Nefropatía aguda inducida por medio de

contraste VII Congreso Latinoamericano de Injuria renal Aguda

XXVII Congreso Conjunto de las Sociedades de Nefrología, Hipertensión y Trasplante Coquimbo 2010

Erico Segovia Ruiz Sección de Nefrología. Hospital Clínico U. de Chile

Nefropatía inducida por contraste (NIC)

•  Es frecuente: •  0,6-2,3% de expuestos

•  3ª causa de IRA hospitalaria

•  Mayor incidencia en grupos de riesgo → hasta 50%

•  Aumenta la estadía hospitalaria

•  Aumenta la morbimortalidad a corto y largo plazo

•  La mayoría de los estudios son en pacientes coronarios

•  Existen estrategias documentadas para la prevención

1826 ptes en intervenciones coronarias McCullough et al. Am J Med 1997

2082 ptes con angioplastía primaria Sadeghi et al. Circulation 2003

Mortalidad por NIC a corto y largo plazo

Definición NIC

•  No existe consenso en la literatura

•  Se requiere cumplir tres condiciones: •  Aumento absoluto o relativo de creatinina

•  Relación temporal con medio de contraste

•  Descartar otras causas (ateroembolismo, otros nefrotóxicos, etc)

•  Definición más utilizada: •  Aumento de creatinina ≥ 0,5 mg/dl o ≥ 25% sobre el basal en 48-72

horas posterior a la exposición al medio de contraste

•  Disminución de la VFG de al menos 25%

Guastoni et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2007

Patogenia de la nefropatía inducida por contraste

La NIC se desarrolla casi exclusivamente en pacientes de alto riesgo

Mehran and Nikoslky. Kidney Int 2006

Maeder et al. JACC 2004

Mehran et al. JACC 2004

Su Kim et al. Am J Emerg Med 2010

•  Estudio retrospectivo de 750 ptes •  34 ptes (4,5%) desarrollaron NIC •  La mayoría recibió Iopromide a 2 mL/kg

Recomendaciones para prevención NIC

•  Detección de pacientes en riesgo

•  Evitar estudios con contraste innecesarios en pacientes de alto riesgo

•  Elegir métodos de imágenes alternativos

•  Evitar exposición a otras nefrotoxinas (AINEs, IECA, ARA II, diuréticos, etc)

•  Aplicar estrategias preventivas en pacientes de alto riesgo si el uso de medios de contraste es esencial

Estrategias terapéuticas para disminuir la NIC

•  Existe alguna evidencia de beneficio: •  Hidratación

–  Solución salina –  Bicarbonato de sodio

•  Antioxidantes –  N-acetilcisteína –  Acido ascórbico

•  Medios de contraste –  Ruta de administración –  Volumen –  Tipo de contraste

•  Teofilina •  Hemofiltración •  Iloprost (Prostaciclina) •  Combinación de medidas

•  Sin efecto documentado: •  Estatinas •  Fenoldopam •  Dopamina •  Furosemida •  Manitol •  Péptidos natriuréticos •  Antagonistas de endotelina •  Hemodiálisis

Estructura química de los medios de contraste

Davidson et al. Am J Cardiol 2006

Maedler et al. JACC 2004

Clasificación de medios de contraste según osmolalidad

Tipo de medios de contraste Estudios clínicos

Medios de contraste isoosmolares vs “baja” osmolaridad (NEPHRIC Study)

129 pacientes diabéticos con creatinina promedio de 1,5 mg/dl sometidos a angiografía •  Intervención: Agente isoosmolar v/s baja osmolaridad (Iodixanol v/s Iohexol) •  Conclusión: Iodixanol es mejor que Iohexol Aspelin et al. NEJM 2003

300 ptes con intervenciones coronarias Clearance creatinina < 60 ml/min Creatinina promedio 1,35 mg/dl Diabéticos 35% Conclusión: Iodixanol es superior a Ioxaglato

Jo et al. JACC 2006

Solomon. Kidney Int 2005

17 estudios randomizados 1365 pacientes ¡No todos los medios de contraste de “baja” osmolaridad son iguales!

