NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD · El enfermo crítico 9. Patología infecciosa - Sepsis 27....

El enfermo crítico

9. Patología infecciosa - Sepsis

27. Principales infecciones graves comunitarias 1 - 15

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): se define como la infección del

tracto respiratorio inferior caracterizada por opacidades radiológicas observadas en

la radiografía de tórax compatibles con neumonía, signos clínicos y síntomas de

infección respiratoria (fiebre, tos, dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia y

presencia o no de secreciones respiratorias purulentas) y adquisición de la infección

fuera del hospital y del contexto de la asistencia sanitaria Health care-associated

pneumonia

Insuficiencia respiratoria aguda: es la aparición de novo de PaO2 < 60 mm Hg

(respirando aire ambiente), PaCO2 > 45 mm Hg y/o frecuencia respiratoria > 30

respiraciones por minuto.

Agentes causales más frecuentes de neumonía típica: S. pneumoniae (gram

positivo), S. aureus (gram positivo), Haemophilis influenzae (gram negativo),

Moraxella catarrhalis (gram negativo).

Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa: pacientes en tratamiento con

corticoterapia crónica, presencia de bronquiectasias, más de cuatro cursos de

tratamiento antibiótico ese año (sobre todo si el paciente sufre EPOC, fibrosis quística

o bronquiectasias), presencia de fibrosis quística, SIDA avanzado (CD4<50/mm3),

neutropenia, inmunodepresión o malnutrición y pacientes que hayan recibido

antibióticos sistémicos de amplio espectro durante más de siete días en el último

mes.

Microorganismos causales de NAC atípica: Mycoplasma pneumoniae, Legionella

spp, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Virus.

Factores de riesgo de infección por S. pneumoniae resistente a penicilina:

edad avanzada, niños menores de 2 años, alcoholismo, inmunodepresión,

comorbilidad múltiple (diabetes mellitus, cirrosis, enfermedad cardiovascular,

neoplasia, VIH+, diálisis), hospitalización en los últimos 6 meses, tratamiento previo

con B- lactámicos y contacto con niños de guarderías.

ESCALAS PRONÓSTICAS Y DE GRAVEDAD

Una vez establecido el diagnóstico de un paciente con NAC debemos realizar una

valoración pronóstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en

el hospital) y para ello utilizaremos una serie de escalas pronósticas. Nunca debemos

olvidar que las escalas y criterios pronósticos sirven para ayudar, pero nunca para

sustituir, la valoración clínica del médico que debe decidir individualmente el manejo

más adecuado para cada caso (Hoare Z, 2006).

El enfermo crítico



Pneumonia Severity Index (PSI- escala de Fine)

Puntuación

Edad hombres Años

Edad mujeres Años - 10

Asilo o residencia + 10

Neoplasia (*) + 30

Hepatopatía (**) + 20

ICC (***) + 10

Enfermedad cerebrovascular + 10

Enfermedad renal + 10

Alteración de consciencia (****) + 20

FR + 20

TAS < 90 mm Hg + 20

Temperatura < 35 ó > 40º C + 15

FC + 10

pH arterial < 7.35 + 30

Urea + 20

Na < 130 mEq/L + 20

Glucosa > 250 mg/dL + 10

Hematocrito < 30% + 10

pO2 < 60 mm Hg + 10

Derrame pleural + 10

El enfermo crítico



(*) Cualquier cáncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnóstico de la neumonía o diagnosticado el año anterior; (**) cirrosis u otras

hepatopatías crónicas; (***) Insuficiencia Cardíaca Congestiva: disfunción ventricular documentada por hallazgos clínicos, radiológicos, ecocardiográficos o ventriculografía;

(****) desorientación temporoespacial no crónica; FR: frecuencia respiratoria; TAS: presión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca.

Clase Descripción Riesgo

mortalidad

I 50 años sin comorbilidades y

ausencia de: alteración

consciencia, FC 125 lpm, FR 30

rpm y TAS <90 mm Hg

Bajo

II Puntuación < 70 Bajo

III Puntuación 70-90 Medio

IV Puntuación 91-130 Alto

V Puntuación > 130 Alto

FC: frecuencia cardíaca; TAM: presión arterial media. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al... A predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J

Med 1997; 336: 243-250

El cálculo de este índice se encuentra a nuestra disposición en internet (Pneumonia

Severity Index Calculator).

