850 ± 0,176 g/cm2; p = 0,050), así como los niveles de PTH (169 ± 171 vs 102± 105 pg/ml; p = 0,134) pero sin alcanzar significación estadística. En los enfermoscon descenso de BMD (-7,45%), éste se produjo en el primer año postrasplante y semantuvo estable hasta los 3 años (0,964 ± 0,162; 0,904 ± 0,161; 0,900 ± 0,148; 0,886± 0,140 g/cm2; p < 0.001). No hubo variaciones en la masa ósea en CF. En los en-fermos con aumento de masa ósea (+ 11,7%), éste se produjo de forma continuada alo largo del seguimiento (0,860 ± 0,176; 0,901 ± 0,161; 0,923 ± 0,174; 0,954 ± 0,178g/cm2; p < 0,001) y se acompañó de un aumento paralelo en CF (0,712 ± 0,144; 0,744± 0,249; 0,763 ± 0,214; 0,826 ± 0,184; p = 0,001). Ninguno de los enfermos recibiótratamiento con calcio ni vitamina D. La pérdida de BMD no se asoció con el géne-ro, tiempo en diálisis, dosis de esteroides, tipo de inmunosupresión, niveles de calcio,fósforo o de vitamina D. Ningún enfermo presentó fracturas vertebrales.

Conclusiones: El 30% de los enfermos trasplantados presenta pérdidas significativasde BMD en el primer año postrasplante que no aumentan posteriormente. Los meca-nismos de este trastorno no han sido identificados pero niveles bajos de PTH pre-trasplante podrían jugar algún papel. Nuestros resultados no justificarían la adminis-tración de terapia antiosteoporótica a largo plazo.

ESTUDIO DE LOS FAXCTORES PREDICTIVOS DE LA NEFROPATÍACRÓNICA DEL TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑA (1990 - 1998).ANÁLISIS DE MORTALIDAD

Ángel Alonso Hernández, Juan Oliver García, Grupo Español de estudio de la nefro-patía crónica del trasplante. Hospital Juan Canalejo

Se incluyeron 3.365 trasplantes renales realizados en los años 1990, 94 y 98, que cum-plieron criterios de inclusión, entre ellos que fuesen funcionantes al año. 300 pacien-tes fallecieron y fueron objeto de estudio (63% varones, 37% mujeres). Tiempo de se-guimiento mínimo 30 meses para los trasplantados en 1998. Los factores de riesgo demuerte y de cada uno de los grupos (cardiovascular, tumoral, infecciosa, hepática, otrosy desconocida) fue estudiada mediante regresión logística simple y múltiple, con ajus-te para el año de trasplante y efecto centro. Los resultados son expresados en térmi-nos de tasa de mortalidad y odds-ratios.La incidencia de mortalidad global y causa específica, fue significativamente inferioren 1998 vs 1994 (p < 0,0001), con la excepción de mortalidad infecciosa. La morta-lidad fue superior en 1990. En todos los años la causa de mortalidad mas frecuentefue de origen cardiovascular y tumoral en varones de edad > 60 años (17,1%) vs <de 60 años (4,5%). En el análisis de regresión múltiple, el retraso en la función ini-cial se asoció con muerte cardiovascular. El número de fallecidos de origen hepáticofue 16, escaso para un análisis estadístico adecuado.La supervivencia estimada del paciente a los 10 años fue del 81%. No se encontra-ron diferencias estadísticas en la supervivencia del paciente entre los tres períodos es-tudiados (p = 0,150).Concluimos que en el período 1990 - 1998 se ha objetivado un descenso en la mor-talidad global después de un trasplante renal, a expensas sobre todo de reducción enla mortalidad de origen cardiovascular y tumoral.

TRASPLANTE RENAL Y NEOPLASIAS ASOCIADAS

Polaina-Rusillo, M., Borrego-Hinojosa, J., Viedma Chamorro, G., Ortega Anguiano,S., Sánchez-Perales, M.C., Borreg-Utiel, F.J., Liebana-Cañada, A., Pérez-Bañasco, V. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico de Jaén

Introducción: Tras el trasplante renal se precisa de tratamiento inmunosupresor deforma continuada, lo cual favorece la aparición de infecciones oportunistas, e incre-menta el riesgo de aparición de determinados tipos de neoplasias.

Objetivos: Estudiar los tumores aparecidos en la población trasplantada renal.

Material y métodos: Realizamos un estudio descriptivo transversal de las neoplasiasaparecidas en los últimos 10 años en nuestra población de trasplante.

Resultados: Desde enero del 1993 hasta diciembre del 2002, hemos realizado el se-guimiento a 254 pacientes con injerto renal funcionante. Se han perdido 29 por éxi-tus y 45 por pérdida del injerto y paso a diálisis. Hemos encontrado 14 neoplasias sis-témicas (excluyendo las cutáneas sin diseminación sistémica): 5 carcinomas renales enriñones nativos; 1 carcinoma epidermoide metastásico; 1 adenocarcinoma de endome-trio; 1 adenocarcinoma de ovario bilateral; 1 carcinoma de mama; 1 adenocarcinomagástrico; 1 sarcoma de Kaposi; 1 linfoma cerebral; 1 carcinoma renal del injerto; 1carcinoma metastásico de origen no filiado. Nueve de los pacientes siguen vivos, yseis de ellos con trasplante funcionante. La prevalencia seria de un 5,9% con una in-cidencia del 0,59% anual.

Conclusiones:– En pacientes trasplantados renales, en nuestro medio la incidencia global de tumo-

res es baja.– La incidencia de tumores localizados en riñones nativos es elevada.– Se debería realizar una vigilancia protocolizada de los riñones propios.

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TRASPLANTE RENAL

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INFECCIÓN TUBERCULOSA EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENALEVALUACIÓN PRETRASPLANTE Y PREVENCIÓN

Gavela E, Ávila A, Aparicio M, Sancho A, Crespo JF, Molina P, Górriz JL, PallardóLM. Hospital Universitario Dr. Peset

En los últimos años se ha observado un incremento progresivo en la incidencia de latuberculosis en la población general. La población trasplantada por su estado de in-munosupresión presenta un riesgo aumentado de desarrollar esta enfermedad.

Objetivos: Analizamos en nuestra serie la incidencia de tuberculosis latente (TBCL)y activa (TBCA) en los pacientes en lista de espera y en la etapa postrasplante. Seevaluó el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento de TBCL o TBCA, asícomo la evolución posterior.

Material y métodos: Estudio retrospectivo en 243 pacientes trasplantados en nuestraunidad en los últimos 6 años.

Resultados: De los 243 pacientes revisados, eran varones 58,4%, la edad media erade 49 años (r: 20-72). En la valoración pretrasplante 64 pacientes (26,3%) teníanMantoux positivo y 104 (42,8%) tenían radiografía tórax patológica. 48 pacientes conMantoux positivo y/o radiografía patológica, recibieron quimioprofilaxis con isoniazi-da. 7 pacientes (2,9%) habían recibido tratamiento de TA, habiéndose diagnosticado 2de ellos durante la valoración pretrasplante. En el seguimiento postrasplante se diag-nosticaron 2 casos de TBCA (1%). La presentación en todos ellos fue como síndro-me febril, en un caso asociado a derrame pleural. Dos pacientes adicionales recibie-ron tratamiento tuberculostático por síndrome febril con PCR positiva paraMycobacterium tuberculosis en sangre. Los diagnósticos se efectuaron entre los tresmeses y seis años postrasplante. En relación con la inmunosupresión, tres (75%) ha-bían recibido tratamiento con globulinas antilinfocitarias y uno (25%) bolos de este-roides por rechazo agudo. Los cuatro pacientes habían sido Mantoux negativos pre-trasplante y evolucionaron favorablemente con tratamiento tuberculostático.

Conclusiones: La evaluación exhaustiva y la quimioprofilaxis antituberculosa en pa-cientes candidatos a trasplante renal resultó muy efectiva en la prevención de la in-fección tuberculosa. No obstante, los casos detectados postrasplante indican que la po-blación trasplantada renal sigue expuesta a un riesgo de infección aumentada,especialmente aquellos sometidos a mayor inmunosupresión.

ESTUDIO DE LA CARGA VIRAL Y ANTIGENEMIA CMV COMOVALORES PREDICTIVOS DE RECIDIVA EN EL TRATAMIENTO DE LAINFECCIÓN POR CMV CON GANCICLOVIR EN EL TRASPLANTERENAL

Franco A, Gimeno L, Rocamora N, Tormo A, Burgos A, Merino E, Jiménez L, Olivares J. Hospital General Alicante

El ganciclovir intravenoso es eficaz en el tratamiento de infección por CMV en re-ceptores de trasplante renal, pero la alta incidencia de recidivas al suspender el trata-miento requeriría un parámetro predictor de su aparición. Estudiamos la evolución decarga viral y antigenemia durante el tratamiento con ganciclovir de la infección, y va-loramos su eficacia como predictores de recidiva.Se estudiaron retrospectivamente los episodios de infección y recidivas en 40 pacien-tes que recibieron trasplante renal entre enero 2000 y marzo 2003. Se comparó elgrupo de receptores sin recidiva (n = 29) con el grupo con recidiva (n = 11). Se con-sideró infección CMV la presencia de Ag pp65 en más de 10 celulas/200.000, aso-ciado o no a síndrome viral. Todos los pacientes recibieron ganciclovir IV según fun-ción renal, durante 2 ó 3 semanas.La recidiva se definió como reaparición de la antigenemia después de finalizar el tra-tamiento y tras su negativización.La determinación de la carga viral se efectuó con el equipo Cobas Amplicor MonitorTest (Roche) y la antigenemia por la deteccion del Ag pp65 con el test MonofluokitPasteur. Se realizaron determinaciones de carga viral, en Unidades logarítmicas (UL),y de antigenemia al inicio, en la primera, segunda semana y al finalizar el tratamien-to, datos que con la carga viral y antigenemia máxima, junto con la duracion del tra-tamiento, fueron las variables comparadas. La estadística se efectuò con el test deMann-Whitney y curva ROC, con significación estadística p < 0,05.Las medianas de carga viral basal (4,89 UL versus 4.32 UL p = 0,035), segunda se-mana (4,35 UL versus 3,23 UL p = 0,017) y al finalizar el tratamiento (4,00 UL ver-sus 3,00UL p = 0,014) fueron significativamente superiores en el grupo en el que re-cidivó infección. No observamos diferencias entre ambos grupos en la carga viralmáxima, ni tras la primera semana, ni en las antigenemias máxima ni en las determi-nadas al inicio, en la primera, segunda semana y al finalizar el tratamiento, ni en suduración. La presencia de 3,15 UL de carga viral al finalizar el tratamiento predice laaparición de recidivas con sensibilidad del 72,7% y especificidad del 67%.Concluimos que la carga viral es un buen marcador virológico para establecer la du-ración del tratamiento con ganciclovir IV durante la infección por CMV, pero que laantigenemia no tiene dicho valor predictivo, debiendo prolongar el tratamiento si lacarga viral es superior a 3,15 UL

Palabras clave: trasplante renal, CMV, carga viral.

DIABETES MELLITUS POSTRASPLANTE: FACTORES DE RIESGO EIMPORTANCIA PRONÓSTICA

Gavela E, Sancho A, Núñez A, Ávila A, Aparicio M, Alcoy E, Crespo JF, PallardóLM. Hospital Univ. Dr. Peset

La incidencia de diabetes mellitus de novo en pacientes con trasplante renal (DMPT)varía según series entre 2.5-25%, lo que obedece a los distintos perfiles poblaciona-les, pautas inmunosupresoras y criterios utilizados para su definición. Constituye unfactor de riesgo cardiovascular que se relaciona con una menor supervivencia de in-jerto y paciente.

Objetivos: Analizar la prevalencia en nuestra serie de DMPT y comparar las caracte-rísticas y evolución de este grupo de pacientes respecto a aquellos sin DMPT.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de 214 trasplantes renales realizados en losúltimos 6 años, con un seguimiento medio de 34,8 meses (r: 2-80), excluyendo lospacientes con diabetes pretrasplante. Se analizan variables demográficas, factores deriesgo cardiovascular pre y postrasplante y supervivencia de injerto y paciente.

Resultados: De los 214 pacientes, 46 (21,5%) desarrollaron DMPT. De ellos 46.7%tenían antecedentes familiares de diabetes. Los pacientes que desarrollaron diabetespresentaban una edad media más elevada (56,7 ± 8,8 vs 46,1 ± 12,2 años, p = 0,000)y un mayor índice de masa corporal (IMC) (27,5 ± 4,05 vs 24,6 ± 4,28, p = 0,000).En la valoración pretrasplante, la dislipemia fue más frecuente en los pacientes quedesarrollaron DMPT (65,2% vs 39%, p = 0,001). Esta tendencia se mantuvo tras eltrasplante, observándose durante los dos primeros años niveles de triglicéridos y deVLDL mayores en los diabéticos (p < 0,05). Al analizar otros factores de riesgo vas-cular pretrasplante (tabaco, cardiopatía, HTA o vasculopatía) no se observaron dife-rencias de prevalencia. La incidencia de necrosis tubular aguda y de rechazo agudofue similar en los dos grupos. No se objetivaron diferencias en cuanto a pauta inmu-nosupresora, evolución de la función renal y proteinuria. Las cifras de tensión arterialsistólica fueron más elevadas en los diabéticos durante el primer año postrasplante (p< 0,05). Hubo mayor prevalencia de cardiopatía isquémica (8,7% vs 1,8%, p = 0,020)y de patología infecciosa (p = 0,047) en los diabéticos. La incidencia de infección porcitomegalovirus no mostraba diferencias entre ambos grupos. La supervivencia de in-jerto (78% vs 85%, p = 0,68) y paciente (97% vs 98%, p = 0,75) fueron similares alos 5 años.

Conclusiones: La DMPT es una complicación que por sus implicaciones pronósticas(cardiopatía isquémica, infecciones) no debe ser infravalorada. Encontramos que cier-tos datos de la valoración pretrasplante como la edad, el IMC y la dislipemia se aso-cian con mayor frecuencia a su aparición. Consideramos por tanto que es fundamen-tal intentar identificar a los pacientes de riesgo con la finalidad de instaurarprecozmente las medidas preventivas y terapéuticas más adecuadas.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA TRAS EL TRASPLANTE RENAL.IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN PREVIA Y EL CONTROLPOSTRASPLANTE

Ávila A, Gavela E, Sancho A, Górriz JL, Molina P, Núñez A, Crespo JF, Pallardó LM.

Hosp. Univ. Dr. Peset

Introducción: La enfermedad cardiovascular está presente en una elevada proporciónde candidatos a trasplante renal. Constituye la causa principal de muerte con riñónfuncionante, siendo múltiples los factores relacionados con su desarrollo.

Objetivos: Analizar la incidencia, factores de riesgo y significado pronóstico de la apa-rición de cardiopatía isquémica postrasplante (CIPT).

Material y métodos: Estudio retrospectivo en 243 trasplantes renales realizados du-rante seis años. La edad media fue 49,3 años (r: 20-72), siendo el 58,4% varones, eltiempo en diálisis fue de 44,7 meses (r: 3-297) y el índice de masa corporal (IMC)medio en el momento del trasplante de 25,5. En la etapa pretrasplante la prevalenciade hipertensión arterial fue 91%, diabetes mellitus 6%, tabaquismo 41% y dislipemia49%. 17 pacientes (7,4%) presentaban antecedentes de cardiopatía isquémica crónica,50% hipertrofia ventricular izquierda, 6,5% miocardiopatía dilatada y 4,8% vasculo-patía periférica.

Resultados: Tras un seguimiento medio postrasplante de 34,8 meses, 8 pacientes (3,8%)han presentado manifestaciones de cardiopatía isquémica consistentes en tres IMAs yuna muerte súbita en los tres primeros meses postrasplante y cuatro pacientes han de-sarrollado angor tras un promedio de dos años postrasplante. El análisis comparativode estos pacientes con el resto de la serie mostró en el grupo con CIPT una mayorprevalencia de cardiopatía y vasculopatía periférica pretrasplante (p < 0,05). Dichospacientes presentaron una mayor incidencia de NTA postrasplante (p = 0,008), teníanel colesterol basal más elevado (p = 0,049), tomaban hipolipemiantes (p = 0,04) y re-cibieron riñones de donantes con HTA (p = 0,023). No hubo diferencias con respec-to al resto de factores de riesgo evaluados, incluidos rechazo agudo, función del in-jerto a lo largo del seguimiento, protocolo inmunosupresor, y uso de antiagregantes oantihipertensivos. La supervivencia de injerto y paciente fue de 75% a 1 y 5 años enlos pacientes con CIPT. El resto de la serie mostró una supervivencia de injerto de84% y paciente de 98% a los 5 años.

Conclusiones: El desarrollo de CIPT ha sido bajo pese a la elevada prevalencia defactores de riesgo cardiovascular en los candidatos a trasplante renal, siendo de des-tacar la aparición precoz, expresión de un daño existente previo al trasplante. Estosresultados ponen de manifiesto la importancia del control de los factores de riesgovascular en la etapa previa al trasplante, así como la necesidad de una minuciosa va-loración de los candidatos a trasplante y de un control exhaustivo postrasplante de losfactores de riesgo de cardiopatía isquémica para su prevención.

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FACTORES DE RIESGO Y SIGNIFICADO PRONÓSTICO DE LAPROTEINURIA EN EL TRASPLANTE RENAL

Sancho A, Molina P, Gavela E, Ávila A, Crespo JF, Aparicio M, Górriz JL, PallardóLM.Hospital Univ. Dr Peset

El desarrollo de proteinuria creciente constituye un factor de riesgo fundamental en laprogresión de la insuficiencia renal en patologías de riñones nativos y su control pre-viene dicha progresión. En el riñón trasplantado, la proteinuria obedece a múltiplesfactores no estando bien establecida la respuesta a tratamientos antiproteinúricos.

Objetivos: Analizar la población trasplantada que ha desarrollado proteinuria ( > 0,5g/24 h) durante el seguimiento, factores de riesgo, significado pronóstico y respuestaa la introducción de fármacos antiproteinúricos.

Material y método: Análisis retrospectivo de 218 trasplantados renales realizados du-rante un período de 6 años con un seguimiento mínimo de 6 meses. La edad mediafue de 49,3 años (r: 20-72), siendo el 58,4% varones. Tras un seguimiento medio de34,8 meses (r: 6-80), 43 pacientes (19,7%) desarrollaron proteinuria superior 0,5 g/24h. La hipertensión del donante (p = 0,034), la muerte del donante por accidente ce-rebrovascular (p = 0,008), el tiempo de isquemia fría (p = 0,037), la disfunción ini-cial del injerto por necrosis tubular aguda (p = 0,004) con necesidad de hemodiálisisen el postrasplante inmediato (p = 0,003) se mostraron como factores de riesgo parael desarrollo posterior de proteinuria. El uso de globulinas en inducción (NTA o sen-sibilización previa) fue superior en los pacientes con proteinuria (p = 0,004). Esta sesiguió de una peor función renal del injerto durante todo el seguimiento (p = 0,000).Los pacientes con proteinuria tuvieron una mayor incidencia de infecciones urinarias(p = 0,042) y episodios de insuficiencia ventricular izquierda postrasplante (p = 0,044).La supervivencia del injerto del grupo con proteinuria fue menor (p = 0,000), no ob-servándose diferencias en la supervivencia del paciente (p = 0,63). El tratamiento conantiproteinúricos se siguió de una reducción de la proteinuria a < 0,5 gr/día o su de-saparición en 17 pacientes (40,5%).

Conclusiones: La aparición de proteinuria se relacionó con factores dependientes deldonante (HTA, muerte cerebrovascular) y disfunción precoz del injerto (NTA). Si bienel rechazo agudo no se relacionó con la aparición de proteinuria, la asociación con laadministración de globulinas antilinfocíticas en inducción señala la probable contri-bución de factores inmunológicos en su patogenia. En un elevado porcentaje de pa-cientes fue posible negativizar o reducir la proteinuria, siendo necesario un seguimientoa más largo plazo para valorar su significado pronóstico.

TRASPLANTE RENAL EN PRESENCIA DE UNA PRUEBA CRUZADAPOSITIVA

Sancho A, Crespo JF, Ávila A, Gavela E, Molina P, Núñez A, Górriz JL, Pallardó LM. Hospital Univ. Dr. Peset

La supervivencia del injerto de pacientes sensibilizados es peor que la de los no sen-sibilizados, implicándose factores inmunológicos dependientes de la inmunidad hu-moral y celular. La positividad de las pruebas cruzadas se ha asociado a un peor pro-nóstico de los trasplantes. No obstante, existen pocos estudios que valoren la evolucióna medio plazo de los injertos con pruebas cruzadas positivas.

Objetivos: Valoración de actitudes terapéuticas y evolución de los trasplantes renalesefectuados en presencia de una prueba cruzada incompatible, histórica frente a linfo-citos B o T o actual frente a linfocitos B.

Material y método: Analizamos 7 (3%) pacientes de los 231 trasplantes efectuadosdurante un período de seis años, realizados en presencia de prueba cruzada positiva.4 varones y 3 mujeres con una edad media de 42 años (r: 29-67 años) y seguimien-to medio de 32,6 ± 20,38 meses (r: 9-50 meses). Dos pacientes eran candidatos a re-cibir primeros implantes, 4 pacientes segundos y el último un tercer implante. Las cau-sas de pérdida de los injertos fueron rechazo agudo irreversible en el postrasplanteinmediato en dos pacientes y nefropatía crónica del injerto en cuatro casos.

Resultados: La sensibilización HLA pretrasplante fue de 73 ± 25% (r: 25-100%), nú-mero de incompatibilidades HLA 3,1 ± 0,8. La prueba cruzada fue incompatible conlinfocitos T y sueros históricos en tres casos (dos retrasplantes), con linfocitos B ysueros históricos en 6 pacientes y con linfocitos B y sueros actuales en 5 pacientes.La inmunosupresión consistió en triple terapia: prednisona, MMF y tacrolimus (6 pa-cientes) o ciclosporina (un paciente) e inducción con timoglobulina (6 + 1 dosis).Cuatro pacientes (57%) debutaron con fracaso renal que requirieron diálisis y tres in-jertos (43%) con función renal conservada. Un paciente presentó un rechazo agudovascular al 7º día que respondió a OKT3 y plasmaféresis, y un injerto presentó falloprimario, sin signos histológicos de rechazo agudo en biopsias sucesivas. A los seismeses del trasplante la creatinina sérica de los seis trasplantes funcionantes fue de 1,2± 0,4 mg/dl. En el seguimiento posterior, una paciente portadora de un primer tras-plante, presentó fracaso del injerto a los dos años por nefropatía crónica, permane-ciendo los restantes con buena función renal (creatinina sérica de 1,34 ± 0,47 mg/dl,r: 1-2) al final del seguimiento.

Conclusiones: Los actuales protocolos de inmunosupresión permiten llevar a cabo conbuenas expectativas de éxito trasplantes clásicamente contraindicados (presencia deuna prueba cruzada positiva con sueros históricos o con linfocitos B) en pacientes dealto riesgo inmunológico.

ESTUDIO COMPARATIVO RETROSPECTIVO DE LAS BIOPSIASRENALES PRETRASPLANTE DE DONANTES AÑOSOS PROCESADASPOR TÉCNICAS DE CONGELACIÓN Y CONVENCIONALMENTE

JC Herrero, E González, J Salamanca, M Praga, JM Morales, E Hernández, MAMartínez, A Andrés. Hospital 12 de Octubre

Desde diciembre de 1996, estamos realizando trasplantes renales (TxR) procedentesde donantes mayores de 60 años (D > 60), colocándolos de forma simple o doble enun mismo receptor,según la edad de los donantes (> 75 años, doble TxR) y la glo-meruloesclerosis (GE) del injerto (> 15%, dobles) en la biopsia pretrasplante (Bx) pro-cesada por congelación. Realizamos un análisis retrospectivo de la Bx del donante pro-cesada por técnicas convencionales, valorando el % GE y las siguientes alteracioneshistológicas del riñón según un score de 0 a 3, fibrosis intersticial, lesión vascular einflamación. Analizamos las Bx de los primeros 50 TxR de D > 60, siendo 17 doblesy 33 simples, con tiempo medio de seguimiento de 56 ± 4 meses y 56 ± 5 meses,respectivamente. La siguiente tabla muestra los resultados:

Dobles (N = 17) Simples (N = 33) PEdad donante (años) 76 ± 7 66 ± 4 < 0,001Edad Receptor (años) 60 ± 5 63 ± 5 < 0,1% GE 22 ± 12 14 ± 9 < 0,005Fibrosis intersticial 1,8 ± 0,7 1,2 ± 0,7 < 0,001Lesión vascular 1,3 ± 0,6 1 ± 0,8 NSInflamación 0,5 ± 0,6 0,4 ± 0,5 NSSup. Injerto (5 años) 82% 90% NS

El porcentaje GE en el análisis convencional comparado con la congelación fue 22 ±12 versus 18 ± 11(pNS) en los dobles TxR, y 14 ± 9 versus 8 ± 5% (p < 0,001) enel grupo de los TxR simples.En resumen: 1.-Aunque la biopsia procesada convencionalmente detecta un porcenta-je de GE mayor comparada con la convencional, este porcentaje es significativamen-te mayor en los TxR dobles: 2.-La fibrosis intersticial cursa de forma paralela a laGE, siendo más alta en los dobles TxR: 3.-La lesión vascular y la inflamación no hanmostrado diferencias significativas: 4.-Hasta el momento, el análisis retrospectivo delas Bx del donante, procesadas por técnicas convencionales, confirma el valor de labiopsia por congelación para evaluar el número de GE e indicar un TxR doble o sim-ple cuando el donante es mayor de 60 años.

DETECCIÓN DE C4D EN BIOPSIAS RENALES PARA EL DIAGNÓSTICODEL RECHAZO AGUDO HUMORAL

M. Crespo Barrio, M. Sole, N. Esforzado, J. Mila, J. Martorell, M. Lozano, F.Oppenheimer. Hospital Clínic

El diagnóstico de rechazo agudo humoral (RAH) o rechazo agudo mediado por anti-cuerpos post-trasplante renal tiene un interés pronóstico y terapéutico. Se trata habi-tualmente de un rechazo agudo severo (córtico-resistente) con anticuerpos donante-es-pecíficos (ADS) detectables en el momento del rechazo (prueba cruzada positiva). Elestudio anátomo-patológico tradicional con microscopia óptica resulta poco específi-co para el diagnóstico de RAH. Sin embargo, algunos autores han propuesto que ladetección de la fracción C4d del complemento en capilares peritubulares en las biop-sias correspondientes es un marcador útil para la identificación de RAH.

Métodos: Entre enero/2002 y mayo/2003, en nuestra unidad hemos realizado 125 tras-plantes renales. Hemos diagnosticado RAH en cuatro de 14 receptores cuyos sueroshan sido estudiados por sospecha de RAH (disfunción aguda en enfermo sensibiliza-do o rechazo agudo córtico-resistente). De forma retrospectiva hemos aplicado técni-cas de inmunofluorescencia indirecta para la detección de C4d en capilares peritubu-lares en los casos con tejido congelado disponible.

Resultados: Se han realizado biopsias renales en el momento de la disfunción renalen 13 de los 14 receptores con estudio de ADS post-trasplante. Hemos utilizado lamuestra congelada disponible de 12 biopsias correspondientes a 11 receptores. Hemosdetectado depósitos difusos y brillantes de C4d en capilares peritubulares en 4 de esas12 biopsias. Todos los receptores diagnosticados de RAH con tejido congelado (3/4)presentan depósitos difusos de C4d en capilares tubulares. Por el contrario, no apare-ce C4d en capilares peritubulares en las 8 biopsias restantes. Ninguno de los sueroscontemporáneos a estas 8 biopsias C4d-negativas presentaba ADS. Existe un únicocaso C4d-positivo no previamente identificado como RAH, que corresponde a un en-fermo hipersensibilizado (PRA = 74%) con un dudoso XM positivo con células B,pero negativo con células T, por citometría de flujo pre-trasplante y en el momento dela disfunción post-trasplante. Por último, no disponemos de tejido congelado del cuar-to caso de RAH. Datos clásicamente relacionados con RAH como la presencia de neu-trófilos en capilares peritubulares o en glomérulos estaban presentes en tres de las 12biopsias: dos casos de RAH, pero también en un caso de necrosis tubular aguda se-vera con prueba cruzada negativa.

Conclusiones: En nuestra experiencia, la detección de depósitos difusos de C4d en ca-pilares tubulares con técnicas de inmunofluorescencia resulta útil para diagnosticar elRAH post-trasplante renal. La combinación de criterios clínicos, serológicos y la in-munofluorescencia es necesaria para el diagnóstico de certeza del RAH.

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TRASPLANTE RENAL

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZODE LOS TRASPLANTES RENALES DOBLES O SIMPLES PROCEDENTESDE DONANTES AÑOSOS

JC Herrero, E González, E Morales, JM Morales, E Hernández, T Ortuño, M Praga,A Andrés. Hospital 12 de Octubre

Tratando de ampliar las ofertas de riñones, desde diciembre de 1996 se utilizan ennuestro hospital los procedentes de donantes mayores 60 años (D > 60), colocándo-los dobles o simples en función de la edad del donante y la glomeruloesclerosis (GE)en la biopsia renal del injerto (dobles si la edad del donante es mayor de 75 años, oentre 60 y 74, con GE > 15%. Hemos analizado los factores que pueden influir en lasupervivencia a largo plazo de estos tipos de trasplantes,estudiando los realizados entrediciembre 96-diciembre 2001, con tiempo medio de seguimiento 35 ± 18 meses, conlos siguientes resultados:

Simples* (N = 141) Dobles* (N = 56)Función (N = 119) No Func. (N = 22) p Funcionan (N = 48) No Func. (N = 8) P% GE 6 ± 4 6 ± 5 NS 17 ± 9 22 ± 5 NSEdad donante 68 ± 4 71 ± 4 < 0,01 75 ± 5 75 ± 8 NSTipo Isquemia 23 ± 4 22 ± 6 NS 23 ± 3 25 ± 5 NSRechazo Agudo 15% 59% < 0,01 16,7% 37,5% NSNivel CsA 147.7 ± 51 134 ± 16 < 0,01 135 ± 45 81,6 ± 26 < 0,01Nivel FK 8,4 ± 2.8 6,8 ± 1,5 < 0,01 8,2 ± 2,4 7,6 ± 0,6 NS

Analizando los primeros 50 trasplantes realizados, no había diferencia estadísticamentesignificativa entre los funcionantes (con censura del exitus del paciente con injertofuncionante*) (N = 44) y los no funcionantes (N = 6), respecto al % GE (13,5 ± 11y 17,8 ± 9), los escores de fibrosis intersticial, lesión vascular e inflamación, y edaddel donante (69 ± 6 y 70 ± 11) y del receptor (62 ± 5 y 63 ± 4).En resumen, aún ampliando la edad del donante es posible conseguir excelentes re-sultados a corto y largo plazo, cuando los receptores también son mayores y se con-templa la realización del doble trasplante renal. Censurando el exitus con injerto fun-cionante, los trasplantes renales que perdieron su función, tuvieron una mayor tasa derechazo agudo (quizá asociado a unos menores niveles de ciclosporina o tacrolimus)y procedían de donantes más mayores en los trasplantes simples, sin que presentaranun % GE mayor.

TRATAMIENTO PRETRASPLANTE RENAL CON INTERFERÓN ENPACIENTES CON HEPATITIS C: BENEFICIOS MÁS ALLÁ DE LAHEPATOPATÍA

Bestard O, Cruzado JM, Casanovas-Taltavull T, Baliellas C, Torras J, Gil-Vernet S,Grinyó JM. Hospital Universitari Bellvitge

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una complicación pre-valente en la población trasplantada renal siendo la causa más frecuente de hepatopa-tía crónica post-trasplante y provocando además lesiones glomerulares de novo que seasocian a una pérdida acelerada del injerto renal. Nuestro grupo ha demostrado el efec-to beneficioso del tratamiento pretrasplante con interferón en candidatos a recibir untrasplante renal (normalización de las transaminasas en el 100% y viremia persisten-temente negativa en el 50%). El objetivo del presente trabajo es evaluar el impacto deeste tratamiento con interferón sobre el desarrollo de lesiones glomerulares asociadasal VHC. Entre diciembre de 1992 y 2000 en nuestro centro se trasplantaron 78 pa-cientes con serología positiva a VHC. Se determinó en todos los casos el RNA-VHC(Amplicor, Roche). Se consideraron lesiones glomerulares asociadas a VHC la glo-merulonefritis membrano proliferativa y la glomerulopatía membranosa de novo. Delos 78 pacientes VHC positivos, 15 recibieron tratamiento pretrasplante con IFN (3millones U post-hemodiálisis durante 6 meses y después 1.5 millones U post-hemo-diálisis durante 6 meses más). De los pacientes tratados, en 10 (67%) se negativizópermanentemente la viremia VHC y en 5 (33%) esta se negativizó de manera transi-toria o no hubo respuesta. En el grupo de 63 pacientes con serología VHC positivaque no recibieron tratamiento con IFN, el 28,7% tenía VHC-RNA negativo en el mo-mento del trasplante. En cuanto al desarrollo de lesiones glomerulares de novo, en elgrupo de tratamiento con interferón, uno de los 15 (6,7%) pacientes desarrolló unaGN mebranosa de novo. En cambio, en el grupo sin tratamiento, 12 de 63 (19%) de-sarrollaron glomeronefritis asociada a VHC (9 membrano-proliferativas, 3 membrano-sas); P < 0,001. Pero, lo más importante fue el hallazgo que, tanto en un grupo comoen otro, sólo los pacientes con VHC-RNA positivo estaban a riesgo de desarrollar glo-merulonefritis asociada a VHC. En conclusión, el tratamiento pre-trasplante con in-terferón induce negativización del RNA-VHC y por este mecanismo es capaz de re-ducir la incidencia de glomerulonefritis asociada a VHC. Nuestros resultados sugierenque el tratamiento pretrasplante con interferón debe considerase en todo paciente conRNA-VHC positivo que sea candidato a recibir un trasplante renal.

INFECCIÓN TARDÍA POR CITOMEGALOVIRUS EN TRASPLANTERENAL

E. Gutiérrez, E. González, MJ. Manzanera, JC. Herrero, M. Valentín, B. Bueno, JA.García, A. Andrés.Hospital 12 de Octubre

Es conocido que la principal causa de morbilidad infecciosa en el trasplante renal esla infección por el citomegalovirus (CMV) y que ésta aparece dentro de los 6 prime-ros meses post-trasplante con mayor frecuencia. El objetivo del estudio es analizar alos pacientes que presentan una infección por el CMV a partir del primer año post-trasplante. En los últimos 10 años, la incidencia de CMV en nuestro Hospital es de7,4% (80 pacientes de 1.076 trasplantados). Un total de 10 pacientes (9 hombres y 1mujer) desarrollaron infección tardía por CMV en un período medio post-trasplantede 44,9 ± 43 meses (r: 12-120), ninguno recibió transfusiones sanguíneas en ese tiem-po. La edad media fue de 49,7 ± 13,4 años (r: 29#63).La inmunosupresión inicial fueesteroides (E)+ciclosporina A (CSA) (40%), E + CSA + azatioprina (AZA) (20%),E+CSA+micofenolato mofetil (20%), E + AZA + ATGAM (20%). En 3 casos (30%)se modificó la inmunosupresión introduciendo tardíamente micofenolato mofetil, 4,3± 5,7 (r:1-11) meses antes de la aparición de la infección. En 4 casos (40%) la in-fección coincidió con pulsos de esteroides por rechazo agudo tardío. En un caso secambió la inmunosupresión iniciando AZT 9 meses antes de la infección. En 2 casosno hubo cambio en el tratamiento inmunosupresor ni recibieron choque de esteroides.En el momento del diagnóstico el 90% presentaban insuficiencia renal con una crea-tinina sérica media de 3,9 ± 1,9 mg/dl r:(1-7).La clínica de presentación fue: fiebre20%, hemorragia digestiva 20%, síndrome mononucleósico 10%, pancitopenia 10%,otras 30% (1 caso de neumonitis, 1 caso de retinitis, 1 caso de diarrea crónica). Eldiagnóstico se efectuó por antigenemia positiva en un 30% de los casos, presencia deinclusiones virales en muestra de tejido en un 30%, cultivo del virus 20%,serocon-versión 20%. Sólo uno de los pacientes se diagnosticó de primoinfección, el resto fue-ron reactivaciones del virus. El tratamiento recibido fue: ganciclovir iv durante 14días(40%), ganciclovir iv 21 días (40%), ningún tratamiento (20%). Tres pacientes pre-sentaron coinfección bacteriana (2 pacientes por Salmonella, 1 paciente por Clostridiumdifficile). No hubo ningún exitus relacionado con la infección por CMV. En conclu-sión, la infección por CMV puede ocurrir años después del trasplante. Esto puede estaren relación con la intensificación del estado de inmunosupresión por la introduccióntardía del micofenolato mofetil o bien por recibir pulsos de E. El perfil de gravedaden estos casos no es especialmente severo, respondiendo adecuadamente al tratamien-to con ganciclovir iv. La infección por CMV puede favorecer la aparición de infec-ciones oportunistas, sobre todo bacterianas.

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA POR VIRUS BK EN ELTRASPLANTE RENAL

Agüera ML, Ortega R, Madueño JA, Ojeda R, Castillo D, López Rubio F, Pérez R,AljamaH.U. Reina Sofía

El virus BK es un poliomavirus con tropismo urotelial que produce una primoinfec-ción asintomática en el 60-80% de la población, permaneciendo posteriormente la-tente. Su reactivación, en el contexto de un estado de inmunosupresión, se ha asocia-do con nefritis tubulointersticial, estenosis ureteral y cistitis hemorrágica. Un 10-45%de los receptores de un injerto renal presentan reactivación del virus, pero sólo un 2-3% desarrollan afectación tubulointersticial (Nefropatía por BK), y de ellos más del45% progresan hasta la pérdida del injerto renal. Hasta el momento no existe ningu-na terapia antivírica eficaz para los casos que desarrollan la nefropatía. Sin embargo,ha demostrado cierta eficacia el descenso del grado de inmunosupresión instauradoprecozmente. Pues bien, presentamos el caso de un paciente diabético con doble tras-plante páncreas-riñón que tras perder dos injertos renales por nefropatía por BK, con-servando la función del injerto pancreático, se trata con bolus quincenales de cidofo-vir.

Caso clinico: Varón de 34 años diabético con retinopatía proliferativa bilateral y ne-fropatía diabética en diálisis peritoneal desde los 30 años. El 7 de julio de 2000 reci-be un doble trasplante páncreas-riñón. El injerto renal presenta una disfunción precozpor rechazo agudo, que responde sólo parcialmente a bolus de metilprednisolona (cre-atinina basal de 5 mg/dl) Seis meses después se detecta un empeoramiento progresi-vo de la función del injerto renal con diagnóstico histológico de Nefropatía por BKprecisando reiniciar el tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. El 25 de julio de 2001recibe un segundo injerto renal. Este injerto Inicialmente evoluciona favorablemente,alcanzando una creatinina de 1,4 mg/dl. Seis meses después comienza a empeorar lafunción renal, siendo diagnosticado de recidiva de su nefropatía por virus BK por ci-tología, histología y PCR en plasma, orina y en tejido. Ante esta situación se decidedisminuir el nivel de inmnosupresión (retirando el mofetil micofenolato y mantenien-do el FK-506 a bajas dosis). A pesar de ello, continúa empeorando la función renal.Tres meses después reinicia el tratamiento con hemodiálisis y se instaura tratamientocon bolus de cidofovir intravenosos quincenales, a pesar de su potencial nefrotoxici-dad. Tras tres meses de tratamiento se detecta la negativización del PCR del virus BKen plasma y la desaparición de las inclusiones virales en la biopsia.

Conclusiones: La nefropatía por virus BK debería incluirse en el diagnóstico diferen-cial de la disfunción del injerto renal. El tratamiento con cidofovir ha conseguido ne-gativizar la PCR plasmática del virus BK.

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TRASPLANTE RENAL

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INCIDENCIA DE NEOPLASIAS EN 502 PACIENTES CON TRASPLANTERENAL: NUESTRA EXPERIENCIA (1985-2002)

González Soriano MJ, Alegría MS, Carretón A, Saura I, Rodado R, Martínez Losa A,Cao E, Jimeno L.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Introducción: La enfermedad neoplásica, se presenta con mayor frecuencia en los re-ceptores de trasplante renal que en la población general, siendo la tercera causa demuerte después de las causas cardiovasculares e infecciosas. La inmunosupresión man-tenida, la edad avanzada y el tiempo previo en hemodiálisis entre otros, se han im-plicado en su etiología.

Objetivos: Evaluar la incidencia de neoplasias en nuestro Servicio en los pacientesportadores de trasplante renal.

Material y métodos: Análisis retrospectivo en la población trasplantada renal en nues-tro centro durante un período de 18 años (1985-2002) determinando el número y tipode patología neoplásica, y factores asociados.

