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COMUNICACIÓNMÉDICO-PACIENTE EN....

Las crisis de asma provocan que el sistema familiar se enfrente a

una serie de experiencias perturbadoras como la hospitalización.

Asimismo, el propio manejo de la enfermedad influye, a veces, en

que ésta se agrave. Por ello, el abordaje integral del paciente as-

mático implica la necesidad de comunicación fluida entre el clínico

y todos los profesionales relacionados, no sólo en el inicio de la

enfermedad sino en su desarrollo. La habilidad de comunicación y

un control regular del proceso aumentarán el cumplimiento y redu-

cirán la mortalidad.

COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉSPSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.

AUTORES: CARMEN GONZÁLEZ DE VEGAPSICÓLOGA CLÍNICA. C.S.M. HORTALEZA. MADRID.MARÍA MARTÍN LARRÉGOLAMIR. 4.º PSIQUIATRÍA. H. RAMÓN Y CAJAL. MADRID.

NeumologíaEl paciente con asmabronquial

El asma bronquial representa una de las causas deingreso hospitalario más frecuente en diversos paísesy una enfermedad crónica que va aparejada de ungran absentismo laboral. La mortalidad debida al as-ma no es comparable en magnitud con los efectosdel día a día de la enfermedad. Como muestra, losestudios arrojan cifras alarmantes: el número de ca-sos de asma se ha duplicado en España en los últi-mos 20 años.Tradicionalmente ha sido fuente de estudio y se hanofrecido teorías muy variadas del origen y evolución delos síntomas. Aunque la influencia de los factores psi-cológicos y psicosociales es conocida desde antiguo,los avances en biología molecular y la aparición denuevos tratamientos efectivos habían dado de lado es-tos aspectos de la patología. Actualmente se piensa enuna etiología multifactorial del asma, que implica unaparticipación igualmente variada de factores psíquicos,psicoemocionales y psicoinmunológicos, para un co-rrecto abordaje integral.Por otro lado, los estudios epidemiológicos han de-mostrado que la rinitis y el asma coexisten frecuente-mente. La mayoría de los pacientes con asma tienerinitis, presentándose en más del 75 por ciento de lospacientes con asma alérgica (extrínseca) y en másdel 80 por ciento de aquellos con asma no alérgica(intrínseca). En muchas ocasiones el paciente sólo re-fiere los síntomas que más le preocupan o le son mo-lestos, que en la mayoría de los casos son las mani-festaciones bronquiales, es decir, aunque estospacientes se consideren libres de síntomas, casi siem-pre se demuestra presencia de afectación nasal. Envarios estudios se ha señalado que la rinitis alérgicaes un importante factor de riesgo para el desarrollo deasma. Cabe destacar que el asma se ha encontrado

asociada tanto a rinitis alérgica como no alérgica, locual indica que la interrelación entre ambas enferme-dades ocurre independientemente de la presencia o node atopia.

Clasificación etiológica

El asma se define como un proceso que cursa conuna reactividad aumentada de las vías respiratoriasinferiores a numerosos estímulos, siendo su cursoepisódico y acompañado de obstrucción reversible. Sugravedad puede variar desde un proceso leve hastacuadros graves que ponen en peligro la vida. Se cal-cula que sufren episodios de asma un 4-5 por cientode los adultos y hasta un 10 por ciento de los niños,siendo la patología crónica con más prevalencia en lainfancia. • Asma alérgica extrínseca: Se corresponde con el

empeoramiento de los síntomas al exponerse alpolen u otros alérgenos. Suele coexistir con la exis-tencia de antecedentes personales o familiares deotras enfermedades alérgicas, como rinitis, urticariay eccema. Las pruebas cutáneas a alérgenos sue-len ser positivas, puede apreciarse un aumento deIg E sérica y la inhalación de alérgenos se empleacomo prueba de provocación si se sospecha unaetiología definida. Afecta con mayor frecuencia alos jóvenes.

• Asma intrínseca o idiosincrásica: Se correspondecon pacientes sin antecedentes de alergia, no res-pondedores a pruebas de provocación ni cutáneas yque puede acontecer tras un proceso infeccioso devías respiratorias. Afecta tanto a varones como mu-jeres en edad mediana.

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Pautas para el médicoEl papel de las emociones en el manejo del paciente asmático es muy importante. Éstas influyen en la

evolución de la enfermedad y, además, la propia patología genera, a su vez, problemas emocionales.

