Neoplasias en Pequeños Animales

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 Dr. Flavio Briones S. y Dra. Patricia Escarate C. Médicos Veterinarios 1

 

Dr. Flavio Briones Silva

Dra. Patricia Escárate CortezMédicos Veterinarios

2002

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NEOPLASIAS EN PEQUEÑOS ANIMALES

 Prólogo:

ara muchos, el problema del “cáncer” es un fenómeno que solo afecta a los humanos, sinembargo es también un problema grave para los animales que conviven con ellos.Actualmente, casi la mitad de los hogares norteamericanos tienen a lo menos un animal de

compañía; en Chile la situación debería ser similar. Cada vez más los animales de compañía (porejemplo perros y gatos) está viviendo más, por significativas mejoras en su calidad de vida:alimentación, cuidado médico preventivo y vacunaciones. Una vida más larga implica una mayor posibilidad de sufrir algún tipo de neoplasias. Ya en la década de los 80, casi la mitad de los

 perros que vivían más de 10 años morían por esta causa. En Chile el 57% de los perros mayoresde 8 años presentan algún tipo de neoplasia. La mayoría de los seres humanos pueden esperartener una experiencia personal con el cáncer, si afecta a amigos, parientes o incluso a ellosmismos; siendo también probable que muchos conozcan esta enfermedad a través de sus animalesdomésticos.

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I Introducción:

ientras Médicos Veterinarios han

estado tratando y estudiando elcáncer durante algún tiempo, solodesde finales de los 80 la oncología médicoveterinaria es aceptada como unaespecialidad certificada por el ColegioMedicina Interna Veterinaria de EstadosUnidos. En 1994, la radiación oncológicafue aceptada igualmente como unaespecialidad. Por lo menos en parte, ésta fueuna respuesta al creciente número de casosde cáncer en animales y al deseo de los

dueños de estos animales domésticos a teneropciones de tratamiento, además de laeutanasia.

Los tres tratamientos normales para elcáncer en humanos: la cirugía, terapia deradiación, y quimioterapia, se han adaptado para ayudar a los animales con cáncer conéxito. Mientras la meta al tratar a las personas es curar el cáncer, el enfoqueterapéutico en los animales es aliviar el dolor

y sufrimiento y extender su vida, con tal deque la calidad de esa vida se puedaconservar, por consiguiente, el tratamientoes mucho menos agresivo que en humanos.

Las metas del tratamiento pueden diferir, pero el cáncer en animales y humanos esencialmente la misma enfermedad.Cualquier trabajo que aumente elconocimiento sobre cáncer,independientemente si esta enfocado en

humanos o animales, es sumamenteimportante.

La importancia de la oncología veterinaria se puede resumir en los siguientes puntos:

Para sus dueños, los animales decompañía son verdaderos miembros de lafamilia.

 Numerosos estudios han mostrado que los

lasos emocionales entre humano y animales

es tan real como estos lasos entre loshumanos. Para muchas personas losanimales domésticos son el substituto de losmiembros familiares e incluso más, paraaquéllos que quedan viudos o viven lejos desus familias y amigos, un fenómeno enaumento en la sociedad móvil de hoy en día.La angustia mental y la ansiedadexperimentadas por los dueños de animalescon cáncer es innegable. Un diagnóstico decáncer es traumático, pero es menos

traumático si el dueño tiene opciones,además de la eutanasia. Los Médicosveterinarios deben poder ofrecer a estosanimales y sus dueños la posibilidad dealiviar el dolor o sufriendo, conjuntamentecon aumentar la sobrevida del animal eincluso su curación.

El estudio y tratamiento del cáncer en losanimales no cuenta con los recursos delestudio y tratamiento de cáncer en

humanos. Normalmente el tratamiento del cánceranimal y los programas de la investigaciónen este campo se realiza en las escuelas deMedicina veterinaria y clínicas pertenecientes a universidades,completamente separados de los programasde cáncer humanos.

Por otra parte, las personas deben pagar por

el tratamiento del cáncer en sus animales condinero que podría ser destinado a actividadestales como vacaciones, mejoras de la casa,ahorro o otra actividad de ocio.

Cuando los investigadores del cáncerveterinarios reciben financiamiento de unaorganización como los Institutos Nacionalesde Salud, es a menudo porque suinvestigación tiene importancia directa en lamejor comprensión o tratamiento del cánceren humanos.

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 El cáncer estudiado en animales aportaimportante información al estudio delcáncer en humanos.

El modelo de prueba de nuevas terapias antineoplásicas consiste en transplantar o inducirartificialmente esta patología en ratas dellaboratorio o ratones, para luego observar elefecto del fármaco. Si los resultados delaboratorio son promisorios, se continúa conestudios clínicos que involucran a las personas. Sin embargo, a menudo eltratamiento no produce los mismosresultados prometedores, posiblemente

 porque los roedores son tan diferentes de loshumanos, o quizá porque el cáncer erainducido y no ocurrió espontáneamente onaturalmente.

Los gatos y perros con cáncer son un mejormodelo de lo que pasa en las personas, porque su cáncer ocurre espontáneamente yellos son fisiológicamente más similares alos humanos. Los animales domésticos vivenen las casas y comparten el ambiente de vida

de los humanos. Seria interesante diseñarestudios que incorporen el estudio de nuevosfármacos antineoplásicos en animales decompañía. Por supuesto, estos ensayosclínicos deben diseñarse de tal forma queaseguren que el animal no corre riesgosinnecesarios o dolor, al igual que los ensayosclínicos humanos.

Los trabajos en el osteosarcoma canino esuno de los buenos ejemplos de cómo la

oncología veterinaria pueden beneficiar a loshumanos. El osteosarcoma es relativamentecomún en perros y raro en los humanos. Eltratamiento normal era la amputación delmiembro; pero actualmente no es la únicaopción. El Médico veterinario Dr. Withrow

contribuyo a mejorar el tratamiento delosteosarcoma dirigiendo ensayos clínicoscon perros en los que evaluó formasdiferentes de usar cirugía junto con

quimioterapia. También evaluó nuevastécnicas quirúrgicas para extraer los tumoresy reconstruir el miembro. Los caninos sonmuy buen modelo para el osteosarcomahumano, la histología es la misma, sedisemina de la misma manera y responde ala quimioterapia como él hace en loshumanos. Esto también es aplicable en loslinfomas no – Hodgkinsonianos, que esmucho más común en perros que en sereshumanos.

Los animales de compañía son un modeloútil también por otra razón: el tiempo. Elcáncer progresa más rápidamente enanimales que en humanos y por consiguientelos datos del estudio clínico está másrápidamente disponible. Por ejemplo, sólotoma ocho a nueve meses la diseminacióndel cáncer de glándula mamaria en perras,contra a lo menos cinco años en mujeres.Habría que hacer un seguimiento a un niño

durante 20 años después de un tratamiento, para comprobar que el cáncer no se repite, pero en un animal bastaría con un año. Deesta forma, los animales con cáncer son unafuente potencial de datos relativamenterápidos que pueden ayudar a la investigacióndel cáncer humana.

Actualmente se esta investigando cómo losanimales domésticos pueden servir como"centinelas" para los modelos cambiantes de

desarrollo del cáncer en humanos. Debido aque perros y gatos comparten el ambientecon los humanos, ellos pueden ayudar a ladetección de factores que pueden estarcontribuyendo a la presentación del cáncer.

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II CONCEPTO DE NEOPLASIA

 Neoplasia significa “neoformación” o

“nuevo crecimiento” y se define como “una proliferación excesiva, incontrolada,autónoma e irreversible de células. concaracterísticas morfológicas y funcionalesque se alejan de sus precursoras”. ParaWillis las características que definen unaneoplasia., son tres:

-  formar una masa anormal;-  tener un crecimiento excesivo;

incontrolado y autónomo, y

 persistir aun después de desaparecer lacausa que la desencadenó.

Tumor significa en patología “tumefacción”y en este sentido se utiliza como signocardinal de la inflamación. Sin embargo, lacostumbre ha ido identificando tumor yneoplasia, de tal manera que actualmente seusan con el mismo sentido. El términocáncer (del griego ρ µνοσ, cangrejo) fueintroducido por Hipócrates y se utiliza comosinónimo de tumor maligno. La ciencia quetrata el estudio de los tumores se llamaoncología.

Figura Nº 1: Transformación Neoplásica

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III DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEOPLASIAS

Los tumores presentan características

 biológicas y morfológicas que compartenotros procesos, principalmente el tejido degranulación, las hiperplasias, las distrofias yalgunas malformaciones.

La diferencia más notable del tejido degranulación  con un tumor es el carácter dedependencia de la causa que existe en lainflamación y reparación. Las hiperplasias aparecen en relación directa e inmediata conuna causa, y se caracterizan por un

incremento de la fracción de crecimiento deun tejido y/o aumento del tiempo de vida desus células. La hiperplasiaseudocarcinomatosa de la epidermis se produce en inflamaciones crónicas de la piel, principalmente alrededor de fístulas. Elepitelio sufre una acantosis y papilomatosismarcadas, probablemente como respuesta auna pérdida celular constante. La hiperplasiava siendo cada vez más grave, de tal maneraque el epitelio puede volverse autónomo, y

la lesión evolucionar a carcinoma escamoso.

Displasía es un término que se refiere a unaanomalía en el crecimiento de un tejido uórgano. adquirida después del nacimiento.

 No todas las malformaciones tienensimilitud con las neoplasias, pero algunas plantean problemas de diagnósticodiferencial. Ectopias, teratomas y embriomasforman un espectro de lesiones entremalformación y tumor. Las ectopias sonmalformaciones en las que tejidos maduros

aparecen fuera de su localización habitual.Los teratomas son tumores formados por la proliferación de tejidos derivados de dos omás hojas blastodérmicas en distinta fase demaduración. Los embriomas o blástomas sontumores formados por células primitivas del blastema del tejido u órgano donde asientan.Son verdaderos tumores de células que no sehan diferenciado. Muchos embriomas soncongénitos y se comportan como verdaderostumores malignos.

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 Las neoplasias tienen con frecuencia efectos generales

 Los pacientes que padecen una neoplasia presentan con

 frecuencia sintamos generales, los más frecuentes son:

   Perdida de peso

   Perdida del apetito

   Fiebre   Malestar general

   Anemia

 En muchos casos, la causa de estos sintamos constitucionales es

desconocida, pero probablemente se deben a los efectos decitoquinas agregadas, como el factor de la necrosis tumoral y la

1L. Estas sustancias son liberadas por células inflamatorias presentes en algunas zonas del tumor.

 Algunos tumores, benignos o malignos, retienen la función del

órgano originario; si se trata de una función endocrina, el tumor puede provocar efectos perjudiciales al segregar un exceso de

hormona.

Con frecuencia se reconocen síndromes paraneoplasicos

asociados del tumor o de sus metástasis. Por ejemplo, ciertostumores derivados de células no endocrinas pueden segregar

hormonas (secreción hormonal ectopica); los tumores pulmonares

derivados de epitelio escamosos pueden segregar un producto

relacionado con la paratohormona, y provocar hipercalcemia.Otros tumores se asocian a debilidad muscular (miopatía),

disfunción de nervios periféricos (neuropatía) o ataxia cerfebelosa.

Cada vez parece más evidente que estos síndromes se deben a

autoanticuerpos generados contra las células tumorales, quereaccionan de forma cruzada con tejidos normales y provocan

lesiones mediadas por el sistema inmunitario.

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IV NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN HISTOGENÉTICA

La clasificación más utilizada de los tumores

es la clasificación histogenética. En un alto porcentaje de tumores es relativamente fácildeterminar la célula de la que se origina: sinembargo, la dificultad aumenta conforme eltumor es menos diferenciado. Estaclasificación y nomenclatura presentanumerosos problemas derivados de la faltade precisión. las variaciones de la normaimpuestas por la costumbre, la falta de

unanimidad, la histogénesis dudosa de

muchos tumores, la existencia de tumoresmixtos o compuestos, y el desconocimientodel origen dealgunos tumores por su anaplasia total o parcial. En términos generales, laterminación -oma, unida a la raíz del tejidode origen, se utiliza para nombrar a un tumor(tabla 1).

TABLA 1. Nomenclatura de los tumores:

Histogénesis Benigno Maligno

EpitelioEscamoso Papiloma Carcinoma escamosoCélulas basales de piel y anejos 

Papiloma Basalioma o carcinoma basocelular

Transición Papiloma Carcinoma de epitelio detransición

Superficial y glandular Adenoma, cistadenoma Carcinoma, adenocarcinomaMesénquima

Fibroblastos Fibroma Fibrosarcoma,Mixoma Mixosarcoma

Histiocitos fibrosos Dermatofibroma,histiocitoma

Dermatolibrosarcoma,Histiocitoma fibroso

Adipositos Lipoma LiposarcomaCondorcitos, Condroma, CondrosarcomaCondroblastos encondroma, condroblastomaOsteocitos, osteoblastos Osteoma osteoide,

osteoblastomaOsteosarcoma

Endotelio Angioma o hemangioma Angiosarcoma,

hemangioendoteliomaepitelioidePericitos Tumor glómico,

hemangiopericitomaHemangiopericitoma maligno

Células meningeas Meningioma Meningioma malignoTejido MuscularMúsculo liso Leiomioma LeiomiosarcomaMúsculo estriado Rabdomioma RabdomiosarcomaMesotelio Mesotelioma benigno Mesotelioma malignoSinovial Sarcoma sinovialTejido linfoide

Linfocitos Linfoma no hodgkiniano,

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  leucemia linfoide, enfermedadde Hodgkin

Células Plasmáticas Plasmocitoma, mielomaMédula Hematopoyética LeucemiaSistema nerviosoCélulas de Schwann Neurinoma, neurofibroma NeurofibrosarcomaGlia Glioma (astrocitoma,

oligodendroglioma,ependimoma)

Glioblastoma multiforme

 Neuronas Ganglioneuroma Neuroblastoma,meduloblastoma

 Neuroectodermo Nevos Melanoma malignoPlacentaTrofoblasto Mola hidatidiforme Coriocarcinoma

Células GerminalesTestículo Teratoma benigno Seminoma,carcinomaembrionario, coriocaminoma,teratoma inmaduro o maligno

Ovario Terátoma benigno, quistedérmoide

Disgerminoma, teratomamaligno, teratocarcinoma

Tumores mixtosGlándulas Salivares Adenoma pleomórfico Tumor mixto malignoMama Fibroadenoma Cistosarcoma filodes maligno

Los tumores epiteliales malignos se llaman

genéricamente carcinomas. Si loscarcinomas provienen de un epitelioglandular y especialmente si son secretores,se llaman adenocarcinomas. Los tumoresmalignos no epiteliales se conocen con elnombre genérico de sarcomas. Los sarcomasderivados del tejido mesenquimal nohemopoyético se denominan como los benignos,sustituyendo el sufijo -oma por - sarcoma.

Histogénesis se refiere a la adquisición por

la célula de características morfológicas y/ofuncionales que permiten presuponer su papel en el embrión maduro: en oncología serefiere a la determinación del origen de lacélula neoplásica. La diferenciación serefiere al proceso de adquisición continua desus propias características morfológicas y/ofuncionales: el grado de diferenciación de untumor se refiere, en términos modernos, a lacantidad de genes que la célula es capaz detranscribir.

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V BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD:

a. Generalidades:

Los tumores pueden clasificarse con uncriterio conductista en benignos y malignos.Esta clasificación está tan arraigada que esdifícil sustraerse a ella. Sin embargo,conforme mejora el diagnóstico precoz yaumenta la eficacia del tratamiento, muchostumores son curados en la primeraintervención quirúrgica con una eficacia que

en algunos casos alcanza el 100%. Por ello

un tumor es maligno cuando si se deja detratar causa la muerte del paciente.

Las diferencias entre benigno y malignoaparecen en la tabla 2. La característica biológica más importante de los tumoresmalignos es su capacidad de producirmetástasis a distancia.

TABLA 2. Benignidad y malignidad de los tumores

Tumor benigno Tumor maligno

Estructura Típica. Semejante a las célulasdel tejido de procedencia

Atípica. Escasa semejanza conlas células originarias

Diferenciación Bien diferenciados Diferente grado de anaplasiaCrecimiento Lento/expansivo Rápido/infiltrativoMetástasis Ausentes PresentesCápsula Si NoForma Redondeada IrregularVascularización Escasa Irregular

 Necrosis Rara ComúnUlceración Rara Común Núcleo/citoplasma Normal Aumentada Núcleo/nucléolo Normal DisminuidaCitoplasma Como célula de origen BasófiloMitosis Raras/típicas Frecuentes/atípicasUltraestructura Semejante al tejido de origen Pobreza de orgánulos.

Inclusiones, simplificación de lamembrana

Invasión Rara Frecuente

Efectos clínicos Locales GeneralesSíndromes Paraneoplásicos Raros ComunesConducta clínica Rara vez fatal Invariablemente fatal, si no se

trata

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Figura Nº1: Alteración de los tejidos

a. Displacia b. Neoplasia in situ c. Neoplasia invasiva

b. Crecimiento de los tumores

Clásicamente se describen dos formas decrecimiento de los tumores: crecimiento

expansivo y crecimiento infiltrativo. Elcrecimiento expansivo es más característicode los tumores benignos. Estos tumores serodean de una cápsula y comprimen el tejidocircundante. La velocidad de crecimiento esigual en todas las direcciones, por lo que, engeneral, son de forma esférica.

El crecimiento infiltrativo es típico de lostumores malignos, que carecen de cápsula ycrecen a diferente velocidad en distintas

direcciones. Tienen forma irregular ydestruyen los tejidos circundantes. El límitetumor - tejido normal a veces es difícil dedeterminar macroscópicamente. Algunostumores benignos crecen también de formainfiltrativa, pero su capacidad de destruccióntisular es muy limitada.

c. Proliferación y pérdida celular

La tasa de crecimiento celular, es la

velocidad con que se produce el aumento de

la masa tumoral por el incremento delnúmero de células neoplásicas. Depende déla duración del ciclo celular, de la fracciónde crecimiento y de la tasa de pérdidacelular.

d. Duración del ciclo celular

Cuando Quastler y Sherman describieron elciclo celular de los mamíferos, se infirió quela duración del ciclo celular de las célulasneoplásicas sería menor que el de las célulasnormales. Esto es cierto sólo para algunostumores, puesto que hay neoplasias cuyascélulas se dividen más lentamente que lascélulas de los tejidos de origen.

e. Fracción de crecimiento

La fracción de crecimiento o potencialclonogénico de un tumor es el número decélulas que contiene con capacidad de producir un número ilimitado de célulasdescendientes con las mismas características.El tiempo de duplicación es el tiempo quetarda un tumor en doblar su propio tamaño.El número de células en proliferación clonal

disminuye conforme aumenta el tamaño del

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tumor: en un tumor de crecimiento rápido lafracción de crecimiento rara vez pasa del20%. El tiempo teórico desde que setransforma una célula hasta que el tumor es

clínicamente detectable, si la fracción decrecimiento fuera del 100%, sería deaproximadamente 3 meses. En la prácticasuelen pasar años, lo cual da una idea claradel significado de la fracción de crecimientoy de la pérdida celular.

La medida de la proliferación de las célulasde un tejido puede realizarse por lossiguientes métodos:

f. Número de mitosis.

Indice de mitosis con marcadores. Estemétodo permite estudiar las mitosis por laincorporación de timidina tritiada o bromodioxiuridina al ADN.

g. Pérdida celular

Éste es un factor decisivo en ladeterminación de la tasa de crecimiento de

una neoplasia. Lostumores pierden células por tresmecanismos:

-  Metástasis. En algunos tumores muyvascularizados puede llegar a exportarsehasta un 10% de la masa tumoral principal.

-   Necrosis. Generalmente por defectos dela vascularización.

-  Apoptosis. Éste es el mecanismo activo

y más eficaz de pérdida celular de lostumores.

h. Invasión local

Algunos tumores crecen rápidamente por laacumulación de sustancias intra oextracelulares, producidas por el propiotumor, como mucus, amiloide, secrecionesserosas. etc. La relajación y destrucción delos tejidos peritumorales se facilita por la

secreción de ciertas sustancias o

regurgitación de enzimas líticas lisosomalescomo ácido láctico, colagenasas,hialuronidasas, sustancias semejantes a la plasmina y mucinasa. Fenómenos de

emperipolesis y el ya comentado deapoptosis son formas especiales defagocitosis, de gran importancia en algunasneoplasias. La fagocitosis de célulasneoplásicas por las propias células tumoralesse denomina canibalismo .

A diferencia de las células normales, lascélulas neoplásicas no tienen inhibición decontacto por incapacidad para reconocercélulas semejantes y por la pérdida del

contacto y comunicación intercelulares.

Las células neoplásicas no reconocen acélulas semejantes por alteraciones de lasmoléculas de adhesión.

Las células neoplásicas pierden el contacto yla comunicación intercelular por defectos delos complejos de unión y los nexos.

La formación de una cápsula es signo de

crecimiento lento y escasa capacidad deinvasión. Los tumores con mayoragresividad, invaden y destruyen los tejidosadyacentes. Los tumores crecen por donde pueden y no por donde quieren. En lassuperficies los tumores tienden a crecerexofíticamente.

Sólo la necrosis por ausencia de vasos y losroces mecánicos favorecen la ulceración. Engeneral los tumores infiltran mejor el tejido

epitelial que el conectivo. La tendencia delos tumores a crecer hacia los espacios demenor resistencia queda plenamentedemostrada con algunos carcinomas de pulmón, que ocupan los alvéolos sin destruirlos finos tabiques alveolares, dando lugar alas llamadas neumonías carcinomatosas. Enel cerebro, los tumores tienden a crecer porespacios subaracnoideos y de VirchowRobbins. Cartílago, ligamentos, tendones,fascias, cápsulas de nervios, periostio y

 pared de las arterias son estructuras que

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resisten mucho la infiltración neoplásica.Los vasos linfáticos y venas ofrecen poca

resistencia a la invasión. y a través de ellosse van a producir muchas metástasis.

i. Diferenciación

Diferenciación es el grado de semejanzamorfológica y/o funcional de un tumor conel tejido normal del que procede. Lostumores malignos tienen diferentes gradosde diferenciación, que pueden cambiar conel crecimiento o en las metástasis. El términoanaplasia es un anglicismo que se utilizacomo sinónimo de diferenciación: un tumoranaplásico es un tumor con muy bajo gradode diferenciación.

El grado de diferenciación se puedeestablecer con diferentes métodos:

Grados de Broders. Divide a los tumores en

cuatro grupos según tengan 75, 50, 25 o 0%de sus células diferenciadas.

Arquitectura y morfología celular. Bien,mediana y pobremente diferenciado.

Todos los tumores de gónadas y glándulasendocrinas son en mayor o menor medidahormono - dependientes. La determinaciónde receptores de estrógenos y de progesterona en el carcinoma de mama se

realiza en todas las mastectomías, por ser eltratamiento médico diferente según tengan ono receptores. La existencia de receptoresindica una mejor diferenciación del tumor y por lo tanto un mejor pronóstico.

Figura Nº 2: Grados de Diferenciación

G1: Diferenciado, G2: Moderadamente diferenciado, G3: Pobremente diferenciado,G4: Escasamente diferenciado

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Figura Nº 3: Grados de diferenciación en un mastocitoma

a.  Bien diferenciado 

 b.  Parcialmente diferenciado

c.  Escasamente diferenciado

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VI Estroma tumoral

Sin células neoplásicas no hay tumor, peroun tumor, excepto en los estadios iniciales.no es sólo una colección de células sino queademás contiene un soporte conectivo yvascular y un infiltrado inflamatorio, que enconjunto forman lo que se denomina laestroma del tumor.

a. Soporte conectivo

Los tumores tienen un soporte conectivo

variable. Se han descrito factores decrecimiento (FC) de los tejidos que probablemente actúan sólo localmente y endiferente grado para cada tumor.

Algunas sustancias como insulina, prolactina, trombina o transferrina puedenactuar también como reguladores delcrecimiento.

En algunos carcinomas. llamados escirros

 por su dureza, el tejido conectivo de suestroma puede corresponder a más del 90%de su masa tumoral. En otros tumores como, por ejemplo, los linfomas, la estroma puedeestar reducida a unas pocas fibras dereticulina. La estroma está formada pormiofibroblastos. En algunos tumores se puede producir una proliferación defibroblastos tan importante que la estromaadopta un carácter seudosarcomatoso.

b. Células inflamatoriasSalvo en casos excepcionales, las células dela inflamación son una parte proporcionalmente poco importante de lamasa tumoral. Los linfocitos, probablementede origen inmune, son parte esencial dealgunos tumores de glándulas salivales,timo, retrofaringe, ovario y testículo. Los

leucocitos polimorfonucleares neutrófilos,

macrófagos y células plasmáticas aparecenen algunos tumores infectados,especialmente en carcinomas ulcerados desuperficies, y en algunos tumores que liberansustancias quimiotácticas específicas.Pueden también formar parte de la estromacélulas gigantes por reacciones de cuerpoextraño contra sustancias por el propiotumor. Los eosinófilos son abundantes enalgunos linfomas.

Los tumores son especialmente susceptiblesa las infecciones, principalmente porgérmenes anaerobios.

c. Vasos

Los vasos son necesarios para el crecimientoy metástasis de los tumores. Mientras que elcarcinoma in situ, que es un tumor avascular, puede permanecer durante años sin crecer,los tumores bien vascularizados crecen

ininterrumpidamente. Los vasos de lostumores se forman por la liberación del TAF(tumor angiogenic factor ), y quecorresponden a factores de crecimiento.

Los vasos de un tumor pueden sufriralteraciones circulatorias como congestión,edema, hemorragia, trombosis e infartos,favorecidas por la anormal vascularización,compresiones, discontinuidad del endotelio,invasión vascular por el tumor y daño del

endotelio.El aumento del número de la densidad de lamicrocirculación en los tumores se asocia auna disminución de la supervivencia en pacientes con cáncer de ovario, mama, pulmón, próstata, cabeza y cuello, recto,testículos, vejiga y piel (melanomas).

