NEUMOTRAX HEMOTRAX HIDROTRAX QUILOTRAX

NEUMOTRAX

NEUMOTRAX Presencia de aire entre las pleuras visceral y parietal. Presupone la existencia de una comunicacin entre el espacio pleural y la atmsfera.

Epidemiologa En 1.5% de neonatos Nios ventilados 30%

Una de las urgencias neonatales + U

CLASIFICACIN Espontneo Primario: Sin evidencias de enfermedad pulmonar predisponente.

Secundario: Representa una complicacin de enfermedades pulmonares subyacente. Membrana hialina Sndrome de aspiracin Quistes broncopulmonares Asma Fibrosis qustica

CLASIFICACIN Traumtico Penetrante Cerrado

Inhalacin de txicos (hidrocarburos, cocana

CLASIFICACIN Iatrognico Colocacin de accesos venosos centrales (Subc1avia, Yugular) Puncin pulmonar percutnea Toracocentesis y puncin biopsia de pleura Biopsia trans bronquial Barotrauma

CAMBIOS FISIOLGICOS Cambio en la presin negativa de la cavidad pleural = Colapso del pulmn Descenso en la capacidad vital y en la PaO2 arterial Incremento en la diferencia alveolo-arterial de oxgeno.

CAMBIOS FISIOLGICOS En la medida que aumentan la cantidad de aire en la cavidad pleural y el colapso pulmonar, con el consecuente aumento de la presin intrapleural, se genera: Desviacin del mediastino, Colapso de venas cavas, Disminucin del retorno venoso, Disminucin del gasto cardiaco y Paro cardiaco y la muerte del paciente.

DIAGNSTICO La utilizacin de parmetros ventilatorios agresivos (volumen tidal o corriente* mayor de 10 ml/kg con presiones alveolares inspiratorias altas) se correlaciona con una mayor incidencia de barotrauma y fuga area pulmonar * Cantidad de aire inspirada y espirada durante la ventilacin normal

NEUMOTRAX TRAUMTICO Traumatismos torcicos 2 causa de muerte por traumatismo en la infancia. Traumatismos romos : rotura alveolar con diseminacin perivascular del gas hasta el hilio y aparicin de comunicaciones entre la va area distal y el espacio pleural. Traumatismos penetrantes: Lo anterior entrada directa de aire desde el exterior. +

NEUMOTRAX TRAUMTICO Cuadro Clnico: Depende de: Extensin del colapso pulmonar, Grado de presin intrapleural, Rapidez de instauracin, Edad y reserva respiratoria.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Cuadro Clnico: Sntomas ms frecuentes: Dolor sbito pleurtico (90 %) junto con disnea y taquipnea.

NEUMOTRAX TRAUMTICO A la exploracin: Expansin asimtrica del hemitrax Timpanismo Disminucin del murmullo vesicular y de la transmisin de las vibraciones vocales. El latido cardaco se encuentra desplazado hacia el lado contralateral.

NEUMOTRAX TRAUMTICO 3 tipos clnicos:

Neumotrax simple. El paso de aire al espacio pleural es escaso, sin que llegue a producirse compromiso respiratorio ni circulatorio. Los ms pequeos pueden ser Asintomticos.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Neumotrax a tensin. Urgencia vital. Existencia de un mecanismo valvular permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida. La presin en la cavidad pleural aumenta progresivamente.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Neumotrax a tensin. Colapso del hemitrax afectado Aparicin de hipoventilacin Hipoxemia y Compromiso circulatorio con disminucin del retorno venoso y en consecuencia del gasto cardaco.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Neumotrax a tensin. Clnicamente : los mismos signos y sintomatologa que el neumotrax simple pero de mayor intensidad. Compromiso circulatorio se manifiesta por la aparicin de ingurgitacin yugular, tonos cardacos apagados y desplazados y signos de bajo gasto cardaco.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Neumotrax abierto. Urgencia vital. Dimetro de la herida > 2/3 del calibre de la trquea = el aire tiene menor dificultad para penetrar en la cavidad torcica por la herida que por la trquea.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Neumotrax abierto. Aumento progresivo de aire en la cavidad pleural colapso pulmonar y compromiso circulatorio.

