Neoplasias Malignas Tiroideas

Neoplasias Malignas Tiroideas

Úrsula Almeida

Florencia Altieri

Alejandra Arrieta

Epidemiología

• Representan entre el 0.5 a 1% de todos los cánceres.

• Es el 2% de la patología tiroidea

• Predomina en mujeres 4:1

• Aumenta la incidencia con la edad

Etiopatogenia• Expresión de oncogenes

• Factores hereditarios

• Factores ambientales

• Exceso o déficit de Yodo

• Algunas enfermedades tiroideas preexistentes

Factores de Riesgo

Nódulo Tiroideo Solitario (NTS), en gral. tienen más probabilidad de ser neoplásicosque los múltiples.

RT en la región de la cabeza y cuello se asocia con la incidencia de carcinoma de tiroides

La mayoría de los NTS no son neoplasias malignas

Clínica de Ca. de Tiroides

NTS:

- consistencia dura

- de rápido crecimiento

- mayor a 3 cm

-fijo a planos profundos

- presencia o no de adenopatías

cervicales

- Síndrome Mediastinal

Clasificación

• Carcinomas diferenciados:-Folicular:

Carcinoma papilarCarcinoma folicularCarcinoma de células de Hürtle

- Parafoliculares o de células C:Carcinoma medular

• Carcinomas indiferenciados:- Carcinoma anaplásico

Clasificación Pronostica de pacientes con Ca. de Tiroides bien Diferenciado (AMES o AGES)

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Edad <40 años >40 años

Sexo Femenino Masculino

Extensión Sin extensión local,

intratiroideo, sin invasión

capsular

Invasión capsular, extensión

extratiroidea

Metástasis Ninguna Regionales o a distancia

Tamaño <2 cm >4 cm

Grado Bien diferenciado Poco diferenciado

Grupos de Riesgo

TUMOR (T):

- T1: tumor < 1 cm.

- T2: 1-4 cm.

- T3: > 4 cm pero intratiroideo.

- T4: cualquier extensión fuera de la cápsula tiroidea.

• GANGLIOS LINFÁTICOS (N):

-N0: no hay ganglios regionalescomprometidos.

-N1: ganglios positivos.

• METÁSTASIS (M):

-M0: no hay metástasishematógenas.

-M1: con metástasis.

Estadios TNM:

Menores de 45 años:

-EI: sin metástasishematógenas (T N M0).

-EII: con metástasis ( T N M1)

• Mayores de 45 años:

-EI: T1 N0 M0

-EII: T2-3 N0 M0

-EIII: T4 N0 M0, T N1 M0

-E IV: T N M1

Estadificación

ParaclínicaEcografía:

Único o múltiple

Sólido o quístico

Adenopatías cervicales

Contornos irregulares y límites imprecisos

Microcalcificaciones

Paraclínica

Ecografía Doppler:Patrones de distribución vascularTipo I: ausencia de señal doppler (benigno)Tipo II: vascularización periférica nodular (benigno)Tipo III: vascularización peri e intranodular (maligno)Tipo IV: hipervascularización (enfermedad de Graves B.)

Sistema Bethesda

Se realiza una PAAF y se estudia la citopatología

• I) Insatisfactorio / Insuficiente

• II) Benigno

• III) Lesión de significado incierto o

Lesión Folicular de significado incierto

• IV) Patrón folicular

• V) Sospechoso de malignidad

• VI) Maligno

Carcinoma Papilar

EPIDEMIOLOGÍA

• Predomina en mujeres, edades jóvenes y mediana edad.

• Más frecuentes entre la tercera y cuarta década de la vida.

• Niños y edad avanzada, igual en hombres y mujeres.

• Frecuencia relativa 75-85% y 40 a 50%

• Exposición previa a radiaciones ionizantes.

Carcinoma Papilar ETIOPATOGENIA

• Subtipo bien diferenciado.

• Derivado del epitelio folicular.

• Originado en vías múltiples, diferentes y no solapadas:

Reodenamientos de los receptores tirosincinasa RET o NTRK1 (receptor tirosin cinasaneurotrófico1).

Mutaciones activantes en el oncogén BRAF.

Un 10-20% consisten en mutaciones RAS.

• Inversión o traslocación de los cromosomas 10 y 17

Carcinoma Papilar

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Lesiones únicas o múltiples.• Arquitectura variable.• Algunos bien circunscriptos o incluso encapsulados (10%)• Otros infiltran el parénquima adyacente y poseen límites

mal definidos.• Pueden presentar áreas de fibrosis, calcificaciones y a

menudo son quísticas.• Al corte, la superficie puede aparecer granular y a veces

contiene focos papilares visibles macroscópicamente• Multicentricidad y multifocalidad.