Por ello, existen técnicas de relajación, de psicoterapia de grupo, de autocontrol que pueden ayudar

al paciente asmático.


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Formas clínicas del asma bronquial

Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica enintermitente, persistente o crónica y atípica. Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con epi-sodios de disnea con sibilancias, de intensidad varia-ble, intercalados con períodos asintomáticos. Esta for-ma clínica predomina en la infancia. Los episodiospueden estar relacionados con causas desencadenan-tes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxi-cos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar rela-ción con causas evidentes. Es el ejemplo de lapolinosis. Asma persistente o crónica. Se caracteriza por la pre-sencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilan-cias y sensación disneica oscilante y variable en su in-tensidad. Los síntomas suelen aumentar por lasnoches, especialmente durante las primeras horas de lamadrugada. Con frecuencia se presentan agudizacionesgraves de la enfermedad. Esta forma de presentaciónclínica es poco frecuente en el asma infantil y suele ob-servarse en los asmáticos que inician la enfermedad enla edad adulta.

Asma atípica. En algunos asmáticos la enfermedad sepresenta en forma de tos persistente, disnea de esfuer-zo y/u opresión torácica. La relevancia de la tos en lahistoria de los pacientes lleva a orientaciones diagnósti-cas erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diag-nóstico de asma atípica debe considerarse sobre todosi la tos se acompaña de sibilancias y la exploraciónde la función ventilatoria muestra una obstrucción bron-quial reversible con un broncodilatador.El común denominador subyacente es la hiperirritabili-dad inespecífica del árbol traqueobronquial. Se ignorala etiología de esta hiperreactividad, pero se atribuye unpapel fundamental a la inflamación de las vías respira-torias. La reactividad de esas vías respiratorias puedefluctuar, y esas fluctuaciones guardan correlación conlas manifestaciones clínicas. Puede aumentar por diver-sos factores, que pueden actuar como precipitantes ocomo irritantes.

Factores desencadenantes

Una reciente revisión bibliográfica ha llegado a la con-clusión de que el 75 por ciento de los ataques de as-ma están producidos por infecciones, el 47 por cientopor alergias y el 61 por ciento por factores psíquicos.Estas cifras demuestran que en la mayoría de los ca-sos se han identificado varios factores desencadenantesde un único ataque de asma. Otros autores defiendenla idea de que al menos en una cuarta parte de los pa-cientes los componentes psíquicos que provocan elataque de asma son tan importantes como los otrosdos factores.Cuando se produce un ataque de asma, existen nume-rosos mecanismos que desempeñan un papel impor-tante. Se distinguen en principio tres situaciones diferen-ciadas desde un punto de vista patógeno:• Factores desencadenantes de origen inmunológico:

Alergia etc.• Factores desencadenantes infecciosos: Las infeccio-

nes virales de las vías respiratorias actúan frecuente-mente como un desencadenante importante.

• Factores desencadenantes psicógenos: En la biblio-grafía psicosomática, el ataque de asma se interpre-ta a menudo como el equivalente a un llanto repri-


mido. Además de los factores que predisponen a lapersona, sentimientos como ansiedad y temor pue-den desencadenar un ataque y podrían contribuir aprovocar un ataque agudo, siendo el mediador la hi-perventilación que suele acompañar a estos senti-mientos. Estos factores desencadenantes están de-terminados de igual forma tanto por mecanismospsíquicos como por la propensión del organismo dela persona.

Factores psicológicos y psicosociales

En los últimos años, los factores psicosociales vuelvena despertar interés como factores precipitantes de lascrisis, posibles factores etiológicos en la génesis ydesarrollo del asma, y sobre todo, como “cofactor ne-cesario” en casos de asma refractario y riesgo vital.Como precipitantes de índole psicológico se ha citadoen reiteradas ocasiones el efecto directo de las situacio-nes estresantes en la reactivación de las vías aéreas,

