Neoplasia tiroides r2

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EXPONE: RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMÍREZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE 14 Neoplasias de la Tiroides

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EXPONE: RAFAEL ROBERTO CRUZ RAMÍREZ RESIDENTE DE SEGUNDO

AÑO DE MEDICINA INTERNA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE 14

Neoplasias de la Tiroides

NODULO TIROIDEO

De origen extratiroideo

• - Quiste del conducto tirogloso

• - Higroma quístico• - Quiste paratiroideo• - Enfermedad

metastásica• - Aneurismas• - Adenomegalias• - Adenoma

paratiroideo

De origen tiroideo benignos

• - Adenoma autónomo funcionante

• - Bocio multinodular• - Tiroiditis localizada

(aguda o subaguda)• - Tiroiditis de

Hashimoto• - Quiste tiroideo

(simple o hemorrágico)

• - Crecimiento compensatorio después de hemitiroidectomía

• - Hemiagenesia tiroidea

De origen tiroideo maligno

• - Carcinoma papilar• - Carcinoma folicular• - Carcinoma de

células de Hürtle• - Carcinoma medular• - Carcinoma

anaplásico• - Linfomas primario

de tiroides• - Lesiones

metástasicas a tiroides

DEFINICION:g.-

J larry jameson transtornos de la glandula tiroides Harrison tratado de medicina interna ; edicion 17 pagina 2247

Nodulo tiroideo: evaluacion clinicaO

rig

en

ben

ign

o - Historia familiar de nódulo

tiroideobenigno o bocio- Historia familiar de tiroiditis deHashimoto o enfermedad tiroideaautoinmune- Síntomas de hipo o hipertiroidismo- Dolor o hipersensibilidad asociadocon el nódulo- Nódulo suave, liso y móvil- Bocio multinodular sin un nódulodominante

Ori

gen

mali

gn

o - Edad menor a 20 o mayor a 60 años

- Sexo masculino (la proporción denódulos malignos es el doble en loshombres).- Crecimiento rápido- Presencia de disfagia o disfonía- Historia de radiación externa durantela infancia o adolescencia- Presencia de linfadenopatía cervical- Historia previa de cáncer de tiroides- Nódulos tiroideos firmes, durosirregulares y fijos.- Historia familiar de neoplasiaendócrina múltiple 2, poliposiscolónica familiar, enfermedad deCowden, síndrome de Gardner odatos clínicos que orienten a estaspatologías

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Nodulo solitario o sospechoso

Gamagrafia tiroidea

Ablasion, o reseccion

Biopsia por aguja fina

No diagnostic

a

Benigno

Quiste

Sospechoso o neoplasia folicular

maligno

Considerar supresion por T4 controlada por

SUCirugia

Cirugia si hay un crecimiento adicional o citologia sospechosa

nodulo

Frio o indeterminado

Nodulo caliente TSH bajaTSH normal

Biopsia con guia

US

citoanatomopatologia

Menor a 1 cm o bx dificil

ReaspiracionConsiderar biopsia guiada con USSeguimiento con US

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Ecografia tiroidea de altaresolución

Características ecográficas para predecir malignidad

• 18/1000• 1 caracteristica

Riesgo bajo

• 2 caracteristicas• Microcalcificaciones• Solido 0 mayor de 2 cm

moderado

• 960/1000• Nodulo solido mayor de 2 cm • microcalcificaciones

alto

Smith-Bindman Ret al. JAMA Intern Med. Published online August26, 2013

CANCER DE TIROIDES

CANCER DE TIROIDES

Generalidades

• Incidencia 9/100,000 año • Neoplasia maligna mas frecuente del sistema endocrino. • Entre 25 y 65 años• El 5% de todos los nódulos tiroideos

factors associated with risk of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma treated with thyroidectomy plus central lymph node dissection (Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Aug 16

CLASIFICIACION DE LAS NEOPLASIAS DE TIROIDES

CLASIFICIACION DE LAS NEOPLASIAS DE TIROIDES

BENIGNAS__________________________

ADENOMAS DE LAS CELULUAS FOLICULARES

-MACROFOLICULAR

-NORMOFOLICULAR

-MICROFOLICULAR

-TRABECULAR

-VARIANTE DE CELULAS DE HURTLE

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NEOPLASIAS BENIGNAS

Son lesiones frecuentes (5-10% de los adultos)

Los adenomas macro y nomofoliculares tienen riesgo de neoplasia maligna muy bajo

La variante microfolicular y de celulas de hurtle son patrones mas preocupantes

Aproximadamente 1/3 de los nodulos palpables son quistes tiroideos (liquido coloide)