Resultados: Registramos un total de 32 neoplasias en 31 pacientes (6,37%). No se in-cluyeron las recidivas de tumores cutáneos en el recuento total. Los tumores de estir-pe dérmica, fueron los más frecuentes de nuestra serie presentándose en 19 pacientes(59,3%) con edad media de 50,4 años (25-72), permanencia previa en diálisis de 24.8meses (6-132), y tiempo transcurrido desde el trasplante de 87,3 meses (6-180) de loscuales 13 eran carcinomas espinocelulares (68,4%), 3 basocelulares (15,7%), 2 mela-nomas (10,5%) y 1 no tipificado (5,2%). Todos pudieron ser extirpados en su totali-dad excepto en un caso de melanoma de retina y otro de carcinoma espinocelular in-filtrante facial. Un paciente presentó una neoplasia espinocelular y un adenocarcinomasuprarrenal. Las 13 neoplasias restantes se distribuyeron: 3 localizados en próstata(9,3% del total de neoplasias), 2 adenocarcinomas en colon (6,25%), 2 en útero(6,25%), 1 adenocarcinoma de mama (3.1%), 1 adenocarcinoma suprarrenal (3,1%),1 en pulmón (3,1%), 1 sarcoma en retroperitoneo (3,1%) y 2 sin localización tipifi-cada (6,25%). La edad media fue de 53,53 años (41-68), permanencia previa en diá-lisis de 49,38 meses (5-96 meses) y tiempo transcurrido desde el trasplante de 70,15meses (6-144).

Conclusiones: La neoplasia más frecuente en nuestros pacientes trasplantados es la cu-tánea y en concreto el carcinoma espinocelular lo que coincide con los datos de otrosautores si bien la incidencia es superior a la recogida en otras series. No hemos re-gistrado ningún caso de Enfermedad Linfoproliferativa ni de Sarcoma de Kaposi.

PROFILAXIS CON BAJAS DOSIS DE GANCICLOVIR ORAL EN LAPREVENCIÓN DE INFECCIÓN CMV EN RECEPTORES DE TRASPLANTERENAL DE ALTO RIESGO (D+/R-)

Rafael García Naveiro, Ángel Alonso Hernández, Constantino Fernández Rivera, PedroVillaverde Verdejo, Juan Oliver García, Carlos Tresancos Fernández, Mercedes CaoVilariño, Francisco Valdés Cañedo. Hospital Juan Canalejo

La infección por citomegalovirus es una de las mayores causas de morbi-mortalidaddespues del trasplante renal. El uso profiláctico de ganciclovir oral a dosis de 1,5-3g/día durante 3 meses logra disminuir su incidencia. El uso de bajas dosis de ganci-clovir en pacientes de alto riesgo de enfermedad por CMV esta poco estudiado.Se analizaron 43 pacientes de alto riesgo (D+/R-), 75,7% varones, edad media 42,7años, en profilaxis con ganciclovir oral a 1 g/día durante 3-4 meses. Seguimiento deal menos 6 meses (media de 23,8 meses). Inmunosupresión: tacrolimus 25 (67,2%),ciclosporina 11 (29,7%) y sirolimus 1 (2,7%), ademas de micofenolato mofetil y pred-nisona. Inducción con Ac-Antilinfocitarios en 6 (16,2%). Se utilizó ganciclovir endo-venoso en 9 pacientes (24%) durante los primeros 10-12 días post-trasplante. 23(62,2%) compartían 1 locus DR y 13 (35,1%) 2 locus DR. Injerto inicialmente no fun-cionante en 20 (54,1%). Tres pacientes (8,1) presentaron rechazo agudo. Durante elseguimiento se diagnosticaron 4 infecciones por CMV (10,8) y 5 (13,5%) enferme-dades por CMV, con un total de eventos en 9 pacientes (24,3%). Las infecciones seprodujeron entre los 2,4-7,4 meses (media: 4,5) y las enfermedades entre los 3,9-7,2meses (media: 5,3). A los 3 meses la probabilidad de no tener infección y enferme-dad CMV fue del 91%, al sexto del 83% y a los 12 meses del 74%. Creatinina mediaal final del seguimiento de 2,1 mg/dl. Fallecieron 2 pacientes (5,4%). No se encon-traton diferencias significativas en relación con el uso de sueros antilinfocitarios, re-chazos, inmunosupresión, injerto inicialmente no funcionante, género, edad o enfer-medad de base. El uso profiláctico de ganciclovir a dosis bajas, reduce la incidencia de infección oenfermedad por CMV a un 24% en receptores de alto riesgo, siendo tan efectivo comoel reportado en otros estudios en dosis mayores.

TRASPLANTE RENAL. EFECTOS DE LA TERAPIA INMUNOSUPRESORASOBRE DIVERSOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:DIABETESMELLITUS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y TRASTORNOS LIPÍDICOS

Martín Gago, J., Martín García, D., Gordillo Martín, R., Mendiluce Herrero, A., Santos Herrera,M., Bustamante Bustamante, J. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Introducción: Son conocidos los efectos secundarios que inducen determinados inmunosupresores sobrediversos factores de riesgo cardiovascular, como son: diabetes, hipertensión arterial (HTA) e hiperlipi-demia. Corticoides, ciclosporina (CsA) y tacrolimus son diabetógenos (más el tacrolimus). Los tres in-ducen HTA e hiperlipidemia, aunque estos dos efectos secundarios son menores usando tacrolimus.

Objetivo: Determinar las modificaciones que la inmunosupresión produce sobre diversos factores deriesgo cardiovascular y valorar su evolución durante el primer año post-trasplante.

Material y métodos: 28 pacientes que recibieron un trasplante renal. El 92,6% fue su primer trasplan-te renal y el 7,4% el segundo. 80% varones. Edad media: 53+-13 años. Peso medio: 72,5+-9,5 kg.Patología asociada: 14,3% diabéticos, 82,1% hipertensos y 10,7% presentaban trastornos lipídicos.Seguimiento de estos pacientes durante el primer año del trasplante renal, valorando: 1. Evolución dedicha patología asociada. 2. Variaciones del perfil lipídico, glucemias, hemoglobina A1c (HbA1c) y ten-sión arterial, en relación con la inmunosupresión administrada. Inmunosupresión inicial: todos recibie-ron Baxilisimab, 89,3% tacrolimus y 10,7% CsA. Inmunosupresión complementaria: todos recibieroncorticoides, 7,1% micofenolato mofetil y ninguno azatioprina.

Resultados: 1. Evolución de la patología asociada: -Diabetes: antes del trasplante el 14,3% eran dia-béticos; a los 3 meses post-trasplante, 23,1%; a los 6 meses, 28% y a los 12 meses 29,3%. -Hipertensiónarterial: 82,1% eran hipertensos antes del trasplante; a los 3 meses post-trasplante, 84,6%; a los 6 meses,88% y 87,5% al año. -Trastornos lipídicos: antes del trasplante, 10,7% presentaban hiperlipidemia; 50%a los 3 meses post-trasplante; 44% a los 6 meses y al año 37,5%. 2.- Analizando glucemia, HbA1c,triglicéridos, colesterol y cifras de tensión arterial en los cuatro períodos establecidos (antes del tras-plante, a los 3, 6 y 12 meses post-trasplante) obtuvimos valores dentro de la normalidad ya a partir deltercer mes, puesto que estos pacientes estaban recibiendo terapia farmacológica para mantener los va-lores de dichos parámetros dentro del rango adecuado.

Conclusiones: En nuestro estudio, los resultados indican un aumento en la incidencia y prevalencia dediabetes, HTA y trastornos lipídicos durante el primer año post-trasplante. Ahora bien, dado que el ta-maño de la muestra es pequeño, no ha sido posible establecer un análisis claro de la conocida influenciaque la inmunosupresión tiene sobre estos factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento y control deestos factores de riesgo en el paciente trasplantado reduce significativamente la morbi-mortalidad, ya quela enfermedad cardiovascular y cerebrovascular son las principales causas de mortalidad en los recepto-res con trasplante renal funcionante.

INTOLERANCIA DEL INJERTO: INCIDENCIAS, CARACTERÍSTICASCLÍNICAS Y TRATAMIENTO EN UN PROGRAMA DE TRASPLANTERENAL

Alegría MS, Martínez Losa, González Soriano MJ, Rodado R, Saura I, Carretón A,Llorente S, Jimeno L. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

La nefropatía crónica del trasplante es la causa más frecuente de pérdida del injerto.Tras la retirada de la inmunosupresión los pacientes pueden presentar clínica de into-lerancia. La nefrectomía es el tratamiento convencional si bien la embolización puedeser una alternativa al tratarse de un procedimiento menos invasivo.

Objetivos: Evaluación de los casos de intolerancia clínica del injerto renal no funcio-nante. Análisis de los factores implicados y revisión de la actitud terapéutica.

Material y métodos: Revisión retrospectiva (1985-2002) de los pacientes con trasplanterenal funcionante más de seis meses con pérdida del injerto renal (excluyendo las cau-sas vasculares o urológicas). Analizamos las variables biodemográficas, las caracte-rísticas clínicas del trasplante y las causas de la pérdida del injerto así como los po-sibles factores implicados en la aparición de intolerancia y en su caso el tratamientoasignado y la actitud y/o respuesta al mismo. Se recogen un total de 74 pacientes(71,5% varones, 28,4% mujeres con edad media de 36,6 ± 6,7 años).

Resultados: La mayoría utilizaron la hemodiálisis como tratamiento sustitutivo previoal trasplante (83,8%) durante un tiempo medio de 3 años. Duración media del injer-to 45,8 meses. El 74% recibió prednisona (P), azatioprina (A) y ciclosporina (CyA)como tratamiento inmunosupresor. La causa más frecuente de pérdida del injerto fuela nefropatía crónica del trasplante (68,1%). El 43,1% de los pacientes presentaron clí-nica de intolerancia a los 3,5 ± 4,7 meses de la pérdida del injerto. El 71% de los pa-cientes recibieron tratamiento médico con corticoides. En los que no presentaron res-puesta (72,7%) y en los que reapareció tras respuesta inicial (13,6%) se realizónefrectomía (81,8%), embolización (13,6%) y ambos (4.5%). Se produjeron compli-caciones en el 56% de las Nefrectomías y en el 57,1% de las embolizaciones. AnatomíaPatológica: nefropatía crónica del injerto (80%). El 7,1% de los pacientes que reci-bieron P y A presentaron intolerancia frente al 49,1% de los que recibieron P, A yCyA (p = 0,0043). Ningún paciente con tratamiento previo de Diálisis Peritoneal pre-sentó clínica de intolerancia. La compatibilidad HLA, el título previo de anticuerposcitotóxicos o la duración del injerto, no se relacionaron con intolerancia al injerto.

Conclusiones: En nuestra serie, el 43,1% de los pacientes presentaron intolerancia alinjerto y ésta se relacionó con el tipo de tratamiento inmunosupresor. La mayoría depacientes no respondieron a tratamiento esteroideo. Las complicaciones de la nefrec-tomía y embolización fueron superiores al 50%. No se registró mortalidad debida alas mismas.

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TRASPLANTE RENAL EN NIÑOS CON VEJIGA NEUROGENA

S. Mendizábal, F. Estornell, I. Zamora, J. Simón.Hs Infantil La Fe. Valencia

Pacientes con disfunción vesical (DV) tienen riesgo de fallo renal 5 a 8 veces supe-rior a la población general. En series de TR pediátrico no son frecuentes niños conDV grave (2-7%). Porcentaje menor (0,5-5%) sólo contabilizando las DV de origenneurógeno (Mielomeningocele, espina bífida oculta o malformación sacra) y aún menorsólo con pacientes Mielomeningocele (0,5-3%).

Material: Sobre los 286 TR del Hs Infantil La Fe, en un período de 24 años (abril´79-abril´03), realizamos 16 TR en 13 niños con disfunción vesical grave, con edad al tras-plante de 13,6 años (6-18). En 15 casos donante cadáver y 1 caso donante vivo.La DV es de origen Neurógeno en 9 casos (3 mielomeningocele, 1 espina bífida ocul-ta y 5 malformaciones sacras) y No Neurógeno en 4 casos (1 extrofia vesical, 1 hi-pospadias femenino y 2 válvulas de uretra). Previamente sometidos a cirugía urológi-ca reconstructiva realizando 7 ampliaciones vesicales, 3 conductos urinarios, 1reservorio continente y 1 vesicostomía. Garantizando postTR una correcta evacuaciónurinaria con cateterismo intermitente o derivación urinaria.

Resultados: – Complicaciones relacionadas con la patología urológica: 1 obstrucción urinaria por

hipersecreción de moco en enterocistoplastia, 2 fístulas urinarias, 4 litiasis vesicaly frecuentes bacteriurias / infecciones urinarias.

– Se producen 9 pérdidas de injerto. En 3 directamente relacionadas con la patologíavesical, consecuencia de procesos infecciosos graves origen urológico: 2 Pionefrosisy 1 caso de incrustación secundaria a infección por Corinebacterium urealyticumcon pérdida a 6 años postrasplante. Las otras 6 pérdidas de causa no relacionadacon la patología urológica: 5 nefropatía crónica del TR y 1 trombosis del injerto decausa quirúrgica.

– Un paciente fallecido por causa no relacionada con la patología urológica. El esta-do actual en los otros 12 pacientes es de: 4 en Hemodialisis y 8 con trasplante fun-cionante de 1 a 14 años de evolución (mediana 4 años), 7 de ellos con 1º injerto y1 con un 3º injerto.

Conclusiones:1) La DV no contraindica el trasplante, obteniéndose similares resultados en la su-

pervivencia paciente / injerto que en la población general.2) Es de vital importancia conseguir adecuada evacuación de orina y una prevención

y tratamiento de los procesos infecciosos urinarios.3) Realizar correcta elección de la técnica quirúrgica reparadora, previa al TR, ase-

gurando reservorios urinarios amplios, de baja presión, con capacidad de almace-naje, retención y evacuación, garantizando tanto la protección renal como la posi-bilidad de ser receptores de un trasplante renal.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPENIA POSTRASPLANTE RENAL CONCALCITONINA INTRANASAL: RESULTADOS CON DENSITOMETRÍAEVOLUTIVA EN 16 PACIENTES

Cornago I, Zárraga S, Urbizu JM, García-Erauskin G, Durán MI, Lampreabe I. Hospital de Cruces

Objetivo: Evaluar la eficacia de la calcitonina intranasal en el tratamiento de la osteo-penia postrasplante renal.

Pacientes: Pacientes trasplantados renales en nuestro centro a los que se administrócalcitonina intranasal como tratamiento para la osteopenia postrasplante.

Métodos: Retrospectivamente revisamos las historias clínicas de los trasplantados re-nales tratados con calcitonina intranasal. Variables estudiadas: 1) Datos demográficosy clínicos; 2) Síntomas y morbilidad; 3) Datos bioquímicos: creatinina plasmática, cal-cemia, fosforemia, PTHi; 4) Dosis acumulada de prednisona, y 5) densitometrías óseasevolutivas.

Resultados: Se ha indicado tratamiento con calcitonina intranasal en 16 pacientes contrasplante renal y osteopenia. Edad: 54,7 ± 18,7; Sexo: V/M = 3/13; La inmunosu-presión fue con ciclosporina en 11 pacientes y con tacrolimus en 4; Todos los pa-cientes recibieron prednisona con dosis acumulada de 15,5 ± 17,3 g; Ningún pacien-te presentó fracturas y uno desarrollo necrosis avascular de cadera. 4 pacientes sehabían sometido previamente a paratiroidectomía. El tratamiento se inició a los 47,6± 44,2 meses del trasplante y la dosis de calcitonina intranasal empleada fue de 191,6± 71,5 mg/día. El tiempo de tratamiento fue de 20 ± 16 meses. La creatinina basal,al año y 2 años de tratamiento se mantuvo estable en un rango de 1,1-1,6 mg/dl demedia. La PTHi media descendió de 342,5 basal a 191, 7 pg/ml (2º año). La calce-mia se redujo desde 9,1 basal hasta 8,4 mg/dl (2º año). La densitometría ósea mues-tra una ganancia de masa en las dos regiones estudiadas: L2-L4: 0,790 ± 0,03 g/cm2

basal y 0,860 ± 0,09 g/cm2 al año; Fémur total: 0,660 ± 0, 17 g/cm2 basal y 0,800 ±0,24 g/cm2 al año.

Conclusiones: 1–La calcitonina intranasal puede ser una alternativa para el tratamien-to de la osteopenia-osteoporosis postrasplante renal. 2–Los pacientes con osteopeniay dolores óseos multifactoriales podrían benefiarse del efecto analgésico de la calci-tonina.

LA RETIRADA TARDÍA DE ESTEROIDES ES SEGURA EN RECEPTORESSELECCIONADOS DE TRASPLANTE RENAL. ANÁLISIS DE 99 CASOS

Alejandro Pérez Alba, Pilar Aguilar Climent, Álvaro Torres de Rueda, Ana BeatrizMuñoz Díaz, David Ramos Escorihuela, Yolanda Blanco Mateo, Jaime A. SánchezPlumed, José Miguel Cruz RodríguezHospital Universitari La Fe (Valencia)

Introducción: La patología cardiovascular (CV) es la mayor causa de morbimortalidaden receptores de trasplante renal (TxR). Diversos estudios han intentado en el pasado,con resultados desiguales, la retirada de los esteroides (E) como tto de mantenimien-to en estos pacientes debido a su potencial aterogénico. Con la generalización de loscalcineurínicos y la introducción del mofetil micofenolato (MMF) en los actuales re-gímenes, se han publicado series de retirada tardía de E con mínimo incremento deepisodios de rechazo agudo (RA) y nefropatía crónica del injerto (NCI), así como si-milar función renal y supervivencia del paciente e injerto.

Pacientes y métodos: Presentamos una serie de 99 pacientes (60� y 39�; edad en elTxR de 46,2 ± 12,4 años) seguidos en nuestra consulta, a los que les fueron retiradoslos E de forma tardía (50,6 ± 43,8 meses postx). Los criterios para la retirada fueron:función renal estable, ausencia de proteinuria significativa y episodios de RA, y per-fil de riesgo CV o patología ósea severa. La inmunosupresión había consistido en E+ CsA + MMF (65%) ó E + FK + MMF (34%).

Resultados: El 28% eran diabéticos, el 14% se reconocían fumadores, un 89% preci-saban fármacos para el control de la TA, un 63% estaban en tto hipolipemiante, el16% tenía antecedentes de enfermedad CV severa y un 9% patología ósea importan-te. Con un seguimiento medio de 30 meses, no hubo diferencias significativas entrela Crs basal media y los controles a 6 y 12 meses (Crs 1,14 vs 1,12; n = 88 y 1,13vs 1,15; n = 76), resultando estadísticamente significativa la diferencia a los 12 y 24meses (Crs 1,16 vs 1,27 p = 0,011; n = 53 y 1,04 vs 1,18 p = 0,017; n = 23). Seispacientes desarrollaron proteinuria > 0,5 g/d. Hubo un episodio de RA biopsiado (Ia)que se trató con bolus de metilprednisolona y un paciente perdió el injerto por pro-bable NCI tras haber presentado un FRA en el postoperatorio de paratiroidectomía.Una paciente falleció con injerto funcionante por neoplasia. Los E se reintrodujeronen 7 receptores (1 por RA, 1 por elevación de Crs, 4 por desarrollo de proteinuria y1 por retirada de MMF por toxicidad).

Conclusión: La retirada tardía de E es segura para la supervivencia del injerto en pa-cientes seleccionados portadores de TxR.

Palabras clave: Retirada de esteroides, trasplante renal, enfermedad cardiovascular pos-trasplante.

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ENZIMAS PANCREÁTICOS EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENALESTABLE.¿ES LA LIPASA SÉRICA UN MARCADOR DE PATOLOGÍAPANCREÁTICA O ALGO MÁS?

R. Lauzurica, B. Bayés, A. Galán, L. Sánchez, N. Fontseré, R. Romero. H. Germans Trias i Pujol

El objetivo de este trabajo es determinar el valor de enzimas pancreáticos en suero(amilasa-AMIs- y lipasa-LIPs-) en trasplantes renales (TR) estables, sin patología pan-creática-biliar conocida, y su posible correlación con distintos parámetros clínicos yanalíticos,sobre todo de la LIPs.La población estudiada son 118 TR (73H y 45M) y que acudían al control rutinarioen consultas (no ingresados). Se valoraron parámetros clínicos (edad, sexo, enferme-dad renal,meses en diálisis,meses posTR,tipo de anticalcineurínico) y analíticos (AMIs,LIPs, glicemia, Hb glicada, colesterol, triglicéridos, HDL y LDL-C, creatinina y acla-ramiento, proteinas, albúmina, calcio, test de función hepática, proteinuria).Se buscaron correlaciones entre enzimas pancreáticos y los citados parámetros.M.es-tadísticos:Pearson,test de Student, chi cuadrado.

Resultados: 12 (10%)/118 pacientes tenían AMIs > 120U/L (N:25.115) y 33 (28%)/118tenían LIPs > 300U/L(N: 114-290). Los valores de LIPs se correlacionaron de formapositiva y significativa con los meses posTR, la amilasemia, el colesterol, la creatini-na (negativamente con el aclaramiento) y con la proteinuria. Estas correlaciones semantienen exactamente igual al comparar el grupo de LIPs > 300 con el de < 300.Así mismo, 27 pacientes de un total de 76 tratados con CsA tenían LIPs > 300 por6 de los 42 que tomaban FK (p < 0,02).

Conclusiones: Al margen de la correlación entre LIPs y función renal, ya conoci-da,parece existir una relación entre LIPs,meses posTR, colesterol y proteinuria.Pacientes tratados con CsA tienen elevaciones de LIPs superiores a los tratados conFK.¿Marcador de toxicidad? ¿Marcador de riesgo cardiovascular?

PROTEINURIA: UN NUEVO MARCADOR DE SUPERVIVENCIA A LARGOPLAZO DEL INJERTO Y DEL PACIENTE EN EL TRASPLANTE RENAL

G Fernández-Fresnedo, JJ Plaza, J Sánchez-Plumed, A Sanz Guajardo, R Palomar,M Arias. Hospital Valdecilla. Grupo Español para el Estudio de la Nefropatía Crónica delInjerto

Introducción: La proteinuria es una manifestación cardinal de la patología renal sien-do un marcador de peor supervivencia en la mayoría de enfermedades renales. Hastaun 30% de los pacientes trasplantados desarrolla proteinuria persistente llegando a serincluso de rango nefrótico. Diferentes estudios han recogido una peor función renal ysupervivencia del injerto en pacientes que desarrollan proteinuria. Al tiempo, tanto enpoblación general, especialmente en diabéticos e hipertensos, como recientemente enpoblación trasplantada, se ha demostrado que la presencia de proteinuria se ha aso-ciado con un aumento de mortalidad especialmente cardiovascular, siendo esta la causamás frecuente de muerte de los pacientes trasplantados a partir del primer año de tras-plante.

Objetivo: Valorar si en pacientes trasplantados renales estables, la presencia de pro-teinuria constituye un factor de riesgo tanto de pérdida del injerto como de mortali-dad del paciente.

Material y métodos: Se estudiaron las pacientes incluidos en el Estudio Español de laNefropatia Crónica del Injerto (n = 3.365) con riñón funcionante al menos un año. Laproteinuria se consideró positiva por encima de 500 mg/día y fue analizada cuantita-tivamente al año del trasplante.

Resultados: La supervivencia del injerto a los 5 años fue inferior en los pacientes quedesarrollaron proteinuria (90% vs 75%, p < 0,0001). En el grupo con proteinuria lacreatinina sérica de los injertos funcionantes fue peor que la de los pacientes sin pro-teinuria. Se observó una correlación positiva y significativa entre la cifras de creati-nina y el grado de proteinuria (r = 0,249, p < 0.0001). En el análisis multivariante laproteinuria > 1 g/día al tercer mes y al año fue un fuerte predictor de la superviven-cia del injerto (RR: 1.325, IC95% = 1.253-1.402, p > 0,0001 al 3º mes y 1.364, IC95%= 1.309-1.421, p < 0.0001 al año). También el incremento de proteinuria entre el ter-cer mes y el año fue un marcador independiente de supervivencia. El efecto de la pro-teinuria se mantuvo en los tres períodos de análisis del estudio y el RR aumentó amedida que aumentaba la proteinuria. Finalmente el riesgo relativo de muerte tambiénse vio incrementado en los pacientes que desarrollaron proteinuria (RR: 1.221, IC95%= 1.067-1.396, p = 0,0036), especialmente la de tipo cardiovascular.

Conclusión: La presencia de proteinuria postrasplante es un factor independiente yprecoz de pérdida del injerto y de mortalidad cardiovascular.

FIBRINOLISIS LOCAL EN TROMBOEMBOLISMO SOBRE LA ARTERIAPRINCIPAL DEL INJERTO RENAL EN UN PACIENTE CON FIBRILACIÓNAURICULAR

Pilar Aguilar Climent, Álvaro Torres de Rueda, Ana Beatriz Muñoz Díaz, Alejandro PérezAlba, Yolanda Blanco Mateo, Victoria Mascarós, Antoni Bordils, Jaime A. Sánchez Plumed. Hospital Universitari La Fe (Valencia)

Introducción: El infarto renal por oclusión arterial de origen tromboembólico es una rara com-plicación de la fibrilación auricular crónica, cuyo diagnóstico y tratamiento continúan siendo unreto. Presentamos el primer caso que hemos encontrado en la literatura de un infarto masivo delinjerto renal con revascularización mediante fibrinolisis local.

Caso Clínico: Mujer de 68 años de edad, trasplantada de riñón 7 años antes del cuadro actualpor IRC secundaria a TBC renal. No había tenido rechazos ni otras complicaciones significa-tivas en el postrasplante y mantenía una Crs basal de 2 mg/dl sin proteinuria. Tres años antesde la presentación se había detectado fibrilación auricular crónica, añadiéndose aspirina al tra-tamiento. La paciente nos fue remitida desde otro centro donde acudió por anuria y dolor enel injerto, de inicio súbito. En la analítica destacaban una Crs de 4,6 mg/dl y urea 182 mg/dl.La exploración era anodina salvo por molestia a la palpación del injerto, fibrilación auriculary anuria que persistió tras sondaje y fluidoterapia. Una Ecografía con Doppler descartó la pre-sencia de uropatía obstructiva y los flujos vasculares aparecían normales. En el siguiente con-trol analítico llamaban la atención: progresión del fallo renal (Crs 7,2 mg/dl; Urea 197 mg/dl),elevación de enzimas de citolisis: LDH 1625; AST 103 y ALT 104, leucocitosis (12.970/mm3,N86%) y plaquetopenia (82.000/mm3). Se realizó una sesión de hemodiálisis. A continuaciónse practicó una angio-RNM que objetivó infarto masivo del injerto, tras observar un defectode repleción en la arteria principal del mismo con amplias áreas sin captación de contraste. Seinició heparinización sistémica y al día siguiente se realizó fibrinolisis local con Urokinasa me-diante arteriografía. Habían transcurrido 60 horas desde el inicio de los síntomas. La pacienterecuperó diuresis de forma inmediata, precisando hemodiálisis en dos ocasiones más. La ana-lítica se normalizó paulatinamente a excepción de los parámetros de función renal, con una Crsque se estancó en torno a 6 mg/dl. 45 días después del procedimiento y ante la ausencia demejoría de la función renal se reincluyó a la paciente en programa de HD periódica.

Conclusión: La fibrinolisis local es una terapia útil en el infarto renal tromboembólico, perosu eficacia y la recuperación del injerto dependen de su realización precoz para evitar la is-quemia irreversible.

Palabras clave: Infarto renal tromboembólico, trasplante renal, fibrinolisis.

LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C FAVORECE ELDESARROLLO DE DIABETES MELLITUS INSULINDEPENDIENTEDESPUÉS DEL TRASPLANTE RENAL: EXPERIENCIA DE UN SOLOCENTRO

Blanca Bueno, Beatriz Domínguez-Gil, Jorge Gutiérrez, Patricia Peña, EduardoHernández, Eduardo Gutiérrez, Amado Andrés, José María Morales. Hospital 12 de Octubre

La diabetes mellitus postrasplante renal (DMPT) es un importante factor de riesgo car-diovascular. Se ha descrito una mayor incidencia de DMPT en pacientes con infecciónpor el virus de la hepatitis C (VHC), especialmente cuando están inmunosuprimidoscon FK-506.Analizamos nuestra experiencia en el desarrollo de DM en el primer año postrasplanterenal, según la definición de DM de la American Diabetes Association. 108 pacientesfueron incluidos en el estudio, clasificados en dos grupos: VHC (+) (N = 52) y VHC(-) (N = 56). Todos recibieron triple terapia inmunosupresora con esteroides, FK-506o ciclosporina y micofenolato mofetil.La incidencia global de DMPT fue de 17 pacientes (15,7%), desarrollada en un tiem-po medio de 77,06 ± 77,9 días (5-240). SEROLOGIA VHC+SEROLOGÍA VHC- P(N = 52) (N = 56)

DMPT 9 (17,3%) 8 (14,3%) NSDMID* 7 (13,4%) 0 0,005Sexo (hombres) 34 (65,4%) 26 (46,4%) < 0,05IMC basal 22,26 ± 3,15 23,76 ± 3,74 < 0,05Pulsos de esteroides 13 (25%)** 3 (5,4%) < 0,05Terapia con FK-506 26 (50%) 30 (53,6%) NSNiveles de FK-506 7,84 ± 1,58 8,33 ± 1,32 NS*

Diabetes mellitus insulindependiente.**Mayor porcentaje de enfermos hiperinmunizados y de trasplantes previos.

El análisis multivariable únicamente relacionó el IMC basal y el tratamiento con FK-506 con el desarrollo de DMPT. Al analizar los pacientes con DMID, objetivamos supresentación exclusiva en pacientes VHC (+) (p = 0,005), sin que existieran diferen-cias significativas en cuanto a edad, sexo, tratamiento con FK-506 y necesidad de pul-sos de esteroides entre aquellos que desarrollaron DMID y los que no.En conclusión, en nuestra experiencia, la infección por el VHC favorece el desarrollode DMID después del trasplante renal. Probablemente, el tratamiento con FK-506 eneste grupo de pacientes VHC(+) pueda aumentar aún más el riesgo de desarrollar estacomplicación postrasplante, con el consiguiente aumento en su morbilidad.

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ANEURISMA SACULAR DE LA ARTERIA PRINCIPAL DEL INJERTORENAL REPARADA CON PARCHE DE SAFENA POR DESGARRO EN ELPOSTRASPLANTE. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 10 AÑOS DESPUES.

Ana Beatriz Muñoz Díaz, Alejandro Pérez Alba, Álvaro Torres de Rueda, Pilar AguilarCliment, Isabel Beneyto Castelló, Jaime A. Sánchez Plumed, Gonzalo Sánchez Jordá,José Luis Longares. Hospital Universitari La Fe (Valencia)

Introducción: Los aneurismas de la arteria renal son una rara complicación del tras-plante renal. Se localizan habitualmente en la anastomosis con la arteria del paciente,derivando de defectos en la sutura. No hemos podido encontrar en la literatura nin-gún caso de aneurisma sacular de la arteria principal del injerto resuelto con trata-miento endovascular percutáneo.

Caso Clínico: Paciente de 45 años con antecedentes de HTA y glomerulonefritis cró-nica por la que recibió un injerto renal de cadáver en 1993. En el postoperatorio in-mediato del trasplante, se había detectado una estenosis de la arteria renal (EAR) quetras intento de angioplastia percutánea se reparó con un parche antólogo extraído desafena. Presentó un episodio de rechazo agudo biopsiado (Ib) que fue tratado con bolusde metilprednisolona. La evolución fue satisfactoria, alcanzando al alta una Crs de 1,3mg/dl y TA dentro de la normalidad sin precisar antihipertensivos. Diez años después,la paciente presenta una elevación progresiva de las cifras tensionales, añadiéndoseCaptopril 50 mg cada 12 horas a su tratamiento habitual. En el control analítico pos-terior, se objetiva deterioro agudo de la función renal con Crs de 4,4 mg/dl (basal 2mg/dl). Con la sospecha de EAR se realiza Eco-Doppler del injerto en el que se iden-tifica una estructura sacular con flujo turbulento que sugiere aneurisma de la arteriaprincipal del injerto. A continuación, se realiza arteriografía en la que tras confirmarel hallazgo, con un tamaño de 6 cm de longitud y una anchura de 4 cm del aneuris-ma, se coloca una endoprótesis tipo Wallgraft (Boston Scientic, USA) que queda an-clada, tras desplegarse, únicamente en su extremo proximal. Ante esta eventualidad,se accede de nuevo al saco aneurismático a través de la endoprótesis mediante un mi-crocatéter Tracker de dos marcas, utilizándose coils de desprendimiento controladoIDC (Boston Scientific, USA), con lo que se consigue una trombosis casi total delsaco (persistencia de < 10% del volumen residual). Tras una lenta recuperación, lafunción renal ha vuelto a estabilizarse en 2 mg/dl de Crs y el control tensional es ex-celente con atenolol y amlodipino. En un Doppler posterior, se confirma la permea-bilidad del stent y la existencia de una mínima cavidad residual del saco aneurismá-tico. En conclusión, este caso ilustra las crecientes posibilidades que ofrece laradiología intervencionista en el tratamiento de las complicaciones vasculares en elcontexto del trasplante renal.

Palabras clave: aneurisma sacular, trasplante renal, endoprótesis.

IMPACTO DE LA HEPATITIS C EN EL TRASPLANTE RENAL EN ESPAÑAEN EL PERÍODO 1990-1998

José María Morales, Dámaso Sanz Guajardo, José Fernández, en representacion delGrupo de nefropatía crónica del injerto.Hospital 12 de Octubre

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es un problema importante en lospacientes con trasplante renal (TR). Presentamos a continuación el primer estudio na-cional que analiza la influencia a largo plazo de la VHC en los pacientes trasplanta-dos en la última década en España.

Metodos: Durante 1990, 1994 y 1998 se realizaron en nuestro país 4.869 TRs que fue-ron incluidos en la base de datos del estudio de la nefropatia crónica del injerto. Acordea los criterios del estudio general, 3.365 pacientes funcionantes al primer año post-TRfueron incluidos para el análisis. En todos los pacientes se había determinado la se-rología VHC (ELISA 1, 2, 3) pretrasplante. Se ha estudiado la prevalencia y los datosclinicos más relevantes pre y postrasplante de los pacientes VHC+ (n: 529, 17,1%)comparándolos con los obtenidos en los pacientes VHC negativos (n: 2836).

Resultados: La prevalencia de la infección VHC en los receptores disminuyó signifi-cativamente de 1990 a 1998 (29% vs 19% vs 10% p < 0,0001). Los pacientes HCV+habían permanecido más tiempo en diálisis y representaban un número mayor de re-trasplantes e hiperinmunizados que los HCV negativos. La inmunosupresion fue si-milar aunque la triple terapia con micofenolato fue menos frecuente en el grupo VHC+. En el análisis univariable, la infección VHC+ se asoció significativamente a la pre-sencia de necrosis tubular aguda, a un mayor riesgo de pérdida del injerto (tambiénen los que recibieron un riñón de donante HCV+) y de fallecimiento del paciente,siendo la causa hepática más frecuente. No hubo diferencias en las causas de fallo delinjerto. Sin embargo, el incremento de la proteinuria de 3 a 12 meses y la proteinu-ria al año fue mayor en el grupo VHC+. En el análisis multivariable la infección VHC+se asoció con un mayor riesgo de pérdida del injerto pero no con la supervivencia delpaciente.En conclusión, la infección VHC en el receptor ejerce un impacto negativo a largoplazo en la supervivencia del injerto, si bien la prevalencia VHC en los pacientes conTR ha disminuido claramente en la última década en España hasta el 10%.

LEISHMANIASIS Y TRASPLANTE RENAL

López V., Toledo R., Sola E., Burgos MD., Cabello M., González-Molina, Frutos MA.,Martín-Reyes G.H.U. Carlos Haya

Introducción: La leishmaniasis es una parasitosis producida por protozoos del géneroLeishmania. Presenta una alta prevalencia en países Mediterráneos, India y trópico,con mayor morbilidad en pacientes inmunodeprimidos (VIH y trasplantados). Se dis-tinguen dos formas clínicas: Visceral y Cutaneomucosa. El diagnóstico se basa en laidentificación del parásito en la médula ósea, bazo y en biopsias de las lesiones.

Objetivos: Estudiar las características clínicas, analíticas y evolutivas de pacientes tras-plantados renales con Leishmaniasis.

Material y métodos: Se analizaron 3 pacientes trasplantados renales y afectados deleishmaniasis, desde 1996 al 2002 (2 varones/1 mujer), con una edad media de 42años, habitantes de áreas rurales de la provincia de Málaga.

Resultados: La infección tuvo lugar entre 5 meses y 6 años postrasplante. Habían re-cibido inmunosupresión con anticalcineurínicos y esteroides. Los dos varones presen-taron una forma visceral consistente en fiebre, pancitopenia, esplenomegalia y adeno-patías generalizadas. El diagnóstico se realizó por la identificación del parásito enmédula ósea en un caso y biopsia de un ganglio periférico en el otro. Ambos fuerontratados con sales de antimonio (N-metilglucamina). Un paciente presentó recidiva dela enfermedad 5 meses después de completar 21 días de tratamiento con respuesta fa-vorable tras un nuevo ciclo. Tras 14 días de tratamiento, el otro paciente, que ademáshabía recibido micofenolato como inmunosupresor, presentó un cuadro de erupciónmáculo papulosa generalizada, dolor abdominal, vómitos, elevación de enzimas hepá-ticas, hipoacusia severa y deterioro de la función renal compatible con toxicidad y/ohipersensibilidad por sales de antimonio, lo que llevó a modificar el tratamiento, re-cibiendo Anfotericina B liposomial durante 9 meses con una evolución favorable. Lamujer presentó un cuadro mucoso compatible con hipertrofia gingival, resistente a tra-tamiento quirúrgico y a suspensión de ciclosporina, siendo diagnosticada de leishma-niasis tras biopsia de la lesión. Se trató durante 21 días con N-metilglucamina con de-saparición completa de la lesión.

Conclusiones: 1) La leishmaniasis visceral debería ser valorada en el diagnóstico di-ferencial de síndrome febril en pacientes trasplantados renales después del primer tri-mestre. 2) El tratamiento precoz con sales de antimonio resulta eficaz en todos lospacientes. 3) La Anfotericina B liposomial es una alternativa eficaz al tratamiento es-tandar y para recidivas.

Palabras clave: Leishmaniasis, Trasplante renal, Sales de antimonio.

EVOLUCIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DURANTEEL PRIMER AÑO DE TRASPLANTE

A.S. Laurés, E. Gómez, J. Baltar, B. Díez, J. Álvarez-Grande. Hospital Universitario Central de Asturias

Con objeto de evaluar los factores de riesgo cardiovascular durante el primer año pos-trasplante se ha realizado un estudio prospectivo observacional en una serie de 105trasplantes renales consecutivos en nuestro centro. Se analizaron los datos demográfi-cos y los siguientes parámetros en el post-trasplante inmediato y al año del mismo:eventos cardiovasculares (ECV), presencia de hipertensión, número de antihipertensi-vos por paciente, presencia de diabetes, administración de estatinas, IMC y niveles decolesterol total, LDLc, HDLc, triglicéridos, úrico, homocisteína, fólico, vitamina B12,creatinina y PTH-i.74 pacientes eran varones y 31 mujeres, edad media 50 ± 14, con un tiempo en diá-lisis de 25 ± 43 (0-245) meses. Todos recibieron triple terapia inmunosupresora queincluía un inhibidor de la calcineurina (58 ciclosporina y 46 tacrolimus). Ninguno re-cibió suplementos con folato ni vitaminas del grupo B. 7 eran fumadores.Los siguientes parámetros aumentaron al año del trasplante: IMC (24,86 ± 4,6 vs 26,6± 4; p = 0,000), triglicéridos (130,8 ± 59 vs 145 ± 79; p = 0,000), folato (3,4 ± 2 vs5,6; p = 0.000), vitamina B12 (373 ± 185 vs 420 ± 217; p = 0,000), número de hi-pertensos (71,2% vs 81,7%; p = 0,019), número de diabéticos (13,5% vs 2221,2%, p= 0,000), número de antihipertensivos por paciente (0,8 ± 0,7 vs 1,32 ± 0,8; p = 0,000),administración de estatinas (13,6 vs 55,8%; p = 0,000) (test de McNemar) y eventoscardio-vasculares (7 de los 23 (30%) pacientes que tuvieron ECV pre-trasplante (30%)presentaron otro después del trasplante, frente a 6 de los 82 (7,3%) que no los tuvie-ron; p = 0,007). Por el contrario, disminuyeron el colesterol total (225 ± 49 vs 212 ±34; p = 0,001), LDL colesterol (135 ± 42 vs 122 ± 29; p = 0,000), homocisteína (28,2± 13,4 vs 16,1 ± 6,8; p = 0,000) y PTH-i (152 ± 135 vs 113 ± 84; p = 0,000). Nose encontraron diferencias en los niveles de ácido úrico, HDLc y proteinuria.En conclusión, los factores de riesgo cardio-vascular se modifican durante el primeraño de trasplante, con un claro descenso de la hiperhomocisteinemia y de la PTH-ien relación con la recuperación de la función renal, disminución de colesterol total yLDLc en probable relación con el mayor uso de estatinas. Sin embargo, otros facto-res como la ganancia de peso, la hipertrigliceridemia, la hipertensión, la diabetes y elnúmero de nuevos ECV aumentan tras el trasplante, lo que sugiere que los pacientestrasplantados deben de ser considerados como de alto riesgo cardiovascular duranteeste período.