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VII METASTASIS

Metástasis es la capacidad de los tumores de

 producir implantes discontinuos de la masatumoral principal. Es el signo másincontrovertible de malignidad.

En general, cuanto mayor es un tumor mayores la posibilidad de producir metástasis,aunque a veces se encuentran tumores demuy pequeño tamaño que han producidometástasis precoces. que incluso producen,sintomatología clínica antes que el tumor primitivo, y viceversa, tumores muy

grandes, de crecimiento lento que no handado aún metástasis. Alrededor del 30% delas neoplasias han producido metástasis en elmomento del diagnóstico.

a. Mecanismos de invasión y metástasis

El proceso de metástasis se establece en tresetapas:

-  destrucción de la matriz extracelular e

invasión-   penetración y diseminación del tumor y-  colonización en un tejido alejado.

1. Destrucción de la matriz extracelular einvasión.

Las células tumorales liberan enzimasdegradantes como cisteinproteinasas(catepsina B, elastasa, heparinasa),serinproteinasas (activador del

 plasminógeno) y colagenasas (invadolisina,matrilisina, estromelisina y colagenasaintravenosa). Cada una de estas enzimas sonespecíficas para cada componente de lamatriz extracelular. Las células neoplásicasse desprenden de la masa tumoral, degradanla matriz extracelular y membranas basales,y atraviesan activamente los tejidos hastaalcanzar un vaso linfático o sanguíneo, o unacavidad serosa.

2. Penetración y diseminación.

Las integrinas en la membrana sirven comoreceptores de diferentes elementos de lamatriz. Así. las células se adhieren a lafibronectina y laminina de la membrana basal del vaso. a la que disuelven parcialmente con enzimas específicas. yentran a la circulación sanguínea para, acierta distancia, volver a adherirse a la pared,atravesarla otra vez. ahora en direcciónopuesta y asentarse en un nuevo territorio.La capacidad de metástasis de un tumor está

en relación con la cantidad de integrinas presentes en las células neoplásicas.

En los vasos sanguíneos, las célulastumorales aisladas o en pequeños grupos(émbolos) pueden circular hasta lugares muyalejados, aunque muchas de ellas sondestruidas por células natural killers (NK) y por células inmunes específicas (linfocitos TCD8+). Las células en la sangre se agrupanformando racimos de células. cuya adhesión

es favorecida por las integrinas de lamembrana, las plaquetas y proteínas plasmáticas como el fibrinógeno. Las célulasagrupadas tienen muchas más posibilidadesde sobrevivir que las aisladas. Las célulastumorales se adhieren con facilidad alascélulas endoteliales, muy ricas en moléculasde adhesión.

3. Colonización en un tejido alejado

Las células tumorales se adhieren a lasendoteliales, las cuales se retraen dejandoespacios en los que la membrana basal quedadesnuda. Las células tumorales se cuelan porestos espacios, situándose entre el endotelioy la membrana basal y proceden a ladigestión de esta membrana. Una vez hanatravesado la membrana basal, semultiplican. La existencia de receptoresespecíficos en las células endoteliales de untejido u órgano determinado o la liberaciónde sustancias quimiotácticas para las células

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neoplásicas, justificaría la predilección dealgunos tumores por metastatizar en untejido u órgano determinado, lo que seconoce con el nombre de metástasis órgano -

selectiva.

La propiedad de las células neoplásicas dedar metástasis en un órgano concreto trasdiferentes pasos no es una mera adaptación:lo que se consigue con los diferentes pasoses seleccionar aquella subpoblación que yainicialmente tenía esa propiedad. Parece serque tal propiedad reside en la membrana plasmática, probablemente en los antígenosde hístocompatibilidad. moléculas de

adhesión y receptores. Experimentalmente seha conseguido abolir las propiedades demetastatización de una célula portransferencia de genes, que regulan estosantígenos y viceversa, convertir una célulano metastatizante en metastatizante.

b. Vías de metastatización

Las vías que pueden seguir las célulastumorales para originar metástasis son:

-  vía linfática-  vía sanguínea-  vía serosa-  cavidades cerebrospinales y-  vía intracanalicular

1. Metástasis por vía linfática.

Las células tumorales pueden penetrar en losvasos linfáticos directamente, al ser abiertos

o atravesando su pared, que en el caso devasos linfáticos pequeños es fácil por carecerde membrana basal. Cuando la red delinfáticos aparece ocupada por un tumor nosreferimos a la linfangitis o linfangiosiscarcinomatosa.

Lo más frecuente es que las célulastumorales emigren hasta los ganglioslinfáticos regionales. Desde los gangliosregionales las células tumorales pueden

extenderse a la siguiente cadena ganglionar

y al conducto torácico, desde donde alcanzanla circulación sanguínea y pasan al pulmón.

La vía linfática es seguida principalmente

 por los carcinomas. Constituyen unaexcepción relativa los carcinomas de riñón,hígado y folicular de tiroides, que suelenseguir la vía sanguínea. En ocasiones se producen metástasis retrógradas, fáciles deexplicar antela obliteración de una cadenaganglionar.

A veces se producen metástasis ganglionaresa distancia del tumor principal: son lasllamadas “ skip metástasis”. Pueden deberse

a que el órgano neoplásico emigró durante laépoca embrionaria y mantiene conexioneslinfáticas con su primitiva localización.

2. Metástasis por vía sanguínea.

Como ya quedó señalado, las célulastumorales pueden alcanzar la vía sanguíneade varias formas. La más común es la de lainvasión de capilares y vénulasintratumoráles. Siguen esta vía

fundamentalmente los sarcomas, que suelen producir nódulos metastásicos múltiples enlos pulmones. También le siguen algunoscarcinomas, sobre todo el del hígado, riñón yel folicular de tiroides.

Una vez en la sangre, las células tumorales olos émbolos tumorales terminandeteniéndose generalmente en el lechocapilar próximo. No obstante, no es ésta unaregla fija: como veremos más adelante. es

frecuente que grupos de células tumoralessalven el primer filtro capilar y metastaticenen otros territorios.

Los órganos que con más frecuencia seafectan por metástasis sanguíneas son elhígado. los pulmones y los huesos.

Por vía sanguínea también pueden producirse metástasis retrógradas. Por estemecanismo se producen en ocasiones

metástasis de carcinoma de próstata en

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vértebras lumbares, o de pulmón envértebras torácicas. Lo hacen siguiendo el plexo venoso vertebral, y se ven facilitadas por el aumento de presión en la cavidad

abdominal en casos de estreñimiento. o en lacavidadtorácica en golpes de tos.

3. Metástasis por vía serosa.

Los tumores de los órganos torácicos oabdominales alcanzan con frecuencia lassuperficies serosas y se extienden por ellas.originando el cuadro de la carcinomatosis peritoneal o pleural. Este tipo de metástasis

es muy frecuente en el carcinoma de ovario.

Cuando el tumor que se siembra en el peritoneo tiene capacidad de fabricar moco,como ocurre con algunos carcinomas deapéndice, ovario o páncreas, se origina unasiembra peritoneal generalizada que sedenomina seudomixoma peritoneal.

4. Cavidades cerebrospinales.

Los tumores cerebrales malignos, primarioso secundarios. pueden llegar a la superficiemeníngea o ependimaria y por estascavidades, siguiendo la circulación dellíquido cefalorraquídeo, sembrarse adistancia. El estudio del líquidocefalorraquideo puede permitir eldiagnóstico citológico del tumor.

5. Vía intracanalicular.

Ésta es una vía discutida. Son ejemplos deesta vía el carcinoma de ovario que apareceen la trompa o en el endometrio o uncarcinoma de pelvis renal que “metastatiza”

a uréter o vejiga urinaria

c. Aspectos morfológicos comunes de lasmetástasis

Algunos principios permiten comprendermejor las metástasis desde el punto de vistamorfológico.

-  La primera manifestación de un tumor puede ser una metástasis.

-  Las metástasis no siempre aparecen enterrenos de las vías de la circulacióncorrespondientes.

-  Un tumor puede producir una metástasisy después desaparecer por una reaccióninmune o infarto.

-  Una metástasis puede semejar un tumor primitivo.

-  Las características anatómicas locales pueden influir en la aparición precoz otardía de metástasis.

-  Determinados tumores presentan mayorafinidad metastásica por ciertos órganos.

-  El gen de las moléculas de adhesiónCD44 es un candidato prometedor paraestudiar como posible marcador deinvasión y metástasis tumoral.

-  Algunos oncogenes, como p53, fos. rasy nm23, se han relacionado con lacapacidad de metástasis de un tumor.

-  La integrina VLA-4 comúnmenterelacionada con el tráfico de linfocitos,

se desregula en las células neoplásicas.

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 Para que se produzca la invasión y la metastatización las célulasneoplasicas deben adquirir cualidades especiales.

 Las células neoplásicas deben desarrollar varias cualidades para poder

metastizar. Dentro de cualquier tumor primario es probable que solo

una proporción de las células adquiera esas cualidades al desarrollarmutaciones genéticas adicionales como parte de las anomalías del

crecimiento celular.

 Para atravesar la membrana basal hacia la matriz extracelular y luego

 penetrar en un vaso, las células neoplásicas deben expresar moléculas

 superficiales de adhesión (especialmente integrinas especificas que seunen a la laminina y la fibronectina). Para crecer hacia los tejidos o

vasos adyacentes, las células también deben ser móviles y capaces deemigrar.

 La producción de enzimas que degradan la matriz extracelular parece

 ser un factor importante de la metastatización; uno de los mas

estudiados es la metaloproteinasa, que degrada el colágeno de tipo IV de

las membranas básales.

Una vez puesta en circulación la célula, la formación una metástasis

en un órgano concreto viene determinada probablemente por muchos

 factores. Es probable que tanto la célula tumoral como los tejidos del

órgano receptor deban expresar moléculas de adhesión celularcomplementarias. Por otra parte, el órgano receptor también debe

ofrecer un entorno, incluida la ausencia de inhibidores de troteasa y la

 presencia de factores de crecimiento adecuados.

 Las necesidades concretas de cada tumor y órgano receptor son todavía

mal conocidas. No obstante siguen representando un importante campo

de investigación, ya que si se entendiera por que metastatizan los tumores

 se abriría un camino hacia una intervención terapéutica directa.

 A pesar de las incertidumbres que rodean el potencial metastásico de los

tumores, existen patrones reconocibles, o “huellas dactilares”, demetástasis, en relación con la localización y el tipo de los tumores. Porejemplo, ciertos tumores diseminan con frecuencia al hueso (riñón,

 pulmón, tiroide, próstata, mama), mientras que otros como el melanoma,

tienen una mayor libertad y pueden invadir y crecer en una gran cantidadde tejidos diferentes.

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IX FACTORES QUE DETERMINAN EL PREDOMINIO DETUMORES 

En perros y gatos la edad provoca que elriesgo de padecer tumores malignos seacreciente.

Ciertas razas de perros tienen un riesgoextraordinariamente elevado de desarrollartumores malignos; así los perros de razagigante tienen más probabilidad dedesarrollar sarcomas osteogénicos; por otrolado, los perros braquicéfalos son más propensos al desarrollo de tumores de

células cebadas que los mesacéfalos ydolicocéfalos.

En cuanto al color, mientras los perros decolor oscuro desarrollan el melanomamaligno más comúnmente que los de pigmentación clara, los gatos de color blancotienen riesgo de desarrollar carcinomascelulares escamosos de orejas y cara.

El sexo es indicativo para comprobar que los

machos, gatos y perros, tienen más riesgosque las hembras. Se ha comprobado que enlos perros macho existe mayor riesgo dedesarrollo de neoplasias malignas de lacavidad bucal que las hembras además, lostumores de la glándula perianal se dan casiexclusivamente en ellos. El gato tienetambién un riesgo muy superior al de la gatade desarrollar un linfosarcoma. Esimportante tener en la cuenta de que lacastración, en perras disminuye el riesgo de

 padecer cáncer de mama.

Causas que pueden ser a veces necesariasantes que un agente etiológico específicopueda convertir células normales entumorales:

Los virus oncogénicos RNA (oncornavirus)son muy importantes en los gatos (así comoen las enfermedades felinas no neoplásicas)como causa del complejo leucemia -

sarcoma. El virus de leucemia felino (FeLV)

es el más extendido de los oncornavirus yactúa sobre la célula utilizando un enzimallamada polimerasa del DNA dependientedel RNA, el cual puede hacer copias delDNA a partir del RNA viral. El DNAviralmente especificado se incorpora al DNAcelular y las células pueden transformarse enneoplásicas. Se transmite de manerahorizontal (contagio) y puede ser tambiénintrauterina. Los fibrosarcomasmulticéntricos se desarrollan cuando el

FeLV procede como un virus favorecedor en presencia de otro oncovirus, el virus de

 sarcoma felino (FeSV).

Los virus DNA oncogénicos conforman ungrupo causante de tumores en perros; elvirus del papiloma oral canino producemasas verruciformes múltiples en lasmucosas y en la lengua, cuando se produceinoculación directa o en contacto conmucosas.

El único tumor trasplantado por célulasintactas de perro a perro, sin la ayuda defactores carcinogénicos, es el tumor venéreotransmisible canino (TVT) ; se transmitenormalmente por el coito y las lesionessuelen hallarse en el pene y en la vagina. Elcontacto orogenital tolera la inserción celularen la cavidad oral y la nariz, lassuspensiones de células completasinyectadas subcutáneamente pueden

 provocar un tumor que puede ser utilizado para estudios comparativos oncológicos; lascélulas se dividen, crecen, incluso puedenmetastatizar, sin embargo, las células propiasdel huésped no se transforman en tumorales.

Los tumores mamarios en el perro y el gato parecen depender de la influencia de lashormonas ováricas. La gestación,seudogestación, regularidad estral y los partos o fecundidad en la perra, no tienen

ninguna influencia sobre el riesgo de

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aparición tumoral. La castración después deldiagnostico no modifica el proceso. Otrostumores que pueden estar relacionados conla influencia hormonal son los de glándulas

tiroideas, próstata, gónadas y glándulasadrenales. La precaución y el seguimientodebe ser la base de todo tratamientohormonal a largo plazo.

El medio más importante de radiacióncausante del cáncer espontáneo en losanimales domésticos, es la irradiaciónultravioleta de la luz solar. Susceptibles alcarcinoma de células escamosas son el gato blanco, el collie y el Shetland; el primero

desarrolla eritema de la punta de las orejasque puede evolucionar a inflamación crónicay más adelante, a carcinoma de célulasescamosas; el riesgo relativo aumentaconsiderablemente en los lugares expuestosal sol, orejas y nariz. El predominio de estaneoplasia inducida por los rayos ultravioletasno parece tan grande en los perros como enlos gatos.

En los perros, las áreas hipopigmentadas

 posteriores al plano nasal pueden serapropiadas a la inducción de tumores y la patogenia es similar a la del gato blanco; en perros sabuesos que viven en una granaltitud se ha percibido un alto predominio dehemangiomas y hemangiosarcomasinducidos por el sol del área temporal no pigmentada.

Los rayos x y los isótopos radiactivos pueden originar neoplasias experimentales

en perros y gatos, sin embargo no se hadescrito ninguna evidencia sobre esto.

Aunque una simple lesión es poco probablecomo causa de cáncer, el traumatismorepetido o la irritación crónica son factorescoincidentes de estimulación de tumores.Podemos asociar con incidencias traumáticas

al sarcoma osteogénico (el cual se formahabitualmente en las regiones metafisariasdel cúbito y radio de perros gigantes), elfibrosarcoma canino y felino (con un

desarrollo rápido de tumores en el lugar deltraumatismo), y a los tumores mamarios (sesuelen producir en las glándulas mamariascaudales y lo asociamos, sobre todo, a lostraumatismos repetidos de las glándulas más pendulares).

En ciertas zonas se ha relacionado cierto parásito (Spirocerca lupi) con tumores delesófago, estómago y aorta, ya que el parásitose encuentra con mucha frecuencia dentro

del tejido tumoral. Este parásito se encuentrasobre todo en Hong Kong.

Otro tipo de causa que puede ser necesaria para convertir células normales en tumoralesson las de origen congénito; los nefromasembrionarios pueden aparecer en los perros,una anomalía en la embriogénesis sería lacausa probable del tumor.

Aunque los tumores no se dejan en herencia,

la predisposición a su desarrollo sí puede serhereditaria; algún factor que el animalherede (por ejemplo el color del pelaje en losgatos) puede influir en el desarrollo de posibles tumores. Una intensa reproducción puede haber permitido que los oncogenessean seleccionados inadvertidamente y pasena la descendencia.

Por último, algunos estudios experimentalesdemuestran rotundamente que muchos

tumores pueden estar inducidos porestimulación carcinógena intensa. Losúnicos tumores espontáneos con evidenciaepidemiológica importante que nos indicanestar inducidos por carcinógenos químicosson el carcinoma escamocelular amigdalinoy el mesotelioma maligno.

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X LESIONES PRENEOPLÁSICAS

Existen otras enfermedades. que aun no

siendo por sí mismas tumores. predisponen ala aparición de neoplasias, como por ejemplola cirrosis hepática y la queralosis solar.Además existen tumores benignos que tienen

un potencial maligno evidente. Esta

susceptibilidad varía desde el 100% de loscasos no tratados hasta un riesgo mínimoque teóricamente tienen la mayoría de lostumores benignos.

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XI INMUNOLOGÍA DEL CANCER

Según la hipótesis de la vigilancia

inmunología de Erlich y de Burnet yThomas, en los organismo se producenfrecuentemente células tumorales pormutación - 30 mutaciones por día, segúncálculos estimativos - que el sistema inmunese encarga de destruir. impidiendo eldesarrollo de gran número de neoplasias.

El sistema inmune es capaz de destruirvolúmenes crecientes de células tumoraleshasta un umbral, a partir del cual, los

tumores se desarrollan libremente sin serafectados por el sistema inmune. Avalan estaafirmación los siguientes datos: el aumentode la incidencia de cáncer en pacientes coninmunodeficiencias congénitas y la mayorfrecuencia de neoplasias en enfermosinmunodeprimidos, como los receptores detrasplantes o los enfermos con SIDA. Laincidencia de carcinomas de piel y linfomasen estos pacientes es hasta 200 veces másque la incidencia normal.

¿Cómo se produce entonces el cáncer enindividuos no inmunodeprimidos?Probablemente existe un umbral decapacidad de destrucción de célulastransformadas o bien se desarrollanmecanismos de escape o evasión del sistemainmune.

a. Inmunoterapia y terapia génica del

cáncer

Los recientes avances en el conocimiento delas características citológicas de la célulaneoplásica ha permitido la introducción denuevos métodos terapéuticos que se unen alos clásicos de quimioterapia y radioterapia.

1.  Células LAK. Se trata de administrar al paciente células K activadas conlinfocinas. Para ello se cultivan linfocitos

del paciente con IL-2. con lo que se producen in vitro expansión de células NK.

2.  Células TIL (linfocitos infiltrantes deltumor). Linfocitos presentes en el tumorresecado. se cultivan con IL-2 y despuésse inyectan en la circulación del paciente. Este tratamiento puede potenciarse con la transfección del gendel TNF-α  o de cualquier otra linfocinacon potencial antitumoral.

3. 

Linfocinas. Entre las linfocinas que sehan utilizado en el tratamiento del cáncerestán la IL-2, interferón-γ y TNF-α.

4.  Factores de crecimiento. Entre los FCutilizados están el GM-CSF y el G-CSF

5.  Anticuerpos. Aunque la respuestahumoral contra el cáncer es muy limitadae ineficaz, los anticuerpos antitumorales pueden ser un vehículo eficaz paracitotoxinas.

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 Las anomalías de los genes que regulan la proliferación celularintervienen en la transformación neoplasica.

Se cree que son tres los mecanismos genéticos principales

implicados en el desarrollo de la mayoría de las neoplasias

humanas:

   Expresión de genes que producen una actividad excesiva de

los productos que estimulan el crecimiento en circunstanciasnormales. Estos genes se denominan oncogenes  y actúan de

modo dominante. (El fenotipo se ve afectando aunque sólo esté

 presente un alelo que estimule anormalmente el crecimiento).   Perdida de actividad de productos genéticos que, en

circunstancias normales, inhibirían el crecimiento. Estos genes se denominan  genes supresores tumorales oantioncogenes. Pueden actuar de forma dominante originandotumores benignos (heteroigotos con un gen anormal), o de

 forma recesiva, produciendo tumores malignos. (El fenotipo

maligno se desarrolla si ninguno de los dos alelos suprime el

crecimiento).   Expresión de genes que producen una sobrexpresión de

 productos que impiden la muerte celular normal, lo que

 permite el crecimiento continuado de los tumores.

 La razón genética para la activación de los oncogenes esvariable.

   Mutaciones puntuales del oncogen que hacen que se genere un

 producto con funcionamiento anormal.   Amplificación de genes que provoca una producción excesiva

de la proteína oncogenica.

   Recombinaciones cromosomicas por las cuales un oncogen es

activado inadecuadamente por otra región promotora.

Se ha descubierto que los tumores con frecuencia presentan

varios oncogenes aberrantes, cuya suma produce latransformación neoplasicas de las células. UN tumor puededesarrollar alteraciones oncogenicas con el tiempo y adquirir así

un patrón de crecimiento más agresivo.

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XII DIAGNÓSTICO DE LAS NEOPLASIAS

a. Diagnóstico Histopatológico:

El diagnóstico del cáncer se basa en elestudio anatomopatológico con técnicashistológicas básicas. Actualmente. ademásdel diagnóstico histológico completo, esnecesaria la aplicación de técnicasinmunohistoquímicas para la demostraciónde diversas proteínas que permitan asegurarla histogénesis y la presencia de marcadoresde pronóstico del tumor, la aplicación detécnicas de citometría para el estudio de la ploidía y fase S y. finalmente, en algunoscasos. la aplicación de técnicas de biologíamolecular para la demostración de genes omutaciones de genes con valor pronóstico.

b. Inmunodiagnóstico tumoral:marcadores tumorales

La existencia de anticuerpos monoclonalescapaces de reaccionar selectivamente condeterminados epítopos y la posibilidad de

marcar estos anticuerpos con diferentes

sustancias -complejo peroxidasa-antiperoxidasa, isótopos radiactivoshanfacilitado el diagnóstico anatomopatológicode los tumores y el mejor conocimiento desu histogénesis.

Entre los marcadores más utilizadosdestacan los flamentos intermedios (tabla 4),que permiten:

1.  La filiación de las metástasis de origendesconocido.

2.  E1 diagnóstico diferencialhistopatológico:

3.  El diagnóstico de tumores pocodiferenciados.

4.  La detección de micrometástasis einvasión vascular y linfática.

5.  Ampliar los métodos de investigación delas neoplasias: histogénesis, grado dediferenciación, síntesis de antígenosoncofetales, etc.

Tabla 4. Distribución de los filamentos intermedios en diferentes tejidos

Filamento LocalizaciónCitoqueratina (40.000-80.000 D) Epitelio de revestimiento, Mesotelio, Epitelio glandular,

Células mioepiteliales, Hepatocitos, Células pancreáticasVicentina (51.000 D) Endotelio, Fibroblastos, Macrófagos, Condrocitos,

Células del cristalino, Adipocitos, Linfocitos, Célulasmesenquimales

Desmina (53.000 D) Células musculares lisas, Músculo estriadoProteína acídica glial Astrocitos, Ependimocitos

 Neurofilamentos (68.000-200.000 D) Neuronas

La inmunohistoquimica se realiza con dosfines: diagnóstico o pronóstico. Ante untumor de histogénesis absolutamente

desconocida se pueden utilizar cuatroanticuerpos que permiten discriminar cuatrograndes grupos de tumores (tabla 5).

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TABLA 5. Anticuerpos que se pueden utilizar ante un tumor de origen desconocido

Anticuerpo Tipo de tumorEMA (antígeno de membrana epitelial) CarcinomasS-100 Tumores neuroendocrinos y otrosLCA (antígeno leucocitario común) Linfomas y otros tumores hematológicosVimentina Sarcomas

Otros componentes del citosqueleto son lasestructuras de anclaje a la membrana, queincluyen desmosomas, hemidesmosomas yvesículas intracelulares unidas a los desmosomas. Unidos a los desmosomas se handescubierto una serie de polipéptidos, como

desmoplaquinas, polipéptidos glucosilados y polipéptidos no glucosilados, cuyosanticuerpos se han utilizado igualmentecomo marcadores de células epiteliales.Existe una buena correlación de estos polipéptidos con la presencia decitoqueratina.

Por técnicas inmunohistoquímicas se puedevalorar el grado de diferenciación de algunostumores, mediante la detección de

determinados receptores o antígenos demembrana de la célula neoplásica. La presencia de receptores estrogénicos y de progesterona en las células del carcinoma demama son signos de mejor pronóstico.

c. Citometría

Por medio de la citometría se obtieneinformación sobre la naturaleza y lascaracterísticas biológicas de las célulastumorales, que permiten disponer deinformación relevante acerca del pronósticode la enfermedad. En este sentido los parámetros de importancia clínica aceptadasusceptibles de ser objetivados medianteestas técnicas son:

1.  Contenido de ADN (ploidía tumoral).2.  Cinética tumoral. Proliferación celular a

través de la fase S o mediantemarcadores específicos de proliferación

como la PCNA-ciclina. Ki-67, P105,BrdU.

3.  Receptores de membrana, marcadores dediferenciación o receptores hormonales.

4.  Oncoproteínas y productos deoncogenes: p53. c-erb-B2, c-myc.

5. 

Pruebas de sensibilidad al tratamientoquimioterápico o radioterápico (cultivoscelulares).

d. Diagnóstico molecular

De entre los cientos de marcadores genéticosempleados en investigación. algunos.gradualmente, han pasado a la actividadasistencial del patólogo, por tener o bien unclaro significado diagnóstico, o bien una

fuerte carga pronóstica. o bien por ser útiles para la monitorización del tratamiento.

 Numerosos oncogenes y genes supresorestienen importancia diagnóstica y pronóstica.Además. en muchas neoplasias existenalteraciones genéticas que permiten undiagnóstico de seguridad y que tambiéntienen valor pronóstico.