Esta valoración se puede realizar en función de los criterios propuestos por Fine et al

que clasificaron a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad Los

grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de

forma ambulatoria, mientras que en los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%)

se deben tratar a nivel hospitalario. En el grupo III (2.8% de mortalidad) el

tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión

individualizada.

Escala de CURB-65

Es una escala pronóstica simplificación de la anterior. En ella la mortalidad es

proporcional a la calificación obtenida y orienta a los médicos al momento de decidir

si es conveniente hospitalizar a un paciente o no. Sólo tiene en cuenta parámetros

clínicos siendo por ello de fácil aplicación en Atención Primaria.

Valora la existencia de:

Confusión: calificación menor a 8 en el AMT (abbreviated mental test)

Urea mayor de 55 mg/dl, mayor de 7 mmol/l o BUN mayor a 19 mgr/dl

El enfermo crítico



Respiración (Respiration rate): frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por

minuto

Presión sanguínea (Blood pressure): tensión arterial sistólica menor a 90 mmHg o

diastólica menor a 60 mmHg

Edad igual ó mayor de 65 años.

Si no valora la urea se denomina CRB-65

Se asigna a cada uno de estos parámetros 1 punto. Puntuación mínima 0 y máxima

5 puntos. Los pacientes cuya puntuación sea 0 o 1 tienen muy bajo riesgo de muerte

(0.6-2.7%) y mayoritariamente pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los

pacientes con puntuación de 2 (mortalidad aproximada del 6.8%), se puede

considerar una breve hospitalización ó un tratamiento ambulatorio estrechamente

supervisado. Si la puntuación es mayor o igual a 3 (mortalidad del 14%) los pacientes

deben ser ingresados. En caso de presentar 4 ó 5 puntos el riesgo de muerte es

elevado (27%) por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente y valorar el

ingreso en una UCI.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN UCI

Criterios de ingreso hospitalario (neumonía moderada-grave):

a. Según las escalas de gravedad (se debe cumplir uno de estos criterios):

pacientes con clases de riesgo IV o V en la escala pronóstica de Fine y/o

puntuación mayor o igual a dos en la escala de gravedad de Curb65.

b. Otros criterios de ingreso (en pacientes previamente sanos): mayor de 65

años, FR>30 rpm/ PO2 art <60mmHg (respirando aire ambiente), criterios de

sepsis grave, afectación mayor de un lóbulo en la radiografía de tórax,

presencia de derrame o cavitación, aspiración, abandono social, mala

evolución a pesar del tratamiento.

Criterios de ingreso en UCI (ATS/IDSA) (presencia de un criterio mayor o al

menos tres criterios menores):

a. Criterios mayores: shock séptico y/o insuficiencia respiratoria grave

(necesidad de ventilación mecánica).

b. Criterios menores: hipotensión que requiere resucitación agresiva,

frecuencia respiratoria mayor o igual de 30 rpm o necesidad de ventilación

mecánica no invasiva, PaO2/FiO2 menor de 250 mmHg (menor de 200 si

EPOC) o necesidad de ventilación mecánica no invasiva, afectación multilobar,

confusión mental/desorientación, nitrógeno ureico mayor de 20 mgr/dl (Urea

> 55 mg/dl), leucocitos menor o igual de 4000/mm3, plaquetas menor o igual

de 100000/mm3, Tª central menor de 36ºC.

c. Existen otros criterios de gravedad (valorar su inclusión como criterios

menores) como son la hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), el

alcoholismo agudo/síndrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis

metabólica de causa no aclarada/elevación de los niveles de lactato, cirrosis

hepática, esplenectomizado, sepsis grave (hipotensión, shock, disfunción

orgánica), aumento PCO2 con acidosis respiratoria/disinergia

toracoabdominal, progresión significativa de los infiltrados radiológicos tras

24-48 horas de tratamiento.