El tratamiento de los nodulos benignos: supresion de TSH hasta el limite normal inferior x 12 meses

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CLASIFICIACION DE LAS NEOPLASIAS DE TIROIDES

MALIGNOS______________________________________

CELULAS FOLICULARES EPITELIALES• CARCINOMAS BIEN DIFERENCIADOS:

CARCINOMA PAPILAR : PURO: FOLICULAR, ESCLEROSANTE DIFUSO, DE CELS ALTASCARCINOMA FOLICULAR :MINIMO INVASOR, INVASOR , HURTLE, INSULAR

• CARCINOMA INDIFERENCIADOS

CELULAS C• CANCER MEDULAR DE TIROIDES• ESPORADICO• FAMILIAR• MEN 2

OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS:• LINFOMAS• SARCOMAS• METASTASIS

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CANCER DE TIROIDES

ETIOPATOGENIA Y BASES GENETICASFACTORES PREDISPONENTES

-RADIACION IONIZANTE

-DIETA: Predominio de uno u otro tipo según la ingesta de Yodo

-Formas familiares: no hay herencia clara poliposis colonica familiar: mutación gen APC, S. GardnerS. De Cowden. Mutacion pTEN

factors associated with risk of central lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma treated with thyroidectomy plus central lymph node dissection (Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Aug 16

NEOPLASIAS MALIGNAS DE TIROIDES

ETIOPATOGENIA

TSH Y FECTORES DE CRECIMIENTO: muchos canceres diferenciados de tiroides expresan receptores TSH

La expresion residual de los receptores de TSH también permite la captacion de yodo i131 terapeutico

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ETIOPATOGENIA

ONCOGENES.TKR/RAS/RAF/MAPK.PAX8Reordenamientos RET/PTCMutacion P53RET en medular

AngiogenesisVEGF

ENFERMEDAD TIROIDEA PREVIA

Oncogenes y genes supresores de tumor en el tiroides

Carl D Malchoff, MD, Oncogenes and tumor suppressor genes in thyroid nodules and nonmedullary thyroid cancer UPTODATE 2015

NODULO TIROIDEO AUTONOMOOncogenes y genes supresores de tumor en el tiroides

D, Rosenberg AM, et al. Mutant BRAF(T1799A) can be detected in the blood of papillary thyroid carcinoma patients and correlates with disease status. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:60.

CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO

CARCINOMAS PAPILARES

EPIDEMIOLOGIA:

Cubre al aproximadamente el 80% de todos los cánceres de tiroides, y alrededor del 85% del cáncer diferenciado de tiroides.

Mas comun en mujeres y en poblaciones blancas no hispanas.

más común en regiones con alto contenido de yodo en la dieta 02.09 a 03.08 veces más común en mujeres que en hombres

Thyroid Neoplasia, Autoimmune Thyroiditis, and Hypothyroidism in Persons Exposed to Iodine 131 From the Hanford Nuclear JAMA 2004; 292 (21): 2600-2613. doi: 10.1001 / jama.292.21.2600

CARCINOMAS PAPILARES

Raza Hombres Mujeres

Blancos no hispanos 3.58 10.39

Negro 1.56 4.9

Hispano 2.57 9.72

Asiático 3.2 10.96

Indio americano nativo / Alaska 2.68 8.12

La incidencia de carcinoma papilar de tiroides por 100.000 personas-año:

Gharib H, Papini E, Paschke R, et the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.ice  o en J Endocrinol Invest 2010 May; 33 (5): 287

CANCER FOLICULAR

Epidemiologia: Aumento de la incidencia

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;():. doi:10.1001/jamaoto.2014.1

CARCINOMAS PAPILARES

CELULAS CUBICAS CROMATINA DISPERSA NUCLEO CUERPOS DE PSAMOMA

ANATOMIA PATOLOGICA

Final Pathology Findings Ajer Immediate or Delayed Surgery in Patients with Cytologically Benign or Follicular Thyroid NodulesWorld J Surg (2011)35:558–562

CARCINOMAS PAPILARES

Se manifiestan como un nodulo tiroideo solitario y adenopatia cervical

Puede haber disfonia, disfagia, tosSuele ser multifocal y de crecimiento lentoEs frecuente el estudio de adenopatia cervical con

ausencia de enfermedad tiroidea.Las metastasis por via hematogena son muy raras.La supervivencia a los 10 años es del 98%