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345•CAMBIOS EN LA PRESIÓN ARTERIAL Y LA PRESIÓN DEL PULSO

MEDIDA POR MAPA DURANTE EL PRIMER AÑO DEL TRASPLANTERENAL

E. Gómez, A.S. Laurés, F. Fernández-Vega, B. Diéz, J. Álvarez-Grande. Hospital Universitario Central de Asturias

Con motivo de estudiar el significado de la presión del pulso en el trasplante renalcuando se estudia la presión arterial mediante M.A.P.A, se realizó un estudio pros-pectivo en 71 pacientes consecutivos (53 varones, 18 mujeres, edad: 51 ± 13). Se rea-lizó una M.A.P.A en los primeros 30 días y al año del trasplante. También se deter-minaron: número de hipotensores por paciente, presencia de diabetes, tratamiento conanticalcineurínicos, eventos CV y niveles de colesterol total, LDLc, triglicéridos, ho-mocisteína y proteinuria.Durante los primeros 30 días del trasplante, el 47,9% (34/71) tenían HTA sistólica porla MAPA ( > 135) frente al 43,9% (31/71) al año, p = 0,6. Igual ocurrió con la dias-tólica (> 85): 28,2% (20/71) frente a 23,9% (17/71), p = 0,6. Aunque hubo más pa-cientes con efecto dipper al año del trasplante (23/71; 32,4%) que al comienzo delmismo (14/71; 19,7%), la diferencia no fue significativa, p = 0.1. Sin embargo, el nú-mero de hipotensores administrado a cada paciente fue mayor al año del trasplante(1,89 ± 0,3) que en el postrasplante inmediato (0,83 ± 0,7), p = 0,000.El número de pacientes con presión del pulso elevada (± 62) en el postrasplante y aaño también fue similar (25,3% y 23,9% respectivamente). Se compararon los 17 pa-cientes con presión del pulso elevada (grupo 1) con los 54 normal (grupo 2). Los delgrupo1 tenían más edad (54 ± 14 vs 48 ± 12, p = 0,004) y recibían más CsA (14 Csay 3 Tac, p = 0,01).La presión arterial sistólica media de 24 horas (146 ± 15), diurna (146 ± 16) y noc-turna (145 ± 18) al año fue mayor en el grupo 1 que en el grupo 2 (130 ± 12, 129± 10 y 128 ± 13 respectivamente), p = 0,000 en los tres casos. La presión arterialdiastólica media de 24 horas, diurna y nocturna fue menor en el grupo1 (73 ± 13, 75± 13 y 71 ± 13) que en grupo 2 (79 ± 8, 80 ± 9 y 76 ± 9), p = 0,03, 0,04 y 0,06respectivamente. Los demás datos analizados no mostraron diferencias.En conclusión: 1) al año del trasplante, la presión arterial media medida por M.A.P.Aes similar a la del trasplante, pero se precisa de mayor número de antihipertensivospara su control, y 2) La presión del pulso elevada se asocia con mayor edad, mayoruso de CsA, aumento de la presión arterial sistólica media y disminución de la dias-tólica.

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: UNACOMPLICACIÓN FRECUENTE E INFRADIAGNOSTICADA EN LOSPACIENTES OBESOS Y NO-OBESOS EN EL TRASPLANTE RENAL

Pilar Ausin, María J Díaz de Atauri, Beatriz Espejo, Maria Valentín, Blanca Bueno,Beatriz Domínguez-Gil, Amado Andrés, José María Morales. Hospital 12 de Octubre

Hasta el momento no existe información en relación con la frecuencia y severidad delSíndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tras el trasplante renal (TR). El ob-jetivo del estudio fue analizar si el SAOS es más frecuente y grave en los pacientesobesos y no obesos con TR.Se ha realizado un estudio transversal y comparativo en pacientes obesos, Grupo A(N = 27) (Índice de masa corporal (IMC) > 30 vs un grupo control no obeso GrupoB (N = 20) No obesos (IMC < 30 en el momento del trasplante). A todos los pa-cientes se les realizó un cuestionario relacionados con SAOS, se midieron el IMC yel perímetro del cuello y se realizó una poligrafía cardiorrespiratoria (ApnoeScreen,Jaeger) en un tiempo postrasplante similar en ambos grupos. Se consideró SAOS cuan-do el índice apnea hipopnea (IAH) fue > 10 y severo cuando IAH fue > 30. Los datosdemográficos fueron similares en ambos grupos (edad, sexo, immunosupresión, fun-cion renal y tensión arterial) excepto en el IMC en el momento del estudio (39 + 7.vs 25 + 3 en los grupos A y B respectivamente).

Grupo A, Obesos N = 27 Grupo B, No obesos N = 20 pSAOS 25 (93%) 19 (95%) NSIAH 41 ± 21 21 ± 10 0,001SAOS grave 18 (66%) 6 (30%) 0,0025

La frecuencia de SAOS fue casi universal en ambos grupos, precisando CPAP 74%vs 60% acorde también a factores de comorbilidad. En el análisis multivariable, laobesidad fue el único factor de riesgo independiente para el SAOS grave (OR 5,7(1,32-24,7) IC 95%).En conclusión, el síndrome de apnea del sueño parece ser una complicación muy fre-cuente después del TR. Sorprendentemente, ocurre en pacientes obesos y no obesos,aunque el SAOS grave se asocia únicamente con obesidad. Nuestros resultados su-gieren que SAOS debe ser sospechado tras el TR, especialmente en los pacientes obe-sos.

ACTITUD TERAPÉUTICA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LASGLOMERULONEFRITIS DIAGNÓSTICADAS EN EL POST-TRASPLANTERENAL

B. Noroña, E. González, A. Andrés, JC. Herrero, M. Valentín, JA. García, A. Martínez,JM. Morales. Hospital 12 Octubre

La falta de información sobre la evolución de las glomerulonefritis en el post-tras-plante renal y la ausencia de protocolos hace difícil las alternativas terapéuticas deestos procesos. En nuestro servicio se han diagnosticado 44 casos de glomerulonefri-tis (GN) de recidiva o de novo en el post-trasplante y se han estudiado con el objeti-vo de analizar la influencia del tratamiento en la evolución de la función renal.Las al-teraciones analíticas en el momento de la biopsia eran: Proteinuria entre 1-3 gramos(g): 7,1%,proteinuria > 3 gr:40,9%,deterioro de función renal y proteinuria: 28,5%,de-terioro de función renal sin proteinuria 7,1% y síndrome nefrótico 11,9%.El tipo deglomerulonefritis diagnosticada fue: IgA 25%, Hialinosis focal 20,5%, Mesangiocapilar18,2% y Membranosa 18,2%. El tratamiento que recibieron fue: IECA o ARA II(Grupo I):31,8%,Choque de esteroides (Grupo II): 15,9%, Choque de esteroides + ci-clofosfamida oral (Grupo III): 11,4% y ningún tratamiento (Grupo IV): 25%. (TablaI) No existían diferencias significativas en el momento de iniciar el tratamiento encuanto a la creatinina sérica (Grupo I 2 ± 0,99 vs Grupo II 2,2 ± 1,1 vs Grupo III2,7 ± 1,9 vs Grupo IV 2,4 ± 2,2), si bien los grupos II y III presentaban cuadros clí-nicos y lesiones histológicas más graves. En el Grupo I se observó un descenso sig-nificativo de la proteinuria tras la introducción del tratamiento de 6,8 ± 4,5 a 3,8 ±2,7, p < 0,02. La evolución final fue: Inicio de hemodiálisis el 52, 3%, desarrollo deinsuficiencia renal el 23,6%, mejoría de función renal 9,1%, función renal estable 15%.No existían diferencias significativas entre la evolución final y el tratamiento recibi-do pero se observó que los pacientes del Grupo I retrasaron la entrada en hemodiáli-sis con respecto a los del grupo II, III y IV; 49,7 ± 36 vs 14 ± 9 vs 36 ± 16 vs 12,8± 6,9, p 0,07. En conclusión,el tratamiento de la GN post-trasplante debe ser indivi-dualizado, realizando tratamientos más agresivos en los casos más graves histológicosy clínicos y en los pacientes con proteinuria sin deterioro de función renal losIECA/ARAII podrían ser el primer tratamiento.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR DURANTE EL PRIMER AÑODE TRASPLANTE RENAL

A.S. Laurés, E. Gómez, V. Álvarez, E. Coto, J. Baltar, F. Fernández-Vega, J. Álvárez-Grande. Hospital Universitario Central de Asturias

Con objeto de estudiar la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV: enfermedadcoronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad cerebrovascular, enfermedadvascular periférica) y el papel de los factores de riesgo CV durante el primer año deltrasplante, se ha realizado un estudio prospectivo en una cohorte de 105 trasplantesrenales consecutivos (74 varones, 31 mujeres, edad 50 ± 14 años; solo 7 eran fuma-dores activos). Se analizaron los datos demográficos y los siguientes parámetros enlos 15 primeros días del trasplante y al año del mismo: tratamiento con CsA o Tac,IMC, presencia de diabetes, presencia de ECV pre-trasplante, presencia de HTA, nú-mero de antihipertensivos, medicación con IECAs, tratamiento con hipolipemiantes,polimorfismo de ACE y AT1R, y niveles de creatinina, proteinuria, colesterol total,LDLc, triglicéridos, úrico, homocisteína, fólico, vitamina B12 y PTH-i. Al año de tras-plante, 13 pacientes (12,4%) tuvieron al menos un ECV (grupo 1) y 76 no (grupo 2).En el grupo 1 había más mujeres (7/13, 53,8% vs. 24/92, 26%, p = 0,04) y la edadera mayor (58 ± 11 vs 50 ± 14, p = 0,05). En el análisis inmediatamente post-tras-plante se observó que los pacientes del grupo1 habían tenido mayor número de ECVpre-trasplante (7/13, 53,8% frente a 16/92, 17,4%, p = 0,007) y mayores niveles dehomocisteína (49,7 ± 22,6 vs 27,4 ± 13, p = 0,005) y de triglicéridos (172 ± 93 vs124 ± 51) que los del grupo 2. El resto de parámetros (tratamiento con CsA o Tac,hipolipemiantes, IECAs, presencia de diabetes, polimorfismos y niveles creatinina, pro-teinuria, colesterol total, LDLc, triglicéridos, úrico, homocisteína, fólico, vitamina B12y PTH-i.) no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. Al año del tras-plante, ninguno de estos parámetros mostró diferencias entre los grupos. Un análisisde regresión logística múltiple, que incluyó los parámetros que mostraron diferenciassignificativas en el univariante, confirmó que los únicos factores que influyeron en laaparición de ECV durante el primer año post-trasplante fueron la presencia de ECVy los niveles de homocisteína pre-trasplante (ECV pre-trasplante: Exp (B): 5,9, IC95%:1,6-21,3, p = 0,006; homocisteína: Exp (B): 0,96; IC95%: 0,93-0,99, p = 0,01). Enconclusión, la enfermedad cardio-vascular antes del trasplante contribuye negativa-mente al desarrollo de eventos cardiovasculares post-trasplante, así como los nivelesde homocisteína, lo que hace necesario la corrección de los factores de riesgo CVantes de la inclusión de estos pacientes en lista de espera de trasplante renal.

TRASPLANTE RENAL

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SIROLIMUS INHIBE LA ATEROGÉNESIS EN UN MODELOEXPERIMENTAL DE HIPERCOLESTEROLEMIA

JM. Campistol, C. Castro, P. Carbonell, V. Andrés.Hospital Clínic. Barcelona.

Introducción: La aterogenesis es un proceso multifactorial con un importante compo-nente inflamatorio y una intensa respuesta celular fibroproliferativa y migratoria.Estudios previos han demostrado una potente actividad antiproliferativa y antimigra-toria de Sirolimus (SRL).

Objetivo: Investigar la eficacia de SRL como inhibidor del proceso de aterogenesis enanimales con hipercolesterolemia.

Métodos: Ratones «knock-out» para el gen de la apolipoproteína E sometidos duran-te 6 semanas a una dieta aterogénica. Se incluyó un grupo control y 2 grupos trata-dos con SRL (1 y 4 mg/kg, SRL1 y SRL4, respectivamente; administración subcutá-nea a días alternos). Tras el sacrificio se obtuvo suero para determinación de nivelesde colesterol, y se extrajo la aorta torácica y abdominal para valorar la presencia deateromas tras tinción con Oil Red O, utilizando planimetría computarizada para cuan-tificar el área total y el área de lesión ateromatosa en el cayado de la aorta. Los re-sultados se expresaron como media ± error estándar de la media. Las diferencias entregrupos se analizaron por ANOVA y test Fisher’s PLSD.

Resultados: Respecto a los niveles de colesterol antes del inicio de la dieta aterogé-nica (330 ± 91 mg/dL), los 3 grupos mostraron un aumento significativo (2.723 ±821, 2331 ± 703 y 2.438 ± 735, en control, SRL1 y SRL4, respectivamente) (p <0,0001 vs pre-dieta; p = NS comparación valores post-dieta). La tinción con Oil RedO mostró ateromatosis en los 3 grupos, especialmente a nivel del cayado de la aorta.La cantidad de ateroma en el grupo control fue del 41% ± 6%, observándose un des-censo significativo en los grupos tratados con Sirolimus (SRL1: 18% ± 3%, p < 0,0003vs Control; SRL4: 14% ± 2%, p < 0,0001 vs Control). El tratamiento con SRL (SRL1y SRL4) inhibió el desarrollo de aterogenesis en un 56% y 66%, respectivamente. Larelación íntima/media fue significativamente inferior en los animales tratados con SRLrespecto al grupo control.

Conclusiones: El SRL es un potente inhibidor de la aterogénesis en ratones hiperco-lesterolémicos. Experimentos en curso determinarán el efecto de SRL sobre la res-puesta inflamatoria y proliferativa en la pared arterial. Este efecto de SRL podría re-sultar beneficioso en la prevención de la vasculopatía del injerto.

EXPERIENCIA EN LA CONVERSIÓN A SIROLIMUS EN PACIENTES CONNEFROTOXICIDAD CRÓNICA POR INHIBIDORES DE LACALCINEURINA EN TRASPLANTE RENAL

JM. Campistol, F. Diekmann, K. Budde, JV. Torregrosa, HH. Neumayer, F.Oppenheimer.Hospital Clínic. Barcelona

La nefrotoxicidad crónica por inhibidores de la calcineurina (ICN) representa uno delos problemas principales en trasplante renal, con una participación activa en el desa-rrollo de la nefropatía crónica del injerto. Sirolimus por su potencial inmunosupresory la ausencia de nefrotoxicidad podría constituir una alternativa útil en la prevenciónde la NCT.

Objetivo: Presentar la experiencia en la conversión a SRL en pacientes con nefroto-xicidad crónica por ICN.

Pacientes y métodos: 59 pacientes trasplantados renales con nefrotoxicidad crónica porICN, fueron convertidos a SRL con un seguimiento mínimo de 12 meses. La pauta deconversión a SRL fue progresiva, con una dosis inicial de 2-4 mg/día, y un objetivoterapéutico de 8-12 ng/mL. La dosis de ICN se redujo al 50% el primer día, para dis-minuir posteriormente hasta la completa supresión en un plazo de 4-6 semanas. El tra-tamiento concomitante con MMF y/o Prednisona no se modificó durante la conver-sión. Presentamos la evolución clínica, datos farmacocinéticos y efectos adversos dela conversión a SRL.

Resultados: La función renal mejoró o se estabilizó en 31 pacientes, mientras que en28 pacientes siguió un deterioro progresivo. En el total de pacientes, la creatinina ini-cial fue 2,92 ± 0,17 mg/dL y 2,76 ± 0,46 mg/dL a los 6 meses (p = NS). Respectoa la progresión de 1/creatinina fue –0,0075 previamente a la conversión, y –0,003 des-pués de la conversión (p = 0,043). La evolución de la creatinina plasmática en el sub-grupo de pacientes respondedores fue 2,76 ± 0,14 mg/dL inicial y 2,22 ± 0,13 a los12 meses (p < 0,001). En el grupo de no-respondedores la creatinina inicial fue de3,23 ± 0,21 mg/dL siendo a los 12 meses de 4,43 ± 0,34 mg/dL (p < 0,02). Los ni-veles de SRL fueron 9,0 ± 0,8 ng/mL a la semana y 10,7 ± 0,4 ng/mL a los 12 meses.Los principales efectos adversos observados fueron anemia (18 pacientes), hipertrigli-ceridemia (12 pacientes), hipercolesterolemia (11 pacientes), aftas bucales (9 pacien-tes), artralgias (7 pacientes) y epistaxis (5 casos). Nueve pacientes requirieron trata-miento con estatinas. El tratamiento con SRL se suspendió en 12 pacientes por reiniciode diálisis, y en 1 paciente por recidiva del síndrome nefrótico. No se observaron in-fecciones graves durante los 12 meses de seguimiento.

Conclusiones: La conversión de ICN a SRL puede resultar útil en pacientes con ne-frotoxicidad crónica por ICN, con mejoría-estabilización de la función renal. La pre-cocidad en la conversión parece un factor decisivo en el éxito de la misma. Se debe-rían definir mejor los factores pronóstico para optimizar dicha conversión a SRL.

CONVERSIÓN A SIROLIMUS. UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA ÚTIL YEFICAZ EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES CON SARCOMADE KAPOSIA

Gutiérrez-Dalmau, JM. Campistol, JV. Torregrosa, I. Iranzo, F. Oppenheimer. Hospital Clínic. Barcelona

Introducción: El sarcoma de Kaposi (SK) constituye una complicación infrecuente perograve en pacientes con trasplante renal, directamente relacionada con el tratamientoinmunosupresor y probablemente secundaria a la infección por HHV8. Sirolimus (SRL)por su potencial inmunosupresor y antitumoral podría resultar útil en pacientes consarcoma de Kaposi.

Objetivo: Presentar la experiencia de conversión a SRL en dos pacientes trasplanta-dos renales afectos de SK cutáneo.

Pacientes y Metodología: Paciente - 1: Varón de 68 años de edad, sometido a tras-plante renal en mayo/02, recibiendo tratamiento con Ciclosporina, MMF y Prednisona.La evolución post-trasplante fue correcta, con buena recuperación de la función renaly sin episodios de rechazo agudo. A los 3 meses del trasplante, el paciente refiere le-siones cutáneas en extremidades inferiores y superiores, tronco, cara y orejas, confir-mándose el diagnóstico de SK mediante biopsia cutánea. Se procedió a la conversióna SRL, suprimiéndose de manera progresiva la ciclosporina y el MMF en un períodode 1 mes, y manteniéndose tratamiento con SRL y esteroides. A los 3 meses de laconversión, las lesiones cutáneas desaparecieron progresivamente, y a los 6 meses nose identificaba ninguna lesión. La función renal se ha mantenido estable hasta la ac-tualidad. Paciente - 2: Varón de 68 años de edad sometido a trasplante renal en junio/03,con correcta evolución clínica y funcional. El tratamiento inmunosupresor inicial con-sistió en Ciclosporina, Azatioprina y Prednisona, sin presentar episodios de rechazoagudo. A los 6 meses del trasplante, el paciente refiere lesiones cutáneas en extremi-dades inferiores y en la herida quirúrgica sugestivas de SK, siendo el diagnóstico con-firmado mediante biopsia cutánea. Se procedió a la supresión progresiva de laAzatioprina y Prednisona, manteniendo al paciente con Ciclosporina monoterapia. Apesar de este cambio en el tratamiento inmunosupresor, las lesiones cutáneas no semodificaron y persistieron en el tiempo, aunque sin aparecer nuevas lesiones. Enjunio/01, se sustituyó la ciclosporina por SRL. A los 3 meses de la conversión, las le-siones cutáneas presentaron una involución progresiva y a los 12 meses no se identi-ficaba ninguna lesión cutánea. La función renal se ha mantenido estable hasta la ac-tualidad.

Resumen y Conclusiones: Se describe la involución completa de las lesiones cutá-neas de SK en dos pacientes trasplantados renales tras la conversión de ciclosporinaa SRL. SRL puede constituir un fármaco útil y eficaz en el tratamiento y prevencióndel SK, y probablemente de otros procesos neoplásicos en trasplantados renales.

TRATAMIENTO CON DARBEPOETINA ALFA (NESP) EN ELTRASPLANTE RENAL

E. Verde, R. Amann, L. Fernández, MJ. Gutiérrez, F. Anaya, MA. Rengel, J. Luño. HGU Gregorio Marañón

La Darbepoetina alfa (NESP) ha sido escasamente utilizada en la anemia de pacien-tes portadores de trasplante renal. El objetivo de nuestro estudio fue el de analizar laeficacia y seguridad de NESP en el tratamiento de la anemia de pacientes con dis-función crónica del injerto (DCI), en comparación con EPO alfa.Estudiamos 38 pacientes (22 H / 16 M; edad media 50 ± 13 años) de nuestro Centrodiagnosticados de DCI con CCr entre 20 - 60 ml/min que iniciaron tratamiento conEPO alfa (4.000 U / semana SC) durante un mínimo de 12 meses y pasaron a reci-bir NESP a dosis equivalentes (200 U EPO alfa = 1 mcg NESP), durante 20 sema-nas. Paralelamente fueron seguidos 47 pacientes con DCI sin anemia (Grupo Control). No encontramos diferencias en la edad, etiología de la IRCT, tiempo de evolución deltrasplante, HTA, proteinuria, características de los donantes, ni episodios de rechazoentre los grupos. El inicio del tratamiento con EPO alfa determinó un significativo in-cremento del hematocrito (31 ± 2% pre-EPO, frente a 36 ± 6% a los 6 meses; p =0,001), manteniéndose estable tras 20 semanas de NESP (37 ± 8%; NS), incluso conuna reducción del 20% de la dosis de NESP, respecto a la de conversión (16 ± 4 vs13 ± 7 mcg/semana; p = 0,03), permitiendo que el 75% de los pacientes recibieranuna única dosis quincenal.Las cifras de TA no se modificaron al iniciarse EPO alfa, reduciéndose de forma sig-nificativa la TAD durante el tratamiento con NESP (TAD EPO alfa 76 ± 11 vs TADNESP 73 ± 9; p = 0,01), sin incremento en el número de fármacos antihipertensivos. En lo referente a la función renal, se valoró la pendiente del 1/Cr en relación al tiem-po. La pendiente disminuyó de forma significativa al iniciarse EPO alfa (p = 0,04) ypermaneció estable con NESP (NS), siendo la progresión de la insuficiencia renal deestos pacientes semejante al grupo control (NS). En conclusión, el tratamiento de la anemia de la DCI con NESP es tan eficaz comocon EPO alfa, permitiendo una reducción de la dosis, sin modificar la función renaly con un descenso de la tensión arterial diastólica.

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353•MONITORIZACIÓN DE LA CICLOSPORINA EN EL SEGUIMIENTO DE

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL

Julen Ocharán, R Muñoz, C Martíñez-Gil, L Tovar, E Valladares, J Montenegro, RSaracho, I Martinez. Hospital de Galdakao

Breve introducción: Valorar la monitorización de la ciclosporina en los enfermos por-tadores de un trasplante renal funcionante, después de un año y controlado en la con-sulta externa y su aplicabilidad clínica en dichos pacientes.

Material y métodos: Muestra total: Estudio transversal, en consulta externa de nefro-logía del Hospital. Criterios de inclusión: injerto funcionante, incluido de donante vivo,2º y 3º tx. Criterios de exclusión: Funcionamiento menor de un año. Logística:Procedimientos de actuación de la enfermería. Manejo, conservación y transporte demuestras. Método analítico: Medición de Ciclosporina por FPIA TDx AsSYM Abbott.

Resultados: 1. Demografía. 57 pacientes (p) portadores de un trasplante renal con unascaracterísticas de edad, media (med) 61 años (a) rango (84a-25a), varones 66%. Laetiología ha sido glomerular 21%, tubulointersticial 20%, congénitas 20%, vascular21% y diabetes 18%. 2. Inmunosupresión Global: Ciclosporina 36 p. Tacrolimus 20p. Sirolimus 1 p. Muestras de Ciclosporina basal (C0) y de 2 horas (C2): 125 datos.Relación de 3,7 datos/paciente con ciclosporina. 3. Medición Objetivo C2: Nivel dec2 entre 500-800 (rango control): 65%, C2 > 800: 10% y C2 < 500: 25%. La actitudterapéutica se modifica con C2: 35%. La interferencia de fármacos con la ciclospori-na en 4 p (11%).

Conclusiones: La monitorización de ciclosporina C2 tiene importancia en los pacien-tes con TR, más aún si tiene insuficiencia renal crónica para preservar su funciónrenal. La logística y el procedimiento de actuación de la enfermería consigue una ex-celente eficacia en los resultados finales. Con el C2 objetivo hemos conseguido unamejor eficiencia y actitud terapéutica en estos pacientes. Valoramos mejor la interfe-rencia de fármacos con ciclosporina.

UN NUEVO MÉTODO PARA PREDECIR LA MORTALIDAD EN ELTRASPLANTE RENAL: ÍNDICES DE COMORBILIDAD

Hernández D, Rufino M, Bartolomei S, González A, Fernández A, Chea M, García J,Hortal L, García C, Chahin J, Morales A, Cobo M, Miquel R, Rodríguez A, ÁlvarezA, Martín B, Pérez L, González-Posada J, Lorenzo V, Torres AHosp. Univ. Tenerife

La comorbilidad predice el riesgo de muerte, pero la importancia pronóstica de un ín-dice de comorbilidad (IC) en el trasplante renal (TX) no ha sido determinada.Analizamos la comorbilidad en 1.293 pacientes que recibieron un injerto renal entre1981-2000. Para ello, se recogieron los factores clásicos de riesgo pre-Tx (FRPT) ylos del período precoz post-TX (re-TX, NTA, rechazos, incompatibilidades, anticuer-pos máximos y función renal al alta, entre otros), así como todas las causas de muer-te post-TX (5 ± 4 años). Se aleatorizó la muestra en 2 subpoblaciones (población mo-delo y estudio) y se elaboró en la población modelo (N = 646) un nuevo IC parapredecir el riesgo de muerte post-Tx (tabla), a partir del sumatorio de los coeficien-tes ß (análisis de Cox) de la edad, FRPT y la comorbilidad inherente al TX. Para com-parar la capacidad de predecir la supervivencia se aplicó el nuevo IC y otros dos pre-viamente conocidos (Charlson, J Chron Dis 1987 y van Manen, Am J Kidney Dis2002) a la población estudio (N = 647), estratificándose cada IC en 3 escalas de ries-go (bajo, medio y alto). La concordancia c estadística entre las dos subpoblaciones delos tres IC fue excelente (0,91-0,94). La tasa de supervivencia (5 años) según el nivelde riesgo del nuevo IC (Riesgos bajo:93%; medio: 85%; alto: 76%) fue similar al ICde Charlson (89%; 83%; 69%) y van Manen (90%; 85%; 76%) (log-rank = 16,9;P =0,0002). Finalmente, el riesgo acumulativo de muerte post-TX (análisis de Cox) en elnuevo IC se incrementó significativamente con cada escala de riesgo respecto a la au-sencia del mismo (tabla), hecho éste que fue menos relevante con los otros IC.

En resumen, un nuevo y sencillo IC evaluado «a la cabecera del enfermo» y basadoen los FRPT y la comorbilidad inherente al TX, pudiera determinar con mayor preci-sión la supervivencia de estos pacientes en estudios longitudinales.

ALENDRONATO COMO TRATAMIENTO DE CALCIFILAXIS ENTRASPLANTE RENAL

N Saval, JV Torregrosa, JM Campistol. Hospital Clínic. Barcelona

Introducción: La calficilaxis es una grave afección, casi exclusiva de pacientes conIRC, que se presenta con necrosis cutánea y posterior gangrena. Los bifosfonatos sonanálogos de los pirofosfatos que han mostrado su utilidad en el tratamiento de hiper-calcemia tumoral y osteoporosis, entre otras. Dado su mecanismo de acción se ha su-gerido la posibilidad de que pueden ser efectivos en el tratamiento de Calcifilaxis.Valoramos la efectividad del tratamiento con Alendronato en una paciente con tras-plante renal (TR) funcionante, que presentó Calcifilaxis en cara interior de ambos mus-los.

Paciente y metodos: Paciente de 60 años de edad, con TR funcionante, que acude conun cuadro de mal estado general y lesiones, muy dolorosas, en la parte interior deambos muslos, de fondo necrótico y borde eritematoso con livedo reticularis en todala zona. Antecedentes patológicos relevantes: IRC secundaria a GNC extracapilar enHD desde 1979. Primer TR en 1987 reinicia HD en 1989 por GN membranosa denovo. Paratiroidectomía subtotal en 1991 (PTHi 800 pg/ml desde 1989, CaxP = 156).En 1993 recidiva HPT (PTHi = 700 pg/ml, CaxP = 60), precisando nueva paratiroi-dectomía. Desde entonces PTHi dentro de valores normales. Segundo TR en 1999, in-munosupresión con CsA, rapamicina y prednisona. Creatinina sérica actual de 2,5mg/dL. La paciente había recibido, recientemente, altas dosis de esteroides, por uncuadro de infección respiratoria con broncoespasmo. A la exploración destacan las le-siones descritas sin otros hallazgos. Función renal estable, hemograma normal, Ca =9,9 mEq/l, P = 3 mEq/l, PTHi = 99,5 pg/ml. Angiografía de extremidades inferioressin alteraciones destacables. La biopsia de una de las lesiones muestra signos de cal-cifilaxis. Se inicia tratamiento con alendronato (70 mg/semana) y analgésia. Se obje-tiva una detención de la progresión de las lesiones y una tendencia a la cicatrizacióndesde la periferia. Es dada de alta para continuar el tratamiento de manera ambulato-ria. En ese momento las lesiones están ulceradas con fondo fibrinoso-costroso, aspectocicatricial en los bordes y existe una disminución de la livedo reticularis y del dolor.Al alta presenta función renal sin cambios, Ca = 8,8 mEq/l, P = 4 mEq/l y PTHi =100 pg/ml. Se continúa el tratamiento con alendronato con una lenta y progresiva me-joría de las lesiones. Al cabo de 6 semanas presenta caída de las costras con aspectocicatricial del tejido subyacente.

Conclusión: El alendronato, en dosis de 70 mg semanal, puede ser útil para controlarlas lesiones de Calcifilaxis en pacientes con TR funcionante

IMPACTO DE LAS CALCIFICACIONES VASCULARES (CVS) SOBRE LAMORTALIDAD TRAS EL TRASPLANTE RENAL (TX)

Hernández D, Rufino M, Batoloemi S, González A, Fernández A, Checa M, GarcíaJ, Hortal L, García C, Chahin J, Morales A, Cobo M, Miquel R, Rodríguez A, Álva-rez A, Pérez L, Martín B, González-Posada J, Torres AHosp. Univ. de Tenerife

Aunque las CVS son un factor de riesgo vascular (FRV) en los pacientes urémicos,poco se sabe sobre su contribución a la mortalidad post-TX.Evaluamos retrospectiva-mente la presencia de CVS, mediante técnicas radiológicas convencionales (radiologíasimple, TAC o ecografía) en 1.117 pacientes que recibieron un injerto renal entre fe-brero-1981 y diciembre-2001. Se analizaron las causas de muerte durante la evoluciónpost-TX (5 ± 4 años), así como los FRV pre-TX. Se empleó Prednisona y Aza hasta1986 y posteriormente CsA/FK y Aza/MMF. Un total de 272 pacientes (24%) pre-sentaron CVS antes del TX. Asimismo, 132 enfermos fallecieron al final del segui-miento (38% cardiovascular, 24% infecciosas, 13% tumor, 4,5% hepatopatía y 18%otras). Los pacientes con CVS presentaron más FRV como diabetes (49 vs 10%; P =0,0001), mayor edad (51 ± 11 vs 40 ± 14 a.; P = 0,0001), dislipemia (36 vs 19%;P= 0,0001) y enfermedad cardiovascular (39 vs 11%; P = 0,0001), que aquellos sinCVS preTx. La tasa global de mortalidad también fue mayor en los enfermos conCVS (19 vs 9.6%; P = 0,0001), así como la de origen cardiovascular (46 vs 34%; P= 0,002). Para identificar el riesgo de muerte se realizó un análisis multivariado deCox utilizando como variables independientes la edad, FRV y otros factores de ries-go inherentes al TX. Los resultados se muestran en la tabla.

Las CVS contribuyen de forma independiente a la mortalidad post-TX y confieren unriesgo 1,6 mayor de muerte que aquellos sin CVS. Se observó también una interac-ción entre la presencia o no de diabetes y CVS (RR: 0.31; IC95%: 0,12-0,79; P =0,001). Así, en los pacientes sin diabetes pre-TX la tasa de mortalidad fue significa-tivamente mayor cuando presentaban CVS (29 vs 13,7%; P = 0,0001), lo que no seobservó en los enfermos diabéticos (64 vs 60%; P = 0,705). En resumen, las CVSpreTX son un FRV independiente de muerte posT-X y esto se acentúa en aquellos pa-cientes sin diabetes antes del implante. En estos enfermos habría que diseñar estrate-gias terapéuticas específicas para disminuir esta mayor mortalidad post-TX.

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ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR POST-TRASPLANTE RENAL

JV. Torregrosa, N. Valveny, M. Crespo, A. Torres, F. Oppenheimer, D. Hernández. Hospital Clínic. Barcelona

La patología cardiovascular es la primera causa de muerte en el paciente trasplantadorenal. Es difícil aplicar a esta subpoblación la estimación de riesgo cardiovascular pro-cedente de estudios realizados en población general. Parece necesario, por tanto, co-nocer los factores de riesgo que de forma significativa contribuyen a la elevada morbi-mortalidad cardiovascular post-trasplante renal para elaborar índices de valoración yestrategias de control específicas.

Población y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes que recibieron un injerto renalen nuestro Hospital entre enero/1997 y diciembre/2001 y que recibieron inmunosu-presión con anticalcineurínicos (CsA o Tacrolimus). Se analizaron datos demográfi-cos, historia clínica nefrológica, antecedentes de patología cardiovascular (cardiopatíaisquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica), factores de riesgo car-diovascular clásicos pre y post-trasplante, infecciones por VHC o VHB, tratamientofarmacológico e inmunosupresor, supervivencia del injerto, tensióna arterial, funciónrenal y perfil metabólico. Utilizamos análisis de regresión univariante y multivariantede Cox para la valoración del riesgo relativo asociado a cada variable y su peso es-pecífico. Analizamos la influencia del tratamiento inmunosupresor sobre factores deriesgo clásicos usando modelos lineales de regresión múltiple.

Resultados: Se recoge información de 199 pacientes (edad media = 45,1 años, 60%varones), seguimiento medio de 31,5 meses (9-58 meses). La incidencia de eventoscardiovasculares ha sido del 4% (4 casos de cardiopatía isquémica y 4 casos de arte-riopatía periférica). Sólo el 50% de estos enfermos tenía antecedentes de enfermedadcardiovascular pre-trasplante, pero el porcentaje total de enfermos con patología car-diovascular previa es del 15,6%. Los riesgos relativos de patología cardiovascular es-tadísticamente significativos más elevados en el análisis univariante corresponden a laexistencia de nefroangiosclerosis como etiología de insuficiencia renal, la glucemia enel primer año post-trasplante, la HbA1c > 7% y la existencia de antecedentes de en-fermedad cardiovascular pre-trasplante. En el análisis multivariante, la siguiente fór-mula nos permite estimar la probabilidad de evento cardiovascular post-trasplante renal(p < 0,001) = constante × 6,1 glucosa = 126 mg/dl × 6,1hipolipemiantes pretrasplan-te × 5,9 nefroangiosclerosisx 4,8antecedentes de enf. CV pre-trasplante, en la que losexponentes toman el valor 1 o 0 según la presencia del factor de riesgo. El tratamientoinmunosupresor no es un factor de riesgo diferenciado, pero la ciclosporina se asociacon un aumento del colesterol y la tensión arterial sistólica; y el empleo de tacroli-mus con elevación de la glucemia y la HbA1c post-trasplante.

Conclusión: De cara a reducir el riesgo cardiovascular post-trasplante renal, el factormás importante sobre el que nosotros podemos actuar son los valores de glicemia.

META-ANÁLISIS DE LA SUSPENSIÓN DE ESTEROIDES ENRECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL EN TRIPLE TERAPIA CONINHIBIDOR DE CALCINEURINA Y MICOFENOLATO

J. Pascual, C. Quereda, J. Zamora, Grupo de Medicina Basada en la Evidencia enTrasplante Renal de la SEN. Hospital Ramón y Cajal, Madrid

Introducción: La suspensión de esteroides en el post-trasplante renal (TR) ha sidosiempre un objetivo, debido a los efectos indeseables que producen. Los meta-análi-sis previos de la eficacia y seguridad de esta suspensión en pautas basadas en CsA yazatioprina (Hricik 1993, Kasiske 2000) han mostrado un aumento en la incidencia derechazo agudo y pérdida del injerto tras la suspensión de los esteroides. La introduc-ción de nuevos inmunosupresores como tacrolimus, micofenolato (MMF) y sirolimusen inmunosupresión primaria en TR ha supuesto un descenso en la incidencia de re-chazo agudo, con lo que la suspensión de esteroides puede ser más segura con el so-porte de estos fármacos. Por tanto, la realización de una revisión sistemática que acla-re tal posibilidad está plenamente justificada. Búsqueda: Hemos realizado una revisiónsistemática con búsqueda de ensayos aleatorios de suspensión de esteroides post-TRen enfermos tratados con tacrolimus y/o MMF y/o sirolimus y grupo control de man-tenimiento de esteroides en las bases Medline, Embase y Cochrane, además de unaextensa búsqueda manual de resúmenes y listas bibliográficas. Tras analizar las 117referencias obtenidas en la búsqueda inicial, se examinaron en detalle 34 publicacio-nes, y finalmente se incluyeron 6 ensayos aleatorios que cumplían los criterios prees-tablecidos, todos publicados entre 1999 y 2002. En cuatro de ellos la pauta era CsA-MMF-Esteroides y en dos tacrolimus-MMF-Esteroides. Un ensayo fue doble ciego ylos demás abiertos. No hemos detectado ensayos aleatorios de suspensión de esteroi-des en enfermos tratados con sirolimus.

Resultados: Los estudios incluidos contemplaban 1.519 enfermos, de los que en 763se retiraron los esteroides (3º al 6º mes post-TR) y en 756 se mantuvieron. El segui-miento fue entre 3 y 12 meses post-suspensión. Se desarrolló rechazo agudo en 104/763y 45/756 enfermos respectivamente (odds ratio 2,63, 95%IC 1,80-3,83, p < 0,00001)y pérdida del injerto en 20 y 27 enfermos respectivamente (OR 0,72, 95%IC 0,40-1,30, p = 0,30). En ambos resultados no se detectó heterogeneidad estadística (p =0,33 y p = 0,94, respectivamente). El meta-análisis realizado separando los ensayoscon CsA y tacrolimus no mostró diferencias relevantes respecto de los resultados glo-bales.

Conclusiones: El meta-análisis de ensayos aleatorios controlados de suspensión de es-teroides en pautas triples con inhibidor de calcineurina y micofenolato muestra un au-mento significativo en la incidencia de rechazo agudo tras suspender los esteroides,sin efecto detectable en supervivencia del injerto a corto plazo. No existe informacióncontrolada de impacto sobre supervivencia del injerto con seguimientos superiores aun año post-TR.

EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON SIROLIMUS TRAS LASUSPENSIÓN PRECOZ DE CICLOSPORINA CONSIGUE MEJORFUNCION RENAL A 3 AÑOS QUE LA COMBINACIÓN MANTENIDA DESIROLIMUS Y CICLOSPORINA

Grinyo, J.M., Arias, M., Campistol, J.M., García, J., Gutiérrez-Colón, J.A., Morales,J.M., Prats, D. Hospital Bellvitge

Los datos de la UNOS sugieren que la función renal al año predice la supervivenciaa largo plazo del injerto (Hariharan, Kidney Int 2002;62). Este estudio analiza pros-pectivamente si suspender la ciclosporina (CsA) de un régimen con sirolimus (SRL)-CsA y esteroides (EST) afecta a la supervivencia renal.

Método: 430 pacientes elegibles tratados con SRL-CsA-Est se aleatorizaron (1:1) a los3 meses a permanecer en esa triple terapia (grupo CsA) o a suspender CsA y au-mentar las concentraciones de SRL (grupo SRL). A los 3 años, la media de dosis dia-ria y nivel valle de SRL fue de 2,1 mg / 9,1 ng/ml para el grupo CsA y 5,2 mg / 15,3ng/ml para el grupo SRL. La media de dosis diaria / niveles valle de CsA fue de 175mg / 111 ng/ml en el grupo CsA. El seguimiento de los pacientes va de 36 a 48 mesespost-trasplante.

Resultado: a 36 meses no se han visto diferencias en la supervivencia del injerto(88,4% vs 93%), muerte (5,6% vs 3,7%) o rechazo agudo confirmado con biopsia(5,6% vs 10,2%), grupo CsA vs grupo SRL, respectivamente. La función renal fuesignificativamente mejor desde el 6º mes en el grupo SRL. A los 36 meses, el filtra-do glomerular (FG) con datos por intención de tratar y asignando 0 al FG de las pér-didas de injerto, fue significativamente mayor al suspender CsA (47,3 vs 59 ml/min).Tras suspender la ciclosporina la función renal mejoró de manera significativa en los3 cuartiles menores (FG < 67 ml/min antes de la aleatorización). Asimismo, las pre-siones sistólicas y diastólicas fueron significativamente mejores en el grupo SRL. Elperfil lipídico fue similar en ambos grupos. En los pacientes que habían presentadorechazo agudo antes de la aleatorización, el FG fue de 51 ml/min en el grupo SRLfrente a 36 ml/min en el grupo CsA (ANCOVA, p = 0,02). A los 36 meses, la tasade abandonos del estudio era significativamente mayor en el grupo de CsA (48% vs38%).