Variante columnar del carcinoma papilar

Cuerpos de psammoma Cambios nucleares

Inmunohistoquímica:

• Tiroglobulina.

• Queratina.

Comportamiento biológico- patrones de diseminación:

• Indolente, crecimiento lento y baja agresividad.

• Peor pronóstico:

Invasión local

Diseminación linfática

Diseminación hematógena

Formas de presentación clínica:

• Nódulo tiroideo solitario palpable.

• Microcarcinoma.

• Cáncer papilar oculto.

• Nódulo tiroideo solitario con adenopatías palpables.

• Adenopatía palpable con primitivo oculto.

• CPT con extensión extratiroidea.

• CPT con metástasis viscerales hematógenas.

Diagnóstico por estudios de imagen:

• Ecografía.

• Ecografia- doppler.

• TAC cervico- mediastinal.

Diagnóstico citológico diagnóstico histológico

• PAAF Gold Standart

• AP

Tratamiento:

• Cirugia oncológica resectiva:

Tiroidectomia total.

Tiroidectomía casi total.

Lobectomía, o lobectomía más istmectomia más subtotal contralateraleconómica (TST).

Tiroidectomía total diferida.

Resecciones extendidas.

Conducta con los ganglios.

• Tratamiento ablativo con I131.

• Hormonoterapia supresiva con levotiroxina (T4).

• Radioterapia externa.

• Quimioterapia.

Seguimiento – enfermedad recurrente o metastásica:

• Dos pilares fundamentales:

Captación de I131

Dosificación de TSH

Carcinoma Folicular de Tiroides

Epidemiología:

• 2do. tumor más frecuente del Tiroides

• Constituye entre el 10-15% de todas las neoplasias

• Relación con déficit de yodo

• Edad de presentación > 50 años

• Mujeres 3:1

Carcinoma Folicular de TiroidesAnatomía Patológica:Origen células foliculares

Arquitectura similar a los Adenomas foliculares

Cels. foliculares invaden:

Capsula

Vasos

Linfáticos


2 tipos: mínimamente invasivo

ampliamente invasivo

Poca afectación ganglionar

Metástasis: Pulmonares, óseas, otros


Clínica:

• Nódulo Tiroideo Solitario (90%)

• CFT con extensión extratiroidea (10 a 25% de los CFTai)

• CFT con metástasis viscerales hematógenas(15 a 20%)

• Otros

Carcinoma Folicular de TiroidesSospechar clínicamente: Paciente > 45 años

NTS grande

Ausencia de adenopatías cervicales

Con o sin evidencia de metastásica hematógena

Se solicitara:

- Perfil Tiroideo y Calcitonina

- Ecografía de cuello con Doppler

- PAAF orientadora

- Biopsia intraoperatoria

El diagnóstico es Histológico


• Ecografía : NTS sólido hipoecoico, de contornos irregulares y límites imprecisos

• Eco Doppler Patrón vascular tipo III


Tratamiento:

Tiroidectomía Total para todas las formas de CTF

Pilares del tto adyuvante:

- Tratamiento ablativo con I131

- Hormonoterapia supresiva

con levotiroxina


Seguimiento

Post TT:

- Rastreo de I131

-Dosificación de TSH

Carcinoma de células de Hürtle

Las células de Hürtle se encuentran en una gran variedad de afecciones tiroideas, constituyendo nódulos no neoplasicos.

Epidemiología:

• Predomina en mujeres, relación 4:1

• Tumor poco frecuente

• Representa de 1 a 3% de todos los tumores tiroideos malignos

• Incidencia en adultos de entre 50 y 70 años

• 80% de los TCH son adenomas y solo un 20% son carcinomas


Anatomía patológica:

Constituidos por un 50 a 75% de celulas de Hürtle.

Las células son grandes, poligonales, de contornos regulares y bordes nítidos

- Macro:• Voluminosos, sólidos habitualmente

• Completamente encapsulados

• Color marrón pálido


• Micro:- Variable macrofolicular

microfolicular más frecuentes sólido/trabecular

pseudopapilar

• Criterios de malignidad:

Invasión capsular

Angioinvasión

Invasión extratiroidea


Clínica:• Formas de presentación:• Nódulo tiroideo solitario palpable: forma de

presentación mas frecuente (90%). • NTS con adenopatías palpables: (7-8%)• CCH con extensión extratiroidea: (8-20%)• CCH con metástasis viscerales hematogenas:

(5%)• CCH microcarcinoma o CCH oculto: son

excepcionales.