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e. Diagnóstico citológico

Se basa en el diagnóstico de tumores ensecreciones. descamaciones, esputos, orina,

aspirados de quistes o mínimas muestrasobtenidas por medio de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Si haycélulas neoplásicas en la muestra, eldiagnóstico de neoplasia puede hacerse conmucha precisión. La especificidad deldiagnóstico es muy elevada en manos de unespecialista (cerca del 99%); sin embargo, lasensibilidad es muy variable (70-85%).

La técnica básica es la tinción de

Papanicolaou. Si la muestra es adecuada y elnúmero de extensiones suficientes, se pueden realizar otras técnicas histológicascomo PAS o técnicas de

inmunohistoquímica, exactamente igual quese realiza en una biopsia.

El diagnóstico citológico del cáncer se basa

en la valoración de:

1.  Tipo celular.2.  Características del núcleo: aumento.

hipercromasia, límites, contenido decromatina, nucléolos y mitosis.

3.  Características del citoplasma: tamaño(habitualmente menor de lo normal),características específicas anormales(queratinización, anillo de sello,estriación, etc.).

4.  Falta de cohesión celular. moldeamiento,ordenación (papilas).

5.  Otras: cuerpos de psamoma.

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XIII ANATOMIA PATOLOGICA GENERAL DE LASNEOPLASIAS

A. TUMORES EPITELIALES:

a. Papilomas

Los papilomas son tumores epiteliales benignos que crecen en epítelios pavimentosos de la epidermis, mucosasrevestidas por epitelio pavimentoso ourotelio y por cualquier otro epitelio quehaya sufrido un proceso de metaplasiaescamosa.

Los papilomas de la piel tienen un carácterverrucoso. Microscópicamente, secaracterizan por presentar: hiperqueratosis oaumento de la queratina ortoqueratina-, paraqueratosis o queratinización de célulasdel estrato córneo conservando el núcleo,acantosis o hiperplasia del estrato deMalpighi y papilomatosis o proliferación delos clavos epidérmicos con hiperplasia de las papilas dérmicas.

b. Carcinoma espino celular (carcinomade células escamosas)

Es un tumor maligno invasivo de laepidermis, de diferenciación celularvariando. El tipo bien -diferenciado estácompuesto de células del estrato escamosdispuestas en cordones con un centroqueratinizado, a menudo en forma de perlas(llamadas “perlas corneas”). Pueden ocurrir

queratizaciones de células aisladas. Los puentes intercelulares son fáciles deencontrar y son útiles para diferenciar elcarcinoma de célula espinocelular del tumorde las célula basales. Los procesosinflamatorios, sobre todo en la periferia deltumor, son frecuentes. En tumores biendiferenciados, la queratinización de célulasaisladas es más frecuente pero las perlas y puentes intercelulares no. En tumores pobremente diferenciadoses a menudo difícil

de reconocer las células del tumor comocélulas escamosas.

En algunos casos de rara presentación, lamayoría de las células del tumor adoptanforma de huso y pueden confundirsefácilmente con aquéllas de los sarcomas ocarcinosarcomas. Las mitosis son frecuentesde observar en todos los tipos de carcinomade célula de escamosas, pero son másfrecuentes y más atípicas en los tumores pobremente diferenciados. Los carcinomasespinocelular son relativamente frecuentesen todas las especies excepto el cerdo, y pueden ubicarse en cualquier parte delcuerpo.

La radiación solar es un factor etiológico delcarcinoma espinocelular de las orejas y narizde los gatos blancos.

c. Adenomas

Los adenomas son tumores epiteliales benignos de parénquimas y glándulas tantoexocrinas como endocrinas. Son tumores bien delimitados, generalmenteencapsulados y de pequeño tamaño.Microscópicamente, están constituidos porcélulas muy diferenciadas parecidas a las del parénquima del qué proceden. La

extirpación suele ser curativa.

Los adenomas son relativamente frecuentesen el hígado, las glándulas salivales. el páncreas exocrino, los anejos cutáneos. elovario. el riñón y la mama. Suelen estarconstituidos por un solo tipo de células,formando nidos sólidos, glándulas, quistes ymenos frecuentemente papilas. Las célulasson con frecuencia indistinguibles de lascélulas normales. siendo únicamente el

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efecto masa y la cápsula. lo que permitediagnosticar el adenoma.

A veces los tumores benignos de glándulas

son mixtos. ya que proliferan tanto lascélulas epiteliales como la estroma. Elejemplo más característico es elfibroadenoma de mama.

d. Adenocarcinomas y carcinomas deglándulas

El término adenocarcinoma incluye a dosgrandes grupos: tumores que proceden deglándulas exocrinas revestidas por un

epitelio cilíndrico. y tumores secretoresoriginados en parénquimas de glándulasexocrinas o endocrinas. Cuando losadenocarcinomas son sólidos se lesdenomina con el nombre abreviado de

carcinomas. De hecho, los términosadenocarcinoma y carcinoma se utilizanindistintamente para nombrar muchasneoplasias.

e. Adenocarcinoma de parénquimasglandulares.

Se incluyen en este grupo losadenocarcinomas originados en:

-  Glándulas exocrinas y parénquimas:mama, próstata, glándulas salivales, páncreas exocrino, hígado y riñón.

-  Glándulas endocrinas: hipofisis

suprarrenal, tiroides, páncreasendocrino.

Los tumores de glándulas endocrinas suelenser funcionantes.

B. NEOPLASIAS MAMARIAS:

I. Neoplasias del canino:

a. Introducción:

 Noventa y siete por ciento de todas lasneoplasias mamarias en los caninos ocurrenen las hembras. Es el cáncer más común en perras. La neoplasia mamaria mas frecuenteen la perra es el mismo tipo que enhumanos: el adenocarcinoma (provenientede las células epiteliares de los conductos dela glándula). Las posteriores de la perra sonmas propensas a la presentación de tumores,que las anteriores.

La probabilidad de presentación de tumoresaumenta en forma cráneo caudal. Los perrosde raza sufren el doble de neoplasiasmamarias que los mestizos de la mismaedad.

La conclusión más importante obtenida delos estudios sobre el cáncer mamario de loscaninos, es que la oforectomía temprana

tiene un claro efecto protector contra esta patología.

La mayor protección por oforectomía selogra si la perra se opera antes de su primerocelo. El valor protector de la oforectomíadisminuye hasta la edad de 2 años. Sobreesta edad, el riesgo de contraer cáncermamario no presenta estadísticamenteninguna diferente entre las perrasoforectomizadas y las con ovarios. En unestudio, sin embargo, se demostró por lomenos alguna protección cuando las perrasse oforectomizaban hasta los cinco años deedad. Lo concreto es que mientras mástemprano una perra se castre, la probabilidadde que ella sufra de neoplasias mamarias esmenor.

Como en los humanos, la presencia dereceptores para estrógeno o progesterona encáncer mamario hace pensar en la participación del estímulo hormonal en eldesarrollo y agresividad de los tumores. Neoplasias que tienen un número mayor de

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receptores para estrógeno y progesterona,son menos malignos que aquéllos con menorcantidad de estos receptores.

Interesantemente, un estudio demostró que perras beagles que se preñaron en todos susciclos, no desarrollan cáncer mamario. Otromostró que dosis altas de anticonceptivosorales pueden inducir el desarrollo de cáncermamario en esta raza.

Otros estudios han mostrado asociacionesentre el desarrollo de cáncer mamario ydieta, obesidad, y bajo peso. Un estudiodemostró que la cantidad de grasa en la dieta

 por si sola, no estaba asociada conneoplasias mamarias, pero que una dieta bajo en grasas y alta en proteínas aumentabalas posibilidades de sobrevivir a un cáncermamario. Perras que cuando cachorrastubieron un peso bajo lo normal, tienen lamitad de riesgo de presentar cáncer mamarioque aquellas que cuando cachorra tuvieronun peso normal o sobre peso. Un hallazgorelacionado es que perras obesas conneoplasias mamario, tienen una probabilidad

cuatro veces mayor de cursar tumores másmalignos y agresivos que las perras de pesonormal.

b. Etiologia de los canceres mamarios delcanino

La etiología de las neoplasias mamarascaninas es desconocida. La mayor atenciónha sido puesta en las hormonas esteroidalesy su influencia sobre la génesis tumoral. Esta

demostrado que las perras oforoectomizadasantes del cuarto celo tienen un menor riesgode desarrollar tumores mamarios. PerrasBeagle que han recibido altas dosis de progestágenos desarrollan tumoresmamarios mixtos benignos. Se ha observadoun acelerado crecimiento en neoplasiasmamarias durante el estro y el metaestro.Recientemente, se ha demostrado que perrastratadas con progestágenos sintéticossobreproducen hormonas del crecimiento en

la glándula mamaria. Esta hormona era

 biológicamente activa y se origina en elepitelio hiperplásico de la glándula mamaria.Estos descubrimientos aportan una nuevainformación sobre la génesis de las

neoplasias mamarias.

La presencia de receptores para estrógenos y progesterona en células de neoplasiasmamarias caninas han sido descrito en variosestudios. Receptores para prolactina yglucocorticoides así como receptores paradihidroprogesterona también se hanencontrado. El rol de las hormonas sexualesen la patogénesis de las neoplasias mamariasno esta aun propiamente definido.

Genes alterados y oncogenes codificanfactores de crecimiento, y el oncogenHER-2/ ervb-2  en cánceres mamarioshumanos ha demostrado estar relacionadocon genes de los receptores del factor decrecimiento epidermal. Se ha demostrado enneoplasias del perro que la expresión delos receptores del factor de crecimientoepidermal no están asociados por laausencia de receptores esteroidales y

factores de crecimiento en la génesis de lasneoplasias mamarias, esta en constantecrecimiento y el mapeo de su rol en la patogénesis de los tumores mamarios estasolo comenzando.

La génesis de las neoplasias es un procesode múltiples pasos, que comprendeiniciación, promoción y progresión. Latransición entre displasias mamarias,tumores benignos y carcinomas, que pueden

ser observados en algunas neoplasiasmamarias canina, probablemente reflejanestos eventos. Sin embargo debido a que notodas las displasias atípicas y tumores benignos atípicos llegan a ser malignos pesea su morfología común, hay eventos biológicos que no se reflejaomorfológicamente. Amplios cambios delgenoma pueden ser estudiados por análisiscelular que incluyen ADN- pluoidia yfracción de la Fase S. Se ha descrito que

 pocas displasias mamarias y algunos

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tumores mamarios caninos benignos sonaneuploides. Aneuploidia en displasias pueden indicar un estado preneoplasico. Hay probablemente nódulos hiperplasicos y

 preneoplasicos en la glandula mamaria, que pueden transformarse en neoplasias bajoestas condiciones, aneuploidia en tumores benignos de perros ha sido descrito porvarios autores. Regiones con célulasepiteliales atípicas también puedenencontrarse en tumores benignos.Carcinomas pueden transformarse en untumor mixto benigno. Es bien conocida laobservación clínica que los tumoresmamarios en caninos pueden ser

“silenciosos” por un largo periodo de tiempoy repentinamente aumentar su taza decrecimiento y transformarse en maligno. Laaneuploidia en tumores mamarios benignosdel canino ha sido también demostradoutilizando analisis de imagen. Los tumoresaneuploides en un estudio fueron la mayoriade las veces hipodiploide o hiperdiploide.(indice de DNA entre 1.1 y 1.5). La altafrecuencia de hipodiploidia en tumoresmamarios caninos ha sido tambien descrito

 por otros autores.

Carcinomas anaplasicos que tienen un patrónde crecimiento muy agresivo que implicauna corta sobrevida para las perras afectadas,muestran cuasi diploidia o hiperdiploidia. Elestado de cuasi diploidia / hiperdiplidia puede ser indicador de diferente patogénesisen carcinomas anaplasicos.

c. Biología de los Tumores Mamarios

Caninos

Cerca del 30% de los carcinomas y un 75%de los sarcomas dan origen a metástasis.Los carcinomas lo hacen másfrecuentemente a los linfonodulosregionales, y también vía linfática ohematógena, a pulmón. Las metástasis pueden también ocurrir a órganos muydistantes por ejemplo: corazón, hígado,riñon, cerebro, músculo esquelético,

glándulas adrenales, piel, bazo, páncreas y

diafragma. La metástasis de fibrosarcomason mayoritariamente transportadas viasistema venoso a los pulmones, mientras lososteosarcomas generalmente metatizan de

forma similar a los carcinomas.

Se ha estudiado la progresión de lostumores mamarios caninos a través de la ploidia del ADN, en tumores primarios y susmetástasis. La distribución de la ploidia delADN en general se mantuvo en lasmetástasis de los carcinomas. Se observomultiploidia así como un pick dehipodiploidia y un correspondiente pick de poliploidia en algunos carcinomas. Las

metástasis de cuatro carcinomas conmultiploidia y cuatro con hiplodipoidiamantuvieron, la ploidia vista en el tumor primario, mientras que en un carcinomahipodiploide produjo metastasishipodiploides en el pulmón metástasismultidiploides en abdomen y metástasis poliploides en el mesenterio. En un estudioin Vitro de un carcinoma hipodiploide quefue cultivado in Vitro, este mostrómultiploidia a medida que aumentaba el

número de pasajes celulares. Con el tiempoel pick hipodiploide desapareció y la población poliploide mostró una elevadatasa de Fase S y un pick de G2. La razón parala multiploidia aun no ha sido aclarada. Loscarcinomas anaplasicos sin embargomantienen su indice ADN en las metastasis.

b. Clasificación de las neoplasia mamariocanino

La clasificación de los tumores mamariosdel canino, que esta basadamayoritariamente en estudios morfológicos,se complica al momento de clasificarhistogenicamente los tumores mixtos ymesenquimales. Esta se debe a ideasdivergentes en lo que concierne al rol delmioepitelio en la génesis de estos tumores.El origen del cartílago y el hueso en lostumores mixtos puede ser por metaplasia de

las células epiteliales, metaplasia de las

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células del estroma o metaplasia de lascélulas mioepiteliales. En la clasificaciónmás frecuentemente citada, las neoplasiasepiteliales se dividen en simples o

complejas, dependiendo si las célulasmioepiteliales están presentes o ausentes.Los carcinomas y tumores mesenquimalesmalignos. Fueron clasificados de acuerdo asu histología. En otra clasificación lostumores epiteliales son designados comoadenoma, papiloma y carcinoma lobular oductal. Todas las neoplasias mesenquimalescomo fibro, cóndor y osteosarcoma sonagrupadas como mioepiteliomas malignos.Carcinomas que contienen células

mioepiteliales/tejido mesenquimatico, sonclasificadas como tumores mixtos malignos.Una tercera clasificación se basa en laconvicción de que el tejido mesenquimaticode las neoplasias mamarias caninas es untejido eterotópico no neoplásico. Pese atodo no esta claro a partir de que célula dela glándula toman forma las neoplasiascomplejas/ mixtas y mesenquimaticas, pesea que recientes estudios experimentalesindican que las células mioepiteliales

 participan en las neoplasias mixtasmamarias.

La clasificación de las neoplasias en generalse basa en la histogenesis por ejemplo eltejido de origen de las células que forman eltumor. Algunos tumores no pueden serfácilmente clasificados debido a suhistología compleja y la falta decomprensión con respecto a al histogenesis.El hallazgo de filamentos intermedios

citoplasmáticos que son específicos deciertos tejidos y que se mantienen en lascélulas neoplásicas permiten tener laesperanza que la histogenesis tumoral puedeser revelada por estudios de estosfilamentos. Cuando se probó con anticuerposmonoclonales para citokeratina, vimectina,desmina y neurofilamentos en glándulamamaria canina se encontró que el epitelioductal intra e introlobulillar, acinar ymioepitelio intralobular se teñia

 positivamente para citokeratina (el

anticuerpo usado reaccionaba concitokeratina 5, 6 y 18). Células del ducto periférico y de los acines así como célulasintersticiales se teñian positivas para

vimectina: Desmina y neurofilamentos no seencontraron en tejido parenquimatosomamario.

En otros estudios no se encontró reacción positiva con anticuerpos contra vimectina encélulas del epitelio externo. El marcador delos tumores mamarios caninos en estudiomostró patrones heterogéneos. Losadenomas, adenomas complejos, tumoresmixtos benignos y carcinomas ductales se

tiñeron de una forma similar a la glándulamamaria y las células semejantes a epiteliosen 14 tumores ( un adenoma , tres adenomascomplejos, un tumor semejante amioepitelioma, un carcinoma lobular, doscarcinomas complejos, un carcinoma sólido,un tumor mixto maligno y tresosteosarcomas) se tiñeron para desmina,mientras en trece tumores : un adenoma, seisadenomas complejos, dos tumores mixtos benignos, dos carcinomas complejos, un

carcinoma lobular y un shwnoma maligno)reaccionaron para neurofilamento. Unadenoma, un adenoma complejo y elcarcinoma lobular fueron positivos a todoslos anticuerpos probados. Por otra parte losfibrosarcomas solo fueron positivos avimectina. Un carcinoma de células enforma de uso, mostró ser positivocitokeratina, vimectina y desmina. En otroestudio sin embargo, se vio que los patronesdemarcados en una serie de tumores

mamarios primarios del canino que célulasdel estroma verdadero y no célulasmioepiteliales formaron células en forma deuso, en adenomas complejos, fibroadenomasy carcinomas con células en forma de uso.

Resultados interesantes similares a losanteriormente citados, con expresión dediferentes tipos de filamentos intermedios,han sido recientemente obtenidos en la líneacelular MCM-B2, derivado de un tumor

mamario mixto benigno de canino. Estas

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líneas celulares dieron origen a diferentesfenotipos tumorales, cuando diferentes pasajes fueron inoculados en ratones, lo queindica que ellas eran totí potenciales. Las

células de la línea MCM-B2  que tienen propiedades compartidas con la línea celular229. Que también es derivada de un tumormixto mamario. Se ha reportado que lascélulas gigantes en tumores anaplasicos de perro, son de origen epitelial, y estas célulasse marcaron positivamente con anticuerposcontra antígenos carcinoembrionario, asicomo con vimectina y citokeratina. Suconclusión es que hay una célula(totipotencial) a partir de la cual se

formarían la mayoría de los tumoresmamarios caninos.

Adenomas complejos y tumores mixtos hansido estudiados en relación a la producciónde colágeno y ellos han demostrado quecélulas en los primeros estadios de lametaplasia condroide expresan colágenotipo 11; pero no colágeno tipo 2, estascélulas fueron positivas para anticuerposcontra citokeratinas y actinas, y los autores

concluyen que son de origen mío epitelial.El cartílago maduro, se marca con colágenotipo 2, lo que indica que es verdaderamentede naturaleza condroide. Experimentos inVitro también fueron hechos y estosmostraron que las células tumoralescultivadas en una capa, expresaron colagenotipo 1, mientras que células cultivadas en gelde colágeno, expresaban el colágeno tipo 2 ytipo 9. Estos autores también reportan quecélulas mío epiteliales proliferativas (dentro

de la membrana basal), expresaban colágenotipo 9y un antígeno relacionado coninhibinas. Ellos concluyen que algunascélulas míoepiteliales que están programadas para como las células progenitoras de condorcito, primeroexpresan colágeno tipo 9 antes de proliferarin situ y cambiar su citoesqueleto tipointermedio de citokeratina y vimectina. Estainformación apunta al hecho de que estascélulas actualmente forman un fenotipo

mesenquimaticoen tumores mamarios

caninos. Se debe tener en mente que lascélulas míoepiteliales solo estáncompletamente diferenciadas durante lalactancia y que es probable que se necesite

un termino más adecuado para describir lascélulas progenitoras en la glándula mamaria.

Los tumores mamarios de la mujer,sarcomatosos y sarcomatoides no son muyfrecuentes y están pobremente estudiados.Se han descrito aparte del tumor filoide, lossarcomas mamarios (monomorficos)ycarcinomas ductales con metaplasiasarcomatoide. Se ha propuesto que unaforma final son las células epiteliales, las

cuales a través de metaplasia, forman tejidoescamoso, o condroide o osteoide osarcomatoide inespecífico. Si esto fuesecierto, seria el único ejemplo en elorganismo en el cual las células epitelialesderivan del ectodermo dando origen acélulas usualmente formadas por elmesoderma. Hay tumores similares(carcinosarcomas) en por ejemplo losriñones, los ovarios, y los testículos. Unadiferencia importante es que en estos

tumores las células mesodermales originancélulas epiteliales y mesenquimaticas.Cuando la histogenesis de los tumoresmixtos, complejos y sarcomatosos de lasglándulas mamarias del canino y también delhumano, hallan sido clarificadas, estollevara a una nueva comprensión de la patogénesis y también a una nuevaclasificación de los tumores mamarios.

Hay 5 grupos de tumores mamarios en los

 perros, siendo considerable la variabilidadde la clasificación histologica dentro de cadagrupo. Una vez que una perra hadesarrollado una neoplasia mamario, escomun que sufra otros tipos de neoplasias afuturo. El tipo de tumor subsecuente no puede predecirse basado en el inicial.

1. Hiperplasia y Displasia

Estas masas son a menudo múltiples, crecen

gradualmente, y son irregulares y difusas;

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muchas son nodulares. El tipo más comúnes la hiperplasia lobular quística. Lascaracterísticas distintivas son hiperplasia delepitelio y mioepitelio, dilatación quística y

neo formación de conductos. Se asocian conalteraciones hormonales, sobre todo elhiperestrogenismo. Se describen casos quese han continuado en neoplasias benignas.

2. Tumores benignos

Los tipos incluidos son: adenomas,fibroadenomas, papilomas de los ductos,mioepiteliomas, mixomas, fibromas,lipomas, neurofibromas, chondromas,

osteomas y hemangiomas. Los más comúnson el adenoma intraductal benigna y eltumor mixto mamario. Ellos sonnormalmente nodulares, bien demarcados yencapsulados, lo que les permite moverselibremente. Muchos patologos los llaman“tumor mamario benigno” o “tumormamario mixto benigno”. La presencia deltermino “benigno” en el nombre es particularmente importante. La mayoría seresulve con la extracción quirurgica. Estos

tumores, si bien muy raramente pueden producir metatastasis.

3. Sarcomas

Se caracterizan por crecer muy rapidamente.La recurrencia y la corta supervivencia sonla norma. Los chondrosarcomas y lososteosarcomas son los más comúnes. Elloscompraten el mal pronostico.

4. Tumores mixtos

La mayoría son benignos. Ellos son amenudo múltiples y crece lentamente. Lavaloración histologica de la malignidad esdifícil. Se originan de los componentes de laglándula por metaplasia de célulasmioepiteliales. Ellos contienen epitelio,mioepitelio, cartílago, hueso, y médula. Sonsemitranslucidos, de color crema y a menudoquísticos, con 2 a 5 cm de capsulacion.

Metastasis, cuando ocurren, se encuentran

en los nodulos linfáticos y pulmones,ademas de otros tejidos.

5. Carcinomas

Las neoplasias malignas son menos comúnesque sus contraparte, las benignas. Éstastienen una velocidad inconstante decrecimiento, la mayoría esta adherida a la piel y no se encapsulan. Algunos se ulcerany se infectan. La mayoría es ductal en suorigen y corresponden a adenocarcinomas oson metaplasias o carcinomas anaplasicos.Metastases, cuando se presentan, seencuentran en los nódulos linfaticos,

 pulmones y de vez en cuando, en los huesos.Masas tumorales en cadena bajo la piel,involucrando los nódulos linfáticos,infiltración hacia la línea media ycrecimiento rápido son rasgos comúnes. Larecurrencia luego de la cirugia es frecuente.El pronostico es malo, especialmente en loscarcinomas anaplasicos, los carcinomassólidos invasivos y los carcinomas de grantamaño.

6. Frecuencia de las neoplasias mamarias

La frecuencia de presentación de los tumoresmamarios es de alrededor de 2.400 casos por100.000 perras (2 a 4%), pero puede variarconsiderablemente, dependiendo del porcentaje de perras jovenes dentro de la población.

7. Factores predisponentes

La susceptibilidad aumenta a partir de los 2años de edad. La ovariectomia sobre todo yuna dieta rica en proteínas disminuye lasusceptibilidad. Los tratamientos conacetato de medroxyprogesterona (MA) alcomienzo de la pubertad la aumentan.

8. Efecto de la ovariectomia

Prevalenciaantes del primer estro 0.05%

después del primer estro 0.8%

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después del segundo estro 26%La ovariectomia tardia tiene un poco deefecto protectivo.

9. Pronostico

El mas relevante indicador del pronostico, enlos carcinoma es el crecimientoinvasivo/infiltrativo.

Otro indicador del prognostico importante esel tamaño. Los carcinomas con un diametrosuperior a 5 cm, tiene un pronostico malo.

Tabla Nº6: Sobrevida promedio en perros, después del diagnostico de neoplasia mamaria:

Sobrevida aproximada (en meses)6 12 24

Benignas 100 100 100Carcinomas no invasivos 100 90 80Carcinomas ductales invasivos 90 60 50Carcinomas solidos invasivos 90 30 5Metastasis a los ganglios linfáticos 40 10 0Sarcomas 50 30 10Tumor mixto maligno 80 80 50

Algunas investigaciones se han realizado para encontrar factores de valor pronósticoen tumores mamarios en caninos. Se haestablecido que el tamaño del tumor, elcrecimiento tumoral y el tipo de tumor(incluyendo el grado tienen valor pronostico). Las perras con sarcomas tienenun corto tiempo de sobrevida, al igual quelas perras con carcinomas sólidos tienen untiempo de sobrevida intermedio. Perras contumores mamarios malignos que muestranevidencia radiografica de metástasis pulmonar, extenso linfoedema, infiltraciónde la línea media, infiltración craneal ocaudal e infiltración de los nodulosregionales y un tumor mamario raramente pueden ser curados por tratamientosolamente quirúrgico. Se ha observado quela malignidad se incrementa entre uncarcinoma complejo y carcinomas simples osarcomas. En otro estudio se observo, en elgrupo de carcinomas simples una crecientemalignidad desde carcinomas noinfiltrativos, carcinomas tubulo papilares ycarcinomas sólidos a carcinomasanaplasicos.