Conclusión: La suspensión de CsA a los 3 meses de un régimen con SRL-CsA-Estlogra una mejoría progresiva de la función renal. En el grupo de suspensión de CsAse observan numéricamente menos pérdidas de injerto.

SIROLIMUS Y TACROLIMUS EN EL TRASPLANTE RENAL:RESULTADOS FINALES A 1 AÑO DE UN ENSAYO PILOTO,ALEATORIZADO Y ABIERTO DE TERAPIA DE MANTENIMIENTOBASADA EN SIROLIMUS (SRL) FRENTE A LA COMBINACIÓN DESIROLIMUS Y TACROLIMUS (TAC)

Campistol, J.M., Grinyo, J.M., Paul, J., García, J., Morales, J.M., Prats, D., Arias, M.,Cabrera, J. Hospital Clinic. Barceona

Objetivos: evaluar función renal, incidencia de rechazo agudo por biopsia (RACB),supervivencia de paciente e injerto a 3 y 12 meses, en pacientes tratados en la in-ducción con TAC-SRL-Esteroides, y luego aleatorizados entre un grupo de retirada deTAC y otro de mantenimiento con este.

Métodos: Grupo I (Mantenimiento): Sirolimus 2 mg/día PO siguiendo a una dosis de6 mg el día 1, niveles valle (4-8 ng/ml), TAC (0,1 mg/kg/d) niveles valle (8-12 ng/mllos 3 primeros meses, y 5-10 ng/ml tras el 3.er mes). Grupo II (Eliminación): SRL 15mg el día 1, seguido de 5 mg/d con niveles valle 8-16 ng/ml, TAC (0,05 mg/kg/d) ni-veles valle (3-8 ng/ml) con eliminación de TAC durante el cuarto mes. Debido a di-ficultades para conseguir los niveles diana de SRL y TAC en ambos grupos, se reali-zó la siguiente enmienda: Grupo I SRL 3 mg/d siguiendo a una dosis de 6 mg losdías 1-3, TAC (0,2 mg/kg/d). Grupo II SRL 15 mg los días 1-3, seguido de 6 mg/d,TAC (0,1 mg/kg/d) con los mismos niveles diana.

Resultados: Se incluyeron 87 pacientes (70% varones) (Grupo I, n = 43, grupo II,n =44) con una edad media de 46 años [Desviación estándar (DE):12]. No hubo dife-rencias en las características basales entre grupos. El 75% de los pacientes del grupoII eliminaron TAC en una mediana de tiempo de 5,1 meses. La tasa de RACB fue de4/43(9,3%) en el grupo I y 10/44 (22,7%), en el grupo II, p = NS. El tiempo medioal RACB fue de 6,5 y 9 días, grupos I y II respectivamente. Tras la enmienda se re-clutaron 56 pacientes. La tasa de RACB post-enmienda fue de 3/29 (10,3%) en elgrupo I, y 3/27(11,1%) en grupo II. La media (DE) de la creatinina sérica en los pa-cientes en tratamiento fue de 1,5 (0,4) y 1,3 (0,3) mg/dl en los grupos I y II respec-tivamente (p = NS). En el subgrupo post-enmienda la media de creatinina fue de 1,7(0,5) y 1,3 (0,2) mg/dl (p < 0,05). La media (DE) de tensión arterial (TA) sistólica ydiastólica en mmHg fue de 140 (21) y 81 (10), frente a 130 (19) y 74 (10), p < 0,05ambas comparaciones. El colesterol medio (DE) fue 208 (33) versus 238 (37) mg/dl,p < 0,05. No hubo diferencias en la supervivencia.

Conclusión: La combinación de SRL-TAC-EST durante 3 meses, seguido de la sus-pensión progresiva de TAC logra una baja tasa de RACB y una buena función renala 12 meses, con mejor control de la TA al eliminar TAC.

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361•CINÉTICA DEL MICOFENOLATO SÓDICO (MFS) MYFORTIC (R) EN

LAS PRIMERAS SEMANAS POST-TRASPLANTE RENAL Y SU RELACIÓNCON LA CON LA CINÉTICA DE LA CICLOSPORINA [(SANDIMUNNEORAL (TM)]

Tabernero, Martín-Suárez A, Labrador PJ, Rebollo N, Fraile P, Garrido B.Hosp. Clínico Universitario Salamanca

Se estudia la cinética del Ácido Micofenólico (AMF) en 10 pacientes que reciben tras-plante renal de Cadáver y como inmunosupresion se utilizó Micofenolato Sódico concubierta entérica (MFS-CE) Myfortic (TM) a la dosis 720 cada 12 horas; Ciclosporina[Sandimun Neoral (R)] a las dosis necesarias para alcanzar en los primeros 15 díasniveles de C2 de 1.800 ng/ml; Prednisona 20 mg/día. Según el protocolo de estudioclínico (MYPROMS-ESO1). Se realizaron cinéticas en sangre de AMF y Ciclosporinaal final de la 1ª y 2ª semana post-trasplante, estando los pacientes en ayunas de 12horas. El tiempo de muestreo: previa, 30’, 1 h., 2 h., 3 h., 4 h., 6 h., 8 h., 12 h.Técnicas de determinación de fármacos: Ácido Micofenólico, enzimoinmunoensayo(VIVA, Dade Behring); Ciclosporina FPIA, TDx- FLX, (Abbott) Los resultados másrelevantes se expresan en las figuras 1 y 2. Las curvas se realizaron con las mediasde los valores de cada punto de estudio. AMF a la 1ª semana: tiempo de latencia de1 hora, Cmax entre 1 y 3 h. A las 6 h los niveles son similares a los previos a ladosis. La curva de la 2ª semana: mayor período de latencia, con Cmax muy variable,entre 1h y 8 h y Área Bajo la Curva (ABC) inferior a la de la 1ª semana. No se en-contró correlación significativa entre ABC y los niveles de AMF en los distintos pun-tos de la curva, tanto en la 1ª como 2ª semana. Respecto de la Ciclosporina muestraen la 2ª semana un incremento de la biodisponibilidad y del ABC (p < 0,05) respec-to de la obtenida en la 1ª semana.Creemos que las modificaciones que se experimentan en la cinética del AMF estánen relación con su interacción con la ciclosporina, por la conocida interferencia queesta tiene con la fase de circulación enterohepática del AMF.

CONVERSIÓN ABRUPTA DE ANTICALCINEURÍNICOS A SIROLIMUS.EXPERIENCIA DE NUESTRO CENTRO EN 21 PACIENTES

Ruiz JC, Zubimendi JA, Rodrigo E, Fernández-Fresnedo G, Piñera C, Palomar R,Cotorruelo J, Arias M.HUM Valdecilla

Introducción: La utilización de Sirolimus (SRL) está creciendo considerablemente tantoen la fase de inducción como en la fase estable del trasplante renal. En esta 2ª faseel mecanismo de conversión con retirada más o menos rápida del anticalcineurínico(ACN) no está claramente establecido, existiendo durante este proceso un cierto ries-go de sub y sobre todo de sobreinmunosupresión según la pauta utilizada. Las pautasde conversión lenta, las más utilizadas hasta la actualidad no están exentas de pro-blemas y suelen ser complejas. Describimos nuestra experiencia con un método deconversión con retirada brusca del ACN con especial énfasis en la seguridad.

Material y métodos: Entre junio-02 y mayo-03 21 pacientes han sido convertidos aSRL en nuestro centro siguiendo el mismo esquema que consistió en la administra-ción de una dosis de carga de SRL de 20 mg con suspensión ese mismo día del ACN(a partir de la dosis nocturna) y a partir del día siguiente 6 mg de SRL diarios, porla mañana, con un objetivo de niveles entre 12 y 20 ng/mL. La primera determina-ción de niveles se realizó a los 7 días aproximadamente. El resto de fármacos inmu-nosupresores no se modificó inicialmente. En todos los pacientes se realizó profilaxiscon Septrim durante 6 meses.

Resultados: El tiempo medio desde el trasplante hasta la conversión fue de 39 meses(rango entre 1 y 160). El promedio del primer nivel extraído a los 7 días de la con-versión fue de 16,1 ng/mL. Tras la conversión no se produjo ningún episodio de re-chazo agudo y el promedio de creatininas fue: basal: 2,51; al mes: 2,46 y a los 3meses: 2,54 mg/dL. Como complicaciones achacables al proceso de conversión se ob-servó la aparición de úlceras orales (mucositis leve) en 3 casos y erupción cutánea en3 casos, únicamente, que se resolvieron sin problema. Tres pacientes desarrollaron leu-copenia leve en asociación con azatioprina (2) o MMF (1) que fueron suspendidos.

Conclusiones: La conversión abrupta a SRL es segura, con bajo riesgo inmunológicoa pesar de la retirada del ACN y muestra una baja tasa de complicaciones. Es ademásun método de gran sencillez lo que garantiza el cumplimiento terapéutico por partedel paciente. Un esquema de este tipo es probablemente el método de elección a lahora de hacer una conversión en fase estable, aunque quizá dosis algo más bajas pue-dan tener similar eficacia.

CONVERSIÓN A RAPAMICINA: ESTUDIO DE 55 PACIENTES

C. Fernández Rivera, A. Alonso Hernández, J. Oliver García, P. Villaverde Verdejo, R.García Naveiro, M. Cao Vilariño, C. Tresancos Fernández, F. Valdés Cañedo. Hospital Juan Canalejo

La rapamicina es un inmunosupresor que inhibe la proliferación celular por vía dis-tinta a la calcineurina. Estudios han demostrado su eficacia en la mejora de la fun-ción renal una vez suspendidos los anticalcineurínicos. El objetivo del estudio es ana-lizar la eficacia y seguridad de rapamicina tras la suspensión de anticalcineurínicos enpacientes con trasplante renal o renopancreático.Estudiamos 55 pacientes (33 V, 22 M), edad media 51 años. Causa de suspensión deanticalcineurínicos: nefropatía crónica 33, necrosis tubular aguda 4, microangiopatíatrombótica 3, toxicidad pancreática 3, otras 12. Dosis inicial: 2-8 mg, ajustándosesegún niveles (8 y 20 ng/ml). Parámetros: creatinina, proteinuria, hematocrito, leuco-citos, plaquetas, colesterol, triglicéridos, potasio, LDH, niveles y dosis de rapamicinabasal, al 1,3, 6 mes y final, efectos adversos, necesidad de EPO, hipolipemiantes, hi-potensores, HTA, retirada del fármaco, supervivencia.

Seguimiento: 7,27 meses (1 - 29)

Resultados: Descenso creatinina 2,9 ± 1,8 mg/dl a 2,7 ± 1,4 (ns) y potasio 4,4 ± 0,6mEq/l a 4,2 ± 0,5 (p = 0,004). Aumento colesterol 204 ± 44 mg/dl a 222 ± 60 (p =0,047), triglicéridos 156 ± 79 mg/dl a 231 ± 122 (p = 0,001), LDH 390 ± 104 UI/La 487 ± 174 (p = 0,004). Dosis rapamicina primer mes: 2,8 ± 0,8 mg/día, al año 3,4± 1,4. Niveles: 8,9 ± 3,7 ng/ml 1ª semana, 8,4 ± 3 ng/ml 6º mes. Complicaciones: 19(35%) infecciones (8 herpes y 3 CMV), 6 (11%) urológicas, 3 (6%) cardiovasculares.Necesidad EPO aumentó de 18 a 31%, hipolipemiantes de 45 a 73%. La tensión ar-terial descendió:138/75 mmHg a 135/74 (ns). Aumento hipotensores 1,1 ± 0,9 a 1,3± 0,9 (p = 0,058). Edemas en 20 pacientes. Supervivencia paciente 87% al año y delinjerto 67%.

Conclusiones: Rapamicina estabiliza la función renal en 70% de pacientes. Observamosun perfil de riesgo cardiovascular aumentado e importantes efectos adversos, lo queobliga a considerar el riesgo beneficio del fármaco antes de la conversión.

IMMUNOSUPRESIÓN BÁSICA CON SIROLIMUS ASOCIADO O NO ACICLOSPORINA EN TRASPLANTE RENAL: EFECTO A 3 AÑOS EN LAFUNCIÓN RENAL Y EN LA INCIDENCIA DE NEOPLASIAS

Morales, J.M., Andrés, A., Arias, M., Campistol, J.M., Garcia, J., Grinyo, J.M., Prats, D. Hospital Doce de Octubre

Objetivo: Valorar la eficacia y seguridad a largo plazo de la inmunosupresión basadaen sirolimus asociada (grupo SRL-CSA) o no (grupo SRL) a ciclosporina, con énfa-sis en la función renal y el desarrollo de neoplasias.

Método: desde abril-1998 se incluyeron en este ensayo abierto de extensión, los pa-cientes que hubieran o completado un estudio en trasplante de órgano sólido espon-sorizado por Wyeth o que hubieran alcanzado algún objetivo final de algún protoco-lo tras como mínimo 3 meses de participación. El estudio durará 5 años. Existen datosdisponibles de 158 pacientes que permanecen con la terapia asignada originalmente.El análisis se ha realizado de acuerdo a sí los pacientes han recibido o no CSA. Lospacientes que cambiaron de SRL a SRL-CSA o viceversa fueron excluidos del análi-sis.

Resultados: De los 98 pacientes del grupo SRL-CSA, uno sustituyó CSA por tacroli-mus. En los 60 pacientes del grupo SRL, el 17% recibieron SRL con azatioprina y el2% con micofenolato. Todos los pacientes recibieron inicialmente esteroides. La mediade exposición a SRL fue de 1.093 días (incluyendo participación en estudios previos).El grupo SRL presentó mejor filtrado glomerular (FG) por Nankivell del mes 4º al36º post-trasplante. La pendiente del FG, calculado desde el 6º mes post-trasplante,fue negativo para el grupo SRL-CSA (-3,56 mL/min por año, p < 0.001), indicandoun empeoramiento, pero fue positivo para el grupo SRL (0,93 ml/min por año, p =0,257) denotando una mejoría. La diferencia entre ambos grupos fue muy significati-va(-4,45 ml/min por año, p < 0,001). Es importante resaltar que la incidencia de ne-oplasias fue significativamente menor en el grupo SRL, en el cual ningún pacientedesarrolló tumores frente al 9,2% del grupo SRL-CSA (p < 0,01).La incidencia de aparición nueva de los siguientes efectos adversos fue mayor en elgrupo SRL-CSA: aumento de creatinina, anemia, hipertensión arterial, hiperplasia gin-gival, náusea, cefalea e infección tracto respiratorio superior. Ningún efecto adverso fuesignificativamente más frecuente en el grupo SRL. Los abandonos fueron 27,6% en elgrupo SRL + CsA y 15% en el SRL (p = NS). Las frecuencias de rechazo agudo(6,1%vs 0%), pérdida de injerto (2% vs 0%, muertes censuradas), y muerte (2% vs 1,7%)no fueron significativamente diferentes (SRL-CsA vs SRL, respectivamente).

Conclusión: El tratamiento basado en Sirolimus sin CSA es una alternativa eficaz ysegura a la combinación de SRL-CSA, consiguiendo a medio plazo una mejoría du-radera de la función renal y una reducción en la incidencia de neoplasias, sin aumentodel riesgo de rechazo agudo tardío.

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TRATAMIENTO CON CICLOSPORINA (CSA) CON MONITORIZACIÓN C2VERSUS TACROLIMUS (TAC) EN LOS RECEPTORES DE UNTRASPLANTE DE RIÑÓN-PÁNCREAS (TRP). RESULTADOS DE UNESTUDIO PROSPECTIVO

MªJ. Ricart, F. Oppenheimer, E. Esmatjes, E. Astudillo, L. Fernández-Cruz.Unidad de Trasplante Renal. Hospital Clínic. Barcelona

Introducción: La mayoría de los estudios que comparan la eficacia entre CsA y Tacen los receptores de un TRP han sido realizados con la monitorización convencional(C0) de CsA.

Objetivo: Analizar y comparar la eficacia del tratamiento con CsA, con monitoriza-ción de C2, frente a Tac en estos receptores.

Material y métodos: Se estudian un total de 20 pacientes: 10 tratados con CsA (GrupoI) y 10 con Tac (Grupo II), sometidos a un TRP entre abril 2001- junio 2002. Todosellos, reciben además micofenolato-mofetil, corticoides, y Simulect. Ambos gruposcomparables en cuanto a edad, sexo, años de evolución de diabetes, con un tiempo dediálisis inferior en el Grupo II. Se analiza la función de ambos injertos, así como per-fil lipídico, incidencia de rechazo agudo y causa de pérdida de injertos a lo largo delseguimiento.

Resultados: A los 12 meses del TRP, los valores de creatinina plasmática, glicemia yHbA1c fueron de 1,6 ± 0,7, 83 ± 17 y 4,5 ± 0,4 en el grupo I y de 1,4 ± 0,4, 91 ±19 y 4,4 ± 1,0 en el grupo II respectivamente. El colesterol total, colesterol LDL ytriglicéridos fue de 197 ± 26, 118 ± 23 y 104 ± 46 en el grupo I y de 183 ± 42, 111± 57 y 80 ± 21 en el grupo II respectivamente. Se diagnosticó un rechazo agudo en2 pacientes del grupo I y en 3 del grupo II. A lo largo del seguimiento se perdió unriñón por rechazo, un páncreas por fallo técnico, y falleció un paciente por infecciónvírica (Grupo II).

Conclusiones: No se han encontrado diferencias significativas en la función renal, pan-creática y perfil lipídico entre los pacientes tratados con CsA (con monitorización deC2) o tacrolimus.

DIFERENTE PATRÓN ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL DE LA NEFROTOXICIDADINDUCIDA POR LAS ASOCIACIONES DE RAPAMICINA CON LOSANTICALCINEURÍNICOS FK506 Y CICLOSPORINA

Lloberas, N., Torras, J., Alperovich, G., Herrero-Fresneda, I., Riera, M., Cruzado, JM.,Franquesa, M., Grinyó, JM. Hospital Universitario Bellvitge

Introducción: La nefrotoxicidad asociada a immunosupresores puede variar en función de lacombinación utilizada. Se ha visto que la asociación de CsA con rapamicina potencia la ne-frotoxicidad que se relaciona con un aumento de los niveles tisulares de ambos fármacos. Laasociación de la rapamicina con FK506 no está bien estudiada y se desconoce si ocurre elmismo fenómeno.

Objetivo: Valorar el impacto funcional de las diferentes asociaciones de Rapamicina con dosanticalcineurínicos y estudiar el patrón del daño histológico de los diferentes immunosupre-sores solos o asociados con rapamicina.

Material y métodos: Ratas macho Sprague-Dawle (200-225 g), con una dieta pobre en sodio.Grupos (n = 8): control: placebo, FK6: FK506 (6 mg/kg/d), CsA15: ciclosporina (15 mg/kg/d),FK6 + Rapa3: FK506 (6 mg/kg/d) + Rapamicina (3 mg/kg/d), CsA15 + Rapa3: ciclosporina(15mg/kg/d) + Rapamicina (3 mg/kg/d), FK6 + Rapa6: FK506 (6 mg/kg/d) + Rapamicina (6mg/kg/d), CsA15 + Rapa6: ciclosporina (15mg/kg/d) + Rapamicina (6 mg/kg/d). Cada 10 díasse determinó peso, urea y creatinina plasmática. A los 30 días de seguimiento, se procedió alestudio histológico. Se determinó semicuantitativamente la atrofia tubular, vacuolización cito-plasmática, hiperplasia del aparato yuxtaglomerular y los cambios vasculares.

Resultados: Sólo los grupos con la asociación de CsA15 + Rapa3 y CsA15 + Rapa6 presen-taron una disminución significativa de peso, deterioro de la función renal y a nivel histológi-co se observó vacuolización citoplasmática y atrofia difusa claramente significativa. La aso-ciación del FK506 y rapamicina no produjo deterioro de la función renal pero sí unadisminución de peso y un patrón histológico de daño diferente al obtenido con la asociaciónCsA y rapamicina, con una marcada hiperplasia del aparato yuxtaglomerular.

Conclusiones: La asociación del inmunosupresor no nefrotóxico rapamicina con ciclosporinay FK506 presenta un perfil diferente tanto a nivel funcional como estructural definiéndosedos patrones muy diferentes lo que refleja distintos grados de nefrotoxicidad.

Palabras clave: nefrotoxicidad, inmunosupresores, histología.

INMUNOSUPRESIÓN CON EVEROLIMUS (RAD), DOSIS REDUCIDAS DECICLOSPORINA Y ESTEROIDES EN TRASPLANTE RENAL: UN ENSAYOALEATORIO MULTICÉNTRICO COMPARATIVO DE DOS DOSIS

J.Pascual, D.del Castillo, J.M.Morales, R.Marcén, R.Rodrigo, A.Andrés, H.Tedesco, yel Grupo Internacional del Estudio RAD 2306. H.Ramón y Cajal, Madrid

Everolimus (RAD) es un fármaco antiproliferativo en desarrollo en la actualidad parala prevención del rechazo agudo (RA) en trasplante renal (TR) y cardíaco. Los pri-meros ensayos clínicos de utilización de everolimus y dosis plenas de ciclosporina(CsA) monitorizada con niveles valle en TR mostraron cifras finales de creatinina sé-rica (Crs) superiores a las esperadas. Con el fin de explorar la optimización de la fun-ción del injerto con el uso de este nuevo fármaco, se ha analizado la eficacia y se-guridad de la combinación de everolimus con dosis reducidas de CsA monitorizadasegún concentración a las dos horas post-dosis en TR de novo. Para ello se diseñó unensayo multicéntrico aleatorio que comparó dos dosificaciones de everolimus. Los en-fermos se asignaron de modo aleatorio a recibir everolimus 1,5 mg/día ó 3 mg/día encombinación con esteroides y CsA. El objetivo de niveles valle de everolimus (labo-ratorio central) fue de 3-15 ng/ml y los niveles C2 de CsA 1.200 ng/ml (0-4ª sema-na), 800 ng/ml (5ª-8ª), 600 ng/ml (9ª-12ª) y 400 ng/ml (tras la 12ª). Este resumen re-coge los resultados de los 237 enfermos incluidos y seguidos 6 meses.

Resultados: La incidencia de fracaso del tratamiento (rechazo agudo probado por biop-sia, pérdida del injerto, muerte o pérdida de seguimiento fue similar en los gruposeverolimus 1.5 mg y everolimus 3 mg (28% y 19%, p = NS), así como la incidenciade rechazo agudo probado por biopsia (25% vs 15%, p = NS). La función renal a los6 meses fue similar también, con una media de Crs de 1,66 vs 1,49 mg/dL (p = NS).La media de aclaramiento de creatinina al 6º mes (Cockcroft-Gault) fue 66 vs 63ml/min respectivamente. No se detectaron diferencias relevantes en incidencia de trom-bopenia (3,6 vs 8%, p = NS), infecciones por CMV (3.3% vs 6.5%, p = NS), hiper-lipidemia como efecto adverso (12% vs 22%, p = NS) o linfocele (8 vs 3%, p = NS).

Conclusiones: Los receptores de TR tratados con everolimus en combinación con dosisreducidas de CsA monitorizadas con niveles a las dos horas post-dosis presentan bue-nos resultados en cuanto a eficacia y seguridad de la combinación, y una función renalmejor que la obtenida con las pautas previas ensayadas de everolimus y dosis plenasde CsA monitorizada con niveles valle. Ya está diseñado el seguimiento posterior paraconfirmar mantenimiento de excelente función del injerto a largo plazo.

¿ES NECESARIA LA MONITORIZACIÓN DE LOS NIVELES DEEVEROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL?: UN ANÁLISIS COMBINADODE DOS ENSAYOS CLÍNICOS CON MONITORIZACIÓN PROGRAMADA

J.Pascual, J.D.Whelchel, J.Eris, S.Campbell, B.Bourbigot, H.Schmidli, S.Gatell.H. Ramón y Cajal, Madrid

Everolimus es un fármaco antiproliferativo en desarrollo en la actualidad para la pre-vención del rechazo agudo (RA) en trasplante renal (TR) y cardiaco. Después de losdos primeros ensayos clínicos de fase 3 de utilización de everolimus en TR en dosisfijas combinado con ciclosporina (CsA) a dosis plena monitorizada con niveles valley esteroides, comparando con pauta clásica con micofenolato (MMF), se han llevadoa cabo dos ensayos clínicos de everolimus con monitorización de niveles valle paraasegurar > 3 ng/ml. Los dos ensayos son aleatorios y distribuyen los receptores de TRa recibir 1,5 ó 3 mg/día de everolimus, con dosis reducida de CsA monitorizada conniveles a las dos horas post-dosis y esteroides. Uno de los ensayos incluía induccióncon basiliximab.La incidencia de RA biopsiado (RAB) se calculó para tres rangos de exposición a eve-rolimus ( < 3, 3-8 y > 8 ng/ml). En los ensayos de fase 3 con dosis fijas de everoli-mus, un 27% de enfermos presentaron niveles < 3 ng/ml, en los ensayos con exposi-ción monitorizada y ajuste de dosis según niveles, sólo mantuvieron niveles < 3 ng/mlun 4% (ensayo con basiliximab) y un 10% (ensayo sin basiliximab). Los enfermos con< 3 ng/ml se encuentran en riesgo mayor de RAB, por lo que el porcentaje global deenfermos con RAB se redujo por la monitorización de niveles de everolimus. En elensayo que incluyó basiliximab, el porcentaje de RA fue menor que en los demás en-sayos (ver tabla).

Conclusiones: Es posible desarrollar la monitorización terapéutica de los niveles vallede everolimus. La incorporación de esta estrategia de control de dosis según nivelesde everolimus en pautas con CsA monitorizada con concentración a las 2 h post-dosispermite detectar enfermos con niveles subterapéuticos del fármaco y mejora proba-blemente los resultados globales del TR.

TRASPLANTE RENAL

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TRASPLANTE RENAL DE NOVO LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LADISMINUCION DE LA DOSIS DE CICLOSPORINA JUNTO CONSIROLIMUS

Del Castillo, D., Grupo Español para el estudio de Sirolimus y minimización deCiclosporina. Hospital Reina Sofía

Objetivo: Comprobar si un régimen con ciclosporina a dosis reducidas (rCsA) + si-rolimus proporcionaría una inmunosupresión adecuada reduciendo a la vez la nefro-toxicidad asociada al uso de ciclosporina a dosis plenas (pCsA).

Métodos: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, comparativo a 1 año en el que se reclu-taron 420 trasplantes renales primarios o secundarios. Los pacientes se aleatorizaron1:1 a rCsA o pCsA; los niveles valle de sirolimus buscados fueron 4-12 ng/ml (HPLC);y los corticoides se administraron según la práctica local. La inducción con anticuer-pos no estaba permitida.

Resultados: Este análisis interino a 12 meses inluye 341 pacientes: rCsA (n = 170) ypCsA (n = 171). Las variables demográficas y del donante fueron similares entre ambosgrupos. La supervivencia de paciente e injerto fueron 100% (n = 170) y 99,4% (n =169) rCsA y 98,2% (n = 168) y 97,1% pCsA respectivamente (P = NS). La inciden-cia de rechazo agudo confirmado por biopsia fue del 10,0% (n = 17) en el grupo rCsAvs 14,0% (n = 24) en el grupo pCsA (p = 0,318). La media de la creatinina sérica(umol/L ± desviación estándar (DE)) fue de 158.6 ± 10.30 (rCsA) vs 173.1 ± 6.82(pCsA), p = 0,0085. La media de aclaramiento de creatinina (mL/min ± DE) fue de57,0 ± 2,07 (rCsA) vs 49,8 ± 3,01 (pCsA, p = 0,0027). La media de los niveles vallede SRL (ng/mL ± DE) fueron 9,1 ± 0,42 (rCsA) y 8,2 ± 0,38 (pCsA, P = 0,139), yla media de los niveles valle de CsA fue de 85,7 ± 2.98 (rCsA) y 135,2 ± 5,45 (pCsA,p < 0,001). No hubo diferencias significativas en la media de colesterol, LDL o HDLentre grupos. Los triglicéridos séricos en ayunas (mmol/L ± DE) fueron estadística-mente diferentes sólo a los 12 meses: 2,3 ± 0,10 (rCsA) vs 2,6 ± 0,17 (pCsA, P =0,0440). El efecto adverso no infeccioso más común con rCsA fue la hiperlipidemia(29,4%), la hipertensión (16,5%), anemia (15,3%) e hipercolesterolemia (15,3%), ycon pCsA fue hiperlipidemia (28,1%), linfocele (17,0%) e hipertensión (15,2%). Lasinfecciones más comunes con rCsA fueron ITU (21,8%), herpes simplex y bronquitis(5,3%) y con pCsA fueron ITU (19,9%), neumonia (8,8%) y candidiasis oral (4,7%).Se comunicaron 3 neoplasias: Sd. linfoproliferativo post-trasplante (rCsA), linfoma(pCsA), y neoplasia gástrica (pCsA).

Conclusiones: Sirolimus en combinación con rCsA y CCS logra una excelente super-vivencia de paciente e injerto, bajo rechazo agudo, y mejor función renal. La admi-nistración de Sirolimus con CsA a dosis reducida y CCS proporciona una inmunosu-presión adecuada, a la vez que reduce los efectos nefrotóxicos potenciales deciclosporina.

INMUNOSUPRESIÓN BASADA EN TACROLIMUS (TAC) EN TRASPLANTERENAL (TR): COMPARACIÓN DE PAUTAS CON O SIN MICOFENOLATO(MMF) CON TRES AÑOS DE EVOLUCIÓN

J.Pascual, M.C.Alarcón, R.Marcén, J.J.Villafruela, M.T.Tenorio, F.J.Burgos, F.Liaño,J.Ortuño. H. Ramón y Cajal, Madrid

El tacrolimus es un inmunosupresor eficaz y seguro en profilaxis de rechazo agudoen TR en pautas dobles con esteroides, triples con azatioprina, y triples con MMF. Lainformación comparativa entre estas pautas es muy escasa, sobre todo a largo plazo. De enero 1996 a mayo 2000 se realizaron en nuestro Servicio 99 TR de cadáver tra-tados con tacrolimus (dosis inicial 0,2 mg/k/día), por lo que en mayo-2003 dispone-mos de su evolución hasta el fin del funcionamiento o hasta 3 años en los funcio-nantes. Todos recibieron pauta de dosis bajas descendentes de esteroides, hastaprednisona (P) 5-10 mg/d al día 42-90. La pauta era doble con esteroides (n = 29),triple con Aza (n = 22) o triple con MMF 1 g/d (n = 48). No se detectaron diferen-cias en edad o sexo de receptor y donante, función retardada o compatibilidad HLA-DR. La dosis de tacrolimus a los 7, 14 y 30 días fue mayor en pautas sin MMF quecon MMF (media 0,21, 0,21, 0,19 vs 0,18, 0,18 y 0,16 mg/k/d respectivamente, p <0,05 en los 3 casos). La diferencia ya no era significativa al año (0,13 vs 0,11, p =0,10) y 3 años (0,10 vs 0,08, p = 0,10). Los niveles de tacrolimus fueron superioressin MMF hasta el primer año, para hacerse parecidos a los 3 años (9,1 vs 8,2, p =0,09). La función del injerto al mes post-TR fue similar (Crs 1,61 vs 1,74, p = 0,23),pero al año fue mejor con MMF (1,54 vs 1,74, p = 0,05) y mejor aún a 3 años (1,59vs 1,92, p = 0,027). El rechazo agudo fue más frecuente en doble y triple con Azaque con MMF, sin diferencias estadísticas (17,2 vs 13,6%, vs 8,3%). La tensión arte-rial sistólica y diastólica no presentó diferencias apreciables entre pautas con o sinMMF hasta el tercer año post-TR, momento en que era más elevada en pautas sinMMF tanto en valores medios (147,7/82,7 vs 137,5/77 mmHg, p < 0,01), como en ne-cesidad de antihipertensivos (63,8 vs 53,5%). La supervivencia del injerto a 3 añosfue similar (K-Meier 89,6% con MMF vs 82,4% sin MMF, log-rank p = 0,64).Las pautas inmunosupresoras basadas en tacrolimus son eficaces y seguras tanto endoble con esteroides como en triple con Aza o MMF. La utilización de la pauta ta-crolimus, esteroides y MMF permite obtener excelentes resultados con dosis y nive-les menores de tacrolimus, tasas de rechazo agudo inferiores al 10%, función renalmás óptima y cifras tensionales menores a 3 años.

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA SUSPENSIÓN DE ESTEROIDES ENTRASPLANTADOS RENALES TRATADOS CON TACROLIMUS:SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE UN ENSAYO ALEATORIO

J.Pascual, R.Lauzurica, C.Hevia, P.García Cosmes, S.Gil-Vernet, J.C.Ruiz, M.Rengel,Grupo Europeo de Suspensión de Esteroides en Trasplante Renal. H. Ramón y Cajal, Madrid

La suspensión de esteroides en el post-trasplante renal (TR) ha sido siempre un obje-tivo, debido a los efectos indeseables que producen. Los meta-análisis previos de laeficacia y seguridad de esta suspensión en pautas basadas en CsA y azatioprina hanmostrado un aumento en la incidencia de rechazo agudo y pérdida del injerto. La in-troducción de tacrolimus y micofenolato (MMF) en inmunosupresión primaria en TRsupuso un descenso en la incidencia de rechazo agudo, con lo que la suspensión deesteroides podría ser más segura. Por otro lado, no se dispone de información de evo-lución controlada a largo plazo de la suspensión de esteroides en TR. El objetivo fueanalizar la evolución a largo plazo de la suspensión de esteroides tras 3 meses de pautatriple basada en tacrolimus/MMF.Un total de 833 receptores de TR tratados con triple terapia tacrolimus/MMF/esteroi-des durante 3 meses se distribuyeron aleatoriamente a retirar esteroides (n = 279),MMF (n = 277) o continuación con triple (n = 277). El estudio inicial a 6 meses mos-tró que la suspensión de esteroides al mes 3 se asoció con reducción significativa delcolesterol total al mes 6 (-0.49 mmol/L, p < 0,001), mientras la incidencia de recha-zo agudo probado por biopsia fue similar entre los 3 grupos (17, 15,1 y 14,8%, p =0,744). La suspensión de MMF redujo los efectos adversos atribuibles al fármaco. Seinició un seguimiento de todos los enfermos incluidos en el estudio inicial, con unprotocolo de investigador y coordinadores regionales, que solicitaron participación delos centros. Los datos evolutivos clínicos y analíticos a 1, 2 y 3 años están introdu-ciéndose de forma electrónica en un CRF via internet.En julio-2003 todos los enfermos habrán completado los 3 años de seguimiento y seespera disponer del análisis completo de los datos dos meses después. En el momen-to de redactar este resumen se dispone de datos completos de los primeros 138 en-fermos (control n = 45, suspensión de esteroides n = 45, suspensión MMF n = 48).El análisis preliminar muestra supervivencia de enfermo e injerto similar entre los 3grupos y una mediana de creatinina sérica también similar (115, 125 y 117 mol/L).

Conclusión: El análisis preliminar de los datos de seguimiento a 3 años de la sus-pensión de esteroides o MMF en trasplantados renales en triple terapia con tacroli-mus, permite sugerir una adecuada eficacia y seguridad de cualquiera de las dos sus-pensiones, con mantenimiento de una función del injerto renal estable.

EL RECHAZO AGUDO PRECOZ ES UN FACTOR DE RIESGO DERECHAZO CRÓNICO EN PAUTAS BASADAS EN TACROLIMUS:RESULTADOS DE UN EXTENSO ENSAYO EUROPEO CON TRES AÑOSDE SEGUIMIENTO

J.Pascual, M.González Molina, D.del Castillo, L.Capdevila, M.Arias, J.García,J.Ortuño, Grupo Hispano Italiano de Estudio de Tacrolimus. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Objetivos: 1) Comparar la eficacia y seguridad de una pauta tacrolimus /esteroidescon otra tacrolimus/esteroides/azatioprina en receptores de trasplante renal, con segui-miento de tres años y especial atención a la función del injerto medida por creatini-na sérica (Crs). 2) Confirmar si el rechazo agudo (RA) precoz se relaciona con peorfunción del injerto a largo plazo.

Métodos: Ensayo clínico prospectivo aleatorio en el que se incluyeron 475 enfermos(236 doble terapia y 239 triple) de 25 centros españoles y 11 italianos con evolucióna 3 años.

Resultados: Durante los primeros 3 meses, la incidencia de RA tratado (28.8% endoble y 29.7% en triple), biopsiado (16,5% y 15,5%) y corticorresistente (7,6% y5,4%) fueron similares en ambos grupos. El seguimiento de tres años se completó en195 (doble) y 197 (triple) enfermos; el 72% en doble terapia aún la recibían y el 13%recibía monoterapia tacrolimus; el 45% de los de triple, aún la recibían, 14% mono-terapia y 33% doble. La dosis media era de 0,09 mg/k/d en ambos grupos, y los ni-veles en sangre 9,22 ng/ml (doble) y 9,04 (triple). La supervivencia a 3 años del en-fermo (95% vs 95,6%) y del injerto (86,6% vs 86,5%) fueron similares. DesarrollaronRA tardío el 3,3% de enfermos en doble y el 4.2% en triple, y rechazo crónico el 7,7y 8,9%. Los enfermos con RA precoz ( < 3 meses) desarrollaron rechazo crónico conmás frecuencia que los que no habían presentado RA precoz (15,3 vs 4,7% en dobley 10,6 vs 8,2% respectivamente). El rechazo crónico fue la causa de pérdida del in-jerto en el 2,2% (doble) y 3,1% (triple) de los enfermos. Recibían tratamiento antihi-pertensivo el 75% (doble) y 68% (triple). Desarrollaron neoplasias malignas el 2%(doble) y 4,3% (triple), y la incidencia de leucopenia fue mayor con triple (14,3 vs2,4%, p < 0,01). La Crs a 3 años fue similar en ambos grupos (147,8 y 147,9 umol/l)

Conclusiones: Tras 3 años de seguimiento, se confirma que con pautas basadas en ta-crolimus y esteroides se obtienen buenos resultados de eficacia (supervivencia y fun-ción renal) y seguridad, sin que la azatioprina aporte ningún beneficio detectable y símás leucopenia. Los enfermos asignados a pauta doble tienen tendencia a mantener-la. El desarrollo de rechazo agudo precoz aumenta el riesgo posterior de rechazo cró-nico.

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MONITORIZACIÓN DE NEORAL MEDIANTE C-2 EN TRASPLANTERENAL DE LARGA EVOLUCIÓN. ESTUDIO A UN AÑO

Roberto Marcén, Julio Pascual, JJ Villafruela, Ana Tato, José Luis Teruel, MinervaArambarri, Maite Tenorio, Joaquín Ortuño. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción: La utilización en los trasplantes de novo de los niveles de Neoral obte-nidos a las 2 horas de la administración del fármaco (C-2) ha mejorado la incidenciadel rechazo y de la nefrotoxicidad. Sin embargo, los efectos beneficiosos de la técni-ca en los injertos de larga evolución no han sido establecidos y los niveles de 800ng/ml recomendados no son definitivos.

Métodos: A 100 enfermos trasplantados en tratamiento con Neoral-Pred, con una evo-lución postrasplante de 108 ± 46 meses y una Cr sérica de 1,5 ± 0,56, se les han me-dido niveles de Neoral C-2 y niveles valle (C-0) durante un año (Abbot-TDx). En totalse realizaron 450 determinaciones de C-0 y C-2.

Resultados: La dosis media de Neoral era de 3,1 ± 0,95 mg/kg/día, los niveles basa-les de C-2 eran de 567 ± 163 ng/ml y los de C-0 de 188 ± 41 ng/ml. El coeficientede variación intrapaciente fue del 19,9 ± 11% para C-2 y del 15,4 ± ; 9,6% para C-0 (p < 0,002). Había una correlación de la dosis de Neoral con C-2 (r = 0,42; p <0,000) que no existía con C-0. Según los niveles medios anuales de C-2; 26 enfermostenían C-2 > 800 ng/ml, 52 enfermos con C-2 de 600-800 ng/ml y 22 enfermos conC-2 < 600 ng/ml. Los enfermos con C-2 más alto tenían también niveles superioresde C-0, el cociente C-2/C-0 era más elevado lo que indicaba que eran mejores ab-sorbedores (4,6 ± 1,1; 3,9 ± 1,1 y 3,1 ± 0,7; p = 0,000) y recibían mayor dosis deNeoral (234 ± 52; 220 ± 59 y 175 ± 33; p = 0,000). No había diferencias en la Crsérica ni en la incidencia de hipertensión arterial, hiperuricemia, hipercolesterolemiao diabetes. En 13 enfermos se descendió la dosis de Neoral (9 con C-2 > 950 y conC-0 < 250) sin objetivarse efectos indeseables y en 4 se aumentó. La función renal sedeterioró (? > 0,3 mg/dl) en 13 enfermos y no había relación con los niveles basalesde C-2.

Conclusiones: La mayor parte de nuestros enfermos con función renal estable teníanC-2 < 800 ng/ml, por lo que niveles > 800 ng/ml parecen excesivos en enfermos delarga evolución. Al menos el 13% estaban inmunosuprimidos en exceso y esta situa-ción no se detectaba por los niveles C-0. No se observó relación entre niveles deC-2 y algunas de las complicaciones atribuidas a la ciclosporina.