NEUMOTRAX TRAUMTICO A los hallazgos clnicos y radiolgicos del neumotrax a tensin se aade: Existencia de una herida penetrante en la pared costal y Desplazamiento del mediastino hacia el hemitrax sano durante la inspiracin y hacia el lado afectado durante la espiracin.

NEUMOTRAX TRAUMTICO El diagnstico de certeza es radiolgico.

Rx simple de trax: Hiperclaridad y aumento del tamao del hemitrax afectado, colapso pulmonar, desplazamiento del hemidiafragma y mediastino hacia el lado contralateral. Se puede ver la lnea de la pleura visceral con parte del pulmn colapsado y aire alrededor.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Rx simple de trax: Neumotrax pequeo = Rx trax en espiracin = hay mayor cantidad relativa de aire dentro del espacio pleural y la lnea se hace ms visible. Neumotrax a tensin o neumotrax abierto = colapso pulmonar mximo y la silueta cardaca puede ser de tamao pequeo por la disminucin del retorno venoso.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Tx urgente:

Neumotrax a tensin. Toracocentesis en el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular para descomprimirlo y convertirlo en un neumotrax simple. Colocar un drenaje en el quinto espacio intercostal de la lnea medioaxilar con o sin aspiracin.

NEUMOTRAX TRAUMTICO Tx urgente: Neumotrax abierto. Toracocentesis 2 espacio intercostal lnea medioclavicular y proceder al sellado de la herida. Opcin: sellado de la herida con una hoja de plstico o una gasa hmeda o vaselinada pegada a la piel por tres de sus cuatro lados de forma que permita la salida del aire pero no su entrada. Colocar un drenaje en el quinto espacio intercostal de la lnea medioaxilar con o sin aspiracin.

TX ELECTIVO Paciente estable con neumotrax espontneo

primario pequeo. Observarse en urgencias durante 3 a 6 h. Si en este perodo el tamao del neumotrax no aumenta en la radiografa de trax, puede darse de alta y controlarlo al cabo de 1 o 2 das.

TX ELECTIVO Paciente estable con neumotrax pequeo

espontneo secundario, iatrognico o traumtico. Hospitalizacin. Observacin.

TX ELECTIVO Paciente con neumotrax grande o pequeo que

progresa y pacientes con neumotrax pequeo que requiera ventilacin mecnica o traslado por va area. Toracocentesis con catter o colocacin de un tubo de drenaje. El catter o el tubo de drenaje se conectan a una vlvula de Heimlich (slo si el paciente est estable) o a un sistema de sello de agua.

TX ELECTIVO Paciente con neumotrax grande o pequeo que

progresa y pacientes con neumotrax pequeo que requiera ventilacin mecnica o traslado por va area. No se reexpande = sello de agua para lograr la reexpansin del pulmn. Si se reexpande sin necesidad de succin, la aplicacin de succin aumenta la duracin de la fuga area y del nmero de das con tubo de drenaje

SELLO DE AGUA El utilizado con ms frecuencia es el de tres frascos o tipo pleur-vac, consta de tres cmaras: Cmara del sello de agua : 2 cm. Cmara de control de aspiracin: el nivel de agua a que se llena indica el nivel de aspiracin. Debe superar la presin negativa intrapleural (5-15 cmH2O) = aspiracin del aire y aproximacin de las pleuras por la succin. Cmara de recoleccin en la que se almacena cualquier lquido que drene del espacio pleural.

SELLO DE AGUA

RETIRO DE DRENAJE Si el drenaje est conectado a un sistema de aspiracin, sta debe suspenderse antes de realizar cualquier valoracin. Se puede retirar tras confirmar que la fuga area ha desaparecido y que en la radiografa de trax ha desaparecido el neumotrax completamente. Repetir una radiografa de trax entre 6 y 12 h despus de la ltima evidencia de fuga area para descartar la reaparicin del neumotrax antes de retirar el drenaje torcico.