Se hizo un estudio uní y multivariable de202 casos de tumores mamarios tratadosquirúrgicamente, el analisis univariable concorrección para la edad. Indico que lavariable metastasis en linfonodulos, elevadatasa de Fase S presencia de sarcoma, ADNaneuploidia, ulceración y crecimientoinfiltrativo en los tejidos circundantes, teníanuna influencia negativa estadísticamentesignificativa sobre la tasa de supervivencia,de perros con diagnostico de tumor maligno.Factores pronósticos previamente reportadostales como diagnostico histológico,crecimiento tumoral y tamaño tumoral estánincluidas en estas variables. El uso deanálisis multivariable llevado a cabo deacuerdo con el modelo proporcional al azarde Cox, taza de Fase S elevada, aumento dela edad y presencia de sarcoma mostraronser factores de riesgo estadísticamentesignificativo. El valor pronóstico de la ADN ploidia y el estado de los linfonodulos variade la elección del punto final, por ejemploun pronóstico pobre de estas variables seencontró en perros con carcinomas, quemurieron por sus metástasis. El crecimientotumoral y el tamaño del tumor no dieroninformación en los análisis multivariables.

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Se concluye de este estudio que una elevadataza de células en Fase S, ADN aneuploidia,edad avanzada, o presencia de sarcoma sonde mal pronostico en neoplasias mamarias

caninas.

II Glándula mamaria felina

Las lesiones incluidas son: hiperplasiafibroepiteliar, hiperplasia lobular, ectasia delconducto y adenoma tubular y carcinoma.

1. Hiperplasia fibroepiteliar (hipertrofiamamaria).

Es una condición de aparición espontánea engatas jóvenes, de menos de 2 años, que no sehan preñado. Ocurre durante la fase lutealdel estro, temprano en la preñez o despuésde una terapia con un progestageno y seasocia con concentraciones altas de progesterona. El acetato de megestrol usadoen el tratamiento de machos viejo yhembras, también puede desarrollar éste proceso. Pueden afectarse todas lasglándulas, sólo una glándula, o partes de una

glándula. Ocasionalmente se producen soloalgunos nódulos. Puede acompañarse dehemorragias o de necrosis de coagulación. Si bien, como se menciono, se asocia con la progesterona, en gatas intactas jóvenes, puede ser una respuesta a un aumentoexagerado de la prolactina. En hembras jóvenes, la resolución es espontánea y, de noser asi, la ovariohisterectomia es eficaz. Losanimales más viejos tratados con progestagenos, requieren el retiro de la

hormona y la mastectomia.

2. Carcinoma mamario

Los carcinomas en gatos son normalmente

únicos y se localizan en el tejido subcutaneoadyacente al pezón. Entre un 75 y 86% sonadenocarcinomas que muestran crecimientorápido. Ellos producen metastasis a losnodulos linfaticos, pulmones y otros mamas.Los gatos siameses son mas frecuentementeafectados. Se describen incidencias de 20 a31 por cada 100.000 hembras. La mediaedad es de 10.7 años. Los animales intactostienen un riesgo ligeramente mayor. No hayefecto beneficioso al castrar tempranamente.

El pronostico es malo en los animales viejos,en carcinomas de gran tamaño, cuando estancomprometidos los ganglios linfáticos,cuando el indice de mitosis es alto y cuandohay presencia de necrosis. Los tumores biendiferenciados tienen un mejor pronostico. Eltamaño del tumor y el volumen sonimportantes. El periodo libre de tumores yla sobrevida estan directamente relacionadoscon el tamaño.

3. Pronostico

Con un diámetro del tumor de

< 2 cm, la supervivencia promedio es > 3años2 - 3 cm, la supervivencia promedio es de 2años,>3 cm, supervivencia esperada de 6 meses

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 La neoplasia mamaria en cifras  Existen muchos interrogantes acerca el apasionante tema de lasneoplasias mamarias en los animales de compañía. Es imposible

abstraerse de la comparación con el desarrollo, biología, factores

 predisponentes, del cáncer de mama en la mujer, sobre todo por la posibilidad de establecer modelos biológicos a partir de nuestros

animales para luchar contra ese gran flagelo omnipresente que es el

cáncer en todas sus formas de presentación.

 El mayor desafío de los médicos veterinarios debe encaminarse aldiagnóstico precoz  y en esta profesión está íntegramente ligado a la

exploración de la glándula mamaria cada vez que la paciente llega a laconsulta, y en la educación del cliente para que lo realice en casa.

 La aparición de cualquier masa sospechosa de desarrollarse como unaneoplasia debe ser tratada con la mayor urgencia diagnóstica, que no

médica, con el fin de diagnosticar a tiempo de solucionar.

Todos los datos obtenidos deben ser volcados a la ficha clínica del

 paciente con la finalidad de saber cada vez más sobre este tipo detumores y poder aportar a las líneas de investigación abiertas un punto

de vista clínico de rutina y comportamiento precoz del tumor.

 La localización de indicadores clínicos y genéticos permitirán en el futuro poder adelantarce al comienzo de la diseminación (metástasis),

entendiendo a éstas como el signo de peor pronóstico que se pueda

esperar.

Cuando la masa tumoral es evidente, y se sospecha la presencia de

metástasis deben buscarse aquellas que por tamaño se puedan localizar

 por radiografía o ecografía, y también aquellas que por clínica oindicadores (fosfatasa alcalina, transaminasas) hacen sospechar de un

 posible incremento de las mismas por ocupación celular a distancia

(metástasis). Los ganglios regionales (axilares) también deben ser

explorados.

Un gran paso que debe dar la profesión está orientado hacia adoptar las

mismas técnicas que se utilizan en medicina humana: pruebasbioquímicas, marcadores tumorales en sangre, receptores hormonales en

los tejidos, etc). Pero, ante la evidencia de la tardanza y el costo

económico de muchas de estas técnicas, no se debe abandonar los

 grandes aliados de hoy: anamnesis, exploración, seguimiento, métodoscomplementarios como radiografía y ecografía, biopsia y cirugía.

 Por último,  NO SE DEBE CONSENTIR EL DOLOR. La utilización detodo tipo de analgésicos debe ser la regla en estos casos, sobre todo

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cuando el dolor es evidente o se sospecha de él.

 Incidencia. La glándula mamaria es la zona mas frecuente de neoplasias

en las perras. La incidencia se ha descrito en 198,8/100.000 perras por

año y en 1200/100.000 perras de 10 a 11 años.

 Las neoplasias mamarias constituyen el 42 % de 2917  tumores de todaslas localizaciones y el 82 %  de 1086   tumores de los órganos

reproductores de la perra. La perra tiene una mayor incidencia de

tumores mamarios que otras hembras domésticas, incluida la mujer.

 Edad. Los tumores mamarios son raros en perras menores de 2 años, su frecuencia aumenta de forma espectacular después de los 6 años y tiene

una máxima incidencia entre los 10 u 11 años, después de los cuales

declina. Las edades promedio de las hembras afectadas en estudios de318, 201 y 472 hembras con tumores mamarios fueron de 9, 10 a 11 y

10,5 años respectivamente. la edad de la máxima incidencia es la misma

en las hembras castradas que en las hembras enteras.

¿Enteras o castradas?. Las hembras enteras tienen un riesgo de tres a siete veces mayor de desarrollar un cáncer mamario que las hembras

castradas. Se ha descrito que las perras castradas antes del primer celo

tienen un 0.5 % de riesgo de cáncer mamario de las perras enteras, las

castradas después de un celo tenían un riesgo de 8 % y las castradasdespués de dos o más ciclos de estro tenían un riesgo del 26 % ; después

de 2,5 años o de cuatro ciclos estrales hubo un escaso efecto no

detectable de la ovariectomía en la incidencia de los tumores mamarios

en la perra.

 No existe una relación entre la presencia de tumores mamarios y loscelos irregulares, fecundidad, signos clínicos de una seudogestación o de

las concentraciones de prolactina sérica.

¿Castración durante la cirugía?. Si se asume la dependencia hormonaldirecta de muchos tumores, es aconsejable la castración durante la

cirugía o en una cirugía posterior si la mastectomía ha sido muy cruenta.

 Raza. Los perros de pura raza pueden tener un aumento del riesgo de

neoplasias mamarias cuando se compara con las perras mestizas. En una

revision de 2075 neoplasias mamarias, 12 razas (mastin de los Pirineos, Pointer, Samoyedo, Airedale, Setter Inglés, Springer Spaniel Inglés,

 Labrador Retriever, caniche miniatura/enano y Keshoond) tuvieron unriesgo mucho más elevado para uno o mas de los principales tipos de

tumor mamario. Las mestizas tuvieron un menor riesgo para todos los

tipos de tumor. Otros han descrito al Foxterrier, cocker spaniel, caniche

 y terrier de Boston como un riesgo aumentado y al chihuahua y al boxer

con un riesgo reducido para la neoplasia mamaria.

 Localización. Los tumores mamarios pueden formarse en cualquiera de

los cinco pares de glándulas mamarias pero se presentan con más

 frecuencia en los dos pares caudales. Varios autores han descrito

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tumores mamarios múltiples del mismo o de diferente tipo histológico en

hasta el 20 % al 66 % de las perras afectadas.

Gata. Los tumores mamarios son la tercera neoplasia más frecuente en la

 gata, después de los tumores de la piel y del tejido linfoide. La incidenciaes de 25,4 /100.000 gatas por año. Los tumores mamarios constituyen 56

de 395 (14%) tumores felinos y 52 de 68 (76%) tumores de los órganos

reproductores en la gata.

 La edad  de incidencia es igual a la de la perra, pero aumenta después delos 6 años y con una incidencia máxima (200/100.000) a los 10 u 11

años, después de los cuales desciende.

¿Enteras o castradas?  Las hembras felinas enteras tienen un riesgo 7

veces mayor de padecer un tumor mamario que las hembras felinascastradas. En una revisión de 136 tumores mamarios de 132 gatas, las

 siamesas (52) estuvieron muy representadas y tuvieron un riesgo dos

veces mayor de desarrollar tumores mamarios que las otras razas.

 Localización. Los cuatro pares de glándulas mamarias tienen el mismo

riesgo de desarrollar tumores mamarios en la gata. 

C. TUMORES MELANOCÍTICOS (MELANOMAS):

Los tumores melanocíticos o melanomas enlos animales domésticos incluyen a un grupo

de neoplasias compuestas por células productoras de melanina, los melanocitos.Los melanomas no han sido bienidentificados en las distintas especiesdomésticas por lo que se han clasificadosegún el sistema de clasificación de tumoresmelanocíticos en humanos. Los crecimientos benignos se subdividen con base en la presencia o ausencia de acoplamiento de losmelanocitos situados en la unión epidermis -dermis que en ocasiones involucra a los

folículos vellosos. Los melanocitomasdérmicos carecen de actividad deacoplamiento y pueden ser de tipo fibroso ocelular. Los tumores melanocticos malignoso melanomas malignos son clasificados, aligual que en los humanos, como de tipoepitelioide, de células espigadas o mixtas.

Los tumores melanocíticos en los bovinosson raramente observados y representanmenos del 2% de todos los tumores

reportados en esta especie, aunque estos

 pueden abarcar el 17 - 24% de las neoplasiasde la piel y subcutaneo que ocurren en los

 bovinos.

Este tipo de tumores ocurre con mayorfrecuencia en bovinos jóvenes. Pueden serde origen congénito y son más comunes enanimales de pelo oscuro. No hay reportesque señalen diferencias en su ocurrencia conrespecto al sexo.

Los tumores melanocíticos puedendesarrollarse en la piel, membranas mucosas

y en los ojos. En el bovino estos sonusualmente subcutáneos y no parecen habersitios de mayor predilección. El origen delos melanomas en las especies domésticas noesta bien determinado, pero posiblemente elfactor genético tenga un papel importante yaque los tumores pueden incrementarse porcruzamientos selectivos en cerdos.

Los melanomas malignos pueden sufrirmetástasis vía sistema linfático y sangre,

independientemente de su lugar de origen,

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 El tumor benigno más característicoderivado de los adipocitos es el lipoma.Macro y microscópicamente semeja grasa

normal. Con frecuencia aparecen tumores benignos mixtos con dos o tres componentesmesenquimales; son relativamentefrecuentes los mielolipomas. angiolipomas,angioleiolipomas. etc.

Hay una forma géneralizada y dedistribución simétrica de tumores deadipocitos. llamadalipomatosis

d. Hemangiopericitoma.

El Hemangiopericitoma es una neoplasia delas células llamadas pericitos o células deRouget, que son células fusiformes que seencuentran en la periferia de los capilares ovasos pequeños y se localizan en intimocontacto con las células de revestimientoendotelial y cubiertas con lamina basal, soncontractiles y capaces de controlar el tamañode luz vascular.

Es una neoplasia altamente celular conformación de numerosos vasos sanguíneosincluidos en nidos de células fusiformes uovoides (Pericitos ) que forman patrónverticiliado o de huella digital.

El Hemangiopericitoma se describió por primera vez por Stout en 1949 y posteriormente por Mulligan (1955) y Jonesy Yost (1958) . Ocurre mas comúnmente en

 perros que en cualquier otra especiadomestica, esta neoplasia aparece en perrosentre los 8 y 14 años de edad y las hembrasson mas afectadas que los machos. Lasrazas mas afectadas son: Boxer, PastorAlemán el Springer Spaniel.

El lugar de aparición del hemangioperitomaes la cabeza, cuello, extremidades y en lacola, la neoplasia normalmente llega a medirde 2 a 10 cm de diámetro y tiende a ser firme

y multinodular, con desplazamiento

subcutáneo y generalmente no sufreulceraciones de crecimiento lento. Suelelimitarse a la dermis y subcutaneo pero puede llegar a infiltrarse entre los músculos,

tendones y terminaciones nerviosas.Raramente produce metástasis.

e. Mastocitoma

El mastocitoma es un tumor cutáneo muyfrecuente en la especie canina. La aparienciaclínica del mastocitoma puede ser muyvariada y asemejarse a numerosas lesionescutáneas, de etiología tumoral o no. Por ello,muchos autores denominan a este tumor

como “el gran imitador”. Aunque sudiagnóstico no presenta demasiadasdificultades, su comportamiento biológico,es decir, su capacidad invasiva ymetastásica, es impredecible, de forma queresulta casi imposible emitir un pronósticocertero. Por otro lado, el tratamiento delmastocitoma puede resultar muy complicadoy, en algunas ocasiones, sobre todo en lasformas poco diferenciadas, estar destinado alfracaso.

Los mastocitomas son tumores originados a partir de los mastocitos, célulashematopoyéticas pluripotenciales, posiblemente de la línea mielomonocítica.La principal característica del mastocito esque contiene unos gránulos secretores quealmacenan compuestos biológicamenteactivos, entre los que destacan la histamina yla heparina. El papel de los mastocitos enreacciones de hipersensibilidad tipo I está

 plenamente demostrado. También se piensaque pueden actuar en reaccionesinflamatorias o inmunológicas más persistentes o crónicas, ya que producencitoquinas que influyen en otras poblacionescelulares que intervienen en dichasreacciones

La incidencia del mastocitoma canino eselevada: constituye un 6% de todos lostumores y entre un 7 y un 20% de los

tumores cutáneos en el perro.

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  No se conoce con exactitud la etiología delmastocitoma; diferentes factoreshereditarios, víricos e inflamatorios se han

relacionado con la aparición de este tumor, pero en ningún caso se ha podido encontraruna relación directa causa - efecto.

Aunque el mastocitoma puede aparecer encualquier raza, se describe una mayorincidencia en perros de raza Boxer, Bostonterrier, Bulldog, Setter, Labrador y GoldenRetriever y Teckel. No existe predisposiciónde sexo. Suele diagnosticarse en perros deedad media o avanzada, pero no debe

descartarse su aparición en animales más jóvenes. La edad media de presentación enlos casos atendidos en el Hospital ClínicoVeterinario es de 9 años. Un 12% de loscasos, sin embargo, eran perros menores de5 años. Todos estos animales jóvenes fuerondiagnosticados de mastocitomas biendiferenciados.

En el perro, el mastocitoma se localizafundamentalmente en piel o tejido

subcutáneo. Las localizaciones más

frecuentes son: 50% en la piel de tronco yregión perineal, 40% en las extremidades y10% en cabeza y cuello. Un 11% de loscasos son múltiples. Estas formas múltiples

son más frecuentes en la raza Boxer. Laslocalizaciones extracutáneas sinrepresentación en piel son raras.

La forma más frecuente de presentación es laaparición de nódulos intradérmicos, deconsistencia firme y tamaño variable que puede oscilar entre 1 y 10 cm, aunque, enocasiones, las masas tumorales pueden serde mayor tamaño. Pueden aparecerencapsulados y bien circunscritos o infiltrar

el tejido subcutáneo o, incluso, alcanzar lacapa muscular. La superficie tumoral puedeestar ulcerada o eritematosa y, a veces,existe un historial previo de prurito; confrecuencia la zona está alopécica y en lostejidos adyacentes aparece eritema y/oedema. En esta forma intradérmica, elmastocitoma puede adoptar, menosfrecuentemente, forma de placa noencapsulada y pobremente demarcada conulceración, eritema, edema e inflamación.

E. TUMOR VENÉREO TRANSMISIBLE

El tumor venéreo transmisible se diagnosticó por primera vez en 1876. Se transmite por elcoito aunque existen reportes de transmisión por lamidos y olfación. El signo masimportante son las abundantes hemorragias a partir del pene y prepucio.

El cariotipo, el antígeno de superficie y losestudios de histocompatibilidad indican quelos tumores venéreos transmisibles se hanmantenido en la población canina de unúnico tumor original. La mayoría de lascélulas tumorales contienen 59 cromosomas,de los que 17 a 19 son metacéntricos encontraste con el cariotipo del perro normalde 78 cromosomas acrocéntricos.

Es desconocida su capacidad de metástasissobre todo en aquellos casos de regresiónespontánea. Son masas pedunculadas de base amplia, se desgranan con facilidad a la palpación, y sangran abundantemente.Experimentalmente se han inducido lasmetástasis. (animales inmunosuprimidos,cachorros y animales irradiados antes deltrasplante celular).

El pronóstico: es bueno con ausencia demetástasis. En animales inmunocomprometidos la diseminación y el pronóstico suele ser bastante malo. Se hannotificado casos de regresión espontánea.

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 El TVT en estadísticas

 En una población de 238 TVT, del Registro de Neoplasias del Servicio deCirugía de la Facultad de Cs. Vet, y Pecuarias, la mayoría de los casos

 se concentran dentro de los adultos (66.0%), en menor porcentaje se

afectan los individuos viejos (26.9%) y casi no se afectan los jóvenes.

 Explicándose este hecho en el mecanismo de transmisión del TVT,asociado a individuos reproductivamente activos.

TVT SEGÚN “SITIO TOPOGRÁFICO”

Sitio Topográfico Porcentaje (%)

 Ano 0.4

 Piel 0.4

 Nasal 8.1Gang. Linfáticos 1.7

Sist. Digestivo 0.8

Sistema Urinario 0.4

Sist. Reproductivo 87.8

Ojo 0.4

Total 100.0

 El sitio topográfico más frecuente en que se ubica el TVT es en el sistema

reproductivo (87.8%), seguido por el sistema respiratorio (nasal) con un8,1%, el sistema digestivo, cavidad oral, aparece con un 0,8%. Como una

 presentación especial se encuentra el TVT en Sistema Urinario (uretra),ojo y piel. Se observa un 1,7% de compromiso linfático, correspondientea extensión a los nódulos regionales.

TVT SEGÚN “CARACTERÍSTICA DEL TUMOR”

Característica Tumor Porcentaje

(%)

 Encapsulado 0.4

 Hemorrágico 60,9

 Hemorrágico - Infiltrado 2.9

 Infiltrado 1.3Ulcerado 2.6

Ulcerado - Hemorrágico 25.6

Ulcerado-Hemorrágico-Infiltrado 5.9

Ulcerado-Infiltrado 0.4

Total 100.0

 El 95,3% de los TVT son hemorrágicos, el 82% son ulcerados y

hemorrágicos, lo que significa compromiso de piel, y la condición de

encapsulamiento es extremadamente rara (0,4%).

 Respecto del compromiso del tumor existe predominio de las mucosas;

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 pero es frecuente su avance en piel, alcanzando a tejido óseo en

 particular en la ubicación nasal.

 La anamnesis indica que en un 91 % los dueños de pacientes esperan de

1 a 6 meses desde que ven síntomas, hasta que lo traen a consulta por

 primera vez.

F. OSTEOSARCOMAS

El osteosarcoma, también denominadosarcoma osteogénico y sarcoma periosteal esun tumor que deriva del hueso y que producehueso. Es el tumor óseo más común del perro. Tiene un alto grado de malignidadque se desarrolla principalmente en loshuesos largos, aunque puede afectar a loshuesos planos y a tejidos blandos.

Un 77% de los osteosarcomas se originan enlos huesos largos (radio cúbito, húmero, tibia peroné‚ y fémur principalmente) y un 23%en los huesos planos. El 24% se encuentra enel esqueleto axial, con el 50% localizado enla cabeza - el boxer es la raza que se afectacon más frecuencia por sarcomasosteogénicos del cráneo - y el otro 50% enlas costillas y vértebras (32%). Es uno de lostumores más frecuentes de la pared torácicay, por lo general, se presenta en la unióncostocondral; representa el 12% de lostumores mandibulares y maxilares; en lacolumna vertebral es el tumor más frecuente.Los sarcomas osteogénicos extraesqueléticosson raros.

La metástasis se localiza principalmentehacia los pulmones en un tanto por cientomuy elevado, que varía dependiendo de losestudios y autores consultados, aunquedurante los estadios iniciales no se observametástasis pulmonar. Hay que tener presenteque la mayoría de perros con osteosarcomas

aparecen libres de metástasis pulmonar siestas se valoran mediante radiografías oultrasonografías a pesar del hecho de que losfocos metastasicos microscópicos existen.También se han descrito metástasis óseas,así como a otros tejidos.

Por otra parte, sobre el 15% de los perroscon osteosarcomas tienen metástasis en elganglio linfático regional además de ladiseminación hematógena a los pulmones.

Los osteosarcomas son tumores que presentan numerosas células inmaduras y polimorfas junto a las trabeculas óseas, asícomo células gigantes matrices alineadas alazar con osteonecrosis y/o producción denuevo hueso. Es un tumor maligno en el quela estroma de las células fusiformes que proliferan produce hueso osteoide oinmaduro.

Su aspecto es muy heterogéneo y a efectosdidácticos y de clasificación se subdividenen tipos: osteoblástico, condrobástico,fibroblático, osteoclístico, mal diferenciadoy telangiectasicos.

Según algunos autores es factibleconfundirlos histológicamente concondrosarcomas, fibrosarcomas yhemangiosarcomas; sobre todo con técnicascitológicas o en biopsias muy pequeñas.

G. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS EN CANINOS

a epidemiología es el estudio de lasenfermedades en una poblaciones enlugar de en un individuos. Los

estudios epidemiológicos examinan factores

que son asociado con enfermedadesemergentes. Como es lógico pensar,normalmente no pueden examinarse

 poblaciones enteras, la epidemiología

L

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estudia partes más pequeñas de la poblaciónglobal y usando estadística, generaliza estosresultados.

a. Aspectos generales

Los estudios epidemiológicos en esta áreason todos del tipo caso - control. Este tipo deestudio toma un grupos de perros con unaenfermedad particular (casos) y lo comparacon un grupo similar de perros que no presentan la enfermedad (control). Luego, se pesquisan diferencias significantes a lo largode sus vidas (exposiciones). El grado en queestas exposiciones influyen en el desarrollo

de neoplasias, se determina usandodeterminados modelos estadísticos y es

expresado por una proporción dedesigualdades. Esto da una idea del riesgo o beneficio proteccionista de una exposición.

Debido a que hay grandes diferencias entrelas razas, los cambios debido a la edad ysexo de los perros, se usan modelosestadísticos que intentan compensar estasdiferencias.

En los Estados Unidos, en aproximadamentecuatro perros en cada se diagnosticanneoplasias cada año. Las neoplasias masfrecuentemente diagnosticadas en perros eneste país y en Chile se resumen en las tablas

siguientes:

Tabla 7: Frecuencia de neoplasias en caninos en Estados Unidos (1960):

Perros PerrasTipo de Cáncer % Tipo de Cánceres %Tejido conjuntivo 17 Glándula mamaria 51Testículos 16 Tejido conjuntivo 9Piel (melanoma) 14 Piel (melanoma) 8Boca y garganta 10 Linfoma 6Linfoma 10 Boca y garganta 5Huesos 4 Hígado y conductos biliares 2Estómago e intestinos 3 Huesos 2 

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Tabla 8: Frecuencia de neoplasias en caninos en Chile (1967 – 1995):

Tejido u Organo Involucrado %Mesenquimáticas 18Glándula mamaria 15Testículos 13Piel y Anexos 12Próstata y Pene 9Reproductor femenino 8Tejidos Linfohematopoyéticos 8Tracto digestivo posterior y perianal 5Tracto digestivo anterior 4Tiroides y Paratiroides 1Tejido Oseo y Articular 1

Pulmón 1Vejiga y Vías urinarias 1Hígado y Vías biliares 1Cavidad Nasal 1Glándula adrenal 1 La información norteamericana es de losaños 60 por que no se publicado un estudiomás nuevo, por lo que se debe considerarque el aumento de la esperanza de vida delos perros, desde los sesenta probablemente

ha cambiado un poco este orden. El estudiochileno fue realizado en Valdivia, porIldefonzo en 1997.

Es interesantemente que las neoplasias deovarios y útero son raros en los caninos. Esto podría ser porque la mayoría de los perrosno alcanza la edad a la que estas neoplasiasson más comunes. Los perros no sufrenmucho de cáncer pulmonar, probablemente porque ellos no fuman y tienen menos

exposiciones profesionales a loscarcinógenos conocidos.