BIOPSIA DE PROTOCOLO EN ALOINJERTOS RENALES YTRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

Rosa Ramos, Francesc Moreso, Marta Carrera, Xavier Fulladosa, Meritxell Ibernon,Salvador Gil-Vernet, Josep M. Grinyó, Daniel Serón. H. Bellvitge

Introducción: La biopsia renal de protocolo realizada sobre injertos con función esta-ble muestra diferentes grados de lesiones aguadas y crónicas. Las lesiones detectadasen estas biopsias se asocian con la supervivencia del injerto. En el presente estudiovaloramos las lesiones observadas en biopsias de protocolo en pacientes tratados condistintas pautas de inmunosupresión.

Pacientes y métodos: Desde junio 1988 se ha realizado biopsia de protocolo del in-jerto renal a los 4 meses a aquellos pacientes que presentan creatinina sérica < 300?mol/L y proteinuria < 1 g/día. Se valoran las biopsias según los criterios de Banff1997. Se considera los siguientes grupos terapéuticos: I) anticuerpos antilinfocitariosasociados a ciclosporina (CsA) y prednisona (P), II) CsA, micofenolato mofetil (MMF)y P, III) tacrolimus (FK), MMF y P. Se utiliza el test de Chi-cuadrado para valorar di-ferencias entre variables cualitativas y el análisis de la varianza para las variables cuan-titativas con el test de Scheffé para detectar diferencias entre grupos.

Resultados: Durante este período se han efectuado 498 biopsias. Se consideran parael presente estudio 381 biopsias obtenidas de 378 pacientes. En la tabla adjunta semuestran los resultados.

Conclusiones: A pesar de haber variado las características de donantes y receptoresdurante el período de seguimiento las evolución clínica post-trasplante es similar. Sedetecta una asociación entre la inmunosupresión y los hallazgos histológicos, presen-tando los pacientes tratados con tacrolimus un mayor porcentaje de biopsias normalesy una menor lesión aguda.

¿ES ÚTIL LOGRAR LOS NIVELES RECOMENDADOS EN LAMONITORIZACIÓN DE C2?

Moreno D, Rebollo P, Ortega T, Valdés C, Baltar J, Laures Ana, Gómez E, Ortega F.Hospital Universitario Central de Asturias e Instituto «Reina Sofia»

Objetivos: Evaluar utilidad de monitorización C2 en trasplantados renales (tx) conNeoral (SN), previamente en C0 y relación con coeficiente de variación (cv), absor-ción e influencia en dosis SN, otros inmunosupresores y evolución de tx. 124 tx, 75%varones, edad: 53 ± 14; receptores de tx de cadáver mínimo 1 año de evolución,Creatinina (Cr) < 3 mg/dl últimos 6 meses y niveles C0 estables. Nivel C2 recomen-dado 0,8 ± g/ml (0,6-1). Datos: edad, género, nº tx, diabetes mellitus (DM), tensiónarterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD), Cr, Aclaramiento Cr (CCr), Colesterol (Col)Triglicéridos (Tg), Glucemia (Gl), Proteinuria (Pr), tratamiento inmunosupresor, dosisen la conversión (t1) a C2 y al año (t2). De acuerdo C2/C0 fueron clasificados porgrupos de absorción (gA): malos absorbedores (MA = 3,59), intermedios (AI = 3,6,= 7,59) y altos (AA = 7,6). Calculamos el cv de SN en C0 y C2 (cv < 37% y > 37%).

Resultados: MA = 5,5%, AI = 52,4%, AA = 13,1%. En C0 no existió diferencia encv por gA. En C2, cv fue significativa en AI y AA, empeoró en MA (p < 0,01).NivelesC-2: MA = 402,98 ± 40,27, AI = 582.55 ± 146,98 AA = 703.2 ± 245,40 (p = 0,01).La tabla muestra las diferencias en las variables estudiadas entre t1 y t2 por gA. Seencontraron diferencias significativas en Ccr, pr, col, gl y dosis SN. En análisis mul-tivariante los Ccr por gA en t1 demostraron diferencias significativas en: edad recep-tor (er) (p < 0,01) y DM (p < 0,05) y en t2 en peso receptor (p < 0,01), edad donante(p < 0,01), er (p < 0,05), niveles C-2 (p < 0,05) y cambio en dosis MMF (p < 0,05).Los AI y AA tienen mayores niveles C-2 a pesar de haberse reducido dosis de SN.Los AA mostraron mejor Ccr que el resto y redujeron la pr, col y gl. Variables pre-dictoras de Ccr en t1: er y DM y en t2: peso receptor, edad donante, er, niveles C-2y dosis MMF. La monitorización C-2 es útil en evolución del tx.

EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA INMUNOSUPRESIÓN BASADA ENTACROLIMUS SIN ESTEROIDES EN EL PERFIL METABÓLICO Y EN LAMASA MINERAL ÓSEA POSTRASPLANTE RENAL. GRUPO EUROPEOTACROLIMUS/MMF SIN ESTEROIDES EN TRASPLANTE RENAL

Roberto Marcén, Julio Pascual, Carmen Cantarell, Ana Sánchez-Fructuoso, FernandoEscuin. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

En el presente estudio abierto, aleatorio, multicéntrico, de grupos paralelos en 47 cen-tros europeos se comparó una pauta de tacrolimus, MMF y esteroides (grupo control,n = 278) con otra de daclizumab, tacrolimus y MMF (D-Tac-MMF, n = 260). La dosisinicial de tacrolimus fue de 0,2 mg/kg/día, el MMF se administró a una dosis de 2g/día durante 14 días y a 1 g/día posteriormente. En el grupo control los enfermos re-cibieron 500 mg iv el día 0, 125 mg el día 1 y luego 20 mg que se descendieron hasta5 mg/día. En el grupo D-Tac-MMF, se administraron 500 mg iv en el día 0 y no seutilizó pauta de esteroides de mantenimiento.

Resultados: A los 6 meses el 90,6% de los receptores del 2º grupo estaban sin este-roides. No hubo diferencia entre las dos pautas en la incidencia de rechazo agudo pro-bado por biopsia (16,5%) y en las supervivencias del enfermo e injerto. La inciden-cia de diabetes mellitus de novo (con insulina, 5% vs 1,8%) y de HTA (62% vs 52%;p < 0,05) fue mayor en el grupo control. También los niveles de colesterol total, co-lesterol LDL y triglicéridos eran más elevados en este grupo pero las diferencias noalcanzaron la significación estadística. La BMD se midió mediante DEXA en la co-lumna lumbar (L1-L4) y en la región femoral (cuello, trocanter y triángulo de wards)basalmente y a los 6 meses en 45 enfermos del grupo control y 48 del grupo de D-Tac-MMF. La BMD de la región femoral empeoró en el grupo control desde unaz-score de –0,80 (basal) a –0,91 (6 meses), pero mejoró en el grupo D-Tac-MMFdesde –0,66 (basal) a –0,39 (6 meses). Los cambios fueron más pronunciados en eltriángulo de wards, la z-score media empeoró en el grupo control desde –0,33 (basal)a –0,44 (6 meses) y mejoró en el grupo D-Tac-MMF desde –0,60 (basal) a –23 (6meses). El estudio de la columna lumbar no mostró diferencias entre los dos grupos.

Conclusión: La inmunosupresión sin esteroides basada en tacrolimus y MMF mejorala incidencia de diabetes mellitus de novo y de HTA y el perfil lipídico, y previenela pérdida de masa ósea.

TRASPLANTE RENAL

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377•FTY720 CON EXPOSICIÓN REDUCIDA A CICLOSPORINA PREVIENE EL

RECHAZO EN EL TRASPLANTE RENAL: RESULTADOS PRELIMINARESA LOS 12 MESES

F. Oppenheimer, M. González Molina, A. Torres, J.M. Grinyó, por el GrupoInternacional de FTY121.Hospital Clínic. Barcelona

FTY720 es el primer agonista del receptor de la esfingosina-1-fosfato (S1P-R) queprotege los injertos al reducir la recirculación de los linfocitos desde los linfáticos ala sangre y a los tejidos inflamatorios. FTY720, junto con una exposición completa ala ciclosporina (ECC), previene el rechazo tras el trasplante renal (TxR). Objetivo:Este estudio multicéntrico de 12 meses evaluó la eficacia y la seguridad de FTY720junto con una exposición reducida a ciclosporina (ERC).

Métodos: Pacientes adultos con TxR primario de cadáver o de donante vivo. Gruposde tratamiento: I, FTY720 5 mg/día + ERC; II, FTY720 2,5 mg/día + ERC; III,FTY720 2,5 mg/día + ECC y IV, MMF + ECC. No inducción con anticuerpos. Ladosis de ciclosporina se ajustó mediante C-2 h, con una diferencia igual o superior a50% entre grupos I-II y grupos III-IV. Resultados: 258 pacientes recibieron al menosuna dosis de mantenimiento de la medicación en estudio (ITT). No se observaron di-ferencias demográficas. La diferencia de las concentraciones de C-2 h entre los gru-pos de ERC y ECC fue superior a 50%. Se presentan resultados preliminares de efi-cacia a 12 meses (ver tabla). La clasificación de Banff no difirió entre FTY720 y MMF. Desde el mes 6, los pa-cientes del grupo II cambiaron al régimen estándar del centro por el riesgo de inmu-nosupresión insuficiente. La TFG fue de 66, 65, 59 y 62 ml/min (grupos I, II, III yIV, respectivamente). Incidencia de bradicardia: 25% FTY720 vs 5% MMF; todas re-versibles y sin secuelas.

Conclusión: FTY720 combinado con ciclosporina es eficaz en la prevención del re-chazo agudo en el TxR. La combinación FTY720 5 mg + ERC puede ofrecer un mejorperfil de seguridad/eficacia que la inmunosupresión convencional.

MAYOR EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE CICLOSPORINA(SANDIMMUN NEORAL) MEDIANTE MONITORIZACIÓN C2 ENPACIENTES TRASPLANTADOS RENALES DE NOVO

Aurelio Rodríguez, Lluís M. Pallardó, Manuel Arias, Ernesto Gómez Huertas, MiguelGonzález Molina, por el Grupo de Estudio MO2ART. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife

Objetivo: Comparar eficacia y tolerabilidad de ciclosporina en pacientes con trasplanterenal monitorizados con C2, con las de un grupo control equiparable monitorizado conC0.

Métodos: Se compararon pacientes incluidos en el MO2ART, ensayo prospectivo mul-ticéntrico en el que se utiliza la monitorización C2 en TxR(grupo C2), con grupo con-trol de un ensayo de registro multicéntrico con monitorización C0 (grupo C0). Enambos ensayos se administró un régimen triple con ciclosporina, MMF y esteroides.Se incluyeron pacientes con primer injerto de un donante cadavérico, sin inducción:151 pacientes C2 y 155 pacientes C0. El período de inclusión fue 1998-1999 para C0y 2001-2002 para C2. Función retardada del injerto (FRI: necesidad de diálisis en 7primeros días): 17% de pacientes C2 y 19% de pacientes C0.

Resultados: A los 3M, los pacientes C2 sufrieron menos rechazos agudos confirma-dos por biopsia (11,3% vs 21,3%, p < 0,03) y rechazos agudos clínicos (14,6% vs24,5%, p = 0,04) que los pacientes C0. No diferencias en supervivencia del paciente(99% vs 100%) o injerto (94% vs 96%). TFG el día14: 44 ± 24 y 41 ± 20 ml/min,enpacientes C2 y C0, respectivamente). TFG a 3M: C2 59 ± 21 vs C0 53 ± 18 ml/min,p< 0,01). La presión arterial (PA) basal fue similar en ambos grupos (147/84 y 144/85mm Hg); en el mes 3, la PA sistólica fue inferior en los pacientes C2, (p = 0,03) yla PA diastólica fue similar (134/82 frente a 139/82 mm Hg). En comparación congrupo C0, el colesterol sérico fue superior en los pacientes C2 en el período basal(4,9 ± 1,1 frente a 4,4 ± 1,1 mmol/l, p < 0,01) pero inferior en el mes 3 (5,7 ± 1,2frente a 6,0 ± 1,2 mmol/l, p = 0,02). Las glucemias a los 3 meses fueron de 5,7 ±2,0 y 5,8 ± 2,8 mmol/l para los pacientes C2 y C0, respectivamente.La dosis de ciclosporina ajustada por el peso fue mayor en los pacientes C2 en todomomento: dosis inicial, 9,2 ± 2,6 vs 7,2 ± 2,0 mg/kg/día; día 14, 8,6 ± 2,7 vs 5,9 ±2,2 mg/kg/día; mes 3, 5,1 ± 1,3 vs 4,0 ± 1,3 mg/kg/día (p < 0,01). Los pacientes delgrupo C2 alcanzaron valores C2 de 1,72 ± 0,56 ± g/ml en el día 14 y de 1,37 ± 0,56± g/ml en el mes 3, y los valores valle en los pacientes C0 fueron de 252 ± 157 y de176 ± 71 ng/ml para los mismos períodos.

Conclusión: En los pacientes con trasplante renal controlados mediante monitorizaciónC2 de ciclosporina (Sandimmun Neoral), la tasa de rechazo fue significativamente in-ferior a la de los pacientes con monitorización C0. En el mes 3, los pacientes C2 pre-sentaron una mejor función renal, menor PA sistólica y menor colesterol sérico.

RESULTADOS A 36 MESES DE UN ESTUDIO INTERNACIONAL CONEVEROLIMUS PARA LA PREVENCIÓN DEL RECHAZO DELALOINJERTO EN PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES DE NOVO

F Oppenheimer, JM Grinyó, JJ Amenabar, M Arias, JM Morales, por el GrupoInternacional del Estudio RAD B201. H. Clínic i Provincial de Barcelona

Everolimus (Certican RAD) es un inhibidor de la proliferación en fase de desarrolloque actúa sobre las causas primarias de rechazo crónico en los pacientes trasplanta-dos renales de novo y cardíacos.

Objetivo: Éste es un ensayo de fase 3, multicéntrico que compara la eficacia y segu-ridad de everolimus vs micofenolato mofetil (MMF) en pacientes trasplantados rena-les de novo. Los resultados corresponden al análisis a los 36 meses.

Métodos: Se aleatorizaron 588 pacientes a 3 grupos de tratamiento: everolimus 1,5mg/día (N = 194), 3,0 mg/día (N = 198), o MMF 2 g/día (N = 196). Todos los pa-cientes recibieron concomitantemente Sandimmun Neoral y corticosteroides.

Resultados: A los 36 meses, la eficacia de everolimus a dosis de 1,5 y 3 mg fue com-parable a MMF respecto a la incidencia de rechazo agudo confirmado por biopsia(RACB), pérdida del injerto, muerte o pérdida del seguimiento (S) (33%, 38,9%, y37,2% respectivamente). La incidencia de pérdida del injerto fue similar en los gru-pos everolimus 1,5 mg y MMF (7,2% y 10,7%, respectivamente), aunque significati-vamente más elevada en el grupo everolimus 3 mg (16,7%). La incidencia de muer-te fue similar en todos los grupos (9% en el grupo de everolimus 3 mg y 8% en elgrupo de 1,5 mg y MMF). En los pacientes aleatorizados, la incidencia tardía (entre24-36 meses) de RACB, pérdida del injerto, muerte o pérdida del S fue significativa-mente menor en el grupo de everolimus 1,5 mg (1,2%), en comparación con los gru-pos everolimus 3 mg y MMF (7,3% y 5,9% respectivamente). La elevación de los lí-pidos séricos y la disminución del recuento plaquetario relacionados con las dosisfueron más frecuentes en los pacientes que recibieron everolimus. Durante el estudio,las concentraciones medias de creatinina fueron superiores en ambos grupos de eve-rolimus (165 y 199 ± mol/L) en comparación con el grupo MMF (146 ± mol/L). Sinembargo, entre los meses 12 y 36, las concentraciones medias de creatinina y de acla-ramiento de creatinina mejoraron en todos los grupos. La incidencia de infección porcitomegalovirus (CMV) fue significativamente superior en el grupo MMF (20%) vseverolimus (6% y 7%).

Conclusión: El seguimiento a largo plazo confirma que everolimus a dosis de 1,5 y3 mg/día, administrado en combinación con Sandimmun Neoral y corticosteroides apacientes receptores de un aloinjerto renal es equivalente a 2 g/día de MMF. Aunquela creatinina sérica fue mayor al mes 12 comparado con MMF, todos los grupos me-joraron entre el mes 12 y 36.

INTRODUCCIÓN PRECOZ DE CICLOSPORINA PARA MICROEMULSIÓN(SANDIMMUN NEORAL) CON MONITORIZACIÓN C2 EN PACIENTESTRASPLANTADOS CON RETRASO EN LA FUNCIÓN DEL INJERTO

Lluís M. Pallardó, Aurelio Rodríguez, Manuel Arias, Ernesto Gómez Huertas, MiguelGonzález Molina, por el Grupo de Estudio MO2ART. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Objetivo: Evaluar, en pacientes con función retrasada del injerto (FRI), la incidenciadel rechazo agudo confirmado por biopsia (RACB) y la tolerabilidad renal de pautasbasadas en introducción precoz de ciclosporina con monitorización C2.

Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 108 pacientes con FRI del estudio MO2ART,prospectivo multicéntrico de 296 pacientes con CsA, esteroides y MMF o AZA. CsAiniciada en 24 horas postrasplante a 10 mg/kg/día, C2 de 1,6-2,0 ± g/ml. Si FRI (ne-cesidad de diálisis o incapacidad para reducir creatinina en un 20% en 3 primerosdías), C2 más reducida e inducción con anticuerpos.

Resultados: Diez pacientes con FRI abandonaron el estudio. 34/98 pacientes: recibie-ron inducción con anticuerpos y CsA(Ab-CsA). Dosis de CsA: 5,0 mg/kg y C2: 0,74± g/ml el día 3. Los pacientes que no recibieron anticuerpos fueron estratificados segúnla dosis de CsA el día 3: > 8 mg/kg (n = 30, CsA normal), dosis mediana 9,9 mg/kg,alcanzando C2 de 1,16 ± g/ml el día 3 y < 8 mg/kg (n = 34, CsA baja), dosis me-diana 4,9 mg/kg, alcanzando C2 de 0,91 ± g/ml el día 3. Todas las concentracionesde C2 fueron sustancialmente inferiores al objetivo e inferiores a las de los pacientescon función inmediata del injerto (FII) (1,41 ± g/ml). Se observó RACB en 5/30 y en5/34 pacientes en los grupos CsA normal y CsA baja, respectivamente. La tasa másbaja de RACB se observó en el grupo Ab-CsA (1/34).La supervivencia con injerto funcionante a los 3 meses en los grupos con FRI Ab-CsA, CsA normal y CsA baja fue de 98%, 90% y 85%, respectivamente. Las medianas de las concentraciones séricas de creatinina a los 3 meses fueron de 143± mol/l en el grupo Ab-CsA, de 128 en el grupo CsA normal y de 136 en el grupoCsA baja, frente a 130 ± mol/l en pacientes con FII. En 7 de los 42 pacientes conFRI con biopsias, el análisis histológico mencionó toxicidad inducida por fármacos (2en Ab-CsA 2, 3 en CsA normal, 2 en CsA baja), así como signos de rechazo en 4 deellos.

Conclusión: En pacientes con FRI, la combinación de inducción con anticuerpos yCsA en las primeras 24 horas, con un objetivo de C2 reducido, presenta una buenaeficacia en la profilaxis del rechazo. La función renal a los 3 meses es buena en pa-cientes con FRI en los que se inicia precozmente el tratamiento con CsA, incluidoslos pacientes con las dosis más elevadas de CsA.

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TRASPLANTE RENAL CON INMUNOSUPRESIÓN LIBRE DEANTICALCINEURÍNICOS BASADA EN UNA CUÁDRUPLE TERAPIA CON5 DOSIS DE ZENAPAX, RAPAMICINA MICOFENOLATO MOFETIL YESTEROIDES

MJ. Manzanera, E. Gutiérrez, E. González, JC. Herrero, B. Espejo, E. Morales, JA.García, A. Andrés. Hospital 12 de Octubre

La rapamicina se ha mostrado eficaz en la prevención de rechazo agudo en el tras-plante renal (TR) asociada a la ciclosporina A (CSA), o como terapia principal. Porotra parte el Daclizumab administrado en 5 dosis con terapias basadas en CSA a de-mostrado su eficacia inmunosupresora. La combinación de Daclizumab (5 dosis) y ra-pamicina puede aportar una adecuada eficacia inmunosupresora, con la ventaja de ca-recer de nefrotoxicidad. Presentamos nuestra experiencia en la utilización deDaclizumab (1 mg/kg/día cada 15 días, 5 dosis total) en el post-trasplante inmediatoasociado a Rapamicina (niveles medios de 15 ng/ml), micofenolato y esteroides comoterapia sustitutiva de los anticalcineurínicos en los pacientes con riesgo de retraso enla función del injerto renal, como son los donantes > 60 años (1 caso con edad de 66años), donante infantil (2 casos, ambos con edad de 3 años), tiempo de isquemia fríaprolongada (1 caso con 36 horas-30 minutos) o fracaso renal agudo del donante (2casos con creatinina sérica media de 1,8 mg/dl). Los receptores fueron 6 (3 varonesy 3 mujeres) con una edad media de 42 ± 10,5 años (rango 25 - 58). La media de in-compatibilidades HLA fue de 2,5 ± 1,3. Los niveles medios de Rapamicina en el 7ºdía post-trasplante fueron de 10,3 ± 5,7 ng/ml. El tiempo de seguimiento medio hasido 60 ± 26,8 días (30 - 90 días). El tiempo medio en recuperar la función renal fuede 8,5 ± 4,2 días (2 - 13). Sólo 2 receptores requirieron hemodiálisis en el post-tras-plante (1 y 3 sesiones). Dos pacientes tuvieron rechazo agudo grado I corticosensible.No hubo ninguna pérdida injerto ni exitus. No se observó la aparición de citopeniacon la asociación de Rapamicina y Micofenolato. Presentaron linfoceles no complica-dos 2 pacientes (33,3%). En ningún caso apareció infección por CMV. Al final del se-guimiento todos los injertos funcionan con una media de creatinina sérica de 1,6 ±0,4 mg/dl (1-2,3) y excepto uno (convertido a FK-506 por hiperlipemia) todos conti-núan con rapamicina y libres de anticalcineurinicos. En conclusión, la asociación deDaclizumab y Rapamicina en el post-trasplante renal inmediato para evitar la nefro-toxicidad cuando hay riesgo de retraso en la función del injerto ha sido segura, conbaja incidencia de necrosis tubular y con un riesgo de rechazo agudo aceptable. Loscasos que desarrollaron rechazo agudo fueron leves y sensibles a la terapia corticoi-dea. Esta estrategia terapéutica es una alternativa inmunosupresora eficaz, sin incre-mentar el riesgo de infecciones ni complicaciones quirúrgicas.

MONITORIZACIÓN DE NIVELES C0 Y C2 DE CICLOSPORINA ENPACIENTES CON TRASPLANTE RENAL QUE RECIBEN SANDIMMUNNEORAL

Amenábar JJ, Durán M I, Delgado S, Genolla J, Gómez-Ullate P, Zárraga S, GaínzaFJ, Lampreabe I.Hospital Cruces

Actualmente se recomienda el ajuste de dosis de Sandimmun Neoral mediante moni-torización de niveles C2 de Ciclosporina, en lugar de niveles valle (C0) analizados tra-dicionalmente. En la Conferencia de Consenso CONCERT se propusieron los si-guientes niveles C2 de referencia: 1.500 ng/ml (meses 1-2); 1200-900 ng/ml (meses3-12) y a partir del año: 800 ng/ml. Dicha propuesta exige una validación clínica.

Métodos: En nuestro centro, durante el año 2002, se ajustó la dosis de SandimmunNeoral según nuestra práctica habitual con niveles C0. Presentamos los resultados ob-tenidos en 90 pacientes en los que se analizó simultáneamente niveles C0 y C2 deCiclosporina en sangre (RIA monoclonal, Incstar).

Resultados: Grupo A con 30 pacientes de 63 ± 6,4 años que recibieron SandimmunNeoral 8 mg/kg/día, MMF 1.500 y corticoides, con determinación de niveles C0-C2en los días 5 y 10 del trasplante. Cinco pacientes (17%) alcanzaron niveles C2 > 1.500ng/ml. Grupo B con 27 pacientes y niveles analizados entre los meses 2-12 del tras-plante con creatinina de 1,9 ± 0,5 mg/dl y que recibían 3,6 ± 1,35 mg/kg/día deSandimmun Neoral junto con MMF y Prednisona. Once pacientes (40%) tuvieron ni-veles C2 > 900 ng/ml y 5 (18%) > 1.100 ng/ml. Grupo C: 33 pacientes con segui-miento de trasplante entre 2-10 años que recibieron 2,26 ± 0,86 mg/kg/día deSandimmun Neoral y con creatinina de 1,6 ± 0,5 mg/dl. Un paciente (3%) alcanzó ni-veles C2 > 800 ng/ml y 9 pacientes (27%) > 600 ng/ml. En la tabla se indican los ni-veles medios ( ± DS) C0-C2 de Ciclosporina (ng/ml) y su correlación.

Conclusiones: En nuestra práctica clínica habitual los pacientes presentan niveles C2de Ciclosporina inferiores a los recomendados según el grupo CONCERT. No encon-tramos correlación C0-C2 en el postrasplante inmediato, pero sí cierto grado en la fasede mantenimiento del trasplante.

EFICACIA DE LA INMUNOSUPRESIÓN SIN ESTEROIDES BASADA ENTACROLIMUS: RESULTADOS DE UN ENSAYO MULTICÉNTRICOALEATORIO EN TRASPLANTE RENAL

J.Pascual, por el Grupo Europeo Tacrolimus/MMF sin esteroides en Trasplante Renal. H. Ramón y Cajal

La inmunosupresión sin esteroides constituye un reto en trasplante renal. En un ensa-yo abierto, aleatorio, multicéntrico, de grupos paralelos, en 47 centros europeos secomparó una pauta de tacrolimus y micofenolato (MMF) con utilización de dos dosisde daclizumab (n = 260) vs un régimen estándar de tacrolimus, MMF y esteroides (n= 278), durante 6 meses. Los datos demográficos de donantes y receptores fueron si-milares en ambos grupos. La dosis requerida de tacrolimus para alcanzar niveles si-milares fue menor en el grupo sin esteroides. Al final del ensayo, el 90,6% de los re-ceptores del grupo sin esteroides permanecía sin ellos. No se detectó ninguna diferenciasignificativa en la incidencia de primer episodio de rechazo agudo probado por biop-sia (16,5% vs 16,5%), tanto corticosensible (12,6% vs 11,9%) como corticorresisten-te (4,3% vs 5%), ni en la de primer rechazo agudo tratado (18,7% vs 20%), ni en lagravedad del rechazo agudo: Banff I 9,7% vs 10,8%, II 6,8% vs 4,2%, III 0% vs 1,5%(p = NS). Las pérdidas de injerto fueron más frecuentes en el grupo sin esteroides,aunque sin diferencia significativa (4,3% vs 8,1%, p = NS). La causa más frecuentede pérdida del injerto fue el rechazo agudo (1 vs 2%) y la trombosis (1 vs 1,6%). Lasalida del estudio fue más frecuente en el grupo sin esteroides (8.6% vs 16,5%, p =NS), y las causas más frecuentes fueron efectos adversos (4,3% vs 6,5%) y pérdidadel injerto (2,9% vs 5,8%). La creatinina sérica al 6º mes fue similar en ambos gru-pos (134 vs 139 umol/l, p = NS).A los 6 meses postrasplante renal, la combinación de una inducción corta con dacli-zumab y una terapia de mantenimiento con tacrolimus y MMF sin esteroides es muyeficaz a corto plazo, y presenta unos resultados similares a la pauta triple tacrolimus,MMF y esteroides, con similar incidencia y gravedad de rechazo agudo, superviven-cia de enfermo e injerto y función renal.

PAPEL DE LA MONITORIZACIÓN C2 DE LA CICLOSPORINEMIA EN ELTRASPLANTE RENAL ESTABLE

J.V.Torregrosa, A. Gutiérrez-Dalmau, A.Moreno, F. Oppenheimer. Hospital Clínic. Barcelona

Introducción y objetivos: La C2 parece ser el punto de muestreo que mejor se corre-laciona con el AUC0-4. Adicionalmente los niveles de C2 han demostrado un carác-ter predictivo de una mayor probabilidad de ausencia de rechazo agudo en el post-trasplante renal inmediato. Sin embargo existe información escasa respecto a laaplicación de este nuevo parámetro farmacocinético al seguimiento en el período demantenimiento del paciente trasplantado renal estable. Mediante el estudio actual pre-tendemos analizar en una población de estas características los rangos de referenciade la C2, su variabilidad, y su correlación con variables de eficacia clínica.

Material y métodos: Análisis retrospectivo de pacientes de entre 1-10 años post-tras-plante, con un período de seguimiento de entre 12-18 meses, en los que no se reali-zaro modificaciones en el esquema de tratamiento inmunosupresor. Se incluyeron 42pacientes (25 hombres y 17 mujeres), edad media: 51 + 14 años, tiempo post-TR: 4,8+ 3,1 años. En 29 casos se trataba de primer TR y en 13 de retrasplantes, del totalde ellos 10 eran VHC + y 3 VHB +. Las pautas de inmunosupresión utilizadas fue-ron; CsA en monoterapia (48%); CsA y esteroides (30%); y CsA, esteroides y MMF(22%). Se registraron: valores séricos de Creatinina, Glucemia, HbA1c, Colesterol,Triglicéridos, Proteinuria, y Ciclosporinemia (C0 y C2). Se analizó la variabilidad deC0 y C2, así como la correlación de C2 con el resto de variables contempladas.

Resultados: Los valores medios de las variables estudiadas en la población fueron;Creatinina 1,7 + 0,4 mg/dL, Glucemia 92,8 + 26,7 mg/dL, Colesterol 207 + 53 mg/dL,Trigliceridos 140 +60 mg/dL, HbA1c 4,8 + 1,1%, Proteinuria 455 + 659 mg/24h, C0138 + 52 ng/mL, C2 685 + 227 ng/mL. La variabilidad intraindividual de tanto paraC0 como para C2 fue del 20%. No pudo establecerse una correlación significativa deninguna de las variables consideradas, incluyendo los niveles de Creatinina sérica, conlos niveles de C2 o C0 a lo largo del estudio. Tampoco pudo hallarse una correlaciónentre los valores de C2 y C0.

Conclusiones: En el trasplantado renal estable, en período de mantenimiento, la C2,si bien presenta una pobre correlación con la C0, presenta también una nada despre-ciable variabilidad intra e interindividual, lo cual, unido a sus dificultades de logísti-ca, lo convierten en una determinación poco determinante.

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385HOMOCISTEÍNA (H), INTERLEUKINAS (IL-2, IL-6) Y SUERO AMILOIDE(SA) EN EL TRASPLANTE RENAL DE NOVO

Martín Gago J, Martín García D, Mendiluce A, Gordillo R, Bustamente J, BustamenteR, Ramírez I, Antelo A, García FHosp. Univ. de Valladolid

Introducción: La terapia inmunosupresora produce diversas modificaciones en el sis-tema inmunitario. Existen citocinas, como las interleukinas 2 y 6 (IL-2 y IL-6) y otrassustancias como la homocisteína (H) y el suero amiloide (SA) que desempeñan unpapel fundamental en la regulación del sistema inmunitario, interviniendo en una granvariedad de acciones biológicas.

Objetivo: Estudiar las modificaciones que experimentan la homocisteina, IL-2, IL-6 yel suero amiloide en relación con el tratamiento inmunosupresor, durante el primermes del trasplante renal y valorar su interés como marcadores de rechazo agudo.

Métodos: Se estudiaron 19 pacientes durante el primer mes postrasplante renal, de-terminando los niveles séricos de H, IL-2, IL-6 y SA. Las determinaciones se reali-zaron en cuatro momentos diferentes, elegidos de forma aleatoria (el día antes del tras-plante renal, a los 7 días, a los 15 días y a los 30 días, postrasplante). El tratamientoinmunosupresor que recibieron todos los pacientes fue: Corticoides + Tacrolimus +Basiliximab.

Resultados: El valor medio de H en las cuatro determinaciones realizadas no presen-tó variaciones significativas. Los valores medios de IL-2, IL-6 y SA sí presentaronvariaciones significativas en las determinaciones realizadas.

Conclusiones: El valor medio de homocisteína no sufrió modificaciones significativas(p = 0,512) a lo largo del estudio. Por lo que no puede establecerse una relación entrela terapia inmunosupresora y dicha sustancia en el período de tiempo estudiado. Losvalores medios de interleukinas (IL-2 y IL-6) presentaron modificaciones significati-vas (p = 0,019 y p = 0,05 respectivamente). La IL-2 sufrió un descenso significativoen el 7º día postrasplante. El Tacrolimus, los Corticoides y el Baxilisimab inhiben lasecreción y bloquean la acción de dicha interlukina. El valor medio de SA, como mar-cador de respuesta inmunológica frente al injerto, experimentó un aumento significa-tivo en el 7º día postrasplante con un grado de significación de p < 0,001; paradóji-camente no se produjo ningún rechazo agudo, por lo que no podemos saber cuálesson los valores de SA que podrían ser considerados significativos como indicadoresde rechazo agudo. Por otra parte este ascenso de SA a los 7 días del trasplante po-dría esta justificado por cualquier proceso infeccioso intercurrente.

DETERMINACIÓN DEL INDICE PICO-VALLE DE DOXAZOSINA GITSMEDIANTE MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓNARTERIAL DURANTE 24 HORAS EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENEL TRASPLANTE RENAL.@PRW_NEW_LINE@A MARTÍNEZ

Martínez-Castelao, A, Ibernón V, M, Sarrias L, X, Sanz de Burgoa, V, Moreso M, F,Rama Arias, I, Grinyo JM. CSUBIntroducción: El índice pico-valle (T/P), que compara el máximo descenso de PASistólica con la PAS anterior a la siguiente dosis del fármaco, ayuda a valorar la res-puesta terapéutica a los agentes antihipertensivos.Objetivo: En pacientes portadores de un TR hipertensos sin tratamiento farmacológi-co previo o tratados con doxazosina en monoterapia, hemos estudiado la seguridad yeficacia de la introducción o cambio a doxazosina formulación GITS (GastrointestinalTherapeutical System).Pacientes y métodos: Veinte pacientes, 10 varones y 10 mujeres, con edad media de 52,5+ 10,9 años, que recibieron un TR bajo inmunosupresión con ciclosporina A (CsA) otacrolimus presentaban HTA leve-moderada, definida según criterios de la OMS.Basalmente y a las 12 semanas del cambio a doxazosina GITS se obtuvieron las cifrasde PAS, diastólica (PAD), PA media (PAM), P Pulso (PP), así como parámetros bio-químicos y hematológicos habituales. La MAPA basal se repitió a las 12 semanas delcambio terapéutico, obteniendo entonces el índice T/P, clasificando a los pacientes en«respondedores», (con IT/P > 50%, n = 10, o “no respondedores” IT/P < 50%, n = 10).Resultados: Se expresan los resultados basales y semana 12ª: El 50% de pacientes pre-sentó un índice T/P > 50%. No se observaron diferencias significativas en PAS, PAD,PAM, PP, creatinina, proteinuria y nivel CsA basal ni a 12 semanas. La PAD descen-dió más los «respondedores», aunque la diferencia no fue significativa. Todos los pa-cientes excepto 2 (ambos «respondedores») mostraron un comportamiento «non-dip-pers» (ausencia de caída fisiológica de PA nocturna). La tolerancia global y metabólicafueron excelentes.Conclusión: Doxazosina GITS constituye un antihipertensivo seguro y eficaz en elcontrol de la HTA leve-moderada del paciente trasplantado renal hipertenso. El trata-miento con doxazosina GITS contribuye al control de la PA sin inducir cambios me-tabólicos, siendo útil en monoterapia o asociado a otros agentes antihipertensivos.

PREVALENCIA DE EVENTOS MACROVASCULARES EN PACIENTES CONDIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1) DESPUÉS DEL TRASPLANTE DERIÑÓN-PÁNCREAS (TRP).

MªJ.Ricart, S.Näf, M.Recasens, E.Esmatges, E.Astudillo, F.Oppenheimer, L.Fernández-Cruz. Unidad de Trasplante Renal. Hospital Clínic

Introducción: La mayoría de los receptores de un TRP son portadores, en mayor omenor grado, de una macroangiopatía antes del Tx, lo que puede contribuir al desa-rrollo o progresión de eventos macrovasculares después del mismo.

Objetivo: determinar la prevalencia de eventos macrovasculares antes y después delTRP en nuestra serie de trasplantados.

Material y métodos: Se estudian 146 pacientes (TRP entre Feb.83-Sept.01), 96 hom-bres y 50 mujeres, con una edad de 37 ± 6 años, evolución de la DM de 24 ± 7 añosy tiempo en diálisis de 18 ± 5 meses. Todos con ambos injertos funcionantes duran-te más de 1 año, con un periodo de seguimiento de 5 ± 3 años.

Resultados: Antes del TRP, 29 pacientes (20%) habían presentado 42 eventos vascu-lares (4 AVC, 29 claudicación intermitente (CI), 1 IAM, 1 angor y 7 amputaciones(amp.) menores). A lo largo del seguimiento post-Tx, la CI persiste en 25 pacientes,y se detectan 11 nuevos eventos (1 AVC, 1 angor, 1 IAM y 8 amp. menores) en 10de ellos. En 4 desaparece la CI y no se observa ninguna otra complicación. De los117 TRP sin antecedentes pre-Tx, 38 pacientes (32,5%) desarrollan un total de 63eventos post-TRP (26 CI, 4 AVC, 8 angor, 7 IAM, 11 amp. menores y 7 amp. ma-yores), y los 79 pacientes restantes (67,5%) permanecen asintomáticos. En relación alos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), antes del TRP, un 88,4% de los pacientespresentan HTA, un 42,5% son fumadores y un 14,4% reciben tratamiento para la dis-lipemia. En el post-Tx, un 48,6% presentan HTA, un 25,5% son fumadores y un 19,9%tienen dislipemia. La HTA después del TRP está asociada con la aparición o persis-tencia de eventos macrovasculares (52,1% en TRP con HTA vs 25,3% sin HTA. p <0,001).

Conclusiones: La prevalencia de eventos macrovasculares no es despreciable despuésdel TRP. Por ello, se hace imprescindible realizar una estricta vigilancia de los FRCV,así como de las lesiones en EEII que puedan derivar en amputaciones.

TRASPLANTE RENOPANCREÁTICO, 10 AÑOS DE COLABORACIÓNHOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA-ILLES BALEARS

Antonio Morey, María José Ricart, María A. Munar, Miguel Uriol, Julián López Lillo,Alejandro Vázquez, Mercedes Saiz, Jordi Calls. H. Son Dureta

El trasplante simultáneo de riñón y páncreas (Tr-p), ha empezado a tener cierta rele-vancia, a partir de la década de los noventa en nuestro país, principalmente impulsa-do por el Hospital U. Clínic de Barcelona (HCB). Gracias a una estrecha colabora-ción con nuestra comunidad autónoma, ha sido posible ofrecer a nuestros pacientesesta modalidad terapéutica desde 1992.

Material y métodos: Se revisan los 289 Tr-p efectuados en España durante el período1992-2001, comparando sus incidencias en Catalunya, con una población media paraeste período (pm) de 6.200.000 h, I. Balears con pm de 800.000 h (Mallorca 640.000h, Ibiza 90.000 h, Menorca 70.000 h), resto de España con pm de 33.500.000 h y lazona Eurotransplant con pm de 115.000.000 h.

Resultados: De los 289 Tr-p efectuados en nuestro país, 190 se realizaron en Catalunyay de ellos 184 en el HCB, siendo 71 pacientes catalanes (en total 77) 1,24 / por mi-llón de población (pm); 22 de I. Balears, 2,75/pm y el resto de otras comunidades au-tónomas (93). 99 en el resto de España, mas los 93 en Barcelona, tasa 0,58/mp. Enla zona Eurotransplant (1991-2001) se efectuaron 1.184 Tr-p. 1,3/mp. Mallorca: 17 Tr-p (77,3%), 2,65/mp. Eivissa: 3 Tr-p (13,7%), 3,33/mp. Menorca: 2 Tr-p (9%), 2,85/mp.

Conclusiones:1. Excelentes resultados derivados de la colaboración entre HCB e Illes Balears en

Tr-p.2. Illes Balears ostentan la mejor tasa de Tr-p/mp de todo el Estado español, incluso

superior a la zona Eurotransplant.3. La participación de las tres islas está perfectamente relacionada con su población.

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ADAPTACIÓN GLOMERULAR DESPUÉS DEL TRASPLANTE RENAL

Alperovich, G, Maldonado, R., Moreso, F., Fulladosa, X., Grinyo, J. M., Seron, D.Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Bellvitge

Introducción: El número de glomérulos en individuos normales es muy variable.Después de la reducción de masa nefrónica, el volumen glomerular (Vg) aumenta. Lamasa nefrónica inicial del riñón transplantado es un factor determinante de la evolu-ción del injerto. No se conoce si el Vg aumenta después del trasplante. Nuestro ob-jetivo es estudiar las respuestas adaptativas del glomérulo durante los primeros mesesdel trasplante.