como situaciones de tensión familiar, el visionado deimágenes o secuencias cargadas de emociones o de-terminados estímulos olfatorios.Los asmáticos presentan una hipersensibilidad biológicainmunitaria definida por un sistema que reacciona exce-sivamente ante estímulos no dañinos. Algunos autoresplantean que esta tendencia a hiperreaccionar no se dasólo a nivel biológico sino también a nivel emocional,dando lugar a personas alérgicas o asmáticas muy di-ferentes entre sí: la persona hipersensible emocional,que se siente dolida u ofendida con facilidad; la perso-na intolerante, que reacciona con intensidad ante pe-queños errores o defectos; la persona que reaccionacon excesivo entusiasmo y euforia; la persona que noes capaz de parar (de pensar en algo, de dejar de ha-cer algo, etc.)...El aprendizaje también puede jugar un papel importanteen la aparición de las crisis asmáticas. En el niño apa-recen sentimientos y dificultades que perturban el senti-miento sobre “sí mismo”, percibiéndose como diferentea los demás por las frecuentes ausencias en el ámbitoescolar, por las restricciones que a menudo hace en losdeportes, así como por la sobreprotección de la madre.En los adolescentes el asma es más difícil de manejar,muchos se muestran enojados, resentidos o frustradosal ser diagnosticados de asma y el incumplimiento deltratamiento es más frecuente. Niegan la severidad desus síntomas y la necesidad de un tratamiento regular.Por otra parte, el condicionamiento clásico tambiénpuede desencadenar un ataque debido a una asocia-ción entre un estímulo determinado y dicho ataque. Es-ta asociación se produce porque algunos han tenido lu-gar en asociación a un determinado estímulo (porejemplo, un determinado estado emocional, un lugarconcreto, etc.). Después, dicho estímulo llega a causarel ataque por sí mismo, sin que exista ningún alérgenoque lo desencadene. Tanto en el niño como en el adulto, las crisis de asmaprovocan que el sistema familiar se enfrente a una seriede experiencias perturbadoras, como hospitalización,medicamentos, etc… Asimismo, el propio manejo de laenfermedad influye, a veces, en que ésta se agrave.Las alteraciones emocionales y conductuales se modifi-can favorablemente e incluso desaparecen cuando elniño y la familia reciben la orientación adecuada acerca



del manejo educativo y del propio enfrentamiento alproblema de salud.La búsqueda durante años del perfil típico en la per-sonalidad del asmático se ha abandonado por nohaberse obtenido resultados. Sin embargo, los pa-cientes afectados de asma bronquial parecen presen-tar con mayor frecuencia determinados rasgos depersonalidad. Se observa una mayor pasividad y de-pendencia, como también elementos de agresividad.Muchos pacientes coinciden en el tipo de relacióncon la madre. Los resultados de muchos estudios de-muestran que el miedo del paciente de asma es uncomportamiento de ambivalencia adquirido durante lainfancia en el trato con la madre, que puede enten-derse como la expresión del conflicto que genera lanecesidad de aferrarse a la madre y, de manera si-multánea, de ser independiente. El desarrollo de esteconflicto de ambivalencia, como también el trastornoen la madurez psicosocial que le acompaña, se origi-na en los problemas tempranos de la relación con lamadre, manifestándose en el paciente en forma detensión entre el ”deseo de recibir ternura” por unaparte y el “miedo ante la ternura”. Aspecto que se ha-ce patente y se escenifica en la relación entre pacien-te y médico, el paciente asmático se presenta depen-diente y exigente.Las principales características psicosociales son:– Hipersensibilidad (inestabilidad) del sistema bron-

quial.– Conflicto de ambivalencia.– Miedo, que puede dividirse en miedo específico del

asma y de causa personal.Además del papel de las emociones y patologías pre-vias en el desencadenamiento y agravamiento de crisisy evolución de la enfermedad, es la propia patología laque genera a su vez problemas emocionales. Los pa-cientes, muy en especial los niños, sienten desamparoy culpa por las limitaciones que su enfermedad lesobliga a aceptar. Por todo ello parece primordial unabordaje de estos aspectos.

Estrategias de tratamiento

Entre las estrategias encaminadas a reducir la in-

fluencia de los factores psicológicos y psicosocialesen la evolución del asma destacan:• Educación del paciente mediante información conti-

nuada sobre su enfermedad y tratamiento.• Estrategias para favorecer adecuada adherencia al

tratamiento, como una buena relación clínica, propi-ciar un ambiente de confianza y empatía, revisionesperiódicas.

• Programas de intervención comunitaria, los resulta-dos se han mostrado esperanzadores en el caso delas intervenciones infantiles, no así en los pacientesadultos.