Las neoplasias del colon y el cáncer rectal, eltercer tumor más común en humanos, essumamente raro en perros. Esto podría serdebido al menor tiempo de tránsito de losalimentos, a través del tracto intestinalrelativamente corto de los perros, a que estosrealizan un mayor ejercicio que los humanosy la dieta.

b. Tumores testiculares:

Mientras en los varones humanos un tipo decáncer testicular es el que predomina(seminomas), en los perros se pueden

 presentar cualquiera de los tres tipos principales de tumores testiculares (tumoresde las células de Sertoli, seminomas, ytumores de las células intersticiales o deLeydig). Tampoco hay un mayor número decasos de cáncer del testicular en adultos jóvenes en perros, como en humanos.

Perros con criptorquidea (es decir, que el olos testículos no migraron normalmente alescroto y permanecieron en la cavidad

abdominal) tiene un riesgo notablementemás alto que otros perros para desarrollareste tipo de cáncer. Los perros con herniasinguinales también mayor riesgo.

Se encontró una mayor incidencia detumores testiculares en perros que participaron en la guerra de Vietnam, dondeestuvieron expuestos a infecciones parasitarias, varios tratamientos para estas ya herbicidas.

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c. Linfomas:

Los linfomas son neoplasias de las célulasdel sistema inmune. El linfoma canino es

muy similar al linfoma no Hodgkinsonianode los humanos. Los perros viejos tienenmas posibilidades de adquirir este tipo deneoplasias. Los machos y hembras sufre deesta neoplasia en la misma proporciónmisma proporción. La oforectomización ocastración de los machos no afecta eldesarrollo de esta enfermedad. Los animalesde raza tienen una posibilidad ligeramentemayor de sufrir linfomas que los perrosmestizos.

Hay una leve asociación entre el linfoma envías de desarrollo y el uso de herbicidas y/oel césped comercial. Hay también unaasociación entre el desarrollo de linfomas yexposición a los campos electromagnéticos.Perros que viven en casas cercanas a líneaseléctricas de alta tensión tienen una probabilidad casi siete veces mayor dedesarrollar linfomas que los demás perros.

d. Osteosarcomas:

Los tumores óseos de los perros son muysimilares a los de los humanos. Siendo lametáfisis la localización más común. Estostumores normalmente son muy agresivos ynormalmente se diseminan a otras partes delcuerpo. El pulmón está normalmentecomprometido.

El osteosarcoma tiende a afectar mas a las

razas más grandes, con un aumento ligero dela incidencia con la edad. Los machos tienenmayor probabilidad de sufrir la enfermedadque las hembras. Debido que los perroscastrados y las perras tienen un riesgo dedesarrollo dos veces superior a los perrosenteros, se piensa que factores hormonales jugar un papel en la presentación del tumor.

Los huesos largos de las piernas, quesoportan el peso del animal, son más

frecuentemente afectados, sobre todo la

metáfisis del radio. La razas que pesan en promedio más de 40 kilos tienen una probabilidad 61 veces mayor de desarrollarosteosarcomas que perros que pesan menos

de esta cantidad. También, la taza dedesarrollo de osteosarcomas es mayor en lasrazas altas, independiente del peso de los perros. Esto significa que si se considera dosrazas que pesan más de 40 kilos, tiene una probabilidad más alta de sufrir osteosarcomala de mayor altura. Sin embargo, dentro deuna raza dada, los animales más pesadostienen más probabilidades de desarrollar laenfermedad.

Como en los niños, se relaciona el desarrollode neoplasias del hueso en perros alcrecimiento rápido de los hueso. Se postulaque la alta actividad en el hueso causafracturas microscópicas durante los periodosde crecimiento rápido, induce la formacióndel tumor. Debido a que los perros más altostienen un periodo de crecimiento más largoque los más pequeños, ellos están expuestosa contraer la neoplasia por un periodo máslargo de tiempo. Igualmente, en los perros

más pesados, el esfuerzo que deben soportarsus huesos en desarrollo, puede producirfracturas microscópicas, que gatillan el proceso de desarrollo del tumor.

La aplicación de radiaciones ionizantes (porejemplo en terapias por radiación) en pacientes que tienen un injerto metálico parala reparación de una fractura, estarelacionada con el desarrollo deosteosarcoma. Sin embargo, dado su rareza

en perros, ninguno de estos dos factores es probablemente responsable para un númeroimportante de tumores del hueso.

e. Cáncer de la vejiga y la uretra:

Los perros viejos tienen más probabilidadesde sufrir cáncer de la vejiga. En dos estudiosse encontró que el riesgo es mayor en lashembras, mientras un tercer estudio noencontró ninguna diferencia entre los sexos.

Este último estudio encontró que los perros

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castrados de ambos sexos parecieran tenerun riesgo más alto.

Se han inducido tumores en la vejiga en

forma experimental por hidrocarburosaromáticos. Es un hecho comprobado queestas sustancias químicas son causa decáncer de la vejiga en perros.

El desarrollo de cáncer de la vejiga estaasociado con el uso de productos externoscontra las pulgas y garrapatas, champús para pulgas y garrapatas y obesidad. En unestudio, los perros habían sido tratados conestos productos de uso externo, sufrieron 27

veces más cáncer de vejiga que los perroscontroles.

Es interesante de mencionar, que los autoressugieren que no serían los ingredientesactivos contra las pulga y garrapatas los quecausan el cáncer de la vejiga, sino lassustancias “inertes”  o “ portadoras”. Estos portadores actúan como solventes para losingredientes activos y generalmentecorresponden al 95% del producto total.

Ellos incluyen carcinógenos conocidos como benceno, tolueno, xileno y destilado de petróleo.

Otra explicación para el desarrollo de cáncerde vejiga en los perros, es que los machosorinan más frecuentemente que las hembras, permaneciendo en consecuencia, loscarcinógenos más tiempo en contacto con lamucosa vesical en las perras. Otraexplicación es que las hembras acumulan

relativamente más grasa en el cuerpo y losquímicos que reconocidamente causancáncer de la vejiga se concentran en la grasa.Esto también explica por qué los perrosobesos tienen más probabilidad dedesarrollar el cáncer.

f. Cáncer nasal:

La presentación de cánceres de las víasnasales aumentan con la edad en los perros.

Los machos tienen una posibilidad

ligeramente superior de sufrir estasneoplasias que las hembras. Las razas denariz larga como los Dálmatas, tienen mayorriesgo que las razas de nariz corta.

Debido a que la nariz actúa como un filtroinicial para aire entrante, las razas de narizlarga filtrarían más eficazmente loscarcinógenos aerotransportados, los cualesse depositarían en su cavidad nasal. Estolleva a más contacto del carcinógeno con elepitelio de la nariz.

Las razas de nariz larga que conviven con unfumador en la casa, tienen el doble de

 posibilidades de sufrir cáncer nasal que loscontroles. Sin embargo, los narices corta enigual situación no tendrían riesgo aumentadode esta neoplasia. El riesgo de sufrirneoplasias del epitelio de la nariz en lasrazas nariz larga aumenta proporcionalmentecon el número de cigarrillos fumados en suhogar.

g. Cáncer pulmonar:

Los cánceres pulmonares son bastante rarosen perros, aunque su número ha estadoaumentando. No es conocido, sin embargo,si el aumento es real o un resultado demejores técnicas para el diagnostico delcáncer pulmonar en perros.

Machos y hembras sufren este cáncer enigual proporción. Puede haber ligeroaumento del riesgo al vivir en una áreaurbana. Las razas de nariz corta, expuestas a

humo de cigarrillo en su casa, tienen unriesgo de contraer cáncer pulmonar, en promedio dos veces mayor que las razasnariz larga expuestas a una cantidad similarde humo del cigarro. Esto es por supuesto, elinverso de los hallazgos de cáncer nasal yesta igualmente relacionado con el sistemade filtración nasal más eficaz de las razasnariz larga.

El cáncer de la pleura (mesotelioma) esta

asociado con exposición al asbesto en

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 perros, así como en humanos. Los dueñosde perros con este tipo de cáncer muy probablemente estuvieron expuestos alasbesto en su trabajo o por la ubicación de su

residencia.

h. Cáncer de Próstata:

Los perros son las única especies, además delos humanas, donde se ha diagnosticado enuna cantidad importante, el cáncer de próstata. Se describe que uno de cada 150 perros machos de sobre 8 años de edad, presentará cáncer de la próstata. Laenfermedad en los humanos, a diferencia de

en los caninos, es una neoplasia agresiva quese extiende rápidamente a los ganglioslinfáticos, pulmones y hueso. Normalmente,cuando se diagnostica a un perro cáncer dela próstata, es se encuentra ya en sus fasesavanzadas.

i. Neoplasias Uterinas:

Como una regla general, las neoplasias delepitelio son malignos y las mesenquimales

 benignas.

1. Adenocarcinomas.

El carcinoma uterino es común en la vaca yentre los que producen metastasis en estaespecie, ocupa el segundo lugar en relación ala frecuencia. Las metastasis normalmentese localizan en pulmón. Es muy raro en otrasespecies y puede ser metastásico. Sóloalgunos casos se han descrito en gatas.

2. Mesenquimales.

La mayoría son realmente de muy rara presentación. Ellos incluyen los fibromas yfibrosarcomas, leiomiomas (el más común),leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma que

es sumamente raro. Se describen algunoscasos de lipomas de ligadura ancha. Loslinfosarcomas también infiltrará el útero,sobre todo en los bovinos.

 j. Neoplasias Vaginales:

1. Tumores del epitelio:

Son tumores muy raros, especialmente loscervicales (en comparación con las hembras

humanas). Se describen papilomas,carcinomas de las célula escamosas ycarcinoma del vestíbulo en caninos. Elorigen del carcinoma del vestíbulo encaninos puede ser difícil de determinar. Las posibilidades incluyen vejiga, glándulasvestibulares o uretra. Metastasis decarcinomas mamarios pueden presentarse enesta zona.

2. Neoplasias mesenquimales:

Éstas incluyen los leiomiomas,leiomiosarcomas y lipomas. Una neoplasiaimportante es el tumor venéreo trasmisible(TVT) de los perros, un tipo de neoplasialinfoide. Es el primer tumor transplantableque se ha descrito (1876). Normalmente seresuelve espontaneamente, pero esocasionalmente maligno. Las células deltumor tienen solo 56 cromosomas (los perrostienen 76).

Los melanomas se pueden presentar sobretodo en la yegua y en perras, ellos tienden aser más agresivos que los de la piel.

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H. TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS.

Superada la fase del diagnóstico, el

veterinario se enfrenta al reto de decidir junto con el propietario, sobre la vida de unanimal que en la mayoría de los casostodavía no sufre las consecuenciasinvalidantes del tumor, ni aquellas derivadasde su acción tóxica o de dolor.

Es el momento de descartar de nuestrascabezas el fin del camino, y de elegir, dentrode nuestras posibilidades y de la delconjunto paciente-propietario, la mejor

forma de recorrer ese camino tan difícil enmuchos casos.

Sabemos que en la mayoría de los casos, laeutanasia será el tratamiento elegido, ahora¿es éste el momento de realizarla?, ¿le darátiempo la edad del animal a que el tumor progrese hasta provocarle la muerte?, ¿cómose comportara el tumor en este paciente?,¿cómo lo voy a sacrificar si sólo tiene untumor y su vida es normal, aunque la biopsia

certifique la malignidad del tumor?.Todos estos interrogantes nos llevan a laconclusión de tener que elegir el mejor delos caminos: pelear contra el tumor contodas las armas que disponemos.

El Médico Veterinario debe tener presenteque al evaluar un animal canceroso los propietarios suelen elegir tratar a susmascotas, aunque otros optan por la

eutanasia. En oncología de animales pequeños los dos objetivos principales son:la inducción a la remisión (reducir la masadel tumor) y la buena calidad de vida del paciente.

Modalidades Usadas en pacientesoncológicos:

• Cirugía.

• Radioterapia

•  Quimioterapia.•  Inmunoterapia.

•  Hipertermia.•  Criocirugía.•  Fototerapia.•  Fotoquimioterapia.•  Termoquimioterapia.•   No Convencionales

El tipo de tratamiento que se debe decidirdepende de diferentes factores: tipo detumor, comportamiento biológico, estadioclínico, factores relacionados con el

 paciente, el propietario y el tratamiento.

FACTORES RELACIONADOS CON ELPACIENTE

Los factores relacionados con el pacientedeben ser evaluados antes de establecer unaterapia específica.

Salud general y actividad o estado de

rendimiento.

La edad sóla, no es un factor a considerar.

Se deben corregir, si es posible estosfactores antes de realizar el tratamiento

FACTORES RELACIONADOS CON ELPROPIETARIO.

En la oncología veterinaria los factores

relacionados con el propietario son muyimportantes, y entre ellos destaca la relaciónentre propietario y animal y, en ocasiones, elhacerle partícipe del tratamiento de sumascota (mediante tareas que pueda realizar)resulta interesante pues se alcanza máscooperación y comunicación y es más posible que el propietario evalúe los avancesque va realizando el animal, o por elcontrario que compruebe el deterioro que elmismo experimenta y que en fases sucesivas

 podría determinar la eutanasia del paciente.

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 Puntos a considerar:

Vínculo PROPIETARIO-MASCOTA.

Médico Veterinario ascequible

Explicar todas las alternativas de tratamientocon sus pros y contras.

Explicar cada una de las etapas de laenfermedad.

Expectativas realistas con el dueño

Abordar la opción de la “eutanasia”

Aspecto financiero. Costo. Otro factorrelevante es el económico, el propietariodebe conocer lo que costará el tratamientoque se considere más apropiado, porquecomo toda situación que engloba la relacióncomercial entre dos personas, cuanto mástransparente mejor.Aquí realizaremos un paréntesis para hablarde una nueva disciplina en Medicina

Veterinaria como es la Tanatología.

LA TANATOLOGÍA EN MEDICINAVETERINARIA.

Por tener la importancia que tiene latanatolgía, el estudio debe empezar con unaclara visión de lo que es el hombre, susnecesidades, sus emociones y sus respuestas para entender y comprender sus dolores.Sobre todo esos sufrimientos que son los

más fuertes que existen: el de la muerte y ladesesperanza. Y es cuando se da el ser y quéhacer del tanatólogo.

Todo este conocimiento gira alrededor de los propietarios que pierden a su mascota encircunstancias de enfermedad terminal,traumática y la aplicación de la eutanasia porvejez o circunstancias adversas.

La tanatología es una disciplina científica ya

que basa sus conocimientos en la

observación, en la descripción, en lainvestigación, en la información y laorganización. Y de esta manera brinda laayuda al hombre que sé esta enfrentando a su

 propia muerte o a la de un ser querido paraél.

La tanatología cura el dolor de la muerte y ladesesperanza.El médico veterinario tiene que enfrentarsituaciones difíciles, ya que en la práctica profesional estamos en continua lucha con elsentir del dueño y la enfermedad de lamascota.

¿Qué siente el médico veterinario...

· ¿Cuándo tiene que dar un diagnóstico fatal?· ¿Cuándo tiene que aplicar la eutanasia?· ¿Cuándo tiene que enfrentar el dolor de susclientes antes de que muera el animal?· ¿Cuándo fallece el paciente?

Es un sentimiento de frustración por laimpotencia de enfrentar estas situaciones.

Con esto nos damos cuenta que como profesionales de esta área, somos sereshumanos sensibles, llenos de amor, entrega,caridad, respeto y comprensión, pero quecomo tales, queremos entregar unconocimiento ético y profesional, el cual nos brinda la Tanatología, como herramienta deapoyo para aplicarla en la práctica clínica.

Por lo tanto se requiere estudiar una

especialización tanatológica, ya que ésta esun estudio especial, profundo, serio,científico que prepara al profesional comotanatólogo.

La finalidad de la tanatología es proporcionar la "muerte apropiada". Cuandohablamos de una buena muerte, implicamosque es la adecuada, no sólo para el quemuere, sino también para los principalessobrevivientes: una muerte con la que ellos

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 puedan vivir. Su objetivo principal es ayudara morir con dignidad y plena aceptación.

FACTORES RELACIONADOS CON EL

TRATAMIENTO

Entre los factores relacionados con eltratamiento debemos tener en cuenta laindicación específica de los distintosmétodos. La cirugía, radioterapia ehipertermia son modalidades enfocadas aeliminar un tumor invasivo local con bajo potencial metastático; sin embargo laquimioterapia no es un método curativo(excepto en el TVT canino con vincristina ,

y en algunas formas de leucemia); lainmunoterapia también es una modalidadadyuvante o paliativa (BCG, interferon,levamisol, etc) .

En general, es preferible aplicar untratamiento agresivo cuando se hace ladetección inicial del tumor, más que cuandose encuentre en un estado más avanzado;cuanto más precoz es un diagnóstico másfactible es la recuperación, la celeridad de

acción es, por tanto, de vital trascendencia.“gran tratamiento cuando la enfermedad es pequeña”.

Cirugía, radioterapia e hipertermia se puedenemplear como medidas paliativas en caso detumores extensos o con metástasis.

Se obtienen tasas de éxito elevadas alcombinar dos o más posibilidadesterapeúticas,.

Otra de las consideraciones son lascomplicaciones y los efectos adversos,

1.  COMPLICACIONES Y EFECTOSADVERSOS DE ALGUNOSTRATAMIENTOSANTINEOPLÁSICOS.

Cirugía. Hemorragía, Cosmética inaceptabley Anormalidades funcionales.

Radioterapia. Descamación húmeda en elsitio irradiado., Alopecía permanente en elsitio,

 Necrosis de tejidos blandos o huesos,Fistulización o formación de Estenosis.

Quimioterapia. Mielosupresión,Gastrointestinales, Necrosis de tejidos perivasculares,

Reacciones de Hipersensibilidad,Cardiotoxicidad, Urotoxicidad, Pancreatitis,Hepatotoxicidad,

 Neurotoxicidad, Toxicidad Pulmonar,Síndrome de lisis tumoral aguda.

EL TRATAMIENTO DEBE SERORIENTADO SI ES POSIBLE A LAREMISIÓN DE LA ENFERMEDAD Y ALA BUENA CALIDAD DE VIDA DELPACIENTE.

La mayoría de las drogas antineoplásicasreúnen las siguientes características:

•  Son relativamente no selectivas•  La dosis terapéutica se aproxima a la

tóxica•  El aumento de la posología de una

droga particular incrementa la proporción de células neoplásicasmuertas, pero también acrecienta sutoxicidad; siguiendo los principios dela cinética de primer orden.

•  Las acciones colaterales másobservadas en la práctica son: lamielosupresión y los signosdigestivos.

Son varios los factores que pueden potenciarlos efectos de los agentes antineoplásicos y por ende acrecentar sus toxicidades.Generalmente, los gatos son mássusceptibles que los perros a ciertos efectoscolaterales de la quimioterapia, al igual que

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ciertas razas caninas también estarán más predispuestas. La predominancia global detoxicidad con diferentes protocolosantiblásticos es mucho menor en los

animales pequeños que en los humanostratados con drogas o combinacionessimilares.Toxicidad hematológica

La toxicidad hematológica constituye latoxicosis más común de la quimioterapia; loselevados índice mitóticos y fracción decrecimiento de las células medulares predestinan, en mayor medida, a este órgano.

Si tomamos como factores los tiempos detránsito medulares y las vidas mediascirculantes de elementos formes sanguíneos,resulta sencillo anticipar que línea celularserá dañada; Asimismo, otros factoresrelacionados con el paciente y con el propiotumor influyen en la gradación de citopenia

La trombocitopenia es, probablemente, tancomún como la neutropenia, sin embargorara vez es tan intensa como para ocasionar

hemorragias espontáneas, por esto no se ladescribe con profusión. La trombocitosis eshabitual en gatos y perros que recibenvincristina. La granulocitopenia(neutropenia) constituye una citopenia quelimita a la posología y, en ocasiones, causasepsis peligrosa para la vida. Para la mayor parte de los agentes, el nadir (punto más bajode la curva) suele ocurrir 5-7 días postratamiento, y los recuentos neutrofílicosse restablecen dentro de las 36 a 72 horas del

nadir. Los animales con recuentosneutrofílicos menores de 2000 células/mldeben ser observados por la aparición de lasepsis, aunque los estados sépticos masivosson excepcionales con recuentos >1000/ml.

La patogenia de la sepsis en los pacientesneutropénicos consiste en : la muerte ydescamación de los enterocitos criptalesinducidas por la quimioterapia sonsimultáneas con la mielosupresión. Las

 bacterias entéricas se absorben a través de la

 barrera mucosa dañada hacia la circulaciónsistémica; como la cantidad de neutrófiloscirculantes es insuficiente para fagocitar ydestruir a los organismos invasores, acontece

la colonización microbiana de muchosórganos, y si el paciente no es tratadoadecuadamente, la muerte es el próximo paso.

Es importante identificar al pacienteneutropénico, porque los signos de lainflamación pueden faltar; como normageneral, cuando un paciente muyneutropénico se presenta con pirexiasignificativa (>39,6 ºC) debe atribuirse a

 pirógenos bacterianos, hasta probar locontrario. Deben actualizarse lasinmunizaciones de todos los pacientessometidos a quimioterapia; la vigilanciahematológica es el medio más eficaz para prevenir una sepsis, los hemogramascompletos se practican todas las semanas osemana por medio Los primeros suelen sufrirsepsis, y la fiebre en un pacienteneutropénico supone una urgencia médica;los afebriles asintomáticos pueden ser

tratados como ambulatorios, con suspensiónde drogas y la administración detrimetoprima-sulfadiazina (13-15 mg/kg,cada12 horas oral), si la neutropenia no esintensa no se requiere terapia, el animal sóloserá vigilado por su propietario

Otra complicación relativamente común esla toxicosis digestiva. Los dos tipos principales, desde el punto de vista clínico,son: náusea/vómito y gastroenterocolitis.

Las drogas relacionadas con náuseas yvómitos en el perro y el gato incluyen:dacarbazina, cisplatino, doxorrubicina,metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamiday 5-fluoruracilo; las náuseas agudascausadas por drogas inyectables sondisminuidas administrando los agentesantineoplásicos con infusión intravenosalenta. Si prosiguen se indica el empleo deantieméticos.(metoclopramida a efecto).

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La gastroenterocolitis que resulta del uso deagentes antiblásticos es excepcional. Lafluidoterapia de sostén y el tratamiento condosis terapéuticas de productos que

contengan subsalicilato de bismuto suelenser eficaces para controlarlo.

En ocasiones, en perros que reciben por ruta parenteral L-asparaginasa o doxorrubicina yen aquellos tratados con etopósido EV, se producen reacciones de hipersensibilidadtipo I agudas. El tratamiento de lasreacciones de hipersensibilidad agudaengloba cese inmediato de la administracióndel agente, administración de

antihistamínicos H1  , dexametasona sodiofosfato EV, y líquidos si se considerannecesarios.

En felinos se deben utilizar con mucha precaución los antihistamínicos H1 EV.En los animales pequeños la toxicidaddermatológica no es frecuente. Pueden darsetres tipos de complicaciones: necrosis tisularlocal (originada por extravasación),alopecia/demora en crecimiento piloso, e

hiperpigmentación (rara tanto en perroscomo en gatos)

Tratamiento de reacciones tisulares locales

1.  Aplicar un ungüento antibiótico en lazona afectada

2.  Vendar la región3.  Si no hubiera contaminación

 bacteriana se inyectaríametilprednisolona acetato en el área

afectada4.  Si hay gangrena o necrosis por

contaminación anaeróbica, se pasa aldesbridamiento quirúrgico

5.  En ocasiones es necesario amputar elmiembro afectado

La necrosis tisular local es frecuente verla en perros medicados con estas drogas, pero esraro que se de en felinos. Resulta de laextravasación de vincristina, vinblastina o

doxorrubicina.

PANCREATITIS

En varios perros tratados con L-

asparaginasa. o quimioterapia combinada seha documentado pancreatitis aguda. Lasdrogas usadas en la poliquimioterapia son:ciclofosfamida, vincristina, arabinosido decitosina y prednisona que corresponden al protocolo COAP y vincristina, doxorrubicinay ciclofosfamida que corresponden al protocolo VAC. Los signos clínicosaparecen 1 a 5 días después de comenzada laquimioterapia , estos son anorexia, vómitos ydepresión. La actividad de lipasa y amilasa

estaban elevadas y la evidencia de pancreatitis se comprobóultrasonograficamente, los animales fuerontratados con fluidos endovenosos y lasmanifestaciones clínicas resolvieron dentrode 3-10 días.

Es difícil prevenir la Pancreatitis porque noes una complicación predecible. Como precaución no se deben usar estas drogas en pacientes obesos de edad media o avanzada

y si son tratados porque es inevitabledeberían consumir una dieta hipograsa.

Cardiotoxicidad

La cardiotoxicidad es común en los perros einfrecuente en los felinos; hay dos tipos decardiotoxicidad: una reacción aguda que se produce poco después de la administración,y una toxicidad acumulativa crónica. La

 primera se caracteriza por arritmiascardiacas, que se previenen premedicandocon antihistamínicos H1 y H2. La crónica secaracteriza por el desarrollo decardiomiopatía dilatada tras superar unadosis acumulativa total de 240 mg/m2  en el perro (en el gato es desconocida pero secalcula que es aproximadamente 150-170mg/m2), los signos clínicos son los que secorresponderían con los conocidos para lainsuficiencia cardíaca congestiva.

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La terapia consiste en la cesación de la drogay el empleo de drogas cardioactivas.La supervisión de los pacientes que recibendoxorrubicina es decisiva para prevenir el

desenlace fatal

UROTOXICIDAD

Dos complicaciones específicas de las víasurinarias son de importancia en las mascotascon cáncer: nefrotoxicidad y cistitishemorrágica estéril. La primera esexcepcional en gatos y perros que recibenquimioterapia, la segunda es relativamentecomún de la terapia crónica con

ciclofosfamida en perros, pero es insólita engatos; el tratamiento se orienta a suspenderla droga, forzar la diuresis, disminuir lainflamación vesical y prevenir lasinfecciones bacterianas secundarias.HEPATOTOXICIDAD

La hepatotoxicidad asociada conquimioterapia antineoplásica es muy rara en perros y gatos.