Pacientes y métodos: Se revisaron de forma retrospectiva en nuestro hospital los pa-cientes en los que se disponía de una biopsia del donante y de una biopsia de proto-colo del receptor realizada a los 4 meses con al menos 7 glomérulos y una arteria enambas biopsias. Se estimó el volumen del flóculo glomerular mediante morfometríabasándose en el método de Weibel y Gómez. Se calculó el grado de lesión aguda ycrónica como la suma de la valoración en los cuatro compartimentos renales según laclasificación de Banff.

Resultados: Se incluyeron 41 pacientes. El Vg del donante y del receptor a los 4 mesesfue de 4,15 ± 1,4 y 5,1 ± 2,4 × 106 m3 respectivamente (p = 0,02). Con el fin de es-tudiar los factores asociados a un crecimiento glomerular se calculó la diferencia entreel Vg del receptor y del donante. Se observó que los pacientes con mayor crecimien-to glomerular tenían un mejor aclaramiento de creatinina a los 4 meses estimado segúnla fórmula de Cockroft y Gault (r = 0,31, p = 0,04). Asimismo, se observó que en los pacientes en los que progresó el grado de cronici-dad (n = 17) no hubo adaptación glomerular (-0,2 ± 2,3 × 106 m3) mientras que sí lahubo (1,7 ± 2,2 × 106 m3) en aquellos (n = 24) en los que no progresó el grado decronicidad (p = 0,01). No se observó asociación entre crecimiento glomerular y edaddel donante o receptor, necrosis tubular aguda, rechazo agudo, superficie corporal oíndice de masa corporal del receptor.

Conclusión: El volumen glomerular aumenta después del trasplante en los pacientesen los que el daño crónico no progresa. El crecimiento glomerular se asocia a unamejor función renal. Nuestros datos sugieren que después del trasplante la consecu-ción de una buena función renal depende de la capacidad de adaptación glomerularpara conseguir una mayor superficie de filtración.

Palabras clave: adapatación glomerular, volumen glomerular, masa nefrónica

TRASPLANTE RENAL PRECOZ COMO TRATAMIENTO DEL SÍNDROMENEFRÓTICO CORTICORRESISTENTE DEL PRIMER AÑO DE VIDA.

A Vila, R. Vilalta, J. Nieto, E. Lara, A. Madrid, C. Menéndez, E. Bassat, R. Porcel. Nefrologia Pediátrica, Vall d’Hebron

El Síndrome Nefrótico (SN) 1.er año de vida suele presentar resistencia a corticoidese inmunosupresores con independencia del substrato lesional (esclerosis mesangial, es-clerosis focal segmentaria o tipo Finlandés). El principal problema es la proteinuriamasiva e irreductible que dificulta su regulación humoral (edemas, anasarca) e impi-de una correcta nutrición calórica proteica para el desarrollo. El tratamiento tradicio-nal consiste una vez comprobada su resistencia a corticoides e inmunosupresores, ennefrectomía medicamentosa y/o quirúrgica y su paso a diálisis y posterior trasplanterenal (TR).

Objetivo: El objetivo de esta comunicación es la presentación de una nueva alternati-va terapéutica este tipo de pacientes: el TR precoz ortotopico con nefrectomia ipsola-teral.

Material: CASO 1 CASO 2 Edad TR/Peso: 8 m / 5 kg 18 m / 15,8 Kg. Diagnóstico(biopsia renal): SN Finlandés SN esclerosis F y S. Analítica pre-TR: Proteinuria(Pu):80 mg/m2/hr 120 mg/m2/hrPT/ALBs: 3,1 / 1,1 g/dl 3,2 / 0,8 g/dl FiltradoGlomerular(FG): 120 ml/min/1,73m2sc 117 ml/min/1,73m2 sc. Tratamiento: Amboshan sido resistentes a corticoides, inmunosupresores y medicación reductora de pro-teinuria, trasplantados con injerto de cadáver de edad 2 y 4 años, efectuándose en elmismo acto operatorio la ubicación ortotopica del injerto y nefrectomía ipsolateral.Analítica 2º mes post-TR: Pu: 20 mg/m2/hr NEGATIVAPT/ALBs: 6,2 / 3,1 g/dl 6,7 /4,2 g/dl FG: 150 ml/min/1,73 m2 sc 155 ml/min/1,73 m2 sc. Eco riñón propio:Disminución tamaño renal (-3DS) IDEM (-4DS). Renograma riñón propio: IMPER420. No se detecta. Eco doppler riñón TR: Buena perfusión tamaño renal normalIDEMRenograma riñón TR: IMPER 110 IMPER 108 Inmunosupresión: Basiliximab,Ciclosporina, Micofenolato y corticoides.

Resultados: Los dos pacientes como muestran las analíticas citadas presentaron unanormalización de su SN, el caso no. 1 persiste una proteinuria residual no significa-tiva para su nutrición y normalidad clínica.

Conclusiones: 1. El SN corticorresistente del 1.er año de vida, presenta un problemade regulación humoral y nutricional no solucionable sin la anulación funcional renal.2. El TR precoz con nefrectomía ipsolateral soluciona el problema sin el paso previopor diálisis, problemático en niños de esta patología, peso y edad. 3. Los SN de nues-tros pacientes son debido a patologías con riesgos de recurrencias, la monitorizacionde la proteinuria será su principal indicador. 4. Dado la patología de base, tambiénayuda al control de recaída la determinación de anticuerpos antinefrina y antipodofi-na. 5. Cabe destacar en estos dos casos la rápida anulación de la función renal en elriñón residual propio.

VALOR PREDICTIVO DE LA CREATININA EN LA SUPERVIVENCIA DELINJERTO

D. Serón, J.A. Gutiérrez Colón, I. Lampreabe, D. Prats, J.C. Ruiz, M. Rengel. Hospital Universitario de Bellvitge

Introducción: En la última década se ha observado una mejoría de la vida media deltrasplante que se explicaría por la mejoría de la función renal. Estudiamos la evolu-ción de la creatinina (Cr) entre 1990-1998, su valor predictivo sobre la supervivenciadel injerto y los factores asociados a la Cr a los 3 meses y al incremento de la Cr(dCr) entre los 3 y 12 meses.

Pacientes y métodos: De los 4.688 trasplantes en España en 1990, 1994 y 1998, seincluyeron 3.365 pacientes con injerto funcionante al año.

Resultados: La tabla resume la vida media del injerto, la Cr (mg/100 ml) a los 3 mesesy el dCr entre los 3 y 12 meses. El análisis multivariante demostró que la Cr a los 3meses y el dCr eran predictores independientes de la supervivencia del injerto. El RRasociado al incremento de 1 mg/100 ml de Cr a los 3 meses fue de 1,7 (1,4-2,1) y elasociado al incremento de 1 mg/100 ml del dCr fue de 1,6 (1,3-2,0). Los predictoresindependientes de la Cr a los 3 meses fueron: edad y sexo del donante, causa de fa-llecimiento, sexo del receptor, tiempo en diálisis, isquemia fría, función retardada delinjerto y rechazo agudo. Los predictores del dCr fueron: anticuerpos VHC en el re-ceptor, isquemia fría, rechazo agudo y glucosa a los 3 meses.

Conclusiones: La vida media ha mejorado en 1998 respecto a 1990. Sin embargo, lacreatinina a los 3 meses fue similar en ambos periodos, contradiciendo el paradigmade que la mejoría de la supervivencia del injerto en la última década dependería deuna mejor preservación de la función renal. Nuestros datos sugieren que la mejoría dela vida media estaría en relación con el enlentecimiento de la progresión de la insu-ficiencia renal.

INFLUENCIA DE LA DIABETES MELLITUS (DM) Y DIABETESPOSTRASPLANTE (PTDM) EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CONTRASPLANTE RENAL (TR). ESTUDIO MULTICÉNTRICO

JM Gónzález-Posada, B Bayés Genís, J García Perez, B Maceira Cruz, Manuel Rivero.

Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Sta. Cruz Tenerife

La Diabetes Mellitus como enfermedad 1ª (DM) o postrasplante (PTDM) incrementala morbi-mortalidad tras el trasplante renal (TR), y condiciona la supervivencia del in-jerto, aunque no ha sido clarificado en estudios previos. En un estudio de cohortesprospectivo se estudiaron 3.365 receptores de un TR realizado en 33 centros españo-les durante los años 1990, 1994 y 1998, cuyo injerto había funcionado durante 1 año.Se diferenciaron 3 grupos: Grupo I (DM; N = 156), Grupo II (PTDM; N = 251), ygrupo III (otros; N = 2.958). El % de pacientes diabéticos (I y II) aumentó entre 1990y 1998 (p < 0,02).Los pacientes del Grupo I llevaban menos tiempo en diálisis y recibieron con más fre-cuencia IECAs en el seguimiento (p < 0,0001) que los otros 2 grupos. Los pacientesdel Grupo II presentaban mayor edad (p < 0,0001) y un peor perfil de riesgo cardio-vascular en el momento del TR (IMC y peso; p < 0,0001) y en el seguimiento (TAs,Colesterol y TG) a 1 y 2 años (p < 0,009) que el resto de los grupos. Estos pacien-tes (PTDM) presentaron menor frecuencia de rechazos (p < 0,01). Las estatinas se uti-lizaron con más frecuencia en los grupos I y II (p < 0,0001). No hubo diferenciasentre los grupos en el nº de HLA-MM, tasa de anticuerpos, tiempos de isquemia, fun-ción retrasada y ganancia de peso posTR. En la Regresión Logística Múltiple fueronfactores de riesgo para el desarrollo de PTDM, la edad (p < 0,0001); el sexo (mujer;p < 0,005); IMC (p < 0,003); peso (p < 0,0002), y TG (p < 0,001) en el momentodel TR y el uso de Tacrolimus (p < 0,05). Es de destacar que la CsA frente a Neoraltuvo efecto protector (p < 0,01).Globalmente el Cox multivariado de supervivencia a los 3 años, mostró que la exis-tencia de DM (Grupo I) aumenta el riesgo de pérdida del injerto censurado para muer-te del paciente (RR = 1,68; IC95% = 1,14-2,47; p < 0,008) y la PTDM (Grupo II)aumenta el riesgo de muerte del paciente (RR = 1,55; IC95% = 1,05-2,27; p < 0,02).Concluimos, que tras el primer años posTR la DM disminuye la supervivencia del in-jerto, y que la PTDM confiere un mayor riesgo de muerte del paciente. En este últi-mo grupo, existen factores predictivos que permiten un seguimiento más estrecho yposiblemente un tratamiento individualizado para tratar esta complicación.

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393•LA CREATININA SÉRICA PRECOZ COMO PREDICTOR DE LA

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO RENAL: ANÁLISIS COMPARATIVOTACROLIMUS VS CICLOSPORINA NEORAL

J.Pascual, R.Marcén, J.L.Merino, F.J.Burgos, M.T.Tenorio, J.J.Villafruela, F.Liaño,J.Ortuño. H. Ramón y Cajal

Introducción: Es relevante investigar posibles variables precoces que predigan futurasevoluciones en trasplante renal (TR). Se afirma que la creatinina sérica (Crs) precozes un buen marcador de la supervivencia a largo plazo. La evidencia que sustenta talconvicción deriva de pautas basadas en ciclosporina y cohortes anteriores a 1997.

Objetivo: Analizar el valor de la Crs alcanzada en los primeros meses post-TR en lapredicción de la supervivencia del injerto a largo plazo, investigando las posibles di-ferencias entre pautas basadas en tacrolimus y pautas con ciclosporina.

Pacientes: De enero 1996 a mayo 2000 se realizaron en nuestro Servicio 194 TR decadáver, tratados con ciclosporina neoral (CsA, n = 95) o tacrolimus (Tac, n = 99);en mayo-2003 disponemos de su evolución a 3 años. Recibieron todos dosis bajas deesteroides (hasta prednisona (P) 5-10 mg/d día 42-90). El grupo CsA se distribuye endoble terapia (n = 74) o triple con azatioprina (Aza, n = 21); el grupo Tac doble conesteroides (n = 29), triple con Aza (n = 22) o micofenolato (MMF, n = 48).

Resultados: No se detectaron diferencias en edad o sexo de receptor y donante, fun-ción retardada o compatibilidad. El rechazo agudo clínico fue mayor en grupo CsA(global 43,2 vs 12,6%, p < 0,001; CsA-P vs Tac-P 41,9 vs 17,2%, p = 0,014; CsA-Aza-P vs Tac-Aza-P 47,6 vs 13,6%, p = 0,025) No se detectó diferencia en Crs (media3 meses 1,68 vs 1,76; 3 años 1,65 vs 1,71). Una Crs al mes postTR < 2 mg/dl se aso-ció con supervivencia del injerto a tres años mejor que > 2 mg/dl (93,2 vs 74,8%, p= 0,0047). La Crs a 3 meses < 2 no predice adecuadamente (88,8 vs 86,4%, p = 0,14),tampoco a 6 meses (91,1 vs 87%, p = 0,11). Una Crs al año < 2 mg/dl predice mejorsupervivencia a 3 años (93,4 vs 79%, p = 0,0014). Separando grupos CsA de gruposTac, una Crs al mes < 2 mg/dl se asocia a peor supervivencia a 3 años sólo en gru-pos CsA (92,1 vs 63,7%, p = 0,01), y no en grupos Tac (93,4 vs 88%, p = NS).

Conclusiones: La función del injerto (Crs) al mes postTR predice su supervivencia a3 años en enfermos tratados con CsA en doble terapia o triple con Aza, con altas tasasde rechazo agudo. Esta capacidad predictiva es débil en enfermos tratados con Tac,con tasas bajas de rechazo agudo, y sugiere que una Crs precoz alta predice evolu-ción a largo plazo cuando tal elevación se relaciona más con problemas inmunológi-cos que con función subóptima o toxicidad.

EL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN TRASPLANTADOS RENALES:ANÁLISIS Y REPERCUSION EN LA FUNCIÓN RENAL

Ávila A, Núñez A, Molina P, Crespo JF, Gavela E, Sancho A, Gil V, Pallardó LM. Hospital Universitario Dr. Peset

Introducción: El incumplimiento terapéutico es una de las principales causas de fra-caso de los tratamientos actualmente, con una especial relevancia en la población tras-plantada renal, ya que condiciona incremento del rechazo agudo y peor supervivenciade injerto y paciente.

Objetivos: Cuantificar el cumplimiento terapéutico en trasplantados renales en fase es-table; validar métodos indirectos de medida del cumplimiento en la identificación deno cumplidores, comparándolo con el recuento de comprimidos; valorar la relación dediferentes factores sociodemográficos con el grado de cumplimiento y determinar suefecto sobre el control clínico.

Materal y métodos: 23 trasplantes renales, realizados en nuestra unidad y selecciona-dos al azar. Se midió el grado de cumplimiento con la medicación inmunosupresoramediante varios métodos: directo (medida de niveles plasmáticos del inmunosupresorprincipal), intermedio (recuento de comprimidos -RC-) e indirectos (medidas de cum-plimiento autocomunicado, valoración del médico que controla habitualmente al pa-ciente y asistencia a citas programadas). Se eligió como método de referencia del cum-plimiento el RC. Se comparó el cumplimiento medido por otros métodos con el medidopor RC. Se analizó el cumplimiento según factores sociodemográficos y la diferenciade variables clínicas (creatinina, urea, proteinuria, incremento de creatinina los últi-mos 3 meses) entre cumplidores y no cumplidores, utilizando el test de Fisher y U deMann-Withney en variables categóricas y cuantitativas respectivamente.

Resultados: Nuestros pacientes fueron un 60% hombres y un 40% mujeres. La edadmedia fue de 51 años. El tiempo medio de seguimiento fue de 29,65 meses. Un 50%de la población estaban casados. Un 45% tenía estudios básicos, 30% secundarios y25% universitarios. Más de la mitad se encontraban en situación de inactividad labo-ral. El grado de no cumplimiento medido por RC fue del 20%. El único de los mé-todos de medida de cumplimiento evaluados que mostró concordancia estadísticamentesignificativa con el patrón de referencia (RC) fue la asistencia a citas. El único fac-tor sociodemográfico que mostró asociación estadísticamente significativa fue la si-tuación laboral (mayor grado de no cumplimiento los pacientes en situación activa).No hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre el no cumplimien-to y los diferentes parámetros clínicos analizados.

Conclusiones: En nuestra población el porcentaje de no cumplidores fue del 20%, muysuperior al 1,5% comunicado en nuestro medio. Esta diferencia puede deberse a lametodología empleada. El incumplimiento sólo se relacionó con la situación laboral;pero, dado el pequeño número de pacientes incluidos, se requieren estudios posterio-res para validar estas afirmaciones.

ADAPTACIÓN DEL INJERTO RENAL A LA DEMANDA METABÓLICADEL RECEPTOR

Xavier Fulladosa, Francesc Moreso, J.A. Narváez, Marta Carrera, Josep M. Grinyó,Daniel Serón. H. Bellvitge

Introducción: El metabolismo basal determina el filtrado glomerular (FG). La super-ficie corporal total (SCT) es una medida subordinada del metabolismo. Después deuna nefrectomía, el riñón remanente crece y aumenta su FG. La finalidad del estudioes explorar la adaptación morfo-funcional del riñón trasplantado a la demanda meta-bólica del receptor.

Material y métodos: Se estudian 39 receptores de un trasplante renal con función renalestable a los 4 meses de los cuales 32 recibieron tratamiento con ciclosporina y 7 sin.Se calculó la SCT a partir del peso y la altura. Se estimó el FG mediante el aclara-miento de inulina, se estimó el volumen renal (Vren) y cortical (Vcort) a partir deuna resonancia magnética mediante el método de Cavalieri y se realizó una biopsiade protocolo en la que se midió con una técnica morfométrica la fracción de volumenglomerular (Vvglom/córtex), intersticial (Vvint/córtex), tubular (Vvtub/córtex) y elvolumen glomerular medio (Vg). Se estimó el volumen glomerular total comoVcort*Vvglom/córtex (cm3), intersticial total como Vcort* Vvint/córtex (cm3), y el vo-lumen tubular total como Vcort * Vvtub/córtex (cm3).

Resultados: La SCT se correlaciona de forma directa con el Vren (R = 0,51, p =0,001) y el Vcort (R = 0,46, p = 0,004). El análisis multivariante confirmó esta rela-ción, pero mostró que el Vren era menor en los pacientes con rechazo (n = 10) res-pecto a los pacientes sin rechazo (n = 29); 237 ± 42 vs 285 ± 66 cm3, p = 0.04.Asimismo, el tamaño renal era menor en los pacientes que recibieron ciclosporina res-pecto a los pacientes que no la recibieron; 263 ± 51 vs 316 ± 98, p = 0.04. El tama-ño del compartimento renal que mejor se correlaciona con la SCT es el volumen in-tersticial total (R = 0,44, p = 0,005) seguido del volumen tubular total (R = 0,39, p= 0,015). No se observó ninguna correlación entre la SCT y el volumen glomerulartotal y el Vg. En cuanto a la relación entre SCT y las lesiones evaluadas mediante loscriterios de Banff se observó que los receptores con mayor SCT tenían más infiltra-do intersticial (score-i) (rho = 0,38, p = 0,16) y más tubulitis (score-t) (R = 0,31, p= 0,05) El tamaño renal se correlacina con el FG (R = 0,41, p = 0,001).

Conclusión: Existe una adaptación del riñón trasplantado a la demanda metabólica delreceptor que consiste en un aumento del volumen renal a expensas fundamentamen-tal del compartimento intersticial y tubular, pero no del volumen glomerular. Esta adap-tación conlleva mayor inflamación tubulo-intersticial y está modulada por el rechazoagudo y la ciclosporina.

PERFIL DE EDAD DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENALCRÓNICA: PROYECCIÓN A CINCO AÑOS

Gimeno, I., Parra, A., Quintanilla, N., González Peña, O., Valladares, E., Argoitia, A.,Magaz, A., Aranzábal, J.Hospital Txagorritxu

El propósito del presente estudio es analizar la evolución de la edad de los pacientescon insuficiencia renal crónica (IRC) en los diez últimos años, su tendencia y pro-yección a cinco años con el fin de anticipar las necesidades que pudieran generarseen un futuro inmediato. Para la realización de este estudio se han empleado los datosreferidos a aquellos pacientes incluidos en nuestro Registro de Pacientes Renales du-rante el período comprendido entre 1993 y 2002. El análisis de estos datos muestraque la edad de los pacientes prevalentes se ha incrementado de manera progresiva(Md1993 = 52,9 Md2002 = 57,8; D1993-2002 = 4,9). Por tratamientos, los prevalen-tes de mayor edad son los que se encuentran en HD quienes, a su vez, son los quepresentan el mayor crecimiento, seguidos por los pacientes en DPCA y por los tras-plantados. El importante incremento de la edad de los pacientes puede ser explicadopor un incremento en la supervivencia de los pacientes, reflejado en un incremento enla edad de fallecimiento (Md1993 = 62; Md2002 = 70,5; D1993-2002 = 8,5) y por elcrecimiento progresivo de la edad de los incidentes (Md1993 = 56,9; Md2002 = 66;D1993-2002 = 9,1). El incremento de edad en el grupo de pacientes trasplantados es-taría motivado por dos factores: por una parte, el incremento de la edad media en elmomento del trasplante y, por otro lado, por un incremento en el tiempo de supervi-vencia del injerto funcionante.El análisis de los datos de nuestra población muestran la misma tendencia que se estáproduciendo en otros países desarrollados. En el plazo de los próximos cinco años vaa continuar el envejecimiento progresivo de la población con insuficiencia renal. Esteenvejecimiento nos obliga a anticipar las necesidades futuras de esta población, tantoen los aspectos asistenciales, como sociales e incluso de Registro. El análisis de laComorbilidad que lógicamente se asocia a la edad, será en el futuro un dato esencialpara planificar la atención sanitaria y social de los pacientes en Terapia RenalSustitutiva.

Palabras clave: evolución de la edad, proyección, insuficiencia renal crónica.

TRASPLANTE RENAL

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REPRODUCIBILIDAD DE LA CUANTIFICACIÓN MORFOMÉTRICA DELAS LESIONES VASCULARES EN BIOPSIAS DE ALOINJERTOS RENALES

Daniel Seron, Jean L Bosmans, Michael Mengel, Francesc Moreso, Hermann Haller,Marc de Broe.H. Bellvitge

Introducción: El daño vascular crónico en biopsias de protocolo se relaciona con lasupervivencia del injerto y su cuantificación puede ser útil para el diseño de ensayosclínicos. La finalidad es estudiar la reproducibilidad de dos métodos de cuantificaciónde la vasculopatía del trasplante en biopsias de protocolo.

Material y métodos: Se estudiaron 45 biopsias realizadas a los 6 meses a 400x. Lasbiopsias se tiñeron con plata-metenamina y tricrómico de Masson, y fueron evaluadaspor dos observadores (FM y JLB) de dos centros distintos, A y B, respectivamente.En el centro A las biopsias teñidas con plata-metenamina se estudiaron mediante unatécnica de contaje de puntos y en el centro B se valoraron las mismas biopsias teñi-das con tricrómico mediante la delineación manual de la luz, la íntima y la muscularutilizando un sistema de análisis de imagen. Se estimó el número de secciones arte-riales, el engrosamiento intimal (área intimal / área muscular) y el tiempo empleadopara evaluar cada biopsia. Las relaciones entre variables se estudiaron mediante el co-eficiente de correlación de Pearson y la concordancia entre observadores mediante elmétodo de Bland-Altman.

Resultados: El número de secciones arteriales por biopsia fue de 2 ± 2, aunque 6 biop-sias (13%) no tenían secciones arteriales. La concordancia en la estimación del nú-mero de arterias fue; R = 0,89, p < 0,001, aunque en el centro A se evaluó un mayornúmero de secciones arteriales (diferencia media: 0,4; p = 0,02). Se detectó una buenaconcordancia en la medida del engrosamiento arterial entre ambos observadores (R =0,72; p < 0,0001) pero con una diferencia significativa (diferencia media: 0,19; p <0,0001). La concordancia fue casi óptima para el rango de valores menor y medio,pero mostró cierta divergencia simétrica para los valores de rango mayor. El tiemponecesario para evaluar una biopsia fue de 10 ± 5 minutos en el centro A y de 11 ± 6minutos en el centro B.

Conclusiones: El daño arterial evaluado mediante dos técnicas histo-morfométricas dis-tintas en dos centros distintos proporciona una reproducibilidad suficiente. Ambos mé-todos permiten el estudio de 5-6 biopsias por hora. El estudio de la progresión de lavasculopatía del trasplante mediante técnicas morfométricas puede.

VALOR PRONÓSTICO DEL ENGROSAMIENTO INTIMAL EN BIOPSIASDEL ALOINJERTO RENAL SIN VASCULAPATÍA DEL TRASPLANTESEGÚN LOS CRITERIOS DE BANFF

Rosa Ramos, Fabio Acevedo, Xavier Fulladosa, Josep M Grinyó, Marta Carrera,Francesc Moreso, Daniel Serón. H. Bellvitge

Introducción: El daño vascular crónico evaluado en biopsias de protocolo de acuerdocon los criteios de Banff se relaciona con la supervivencia del injerto. La finalidaddel estudio es evaluar si las técnicas morfométricas permiten detectar la presencia devasculopatía del trasplante en biopsias en las que según los criterios de Banff no exis-te lesión vascular.

Material y métodos: Se revisan las biopsias de protocolo realizadas en 1994-1995 consuficiente tejido en las que no se ha observado la presencia de vasculopatía del tras-plante (cv-score = 0) de acuerdo con los criterios de Banff. Se consideró como unasección arterial aquella que tenía al menos dos capas de células musculares. Se midiómediante una técnica de contaje de puntos la luz arterial, íntima y muscular. Se ex-presó la fracción de volumen intimal (Vvintima/arteria) como la relación entre la ín-tima y la arteria. En cada biopsia se obtuvo el valor de Vvintima/arteria de todas lassecciones arteriales contadas. Las biopsias fueron evaluadas simultáneamente por dosobservadores.

Resultados: Se incluyeron 29 biopsias de protocolo realizadas a los 4 meses del tras-plante. Existía concordancia entre los observadores para el número de secciones arte-riales evaluadas y para Vvintima/arteria (R = 0,8, p < 0,001 y R = 0,66, p < 0,001,respectivamente). Se estudiaron las correlaciones anatomoclínicas teniendo sólo encuenta los datos obtenidos por uno de los observadores. Se detectó una asociaciónentre el crecimiento de la íntima y la edad del donante (R = 0,61, p < 0,001), asícomo entre la íntima y la creatinina en el momento de la biopsia (R = 0,41, p = 0,028).Vvintima/arteria es la única variable independiente que se asocia a la supervivenciadel injerto (RR = 1,2 y 95% IC = 1,0-1,4, p = 0,03), es decir, por cada 1% de en-grosamiento intimal aumenta un 20% el riesgo de fracaso del injerto.

Conclusiones: El engrosamiento intimal evaluado mediante histomorfometría en pa-cientes sin vasculopatía del trasplante según los criterios de Banff permite predecir lasupervivencia del injerto. Por lo tanto, nuestros datos demuestran la utilidad de la mor-fometría para diagnosticar la vasculopatía del trasplante en estadios muy precoces.

UTILIDAD DE LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI IL-2R EN ELTRASPLANTE RENAL DE POBLACIÓN DE RIESGO

J.J. Bravo, A. Díaz, D. Novoa, E. Varo, M. Blanco, J.A. Puñal, D. Sánchez-Guisande,R. Romero.Santiago de Compostela

Se presenta nuestra experiencia con los Ac anti IL2-R en 32 pacientes (12 conBasiliximab, 40 mg en dos dosis y 20 con Daclizumab con dos dosis de 1 m/kg) comoterapia de inducción en el TR en 18 pacientes de alto riesgo inmunológico (AltoRI:hiperinmunizados, 2º o más TR, menores de 15 años) tratados además con Tacrolimus(0,2 mg/kg), MMF y Prd y en 15 TR de donantes suboptimos (D-subO: edad mayorde 60 años) utilizando la mitad de dosis de Tacrolimus. Se comparan los resultadoscon los de 60 TR (Controles) tratados con Tacrolimus (0,20 mg/kg), MMF yPrednisona.

Resultados:

Conclusiones: La utilización de los Ac anti IL 2-R representan un gran avance en eltratamiento de inducción disminuyendo la tasa de Rechazo agudo sin aumentar la in-cidencia de efectos secundarios. En trasplantes con donantes añosos permite utilizardosis menores de anticalcineurínicos igualando la tasa de disfunción inicial pese a lapeor calidad del injerto y en pacientes de alto riesgo inmunológico permite disminuirla tasa de rechazos.

EL RECHAZO AGUDO COMO FACTOR PRONÓSTICO DE LANEFROPATÍA CRÓNICA DEL TRASPLANTE

L.M. Pallardó, D. Serón, A. Sancho, L. Capdevila, A. Franco,

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Se han analizado la incidencia y la gravedad de los episodios de rechazo agudo (RA)en 3350 trasplantes renales funcionantes al año, realizados en pacientes adultos enEspaña durante los años 1990, 1994 y 1998, los factores de riesgo asociados y su sig-nificado pronóstico.La incidencia global de RA fue del 32,5%, disminuyendo en el año 1998 (25,1%) res-pecto a los dos años previos (38%) (p < 0,0001). Además, el promedio de RA diag-nosticados por paciente disminuyó del 0,47 en los años 1990 y 1994 al 0,29 en 1998,expresión de una menor incidencia de episodios repetidos de RA en el último año(p < 0,0001). Asimismo, el 6,1% de los RA se filió como corticorresistente, requi-riendo terapia de rescate, siendo el porcentaje menor en el año 1998 (3,4%) que enlos años anteriores (8%) (p < 0,0001). Solamente fueron biopsiados el 11,9% de losRA, siendo dicho porcentaje y la gravedad de las lesiones histológicas detectadas(Banff) similares en los tres períodos analizados (p = 0,42). El análisis multivariantemostró como factores de riesgo independientes asociados a la aparición de RA, ade-más del mencionado año del trasplante (p < 0,0001), una edad decreciente del recep-tor (p < 0,0001), la tasa máxima de anticuerpos linfocitotóxicos (p = 0,038), la pre-sencia de función retrasada del injerto (p < 0,0001) y el diagnóstico de infección porCMV (p = 0,0060). En el análisis univariante, la administración de globulinas en in-ducción (p = 0,0002) y la causa de muerte del donante debida a TCE (p = 0,042) seasociaron a una menor incidencia de RA. El diagnóstico de RA se siguió de un ries-go aumentado de fracaso tardío del injerto (Cox, p < 0,0001), que fue homogéneopara los tres períodos analizados (p = 0,13), existiendo una correlación inversa del nú-mero de episodios de RA (p < 0,0001) y de la gravedad histológica (p < 0,0001) conla supervivencia del injerto. En los pacientes con RA se detectó una peor función delinjerto (niveles de creatinina sérica y cuantía de la proteinuria) durante todo el segui-miento (p < 0,0001), mostrando además unas cifras de TA y unos niveles de triglicé-ridos más elevados durante los dos primeros años postrasplante (p > 0,05). No obs-tante, la aparición de RA no se asoció a un incremento de la mortalidad del paciente(p = 0,13).Concluimos que a pesar de la disminución de la incidencia y gravedad de los RAdiagnosticados en los trasplantes del año 1998, respecto a los años previos, su apari-ción siguió constituyendo un factor de riesgo incrementado de función renal dismi-nuida y de fracaso tardío del injerto.

TRASPLANTE RENAL

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401•¿CUÁLES SON LOS NIVELES ÓPTIMOS DE TACROLIMUS EN EL

TRASPLANTE RENAL?

J.J. Bravo, A. Díaz, V Arcocha, JM Lens, M Blanco, JA Puñal, E Varo, R Romero.H. Clínico Universitario Santiago de Compostela

Aunque el Tacrolimus (FK) es ampliamente utilizado en el TR la estrategia de dosi-ficación y niveles óptimos varían en cada centro. Nuestro objetivo es presentar nues-tra experiencia con un protocolo de Triple terapia utilizando niveles de FK por deba-jo de los recomendados: primer mes entre 10-12 ng/dl con rápida disminución en el2º mes a 6-8 ng/dl, incluyendo cuádruple terapia con Ac anti-IL-2R en enfermos deAlto Riesgo Inmunológico o Donantes subóptimos.Desde 1998 a 2002 se han realizado 95 Tx (60 con FK+MMF+Prd y 35 añadiendoAc anti IL-2). Se han perdido 6 injertos (3 exitus: -encefalopatía por FK, sepsis yACV- 1 R. Hiperagudo y 2 problemas vasculares) todos antes del 3 mes, siendo la su-pervivencia del injerto desde el primer año hasta el 3º del 94%. El rechazo agudo seha diagnosticado en 20 (21%) pacientes (17 por biopsia). Solo uno presentó un se-gundo rechazo y todos los primeros rechazos se produjeron antes del día 15 del posTX,salvo uno. Todos respondieron al tratamiento con corticoides. El CCr calculado pasóde 63+-15 a 74+-21 ml/m (p = 0,000) del 3 al 12 mes y al final del año solo 4 pa-cientes tenían proteinuria mayor de 0,3 g/L. La nefrotoxicidad por FK se detectó en16 pacientes (17%). Dos pacientes presentaron cáncer de esófago y uno en intestinodelgado a los 12, 17 y 12 meses.Los niveles y dosis de FK (inicial 0,2 mg/kg día) y MMF excluyendo 17 pacientesque iniciaron inmunosupresión sin FK o mitad de dosis fueron:En conclusión, niveles bajos de FK durante los primeros meses en combinación condosis mayores de un gramo de MMF/día son eficaces en el mantenimiento a largoplazo de los TR con mejoría progresiva de la función renal, baja incidencia de rechazoagudo y pocos efectos indeseables.

EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL CON DONANTES MAYORES DE70 AÑOS

L. Fernández, R. Amann, E. Verde, MJ. Gutiérrez, F. Anaya, MA. Rengel, J. Luño.HGU Gregorio Marañón. Madrid

La necesidad de incrementar el número de trasplantes ha llevado a la utilización deinjertos procedentes de donantes de mayor edad.El objetivo de nuestro Estudio fue analizar las características y evolución de los 39pacientes (pts) con injertos de donantes mayores de 70 años (Grupo A) implantadosen los últimos 5 años en nuestro Centro, frente a un grupo de 77 pts portadores deriñones considerados óptimos, con edad del donante comprendida entre 10 y 50 años(Grupo B). La edad media de los receptores del grupo A fue significativamente su-perior que la de los pacientes del grupo B (56 ± 12 vs 43 ± 13; p < 0,001), no exis-tiendo diferencias en el sexo, tiempo en diálisis, etiología de la IRC y número de tras-plantes previos.El 93% de los donantes del grupo A habían fallecido como consecuencia de ACV, pre-sentando el 51% y 14% antecedentes de HTA y DM, respectivamente. La isquemiafría fue significativamente superior en el grupo A (20 ± 6 vs 16 ± 4 horas; p = 0,01),al proceder el 70% de estos órganos de otros centros extractores. El tratamiento in-munosupresor se basó en triple terapia en ambos grupos, si bien en el grupo A se rea-lizó con mayor frecuencia inducción con Basiliximab, con el objetivo de emplear dosismenores y/o retardadas de anticalcineurínicos. Las complicaciones inmunológicas sepresentaron con menos frecuencia y gravedad entre los pts del grupo A, a pesar deque el número de incompatibilidades HLA en este grupo era superior. Sin embargo,el porcentaje de complicaciones infecciosas, incluyendo la causada por CMV en estospacientes fue mayor, no falleciendo ninguno de ellos por esta causa.Los valores de creatinina plasmática se mantuvieron discretamente más elevados en elgrupo A durante todo el seguimiento (2,3 ± 0,6 vs 1,4 ± 0,4 mg/dl a los 3 años; p <0,001).Se produjeron un 20,5% de pérdidas de los injertos del grupo A, frente a un 16,8%en el grupo B (NS), siendo las complicaciones vasculares las responsables de la mitadde estas en nuestro grupo a estudio. En conclusión, el empleo de injertos procedentes de donantes mayores de 70 años su-pone una opción adecuada realizando una correcta selección de los receptores.

LA FUNCIÓN RENAL POSTRASPLANTE A 1 AÑO ES UN POTENTEPREDICTOR DE LA FUNCIÓN RENAL A LARGO PLAZO: RESULTADOSDEL ESTUDIO OBSERVACIONAL NEORAL-MOST

F. Oppenheimer, Ernesto Gómez Huertas, J.M. Grinyó, F. Valdés, R. Solà, M. Arias,M. González Molina, J. Sánchez Plumed por el Grupo de Estudio MOST. Hospital Clínic. Barcelona

Objetivo: Evaluación de la influencia de factores de riesgo demográficos y relaciona-dos con el trasplante sobre la función del injerto a 1 y 5 años, así como la influen-cia de la función del injerto a 1 año sobre la función del injerto a los 5 años, en pa-cientes que recibieron ciclosporina (Sandimmun Neoral) durante 5 años.

Métodos: MOST es un estudio internacional (34 países) multicéntrico observacionalen pacientes trasplantados que reciben regímenes basados en ciclosporina en condi-ciones de práctica clínica habitual. Se han analizado 1.820 trasplantados renales denovo y 4.630 trasplantados renales de mantenimiento. La función del injerto se eva-luó por las concentraciones séricas de creatinina (CrS) y la tasa de filtración glome-rular (TFG) estimada. Se evaluaron los factores de riesgo para los que se disponía dedatos suficientes a 5 años. Los pacientes fueron estratificados según la CrS en el pri-mer año, > 130 ± mol/l y 130-259 ± mol/l.

Resultados: La función del injerto a 1 año, analizada mediante la prueba Chi2 parariesgo relativo (RR) y análisis multifactorial de la variancia, dependió de la edad deldonante > 60 años, p < 0,0001; RR = 3,17 de CrS > 130 ± mol/l tras 1 año; funciónretardada del injerto p < 0,0001, RR = 1,57; rechazo agudo p < 0,0001, RR = 1,50;PRA > 50% p < 0,02, RR = 1,29; aparición de infección por CMV p < 0,04, RR =1,28. La función del injerto a los 5 años, analizada mediante la prueba t de Studentno apareada y ANOVA, fue estable e independiente de los factores de riesgo mencio-nados en pacientes con CrS > 130 ± mol/l a 1 año. Entre los pacientes con una CrSa 1 año > 130 ± mol/l, la TFG promedio a los 5 años fue similar a la TFG determi-nada con anterioridad si no presentaban otros factores de riesgo; mientras que,en pa-cientes con factores de riesgo, la TFG a los 5 años disminuía en comparación con lasdeterminaciones previas. Los factores más potentes para determinar una reducción dela TFG fueron la edad del donante > 60 años (p < 0,001), PRA > 50% (p < 0,001),FRI (p < 0,001), infección por CMV (p < 0,001), rechazo agudo (p = 0,006).

Conclusión: Los factores de riesgo peritrasplante ejercen un efecto relevante sobre lafunción del injerto a 1 año. Un efecto sobre la disminución paulatina de la funcióndel injerto se puede detectar en pacientes cuya CrS a 1 año es superior a 130 ± mol/l.A pesar de las limitaciones inherentes a los estudios observacionales, como el pre-sente, este resultado concuerda con observaciones recientes de registros (UNOS, ana-lizado por Hariharan, CTS) que demuestran la influencia de la función renal a 1 añosobre la supervivencia a largo plazo del injerto.

SEGUIMIENTO DE TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CONDIABETES MELLITUS TIPO 1

Manrique J., Rossich E., Hernández A., Pujante D., Lavilla J., García-Fernández N.,Errasti P., Purroy A.Clínica Universitaria

Objetivos: Valorar la evolución de pacientes trasplantados renales por IRCT secunda-ria a nefropatía diábética (diabetes tipo 1).

Pacientes y métodos: Presentamos nuestra casuística de 27 pacientes (19 varones, 8mujeres) trasplantados entre 1975 y 2002 de entre 638 realizados, con un seguimien-to mínimo de un año. Se estudian la prevalencia factores de riesgo cardiovascular alaño de trasplante.

Resultados: La incidencia de nefropatía diábética en nuestra serie es de 4,38%. Laedad media en el momento del trasplante fue de 47 años (rango entre 34 y 68) conuna media en diálisis de 19,18 meses. La mortalidad es del 14%, con 2 pacientes fa-llecidos de causa cardiovascular y 2 de origen tumoral, todos ellos con injerto fun-cionante. La función renal al año mediada con creatinina media sérica es 1,53 mg/dLy a los tres años 1,47 mg/dL. El tratamiento inicial fue ciclosporina en 23 pacientes(85,2%), tacrolimus en 4 (14,8%), azatioprina 10 (37%), micofenolato mofetil 14(51,4%), esteroides 13 (48%), sirolimus 3 (11%). La supervivencia media de los in-jertos es de 70 meses (rango entre 18 y 168).La proteinuria media al año es de 382 mg/24 h y a los tres años de 643 mgmg/24 h.Únicamente el 7,4% de los pacientes tienen HbA1c < 7% al año manteniéndose en elmismo porcentaje a los tres años.El 14% de los pacientes desarrollaron IRCT con reinicio de programa de diálisis.La prevalencia de hipertensión es del 70,4%, la hipercolesterolemia está presente enun 55,5%, únicamente fuman un 7%. Se determinaron otros factores de riesgo car-diovascular con una homocisteína media de 14,21 ?mol/L lipopoteína A media: 39,1mg/dL y fibrinógeno media de 326 mg/dL. La incidencia de enfermedad cardiovas-cular (infarto miocardio, vasculopatía cerebral o periférica) a lo largo de la evoluciónes de un 30%.