FUGA AREA PERSISTENTE Se recomienda esperar 4 das para que se produzca el cierre espontneo de la fstula broncopleural. Si persiste = toracoscopia para cerrar la fuga area y realizar una pleurodesis para prevenir futuras recurrencias. No est indicada la colocacin de tubos de drenaje torcico adicionales para intentar controlar una fuga area persistente.

PREVENCIN DE RECURRENCIA Los pacientes con un primer episodio de neumotrax espontneo secundario a patologa pulmonar subyacente tienen alto riesgo de recidiva y adems estas recidivas tienen un alto riesgo de morbimortalidad.

Por tanto se recomienda la prctica de una toracoscopia y realizar una pleurectoma o una pleurodesis abrasiva tras el primer episodio de neumotrax

PREVENCIN DE FUGA AREA EN CIRUGA TORCICA Aplicacin intraoperatoria de un sello quirrgico pulmonar sinttico a superficies con fuga area o con riesgo de fuga area. Instilacin en el espacio pleural de una pequea cantidad de sangre autloga al final del acto operatorio. Pacientes sometidos a resecciones pulmonares amplias de los campos pulmonares inferiores = inyeccin de aire en la cavidad peritoneal bajo el hemidiafragma ipsilateral.

NEUMOTRAX

NEUMOTRAX

NEUMOTRAX IATROGNICO X CATTER SUBCLAVIO DERECHO

HEMOTRAX

HEMOTRAXPresencia de sangre en el espacio pleural . La causa mas frecuente son los traumatismos torxicosRadiografa simple de trax PA: derrame que ocupa casi la totalidad del hemitrax derecho

HEMOTRAX Incidencia de hemotrax en pacientes con traumatismos torcicos oscila entre el 26% 50 % y se producen a menudo de forma bilateral.

La hemorragia puede ser variable, desde pequea hasta masiva, y el hemotrax puede acumular hasta el 30 % a 40 % del volumen sanguneo.

HEMOTRAX El hemotrax puede ser una secuela de trauma torcico, rotura de aneurisma artico o de vasos sanguneos aberrantes y de puncin inadvertida de vasos sanguneos intratorcicos durante toracotomas

HEMOTRAX MASIVO Se define como la presencia de ms de 1 500 ml de sangre en el espacio pleural y usualmente indica lesin del corazn o de los grandes vasos.

HEMOTRAX ESPONTNEO MASIVO El hemotrax espontneo masivo es una entidad clnica infrecuente que ocurre sin antecedente de traumatismo y como manifestacin clnica de tumores o de coagulopatas.

DIAGNSTICO Clnico Signos de hipovolemia por la cuanta de la hemorragia, Sndrome pleural de interposicin lquida por la acumulacin de la sangre en la cavidad pleural, Insuficiencia respiratoria por compresin pulmonar y Desviacin del mediastino

DIAGNSTICO ANTECEDENTES:

Entre las mltiples causas de los traumatismos del trax hay tres que constituyen problemas epidemiolgicos: Accidentes del trnsito, Heridas por agresin externa Accidentes laborales.

MECANISMO DE ACCIN Traumatismo directo: lesiona el lugar de impacto en forma directa y por contragolpe. Desaceleracin: produce desplazamiento de rganos. Aquellos de mayor masa son capaces de actuar sobre los de menor tamao o menos densos en su estructura y estos ltimos pueden desprenderse de su anclaje anatmico normal.

MECANISMO DE ACCIN Onda expansiva: ondas de presin propagada se estrellan contra estructuras con cavidades areas: odo medio, pulmn, tubo digestivo. Heridas penetrantes: la gravedad de las lesiones producidas por arma de fuego y por arma blanca dependen del agente y de su trayecto. Las heridas realizadas a alta velocidad provocan una destruccin torcica mayor.

HEMOTRAXLa gran mayora de los hemotrax se deben a sangrado de los vasos parenquimatosos dejan de sangrar espontneamente cuando se evacua el hemotrax.