 NEUROTOXICIDAD

También es muy rara la neurotoxicidad, perola resultante del uso del 5-FU es común enfelinos e infrecuente en caninos. El cuadroclínico se hace evidente entre 3-12 horasdespués de la administración, consiste enexcitación y ataxia cerebelosa que culminacon la muerte de casi un tercio de los perrosy la mayoría de los gatos.

El cisplatino está contraindicado en felinos por su importante toxicidad.

OTROS

Aunque la toxicidad pulmonar esfrancamente rara, sólo el cisplatino seconfirma como su causa.El síndrome de lisis tumoral aguda (SLTA)en el perro, fue comunicado sólo enasociación con LSA tratados con

quimioterapia y/o terapia radiante, en gatosno fue verificado

CIRUGÌA.

La cirugía juega varios roles:1. Biopsia para el diagnosticohistopatológico seguro. Esta debe resultar enun mínimo riesgo de diseminación local.Cuidado con el riesgo de metástasis.2. Cirugía Profiláctica. Esta puede serrealizada para prevenir la aparición de algúntipo de tumor o para impedir la velocidad derecurrencia de una enfermedad neoplásica.

Ejemplos:

Tumores mamarios en las perras y OHtemprana.(reduce el riesgo a un 1% ) La OHtardía junto con la Mastectomía, no se ha probado que tenga beneficios.

Tumores testiculares en el perro, debido aCriptorquidia, tumor de las células de Sértoliy el Seminoma. Tratamiento es laOrquidectomía o la reubicación del testículo

en el escroto.

Carcinoma de las células escamosas delgato, ( orejas, plano nasal y área facial),unido a la irradiación UV., está precedido por una lesión premaligna despigmentada.Se debe remover está área más un buen porcentaje de área normal.

Tumores colorectales en el perro, existenevidencias en humanos de lesiones

 polipoides benignas que se transforman encarcinomatosis

3.-Cirugía de excisión definitiva.Tratamientoúnico para curar una enfermedad neoplásica.La cirugía excisional es ampliamente practicada y se divide en dos estadosdiferentes:

  Excisión del Tumor:  Incisión y exposición quirúrgica

 junto con los márgenes, (deben ser

seleccionados correctamente previo a

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la cirugía) Consideraciones:Amputación. Remoción delinfonódulos regionales.

  Reconstrucción de la herida

resultante: Esto es importante ya que puede resultar en defectossustanciales.

4.- Cirugía citorreductiva.

Preservar estructuras anatómicas esencialescomo la vejiga, los senos nasales, tumoresque involucran el sistema nerviosos central.Tumores que vuelven a crecer.

Ciertos tipos de tumores como los sarcomas,que tienen alta velocidad de recurrencia aúndespués de una cirugía agresiva., en estoscasos la excisión debe ser consideradaincompleta o citoreductiva.

Se debe considerar con otras modalidadesPrecede a la quimioterapia y la radioterapia.Adyuvante de la terapia quirurgica, se puedeusar la radiación durante la cirugía, porejemplo carcinomas de la vejiga.

Terapia Adyuvante preoperatoria. Enalgunos casos previo a la cirugía se deberealizar quimioterapia o radiación

5.- Cirugía paliativa.Esta es considerada cuando ayuda amantener la calidad de vida de un animal, sinnecesariamente alterar el pronostico.Es importante la CALIDAD antes que lacantidad.

Ej. Carcinomas mamarios ulcerados,melanomas orales con resección mandibular.

RADIOTERAPIA

Se necesitan una serie de tratamientos por 2-5 semanas, dependiendo del tamaño, el tipoy localización del cancer, además de lasalud general del paciente.

Los animales son anestesiados y puestos enuna mesa especial. Un gran brazo mecánicoque contiene la radiación rota alrededor del paciente e irradia el tumor desde diferentes

direcciones.

Se debe marcar con una "x” el cuerpo del paciente donde la radiación debe serdirigida.

¿QUÉ ES LA RADIOTERAPIA?

Es el uso de radiación de alta energía,generada electronicamente por los rayos x, para eliminar las células cancerosas.

La radiación usada para tratar el cancer estádada en dosis mucho más altas que lasusadas por los rayos x.

Esta aplicación de radiación de alta energíaha tenido un gran efecto positivo en lasobrevivencia del cancer.

CÓMO TRABAJA LA RADIOTERAPIA. 

La radioterapia es el tratamiento noquirúrgico mas importante en animales contumores sólidos.

Los métodos de radiación incluyenteleterapia, braquiterapia y terapia sistémica.Teleterapia: la radiación se entrega a ciertadistancia del tumor, se dispone de trestécnicas en pequeños animales: hazexterno,intraoperatoria y endocavitaria.Generalmente se realiza mediante haz

externo que también se llama radiacióntranscutánea . La dosis total de radiación seadministra en una serie de pequeñas dosisiguales llamadas fracciones de dosis.

La radioterapia se usa principalmente paratratar tumores sólidos localizados einvasores. El objetivo es erradicar el cáncery en consecuencia curar al paciente, no entodos los casos esto es posible a veces eltumor recurre o se desarrollan metástasis

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 QUIMIOTERAPIA

GENERALIDADES:

Las características biológicas de las celulasneoplásicas son similares a las de las célulasnormales, con la diferencia que las célulasneoplásicas no experimentan diferenciaciónterminal.

CICLO CELULAR.

Es similar para ambos tipos celulares.

El ciclo celular tiene 2 fases: Mitosis y Fase

de Reposo.

La Fase de reposo a su vez está compuestade 4 fases:

Fase S = Síntesis de ADNFase G1 = Síntesis de ARN y enzimas parala producción de ADN.Fase G2 = Síntesis del aparato mitótico.Fase G0 = Fase de reposo verdadera

La fase de mitosis se llama M.

POBLACIÓN CELULAR DE UNA MASATUMORAL.

1.-Células tumorales en varios estados dedivisión.2.-Células tumorales que no se estándividiendo3.-Células no tumorales que están en variosestados de división.

4.-Células no tumorales que no se estándividiendo

FACTORES QUE DETERMINAN ELÉXITO DE UN TRATAMIENTOQUIMIOTERÁPICO

Fracción de crecimiento tumoral GF o FC.Es la proporción de células proliferativasdentro de un tumor.

Tiempo que demora en doblar la masa DT.

Heterogenicidad celular tumoral.Resistencia a la droga.

Indice mitótico. MI. Es el % de células en

mitosis en una masa tumoral.

“LA FRACCIÓN DE CRECIMIENTO DEUNA MASA TUMORAL REPRESENTALA FRACCIÓN DE LAS CÉLULASTUMORALES QUE ESTÁNREPLICANDO SU DNA ENPREPARACIÓN PARA LA DIVISIÓNCELULAR”

En perros los DTs varían entre 1 a 2 días en

Osteosarcoma metástasico , 24 días enLinfomas y en cambio en los humanos 83días en las metástasis de cáncer mamario.El DT depende del tiempo que las células pasan en mitosis, la duración del ciclocelular, la GF y la pérdida de células pormuerte o metástasis.

“Cuando un nódulo pulmonar metástasico

 se visualiza en la radiografía, tiene

200.000.000 de células, pesa menos de 150

mg y las células se han dividido 25 a 35veces”.

La mayoría de los tejidos no neoplásicostienen baja GF, bajo MI y DT prolongado.

Los tejidos neoplásicos tienen GF alto, MIalto y DT cortos en el inicio.

La citorreducción quirúrgica de un tumorque alcanzó la fase de meseta de

crecimiento, disminuirá el número total decélulas, resultando en un aumento del MI yGF y acortamiento del DT Esto lo hacesusceptible a la Quimioterapia oRadioterapia.

Los quimioterápicos en general son másefectivos en tumores con una alta fracción decrecimiento.

DROGAS QUIMIOTERAPICAS.

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INDICACIONES YCONTRAINDICACIONES.

Pacientes con tumores sistémicos. Ej.Linfoma y Leucemia.

Pacientes con tumores metástasicos Ej.Hemangiosarcoma y Carcinoma.

Pacientes con Tumores no resecablesTratamiento adyuvante post quirúrgicoControl de lesiones micrometástasicas postextirpación quirúrgica del tumor primario.

Por ejemplo Cisplatino  después de laamputación de la extremidad en perros conosteosarcoma.

Administración intralesional en tumores con bajo poder metastásico Por ejemploFibrosarcoma, carcinoma espinocelular,hemangiopericitoma. Las drogas usadas sonel Carboplatino, Cisplatino y 5 Fluoruracilo,estos se diluyen en aceite de sésamo o demaní de grado químico y se inyectan duranteo post cirugía.

Quimioterapia intracavitaria está indicada enCarcinomatosis de pleura, peritoneo o pericardio en perros y gatos, utilizándose las3 drogas citadas anteriormente y elarabinósido de citosina y la tiotepa.

 Nota NO Usar en gatos cisplatino  y 5Fluoruracilo  ya que son extremadamentetóxicas.

La quimioterapia nunca se debe emplearcomo sustituto de la cirugía, radioterapia ohipertermia tampoco se debe prescibir en pacientes con fallas poliorganicas graves yaque aumenta el riesgo de toxicidadsistémica.

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS.

Los diferentes tipos de drogas antitumoraleseliminan células neoplásicas a través demecanismos diferentes.

DROGAS DE FASE NO-ESPECÍFICA

Drogas que eliminan sólo las células endivisión ( no matan las células en G0),actuando en varias fases del ciclo se llaman

DROGAS DE FASE NO-ESPECÍFICA-

Los agentes ALQUILANTES pertenecen aeste grupo.

DROGAS FASE ESPECÍFICA.

Drogas que destruyen selectivamente célulasdurante una fase determinada del ciclocelular, se llaman DROGAS FASEESPECÍFICA, los ANTIMETABOLITOS YLOS ALCALOIDES VEGETALES pertenecen a este grupo.

DROGAS DE CICLO NO ESPECÍFICO,Drogas que eliminan células neoplásicas sin

considerar su condición de ciclo , en reposoy división, se llaman DROGAS DE CICLO NO ESPECÍFICO, las  NITROSOUREAS pertenecen a este grupo, estas son drogasmielosupresoras, rara vez se usan enMedicina Veterinaria.

Agentes Quimioterápicos

Las dosis de los quimioterápicos sedeterminan sobre la base del “área de

superficie corporal” (ASC) ya que predicemejor el índice metabólico basal.Peso (g)2/3x K (constante) = m2 de ASC

104K= 10.1 Caninos y 10 FelinosExcepciones: Melfalán y Doxorrubicina

ANTIMETABOLITOS.

ALCALOIDES VEGETALES.

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ANTIBIÓTICOS ANTITUMORALES.HORMONASAGENTES MISCELÁNEOS.

AGENTES ALQUILANTES.

CICLOFOSFAMIDA, CHLORAMBUCIL,MELPHALAN, BUSULFAN

Estos tienen la propiedad de disociar unacarga positiva, el grupo alkil electrofílicocapaz de reaccionar con carga negativa, ricaen electrones, centros nucleofílicos en elDNA, proteinas y pequeñas moléculas talescomo glutatión. La alkilación forma una

variedad de DNA alterado en la posición N7de la Guanina. Se forman hebras de DNAque interfieren con el ATP y mRNA

ALCALOIDES VEGETALES.

VINCRISTINA Y VINBLASTINA son losmás usados en Medicina Veterinaria, fueronaislados desde “CATHARANTHUSROSEUS”. Varios alcaloides semisintéticosde la VINKA se han sintetizado en EEUU y

Europa.Estos actúan en fase específica del ciclocelular. Actúan deteniendo la metafase de lascélulas que se están dividiendo uniendose ala tubulina , esta cristaliza y el ciclo celularse detiene en la fase M.Las plaquetas son ricas en TUBULINA porlo tanto estas drogas son útiles enTROMBOCITOPENIAINMUNOMEDIADAS.Ambas son metabolizadas en el hígado

siendo excretadas un 70% en las heces y 12% en la orina.Son usados para el tratamiento deTUMORES LINFORRETICULARES,TUMORES DE MAST CELLS YSARCOMAS..Una combinación de VINCRISTINA-DOXORRUBICINA Y CITOXAN ha sidousada para HEMANGIOSARCOMA. VACPROTOCOLO.

VINCRISTINA  puede ser curativa para elTUMOR VENEREO TRANSMISIBLE(TVT)..VINCRISTINA-CICLOPHOSPHAMIDA-

PREDNISONA Y OTROS para tratarLINFOMA.Toxicidad primaria: mielosupresiónespecialmente Vinblastina, injuria de lamucosa gastrointestinal y alopecía. En losgatos se puede provocar una hinchazónreversible de los axones (formación de axóngigante) y desmielinización.La neurotoxicidad puede estar asociada aConstipación e Ileo Parálitico, lo cual puedellevar a la anorexia.

DOSIS VINCRISTINA 0.5- 0.75 mg/m2 IV1 vez a la semana.Induce una disminución del número de plaquetas transitoria, seguido de unmoderado aumentoDOSIS: VINBLASTINA  2 mg/m2 IV cada7 a 14 días, es más mielosupresiva queVincristina.Son excretadas por la Bilis .AMBAS DROGAS SON SEVEROSIRRITANTES SI SON EXTRAVASADOS.

ANTIMETABOLITOSMETHOTREXATO, FLUOROURACIL SON FASE S ESPECÍFICA,INTERFIEREN CON LA SÍNTESIS DELDNA O EL METABOLISMO DEL ACIDOFÓLICO. Son estructuralmente análogos delas Purinas y Pirimidinas o ácido fólico einterfiere en la replicación del DNA

METHOTREXATO

Actúa como un inhibidor de la enzimaDHFR (dihidrofolato reductasa), esta esrequerida para la síntesis de purina ytimidilato, de esta manera se inhibe lasíntesis de DNA.Es usado en combinación para LINFOMA YOSTEOSARCOMASe debe considerar reducción de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, inducenecrosis tubular renal en altas dosis.

DOSIS: 2.5 mg/m2 PO cada 48 horas o

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  0.5- 0.8 mg/Kg IV. Cada 7 a 14 días.TOXICIDAD: mielosupresión necrosistubular renal, hepatotoxicidad. Vómitos soncomunes.

FLUOROURACIL, es la única droga de estafamilia usada en Medicina Veterinaria. Estaes convertida a FLUOROURIDINAMONOFOSFATO,lo que lleva a inhibir lasíntesis de RNA.TOXICIDAD: mielosupresión,neurotoxicidad y toxicidad gastrointestinalEs usado como CREMA AL 1-5% ENHUMANOS Y PERROS PARA ELTRATAMIENTO DE TUMOR DE

CÉLULAS ESCAMOSAS Y CÉLULASBASALES.SEVERA NEUROTOXICIDAD ENGATOS INCLUSO LA FORMA TÓPICA.Se usa combinado con DOXORUBICINA YCICLOPHOSPHAMIDA para tratarCARCINOMA MAMARIO CANINO (FACPROTOCOLO), CARCINOMA DECELULAS ESCAMOSAS Y TUMORESDEL TRACTO GASTROINTESTINALDOSIS: 150 mg/m2 IV 1 vez a la semana o

5-10 mg/Kg IV 1 vez a la semana.

ANTIBIOTICOS ANTITUMORALESDOXORUBICINA, COMPUESTOS DEL

PLATINO CISPLATINO Y CARBOPLATINO

•  DOXORUBICINA

Es una de las drogas quimioterápicas más

usadas en Medicina Veterinaria. Es derivadadel STREPTOMYCES SP. Se usa sola ocombinada para tratar TUMORESHEMOLINFÁTICOS, CARCINOMAS YSARCOMAS.Induce la falla de la replicación del DNA eimpide la producción de proteínas a travésde la interferencia con la transcripción delmRNA.La droga es eliminada a través de la bilis, sedebe disminuir la dosis en casos dehiperbilirrubinemia.

DOSIS 30 mg/m2 en perros IV cada 21 días20- 25 mg/m2 en gatos IV cada 21

díasTOXICIDAD: es la droga con más efectos

tóxicos en Veterinaria ALOPECIA,TOXICIDAD GASTROINTESTINAL,MIELOSUPRESIÓN, REACCIÓNANAFILÁCTICA ( degranulación de Mastcells), algunos autores recomiendan premedicación con antihistaminicosDifenidramina 1 mg/Kg. SC.TOXICIDAD CARDIACA SÍNDROMEMIOCARDITIS-PERICARDITIS AGUDOQUE PUEDE LLEVAR A FALLACARDIACA CONGESTIVA. EFUSIONES

PERICARDICAS Y CARDIOMIOPATIAS.EN GATOS DISFUNCIÓN RENAL CONAZOTEMIA.

COMPUESTOS DEL PLATINO:Los más usados en Veterinaria son elCISPLATINO y CARBOPLATINO  estasdrogas matan células al unirse a las basesGuanina del DNA.

CISPLATINO  Es usado después de la

amputación de un miembro enOSTEOSARCOMA de caninos, el tiempo desobreviva es significativamente mayor queen los amputados solamente.Puede ser usado localmente por instilaciónintracavitaria para efusiones pleurales y peritoneales malignas a una DOSIS de 50mg/m2 con diuresis salina. Intravenoso esútil en CARCINOMA INTRANASAL del perro.DOSIS: 60-70 mg/m2 IV en 20 minutos

después de 4 horas diuresis salina IVvelocidad de 18.3 ml/kg por hora.luego del cisplatino se continúa por 2 horasmás con la diuresis. Se deben administrarantieméticos Metoclopramida 0.1 mg/Kg IVToxicidad es nefrotóxico. Induce unatoxicidad especie específica y relacionadacon la dosis en los gatos produciendo unedema pulmonar fatal por lo tanto estácontraindicado en los gatos.

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CARBOPLATINO Actúa igual al cisplatinoes de segunda generación, si se puede usaren gatos en CARCINOMA del plano nasal,DOSIS :300 mg/m2 IV cada 21 días.en

 perros.180-260 mg/m2 IV cada 21 días en

gatos

HORMONAS

GLUCOCORTICOIDESGlucocorticoides como la PREDNISONASON LOS MÁS COMUNMENTEUSADOS Y ABUSADOS.El mecanismo exacto por el cual los

glucocorticoides causan linfoblastolisis esdesconocidoDOSIS .20-40 mg/m2 PO en días alternados.RECORDAR LOS EFECTOS ADVERSOS.

AGENTES MISCELÁNEOS. NITROSOUREAS. L-ASPARAGINASADACARBAZINO

MECANISMO DE ACCIÓN DE LASDROGAS ANTITUMORALES:

PROTOCOLOS DE LAS NEOPLASIASMÁS COMUNES EN MEDICINAVETERINARIA.

Es una práctica habitual combinar tres o másagentes para el tratamiento de un procesomaligno.

Es costumbre denominar al protocolosiguiendo las primeras letras de cada drogaen la combinación.

La quimioterapia combinada lograremisiones mas sostenidas y tiempos desobrevida prolongados en comparación conlos tratamientos que utilizan monodrogas, larazón de esto es que la poliquimioterapiaretarda o previene el desarrollo de clonesresistentes a las drogas.

Existen algunas excepciones a esta regla, perros con osteosarcoma( cisplatino,

carboplatino y doxorrubicina), perros con

leucemia linfocítica crónica (clorambucilo)y perros con TVT (vincristina)Características de las drogas usadas en estos protocolos:  Deben ser activas contra el tipo de tumor

a tratar.

  Deben tener diferentes mecanismos deacción.

   No deben tener toxicidades similares.

OTROS TRATAMIENTOS.

En el tratamiento del paciente con cáncer esimportante, además de actuar sobre lacondición neoplásica, reconocer lasafecciones concurrentes. Los problemas máscomúnmente asociados a largo plazo en elmanejo del animal con cáncer se relacionanal dolor, nutrición, infección, náuseas yvómitos.

El manejo del dolor deberá permitir al paciente vivir una vida relativamenteconfortable. Las drogas analgésicas sedividen en 3 grupos que incluyen a losanalgésicos no-narcóticos, los agonistas yantagonistas narcóticos, por último se hallanlas drogas adyuvantes de los analgésicos.

La caquexia por cáncer es el principal factorcontribuyente de morbilidad y mortalidad delos pacientes que sufren de cáncer y en ellos

el sostén nutricional se hace necesario. Engeneral las dietas que poseen un alto porcentaje de lípidos y proteínas son las más beneficiosas, específicamente aquellas quecontienen 30 a 35% de calorías no proteicas,como grasa, son óptimas. A su vez se puedeestimular el apetito, mediante maniobrastales como calentar el alimento y ofrecerloen poco volumen y en forma frecuente omediante fármacos. Algunos casos admitenla colocación de tubos para nutrición

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forzada, por vía nasogástrica y porgastrotomía.

La infección es un problema común en el

 paciente con cáncer. La misma puede producirse en asociación al tumor, por procedimientos diagnósticos o comoresultado directo del tratamiento. Paratratarla se debe intentar identificar el sitio dela infección y se efectuarán los test deaislamiento y sensibilidad para determinar elantibiótico adecuado a administrar.

Las náuseas y los vómitos se encuentranentre las efectos colaterales más comunes de

la quimioterapia. En su tratamiento, lametoclopramida es una de las drogas másempleadas. El ondansetron se considera, eneste momento, el más efectivo antiemético para el tratamiento de los vómitos inducidos por la quimioterapia.

A pesar del aumento en el porcentaje deéxito que actualmente se logra al tratar losanimales con cáncer, frecuentemente se hacenecesario un tratamiento de sostén en ellos.

Muchos animales con cáncer son pacientesgeriátricos y pueden presentarconcurrentemente problemas no asociadoscon la patología oncológica presente. Lasafecciones concurrentes son ocasionalmente pasadas por alto debido al énfasis que sehace sobre la condición neoplásica. Essabido que los animales gerontes presentanalteración en la absorción, distribución,eliminación y metabolismo de drogas.

Cuando tratamos un animal con cáncer, esimportante reconocer el balance entre laexacerbación de las afecciones concurrentesy el tratamiento a fin de emitir un pronóstico. Los problemas más comúnmenteasociados a largo plazo en el manejo delanimal con cáncer se relacionan al dolor,nutrición, infección, náuseas y vómitos.

Dolor

El dolor es muy difícil de diagnosticar y

representa un problema terapéutico en

veterinaria. En pacientes con enfermedadesavanzadas que no responden al tratamiento,el manejo del dolor deberá permitir al paciente vivir una vida relativamente

confortable. Desafortunadamente el dolorcrónico no responde tan bien al tratamientocomo el dolor agudo. El dolor de largaevolución puede ser muy debilitante y puedeeventualmente llevar al dueño del paciente asolicitar la eutanasia. La manipulaciónfarmacológica del dolor es generalmente prescripta en una forma escalonada, según la potencia de las drogas.

Si la analgesia no es lograda aún cuando se

excede la dosis recomendada de aspirina se puede agregar un opioide para lograr eseobjetivo.

Los animales que fallan en responder a losopioides débiles serán tratados con opioidesfuertes, tales como morfina, oximorfona yfentanilo. La morfina tiene un amplio rangode dosis y se puede ajustar basándose en lasnecesidades del paciente, o sea que enoposición a los opioides débiles no tienen

límite de efecto y el aumento de su dosis puede proveer un aumento en el alivio deldolor.

Alternativamente a la administración oral demorfina, se puede emplear fentanilo enforma de parches, éste provee en caninos unadecuado nivel sérico por 72 horas. Los parches son aplicados sobre la piel y tardan12 horas para alcanzar niveles séricosadecuados.

Las drogas adyuvantes de los analgésicosson empleadas para aumentar los efectosanalgésicos, para contrarrestar los efectoscolaterales de los opiáceos o para actuarcomo analgésicos por sí mismos. De estosagentes los esteroides son los máscomúnmente usados. Los antidepresivostricíclicos (amitriptalina) yanticonvulsivantes han mostrado serefectivos para reducir el dolor resultante del

daño nervioso en humanos. Además

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mediante la administración de unantihistamínico (hidroxicina) y un narcóticoasociado se observaron efectos analgésicosaditivos en humanos.

Las drogas analgésicas se dividen en 3grupos que incluyen a los analgésicos no-narcóticos, los agonistas y antagonistasnarcóticos, por último se hallan las drogasadyuvantes de los analgésicos.

Los narcóticos agonistas y antagonistasactivan los receptores opiáceos en el sistemanervioso central y periférico y producenanalgesia. Los analgésicos opioides varían

en potencia y eficacia. Entre los opioidesdébiles se incluye la codeína, proxifeno y lahidrocodeína. Los analgésicos débiles pueden darse solos o en combinación con losantiinflamatorios no esteroides (AINES).Existen varios compuestos en el mercado

Los analgésicos no narcóticos son las drogasde primera elección en el dolor leve amoderado. Incluidos en este grupo se hallanla aspirina y los AINES. Se cree que ellas

reducen o previenen la sensibilización de losreceptores del dolor a los estímulosnociseptivos mediante la prevención en laliberación de prostaglandinas. Ellas sonespecialmente útiles en las metástasis óseas.

El efecto analgésico de este grupo posee untecho de acción, por ello a pesar de elevarsesu dosis esta maniobra no proporciona unaanalgesia adicional. El uso por largo tiempode estos agentes está limitado por sus efectos

adversos hematológicos y gastrointestinales.

Debido a los severos efectosgastrointestinales asociados con el uso de losAINES es conveniente emplearconjuntamente misoprostol en una dosis de2-3 ug/kg cada 8-12 horas.