Conclusión: La nefropatía diabética constituye una causa importante de IRCT. El malcontrol de la glucemia y la alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular, sonlos principales contribuyentes a la morbi-mortalidad en estos pacientes.

TRASPLANTE RENAL

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404•

405•LOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES DE LA ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR SON VÁLIDOS PARA EVALUAR EL RIESGOCARDIOVASCULAR EN LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL

J. Amenábar, A. Rodríguez, L. M. Pallardó, J. Ortuño, A. Barrientos, D. del Castillo,M.A. Gentil, J.M. Morales por el Grupo de Estudio MOST. Hospital de Cruces, Barakaldo. Vizcaya

Introducción: La enfermedad cardiovascular (ECV) preexistente es una de las causasprincipales de morbilidad y mortalidad perioperatorias en el trasplante renal. Algunaspublicaciones han suscitado dudas sobre la validez de los factores de riesgo «tradi-cionales» como predictores de ECV en candidatos a trasplante renal. Es importanterealizar una valoración adecuada del riesgo cardiovascular, para orientar la elección delas pruebas diagnósticas y de las medidas de seguridad perioperatorias en los candi-datos a trasplante renal.

Métodos: En un estudio internacional multicéntrico observacional (MOST) en el queparticiparon pacientes en tratamiento con un régimen basado en ciclosporina, se estu-dió la prevalencia de ECV y la prevalencia asociada de factores de riesgo cardiovas-cular establecidos para la población general (edad, sexo, raza, diabetes, hipertensión,hipercolesterolemia, tabaquismo). Para cada factor de riesgo se calculó el riesgo rela-tivo no-ajustado de padecer ECV. Se calcularon las odds ratios (OR) ajustadas me-diante análisis de regresión logística.

Resultados: En el análisis se incluyeron un total de 5.972 receptores de trasplante renal(media de edad 43,8 años, 65,4% varones, 91,1% primer trasplante renal, 75,6% tras-plantados después de 1994, 9,0% diabéticos). En el momento del trasplante 12,1% detodos los pacientes tenían ECV preexistente (70,0% enfermedad coronaria, 15,3% en-fermedad cerebrovascular, 20,0% enfermedad vascular periférica). En los análisis uni-variantes, cada factor de riesgo establecido se asoció con una prevalencia significati-vamente mayor de ECV en el momento del trasplante (p < 0,01 para cada factor). Elanálisis de regresión logística confirma que estos factores aumentan de forma inde-pendiente la probabilidad de padecer una ECV en el momento del trasplante: edad =45 años OR 4,03 (IC: 3,35 - 4,85), diabetes OR 2,90 (2,30 - 3,67), raza caucásica2,08 (IC: 1,56 - 2,78), sexo masculino OR 1,60 (IC: 1,33 - 1,94), hipertensión OR1,57 (IC: 1,30 - 1,89), tabaquismo OR 1,51 (IC: 1,23 - 1,85), hipercolesterolemia OR1,33 (IC: 1,08 - 1,64), (p < 0,01 para cada factor). En los candidatos a trasplante quepresentaban más de tres factores de riesgo, la prevalencia de ECV preexistente fue del22,5%.

Conclusiones: Los factores de riesgo establecidos para la población general tambiénson válidos en los candidatos a trasplante, a pesar de que este grupo presenta una pre-valencia considerablemente mayor de ECV. Es necesario realizar un estudio diagnós-tico pre-trasplante más minucioso, así como una vigilancia perioperatoria más estre-cha en los pacientes que presentan más de tres de estos factores de riesgo, ya que enestos pacientes la probabilidad de ECV es superior al 20%.

IMPACTO DEL POLIMORFISMO GENÉTICO DE LASAPOLIPOPROTEÍNAS EN LA EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL

Montserrat Cofán, Federico Cofán, Begoña Campos, Elena Casals, Daniel Zambón,Emilio Ros, Jose Mª Campistol, Federico Oppenheimer. Hospital Clínic. Barcelona

Objetivo: La enfermedad cardiovascular es la primera causa de fallecimiento del pa-ciente trasplantado renal a largo plazo y ejerce un impacto megativo sobre los resul-tados del trasplante renal. Aunque la etiología es multifactorial, la dislipemia post-tras-plante es un importante factor de riesgo cardiovascular que está regulado genéticamentey es un cofactor independiente de la patogénesis de la nefropatía crónica (NCI) delinjerto renal. El objetivo del trabajo fue evaluar la influencia del polimorfismo gené-tico de las apolipoproteínas sobre la supervivencia del paciente y del injerto renal.

Métodos: Se analizan 516 pacientes trasplantados renales (38% mujeres y 62% hom-bres) de edad media 46 + 15 años y un tiempo mínimo de seguimiento de 12 meses(seguimiento medio 1983 + 802 días). Se evalúan las variables clínicas del donante-receptor. Se analizan los siguientes polimorfismos genéticos de las apolipoproteínas:Región promotora de Apo-AI (M1: -75G/A y M2: 83C/T), Apo-AIV (Gln360His yThr347Ser), péptido señal de Apo-B (inserción/delección), Apo-CIII (polimorfismoSSt-I) y ApoE (E2/E3/E4).

Resultados: La presencia del genotipo delección/delección o inserción/delección delgen peptido señal de la Apo-B está asociado con una menor supervivencia del pacienteen la estratificación edad-sexo para el grupo de varones de edad < 60 años (p = 0,002).El genotipo AA del polimorfismo -75G/A del gen de la Apo-AI está asociado con unamenor supervivencia del paciente (p = 0,0052). El alelo E4 del polimorfismo del gende la ApoE (genotipo E3/E4, E2/E4 y E4/E4) influye negativamente en la supervi-vencia del paciente (p = 0,0045). La mayor significación se observa en los pacientesmayores de 60 años, en donde el alelo E4 condiciona una menor supervivencia delpaciente (p < 0,0001) y del injerto (p = 0,0032). En el Modelo de Cox, únicamenteel alelo E4 del gen de la ApoE es un factor de riesgo independiente de la pérdida delinjerto (OR 3,2 - p < 0,0001) y del fallecimiento del paciente (OR 6,4 - p < 0,0001)en los pacientes mayores de 60 años. No se ha observado ningún efecto del polimor-fismo de la Apo-AIV, apo-CIII o Apo-AI 83C/T sobre los resultados del trasplanterenal.

Conclusiones: En el trasplante renal, el alelo E4 del polimorfismo del gen de la ApoErepresenta un factor de riesgo independiente en la supervivencia del paciente y del in-jerto. La detección precoz post-trasplante del polimorfismo genético de riesgo debeobligarnos a instaurar medidas enérgicas encaminadas a reducir al máximo el impac-to negativo de la dislipemia del paciente trasplantado renal.

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407LA ADIPONECTINA SÉRICA COMO FACTOR PROTECTORCARDIOVASCULAR EN PACIENTES URÉMICOS EN DIÁLISISPERITONEAL

Pedro Iglesias, Juan José Díez, María José Fernández-Reyes, Rosa Sánchez, CarmenMon, Fernando Álvarez-Ude, Rosa Codoceo, Rafael Selgas. Endocrinología. Hospital General Segovia

El tejido adiposo se considera hoy día como un sistema hormonalmente activo en elcontrol del metabolismo. Las adipocitoquinas son sustancias bioactivas derivadas deladipocito capaces de modular diferentes funciones en distintos tejidos. Entre ellas estánla leptina y adiponectina. Esta última se ha considerado como un factor protector delriesgo cardiovascular en pacientes en hemodiálisis (HD); su papel en pacientes en diá-lisis peritoneal (DP) no se conoce. Nuestro objetivo fue determinar si la adiponectinasérica se comporta igualmente en pacientes en DP que en HD. Estudiamos 38 pa-cientes (21 V/ 17 M, edad media ± ESM 54,4 ± 1,7 años). Se cuantificaron las con-centraciones séricas de adiponectina, leptina, insulina e IGFBP-1 y se relacionaron conparámetros clínicos y analíticos habituales. Tanto la leptina (39,8 ± 5,4 ng/ml, N:1.0-7,8) como la adiponectina (48,0 ± 4,5 mcg/ml, N:5-30) se encontraron elevadas. Laleptina fue mayor en mujeres que en varones (57,0 ± 7,7 frente a 26,1 ± 6,2 ng/ml,p < 0,01) y se correlacionó positivamente con el índice de masa corporal (IMC) (r =0,54, p < 0,001) y negativamente con la adiponectina (r = - 0,38, p < 0,05). La adi-ponectina fue menor en los pacientes hipertensos (n = 29) que en los no hipertensos(43,2 ± 4,1 frente a 68,3 ± 10,8 mcg/ml, p < 0,05). También se obtuvieron valores deadiponectina inferiores en los pacientes con enfermedad vascular periférica (n = 11)que en los que no la presentaban (34,0 ± 7,2 frente a 55,3 ± 4,9 mcg/ml, p < 0,05).Asimismo, la adiponectina se correlacionó negativamente con el IMC (r = -0,56, p <0,001), tensión arterial sistólica (r = -0,39, p < 0,05), ácido úrico (r = -0,53, p < 0,001),triglicéricos (r = -0,31, p < 0,05) y positivamente con IGFBP-1 (r = 0,5, p < 0,01).No hubo correlación entre adiponectina e insulina. Estos resultados indican que la hi-poadiponectinemia se asocia a factores de riesgo cardiovascular y patología vascularperiférica en pacientes urémicos en DP. Estos hallazgos sugieren que la adiponectinasérica podría considerarse como un marcador de protección del riesgo cardiovascularen estos pacientes.

YATROGENIA MEDICAMENTOSA GRAVE

B. Alaguero, B. Gómez, A. Molina, C. Pérez, A. de Paula, A. Rodrigo, E. Plagaro, F.Simal.Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España

Introducción: El estudio RALES (the Randomized Aldactone Evaluation Study) de-mostró que la administración de espironolactona, junto con IECAs y diuréticos de asaen el tratamiento de la insuficiencia cardíaca grado III/IV, reducía la incidencia demuerte cardiovascular hasta en un 30%. La dosis recomendada fue de 25 mg/día, concontrol estricto de los niveles de K +, contraindicando su utilización con kaliemias >5 mEq/L y niveles plasmáticos de creatinina > 2 mg/dl. Presentamos 11 pacientes conhiperkaliemia relacionada con el uso de espironolactona.

Pacientes y métodos: Se analizaron los datos de filiación del paciente, patología debase, tratamiento previo, tiempo previo de tratamiento con espironolactona, niveles deK + y creatinina antes del tratamiento y al ingreso y el grado de hiperkaliemia. El es-tudio se extiende de enero del 2002 a febrero del 2003.

Resultados: Fueron 11 pacientes, edad (media ± DE) 79,45 ± 6,67 años, 8 mujeres y3 hombres. La comorbilidad asociada fue: hipertensión arterial (7), fibrilación auri-cular crónica (6), diabetes mellitus tipo 2 (4), nefropatía (3), dislipemia (3) y hepato-patía crónica (1). Nueve pacientes recibieron 100 mg/día de espironolactona, y el resto25 mg/día. Otros tratamientos asociados fueron: diuréticos de asa (9), IECAs (8), di-goxina (2), aspirina (3). El tiempo previo de tratamiento con espironolactona fue menosde 1 mes en el 36%, entre 1 mes y 1 año en el 46%, y más de 1 año en el 18%. Losniveles de K + antes de usar la espironolactona fueron > 5 mEq/L en 5 pacientes y3 enfermos tenían niveles plasmáticos de creatinina > 2 mg/dl; con la fórmula deCockcroft y Gault, los 11 presentaban aclaramientos de creatinina < 60 ml/m (límites12,8 ml/m - 55,7 ml/m). Al ingreso hospitalario la kaliemia fue de 7,39 ± 0,45 mEq/Ly la creatinina de 2,75 ± 1,73 mg/dl. La evolución de los pacientes fue: 1 precisó he-modiálisis y 10 respondieron al tratamiento conservador; todos fueron dados de altacon normalización de la kaliemia.

Conclusiones:1. Si se usa espironolactona en este tipo de pacientes, seguir estrictamente las reco-

mendaciones del estudio RALES.2. Extremo cuidado en los pacientes ancianos en los que el filtrado glomerular es

menor de lo que la cifra de creatinina podría hacer sospechar.3. Extremo cuidado en diabéticos por el hipoaldosteronismo hiporreninémico que sue-

len asociar.4. Monitorizar cuidadosamente cada enfermo con el fin de evitar hiperkaliemias po-

tencialmente mortales.

LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) Y LASOBRECARGA PERCIBIDA POR EL FAMILIAR QUE CUIDA ALPACIENTE EN DIÁLISIS (DEL GRUPO DE ESTUDIO FAMIDIAL)

Álvarez-Ude, F, Valdés, C, Estébanez, C, Rebollo, P. Hospital General. Segovia

Diversos estudios muestran un descenso en la CVRS de los familiares que cuidan en-fermos crónicos.

Objetivos: evaluar la CVRS y la sobrecarga de los familiares que cuidan a pacientesen diálisis y analizar que variables influyen en ellas.

Material y métodos: Muestra aleatoria, estratificada por edad y sexo, de 14 unidadesde diálisis: 221 pares paciente-cuidador (152 hemodiálisis y 69 dialisis peritoneal).Pacientes y familiares contestaron el Cuestionario de Salud SF-36 con dos puntua-ciones sumarias: física (PSF) y mental (PSM), estandarizadas por edad y sexo; y laEscala de Apoyo Social Funcional Duke-Unk (EAS). El familiar contestó la Escala deZarit (EZ) que mide el grado de sobrecarga percibido; el médico un Índice deComorbilidad y la enfermera la Escala de Barthel que mide la dependencia del pa-ciente para actividades diarias básicas.

Resultados: Medias de las puntuaciones sumarias estandarizadas de los familiares: PSF48,4 ± 13,8 y PSM 48,0 ± 11,3; ligeramente inferiores a las de la población general.Variables asociadas a (regresión lineal múltiple por pasos): 1) PSF del familiar: edaddel familiar y sobrecarga (EZ) (R2 = 0,15; p < 0,001); 2) PSM del familiar: sobre-carga (EZ) y nivel de apoyo social (EAS) percibidos por el familiar y PSM del pa-ciente (R2 = 0,29; p < 0,001); 3) sobrecarga (EZ): edad del paciente; PSF y PSM delpaciente y del cuidador y apoyo social (EAS) percibido por el familiar (R2 = 0,49; p< 0,001). Un 28,3% de los familiares tenían PSM < 42 (indicativa de depresión) loque en el análisis de regresión logística se asoció a mayor sobrecarga (EZ) y menorapoyo social (EAS) percibidos por el familiar.

Conclusiones: 1) La CVRS de los familiares que cuidan a los pacientes en diálisis esligeramente inferior a la de la población general. 2) El estado de salud física (PSF)se ve más afectado en aquellos familiares de menor edad que perciben mayor sobre-carga; el estado de salud mental (PSM) lo está en aquellos que experimentan mayorsobrecarga y menor apoyo social y cuidan a pacientes con peor estado de salud men-tal. 3) La sobrecarga experimentada por el familiar depende del apoyo social que per-cibe, de su estado de salud física y mental y de la edad y el estado de salud física ymental del paciente. 4) Un porcentaje significativo de familiares de enfermos en diá-lisis tiene depresión, lo que se asocia a mayor sobrecarga y menor apoyo social per-cibidos por el familiar.

REVISIÓN SISTEMÁTICA: CUIDADOS DE REPOSO Y OBSERVACIÓN ENLA BIOPSIA RENAL PERCUTÁNEA

Román Cereto Montserrat, Ruiz Román María José.

Complejo Hospitalario Carlos Haya

Objetivo: Evaluar el efecto del reposo para prevenir complicaciones tras la realizaciónde una biopsia renal percutánea.

Método: Búsqueda en bases de datos online de acceso gratuito y libre (CUIDEN, LI-LACS, Cochrane y Pub-Med) desde 1966 hasta diciembre de 2001. La evaluación delos resultados se realizó conforme a los criterios metodológicos propuestos desde elmovimiento de la Evidencia Científica.

Resultados: El porcentaje de complicaciones es bajo y las complicaciones menores re-miten espontáneamente. Todas las complicaciones se detectan en las primeras 12 horastras la intervención. Se incluyen 10 estudios de pacientes adultos y pediátricos, 4 sonensayos clínicos y 6 revisiones prospectivas o retrospectivas de la experiencia clínicadel equipo investigador.

Conclusión: La biopsia renal percutánea realizada de forma ambulatoria no incrementael riesgo de hemorragia. La necesidad de observación directa y cuidados al pacienteinmovilizado durante las primeras 12 horas permiten valorar el alta precoz, siempre ycuando la enfermera haya entrenado al paciente mediante un programa educativo quefomente el autocuidado y la independencia en domicilio. El entrenamiento y la edu-cación del paciente deberán orientarse a la limitación relativa de la actividad física ya la necesidad de controlar y notificar los signos y síntomas de alarma.

MISCELÁNEA NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003

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DIFERENCIAS EN LA PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDARELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) ENTRE PACIENTES ENDIALISIS Y SUS CUIDADORES: FAMILIARES, ENFERMERAS YMÉDICOS (DEL GRUPO DE ESTUDIO FAMIDIAL)

Álvarez-Ude, F, Valdés, C, Estébanez, C, Rebollo, P. Hospital General. Segovia.

En ocasiones los pacientes en dialisis no pueden expresar su CVRS, siendo necesariorecurrir a la percepción que de ella tienen sus cuidadores: familiares (FAM), enfer-meras (ENF) y médicos (MED).

Objetivo: Evaluar el acuerdo paciente-cuidadores sobre la CVRS del paciente y esta-blecer qué variables se asocian a las diferencias.

Material y métodos: Muestra aleatoria estratificada por edad y sexo; 14 unidades dediálisis; 221 pares paciente-cuidador (152 hemodiálisis; 69 diálisis peritoneal). FAM,ENF, MED y paciente valoraron la CVRS de éste último con el EuroQoL-5D que esun cuestionario genérico con dos partes: 1) cinco dimensiones: Movilidad (M),Cuidados Personales (CP), Actividades Cotidianas (AC), Dolor/Malestar (DM) yAnsiedad/Depresión (AD) que se puntúan de 1 a 3; a la combinación de respuestasse le asigna una Tarifa (TAR) que expresa el grado de severidad atribuido por la po-blación a ese estado de salud; 2) escala visual analógica (EVA). Además se evaluó laCVRS del paciente y del familiar mediante el cuestionario SF-36 (puntuaciones su-marias física-PSF y mental-PSM) y el grado de dependencia del paciente mediante laescala de Barthel. Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas del paciente ydel familiar, y edad (años de experiencia) de ENF y MED.

Resultados: Coeficientes de correlación entre puntuaciones del paciente y sus cuida-dores: 1) EVA: FAM: 0,42; ENF: 0,49; MED: 0,30 (sesgo hacia puntuaciones másaltas en ENF y MED; p < 0,01; 2) TAR: FAM: 0,66; ENF: 0,68; MED: 0,57 (sesgohacia puntuaciones más bajas en FAM; p < 0,01). Concordancia (Kappa) entre las pun-tuaciones de las dimensiones: entre moderada en M (0,56 FAM; 0,55 ENF; 0,47 MED)y CP (0,48 FAM; 0,50 ENF; 0,42 MED) y baja/insignificante en DM (0,32 FAM; 0,40ENF; 0,18 MED) y AD (0,26 FAM; 0,28 ENF; 0,14 MED). Variables asociadas a lamagnitud de las diferencias en las puntuaciones de la EVA (regresión lineal por pasos):FAM: comorbilidad (+0,61) y PSM del familiar (-0,48); 2); ENF: escala de Barthel (-0,23); MED: edad del médico (-0,41).

Conclusiones: 1) Concordancia entre observadores moderada para dimensiones obser-vables (M y CP) y baja para dimensiones subjetivas; (DM y AD). 2) Los médicos ob-tienen concordancias inferiores a familiares y enfermeras en todas las dimensiones. 3)Variables asociadas a una mayor diferencia entre cuidadores y paciente: FAM: mayorcomorbilidad del paciente y peor estado de salud mental del familiar; b) ENF: mayorgrado de dependencia del paciente; c) MED: menor edad (experiencia) del médico.

ANOMALÍAS EN LA RESPUESTA PRESORA AL EJERCICIO ENJÓVENES NORMOTENSOS CON POLIQUISTOSIS RENAL: RELACIÓNCON ALTERACIONES PRECOCES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALESCARDÍACAS

Martínez Vea, A, Bardají, A, Gutiérrez, A, García, C, Peralta, C, Oliver, JA. Hospital Joan XXIII de Tarragona

En pacientes normotensos con poliquistosis renal (PQR) se ha demostrado un aumentoprecoz de la masa ventricular izquierda (MVI) y alteraciones en la función diastólica.En sujetos sanos normotensos, una respuesta tensional exagerada al ejercicio se ha re-lacionado con la presencia de hipertrofia VI y desarrollo posterior de hipertensión. Sedesconoce la influencia de la tensión arterial durante el ejercicio sobre la estructura yfunción cardíaca en fases precoces de la PQR.Objetivos: Determinar la respuesta presora al ejercicio y su relación con las altera-ciones precoces cardíacas que presentan los pacientes normotensos con PQR.Metodología: 18 pacientes con PQR, edad media 24 + 6 años, normotensos y con fun-ción renal normal fueron sometidos a una prueba de esfuerzo (Protocolo de Bruce) ya un estudio ecocardiográfico Doppler-color. Como grupo control se incluyeron 18 su-jetos sanos.

Resultados: Los pacientes PQR presentaban un mayor índice de MVI: 93,3 + 21,4 vs77,5 + 18,6 g/m2, p = 0,02, y un mayor tiempo de relajación isovolumétrico (TRIV):100 + 20,2 vs 80 + 9,7 msec, p = 0,001 que el grupo control. La capacidad de ejer-cicio estimada en equivalentes metabólicos (METS) fue similar en los dos grupos. Larespuesta de la tensión arterial sistólica (TAS) al esfuerzo fue similar en los dos gru-pos (TAS máxima 184,1 + 19,2 vs 188 + 16,6 mmHg, respect). Por el contrario, lospacientes PQR mostraron una falta de descenso de la TAD durante el ejercicio (p =0,01) y durante la fase de recuperación (p = 0,02), a diferencia del descenso normalobservado en el grupo control. En los pacientes PQR, el índice de MVI se relacionócon la TAS de esfuerzo (r = 0,59, p = 0,009) y postesfuerzo (r = 0.61, p = 0,006). Elanálisis multivariante reveló una asociación entre la TAS del post-esfuerzo y el índi-ce MVI independiente de la edad, sexo y del índice de masa corporal. El TRIV se co-rrelacionó con la TAD de esfuerzo, independientemente de la edad, sexo y frecuenciacardíaca.

Conclusiones: El aumento de masa VI que presentan los pacientes jóvenes normoten-sos con PQR está relacionado con la respuesta de la TAS al ejercicio. Además, enestos pacientes es manifiesto una falta de descenso de la TAD durante el ejercicio queestá relacionada con las alteraciones de la función diastólica que presentan.

ANALISIS DE LA CONSULTA DE NEFROLOGÍA EN UN HOSPITALGENERAL

García-Trío, G., Saavedra, J., Alonso, M., Lamas, J. Hospital Meixoeiro. Vigo

Introducción: Coordinar la asistencia de Nefrología y Medicina Primaria es muy im-portante para mejorar la calidad y eficiencia del tratamiento nefrológico. Por ellorealizamos un estudio con los siguientes objetivos: analizar los procesos evaluados yseguidos en nuestra consulta y el acuerdo con la derivación desde Primaria.

Material y metodos: Estudio prospectivo descriptivo de una consulta de nefrología(Primeras: 2001 y 2002. Revisiones: 2002). Variables: Filiación, procedencia, motivode consulta o seguimiento, diagnóstico y evolución (todas); tiempo de espera, estudiosaportados, acuerdo con indicación (según criterio del nefrólogo) y alternativas pro-puestas en caso de desacuerdo (primeras); y media anual de consultas por diagnósti-co (revisiones). Población de referencia: 189.000 habitantes. Derivación directa desdeprimaria a nefrología.

Resultados: Primeras consultas: 521 (frecuentación 1,62% o anual en > 14 años).Demora media: 38 días. Edad media: 55 años. Varones: 48%. Procedencia: 74% pri-maria, 6% urgencias hospital, 8% urología, 3,3% endocrinología y 9% otras 14 espe-cialidades. Motivos de consulta más frecuentes: HTA (32,4%), I. Renal (31,6%), alte-raciones sedimento (11,9%) y quistes (7,5%). El 69% aportó exploracionescomplementarias. A juicio del nefrólogo la derivación podría haberse evitado en el53,3% de los casos: con una consulta telefónica (54,9%), apurando más el estudio(30,2%) o enviándola al servicio adecuado (14,9%). Los diagnósticos más frecuentesde estas consultas fueron HTA (29,3%), I. Renal ligera (29,3%), no patología renal(22,9%), quistes simples (5,9%) y procesos urológicos (5,5%). Evolución: 45,6% altadirecta y 54,4% alguna revisión. En el año 2002 se realizaron 1.515 revisiones en 539pacientes (edad media: 52 años y varones: 59,4%). El 91% correspondieron a I. renal(44,8%), trasplante renal (25,6%), glomerulopatías (13,5%) y diálisis peritoneal (7,1%).La media anual de consultas por paciente fue 2,9 (I. renal: 2,9, trasplante renal: 5,8,glomerulopatías: 2,3 y DP: 7,9).

Conclusiones:1. Existe discrepancia significativa en las indicaciones de derivación a la consulta de

Nefrología, en parte por inadecuada coordinación con Primaria.2. El mayor desacuerdo se observa en HTA e I. Renal leve o moderada estable, lo

que nos indica la necesidad de protocolizar el seguimiento de estas patologías ennuestra área.

3. Los procesos seguidos en la consulta externa y su media de revisiones anuales pa-recen adecuados para una consulta de Nefrología, pero probablemente exista ungran número de pacientes con IRC moderada y severa no detectada.

BIOPSIAS RENALES REALIZADAS CON ECÓGRAFO PORTÁTIL

Toledo R, López V, Martín-Gómez A, Gutiérrez C, Martín-Reyes G, Frutos MA, SolaE, Alférez MJ.Hospital Carlos Haya

Introducción: La biopsia renal es una técnica diagnóstica que sigue siendo impres-cindible en la valoración y tratamiento de la patología renal. Pacientes con glomeru-lonefritis primitivas y trasplantados de riñón (TR) agrupan la mayoría de las biopsias.La técnica más habitual y segura incluye agujas finas y control, con la ayuda de unespecialista en radiología de la zona de punción mediante ultrasonidos. Se presenta laexperiencia de un servicio de nefrología en la realización de biopsias con control eco-gráfico en tiempo real y sin la colaboración de radiólogos.

Pacientes y métodos: Desde septiembre-2002 a abril-2003 todas las biopsias renales(n = 65) se realizaron en la habitación del paciente; en decúbito prono o supino, segúnse tratara de riñones propios o TR. Mediante un ecógrafo portátil SONOSITE 180-plus de 4 kg con sonda de 5-2 MHz se localizó el polo renal más idóneo (habitual-mente el inferior izquierdo en riñones nativos y superior en TR) y en la misma camadel paciente bajo anestesia local y a través de una guía unida al transductor, se avan-zó la aguja de 18G y 16 cm montada en dispositivo automático tipo «pistola». Lacombinación de pantalla del ecógrafo portátil de alta resolución y aguja con estria-ciones, permitió visualizar el avance de la aguja hasta cápsula renal.

Resultados: Por norma se obtuvieron tres cilindros que se enviaron inmediatamente alpatólogo. De todos los pacientes biopsiados en 10 el material resultó insuficiente parael patólogo aunque emitió un diagnóstico en 4 de ellos (91%). En los estudios pato-lógicos restantes, el 96% contenían 5 o más glomérulos (12 ± 5,5). Las complicacio-nes fueron: hematuria macroscópica en uno y dolor postpunción con hematoma peri-rrenal en otro (paciente con trombopenia). Todos los pacientes en los que el motivode ingreso fue la realización de la biopsia renal sobre riñones nativos fueron dados dealta tras 6 horas.

Conclusiones: Con esta nueva estrategia en la logística de las biopsias renales se haconseguido:

1. Elevado porcentaje de muestras suficientes para diagnóstico con riesgos mínimos.2. Independencia de los especialistas de radiodiagnóstico y mayor agilidad en la rea-

lización de biopsias.3. No movilizar al paciente fuera de su habitación ni de su cama.4. Altas precoces y ahorro de costos.

Palabras clave: Biopsia renal, ecógrafo, radiodiagnóstico

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415ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR MEDIANTE ELALGORITMO DE LEVEY

González-Revaldería, J, Pascual, T, Martínez, R, Cubas, A, Miravalles, E.Análisis Clínicos. Hospital de Getafe

Introducción: La medida del aclaramiento de creatinina (CCr), de amplia utilizaciónpara la estimación de la filtración glomerular, presenta ciertos problemas, entre elloslos derivados de la tediosa, y en muchos casos incorrecta, recolección de la orina. Porello se han propuesto algoritmos de estimación, principalmente basados en la creati-nina plasmática (Crs) y en datos demográficos. El algoritmo de Levey emplea la Crs,el sexo, la edad y la raza. Estos elementos, excepto el último, se recogen en los for-mularios de solicitud de analíticas de nuestra Área Sanitaria.

Material y métodos: Se han estudiado 227 pacientes, con edades comprendidas entre15 y 90 años. De ellos, 54 fueron hipertensos, 53 diabéticos, 35 tenían insuficienciarenal crónica, 27 artritis reumatoide, 14 presentaban lupus y, el resto, distintos diag-nósticos. A todos ellos se les calculó el CCr recogiendo la orina de 24 horas y serealizó el cálculo mediante el algoritmo de Levey, corregido por la proporción de cre-atinina que se secreta al túbulo [200 × Crs**(-1,154) × edad**(-0,203) × 0,742 (simujer) × 1,212 (si raza negra)].

Resultados: Mediante análisis de regresión no lineal encontramos valores de los pa-rámetros del algoritmo que no difieren significativamente de los encontrados por Levey.Las distribuciones de valores de CCr y del algoritmo son gaussianas y no se encuen-tran diferencias significativas (P > 0,05, prueba de la t de Student para datos empa-rejados) entre sus medias (CCr: 66 mL/min, s = 29; Levey: 64 mL/min, s = 24) nientre los valores de los cuartiles (P25: CCr: 42 mL/min, Levey: 47 mL/min; P75: CCr:84 mL/min, Levey: 81 mL/min).

Conclusiones: La estimación de Levey no puede utilizarse en menores de 15 años peroproporciona valores similares al CCr en los grupos individuales estudiados. El algo-ritmo de Levey se calcula de forma automática más fácilmente que otros, como el deCockroft-Gault (CG) que necesita del peso (dato que habitualmente no consta en losformularios de solicitud de analítica), que obligan a su cálculo manual por el faculta-tivo. Por otra parte, el algoritmo de CG no es útil en pacientes edematosos y/o en ana-sarca. Una discrepancia elevada (mayor del 20%) entre los valores del CCr y la esti-mación de Levey ha de hacer pensar en una recolección errónea de la orina.Basándonos en estos resultados, en nuestra Área Sanitaria se ha implantado el algo-ritmo de Levey automáticamente, proporcionando un valor añadido a la solicitud dela prueba de creatinina en sangre.

¿QUÉ VARIABLES AFECTAN A LA CALIDAD DE VIDA DE LOSPACIENTES CON IRCT?

Magaz, A., Bragado, M.C., García, E.M., Aranzábal, J., Arrieta, J., Olivar, E., Viana,F., Rodrigo, M.T. Fundación Calvida

La búsqueda de los tratamientos que ofrecen un mayor bienestar a los enfermos re-nales crónicos ha favorecido el aumento de los estudios sobre calidad de vida en estecolectivo, constatándose que con el trasplante se consigue un bienestar mayor que concualquiera de las técnicas de diálisis. Sin embargo, no se ha dado respuesta a la pre-gunta sobre cuáles son las peculiaridades de los pacientes mejor adaptados a la IRCy a sus tratamientos. Los objetivos de este estudio fueron: confirmar las diferenciasen calidad de vida entre los pacientes en diálisis y trasplantados, e identificar las ca-racterísticas de los pacientes con niveles menores de ansiedad y depresión, y con unamejor percepción de salud. Para cubrir el primero de los objetivos se realizó un dise-ño cuasi-experimental de comparación de grupos no equivalentes y para el segundoun diseño de casos y controles. La muestra estuvo formada por 398 pacientes mayo-res de 18 años, sin enfermedades agudas en el momento de la recogida de datos yque habían permanecido en el tratamiento actual al menos durante los últimos 10meses. Estos pacientes se seleccionaron, de la población de enfermos renales deComunidad Autónoma Vasca, estratificando por sexo, centro de tratamiento y edad,distribuyéndose en 177 en HDH, 47 en DPCA y 164 trasplantados. Los instrumentosempleados para la recogida de información fueron: Entrevista Estructurada específicapara el estudio, STAI (Stait-Trait Anxiety Inventory), Inventario de Depresión de Becky el Perfil de Salud de Nottingham (PSN). Las conclusiones finales más relevantes fueron las siguientes:

1. Los pacientes trasplantados experimentan menos ansiedad y depresión y tienenmejor percepción de salud que los dializados.

2. Los pacientes en DPCA y en HDH tienen niveles similares de ansiedad y depre-sión, y una percepción de salud sin diferencias significativas.

3. La percepción de síntomas por parte de los pacientes es la variable que mejor pre-dice la ansiedad y la depresión, frente a las variables psico-sociales y sociodemo-gráficas que presentan efectos predictores muy heterogéneos.

Palabras clave: Ansiedad, depresión y percepción de salud.

REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN NEFROLOGÍAEN UN HOSPITAL GENERAL

Javier Santos Barajas, Pedro Abáigar Luquín, George Stefan, Raquel De Toro Casado,María Luisa Carrasco Prado, Santiago Pascual Carrasco, Basilia González Díez,Gerardo Torres Torres. Hospital General Yagüe

La dificultad de acceso vascular es general en los pacientes en hemodiálisis. Así, hemosobjetivado un aumento en el número de catéteres vasculares, tanto provisionales comopermanentes. Además, se ha observado un abandono progresivo de procedimientos téc-nicos o intervencionistas a favor de otros servicios. En nuestro Servicio estas técnicasse siguen realizando por nuestra plantilla, decidimos revisar los procedimientos efec-tuados y sus complicaciones en los últimos cinco años: catéteres vasculares provisio-nales o definitivos, catéteres peritoneales y biopsias renales.Analizamos retrospectivamente todos los procedimientos descritos que hemos realiza-do desde 1998 a 2002. Se analiza la supervivencia acumulada de los catéteres y elmotivo de retirada de los mismos con el método de Kaplan-Mier y análisis de fre-cuencias.Las biopsias renales se realizaron guiadas por Ecografía en número de 171 con un2,3% de hematomas/hematuria con significación clínica. Se han colocado 164 caté-teres provisionales en pacientes crónicos, el 95% en yugular. No se han recogido losdatos de pacientes agudos. La supervivencia acumulada del catéter a los 30 y 60 díasera de 84 y 75% respectivamente. Hubo que retirar un 7,9% por falta de flujo y 9,8%por infección.Se colocaron 25 catéteres yugulares permanentes tipo Tesio a 23 pacientes. La super-vivencia acumulada del catéter a los 6, 12 y 24 meses era de 100, 92 y 76% respec-tivamente. Se extrajeron tres catéteres, dos por infección del túnel y uno por rotura.La supervivencia acumulada de los pacientes portadores de Tesio era, a los 6, 12 y 24meses, de 69, 58 y 45% respectivamente.Con respecto a la colocación de catéteres peritoneales, se insertaron en quirófano, bajoanestesia local y con una minilaparotomía. Se colocaron 37 catéteres a 35 pacientes.La supervivencia acumulada del catéter a los 12, 24 y 36 meses fue de 95, 90 y 78%respectivamente. Se retiraron cinco catéteres (14%), tres por infección del túnel y dospor peritonitis recidivante. La tasa de peritonitis fue de 0,5 peritonitis/paciente /año(90% pacientes en DPCC).Concluimos que somos conscientes de haber tenido que colocar más catéteres provi-sionales de los deseables; en nuestro caso la sobrecarga asistencial del S. de C. Vasculares una poderosa razón para que esto haya ocurrido. No parece que ocurran más com-plicaciones de las admisibles si estas técnicas están realizadas por nefrólogos con lasventajas de tipo clínico que esto conlleva.

NIVELES NORMALES DE CISTATINA C EN MENORES DE 2 AÑOS.

Alonso Melgar, L. Espinosa, A. Peña, C. Fernández, M. Melgosa, C. García Meseguer,M. Navarro. La Paz Infantil

Objetivos: Conocer los niveles de Cistatina C en sangre de una población pediátricacon edad inferior a 2 años. Establecer si dichos niveles se relacionan con la disminu-ción fisiológica del filtrado glomerular a dicha edad.

Pacientes: Se estudiaron los niveles de Cistatina C en 70 niños menores de 2 añoscoincidiendo con un estudio bioquímico en sangre que incluía creatinina sérica. Se ob-tuvieron datos de la historia clínica que incluían edad, sexo, talla y exclusión de dis-función renal.

Metodología: La Cistatina C fue medida por nefelometría (Nephelometric Analyzer II,Dade Behring) y la Creatinina sérica mediante método colorimétrico.

Resultados: Los niveles de Cistatina C fueron significativamente superiores en estegrupo de edad con respecto a los obtenidos en una población normal de 243 pacien-tes y edad superior a 3 años (1,18 ± 0,32 mgs/l versus 0,69 ± 0,2 mgs/l). Existió unadisminución progresiva de la Cistatina C durante los 2 primeros años de vida que secorrelacionó negativamente con la edad (r = -0,69; p < 0,001 y con el filtrado glo-merular estimado (r = -0,59, p < 0,001). La tabla siguiente muestra los valores deCistatina C, Cretinina y FGE durante los 2 primeros años. EDAD (meses) < 3 3-6 6-12 12-24 SIG.FGE (mlmin/1,73 m) 61 ± 8 67 ± 11 69 ± 10 93 ± 27 Sí Creatinina(mgs/dl) 0,42 ± 0,06 0,43 ± 0,09 0,44 ± 0,04 0,5 ± 0,14 No Cistatina C (mgs/l) 1,36± 0,1 1,25 ± 0,3 1,02 ± 0,1 0,75 ± 0,12 Sí.

Conclusiones: La Cistatina C es un excelente marcador del filtrado glomerular en me-nores de 2 años, reflejando la disminución fisiológica del filtrado glomerular a dichaedad.

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ESTUDIO DE LA CAPACIDAD LABORAL DE LOS TRASPLANTADOS DERIÑÓN EN EXTREMADURA

Enrique González, Juan José Cubero, Carmen García, Enrique Luna, EduardoFernández, Juan García Fernández. Inspector S. Social.S. Extremeño Salud

Resumen: El objetivo de nuestro estudio es comprobar la influencia de algunos pará-metros clínicos, sociales y laborales en la capacidad laboral de los trasplantados deriñón en la Comunidad Autónoma de Extremadura.

Métodos: Estudio retrospectivo de todos los pacientes con riñón funcionante de un añode evolución, del que se excluyeron los beneficiarios de prestaciones no contributivas,de viudedad o jubilados. El estudio fue realizado mediante análisis de la historia clí-nica y cuestionario dirigido a los pacientes por Nefrólogos del Hospital Infanta Cristinade Badajoz e Inspectores médicos evaluadores de la Seguridad Social de Badajoz enel 2002.

Resultados: Tras al menos un año postrasplante, cincuenta y un pacientes (39,8%)están desarrollando algún tipo de trabajo y setenta y siete (61,2%) no lo hacían.Comparando un grupo con otro: No existió diferencias significativas entre ambos gru-pos en relación a la etiología de la IR, la función del injerto y existencia de compli-caciones postrasplantes, y por tanto es escasa su influencia en la reincorporación la-boral. En el grupo de trabajadores existía menos comorbilidad y patologías previasasociadas a la Insuficiencia Renal, así como un mayor número de pacientes en CAPDy sobre todo un número de meses mucho menor en tratamiento sustitutivo hasta sertrasplantado. Respecto a los datos socio-laborables, en el grupo de trabajadores es demenor edad: 36 versus 48 años, con ligero predominio femenino y clase social másalta, realiza tareas de menor esfuerzo, que les agradan. Y en relación al grado deIncapacidad Permanente previo al trasplante, revisado en la Seguridad Social el 28%de los pacientes, es significativo que la mitad de los mismos, bajan de grado o se su-prime la prestación.

Conclusión: Según los resultados expuestos, se comprueba que el trasplante recuperala funcionalidad renal y capacidad por la misma en la mayoría de los pacientes, y esla clínica previa, el tipo y tiempo en tratamiento sustitutivo y otras circunstancias socio-laborables lo que va a determinar que el paciente continúe en el mercado de trabajo.