EVOLUCION CLINICA

Gharib H, Papini E, Paschke R, et the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract.ice  o en J Endocrinol Invest 2010 May; 33 (5): 287

CARCINOMA FOLICULAR

CARCINOMA FOLICULAR

Es mas frecuente en las regiones con deficit de yodo

Neoplasia tipica en zonas de bocio endemicoRepresenta alrededor del 10-15% de las

neoplasias maligmas del tiroidesPredomina en el sexo femeninoMaxima incidencia alrrededor de los 50 años

EPIDEMIOLOGIA

Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94

CARCINOMAS FOLICULAR

Estructura muy diferenciada

ANATOMIA PATOLOGICA

Final Pathology Findings Ajer Immediate or Delayed Surgery in Patients with Cytologically Benign or Follicular Thyroid NodulesWorld J Surg (2011)35:558–562

CARCINOMAS FOLICULAR

Suele presentarse como un nodulo tiroideo indoloro, a veces muy indurado

Principalmente se disemina por via hematogena, poco frecuente por via linfatica

En fases posteriores puede invadir tejidos proximos

Hipertiroidismo e hipercalcemia

EVOLUCION CLINICA

Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94

CARCINOMA EPITELIAL FOLICULAR

NO DIFERENCIADO

CARCINOMA ANAPLASICO

CARCINOMA ANAPLASICO

Constituye alrrededor del 10% de las neoplasias malignas de la tiroides.

Predominante en la mujer

Incidencia maxima despues de los 65 años

*EPIDEMIOLOGIA

Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 2013 Nov-Dec;63(6):374-94

CARCINOMA ANAPLASICO

ESCAMOIDE

DE CELULAS FUSIFORMES

DE CELULAS GIGANTES

Las celulas son atipicas con abundantes mitosis y areas de necrosis,

* ANATOMIA PATOLOGICA

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CARCINOMA ANAPLASICO

tumor cervical anterior, adherido a planos profundos doloroso. Con adenopatias, De crecimiento rapido

la invasion ganglionar y metastasis a distancia se producen rapidamente y suelen estar presentes ya en el momento del diagnostico

La infintracion es rapida a : laringe, traquea, esofago

Disfonia, disnea y Disfagia.

*EVOLUCION CLINICA

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CARCINOMA ANAPLASICO

TRATAMIENTO -YODO RADIOACTIVO -QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA

PRONOSTICO POBRE

*

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DIAGNOSTICO

Ecografia

Puncion

Tiroglobulina No es util para el diagnostico

Calcitonina en el medular

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TRATAMIENTO DEL CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO

CIRUGIA

Lobulectomia y tiroidectomia

Lesion nervio LR y hipoparatiroidismo

Radioablacion

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TRATAMIENTO DEL CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO

Tratamiento supresor de TSH

Debe suprimirse hasta 0.1 a 5UI/L

En caso de actividad metastasica,se debe hacer supresion total

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TRATAMIENTO DEL CANCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO

Tratamiento con yodo Radioactivo

Indicado tras la tiroidectomia casi totalEs necesaria la adecuada estimulacion de la

captacion de este radionuclidoDisminuye el indice de recidiva

The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cance

SEGUIMIENTO

Gamagrafia tiroidea corporal total

Tiroglobulina

DEPRIVACION TERAPIA CON TSHr

The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cance

CARCINOMA MEDULAR

CONSTITUYE ALREDEDOR DEL 5-10% DE LOS CARCINOMAS TIROIDEOS

PUEDE APARECER A CUALQUIER EDAD 80% ENFERMEDAD ESPORADICA 20 % LOS CASOS ASOCIADO A SINDROME MEN FRECUENCIA MAXIMA EN LA QUINTA DECADA DE LA

VIDA MAS FRECUENTE EN LA MUJER

*EPIDEMIOLOGIA

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CARCINOMA MEDULAR

Procede de las celulas parafoliculares d. Constituido por celulas resdondas, poliedricas o fusiformes Caracteristico:sustancia amiloide en el estroma del tumor

*ANATOLMIA PATOLOGICA

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CARCINOMA MEDULAR

Uno o mas nodulos tiroideos que son firmes, indoloros y de crecimiento lento

Adenopatias cervicales. Diarrea; enrrojecimiento facial, sindrome cushing Calcitonina Suele hacer metastasis por via linfatica y hematica No son raras las metastasis Metastasis mas frecuente a: pulmon, higado y hueso.

Puede presentarse dentro de una MEN IIa

*EVOLUCION CLINICA

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Muchas gracias por su atención

Gracias …