ANALGÉSICOS NO-NARCÓTICOS

Aspirina 10-20 mg/kg c/8-12 hs (perro) y10-20 mg/kg c/48 hs (gato)

Ac. mefenámico 2 mg/kg c/24 hs (perro)

Piroxican 0,3 mg/kg c/24 hs (perro)Fenilbutazona 20 mg/kg c/24 hs (perro)

AGONISTAS/ANTAGONISTAS

 NARCÓTICOSOpioides débilesCodeína 1-2 mg/kg c/6-8 hs (perro)Butorfanol 0,2-0,1 mg/kg c/4-6 hs (gato)Opioides fuertesMorfina 0,3-3 mg/kg c/4-6 hs (perro)Fentanilo (parche) 25-50 ug/hora (perro)

DROGAS ADYUVANTES

ANALGÉSICASAmitriptalina 1-2 mg/kg c/24 hs (perro)Hidroxicina 2,2 mg/kg c/12 hs

 Nutrición

La caquexia por cáncer es el mayor factorcontribuyente de morbilidad y mortalidad delos animales y humanos que sufren decáncer. Se caracteriza por anorexia, pérdidade peso y debilidad muscular. La etiologíade la caquexia por cáncer se caracteriza por

ser multifactorial e incluye disminución en laingesta de nutrientes, consumo de éstos porel tumor y efectos remotos del tumor sobreel huésped. La disminución de la ingesta denutrientes es causada no sólo por anorexiasino también por malfuncionamiento deltracto gastrointestinal y el aumento en lademanda de nutrientes. Los efectos remotosdel tumor sobre los huéspedes incluyen la producción de varias hormonas y citoquinas,éstas alteran las vías metabólicas de los

carbohidratos, proteínas y lípidos. Ademásexiste una incapacidad del huésped paraadaptarse a la disminución en la ingesta decomida, aumento en el catabolismo tisular,aumento en la pérdida de energía y aumentoen el intercambio de proteínas. Laadministración de la quimioterapia puedeexacerbar el estado caquéctico.

El sostén nutricional es necesario enanimales que se hallan malnutridos de por sí

o debido a la enfermedad. Existen 3

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curso de la enfermedad, cuando la barrera dela mucosa intestinal puede estarcomprometida, la glutamina juega un rolesencial en el mantenimiento del

metabolismo, estructura y función intestinal.Investigaciones recientes han revelado unadisminución de la injuria intestinal y mejoríaen la tasa de sobrevida en ratassuplementadas con glutamina previamente ala inducción de una enterocolitis letal producida por la administración demetotrexato. La glutamina ha mostradotambién ser eficaz en la protección de lamucosa intestinal frente a la injuria porradiación. La administración oral de

glutamina puede ayudar a restablecer la población de las células de las criptas,aliviando por ello los síntomas clínicos degastroenteritis y disminuyendo la presentación de bacteremia. Se hasuplementado con glutamina a algunos pacientes que muestran signos de disturbiogastrointestinal en asociación con laadministración de doxorrubicina. Laglutamina fue usada en forma de polvo enuna dosis de 0,4 mg/kg sobre la comida, 1

vez por día. Subjetivamente se notó quedespués de la suplementación existían pocossignos de disfunción gastrointestinalasociados con los subsiguientes ciclos dedoxorrubicina.

En pacientes mielosuprimidos yneutropénicos, se colocó un catéterendovenoso y se administraroncombinaciones de cefalexina y amikacina ode amikacina y ampicilina. El paciente es

mantenido con antibióticos endovenososhasta que la fiebre se resuelve y la cuenta deneutrófilos se halla por arriba de 2000/mm3.En ese momento el animal es enviado a sucasa sin antibióticos.

Las bacterias más frecuentemente aisladasen las infecciones de los pacientesoncológicos son la Escherichia coli yKlebsiella. El sitio de la infección debe seridentificado si es posible y se efectuarán los

test de aislamiento y sensibilidad para

determinar el antibiótico adecuado aadministrar. Mientras se espera el resultadode los test anteriores, la realización de unfrotis y tinción de Wright pueden ser de

ayuda en la identificación preliminar delmicroorganismo actuante. Los bacilos gramnegativos pueden ser sugestivos de laexistencia de miembros de la familiaEnterobacteriaceae. Los gram positivos deforma cocoide son característicos deEstafilococos y Estreptococos. Si se detectancocos se deberá administrar unacefalosporina asociada a amikacina hastatener los resultados de susceptibilidad.

La localización anatómica de la infeccióndeberá ser tomada en consideración cuandose elige el antibiótico a administrar. Porejemplo las infecciones orales son mejortratadas con clindamicina, amoxicilina/ácidoclavulámico y metronidazol. Se hanobservado cuadros de diarrea de intestinodelgado en un gran número de perros conlinfoma sin que esto al parecer se relacionecon la quimioterapia. Los tratamientosintermitentes con metronidazol en dosis de

15 mg/kg cada 12 horas parece ser unaopción efectiva en estos perros. Los cultivosy frotis de materia fecal en busca de agentesinfecciosos han sido de escaso valor y las biopsias intestinales no revelaron la presencia de linfoma o enfermedadinflamatoria intestinal. Por otro lado seconsidera incierto si la respuesta almetronidazol es secundaria a su efectoantibacteriano o a la inmunidad mediada porcélulas.

El empleo de antibióticos en forma profiláctica en animalesinmunocomprometidos es motivo decontroversia. La administración deantibióticos como trimetoprima-sulfa que preserva la flora anaerobia pero reduce laaerobia se conoce como efecto de"decontaminación selectiva" y se creyóinicialmente disminuía la infección enhumanos. No obstante un número de trabajos

 posteriores han dado resultados conflictivos

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en cuanto a si la descontaminación selectivaes beneficiosa o no. Las combinacionestrimetoprima-sulfa como tratamientoantiinfeccioso tiene sus ventajas, como su

amplio espectro de acción, bajo costo yfacilidad de administración

 Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos se hallan entre lasefectos colaterales de la quimioterapia, máscomúnmente encontrados. Los drogasantineoplásicas empleadas en medicinaveterinaria más comúnmente asociadas aemésis incluyen al cisplatino, dacarbazina,actinomicina, doxorrubicina y

ciclofosfamida. Las náuseas y los vómitostambién pueden ocurrir por otrasmedicaciones que el animal esté tomando.Los vómitos asociados a la quimioterapia(ej. cisplatino) se cree es mediada por losreceptores serotoninérgicos 5-HT3 en elcentro del vómito o en las neuronas vagalesy visceral aferente.

Antes de la iniciación del tratamientoantiemético, es importante evaluar al

 paciente por posible evidencia de otrasenfermedades sistémicas (pancreatitis,uremia, enfermedad hepática). Unantagonista dopaminérgico D2 como lametoclopramida es uno de los másempleados como antiemético. Se administraen una dosis de 0,25 mg/kg vía oral osubcutánea cada 6 a 8 horas. El ondansetronse cree en este momento que es el másefectivo antiemético para el tratamiento delos vómitos inducidos por la quimioterapia.

Es un antagonista de los receptoresserotoninérgicos 5-HT3 y se administra endosis de 0,1 a 0,2 mg/kg vía oral cada 12 a24 horas. El ondansetron es dado profilácticamente a animales que recibencisplatino en la misma dosis que semencionó unos 30 antes y unos 90 minutosdespués de comenzar la administración.

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO DE UN

CASO DE NEOPLASIA MAMARIA

Consideraciones generalesTras la intervención quirúrgica los pacientessuelen ser observados en el hospital por 24 a

48 horas, dependiendo de cada caso, paravigilar las posibles complicacionesinmediatas.

Hay que tener en cuenta que después de lacirugía existe dolor y por lo tanto se deberáadministrar analgésicos.

Tampoco hay que olvidar las complicacionesque pueden surgir por el autotraumatismoque sufre la herida por lamido, y que se evita

simplemente con el uso de collar isabelino o bozal.

Considerando todos estos factores ydándoles instrucciones adecuadas al dueño,casi todas las heridas quirúrgicas necesitanmuy poco tratamiento postoperatorio:higiene adecuada, el uso de productosantibióticos y cicatrizantes (pomadas, polvos, cremas, etc.).

Dependiendo de las condiciones higiénicasdel alojamiento, al igual que del tamaño dela herida operatoria, en algunos casos, ysiempre teniendo en cuenta el estado generaly tratamientos concomitantes, deberemosadministrar antibióticos de forma sistémica.

Hay que educar al dueño para que observe laherida y que ante cualquier cambio comodolor, rubor, supuración, acuda a su MédicoVeterinario tratante Asimismo, hay que

controlar el ejercicio que irá desdemoderado, hasta reposo absoluto, hasta latotal cicatrización.

Se realiza un seguimiento a la semana de laoperación, y si todo va bien se vuelve arevisar a los 14 días para retirar los puntos. No recomendamos el uso de drenajes en laoperación de mastectomía ya que con una buena técnica quirúrgica que evite losespacios muertos, no consideramos

imprescindible su colocación.

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 Si se utiliza, el vendaje protector, deberácambiarse con frecuencia, ya que lanaturaleza y la cantidad de líquido nos dará

idea de cuando extraer el drenaje.

Complicaciones más frecuentes tras unalumpectomía o mastectomíaLumpectomíaRealmente, esta técnica quirúrgica no sueletener grandes complicaciones y se puederealizar en pacientes ambulatorios.

MastectomíaLas complicaciones más frecuentes

asociadas a esta técnica quirúrgica son ladehiscencia, seroma y edema de uno o deambos miembros pelvianos. La colocaciónde un drenaje también puede acarrearcomplicaciones.

Dehiscencia de la herida quirúrgicaFactores como el movimiento excesivo,grandes espacios muertos, gran tensión, malahigiene, mala técnica de sutura, necrosis eisquemia de la piel, o material extraño en la

herida puede desencadenar en unadehiscencia.

Si ésta no es muy extensa y hay tejido degranulación, a veces es suficiente dejarla alaire para que cicatrice por segundaintención, tratándolas con limpieza condesinfectantes y antibióticos. Si por elcontrario es muy extensa se deber resuturar.Según algunos autores, se puede suturardejando el tejido de granulación si este se ha

formado, aunque esta puede resultar másdifícil por la pérdida de flexibilidad de lostejidos. Otros prefieren el desbrindamientode la herida.

Por supuesto, si se vuelve a suturar se deberintentar corregir las causas de la dehiscencia, para que ésta no vuelva a ocurrir.Seroma

Los seromas son más frecuentes cuando se

realiza mastectomía en la zona inguinal.

Al ser el suero rico en proteínas, puedefacilitar el crecimiento bacteriano.

El tratamiento incluye colocación de

drenajes, aplicación de compresas,aspiración, seguidos de vendajescompresivos o retirar suturas cutáneas para permitir una curación por segunda intención.Los pequeños seromas se pueden reabsorbersin tratamiento.

Edema en miembro pelvianoSe puede producir principalmente por lacirugía o por causa de émbolos tumorales.Por supuesto esta última causa es mucho

más grave, ya que puede indicar unadiseminación del tumor.Al extirpar el tejido mamario, tambiénestamos extirpando vasos sanguíneos y riegolinfático, que puede llevarnos al edema delmiembro.El ejercicio controlado, compresas,diuréticos y el tiempo corrigen por lo generalesta situación.Drenajes: complicaciones asociadasEl drenaje más utilizado es el de Penrose.

Puede ocasionar cierta inflamación de lostejidos. También puede conducir a lainfección de la heridas por disminución en laresistencia local de los tejidos del área.Uno de los inconvenientes, es que se puededesgarrar en el anclaje o al ser extraído,existiendo peligro de que se introduzcadentro de la herida.

Los tubos de plástico causan menor reaccióntisular que los de goma. La rigidez que

 presenta puede causar molestias. De igualmanera, si colocamos un vendaje para proteger el drenaje, podemos comprometerel drenaje linfático y venoso del miembro pelviano favoreciendo la aparición deedema.

Revisiones y tratamientos posteriores

Si todo ha ido bien en la cirugía, el animalsuele venir a consulta de seguimiento a la

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semana, para revisión de la heridaquirúrgica.Los puntos se deberán retirar, normalmente alos 14 días.

Si se ha colocado un drenaje y un vendaje,éste debe cambiarse diariamente paraeliminar el material drenado. La naturaleza yla cantidad de este, será el indicativo decuando retirarlos.

 Normalmente, cuando el animal viene aretirarse los puntos, solemos tener el informehistopatológico con el diagnóstico. Es el

momento para discutir junto con el propietario las distintas opciones deseguimiento o de tratamiento posteriores.Según Swain y col., si se ha realizado unalumpectomía y el patólogo informamalignidad pero los bordes aparecen libresde células tumorales, el sitio se inspeccionade forma mensual, en busca de recurrenciadurante tres meses y luego cada tres neses.Si los márgenes contienen célulasneoplásicas se recomienda realizar una

mastectomía.

 Nosotros siempre recomendamos, si el tumores maligno hacer una mastectomía radical. Siel dueño se opone y los bordes estan libresde células tumorales coincidimos con Swainy col. en el seguimiento postquirúrgico.

Recordemos que los tumores malignossuelen recidivar o recurrir a los seis mesesdel tratamiento quirúrgico, es en este periodo

donde el veterinario debe hacer unseguimiento del animal más serio.

Actualmente, otros tratamientoscomplementarios son la quimioterapia, lainmunoterapia y la radioterapia, aunquenosotros no los realizamos por los efectossecundarios graves que se presentan, el costeeconómico, y que algunos están en faseexperimental.

Radioterapia

Su uso está muy limitado por varios factores.Uno de ellos, es que no todos losveterinarios poseen el equipo preciso y

necesario para realizarla. Por otro lado, eldaño de la radiación sobre los tejidosnormales dura más que el daño de laquimioterapia.

Si la utilizamos antes de la cirugía,deberemos esperar a que las reacciones a laradiación se hallan resuelto. La radiación postoperatoria debe llevarse a cabo justodespués del acto quirúrgico o sino retrasarla2 o 3 semanas.

Las indicaciones están limitadas:a) En preoperatorio para facilitar laintervención cuando el tumor es infiltrante, oes inflamatorio. b) En postoperatorio, cuando le hemosextirpado un linfonódulo auxiliarhipertrofiado, o cuando el informehistológico revele la invasión de linfáticos.

Quimioterapia

Al contrario que en los humanos que el principal objetivo es la cura total, laquimioterapia en Medicina Veterinaria pretende proporcionar una determinadacalidad de vida y aumentar el intervalo librede enfermedad (DFI), pudiendo por tantodisminuir la dosis si aparecen efectossecundarios que afecten a esa calidad devida.Los intentos terapéuticos conciernen principalmente a seis sustancias, utilizadas

solas o en asociación. Se trata de laDoxorubicina, Ciclofosfamida, 5-Fluoracilo,Metotrexato, Vincristina y Adriamicina. Losefectos probados, son concretamente unareducción de la masa tumoral.

Debido a la toxicidad de las sustanciasanticancerosas parece oportuno limitarlas alos canceres de pronóstico desfavorable(adenocarcinoma grado III, yadenocarcinoma grado II con émbolos).

Inmunoterapia

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 Es la técnica de inmunoterapia activa noespecífica la que está mejor estudiada.Produce una estimulación de las defensas

inmunitarias mediante la inyección deextractos bacterianos (BCG: BaciloCalmette-Guérin), o de sustancias químicas(levamisol). Se han publicado unosresultados contradictorios referentes a unaumento de supervivencia en perras y tienenen cuenta los efectos secundarios queaparecen con ese protocolo.Este tratamiento conviene considerarlo comoexperimental.

Conclusión

Casi todas las complicaciones son predecibles y se pueden evitar con una buenatécnica quirúrgica, buena educación deldueño y unas medidas higiénicas yterapéuticas de la herida.

La mayoría de las complicaciones postquirúrgicas han sido porque o bien elanimal ha conseguido tocarse la herida

(contra los muebles, puertas,etc.), o el dueñono ha sido capaz de soportar al animal con elcollar isabelino y se lo ha quitado porque«no se toca la herida».Otra de las causas de complicaciones, es lamovilidad excesiva del animal, o por norespetar las medidas higiénicas yterapéuticas prescritas (animales agresivos,quejosos,).

Por lo tanto, se recomienda una buena

técnica quirúrgica, que evite los espaciosmuertos (y por lo tanto no habrá necesidadde drenaje, ni vendaje), y una buenainformación al dueño (sentados en laconsulta preferiblemente), y así se evitarancasi todas las complicaciones postquirúrgicas, de las que inevitablemente,en mente del propietario, el culpable es elcirujano.

TRATAMIENTO DEL LINFOMA

MULTICÉNTRICO

Una vez que se ha llegado a un diagnósticodefinitivo y se ha establecido el gradoclínico correcto, se debe llevar a cabo una

discusión con el propietario en cuanto al pronóstico y tratamiento. El propietario debeser informado sobre las probabilidades deremisión y supervivencia, duración de estas,costos del tratamiento y efectos secundarios.

Se debe entregar una copia del protocoloque se va a administrar junto con el programa de los tratamientos y revisiones.

La probabilidad de alcanzar una cura en un

 perro o gato con linfoma es remota, pero sintratamiento, la mayoría de los casos mueren por la enfermedad en un tiempo de 4 a 6semanas. La quimioterapia sistémicacontinúa siendo la terapia de elección para ellinfoma, esta produce en la mayoría de loscasos una resolución de los signos clínicos yanormalidades en los resultados delaboratorio vistos en la presentación delcaso, por varios meses sin el compromiso dela calidad de vida. Con el uso de protocolos

quimioterapéuticos combinados, los gatostienen une expectativa de vida de 6 a 9meses y aproximadamente un 20% de losgatos se encuentran vivos después de 1 año,mientras que los perros tienen unaexpectativa de vida de 12 a 16 meses yalrededor de un 20 % se encuentran vivosdespués de los 2 años de haber sidodiagnosticado.

Existen muchos protocolos

quimioterapéuticos efectivos contra ellinfoma y la mayoría de los pacientes toleranlos efectos secundarios con baja o nulatoxicidad. Un hemograma completo debe serrealizado antes de cada tratamiento eidealmente deben mantenerse 2,500neutrófilos/mcl, si estos se encuentran pordebajo de este número, se debe esperar 5 a 7días para repetir el hemograma hastaalcanzar este número y poder administrar eltratamiento.

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Aunque el uso de protocolos con un sólofármaco puede ser efectivo, la mayoría delos protocolos están conformados por variosfármacos debido a que el uso simultáneo de

fármacos con diferentes mecanismos deacción, son mas efectivos en la destruccióncelular y desarrollan una menor resistencia afármacos. Los fármacos que conforman este

tipo de protocolos, deben ser efectivos comoagentes únicos contra el tipo de tumorespecífico, deben tener diferentesmecanismos de acción y no presentar

toxicidad coincidente. Los protocoloscombinados con mayor duración de remisiónson los que incluyen a la doxorrubicina.

 Semana Fármaco DosisInducción0 L-asparginasa 10,000 U/m2 IM

Vincristina 0.7 mg/m2 IVPrednisona 30 mg/m2 PO SID por 7 días

1 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV

Prednisona 20 mg /m2 PO SID por 7 días2 Doxorrubicina 30 mg/m2 IV3 a 5 Durante este periodo, el ciclo administrado durante las semanas 0

a 2 se repite semanalmente, excepto que la L-asparginasa y la prednisona no son utilizadas.

7 a 17 Durante este periodo, el ciclo administrado durante las semanas 3a 5 se repite cada dos semanas

Mantenimiento20 Vincristina 0.7 mg/m2 IV23 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV26 Vincristina 0.7 mg/m2 IV

29 Mitoxantrona 6.0 mg/m2 IV32 a 53 Durante este periodo, el ciclo administrado en las semanas 20 a

29 es repetido dos veces en intervalos de tres semanasConsolidación56 L-asparginasa 10,000 U/m2 IM

Vincristina 0.7 mg/m2 IV57 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV58 Vincristina 0.7 mg/m2 IV59 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento**Una química completa debe ser realizada al empezar el tratamiento y después

mensualmente***Un electrocardiograma debe ser realizado antes de cada tratamiento con doxorrubicina

Protocolo COPA para el tratamiento del linfoma felinoSemana Fármaco Dosis1 Vincristina 0.65 mg/m2 IV

Ciclofosfamida 300 mg/m2 PO (administrar en la clínica)Prednisona 40 mg/m2 PO SID por 7 semanas

2 Vincristina 0.65 mg/m2 IV3 Vincristina 0.65 mg/m2 IV4 Vincristina 0.65 mg/m2 IV

Ciclofosfamida 300 mg/m2

PO (en la clínica)

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7 Doxorrubicina 1 mg/kg IV10 Doxorrubicina 1 mg/kg IV13 Doxorrubicina 1 mg/kg IV16 Doxorrubicina 1 mg/kg IV

19 Doxorrubicina 1 mg/kg IV22 Doxorrubicina 1 mg/kg IV25 Doxorrubicina 1 mg/kg IV*Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento**Una química completa debe ser realizada al empezar el tratamiento y despuésmensualmente***Un electrocardiograma debe ser realizado antes de cada tratamiento con doxorrubicina 

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TRATAMIENTO DEL LINFOMAEXTRANODAL

La mayoría de las veces, linfomas solitarios

(ganglios solitarios, masas cutáneas ogastrointestinales) eventualmente se vuelvensistémicos, y aunque se han obtenido curasdespués de la excisión quirúrgica oradioterapia de linfomas solitarios, son muyraras, por lo que generalmente serecomienda que a pesar de que la neoplasia pueda ser tratada quirúrgicamente o conradioterapia, se administre un protocoloquimioterapéutico.

Linfoma alimentario

El tratamiento del linfoma alimentario esgeneralmente complicado debido a ladisfunción del tracto gastrointestinal. Si eltumor se encuentra de manera localizada y puede ser removido quirúrgicamente, aunqueno siempre es necesariamente indicada, posteriormente una quimioterapiacombinada con doxorrubicina,ciclofosfamida, vincristina, prednisona y L-

asparginasa debe ser administrada y losresultados generalmente son buenos, aunquelos tiempos de supervivencia son más cortosque en la presentación multicéntrica. En la presentación del linfoma alimentario difusose utiliza la quimioterapia combinada, perolos resultados por lo general no son tanfavorables.

Linfoma neural

La mayoría de los linfomas neurales se presentan de manera secundaria al linfomamulticéntrico, aunque puede presentarse deforma primaria. En gatos y perros conlinfoma del sistema nervioso central, laquimioterapia con o sin radioterapia es lamodalidad de tratamiento de elección. Los protocolos deben incluir arabinósido decitosina (citarabina) como parte del mismo,ya que este fármaco alcanza grandesconcentraciones en líquido cefalorraquídeo,

debiéndose administrar por vía endovenosa

 por infusión lenta en una dosis de 100 a 200mg/m2 durante 2 a 4 días de infusióncontinua. El arabinósido de citosina puedeser utilizado por vía intratecal a dosis de 20 a

40 mg/m2 diluido en solución Ringer dosveces por semana para un total de seis aocho dosis.

Linfoma ocular

La implicación ocular generalmente estádada por el daño ocular causado por la formamulticéntrica y si las lesiones oculares noson severas la vista puede ser recuperada unavez que el linfoma he presentado remisión.

Sin embargo, el ojo puede estar afectadodirectamente por implicación tumoral ysiendo que el ojo se comporta de manerasimilar a la barrera hematoencefálica, esdifícil obtener concentraciones intraocularesadecuadas de los fármacosquimioterapéuticos, por lo que serecomienda utilizar protocolosquimioterapéuticos que incluyan alarabinósido de citosina por infusiónendovenosa lenta. Se puede utilizar

quimioterapia subconjuntival utilizandoarabinósido de citosina a dosis de 20 a 40mg/m2 diluido en solución Ringer dos veces por semana para un total de seis a ochodosis. La enucleación es una alternativa.

Linfoma cutáneo

El tratamiento del linfoma cutáneo primario pocas veces es exitoso, en caso de sersecundario al linfoma multicéntrico la

respuesta es más favorable. En el caso dellinfoma cutáneo primario, la mayoría de lostratamientos deben ser considerados paliativos, pero al aliviar algunos signosclínicos, son de gran ayuda. Por ejemplo los baños regulares con champúes basados ensulfuros hacen sentir al paciente másconfortable y mejora su apariencia, aunqueno tenga ningún efecto sobre la enfermedad primaria. La prednisona puede ser utilizada para el control del prurito en una dosis de 0.1

a 2 mg/kg cada 24 a 48 horas, y sin embargo

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no tiene un efecto apreciable en el tiempo desupervivencia. Las lesiones localizadasdeben ser tratadas por medio de cirugía oradioterapia.

Muchos fármacos y combinaciones de éstoshan sido utilizados en el tratamiento dellinfoma cutáneo con resultados variables.Los mejores tiempos de supervivenciageneralmente se dan como resultado de protocolos quimioterapéuticos combinadoscon doxorrubicina, ciclofosfamida,vincristina, prednisona y L-asparginasa. Lautilización de L-asparginasa como únicoagente en una dosis de 30 mg/kg

intramuscular semanalmente, induce unaremisión de linfoma cutáneo epiteliotrópico,sin embargo las remisiones no son duraderasy no se ha alcanzado una cura.

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO CONQUIMIOTERAPIA PARA Leucemia NoLinfoide Aguda.

1.-Citosina de arabinosido 5-10 mg/m2, S.C

cada 12 horas durante 2-3 semanas; posterionnente en semanas alternas

2.-Citosina de arabinosido 100 mg/m2, S.C o1.V diario durante 2-6 día6-Tioguanina 50 mg/m2 PO cada 24-48h

3-Citosina de arabinosido 100 mg/m2 S.C. o1.V. diariamente durante 2-6 días6-Tioguanina, 50 mg/m2 PO cada 24-48 hDoxorrubicina 1 0 mg/m2 I.V. una vez a la

semana.

4.-Citosina de arabinosido 100-200 mg/m2,en goteo 1. V. durante 4 horas.Mitoxantrona, 4-6 mg/m2, en goteo 1.V.durante 4 h; re3petir cada 3 semanas.Como antes se dijo el pronóstico es pobre enlos perros con LNLA, la quimioterapia no esexitosa, además de ser muy agresiva, a estohay que sumar la falta de transfusionesespecializadas como de granulocitos, y

 plaquetas y el blindaje antimicrobiano.

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA(LLA)La leucemia linfoblástica aguda, es un

término acuñado para describir unaenfermedad linfoide que ataca principalmente la médula ósea, la cual eshipercelular y generalmente reemplazada por blastos.

INCIDENCIAAunque cualquier raza puede estar afectadala raza pastor Alemán y otras razas grandesse presentan a consulta con mayorfrecuencia.

