nefropatia diabetica

NEFROPATÍA DIABÉTICA

DrDr Pablo OlmosPablo Olmos CoelhoCoelhoProfesor Adjunto de MedicinaProfesor Adjunto de Medicina

Departamento de Nutrición, Diabetes y MetabolismoDepartamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo4º Piso, Edificio Gastroenterología4º Piso, Edificio Gastroenterología

PolmosPolmos@@medmed..pucpuc.cl.cl

Junio 2003 Junio 2003

NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICADrDr Pablo OlmosPablo Olmos CoelhoCoelho, Junio 11, 2003 , Junio 11, 2003

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

nn PARTES DE LA CLASEPARTES DE LA CLASE: : uu INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNuu HISTORIAHISTORIAuu FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAuu PREVALENCIAPREVALENCIAuu PUNTOS CLÍNICOSPUNTOS CLÍNICOS

tt HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓNtt MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIAtt MACROALBUMINURIAMACROALBUMINURIA


HISTORIAHISTORIA

nn 1770: EN ITALIA, DOMENICO 1770: EN ITALIA, DOMENICO COTUGNO (1736COTUGNO (1736--1822) 1822) uu PRIMERA DESCRIPCIÓNPRIMERA DESCRIPCIÓNuu ALBUMINURIA EN DIABÉTICOSALBUMINURIA EN DIABÉTICOS

nn 1800: EN FRANCIA, GUILLAUME 1800: EN FRANCIA, GUILLAUME DUPUYTREN (1778DUPUYTREN (1778--1836):1836):uu ALBUMINURIA ES “SIGNO DE ALBUMINURIA ES “SIGNO DE

ALARMA” EN DIABÉTICOSALARMA” EN DIABÉTICOSnn 1860: EN FRANCIA, CHARLES 1860: EN FRANCIA, CHARLES

BOURCHARD (1835BOURCHARD (1835--1888):1888):uu ALBUMINURIA EN EL 11ALBUMINURIA EN EL 11--43% DE 43% DE

LOS DIABÉTICOSLOS DIABÉTICOSnn 1936: EN USA, PAUL KIMMESTIEL 1936: EN USA, PAUL KIMMESTIEL

(1900(1900--1980):1980):uu “NEFROPATÍA DE KIMMESTIEL“NEFROPATÍA DE KIMMESTIEL--

WILSON”WILSON”


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA--11nn GLICOSILACIÓN NOGLICOSILACIÓN NO--ENZIMÁTICA DE ENZIMÁTICA DE

PROTEÍNAS:PROTEÍNAS:uu 10% DE LA GLUCOSA 10% DE LA GLUCOSA uu HIDROXIALDEHÍDOHIDROXIALDEHÍDOuu RESIDUO EPSILONRESIDUO EPSILON--AMINO DE LA AMINO DE LA

LISINALISINAuu BASE DE SHIFFBASE DE SHIFF

tt O SIGUE A PRODUCTO O SIGUE A PRODUCTO AMADORIAMADORI

tt O SE DESO SE DES--GLICOSILAGLICOSILAuu 33--DEOXIDEOXI--GLUCOSONA GLUCOSONA

(KETOALDEHÍDO)(KETOALDEHÍDO)uu 33--DG + PRODUCTO AMADORIDG + PRODUCTO AMADORI

tt AÑOSAÑOStt PRODUCTOS DE PRODUCTOS DE

GLICOSILACIÓN AVANZADA GLICOSILACIÓN AVANZADA (AGE)(AGE)

uu AGE AGE àààà ENLACES ANORMALESENLACES ANORMALES


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA--22

nn A LA IZQUIERDA, ANATOMÍA RENALA LA IZQUIERDA, ANATOMÍA RENALnn A LA DERECHA, HISTOLOGÍA RENALA LA DERECHA, HISTOLOGÍA RENAL



nn CELULA MESANGIAL NORMAL:CELULA MESANGIAL NORMAL:uu MUSCULAR LISA..MUSCULAR LISA..uu SINTETIZA MATRIZ MESANGIALSINTETIZA MATRIZ MESANGIALuu MATRIZ = COLÁGENOMATRIZ = COLÁGENO--IVIVuu MATRIZ = LÁMINA DENSA DE MATRIZ = LÁMINA DENSA DE