Técnicas específicas

Relajación: Las técnicas de relajación pueden reducirlos síntomas del asma y mejorar el funcionamiento pul-monar mediante un mecanismo aún no aclarado, quizáen relación con su influencia en la secreción de cortisolo por su capacidad para reducir la activación parasim-pática que se produce en situaciones de broncocons-tricción. Hay que tener en cuenta que su aplicación de-be ajustarse a la realidad individual del paciente. Haypacientes en los cuales la respiración relajada provocauna sensación de hundimiento y conduce al pánico.De sensibilización sistemática: Técnica aplicada conéxito en el tratamiento del asma bronquial que buscaromper el vínculo entre el estímulo que provoca la an-siedad y la respuesta ansiosa. El paciente enfrenta gra-dualmente el estímulo ansiógeno mientras lleva a cabouna respuesta incompatible con la ansiedad (normal-mente la relajación).Tratamiento grupal, tanto psicoterapia de grupo comogrupos educativos: Este tipo de técnicas son muy be-neficiosas para estos pacientes, sobre todo en la ado-lescencia, período en que la identificación con los igua-les ayuda a fortalecer el yo y la autoestima. Por tanto,realizar sesiones educativas sobre el conocimiento, ma-nejo y prevención de los síntomas combinadas con se-siones de expresión de la emotividad ayudan en el con-trol y manejo de la emoción, aminorando algunossíntomas, sobre todo en el inicio de las crisis. Los gru-pos educativos con padres de niños asmáticos son unaherramienta a tener en cuenta en el centro de salud, ya


que está demostrado que a mayor conocimiento menoransiedad ante las crisis de los niños.Terapia familiar: El modelo sistémico parte de la hi-pótesis de que la organización disfuncional de la fa-milia facilita, junto a otros factores internos o externosal sistema, la aparición y persistencia del síntoma psi-cosomático en uno de sus miembros y que éste a suvez mediante un mecanismo circular y de feed-backtiende a mantener la disfuncionalidad familiar paraconservar el equilibrio patológico. El objetivo del trata-miento es cambiar el papel que juega el enfermo de-signado desplazando las tensiones del sistema haciaél. La terapia familiar debe complementarse a vecescon terapia individual y en el caso de los niños, enocasiones, basta con terapia de pareja para desligarlas tensiones de la pareja de la enfermedad del niño oadolescente.Terapia individual psicodinámica: Se desarrolla con elobjetivo de descubrir el lugar que ocupan los sentimien-tos de angustia, ambivalencia, en los factores desenca-denantes del asma. Basada en el modelo psicoanalítico.Programas específicos: De autocontrol para dotar alpaciente de habilidades para prevenir la aparición delas crisis (evitando o reduciendo la exposición a preci-pitantes, reconociendo sus primeros signos, y siguiendocorrectamente el tratamiento prescrito); de manejo delas crisis (permaneciendo en calma ante la presenciade los síntomas, manteniendo buenos niveles de hidra-tación, utilizando adecuadamente la medicación); y demantenimiento de buenas habilidades sociales relacio-nadas con el manejo del asma, que incluyen comuni-cación con el médico, las personas del entrono escolaro laboral, familiares y amigos.

Indicaciones para el manejodel paciente asmático en AtenciónPrimaria

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que existeuna relación circular entre las variables psicológicas yel asma, donde cada una de ellas puede actuar comocausa o consecuencia, de forma concurrente o sucesi-va a lo largo de la vida.El abordaje integral del paciente asmático implica la ne-

cesidad de comunicación fluida entre el clínico y todoslos profesionales relacionados, no solo en el inicio sinoen su desarrollo.La habilidad de comunicación del clínico y un controlregular del proceso aumentan el cumplimiento y redu-cen la mortalidad. Esto es más importante en el casode los adolescentes donde la escucha, el reconocimien-to por parte del clínico, responder y entender las dudasque son importantes para ellos así como sus actitudesy pareceres son la base necesaria para mantener la ad-herencia al tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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Pautas para el paciente y sus familiares

Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en:

www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com

Cree una relación terapéutica estable con su

médico de Atención Primaria.

Confíe en su médico, éste le enseñará a pre-

venir e integrar los síntomas en su vida dia-

ria.

Siga estrictamente las indicaciones far-

macológicas realizadas por su médico.

Evite la automedicación y el abandono del tra-

tamiento.

Aprenda a identificar las tensiones que pro-

vocan el inicio de sus síntomas y a actuar

antes de que se produzca la crisis.

Procure mantener en todo momento un ade-

cuado nivel de hidratación.

Haga de su hogar un entorno saludable

(ventilación, limpieza, etc…).

Realice actividades de relajación.

El sistema familiar en ocasiones se ve alte-

rado por esta patología. Intente expresar sus

emociones y solicite ayuda especializada en caso

necesario.

Si tiene la oportunidad, participe en grupos

de manejo de síntomas.

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