En sangrados mayores 200ml/hr sin signos de disminuir durante 4-6 horas toracotomia. Indica evacuar la sangre en pacientes con hemorragia no activa

HEMOTORAXTratamiento Toracostomia: 1) Evacua la sangre 2) Detienen la hemorragia del parnquima enfrentando las sup. Pleurales creando un taponamiento 3) Proporciona una valoracin cuantitativa de la hemorragia

TRATAMIENTO La toracotoma de eleccin es la anterolateral y las variantes a realizar son: Resecciones regladas, Reseccin pulmonar atpica que se ha simplificado con el uso de las grapadoras que logran la hemostasia y eliminan las fugas de aire, Tractotoma pulmonar tcnica que surge de forma paralela a la tcnica de la hepatotoma y se realiza una ligadura vascular selectiva.

TRACTOTOMA PULMONAR El pulmn que se encuentra sobre la trayectoria de la herida se abre entre pinzas vasculares largas o mediante una grapadora lineal. Esto permite inspeccionar de manera directa la trayectoria y ligar los vasos sangrantes.

HIDROTRAX Se denominan hidrotrax a los derrames pleurales que tienen un lquido con aspecto: seroso, serofibrinoso o serohemtico. Dos tipos: Exudado Trasudado (hidrotrax)

HIDROTRAX

HIDROTRAX Las enfermedades que ms frecuentemente producen: Exudados: Infecciones, embolias, neoplasias, conectivopatas, adenopatas, cncer broncopulmonar y metastsico, linfomas, linfedema, ascitis, peritonitis, pancreatitis, etc. Sndrome nefrtico, desnutricin,disproteinemias, insuficiencia cardiaca, hiperhidratacin, valvulopata mitral, etc.

Trasudados:

FISIOPATOLOGA

Alteracin presin hidrosttica Caplar y coloidosmotica

La formacin de liquido de la sup. Pleural Supera la Capacidad de reabsorcin de la otra

Presin capilar sist. Presin Coloidosmotica plasma

HIDROTRAX

Para el diagnstico diferencial de ambos tipos se utilizan los siguientes parmetros:

HIDROTRAX TORACOCENTESIS DIAGNSTICA: presencia de un derrame pleural clnicamente significativo (ms de 10 mm de espesor en la ecografa o en la radiografa de trax en decbito lateral) sin causa conocida

HIDROTRAX Causa conocida (insuf. cardiaca): INDICACION DE TORACOCENTESIS Si presenta derrame unilateral, particularmente si est del lado izquierdo Derrame bilateral, pero de diferentes tamaos Evidencia de pleuresa Paciente febril Si la silueta cardaca aparece normal en la teleradiografa de trax

QUILOTRAX Se define como la salida de quilo desde el conducto torcico hacia el espacio pleural. Patologa poco frecuente de la pleura y en pediatra. Es el resultado del escape del quilo del conducto torcico o sus ramas hacia la cavidad pleura

QUILOTRAX Quilo = linfa

Lquido lechoso contiene quilomicrones triglicridos y linfocitos - grasa secretada de las clulas intestinales recolectada y transportada por el conducto torcico a la circulacin sistmicaProtenas superior a 3g/dl.

Varia entre 1500 y 2500

QUILOTRAXEl conducto torcico se desgarra y el quilo penetra en el espacio pleural Mas del 50% se relaciona con un tumor invasivo del conducto torcico el linfoma es el responsable del 75% 25% producto traumatismo

QUILOTRAX

QUILOTRAXSntomas: Se relaciona con la cantidad liquido en la cavidad. 1.-EL dolor y la fiebre estn ausentes El quilotrax aparece 2-10 da del traumatismo tras la rotura del conducto el quilo se acumula fuera de la pleura en el mediastino formando un quiloma

QUILOTRAX DX. El diagnstico est basado en las caractersticas del derrame pleural: Apariencia lechosa Clulas mayor de 1000 clulas/ml (ms del 70% de linfocitos) Protenas ms de 20 g/L Triglicridos >100mg/dL Estril

QUILOTRAX TRATAMIENTO

Conservador Soporte ventilatorio y hemodinmico del paciente, el drenaje pleural, administracin de triglicridos de cadena mediana (MCT) y/o nutricin parenteral total y actualmente se dispone tambin como alternativa de tratamiento el octeotride. Quirrgico Falta de respuesta a 4 semanas de tratamiento conservador