MEMBRANA BASAL GLOMERULARMEMBRANA BASAL GLOMERULARuu LA CÉLULA MESANGIAL:LA CÉLULA MESANGIAL:

tt SINTETIZASINTETIZAtt “EMPUJA”“EMPUJA”tt FAGOCITA MATRIZFAGOCITA MATRIZtt CADA 18 MESESCADA 18 MESES

nn CÉLULA MESANGIAL + HIPERGLICEMIA:CÉLULA MESANGIAL + HIPERGLICEMIA:uu SINTETIZA MATRIZSINTETIZA MATRIZuu PERO NO LA FAGOCITAPERO NO LA FAGOCITAuu Y NO LA “EMPUJA”Y NO LA “EMPUJA”



nn A LA IZQUIERDA: A LA IZQUIERDA: uu AUMENTO DE AUMENTO DE

PERMEABILIDADPERMEABILIDADuu BIOPSIA NORMAL O BIOPSIA NORMAL O

POCO ALTERADAPOCO ALTERADAuu NORMALNORMALàààà

MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

nn A LA DERECHA:A LA DERECHA:uu ESTRANGULAMIENTO ESTRANGULAMIENTO

CAPILARCAPILARuu BIOPSIA KIMMESTIELBIOPSIA KIMMESTIEL--

WILSONWILSONuu MACROALBUMINURIA.MACROALBUMINURIA.àààà

IRCIRC


PREVALENCIAPREVALENCIA--11

nn HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIABÉTICOS CHILENOS EN DIABÉTICOS CHILENOS (Olmos & Canteros, 1991): (Olmos & Canteros, 1991): uu DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1

tt GRACIA 9 AÑOSGRACIA 9 AÑOStt PARALELA A IRCPARALELA A IRC

uu DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2tt SIN GRACIASIN GRACIAtt 10% AL COMIENZO10% AL COMIENZOtt 7 AÑOS7 AÑOSàààà 50%50%tt 15 A15 AÑÑOSOSàààà 80%80%tt NO PARALELA A IRCNO PARALELA A IRCtt HIPERNSULIEMIA:HIPERNSULIEMIA:

•• BLOQUEA PNABLOQUEA PNA


PREVALENCIAPREVALENCIA--22

nn PRIMERA MACROPRIMERA MACRO--ALBUMINURIA [> 300 MG / ALBUMINURIA [> 300 MG / 24 HORAS] (P.Olmos & 24 HORAS] (P.Olmos & Canteros, 1991): Canteros, 1991): uu DIABÉTICOS TIPO 1DIABÉTICOS TIPO 1

tt GRACIA 5 AÑOSGRACIA 5 AÑOStt 10 AÑOS10 AÑOSàààà 40%40%

uu DIABÉTICOS TIPO 2DIABÉTICOS TIPO 2tt NO HAY GRACIANO HAY GRACIAtt 10% AL INICIO10% AL INICIOtt 10 AÑOS10 AÑOSàààà 30%30%tt 20 A20 AÑÑOSOSàààà 50%50%


PREVALENCIAPREVALENCIA--33nn INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL

(CREATININA > 1,4 MG/dl) (p.Olmos (CREATININA > 1,4 MG/dl) (p.Olmos & Canteros, 1991)& Canteros, 1991)uu DIABÉTICOS TIPO 1DIABÉTICOS TIPO 1

tt GRACIA 9 AÑOSGRACIA 9 AÑOStt 15 AÑOS15 AÑOSàààà 35%35%tt HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN N

DEPENDIENTE DE IRCDEPENDIENTE DE IRCuu DIABÉTICOS TIPO 2DIABÉTICOS TIPO 2

tt 15 AÑOS15 AÑOSàààà 15%15%tt HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN N

