NEUMOLOGA (2) Nemotecnias y Perlas PLUS Medica

5/13/2018 NEUMOLOGA (2) Nemotecnias y Perlas PLUS Medica - slidepdf.com

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NEMOTECNIAS Y PERLAS DE NEUMOLOGÍA

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Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

NEUMOLOGÍA (2)

NEMOTECNIAS Y PERLAS

PINGPONG (Preguntas y respuestas

Síntomas

Diagnóstico por exámenes de laboratorio

Síntomas más frecuentes - Disnea (inexplicable) 90%- Dolor torácico 85%

Sígno más frecuente -Taquípnea 85%-Taquicardia sinusal 58%

DÍMERO D S > 90% E <50%¿Si es (+) corrobora eldiagnóstico?

- NO, porque la especificidad es bajay hay muchos falsos (+).El dimero D (+) > 500ng/mlsolamente nos dice que puede ser

TEP. ¿Si es (-) descarta eldiagnóstico?

-SÓLO si la probabilidad clínica no esalta descarta el diagnóstico. Si laprobabilidad clínica es alta NO lodescarta.

“Piensa, cree, sueña y atrévete.”

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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PARA RECORDAR:

El dimero D es una prueba altamente sensible pero poco específica.

Cuando una prueba altamente sensible es negativa aleja la posibilidad

diagnóstica o la descarta sólo si la probabilidad clínica es baja.Si la probabilidad clínica es alta así la prueba sea (-) se debe insistir en el diagnóstico.

Cuando una prueba poco es específica es positiva no corrobora el diagnósticoporque hay muchos falsos positivos.

¿Cómo se hace el diagnóstico de TEP?

Lo primero es tener una sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico compatible,

la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias básicas.El primer paso es hace el cálculo de la probabilidad pretest , este cálculo se realizará con

criterios explícitos que están disponibles en diferentes protocolos.

PROTOCOLO DE TVP PROTOCOLO DE WELLS

Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP

.

Variable clínica SCORE

Síntomas y signos de TVP 3.o

Alternativa diagnósticamenos probable que TEP

3.0

FC > 100 latidos/min 1.5

Inmovilización > 3días.Cirugía dentro de 4 semanasprevias

1.5

TVP o TEP previos 1.5

Hemoptisis 1.0

Cáncer 1.0

Variable clínica SCORE

Cáncer activo 1

Déficit motor 1

Postración > 3d . Cirugíamayor <12 s

1

Tumefacción de toda lapierna

1

Edema de la pantorrilla >3cm

1

Edema con fovea 1

Venas no varicosascolaterales superficiales

1.0

Alternativa diagnóstica tanprobable como TVP

-2.0

Score: > 6 puntos Alta probabili-dad de TEP.




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PROTOCOLO DE WELLS Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de40% a 49% de pacientes.

Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%,ocurre en el 50%

Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el60% al 75%

Probabilidad clínica baja/intermedia (no alta) con un resultado negativo dedímero D: descarta el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%).

Probabilidad clínica alta o intermedia con dímero D positivo : se debe solicitar TAC helicoidal o gammagrafía .

Probabilidad clínica alta : se debe solicitar de frente el estudio de imágenes.

GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

Gammagrafía pulmonar de perfusión:

o Hasta ahora era la primera exploración no invasiva que debía hacerseante la sospecha de TEP (está siendo desplazada por la TC de altaresolución).

o Inconvenientes: no está disponible en muchos centros y necesita eltraslado del enfermo, no es diagnóstica en un 38% de los casos

o Una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamentesignificativo

o En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafía de ventilación Xe133




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o Ventajas: es un método no invasivo, rápido, asequible, sencillo derealizar, con alta sensibilidad y útil para el diagnóstico de TEP

Si la gammagrafíaV/P es normal sedescarta eldiagnóstico deTEP .

Si la gammagrafíaV/P es de altaprobabilidad (laslesiones deperfusión sonmayores que lasde ventilación.) seconfirma el

diagnóstico deTEP.

