Neumonia Asociada a la Ventilacion Mecanica

Viviana Astudillo S.

Introduccion

• NAV: infeccion parenquimatosa del pulmon, en un paciente sometido a ventilacion mecanica invasiva (VM) que aparece a partir de las 48 h de la instauracion de la via artificial

Epidemiologia • Es la infeccion mas frecuente en las unidades de cuidados

intensivos • Registro ENVIN-HELICS :• 30% infeccion urinaria• 33% NAVM• 14% Bacteriemia secundaria a otro foco• 10% Bacteriemia relacionada a cateter• 9% Bacteriemia de origen desconocido

INICC

• 173 UCI de todo el mundo con pacientes medicos y quirugicos • Prevalencia de NAV DE 13.6 casos/ 1000 dias de VM• Cifras superiores en las UCI traumaticas o en las

neuroquirurgicas e inferiores en las cardiacas• Descenso de la incidencia de NAV en las UCI españolas ,

luego de la aplicación del Programa Neumonia Zero.

Factores Predisponentes

• Aumento del consumo de ATB (50%)• Dias de VM (9-10 dias )• Dias de estancia en UCI ( 6-9 dias)• Dias de estancia hospitalaria (11-13 dias)

Fisiopatologia • Intubacion orotraqueal Principal condicionante• Mayor riesgo 1 semana • Se puede clasificar en funcion de considerar la ruta de acceso

de los microorganismos al pulmon o bien según el tiempo de aparicion

• Aspiracion Principal ruta de origen de la NAV• Cabecera a mas de 45 grados • Tubo endotraqueal varios dias ; en su superficie

interna se desarrolla una capa de biofilm infectado• Utilizacion de tubos endotraqueales impregnados con

plata • Instilacion de suero salino previo a la aspiracion , y la

profilaxis ATB post-intubacion

• Implementacion de descontaminacion oro-gastrica mediante ATB locales

• NAV Temprana 5 -7 dias ; microorganismos que colonizan de forma habitual la orofaringe ; terapia ATB empirica de forma habitual es adecuada

• NAV Tardia despues 5-7 dias ; asociada a patogenos hospitalarios.

• Sexo masculino , trauma asociados al desarrollo del NAV

• Niveles intermedios de gravedad mayor incidencia de NAV

• Administracion de ATB dentro de las primeras 48 horas de intubacion -efecto protector para el desarrollo de NAV

• Contrapartida la exposicion previa a los ATB incrementa el riesgo de NAV tardia

Factores de Riesgo • Edad > 60 años• Reintubacion• Broncoaspiracion presenciada• Quemaduras• Politraumatismo• Enfermedades del SNC• Enfermedades pulmonares cronicas• Cardiopatias graves• Bloqueantes Neuromusculares• Sedacion Profunda• Duracion de la VM• Cambios en el circuito del ventilador < 48 h• Uso de ATB• Perdida de presion neumotaponamiento• Modificacion del ph gastrico• Cabecera de la cama no elevada• Uso de sonda Nasogastrica• Coma

Variables Consideradas en el indice VAP PIRO

• P-> predisposicion: • Comorbilidades ( epoc, inmunosupresion,irc,o

hepatopatia cronica 1 punto• I Injuria:• Bacteriemia1 punto• R -> Respuesta del Huesped• Presion sistolica < 90 mmHg o necesidad de drogas

vasoactivas 1 punto• O-> Disfuncion Organica• SDRA 1 punto

Diagnostico • Fiebredescartar diferentes focos de

sepsis• Criterios de Johanson-> Infiltrados, fiebre,

leucocitos, y secreciones purulentas• Traqueobronquitis purulenta – NAV • La ausencia de infiltrados y secrecion

purulenta en la RX de torax pone en duda el DX de NAV

• Presencia de infiltrados alveolares o de broncograma aereo distal (bronquios medios) valor predictivo positivo del 68%

• Aprox 20% de los infiltrados pueden no ser observados en la Rx

• Descartar Dx diferenciales de infiltrados pulmonares

• Combinacion de los datos clinicos y microbiologicos

• Muestra Tenicas Broncoscopicas y aspirado traqueal

• < 10% Neutrofilos Cultivo Negativo• 103 UFC para muestras obtenidas con

cepillado bronquial• 104 BAL• 105BAS• Tincion de Gram

Criterios Diagnosticos y Definiciones de Neumonia

• Neumonia Definitiva :• Infiltrados nuevos o persistentes • Secreciones Purulentas Evidencia

Radiologica (TAC) de absceso pulmonar y cultivo positivo por puncion

• Evidencia Histologica de neumonia a partir de muestra de pulmon obtenida por biopsia con cultivo positivo

• Neumonia Probable: • Infiltrados y secreciones que ademas

presente: • Hemocultivo positivo sin relacion con otro

foco y obtenido 48h antes o despues de la muestra respiratoria , con germenes identicos

• Cultivo positivo de liquido pleural • Evidencia histologia con cultivo negativo

Mortalidad• La NAV parece estar directamente relacionada con el nivel

intermedio de la gravedad al ingeso en la UCI, la edad avanzada, la presencia de P.aeruginosa y S.aureus y sobre todo , con la administracion tardia o inadecuada del tratamiento ATB inicial.

Microbiologia • Principales microorganismos responsables de la NAVM

Según datos del informe ENVIN-HELICS 2012:• P.aeruginosa <7 dias 31% >7 dias 78%

• S.aureus sensible <7d 38% >7d 17%• ORSA <7d 8% >7d 15%

• Klebsiella Pneumoniae <7d 18% >7d30%

• Acinetobacter baumanii <7d 8% >7d28%

• Serratia Marcescens <7d 15% >7d9%

• Enterobacter cloacae <7d 12% >7d 11%

• Stenotrophomonas maltophilia <7d 8% >7d 15%

Tratamiento• Administracion precoz de un ATB (menos de 1 h)• Espectro adecuado( amplio espectro)• Dosis adecuada ( mayor dosis posible)

Puntos Claves:Prolongar el tto no previene recurrencias y favorece la aparicion de resistenciaPacientes con EPOC o con 5-7 dias de VM deberian recibir ATB en combinacion por la posibilidad de Pseudomona aeruginosaNo se debe esperar la presencia de ORSA en pacientes con NAV que no han recibido ATB previamenteNo se debe tratar el aislamiento de Candida spp. En muestras respiratorias en paciente inmunocompetentesVancomicina se asocia a mala evolucion en la neumonia por Cocos Gram+ y no deberia ser la primera opcion de ttoLa Terapia ATB empirica inicial deberia ser diferente al ATB que ha recibido previamente el pctLa estrategia de ATB empirica debe ser basada en la epidemiologia y sensibilidad local de cada UCI y actualizada frecuentemente

• Riesgo de P.aeruginosa: Mero/PTZ/CAZ+AMK

• Riesgo de A.baumanni : Mero/Imi/Dori con/sin RFP Colistina o Tige

• Riesgo de ORSA : Linezolid /Vancomicina