INDEPENDIENTE DE IRCINDEPENDIENTE DE IRCnn EL PROBLEMA DE LA IRC:EL PROBLEMA DE LA IRC:

uu INCIDENCIA = 300 / M AL AÑOINCIDENCIA = 300 / M AL AÑOuu 4500 NUEVAS / AÑO EN CHILE4500 NUEVAS / AÑO EN CHILEuu 44% SON POR DIABETES:44% SON POR DIABETES:

tt DIABETES TIPO 1: 22%DIABETES TIPO 1: 22%tt DIABETES TIPO 2: 22%DIABETES TIPO 2: 22%


PUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓNPUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN--11

nn ¿POR QUÉ TRATAR?¿POR QUÉ TRATAR?uu HTAHTAàààà ACELERA DAACELERA DAÑÑO O

MICROVASCULARMICROVASCULARtt RENALRENALtt RETINALRETINAL

uu HTAHTAàààà DADAÑÑO O MACROVASCULARMACROVASCULARtt CARDIOPATÍA CARDIOPATÍA

CORONARIACORONARIA•• HOMBRES: *2HOMBRES: *2--44•• MUJERES: *4MUJERES: *4--99

tt ENFERMEDAD VASCULAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICAPERIFÉRICA


PUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓNPUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN--22

nn TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: uu ¡TOME LA PRESIÓN USTED!¡TOME LA PRESIÓN USTED!uu DIABÉTICOS TIPO 1 A 16 AÑOS:DIABÉTICOS TIPO 1 A 16 AÑOS:

tt MORTALIDAD BAJA DE 94%MORTALIDAD BAJA DE 94%àààà45%45%

tt IRC TERMINAL BAJE DE 73%IRC TERMINAL BAJE DE 73%àààà31%31%

uu SIMILAR EN DIABETES TIPO 2SIMILAR EN DIABETES TIPO 2uu OBJETIVOS EN > 18 AÑOS:OBJETIVOS EN > 18 AÑOS:

tt <130 / < 80 MM HG<130 / < 80 MM HGtt SI LA PRESIÓN SISTOLICA SI LA PRESIÓN SISTOLICA

INICIAL > 180 MM HGINICIAL > 180 MM HG•• BAJAR LA SISTÓLICA BAJAR LA SISTÓLICA

GRADUALMENTEGRADUALMENTEPRIMEROPRIMERO

•• BAJAR LA DIASTÓLICA BAJAR LA DIASTÓLICA DESPUÉSDESPUÉS


PUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓNPUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN--33nn TRATAMIENTO: TRATAMIENTO:

uu ESTILO DE VIDA: BAJA DE PESO, NO FUMAR, ESTILO DE VIDA: BAJA DE PESO, NO FUMAR, CAMINAR, REDUCCIÓN DE SALCAMINAR, REDUCCIÓN DE SAL

uu SIN MICROSIN MICRO--MACRO ALBUMINURIA:MACRO ALBUMINURIA:tt INHIBIDOR ECAINHIBIDOR ECA

•• ENALAPRILA 10 MG CADA 12 HORASENALAPRILA 10 MG CADA 12 HORAStt DOXAZOCINADOXAZOCINA

•• CARDURA 1 MG EN LA NOCHECARDURA 1 MG EN LA NOCHEuu CON MICROCON MICRO--MACRO ALBUMINURIAMACRO ALBUMINURIA

tt CREATININA < 1,4 MG/DlCREATININA < 1,4 MG/Dl•• ENALAPRILA+ CARDURAENALAPRILA+ CARDURA

tt CREATININA > 1,4 MG/DlCREATININA > 1,4 MG/Dl•• ENALAPRILA 5 MGENALAPRILA 5 MG•• CARDURA 1 MG EN LA NOCHECARDURA 1 MG EN LA NOCHE•• FUROSEMIDA 40 MAG MATINALFUROSEMIDA 40 MAG MATINAL