•  414 ptes sometidos a cateterización cardiaca •  Clearance de creatinina 20-59 ml/min. (creatinina promedio 1,5 mg/dl) •  Diabéticos 40%. •  Uso de N-acetilcisteina 40% •  Outcome primario:

NIC (Creatinina ≥ 0,5 mg/dl sobre el basal) con Iopamidol vs Iodixanol

No hay diferencias en nefrotoxicidad entre estos dos medios de contraste

Solomon et al. Circulation 2007

Hemodiálisis profiláctica •  Pacientes con creatinina > 3 mg/dl

Sin efecto protector, ha pesar de aumentar el clearance del medio de contraste Frank, Clin Nephrol, 2003 Vogt, Am J Med 2001

% IRA

% HD posterior

Hemofiltración Marenzi et al. NEJM 2003

114 pts con IRC avanzada Creatinina promedio 3,1 mg/dl 30% diabéticos 250 ml medio de contraste (Iopentol) Intervenciones coronarias

Intervención: Hidratación salina v/s hemofiltración (1000 ml/hora, isovolémica. 4-8 hrs pre hasta 18-24 hrs postprocedimiento)

Resultados:

Diálisis Mortalidad IH Control 25% 14% Hemofilt. 3% 2%

Protocolos de hidratación

1620 ptes sometidos a coronariografía (20% IRC; 16% DM)

Intervención: Hidratación con suero fisio- lógico v/s salino 0,45%

Resultado:

Suero fisiológico es superior al salino 0,45%

Subgrupos mayor beneficio:

Mujeres, diabéticos y volumen contraste mayor 250 ml

Mueller et al. Arch Int Med 2002

Protocolos de hidratación Bicarbonato de sodio es superior al suero fisiológico Racionalidad: la bicarbonaturia puede disminuir la generación

de radicales libres en las células tubulares 119 pacientes

creatinina promedio de 1,8 mg/dl MC: Iopamidol

Intervención:

154 meq/L de bicarbonato o Suero fisiológico a 3 ml/kg 1 hora antes de MC y 1 ml/kg/hr por 6 horas post MC

Resultados:

NIC (>25% creatinina basal a las 48 hrs) 1,7% grupo bicarbonato 13,6% grupo suero fisiológico

Merten et al, JAMA 2004

Protocolos de hidratación Bicarbonato de sodio es igual al suero fisiológico

353 pacientes, con eVFG ≤ 60 ml/min y otro factor de riesgo (DM, HTA, ICC, > 75 años) sometidos a coronariografía. 45% eran diabéticos y 46% recibieron NAC

MC: Ioxilan (no iónico de baja osmolaridad) Intervención: 130 meq/L de bicarbonato de sodio o suero fisiológico a 3 ml/kg 1 hora antes

del medio de contraste y 1,5 ml/kg/hr por 4 horas posterior

Brar et al. JAMA 2008

Hoste et al. NDT 2009

144   pacientes, con creatinina > 1,1 y < 2 mg/dl sometidos a cateterización cardiaca electiva. 58% diabéticos. Medio de contraste: Iohexol Intervención: Ambos grupos recibieron solución salina isotónica dosis estandar por 12 hrs pre y post. El grupo A recibió además un bolus de 20 mEq de Bicarbonato de sodio 5 minutos antes del

procedimiento

Tamura et al. Am J Cardiol 2009

N- acetilcisteina oral a doble dosis •  224 ptes sometidos a angiografía con MC de baja osmolalidad no iónico (Iobitriolo) Creatinina ≥ 1,5 mg/dl (promedio 1,6 mg/dl). Diabéticos 40%

•  Protocolo: N-acetilcisteina oral dosis estándar vs doble dosis (600 vs 1200 mg cada 12 horas x 4 dosis) con hidratación salina