SIGNOS CLÍNICOS.Los signos clínicos de la LLA suelenmanifestarse entre una o doce semanas previas al diagnóstico. Al igual que en loscasos de LNLA las manifestaciones clínicasiniciales no son claras. Letargia, anorexia,vómito, diarrea, dolor abdominal, poliuria, polidipsia y cojeras cambiantes son lossignos clínicos más comunes, confundirloscon cualquiera de las entidades nosológica

que afectan el sistema digestivo no es raro.

EXAMEN FISICO.Un porcentaje alto más del 50% de los perros están delgados, tiene linfoadenopatíadiscreta, palidez de mucosas.Esplenomegalia y hepatomegalia enaproximadamente el 70% de los casos. Si elsistema nervioso central se afecta coninfiltración de linfoblastos el perro presentará incoordinación, depresión y

 paresis.

Entre los diagnósticos diferenciales estánlinfoma en grado V, aunque los perros conlinfoma suelen estar en buena condiciónclínica.

DIAGNÓSTICO.

Como se advirtió previamente la tincióncitoquímica es necesaria para diferenciar

entre LNLA y LLA ya que el pronóstico en

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esta último no es tan malo como en laLNLA. La cuenta leucocitaria es conFrecuencia elevada 1 00,000 y hasta600,000, aunque también como en la LNLA

 puede haber casos aleucémicos o pancitopénicos debido a mieoloptisis. Latrombocitopenia y la anemia también sonfrecuentes. La administracióncorticosteroides hace que todas las cuentasleucocitarias se normalicen, por lo que no esconveniente administrarlo hasta no haberobtenido un diagnóstico definitivo.

TRATAMIENTO

1.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a lasemana Prednisona 40-50 mg/m2 PO cada24 h por un semana Posteriormente 20mg/m2 PO en días alteraos2.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a lasemana Prednisona 40-50 mg/m2 PO cada24 h por una semana Posteriormente 20mg/m2 en días alteraos.3.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a lasemana Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 h por una semana Posteriormente 20 mg/m2 en

días alteraos L-Asparginasa 10,000-20,000Ul/m2 IM o SC una vez cada 2-3 semanas.4.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a lasemana Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24horas por una semana Posteriormente 20mg/m2 en días alteraos Ciclofosfamida 50mg/m2 PO en días alternas Citosina dearabinosido 4-6 mg/m2 en goteo IV durante4 Horas; repetir cada 3 semanas.

LEUCEMIA VIRAL FELINA.

VIRUS DE LA LEUCEMIA VIRALFELINA.

La quimioterapia tópica puede ser utilizadaen el tratamiento del linfoma cutáneo decélulas T. La mecloretamina es aplicada, yasea como solución acuosa o como ungüento.El paciente debe ser rasurado y se debenutilizar guantes para su aplicación. Larespuesta a la terapia es variable y en

ocasiones sólo actúa como un paliativo,

además al ser un tratamiento riesgoso por presentar una alta incidencia de dermatitis en personas expuestas, y ser carcinogénica, suuso no es muy recomendado.

Existen reportes variables sobre el uso de losretinoides como la isotretinoina y eletretinato en el tratamiento de linfomacutáneo canino. El mecanismo de acción delos retinoides se desconoce, aunque sesostiene que los retinoides al ser análogos dela vitamina A, y ésta, al tener la función deayudar a la regulación del crecimiento ydiferenciación de las células, pueden actuarregulando la diferenciación epitelial y crear

un efecto de reversa en la diferenciación demalignidad. Las dosis de los retinoidesreportada para el linfoma son de laisotretinoina 3 a 4 mg/kg oral al día, y deletretinato 1.25 a 1.45 mg/kg oral al día.eliminación viral.

DISTRIBUCIÓN.

El VleFe se encuentra distribuido por todo elmundo. Las evidencias serológicas de

infección en 1986 indicaban que el promediovaria del 6% en zonas despobladas (degatos) hasta más del 50% en las áreasurbanas. Habría que actualizar estaestadística, puesto que en mi práctica personal el número de casos de gatos conVleFe ha disminuido drásticamente. Elconocimiento de la enfermedad y lavacunación rutinaria en casi todos los gatos,nos ha permitido controlar la enfermedad.Varias son las enfermedades en las que el

VleFe puede estar involucrado.

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

El síndrome Paraneoplásico puede definirsecomo los signos sistémicos causados porefectos remotos del cáncer o su metástasis.Es importante que el médico veterinario seacapaz de identificar y manejar los síndromes paraneoplásicos, ya que estos puedenincrementar la morbilidad y mortalidad del

cáncer. Su aparición puede ser el primer

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signo de que el paciente padece cáncer y puede en algunos casos ser tan severos queimpidan o compliquen la terapia de tumor primario, además en algunos casos pueden

indicar la recurrencia del cáncer. Lossíndromes paraneoplásicos son variados y para comprenderlos mejor se puedenclasificar como:A) Producción ectópica de péptidoshormonales (hipercalcemia, hipoglucemia)B) Anormalidades hematológicasC) Anormalidades hemostáticasD) Desordenes neuromuscularesE) Disfunción renalF) Síndrome de

hiperviscocidad/paraproteinemiaG) Caquexia paraneoplásicaH) Misceláneos

A) PRODUCCIÓN ECTÓPICA DEPÉPTIDOS HORMONALES

HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDAD

El cáncer es la causa más común dehipercalcemia en perros y gatos, resultando

en depresión, falla renal, encefalopatía, comay muerte. Cualquier neoplasia puede causarhipercalcemia, pero la causa más común esel linfoma (20%-40% de perros con linfoma presentan hipercalcemia), siguiéndole eladenocarcinoma de células apócrinas desacos anales (lo presentan hasta un 80%-90%).Hay dos mecanismos fisiopatológicos paraque se presente la hipercalcemia en cáncer:

A) Hipercalcemia osteolítica local: se presenta por invasión de células malignas enhueso y medula ósea, liberándose factoresque favorecen la resorción de hueso (PTH,PGE2) y factores activadores de osteoclastoscomo FNT, IL-1 y linfotoxina. Este tipo dehipercalcemia se presenta en mielomamúltiple, linfoma y neoplasias mamarias.

B) Hipercalcemia humoral: aquí se presentanfactores humorales circulantes que estimulan

la resorción osteoclástica del hueso e

incrementan la reabsorción de calcio renal.Generalmente el factor humoral involucradoes el péptido relacionado a la parathormona(PTHrP) y en algunas ocasiones el calcitriol

u otros factores. Este tipo de hipercalcemiase presenta en linfoma, adenocarcinoma decélulas apócrinas de sacos anales ( ACASA).

La hipercalcemia de malignidad tiene unefecto negativo en el pronóstico de los pacientes con cáncer: pacientes con linfomasin hipercalcemia tienen una vida promedio(con quimioterapia) de 6-12 meses encomparación a los pacientes con linfoma ehipercalcemia donde su vida promedio (con

quimioterapia) es de solo 3 meses. Los pacientes con ACASA sin hipercalcemiatienen una vida promedio de 12 meses y los pacientes con ACASA e hipercalcemia soloduran 6 meses.

EVALUACIÓN DEL PACIENTEHIPERCALCÉMICO

La identificación de la hipercalcemia (masde 12 mg/dl) en el examen de rutina

(bioquímico) debe hacernos sospechar deneoplasia (ya que es la causa principal),especialmente cuando existe ligerahipofosfatemia, ya que la única causa dehipercalcemia e hipofosfatemia es elhiperparatiroidismo primario (raro en perros). Otras causas no neoplásicas dehipercalcemia que deben considerarse son:error del laboratorio, falla renal,enfermedades granulomatosas, enfermedadde Addison, intoxicación con vitamina D,

lesiones esqueléticas, crecimientofisiológico. La historia del pacientehipercalcémico puede incluir poliuria, polidipsia, anorexia, vómito y perdida de peso. Debido a que el linfoma es la causamás común de hipercalcemia la regla esdejarla fuera primero, aspirando los ganglioslinfáticos, aún cuando no se aprecielinfadenopatía, si persiste la duda realizar biopsia de ganglio para evaluaciónhistopatológica y tomar radiografías de

abdomen y pulmón buscando masas,

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hepatomegalia, esplenomegalia, etc. Si conesto no se confirma el diagnóstico realizar biopsia de medula ósea y finalmente se puede realizar la prueba de respuesta a

esteroides para linfoma oculto con 2mg/kgde prednisona oral 2 veces al día durante 2días y monitorear niveles de calcio en sangre para observar si el calcio retorna a su valornormal dentro de las siguientes 12-48 horas.

MANEJO TERAPÉUTICO DE LAHIPERCALCEMIA

El punto más importante del manejo del paciente con hipercalcemia de malignidad es

identificar y eliminar el tumor primario. Eltratamiento de la hipercalcemia depende desu severidad y de su relación con signosclínicos. En elevaciones ligeras (12.5mg/dl)con signos clínicos mínimos solo requierende la hidratación del paciente. Enelevaciones moderadas con signos clínicos:se debe expandir el volumen vascular con100-130ml/kg de solución salina paraincrementar la tasa de filtración glomerular,con la consecuente disminución de la

absorción renal de calcio e incremento en laexcreción de sodio y calcio. En pacientes bien hidratados se puede administrarfurosemida a dosis de 2-4mg/kg endovenosoo por vía oral 2 veces al día. La furosemidainhibe la resorción de calcio a nivel de asade henle. Se puede utilizar también prednisona a dosis de 0.5-1mg/kg oral 2veces al día ya que inhibe el factor activadorde osteoclastos, prostaglandinas, y laabsorción de calcio a nivel intestinal. Debido

a que los esteroides tienen efectoscitotóxicos contra linfoma, no se deben deadministrar antes de confirmar el diagnósticode linfoma, porque puede dificultar aún masel diagnóstico. Otros medicamentosutilizados son la calcitonina (disminuye laactividad de osteoclastos) a dosis de 4-8 mrcunit/kg subcutáneo, la mitramicina a25micr/kg endovenoso 1-2 veces por semana,los bifosfonatos que se unen a lahidroxiapatita en hueso e inhiben la

disolución de cristales a dosis de 5mg/kg aldía oral en perros.

HIPOGLUCEMIA

La hipoglucemia es una manifestacióncomún del síndrome Paraneoplásico en perros y gatos. La concentración normal deglucosa en plasma varia de 70-120 mg7dl.,un paciente es considerado hipoglucémicocuando su glucosa sanguínea es de 50mg/dlo menos: los mecanismos propuestos dehipoglucemia en cáncer son: secreción deinsulina o un factor similar a insulina por eltumor, falla de la gluconeogénesis y/o

glucogenólisis y metástasis hepática. Los principales tumores asociados conhipoglucemia son. De origen pancreático losinsulinomas y de origen extrapancreático loscarcinomas hepatocelulares,hemangiosarcomas, carcinomas mamarios yel carcinoma pulmonar. La causa más comúnde hipoglucemia de origen extrapancreáticoes la producción de un factor de crecimientoinsulínico (IFG) por el tumor, este factor seune a receptores celulares estimulando el

crecimiento celular resultando en efectosanabólicos sobre músculo, tejido adiposo ehígado. Los signos clínicos varíandependiendo del grado y duración de lahipoglucemia, así como de la tasa dedisminución de la glucosa, generalmente predominan los signos neurológicos comoson: debilidad, ataxia, ceguera, convulsiones,coma. En adición a los signos nerviosos unacaída rápida de la glucosa sanguínea activael sistema adrenérgico mostrando los

 pacientes temblores, taquicardia, vómito,hambre y varios grados de ansiedad.

La evaluación diagnóstica consiste enrealizar un hemograma completo, perfil bioquímico, E.G.O., rayos X de tórax yabdomen, ultrasonografía abdominal,determinación de glucosa sanguínea y ladeterminación de los niveles de insulinacomparados con los de glucosa sanguínea. Eltratamiento de la hipoglucemia consiste en

tratar la neoplasia primaria (resección

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quirúrgica, radiación y quimioterapia) paracontrolar los signos clínicos. Sí no es posibleretirar el tumor primario o su metástasis,entonces se puede considerar el manejo

 paliativo de la hipoglucemia conalimentaciones frecuentes con una dieta altaen proteína y carbohidratos complejos, ó laadministración de glucocorticoides ya quedisminuyen la toma periférica de glucosa alinterferir con los receptores de insulina,además estimulan la glucogenólisis ygluconeogénesis hepática, la dosis de prednisona recomendada es de 0.25mg/kg 2veces al día, o la administración dediazoxido (benzotiazida no diurético) el cual

inhibe la secreción de insulina por los islotes pancreáticos, inhibe la toma celular deglucosa y estimula la liberación deepinefrina, la dosis es de 5mg/kg 2 veces aldía vía oral incrementando hasta 30mg/kg,las reacciones adversas que pueden presentarse son taquicardia, anorexia,vómito, diarrea, hiperglicemia, cataratas ysupresión de la medula ósea. También puedeutilizarse los beta bloqueadores (bloquean laliberación de insulina) como el propanolol, o

los análogos de la somatostatina(sandoztatin) que decrece la producciónhormonal en una variedad de tumoresneuroendocrinos, la dosis es de 10-20 micr2-3 veces al día.

HIPERHISTAMINEMIA

Este síndrome se asocia con el tumor decélulas mast (mastocitoma). La histaminaliberada por este tumor se une a los

receptores para histamina H1 y H2. encélulas parietales de la mucosa gástrica estoresulta en hiperacidez, incremento en el flujosanguíneo mucosal, edema y subsiguienteulceración con melena, hematemesis y dolorabdominal. En un estudio se encontró que el80% de perros con mastocitoma, a lanecropsia tuvieron ulceración gástrica. Eltratamiento consiste en realizar la resecciónquirúrgica con premedicación con bloqueadores H2 como la ranitidina,

famotidina, etc.

B) ANORMALIDADESHEMATOLÓGICAS

Las alteraciones paraneoplásicas pueden presentarse en todas las líneas celularescomo células sanguíneas rojas (anemia o policitemia), células blancas (leucocitosis,leucopenia, eosinofilia) o en plaquetas(trombocitopenia, o trombocitosis).

ANEMIA

Es la anormalidad hematológica más comúnasociada con cáncer en humanos y animales.

La anemia puede ser ocasionada porenfermedad crónica, invasión de medulaósea por células tumorales, perdida desangre, supresión medular por quimioterapia,anemia megaloblástica, deficiencia de hierroy vitaminas, anemia hemolítica pormicroangiopatía y aplasia pura de célulasrojas. En muchos pacientes no es clara lacausa de la anemia y entonces se ledenomina "anemia de enfermedad crónica",esta se asocia con una disminución en la vida

 promedio de los eritrocitos, metabolismo yalmacenaje de hierro alterado y unarespuesta disminuida de la medula ósea.Clínicamente esta anemia es reconocidacomo normocítica normocrómica, concelularidad normal de medula ósea ymetabolismo disminuido de hierro ysecuestro de hierro en el sistemareticuloendotelial.

La anemia de enfermedad crónica se ha

asociado con una gran variedad de tumores,la anemia hemolítica por microangiopatía seha asociado principalmente conhemangiosarcoma y tumores hepáticos y laanemia hemolítica inmunomediada contumores hemolinfáticos. La evaluacióndiagnóstica de la anemia consiste en realizarhemograma con reticulositos, perfil bioquímico, E.G.O., serología pararetrovirus felino (gato), radiografías de tóraxy abdomen, ultrasonografía abdominal,

aspirado de medula ósea, perfiles de

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coagulación y prueba de Coombs. Eltratamiento varía según la etiología y se puede ayudar al paciente con transfusiones,suplementación de hierro, drogas

inmunosupresoras (anemiasinmunomediadas), esplecnotomía,eritropoyetina recombinada humana.

POLICITEMIA

Es un síndrome paraneoplásico raro en perros y gatos. En humanos los tumoresrenales provocan mas del 50% de las policitemias asociadas a cáncer, siguiéndolelos carcinomas hepatocelulares con el 25%.

En perros los tumores renales primarios ysecundarios provocan la mayoría de loscasos reportados. Las causas propuestas son: producción ectópica de eritropoyetina ohipoxia inducida por el tumor, lo que gatillala liberación de eritropoyetina, elaboraciónde un factor inducido por el tumor en elmetabolismo de la eritropoyetina. Otra causa puede ser la policitemia vera, la cual es undesorden mieloproliferativo que resulta en la

 proliferación clonal de precursores de lascélulas rojas. La eritrocitosis de origen paraneoplásico puede ser distinguida de la policitemia vera por la ausencia de pancitosis o esplecnomegalia. Los signosclínicos son resultado de la hiperviscocidad,dilatación de vasos, flujo sanguíneoimpedido, hipoxia tisular, hemorragia ytrombosis. El manejo consiste en retirar laneoplasia, si esto no es posible se puedereducir el hematocrito a menos de 55% por

flebotomías periódicas, reemplazando consolución salina.

LEUCOCITOSIS

Una elevación en el conteo de leucocitos seve frecuentemente en algunos tumores comolinfoma y hemangiosarcoma. El mecanismofisiopatólogico por el cual se incrementanlos leucocitos no esta perfectamenteidentificado, pero puede deberse a la

elaboración por el tumor de factores de

crecimiento hematopoyéticos (factorestimulante de colonias de granulocitos),estimulación local de medula ósea porcélulas malignas, necrosis tumoral

infecciones secundarias, cuando se presentauna leucocitosis mayor de 75000/ml, se leconoce como reacción leucemoide y se haasociado con carcinoma tubular renal, pólipos adenomatosos rectales yfibrosarcomas en perros, en el gato se havisto frecuentemente con carcinomas deglándulas sudoríparas.

 NEUTROPENIA

En pacientes con cáncer puede ser causado por la terapia antineoplásica o por metástasisa medula ósea. La neutropenia paraneoplásica se ha observado encarcinoma de células escamosas en el gato yen adenocarcinoma mamario y tiroideo en perros.

EOSINOFILIA PARANEOPLÁSICA

Se ha observado en perros con

adenocarcinoma mamario, mastocitomas,diversos carcinomas y neoplasias proliferativas. El mecanismo fisiopatológicoexacto no se conoce pero se ha postuladoque puede ser por un factor eosinofiláctico producido por el tumor, liberación desubstancias quimiotácticas de la necrosistumoral, formación de complejos inmunescon liberación de histamina y la formaciónde factores quimiotácticos para linfocitos T.

C) ANORMALIDADES HEMOSTÁTICAS

Para que se de la hemostasis se requiere quelos diferentes componentes de la hemostasistrabajen adecuadamente: plaquetas, cascadade coagulación, sistema fibrinolítico eintegridad vascular. El cáncer puede afectaruno o más de estos componentes y traercomo consecuencia desordeneshemostáticos. En un estudio de 100 perroscon cáncer no tratado se encontró que en un

83% hubo una o más anormalidades en las

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 pruebas de coagulación. El cambio máscomún fue la alteración en los niveles defibrinógeno y las anormalidades que más seasociaron con cuadro clínico fueron la

trombocitopenia y la coagulaciónintravascular diseminada (C.I.D.).

Las neoplasias pueden alterar la hemostasisal dañar la integridad vascular (vasculitis),alterar el número y función de las plaquetas(trombocitopenia, complejos inmunes),afectando la cascada de coagulación yformación del coagulo (disminución en la producción, liberación de fosfolípidos) o alafectar la lisis del coagulo. La

trombocitopenia puede originarse por unadisminución en la producción de plaquetas(mieloptisis, quimioterapia, tumoressecretores de estrógenos, etc.), por un usoincrementado de plaquetas (CID, hemorragiaasociada a tumor), destrucción de plaquetas(inmunomediada, disminución en su vidamedia, microangiopatia) o por secuestro de plaquetas (esplecnomegalia, hepatomegalia).

El cáncer es la causa más común de CID

(39%), la fisiopatología es muy compleja einvolucra la interacción entre productos producidos por el tumor, célulasmononucleares, citocinas y un endotelioalterado. Una inapropiada coagulación puedeser estimulada por la producción de proteínas procoagulantes por el tumor ymonocitos, los tumores también elaboransubstancias proagregantes de plaquetas que promueven la formación inicial del coagulo.Además la elaboración del FNT por los

macrófagos activados altera la superficieendotelial exponiendo el colágenosubendotelial de los vasos dañados promoviendo la coagulación,. El CID se hareportado con frecuencia enhemangiosarcoma, carcinoma mamarioinflamatorio y adenocarcinoma tiroideo.

D) DESORDENES NEUROMUSCULARES

Los efectos remotos del cáncer en el sistema

nervioso pueden resultar en una variedad designos clínicos en el paciente, la causaexacta de cómo afecta el cáncer al sistemanervioso no es perfectamente conocido los

signos pueden referirse al sistema nerviosocentral en su porción cerebral o en la medulao bien a neuropatías periféricas. En los perros es más común que el desorden paraneoplásico afecte al sistema nervioso periférico. Los tumores que más se asocian aneuropatías periféricas en perros son ellinfoma, la leucemia mielomonocítica,insulinoma y adenocarcinoma prostático y pancreático. Las neuromiopatías paraneoplásicas se han reportado en

timomas, carcinomas broncogénicos,adenocarcinoma intestinal, linfoma,carcinoma de ductos biliares, etc.. losmediadores de daño nervioso propuestosson: moléculas biológicamente activas,neurotoxinas, citocinas, deficienciasnutricionales y autoinmunidad.

E) DISFUNCIÓN RENAL

Las enfermedades paraneoplásicas renales

 pueden presentarse por la deposición deamiloide, paraproteinemias, hipercalcemia ydeposición de complejos inmunes asociadosal tumor. En perros es común laglomerulonefritis por neoplasias. También seha reportado en 33-40% de los perrosmastocitomas localizados y en 69% demastocitomas sistémicos.

F) SÍNDROME DE HIPERVISCOCIDAD /PARAPROTEINEMIA: de Bence Jones

asociadas con el mieloma múltiple. Las pruebas de coagulación pueden seranormales. Se debe realizar electroforesis de proteínas séricas para determinar si laelevación de globulinas es monoclonal o policlonal, también se pude mandar orina para electroforesis y detectar las proteínasBence Jones, las cuales están presentes en el30-40% de los perros con mieloma múltiple.Se debe realizar también la evaluación demedula ósea para identificar la enfermedad.

El tratamiento consiste en tratar el tumor

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 primario, pero aunque la quimioterapiareduce la concentración deinmunoglobulinas, los efectos sobre laviscosidad sérica no son inmediatos, por lo

que en pacientes con complicaciones severas pueden beneficiarse de plasmaferesis periódicas.

G) MISCELÁNEOS

OSTEOPATÍA HIPERTRÓFICA:Se caracteriza por un crecimiento de hueso periosteal en miembros generalmente enmetatarsos y metacarpos, que progresa

cranealmente. Este síndrome paraneoplásicose asocia principalmente a masas neoplásicas pulmonares. La causa exacta de la proliferación fibrovascular de tejido blandoy hueso no es conocida, aunque se sospechade la producción de substancias vasoactivas por el tumor o de estimulación neurológicaque incrementa el flujo sanguíneo de lasextremidades. Generalmente al retirar eltumor primario se resuelve el problema enlas extremidades.

El síndrome de hiperviscocidad sérica es unaconstelación de signos que resultan delincremento en la viscosidad sérica. Estoocurre generalmente en enfermedades quecausan gammopatía monoclonal, siendo lasneoplasias la causa más común en perros ygatos, con el mieloma múltiple como laneoplasia más común, y en algunos casosraros el linfoma o la leucemia linfocítica.

Los signos clínicos más reportados son eldaño retinal (hemorragias, desprendimiento),incremento en la carga de trabajo delcorazón (taquicardia, hipertrofia cardiaca,falla cardiaca), disfunción neuronal(depresión mental, convulsiones, signosvestibulares) y anormalidades en lacoagulación.

Las anormalidades hematológicas asociadascon mieloma múltiple incluyen anemia no

regenerativa, trombocitopenia, leucopenia e

hiperproteinemia. En el perfil bioquímico se puede encontrar azotemia, hipercalcemia,hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. Eluroanálisis puede indicar disminución de la

capacidad de concentrar la orina, a veces se pude encontrar proteinuria, aunque las tirascomerciales no detecten las proteínas

TRATAMIENTO CARCINOMA DECÉLULAS ESCAMOSAS

El tratamiento debe ser lo más precoz posible, la cirugía amplia del pabellónauricular (auriculectomía) puede lograr unasobrevida satisfactoria, pues generalmente

este tumor no hace metástasis temprana. Enalgunos casos de tumores en otraslocalizaciones puede ser necesario lautilización de colgajos cutáneos para cubrirla falta de piel. Los tumores nasales tienenresolución más complicada y peor pronóstico, se ha probado la recesión nasalcon resultados variables.En lesiones pequeñas ( de hasta 0,5 cm) lacriocirugía ha dado buen resultado aquítambién la localización nasal ha sido la más

 problemática, si no se controla con 3tratamientos se considera que esta técnica noserá efectiva.

La radioterapia también ha demostradoutilidad en tumores de mayor tamaño y profundidad, aunque en los estadios inicialesse han logrado remisiones similares a lacirugía total.

Otras alternativas terapéuticas son:

-Quimioterapia intralesional: Cisplatino .Fluorouracilo Carboplatino.-Quimioterapia sistémica: poco efectiva.Doxorrubicina-Interferón felino recombinante: parece tener buenas perspectivas-Venenos de serpientes ( crotoxina): buenas perspectivas-Terapia fotodinámica: fue efectiva en pequeñas lesiones.En síntesis, la mayoría de los tratamientos

son efectivos en lesiones pequeñas,

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incipientes y de poca profundidad, lo cualindica que se debe actuar rápida yenérgicamente frente a esta patología.

A CONTINUACIÓN UD. ENCONTRARÁALGUNAS PREGUNTAS QUE LOLLEVARÁN A REFLEXIONAR ACERCADEL TEMA.,

¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL ELIMINARLAS CELULAS CANCERÍGENAS CONLAS DROGAS Y LA RADIACIÓN?

¿CUÁLES SON A SU JUICIO LAS

CONSIDERACIONES MASIMPORTANTES PARA TRATAR UNTUMOR?

¿ SERÁ CONVENIENTE SOMETER AUN ANIMAL A TRATAMIENTOONCOLÓGICO CUANDO TIENE UNAEDAD AVANZADA?