Si la gammagrafíaV/P es deprobabilidad baja

o intermedia sedebe solicitar unaarteriografíapulmonar.




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TC HELICOIDAL DE TÓRAX

o Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en lasarterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Se prefiere en pacientescon inestabilidad hemodinámica.

o

Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos .o Actualmente está desplazando a la gammagrafía

ARTERIOGRAFÍA PULMONAR

o Sensibilidad y especificidad del 99%.o Es una técnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura

compleja no siempre disponible.o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de

certeza y en situaciones de extrema urgencia.

Exámenes auxiliares complementarios

EKG

Patrón S1 Q3 D3

¿Cuál es la prueba de oro parael diagnóstico de TEP?

- Arteriografía pulmonar

Electrocardiograma¿Cuál es la alteración másfrecuente?

1ºTaquicardia sinusal 2º T(-) en precordiales derechas

¿Cuál es la otra alteraciónmás característica?

-Patrón S1 Q3 T3 (54%): S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII

Este patrón esindicativode hipertensión

pulmonar con laconsiguiente dilatación

del ventrículo derecho9;




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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Signo de

Westermark

Joroba de

Hampton :

Opacidad

homogéneo por

infarto

de pulmón

Radiografía de tórax

¿Cómo se encuentrageneralmente la radiografíade tórax en el TEP??

- La radiografía de tórax

generalmente es normal (en unpaciente con sospecha de TEP

cuando se encuentra una

radiografía normal está a favor del

diagnóstico).

¿Cuál es la alteracionesradiológicas en un embolismosin infarto?

TEP SIN INFARTO

.Signo de Westermark (oligoemia

focal: áreas de enfisema local )

-Signo de Fleischer: es una dilatación

de un segmento de la arteria

pulmonar en el lugar dónde se

enclava el émbolo con terminación

brusca del vaso “signo de la

salchicha” por VC distal.

- Atelectasias laminares que

aparecen en el 50% de los casos

¿Cuál es la alteraciones

radiológicas en un embolismocon infarto?

TEP CON INFARTO

-Consolidación multifocal depredominio inferior, es visible entre

las 12-24 horas .

- Joroba de Hampton (Hampton's

hump) : opacidad triangular de base

pleural y vértice hacia el hilio, es

poco frecuente .

-Embolismo séptico: presenta

muchas opacidades redondeadas o

en cuña, periféricas y mal definidas.




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Tratamiento

ALGORITMO PARA MANEJO DE TEP

ANTICOAGULACIÓN

¿Cuál es el tratamiento inicialde elección ante un TEP conestabilidad hemodinámica ¿

-Heparina no fraccionada o de bajo

peso molecular.

ANTICOAGULACIÓN¿En un paciente conprobabilidad clínica alta deTEP, cuál es el manejo másadecuado mientras seesperan los resultados de las

pruebas?

- Instaurar tratamiento con

heparina y medidas de soporte vital




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Anticoagualción parenteral inmediata Heparina no fraccionada, en bolo o infusión continua. Objetivo: TTPA: 2–3 veces

el límite normal superior

Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con function renal normal)

Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con function renal normal)

Fondaparinux c/24 h

Anticoagulación con warfarina

Dosis inicial. 5–10 mg.

Objetivo INR: 2.0–3.0.

FILTRO DE VCS (ICV FILTERS)

Se utilizan en caso de contraindicación para la anticoagulación , el fracaso de la

anticoagulación o la complicación de la anticoagulación en pacientes con enfermedad

tromboembólica venosa o en el uso de profilácticos en los pacientes con alto riesgo de emb

TROMBOLISIS

Cuando sus resultados se evalúan en función de la mortalidad, la evidencia encontrada sóloapoya su utilización en casos de pacientes con TEP, que cursan con estado de choque o deinestabilidad hemodinámica (Evidencia 1c).