DIAGNOSTICO

Se plantea cuando: mujer de 60-70 años de edad, NTS solitario de gran tamaño, sospecha de extensión extratiroidea, adenopatías palpables o evidencia de metástasis (menos frecuente)

IMAGENOLOGIA

Ecografía: gran NTS solido hipoecoico con perdida del halo ecogenico. Ecografia-Doppler: patrón vascular tipo III


• TRATAMIENTO:Quirúrgico

Dadas las características del tumor: Pacientes añosos con peor pronostico Mayor compromiso local y extratiroideo frecuentemente Falta de captación de yodo en mas del 90% de los casos; I131 ineficaz Falta de respuesta al estimulo TSH en la mayoria de los casos; T4 ineficaz Escasa radiosensibilidad (RT externa) y nula quimiosensibilidad.

• Tiroidectomía Total a todos los pacientes

Pronostico:

• Sobrevida promedio a los 20 años: 70%

Carcinoma Medular

• Tumor epitelial maligno originado en las celulasparafoliculares, celulas C secretoras de calcitonina.

• 3-10% de todos los tumores tiroideos malignos

• 75-80% son de la forma esporádica, no hereditarios, mientras el 20-25% son hereditarios y se distribuyen asi:

• MEN 2A: 17%

• CMTF (carcinoma medular de tiroides familiar): 5%

• MEN 2B: 3%

Carcinoma MedularANATOMIA PATOLOGICA

• Familiares: multicentricos, bilaterales e hiperplasia de células C. • Se localizan en los 2/3 superiores de los lóbulos ya que ahí están las células C

• Macroscópica: • Tamaño va de tumores microscópicos a grandes de varios cm• No encapsulados• Consistencia firme pero en general no dura• Microcalcificaciones• Lesiones hemorrágicas y necróticas en tumores mas bien grandes.

• Tipos de secreción del CMT:• Mucina (40% de los CMT)• Amiloide (75 al 80% de los CMT)• Polipeptidos hormonales y otros factores: los mas importantes la calcitonina

y el ag carcinoembrionario

MICROSCOPIA

Extrema variabilidad de los patrones histológicos•Patrón clásico o usual: infiltrativo o circunscripto, células dispuestas en nidos separados por estroma abundante. Son redondas, poligonales, ovales o incluso fusiformes. Citoplasma con márgenes mal definidos, aspecto granular•Patrón insular•Patrón trabecular: bandas o cintas de células tumorales grandes y poligonales.•Patrón epitelial o solido•Patrón encapsulado: poco frecuente, pronostico mas favorable•Otros patrones menos frecuentes: variante papilar, variante glandular, CMT de células gigantes, CMT de células pequeñas, CMT de células claras, CMT de células oxifilas, tumor mixto folículo-medular.

Carcinoma Medular

Estudios anatomopatologicos especiales del CMT:

•Presencia de glucógeno•Detección de mucina•Detección de amiloide•Inmunohistoquimica: técnica mas importante. Es positiva para calcitonina y negativo para Tg.•Citología por PAAF: con frecuencia el aspirado es claramente maligno y sugestivo de CMT.

Carcinoma Medular

Clínica:

CMT esporadico (75 a 80% de los casos):•5ª o 6ª década de vida, ambos sexos por igual.•95% de los casos tumor único, palpable, unilateral, de tamaño considerable y a veces con invasión extratiroidea. La mayoría de las veces unicentrico y unilateral.•Mas del 50% de las veces metástasis ganglionares cervicales.•5 al 25% metástasis hematogenas en el momento del diagnostico (pulmonares, hepáticas, óseas)•30% de ptes. presentan diarreas, acompañadas de rubor facial, vinculadas al exceso de calcitonina y de prostaglandinas secretadas por el tumor. •El CMT esporádico tiene peor pronostico que los familiares (excepto por el CMT MEN 2B•SV global a 10 a 20 años 60%.

Carcinoma Medular

CMT heredo – familiares (20 a 25% de los casos):• Aparecen antes de los 40 años de edad o de los 30.• Hay 3 variantes: CMTF no MEN, y 2 variantes de CMT vinculadas a síndromes de neoplasias endocrinas multiples: MEN 2A y el MEN 2B• La presencia de hiperplasia de células C, multicentricidad y bilateralidad es prácticamente constante

Carcinoma Medular

MEN 2a: MUTACION DEL GEN RETçHiperparatiroidismo primario, CMT y feocromocitoma.