uu ¿TOS?¿TOS?àààà CAMBIE ENALAPRILA POR COZAARCAMBIE ENALAPRILA POR COZAAR


PUNTO CLÍNICO: MICROPUNTO CLÍNICO: MICRO--MACRO MACRO ALBUMINURIAALBUMINURIA

200 O MÁS200 O MÁS300 O MÁS300 O MÁS300 O MÁS300 O MÁSMACROMACRO

ALBUMINURIAALBUMINURIA

2020--1991993030--2992993030--299299MICROMICRO

ALBUMINURIAALBUMINURIA

<20<20<30<30<30<30NORMALNORMAL

UG / MINUTOUG / MINUTOMG/24 HORASMG/24 HORASUgUg//mg mg CREATININACREATININA

CATEGORÍACATEGORÍA


PUNTO CLÍNICO: MICROPUNTO CLÍNICO: MICRO--ALBUMINURIAALBUMINURIA

nn POR AUMENTO DE PERMEABILIDADPOR AUMENTO DE PERMEABILIDADnn 3030--299 MG/24 HORAS299 MG/24 HORAS

uu ITU NEGATIVAITU NEGATIVAuu REPETIR UNA SEGUNDA VEZREPETIR UNA SEGUNDA VEZ

nn DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1uu ANUALMENTE DESDE 5 AÑOSANUALMENTE DESDE 5 AÑOS

tt PREDICE PROGRESIÓNPREDICE PROGRESIÓNnn DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2

tt ANUALMENTE DESDE AÑO 1ANUALMENTE DESDE AÑO 1tt PREDICE PREDICE

•• CARDIOPATÍA CORONARIACARDIOPATÍA CORONARIA•• PROGRESIÓN PROGRESIÓN

nn TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:uu CONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOCONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOuu NORMOTENSO: ENALTÉN 10 MGNORMOTENSO: ENALTÉN 10 MGuu HIPERTENSO: TRATAR < 130/80HIPERTENSO: TRATAR < 130/80


PUNTO CLÍNICO: MACROPUNTO CLÍNICO: MACRO--ALBUMINURIAALBUMINURIA

nn DEBIDA A :DEBIDA A :uu AUMENTO DE PERMEABILIDADAUMENTO DE PERMEABILIDADuu MÁS ESTRANGULAMIENTO MÁS ESTRANGULAMIENTO uu A MEDIDA QUE AUMENTA EL ÁREA A MEDIDA QUE AUMENTA EL ÁREA

MESANGIALMESANGIALtt DISMINUYE EL ÁREA CAPILARDISMINUYE EL ÁREA CAPILARtt AUMENTA LA CREATININAAUMENTA LA CREATININA

nn SIMULTÁNEAMENTE:SIMULTÁNEAMENTE:uu COMIENZA A AUMENTAR CREATININACOMIENZA A AUMENTAR CREATININAuu A VELOCIDAD VARIABLEA VELOCIDAD VARIABLE

nn ES DETENIBLE, REVERSIBLE PARCIALES DETENIBLE, REVERSIBLE PARCIALnn TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:

uu ¡EDUCACIÓN!¡EDUCACIÓN!uu CONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOCONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOuu PRESIÓN ARTERIAL PRESIÓN ARTERIAL

tt < 130/80 MM HG PRIMERO< 130/80 MM HG PRIMEROtt 110 / 70 MM HG DESPUÉS110 / 70 MM HG DESPUÉS


PUNTO CLÍNICO: MICROPUNTO CLÍNICO: MICRO--MACROMACRO--ALBUMINURIAALBUMINURIA

nn DIABETES CONTROL AND DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL:COMPLICATIONS TRIAL:uu MICROALBUMINURIA AL MICROALBUMINURIA AL

INICIO DEL ESTUDIO:INICIO DEL ESTUDIO:tt BAJA 39% EN BAJA 39% EN

PROGRESIÓNPROGRESIÓNuu MACROALBUMINURIA:MACROALBUMINURIA:

tt AL COMIENZO DEL AL COMIENZO DEL ESTUDIO:ESTUDIO:

•• BAJA 54% EN BAJA 54% EN PROGRESIÓNPROGRESIÓN

tt TODOS LOS CASOS:TODOS LOS CASOS:•• BAJA 57% EN BAJA 57% EN

PROGRESIÓNPROGRESIÓN

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