Briguori et al. Eur Heart J 2004

N- acetilcisteina intravenosa vs suero fisiológico RAPPID Study

•  80 ptes sometidos a cateterización cardiaca •  Creatinina promedio 1,8 mg/dl. Diabéticos 40% •  Medio de contraste: Iodixanol •  Protocolo: N-acetilcisteina IV (150 mg/kg en 500 ml de fisiológico 30 minutos antes y 50 mg/kg en 500 ml fisiológico por 4 horas posterior) vs hidratación salina estandar

N-acetilcisteina IV es eficaz en angiografías de urgencia

Baker et al. JACC 2003

Pacientes consecutivos sometidos a angioplastía primaria. (15% diabéticos y creatinina promedio de 1 mg/dl) Intervención:

- N-acetilcisteina dosis estándar: 600 mg IV previo y oral por 48 hrs (total 3000 mg) - N-acetilcisteina altas dosis: 1200 mg IV previo y oral por 48 hrs (total 6000 mg) - Todos los grupos: Hidratación salina por 12 hrs posterior

Marenzi et al. NEJM 2006

Grupo A (n = 56): Bicarbonato de sodio + NAC IV (500 ml de una infusión en SG5% que contenía HCO3Na 154 mEq/L y NAC 2400 mg ) a 5 ml/kg en 1 hora antes de contraste. Luego continuaron con hidratación estándar (1,5 ml/kg/hr) por 12 horas y dos dosis de NAC oral Grupo B (n = 55): Solución fisiológica 1 ml/kg/hora por 12 hrs post procedimiento y dos dosis de NAC oral

Recio-Mayoral et al. JACC 2007 OJO: El grupo B no recibió hidratación previo al uso de MC

Estudio randomizado de 217 ptes (30% diabéticos), con eVFG entre 30-60 ml/min/1,73m2 sometidos a coronariografía: Grupo 1: Suero fisiológico (1 ml/kg/hora) Grupo 2: Suero fisiológico + N-acetilcisteína (600 mg vo x 4 dosis) Grupo 3: Suero fisiológico + N-acetilcisteína + Teofilina (200 mg vo x 4 dosis) Outcome primario: NIC ( ↑creatinina ≥ 0,5 mg/dl sobre basal)

Baskurt et al. Eur J Clin Invest 2009

326 ptes con creatinina ≥ 2 mg/dl y/o clearance < 40 ml/min. (promedio 1,9 y 35) Diabéticos 50-60%. MC: Iodixanol. Risk score ± 9. Todos con angiografía

PROTOCOLO: Grupo 1: Hidratación salina más NAC (1200 mgs x 4 dosis) Grupo 2: Bicarbonato isotónico IV más NAC Grupo 3: Acido ascórbico IV (7 grs total) más NAC

Definición NIC: > 0,5 mg/dl aumento de creatinina o < 25% caida VFGe

Briguori et al. Circulation 2007

•  La nefrotoxicidad por contraste sigue siendo frecuente en la actualidad en pacientes en riesgo a pesar de la terapia profiláctica disponible

•  La base de la profilaxis es la hidratación. La evidencia actual favorece discretamente el uso de bicarbonato isotónico sobre la hidratación salina

•  No existen diferencias sustanciales en riesgo de nefrotoxicidad entre medios de contraste isoosmolares y algunos de baja osmolaridad (no todos son iguales). Sin embargo, ninguno de los medios de contraste de baja osmolaridad ha mostrado que es superior al Iodixanol

•  No es claro el rol actual de N-acetilcisteina pero es barato y de bajo riesgo. Utilizar 1200 mg por dosis si se utiliza por vía oral.

•  La hemofiltración es efectiva pero su uso está restringido por costo y complejidad. La hemodiálisis profiláctica no ha demostrado ser efectiva.

•  Existen múltiples terapias que están en evaluación pero que requieren ensayos randomizados y confirmación de efectividad.

Conclusiones

Gracias por su atención