100% Cáncer medular de tiroides25% afecta paratiroidesSuprarrenales: feocromocitoma: 50% (benignos o malignos)25% de probabilidad de tener enfermedad extratiroideaSobrevida intermedia

Carcinoma Medular

CMTF no MEN

• Herencia autosómica dominante• No asocia ninguna otra endocrinopatía• Dg: 4 integrantes de la flia afectados por CMT en ausencia de otra endocrinopatía• Promedio de edad 45 años• Lento crecimiento, baja agresividad• Forma mas benigna de los CMT• Supervivencia: 80% en 10 años

MEN 2b: MUTACION DEL GEN RET.CMT, feocromocitoma, neuroma, habito de Marfan.

Menos frecuenteEs el mas agresivo100% Cáncer medular de tiroidesFeocromocitoma: 30 a 50%, 100% ganglioneuromatosisintestinal≥60% probabilidad de enf. extratiroideaSobrevida a los 10 años de 40% a 50%

Factores pronósticos:•Variedad de CMT; en orden de mejor a peor: CMTF, MEN 2A, CMT esporádico, MEN 2B.•Estadificación TNM•Niveles de calcitonina en sangre:

•Niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA)•Somatostatina en sangre•Factores pronósticos anatomopatologicos

Niveles estimulados preoperatorios de calcitonina(pgrs/ml)

Interpretación

Indetectable o inferior a 30 VN

30-100 Hiperplasia de celulas C

50-100 Probabilidad de CMT

Mayor a 100 Presencia de CMT

Mayor a 10000 Alta probabilidad de metástasis

Clinica

•Puede ser asintomático•80% se presenta como nodulo tiroideo unico•Elevada concentración sérica de calcitonina

Diagnostico:•Función tiroidea generalmente normal•PAAF c/ inmunohistoquimica•Examen de sangre para calcitonina: elevada•Examen de sangre para antígeno carcinoembrionario (CEA)•Pruebas genéticas: buscando el alelo mutado del protooncogenRET•Ecografía de la tiroides con Doppler

Carcinoma Medular

TRATAMIENTO

•Tiroidectomia total + resección de ganglios linfáticos centrales

•Tiroidectomia profiláctica en las formas familiares

•Tratamiento sustitutivo con levotiroxina

SEGUIMIENTO•Clínico•Ecográfico•Medición de niveles de calcitonina

Carcinoma Medular

4-20% de los tumores malignos de tiroides (6,5% en Uruguay)La prevalencia aumenta con la edadRelación M/H: 1,3-1,5/1AP de BMN en el 50-80% de los casosAP de CDT en 20% de los casosRelación con el déficit en la ingesta de yodo.MUY AGRESIVO

CARCINOMA ANAPLASICO

ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscópica:Encapsulado, infiltrante, de contornos mal definidos, que distorsiona la glándula tiroides, de consistencia pétrea.Microscopia: •Variante de células gigantes y fusiformes (50-60%)•Variante de células grandes (epitelial o escamoso) (20-30%)


Clinica:

•Crecimiento acelerado de un bocio o nódulo tiroideo previo de larga data: 50-80%•Crecimiento acelerado de tumoración cervical sin historia de bocio (30%)•Masa tumoral de rápido crecimiento en paciente con AP de CDT (20%)•Hallazgo de un CA en pieza de tiroidectomia extirpada por otras causas

Síntomas y signos mas frecuentes:•Tumor palpable mayor 5 cm. (75-100%)•Disnea o estridor (mas del 50%)•Disfonía (40-70%)•Ganglios positivos palpables (40-50%)•Metástasis hematógenas evidentes (15-75%)•Obstrucción vena cava superior (ocasionalmente)

Metástasis: pulmón, esófago, mediastino, tráquea, suprarrenal, hueso, encéfalo.


Tratamiento:

•Alta tasa de irresecabilidad•Gran agresividad biológica, locoregional como sistémica.•Pronostico fatal a corto plazo•Ausencia de captación del I131•Falta de respuesta a la hormonosupresion con levotiroxina•Pobre respuesta a RT y QT

Cirugia:•Si hay resecabilidad (30-40%): tiroidectomia total con extirpación macroscopica del tumor•Si es irresecable (70%): descompresion de la via aerea por ismenectomia transtumoral con traqueostomia.

Bibliografía

Tratado de cirugía, 18va edición, Sabiston.

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas de la glándula tiroides, Cimarra.

Patología estructural y funcional, 7ma ed., Robbins y Cotran

Manual de la Asociación Española de Cirujanos, 2da ed., Parrilla.

GRACIAS!!!

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