Hay evidencias de que el uso de trombolisis disminuye la hipertensión pulmonar y

reduce sus efectos sobre el ventrículo derecho, pero no reduce la mortalidad(Evidencia 1b).

EMBOLECTOMÍA¿Cuándo está indicada laembolectomía otromboendarterectomía enTEP ?

- El fracaso de los trombolíticos en

situación hemodinámicamente

inestable

ANTICOAGULACIÓNTras el episodio agudo¿ Cuánto tiempo se debemantener la anticoagulaciónoral ?

- De 3 a 6 meses tras el primer episodio cuando hay una causa

reversible en un paciente menor de

60 años; de 6 a 12 meses , o de por

vida cuando no hay una causa

reversible; y 3 meses para la TVP de

miembros inferiores sin TEP

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PINGPONG (Preguntas y respuestas)

Diagnóstico

Etiología¿Cuáles son las causas deEPOC?

- Bronquitis crónica

- En fisema pulmonar

- Enfermedad de pequeñas vías

Epidemiología¿Cuál es el factor de riesgoprincipal para EPOC?

-Tabaquismo

Etiología¿Cuál es la causa genética deEPOC? ¿Qué cromosoma estáafectado?

-El dé ficit de alfa-1-antitripsina

-Cromosoma 14

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

En EPOC a diferencia del asma el VEF 1 no

mejora con la administración de

broncodilatadores.

Sin embargo un porcentaje de pacientes

con EPOC tiene una respuesta significativa

al test en mención por lo que en estos

casos no es útil para diferenciar EPOC deasma.

-Test de rpta a broncodilatadores(BD)

inhalados

Se considera respuesta inmediata a los BD

un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12%

o 200 ml al valor absoluto del basal luego

de 15 minutos de administrar B2agonista




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Clasificación

Tratamiento

1. Estadio 1 o leve

- VEF 1 > 80%

2. Estadio 2 o moderado

- VEF 1 entre 50-79%

3. Estadio 3 o grave

- VEF 1 entre 30-59%

4. Estadio 4 o muy grave

- VEF 1 <30% ó

VEF 1 > = 30% con

Insuficiencia Respiratoria

Crónica o Insuficiencia

cardiaca derecha

1. Estadio 1 o leve

- Agonistas beta-2 de acción

corta (únicos a demanda, tipo

salbutamol)

2. Estadio 2 o moderado -

Broncodilatadores de acción

prolongada (bromuro de

ipratropio) y rehabilitaciónrespiratoria

3. Estadio 3 o severo

- Añadir corticoides inhalados

4. Estadio 4 o muy severo

- Oxigenoterapia a largo

plazo , cirugía




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Tratamiento¿Cuáles son las medidas que

aumentan la supervivencia delos pacientes con EPOC?

-Abandono del tabaco y

oxigenoterapia dominiciliaria,

cuando esté indicado.

Antibioticoterapia¿Cuándo está indicada laantibioticoterapia en EPOC?

¿Cuáles son los antibióticosrecomendados?

¿Cuáles son los gérmenesresponsables de lasinfecciones respiratorias enEPOC?

- Aumento de: la disnea , la

expectoración, y la purulencia del

esputo.

-Amoxicilina-clavulánico, macrólidos

y fluoroquinolonas (levo floxacino y

moxi floxacino)

- H. in fluenzae , S. pneumoniae y M.

catarrhalis

Oxigenoterapia¿Cuáles son las indicacionesde oxigenoterapia a largoplazo en EPOC?

- Cuando en situación estable:

PaO <55 mmHg o entre 55 y 60

mmHg si hay hipertensión pulmonar

(HTP), cor pulmonar, IC, arritmiacardiaca, policitemia y reducción del

intelecto.

Transplante pulmonar

¿Cuándo está indicado eltransplante de pulmón enEPOC?

Menores de 65 años, con FEV1 < 25%,

PaO < 55 mmhg,

PaCO >55 mmHg y HTP




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ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE EPOC

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