EVALUACIÓN DE UN NUEVO MÉTODO DE IDENTIFICACIÓN DE ANTI-CUERPOS CITOTOXICOS ANTI HLA EN PACIENTES DE LISTA DEESPERA DE TRASPLANTE RENAL

Muñoz, Carlos, Franco, Antonio, Miguel-Sanz, Ángeles, De la Sen, Luz, Jiménez, Luis,Olivares, Jesús. Hosp. Gral. de Alicante

El tradicional análisis para la detección de anticuerpos citotóxicos antiHLA por cito-toxicidad directa (CDC) limita las posibilidades de trasplante en pacientes con valo-res altos de anticuerpos (PRA), al no diferenciar antígenos compartidos. Además, esdependiente de la frecuencia antigénica en el panel de células empleadas, lo que re-lativiza mucho los resultados obtenidos en los distintos laboratorios y enmascara po-sibles reacciones frente a ciertas especificidades, según sean los haplotipos emplea-dos. Hemos evaluado la utilidad de un método de Elisa específico (One Lambda LAT HD),en el que las distintas especificidades antiHLA de un suero pueden identificarse di-rectamente al reaccionar con antígenos aislados.Con este objetivo hemos analizado 50 sueros con un valor de PRA entre el 8% y el100% por CDC, 32 pertenecientes a nuestros pacientes y 18 al TH 2003 de la SEI, yhemos comparado los resultados obtenidos, primero mediante un técnica EIA (OneLambda LAT) que detecta globalmente antígenos clase I y II, para descartar citotoxi-cidad inespecífica, segundo por otra de citometría de flujo (One Lambda LABScreen)y finalmente los de clase I con el Elisa específico a estudio.El Elisa específico mostró el mismo patrón de reactividad que la técnica EIA y quela citometría de flujo. Estas 3 técnicas evidenciaron 5 casos (10%) de falsa reacciónpositiva con la técnica CDC. El Elisa específico identificó 5 sueros (10%) con espe-cificidades antigénicas adiccionales que estaban solapadas y no se detectaban por lasotras técnicas. Finalmente fue capaz de evidenciar 3 casos (6%) en los que las técni-cas de citometría y CDC asignaban falsas especificidades dirigidas contra antígenosdel propio paciente.Concluimos que la detección de anticuerpos antiHLA mediante este sistema con an-tígenos individualizados identifica dichos anticuerpos con más claridad, evita más fal-sos positivos y negativos, elimina la dependencia de paneles celulares y permite quelas pruebas cruzadas sean más fidedignas, al conocer de antemano los antígenos quereconoce el suero de un posible receptor hiperinmunizado, por lo que facilitará el in-tercambio de órganos.

Palabras clave: Anticuerpos anti-HLA, trasplante renal, ELISA específico.

METODOLOGÍA PARA INCLUIR LA CALIDAD DE VIDA EN UNAUNIDAD DE INFORMACIÓN DE PACIENTES RENALES

Magaz, A., Bralo, B., Ugarte, I., Montenegro, J., Minguela, I., Vidaur, F., Hernández,E., Aranzábal, J.COHS, Consultores en ciencias humanas

Nuestra Unidad de Información de Pacientes Renales comenzó su funcionamiento en1991, recogiendo información acerca de variables demográficas, médicas y laboralesde los pacientes renales. Desde entonces estas variables se recogen de forma evoluti-va. Sin embargo, sabemos que para evaluar la calidad de los tratamientos renales estainformación no resulta suficiente y, a menudo, necesitamos conocer información acer-ca de la percepción subjetiva de la salud de los pacientes y de su nivel de bienestar.Esta realidad es la que motiva la necesidad de conocer esa información con el obje-to de poder elaborar un protocolo que permita incrementar y asegurar la calidad devida entre la población de pacientes crónicos renales. Los instrumentos propuestos parala obtención de esta información serían el Perfil de Calidad de Vida Relacionado conla Salud (PICAVIRES) y el Perfil de Salud de Nottingham (Nottingham Health Profile-NHP). Las principales razones para elegir estos instrumentos son:

1. El PICAVIRES es un instrumento diseñado por profesionales que trabajan en pro-gramas para mejorar la calidad de vida de pacientes crónicos, con una alta validezde constructo y desarrollado específicamente para población española.

2. El NHP es un instrumento empleado en estudios internacionales con población es-pañola de pacientes renales, mostrando unas propiedades psicométricas adecuadas.

La metodología para recoger la información se basaría en la realización de una pri-mera entrevista personal. En caso de no producirse un cambio en el tratamiento se en-trevistaría telefónicamente a los pacientes con una periodicidad anual. En el caso deque el paciente cambiara de tratamiento se realizarían sendas entrevistas personales alos tres y a los seis meses del cambio del tratamiento. Tras estas entrevistas se man-tendría el seguimiento anual de manera telefónica. Esta metodología nos permitiría ob-tener información evolutiva sobre la calidad de vida de los pacientes que, junto conla información recogida por la Unidad de Información, permitiría evaluar la calidaddel tratamiento renal en nuestra CA. Asimismo, la información obtenida serviría a losprofesionales para diseñar y desarrollar un protocolo de intervención que incrementey promueva la calidad de vida de los pacientes renales crónicos.

Palabras clave: Calidad de vida, registro de pacientes, información.

PAPEL DEL ACORTAMIENTO TELOMÉRICO EN EL ENVEJECIMIENTORENAL Y VASCULAR

Gema Peréz Rivero, Diego Rodríguez Puyol, Mª Luisa Díez Marqués, María Blasco,Mª Piedad Ruiz Torres. Universidad de Alcalá

Introducción: Es un hecho contrastado que la función renal y vascular se deteriorandurante el envejecimiento, debido al concurso de factores ambientales, entre los quecabe destacar los radicales libres del oxígeno, y diversos determinantes genéticos comoel acortamiento telomérico. El propósito del presente trabajo fue investigar si existeuna relación causa-efecto entre el acortamiento telomérico y el stress oxidativo y siambos favorecen el deterioro renal y vascular del envejecimiento.

Material y métodos: Se usaron ratones deficientes en actividad telomerasa, knock outpara el componente RNA de la telomerasa. Estos ratones muestran un progresivo acor-tamiento telomérico en las distintas generaciones, con aparición de patologías rela-cionadas con el envejecimiento a partir de la tercera generación. Se trabajó con rato-nes de 6 meses (tres grupos experimentales): ratones con actividad telomerasa intacta(WT) y deficientes en telomerasa, de primera generación sin un acortamiento telo-mérico significativo (G1), y de tercera generación, con acortamiento telomérico sig-nificativo (G3). En cada ratón se evaluó: presión arterial, filtración glomerular, con-centración de urea plasmática, excreción fraccional de sodio y proteinuria por técnicasstandard. Además se analizó el equilibrio oxidación/antioxidación en homogeneizadode corteza renal, midiendo las actividades de catalasa (CAT), superóxido dismutasa(SOD) y glutation peroxidasa (GSHpx) (colorimetría) y la expresión de mRNA de lasmismas (Northern blot), así como la producción de peróxido de hidrógeno (H2O2) yla capacidad oxidante total (COT), mediante una sonda fluorescente. El daño oxidati-vo en proteínas fue evaluado por inmunoblot con un anticuerpo específico anti-HNE-lisina.

Resultados y conclusiones: Los G3 mostraron una presión arterial elevada junto conun descenso en el aclaramiento de creatinina (G3: 0,02 ± 0,01*; G1: 0,08 ± 0,01; WT:0,10 ± 0,02ml/min. *P < 0,05 vs WT y G1), aumento en la urea plasmática (G3: 54,3± 6,2*; G1: 45,8 ± 5,4; WT: 42,4 ± 5.0 mg/dl. *P < 0,05 vs WT y G1) y descensoen la excrección fraccional de sodio (G3: 1,9 ± 0,7*; G1: 3,6 ± 0,8; WT: 5,7 ± 1,0%(10-3). *P < 0,05 vs WT y G1). Por otro lado, los ratones G3 muestran una mayorCOT (G3: 407,1 ± 66,5*; G1: 500,6 ± 109,2*; WT: 352,7 ± 42,6. *P < 0,05 vs WT)y mayor producción de H2O2 (G3: 284,2 ± 66,9*; G1: 294,2 ± 74,5*; WT: 202,5 ±43,3 *P < 0,05 vs WT). Tanto la expresión de mRNA como la actividad de CAT dis-minuyó en G3, mientras que la SOD estuvo significativamente aumentada en G1, noencontrándose cambios en GSHpx. Esto produjo un mayor daño oxidativo en proteí-nas de G3. En resumen, se puede concluir que el acortamiento telomérico promuevedesequilibrio oxidación/antioxidación y signos de disfunción renal y vascular.

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423•EFECTOS ANTIATEROGÉNICOS DEL MOSTO TINTO CONCENTRADO EN

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Rocío Echarri, P. Castilla, José Luis Teruel, M. Fernández Lucas, Maite Rivera, MA. Lasunción,M. López Mateos, Joaquín Ortuño.

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Introducción: El estrés oxidativo es un factor de riesgo aterogénico en la Insuficiencia RenalCrónica. El mosto tinto concentrado es rico en sustancias antioxidantes naturales a las que seles atribuye un efecto beneficioso a nivel cardiovascular.

Objetivo: Averiguar el efecto de la administración de mosto tinto sobre los mecanismos oxi-dativos en enfermos tratados con Hemodiálisis (HD).

Material y métodos: Hemos administrado mosto tinto concentrado (100 ml/día) durante 2 se-manas a 20 enfermos tratados con HD (12 con dializador de biocompatibilidad intermedia y8 de biocompatibilidad alta), y a un grupo control constituido por 14 adultos sanos. Duranteel estudio se controló la calidad del líquido de diálisis, siendo la concentración de endotoxi-nas en el mismo inferior a 0,5 UI/ml. Hemos estudiado el tiempo medio de oxidación de lasLDL (T ± LDL), la capacidad antioxidante total del plasma (TEAC) y los niveles de lípidosy de diferentes sustancias antioxidantes del plasma.

Resultados: En el estudio basal, los enfermos tratados con HD tenían un T ± LDL significa-tivamente inferior que los controles (p < 0,01), mientras que el TEAC era superior (p < 0.05).La administración del mosto conllevó un aumento del T ± LDL y del TEAC en ambos gru-pos (p < 0,05).HD Control Basal Mosto Basal MostoT ± 80,9 ± 3,2 98,9 ± 4,5 97,9 ± 4,3 117,6 ± 7,4TEAC 0,63 ± 0,017 0,7 ± 0,02 0,39 ± 0,02 0,49 ± 0,03Estos parámetros volvieron a sus valores basales a las 4 semanas de abandonar el consumodel mosto. La administración del mosto no produjo cambios significativos en la concentra-ción de las sustancias antioxidantes del plasma. En cambio, obtuvimos descensos significati-vos en las concentraciones de colesterol total, LDLc y apo B100 (p < 0,05), junto con as-censos en HDLc y apo AI (p < 0,05), tanto en el grupo de enfermos en HD como en el grupocontrol, que desaparecieron tras abandonar el mosto.HD ControlBasal Mosto Basal MostoColesT 184 ± 9 165 ± 8 193 ± 7 181 ± 8HDLc 36 ± 2 40 ± 2 60 ± 4 70 ± 5LDLc 122 ± 9 103 ± 9 114 ± 6 99 ± 8No hemos observado influencia del tipo de membrana sobre los parámetros de oxidación nisobre las concentraciones de lípidos en plasma.

Conclusiones: La administración de mosto tinto concentrado ejerce un efecto antioxidante quese manifiesta por el aumento del tiempo medio de oxidación de las LDL y de la capacidadantioxidante total, tanto en enfermos tratados con HD como en sujetos sanos. Este efecto seacompaña de un cambio beneficioso sobre el perfil lipídico.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y PROTEINURIA EN ENFERMOS CONINSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Ana Tato, Rocío Echarri, Gema Fernánadez, Carlos Quereda, Ángel García-Avello,Juan J Villafrue LA, Joaquín Ortuño. Fundación Hospital de Alcorcón

En los últimos años numerosas publicaciones avalan el papel de la insuficiencia renalcrónica (IRC) no sólo como factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular, sinocomo expresión de la misma. Se ha destacado el papel de la proteinuria como factorde riesgo en la progresión de ambas entidades. Por otra parte, en los enfermos rena-les existe también una activación endotelial crónica, que pudiera estar relacionada tantocon la progresión de la enfermedad cardiovascular y de la IRC. El objetivo de nues-tro trabajo fue investigar la asociación entre la disfunción endotelial y la proteinuriaen enfermos con insuficiencia renal crónica no terminal. En el estudio fueron inclui-dos 58 enfermos no diabéticos con IRC sin tratamiento renal sustitutivo. Estudiamosa su vez 48 controles, emparejados en cuanto a edad y sexo. Se realizaron determi-naciones basales de marcadores de daño endotelial como la actividad del factorvonWillebrand (vW), activador tisular del plasminógeno (tPA), fibrinógeno, hoocis-teína y factor de crecimiento del fibroblasto básico (FGF). A su vez se estudió la fun-ción renal mediante el aclaramiento de creatinina (CCr) y la proteinuria (cociente pro-teína/creatinina en orina de 8 horas). Encontramos diferencias significativas entre lossujetos con IRC y el grupo control en el CCr (39,2 ± 2,8 vs 85,2 ± 2,9 ml/min, p =0,0000), cociente proteína/creatinina (0,16 ± 0,02 vs 0,008 ± 0,01, p = 0,000), fibri-nógeno (425,9 ± 15,7 vs 346,3 ± 11,9 mg/dl), p = 0,000), vW (137,7 ± 9,1 vs 97,1± 7,7, p = 0,001) y homocisteína (19,6 ± 1,1 vs 7,7 ± 0,5 umol/l, p = 0,0000). No seobservaron diferencias en la concentración de FGF (9,1 ± 0,5 vs 8,8 ± 0,3 pg/ml) niel atp (13,9 ± 1,0 vs 15,1 ± 1,4 ng/ml). En los enfermos con IRC la proteinuria secorrelacionó con el CCr (r = -0,548, p < 0,01), fibrinógeno (r = 0,520, p < 0,01), FGF(r = 0,459), y homocistína (R = 0,397). En el modelo de regresión lineal múltiple,después de ajustar por CCR, edad e HTA, se asociaron a la proteinuria la concentra-ción de FGF (b = 0,24, p = 0,000) y el fibrinógeno (b = 0,006, p = 0,002).

Conclusión: Los enfermos con IRC muestran mayor grado de disfunción endotelialque la población sana. Dicha asociación se asocia con el grado de proteinuria, inde-pendientemente del nivel de insuficiencia renal. Este hallazgo pudiera ser relevante enla relación entre la IRC y la enfermedad cardiovascular.

CRISIS RENAL ESCLERODÉRMICA. ¿CON O SIN HIPERTENSIÓNARTERIAL?

Quintana Porras Luis, Hayek Bilal M., Torras Rabassa Albert, Botey Puig Albert, PochEsteban, Vera Rivera Manuel, Darnell Tey Alejandro. Hospital Clínic de Barcelona

Introducción: La crisis renal esclerodérmica (CRE) es una entidad infrecuente peropotencialmente fatal, que se presenta en 10-15% de los casos de esclerodermia difu-sa. Se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal usualmente acompaña-do de hipertensión maligna, oliguria, trombocitopenia y anemia hemolítica microan-giopática. Las lesiones renales agudas incluyen esencialmente alteraciones vascularesen forma de infiltración mucinosa de la capa media de las arterias arcuatas, con gra-dos variables de necrosis fibrinoide y trombos plaquetares que pueden incluir a loscapilares glomerulares. A pesar de la semejanza de estos cambios con los inducidospor la hipertension arterial maligna; en la CRE no siempre la lesión vascular se acom-paña de hipertensión arterial.

Material y métodos: Se analiza retrospectivamente una serie de tres casos consecuti-vos de CRE en mujeres con esclerodermia difusa de 40, 45 y 80 años.

Resultados: Dos pacientes acudieron por fracaso renal agudo sin hipertensión arterial(PA: 140/80 y 90/60), constatándose tratamiento con metilprednisona 8 mg/día y pred-nisona 30 mg/día, en las dos semanas previas al ingreso. La tercera enferma presen-tó deterioro agudo de la función renal en el contexto de una crisis hipertensiva (PA:190/110), dos semanas después del diagnóstico de esclerodermia y sin antecedente detratamiento con esteroides. En todos los casos se confirmó el compromiso renal poresclerodermia mediante biopsia renal y las serologías para ANAS, anti scl 70 fueronpositivas a títulos bajos, mientras que los anti-DNA y ANCAS resultaron negativos;además se encontró trombocitopenia inferior a 100.000 y esquistocitosis en los trescasos. Las pacientes con CRE normotensiva requirieron hemodiálisis a largo plazo;una de ellas falleció 8 meses después de iniciar diálisis, a consecuencia de un tapo-namiento cardíaco; mientras la enferma hipertensa presentó mejoría parcial de la fun-ción renal mantiéndose en la actualidad sin tratamiento sustitutivo. Todas las pacien-tes recibieron tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA).

Conclusiones: Estos hallazgos sugieren que tanto las lesiones vasculares renales de laesclerodermia como sus manifestaciones hemoperiféricas, trombopenia y anemia he-molítica microangiopática, son independientes de la presencia de hipertensión arterial.Los corticoides pueden inducir formas normotensivas de CRE, las cuales a su vez pa-recen tener un pronóstico renal más desfavorable, este hallazgo estaría de acuerdo conalgunos reportes de la literatura. La respuesta al tratamiento con IECA es un factorpor evaluar aisladamente en los pacientes con CRE normotensiva.

MANEJO RENAL DEL AGUA EN LA INFANCIA: LA CAPACIDAD DECONCENTRACIÓN RENAL COMO MARCADOR DE LA TASA DEFILTRACIÓN GLOMERULAR RENAL

Rodrigo Mª D, García-Nieto V, Luis Yanes MI, Hernández González MJ, Barrios E,Sánchez Almeida E.Hospital Son Dureta

Introducción: De antiguo, se conoce que los pacientes con insuficiencia renal crónica(IRC) tienen poliuria, pero existen pocos estudios en los que se relacione la capaci-dad de concentración y la filtración glomerular, en niños.

Material y Métodos: Se recogieron los datos correspondientes a 160 niños (81V, 79M)con una edad de 7,53 ± 4,20 años (rango: 1-19 años). Los diagnósticos fueron: re-flujo vesicoureteral (n = 43), hipercalciuria idiopática (n = 28), otras uropatías (n =25), infección urinaria (n = 16) y miscelánea (n = 48). Se recogieron los valores dela osmolalidad urinaria máxima obtenida tras la administración de 20 ± g de DDAVP(UOsm), el filtrado glomerular renal calculado según la fórmula de Schwartz (GFR),el volumen urinario corregido por 100 ml de GFR (V/GFR) y los niveles plasmáticosde creatinina y de ácido úrico.

Resultados: Catorce de los pacientes (8,7%) tenían tanto IRC (GFR < 80 ml/min/1,73m2) como defecto de concentración (UOsm < 835 mOsm/kg). Otros 43 tenían este de-fecto, aunque con GFR normal (26,9%). En los 103 restantes (64,3%), ambas capaci-dades funcionales renales eran normales. El límite máximo de UOsm en los pacien-tes con IRC fue de 486 mOsm/kg. Sólo cuatro pacientes sin IRC tuvieron valores deUOsm por debajo de dicho límite. La sensibilidad de la prueba de concentración paradetectar IRC fue del 100% y la especificidad del 70,5%. El valor predictivo negativofue, asimismo, del 100%. Los pacientes con defecto de concentración mostraron va-lores de V/GFR significativamente más elevados que aquellos sin defecto (3,17 ± 3,86vs 0,84 ± 0,49 ml/100 ml GFR; p < 0,01). Se observó correlación directa entre UOsmy GFR (r: 0,61; p < 0,01; n = 160) e inversa entre UOsm tanto con V/GFR (r: -0,65;p < 0,01; n = 141) como con los niveles de uricemia (r: -0,46; p < 0,01; n = 91).

Todos los pacientes con IRC mostraron un defecto de concentración importante (UOsmmenor o igual a 486 mOsm/kg). A la inversa, una capacidad de concentración normalse acompaña, siempre, de tasas de GFR normales. V/GFR es un parámetro decálculo simple que se relaciona significativamente con la capacidad de concentraciónrenal.

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ENFERMEDAD DE FABRY CON AFECTACIÓN RENAL. TRATAMIENTODE REPOSICIÓN ENZIMÁTICA

Ortega S., Borrego Hinojosa J., Polaina M., Viedma G., Borrego Utiel FJ., Pérez delBarrio P., Gil Cunquero JM., Pérez Bañasco V. Complejo Médico-quirúrgico del Hospital de Jaén

Introducción: La enfermedad de Fabry es una enfermedad genética ligada al cromo-soma X caracterizada por déficit del enzima a-galactosidasa A que provoca el depó-sito de un glicolípido (galactosilglucosilceramida) en determinados órganos y tejidos,determinando la clínica característica y una mortalidad elevada en etapas tempranasde la vida.

Objetivo: Presentamos dos casos de enfermedad de Fabry con afectación renal, asícomo su evolución con un tratamiento de sustitución enzimática con a-galactosidasaA (Replagal ®). Ambos pacientes pertenecen a una misma familia (hermanos), cuyamadre es portadora de enfermedad de Fabry.Paciente 1: Varón de 37 años diagnosticado clínicamente de enfermedad de Fabry alos 14 años por la presencia de angioqueratoma corporal difuso, déficit de sudoración,hipotensión ortostática y síncopes frecuentes, presentando además una insuficienciaventilatoria obstructiva. No evidencia de afectación cardíaca. Derivado a Nefrologíapor alteración de la función renal (Crpl 1,2 mg/dl y ureapl 32 mg/dl; Aclaración decreatinina de 53 ml/min) y proteinuria en rango nefrótico, sin síndrome nefrótico aso-ciado. Se somete a biopsia renal, confirmándose histológicamente la presencia de ne-fropatía de la enfermedad de Fabry. Además de tratamiento con IECAS a dosis bajas,se inicia terapia de reposición enzimática en junio del 2001. La evolución de la fun-ción renal ha sido oscilante (Aclaramientos de creatinina entro 40-50 ml/min). La pro-teinuria ha permanecido sin cambios. Ha presentado mejoría subjetiva de la clínicadolorosa, incremento evidente de la sudoración.Paciente 2: Varón de 46 años con antecedentes de miocardiopatía hipertrófica, asmabronquial y úlcus gástrico. Derivado desde Cardiología por datos analíticos de insufi-ciencia renal avanzada Cr 5,4 mg/dl (ClCr 13,5 ml/min), con la sospecha de enfer-medad de Fabry. No se detectaron otros factores de riesgo ni enfermedad subyacente.Se desestimó la biopsia renal por riñones ecográficamente de tamaño muy reducido.Se confirma la enfermedad mediante estudio enzimático. A los 27 meses (marzo 2002)inicia terapia sustitutiva mediante DPCA. Comienza terapia de reposición enzimáticaen abril del 2002. En marzo 2003 recibe un injerto renal de cadáver, actualmente fun-cionante, con creatinina plasmática es de 2,7 mg/dl (ClCr 33 ml/min).

ORDENADORES DE BOLSILLO EN LA PRÁCTICA NEFROLÓGICADIARIA

Benítez, M., González, I., Cruz, S., Benavente, S., Merino, M.J., Fernández M, F.,González. J.Hospital Juan Ramón Jiménez

Introducción: El volumen y complejidad de conocimiento médico y de datos que semanejan hoy día hacen casi obligado el recurrir al apoyo de sistemas de informáticamédica para prestar una asistencia de calidad científico-técnica y eficiente. Entre lasutilidades de la informática médica podemos citar:• Información: conocimiento y datos: libros de texto médico electrónicos (UpToDate,The Kidney (Brenner and Rector), Oxfords Textbook of Clinical Nephrology, Referente(PDR) algunos accesibles vía internet, sistemas de información y búsqueda bibliográ-fica a texto completo: Ovid, Silver Platter, Paper Chase en las bases de datos Medline(PubMed, Loansome Doc).• Sistemas de soporte y toma de decisiones clínicas: (Dxplain, ILIAD, Meditel). Serazona el diagnóstico diferencial, muestran las pruebas de laboratorio indicadas, su-giere posibles protocolos de trabajo, proporciona enlaces a las referencias bibliográfi-cas pertinentes. Proporciona bases farmacológicas actualizadas vía internet para unaprescripción médica segura y eficiente.• Sistemas de registro médico electrónico: Datos de pacientes, órdenes clínicas, his-toria clínica, evolucion clínica, notas de enfermería, resultados de laboratorio, etc.• Sotware de Manejo de datos de hemodiálisis:• Telemedicina, Cinética de urea y modelización en diálisis.

Material y Métodos: Los ordenadores de bolsillo (ODB) permiten acceder a todas lasaplicaciones y sistemas de informática médica relacionados con anterioridad. Existenbásicamente dos tipos de ODB según el sistema operativo que utilizan: ODB Palm:Utilizan Palm® como sistema operativo y ODB Pocket-Pc® ambos con compatiblescon ordenadores de sobremesa con los que se sincronizan intercambiando así la in-formación de un ordenador a otro. Su gran ventaja es la portabilidad caben en la palmade la mano y se pueden llevar sin problema en el bolsillo de la bata, conectan a in-ternet sin necesidad de cables, bien sea con tarjeta de telefonía GPRS, por el puertoinfrarrojo de un teléfono móvil, o mediante tarjeta Wireless con protocolo 802.11b.

Conclusiones: ODB hacen más fácil el acceso a las fuentes de información y la me-dicina basada en la evidencia, posibilitando una mejora en la calidad y la eficienciade la asistencia nefrológica prestada.

EL MEDIO URÉMICO ACELERA LA PROLIFERACIÓN, PERO NOINDUCE APOPTOSIS DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES EN CULTIVO

Aleix Cases, Mireia Serradell, Maribel Díaz-Ricart, Antonio Ordinas, Ginés Escolar. Hospital Clínic. Barcelona

La insuficiencia renal crónica se asocia con una elevada morbi-mortalidad cardiovas-cular y se ha postulado la existencia de una aterosclerosis acelerada. En la uremia seha descrito la existencia de una disfunción endotelial tanto in vivo como in vitro, lacual precede al desarrollo de aterosclerosis. En este estudio hemos investigado el efec-to de un medio urémico sobre la proliferación celular y la apoptosis en células endo-teliales (CE) en cultivo, dos procesos clave en el desarrollo de aterosclerosis. Tambiénse evaluó la cinética de fosforilación de las proteín quinasas activadas por mitógenos(MAPK) p42/44 y p38. Las CE (HUVEC) fueron cultivadas en un medio suplemen-tado con un pool de suero de donantes sanos.Las CE semiconfluentes fueron incubadas durante 24 horas con un medio suplemen-tado con suero control o suero urémico (procedente de pacientes en hemodiálisis). Laproliferación celular se evaluó mediante análisis morfométrico y evaluación del ciclocelular por citometría de flujo. Para investigar el efecto sobre la apoptosis se utilizóla técnica de TUNEL y activación de la caspasa-3 mediante citometría de flujo. Lafosforilación de MAPK se evaluó en lisados celulares mediante western-blot.La exposición al medio urémico índujo alteraciones morfológicas en las CE que pre-sentaban formas irregulares y un tamaño heterogéneo. El número de CE en fase S +G2M del ciclo celular era superior en CE incubadas en un medio urémico (28,4 ±2,9% vs 20,2 ± 2,6% en CE control, p < 0,05). Se observó un aumento transitorio dela fosforilación de MAPK en ambos grupos de células, aunque superior en CE ex-puestas al medio urémico, especialmente después de 5 minutos de incubación (p <0,05). Por el contrario, no observamos un aumento de la apoptosis en CE incubadasen presencia de suero urémico en las condiciones experimentales descritas respecto alas CE control.En conclusión, el medio urémico acelera la proliferación de CE pero no parece indu-cir un aumento de la apoptosis. La proliferación acelerada se asocia, y está probable-mente relacionada, con una mayor actividad MAPK en estas células. Aunque la ate-rosclerosis acelerada en la uremia no puede explicarse por un aumento de la apoptosisde CE, el estatus proliferativo inducido por la uremia podría contribuir a la prolifera-ción intimal, fenómeno considerado un evento precoz en el desarrollo de aterosclero-sis.

LESIONES MORFOLÓGICAS Y CORRELACIÓN ANATOMOCLÍNICA DELAS LESIONES RENALES EN LOS PACIENTES CON TRASPLANTEHEPÁTICO

E. Gutiérrez, G. Usera, MA. Martínez, C. Jiménez, E. Moreno, JL. Rodicio, A. Andrés,JM. Morales.H. 12 de Octubre

El desarrollo de insuficiencia renal (IR) es uno de los problemas más importantes enlos pacientes con trasplante hepático (TH), habiéndose relacionado fundamentalmentecon la nefrotoxicidad de la Ciclosporina/FK505 y en menor medida con la infecciónpor el virus de la hepatitis C (VHC). El objetivo del estudio fue describir las lesio-nes histológicas renales en los pacientes con TH y tratar de establecer una correlaciónanatomoclínica.

Métodos: Desde mayo 1986-diciembre 2002 se han realizado 891 THs en nuestro hos-pital. En 15 de ellos (2%) enviados a la Consulta de Trasplante Renal (TR) se reali-zó biopsia renal por IR y/o proteinuria importante. La histología se analizó al mi-croscopio optico, electrónico y técnicas de inmunofluorescencia. El 92.9% de lospacientes eran varones con una edad de 52,7 ± 9,7 (25-64); la etiología de su hepa-topatía fue la siguiente: 35,7% hepatopatía VHC, 21,4% hepatopatía enólica, 21,4%hepatopatía por VHC y enolismo, 14,3% cirrosis biliar primaria y 7,1% hepatopatíaVHB. Su forma de presentación clínica fue: 85,7% con IRC con una creatinina de2,67 ± 0,81 (1,7-4) en el momento de la primera consulta, con un aclaramiento decreatinina de 31,5 ± 11,8 ml/min. La proetinuria a la presentación era de 6,35 ± 7,14(1,5-30),el 71,4% tenía proteinuria nefrótica y el 21,4% síndrome nefrótico completo.La histología mostró Nefroangioesclerosis en 7 (46%), Nefroangioesclerosis y nefro-patía diabética en 2 (13%), Glomerulonefritis crónica en 3 (20%) (dos membrano-proliferática crioglobulinemica y 1 IgA), nefropatía diabética aislada en 1 (6%), ami-loidosis secundaria en 1 (6%) y nefrotoxicidad crónica por Ciclosporina en el pacienterestante (6%). La presencia de síndrome nefrótico completo se asoció histológicamentecon los diagnósticos de glomerulonefritis y amilodosis. Un dato a tener en cuenta esel desarrollo de hipertensión arterial y diabetes en el período postrasplante, previo alTH el 42,9% de nuestra población era hipertensa y el 28,6% diabética, pasando pos-teriormente a representar el 78,6% y 43% respectivamente. En la evolución posterioruna paciente falleció por hemorragia pulmonar, desarrollando 7 (46%) (la mayoría connefroangioesclerosis) insuficiencia renal terminal siendo incluidos en diálisis. Tres deellos recibieron después TR. En conclusión, nuestros datos muestran que la nefroan-gioesclerosis aislada o asociada a la diabetes es la principal causa de lesión renal graveen los pacientes con TH, que se presenta clínicamente como insuficiencia renal y pro-teinuria y que puede conducir a la diálisis. Es necesario por tanto controlar los fac-tores de riesgo cardiovascular, vigilar la aparición de proteinuria e insuficiencia renalen las consultas de TH y remitir precozmente al nefrólogo si se demuestran las alte-raciones renales.

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DIFERENCIA SEGÚN LA ACCESIBILIDAD

Fernández Juárez, G, Barrio Lucía, V., Tato Ribera A., Sánchez, M. Fundación Hospital Alcorcón

Uno de los objetivos de la Nefrología extrahospitalaria es acercar nuestra Especialidada la atención primaria y capturar patología renal infradiagnosticada.El Hospital de Alcorcón no tiene asociado Centro de Especialidades Médicas para nin-guna especialidad y toda la atención secundaria es atendida en el propio Hospital ubi-cado dentro del área. Por otro lado, la Unidad de Nefrología es también Unidad deReferencia para el área atendida en el H. Móstoles (que sí dispone de Centro deEspecializades Médicas para el resto de las Especialidades).

Objetivo: Analizar si la mayor accesibilidad desde primaria al área atendida en el H.Alcorcón, se traduce en cambio de: tasas, criterios, preferencia y patología de derivación.

Material y métodos: Estudio observacional. Los partes ambulatorios fueron evaluadosprospectivamente desde marzo/02 hasta marzo/03. La valoración incluía; puntuación(1 punto por dato) de informacion aportada (motivo consulta, antecedentes persona-les, enfermedad actual, exploracion física y tratamiento actual), motivo de consulta co-dificada, adecuación: valoración subjetiva de si la patología justificaba la derivación,y si se consideraba normal o preferente.

Resultados: Se recibieron 674 partes interconsulta. Tabla en archivo Motivos consul-ta (H. Alcorcón / H. Móstoles): I Renal: 206 (45%) / 102 (47%); Alt sedimento: 63(13%) / 33 (16%); HTA: 40 (9%) / 9 (4%); Alteraciones hidroelectrolíticas: 6 (1%) /2 (1%); Nefropatía diabética incipiente: 35 (8%)/ 12 (6%); Nefropatía diabética esta-blecida: 28 (6%) / 26 (13%); ITU 10 (2%) / 4 (2%); Alt morfológicas: 24 (5%) / 9(4%); Litiasis 20 (4%) / 2 (1%) Seguimiento de patología previa: 13 (2,8%) /11 (5,3%).

Conclusiones: 1. La tasa de derivación fue el doble en el Área más accesible(Alcorcón), sin que esta diferencia se justifique por derivación de patología más banalo menos adecuada. 2. Los motivos de consulta fueron similares en ambos grupos.

INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES EN LA CALIDAD DEVIDA PERCIBIDA DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS

E Ponz, JC Martínez Ocaña, R Duñó, E Pousa, A Díaz, J Almirall, M García. Corporación Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)

Introducción: Los factores psicosociales (FPS), que incluyen la depresión y los ras-gos de carácter podrían explicar la falta de relación entre el estado clínico objetivo yla calidad de vida percibida (CVP).

Objetivos: Valorar el efecto de los FPS en la CVP de los enfermos en diálisis.

Material y métodos: Estudio observacional, transversal, prospectivo, de enfermos pre-valentes en un solo centro, sin demencia, estables en diálisis durante más de 3 meses.Tras obtener el consentimiento informado, se administraron cuestionarios de CVP ge-néricos y específicos para IRC (Lehman, Parfrey, KDQOL-SF36), de depresión (Beck),personalidad (Eysenck), test de afrontamiento (COPE) y ajuste premórbido (PAS).

Resultados: De 142 pacientes elegibles, completaron el estudio 78 pacientes (54 HD,24 DP; varones 60,3%; edad 59,7 ± 14,3 años [rango, 27-82]; nefropatía diabética16,7%; Charlson 6,18 ± 2,46; Karnofsky 82,4% ± 14,7% [45-100]). La edad, la co-morbilidad y la albúmina se relacionaban con una peor CVP en sus dimensiones físi-cas, pero no en las mentales. El sumario mental del SF-36 no se relaciona con las va-riables clínicas pero sí con la depresión y el neuroticismo. Los pacientes con depresióntenían una peor calidad de vida (puntuaban más bajo: Parfrey físico, p < 0,001; Parfreymental, p < 0,001; sumario mental del SF-36, p < 0,001 y sumario físico del SF-36más bajo, p = 0,032), un mayor neuroticismo por el test de Eysenck (p < 0,001) yuna mayor puntuación en la escala desadaptativa del test de afrontamiento (COPE,p = 0,001).

Conclusiones: Los pacientes con depresión presentan una peor CVP medida por lostest KDQOL-SF36 y Parfrey. Los tests de CVP podrían no considerar totalmente elpeso de la depresión en la percepción del estado de salud de los enfermos.

EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO DEPACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL DIAGNOSTICADOS DEPERITONITIS ESCLEROSANTE

Gloria del Peso, MAuxiliadora Bajo, Fernando Gil, Abelardo Aguilera, Silvia Ros, Teresa Olea, Victoria Martinez, Rafael Selgas. Hospital La Paz

La peritonitis esclerosante (PE) es un proceso de fibrosis de la membrana peritonealque conlleva una elevada mortalidad y abandono de la técnica de los pacientes trata-dos con diálisis peritoneal (DP). No existen medidas preventivas ni terapéuticas conuna eficacia demostrada. El tamoxifeno es un antiestrógeno utilizado con éxito en pa-cientes con procesos fibrosantes, como la fibrosis retroperitoneal idiopática. Nuestroobjetivo es evaluar la eficacia del tratamiento con tamoxifeno de pacientes en DP diag-nosticados de PE.Veintitrés pacientes de un total de 450 pacientes tratados en nuestra Unidad fuerondiagnosticados de peritonitis esclerosante (PE) basándose en criterios clínico-funcio-nales, radiológicos o anatómicos. De ellos, catorce fueron diagnosticados antes de 1997y no recibieron tratamiento específico, presentando la mayoría una mala evolución.Nueve pacientes se diagnosticaron de PE después de 1997 utilizando los mismos cri-terios diagnósticos. Estos pacientes recibieron tratamiento con tamoxifeno (20 mg/12horas VO) durante un tiempo medio de 14,5 ± 7 meses (rango 6-30) tras la suspen-sión de la DP. Salvo un caso de trombopenia ligera, no se observó toxicidad relacio-nada con el tratamiento. No existían diferencias significativas entre ambos grupos encuanto a sexo, diabetes, antecedentes de cirugía abdominal, tiempo en DP hasta eldiagnóstico, función peritoneal (datos basales o antes del diagnóstico de PE), ni endías acumulados de inflamación peritoneal. Ningún paciente con tamoxifeno desarro-lló PE encapsulante, mientras que cuatro pacientes no tratados la desarrollaron y fa-llecieron. El tiempo medio de seguimiento fue mayor en el grupo control (47 vs 29meses, NS), pero la mitad de pacientes de este grupo falleció en los primeros dos añosde seguimiento. La mortalidad global fue significativamente mayor en el grupo con-trol (p = 0,03) y se incrementó de un 37 a un 85% durante los tres primeros años,mientras que en el grupo tratado con tamoxifeno se mantuvo estable en un 29% du-rante el mismo periodo.

Conclusión: En nuestra experiencia, el tratamiento con tamoxifeno parece tener efec-tos beneficiosos en los pacientes en DP diagnosticados de PE, disminuyendo su ele-vada morbimortalidad, al menos a corto-medio plazo.

INSUFICIENTE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN ENLOS PACIENTES EN DIÁLISIS

JC Martínez Ocaña, E Ponz, R Duñó, E Pousa, A Díaz, M Vallvé, J Almirall, C Blasco. Corporación Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)

Introducción: La depresión es frecuente en los pacientes en diálisis y puede influir ensu morbi-mortalidad.

Objetivos: Estudiar la prevalencia de depresión y tratamiento antidepresivo en pacientesen diálisis crónica y analizar las características clínicas y psicosociales asociadas.

Material y métodos: Estudio observacional, transversal, prospectivo, de enfermos pre-valentes, sin demencia, estables en diálisis durante más de 3 meses en un solo centro.Se analizaron variables demográficas, clínicas, analíticas, dosis de diálisis, Karnofsky,índice de comorbilidad de Charlson y fármacos recibidos. Tras obtener el consenti-miento informado, se administraron cuestionarios para evaluar trastornos cognitivos(Minimental), depresión (Beck), personalidad (Eysenck), afrontamiento (COPE) y ajus-te premórbido (PAS).

Resultados: De 142 pacientes elegibles, se excluyeron 30 por inestabilidad clínica, de-mencia, psicosis o retraso mental, 16 murieron y 6 fueron trasplantados antes de com-pletar el estudio, 10 se negaron a participar y 2 se perdieron de seguimiento. El 37,5%de los pacientes con demencia se detectaron a raíz del estudio (Minimental < 23).Completaron el estudio 78 pacientes (54 HD, 24 DP; varones 60,3%; edad 59,7 ± 14,3años [rango, 27-82]; nefropatía diabética 16,7%; Charlson 6,18 ± 2,46; Karnofsky82,4% ± 14,7% [45-100]). Resultados del test de depresión de Beck: normal, 37,3%(recibían antidepresivos [AD] un 17,9%); depresión incipiente, 21,3% (AD 18,8%);depresión ligera, 24% (AD 22,2%); depresión moderada o severa, 17,3% (AD 30,8%).Los pacientes con mayor nivel educativo tenían menos depresión (p = 0,04). Los pa-cientes con depresión (Beck = 15) tenían mayor comorbilidad (Charlson, p = 0,005),un peor estado funcional (Karnofsky, p = 0,001), mayor proteína C reactiva (p = 0,01),mayor neuroticismo (Eysenck, p < 0,001) y una mayor puntuación en la escala des-adaptativa del test de afrontamiento (COPE, p = 0,001). No se hallaron diferenciassignificativas respecto a la edad, sexo, tener pareja estable, nivel de ingresos, ser tra-bajador activo, tipo de diálisis (HD vs DP), años en diálisis, nefropatía primaria, al-búmina, hemoglobina o dosis de diálisis.

Conclusiones: 1) Sólo recibían tratamiento antidepresivo un 26% de los pacientes condepresión, lo que indica un bajo nivel de diagnóstico y tratamiento de esta entidad. 2)De los datos sociales analizados, sólo el nivel educativo se relacionaba con la pre-sencia de depresión. 3) Algunos rasgos de personalidad pueden facilitar la apariciónde depresión en estos enfermos.

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