El enfermo crítico



TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

ANTIBIOTERAPIA DOMICILIARIA:

Levofloxacino 500 mgr/12- 24h vo

Moxifloxacino 400 mgr/24h vo

Amoxicilina 1 gr/8h vo

Azitromicina 500 mgr/d vo

Cefditorén 400 mgr/12h vo

NEUMONÍA MODERADA/GRAVE y NEUMONÍA QUE PRECISA INGRESO EN UCI:

Levofloxacino 500 mgr/12-24h iv ó vo

Moxifloxacino 400 mgr/d vo

Cefotaxima 2 gr/6- 8h iv

Ceftriaxona 1gr/12-24h im o iv

Amoxicilina-clavulánico 2gr/6- 8h iv

Ertapenem 1gr/12-24h iv

Azitromicina 500mgr/24h vo

Claritromicina 500 mgr/12h vo o iv

Eritromicina 500 mgr/6h iv

Levofloxacino 500 mgr/12-24h iv

Moxifloxacino 400 mgr/24h vo

Tigeciclina: Dosis de carga de 100 mgr iv, dosis de mantenimiento 50 mgr/12h iv

Clindamicina 600-900 mgr/8h iv

Aztreonam 2gr/8h iv

Tobramicina 5-7 mgr/kg/d iv

Antibioterapia domiciliaria: está indicada en pacientes sanos y sin factores de

riesgo para la infección por S. pneumoniae resistente a penicilina. La duración

recomendada es de 5 a10 días. Podemos utilizar cualquiera de los siguientes

fármacos:

Levofloxacino

Moxifloxacino

Amoxicilina +Azitromicina

Cefditorén + Azitromicina

Paciente alérgico a la Penicilina

Levofloxacino

Moxifloxacino

El enfermo crítico



Neumonía moderada/grave (precisa ingreso hospitalario)

Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los

siguientes fármacos o asociaciones):

Levofloxacino

Moxifloxacino

Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)

Amoxicilina-clavulánico + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)

Ertapenem + Macrólido (Azitro, Claritro o Eritromicina)


Levofloxacino

Moxifloxacino

Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los


Meropenem, Doripenem, Imipenem o Piperacilina-tazobactam +

Levofloxacino, Ciprofloxacino o Amikacina

Cefepime + Levofloxacino


Levofloxacino

Moxifloxacino

Tigeciclina

Neumonía con sospecha de broncoaspiración (cualquiera de los siguientes fármacos

o asociaciones):

Amoxicilina- clavulánico

Ertapenem +/- Clindamicina


Levofloxacino o Moxifloxacino + Clindamicina

Tigeciclina, en caso de alta sospecha/confirmación de BLEEs

Neumonía que precisa ingreso en UCI

Paciente sin factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (cualquiera de los


Cefotaxima o Ceftriaxona + Macrólido (Azitro, Eritro o Claritromicina)

Cefotaxima o Ceftriaxona + Levofloxacino


Ciprofloxacino o Levofloxacino + Aztreonam

Tigeciclina +- Levofloxacino

Tigeciclina +/- Amikacina o Tobramicina

Paciente con factores de riesgo de infección por P. aeruginosa (tratamiento similar al

descrito en el apartado anterior en paciente con riesgo de infección por P. aeruginosa)

El enfermo crítico



MENINGITIS

ETIOLOGÍA

Meningitis bacteriana (purulenta)

Los gérmenes etiológicos más frecuentes son el neumococo (S. pneumoniae, bacteria

capsulada Gram positiva) y el meningococo (N. meningitidis, bacteria Gram

negativa).

Otros microrganismos causales son la L. monocytogenes (bacilo Gram positivo) y el

H. influenzae (bacteria capsulada, Gram negativa, principalmente involucrado el tipo

B y casi erradicado en la actualidad por vacunación).

Los factores de riesgo para presentar una infección por L. monocytogenes (hace

necesario la asociación de Ampicilina al tratamiento) son los niños menores de tres

meses, adultos mayores de 60 años, embarazo, inmunodepresión, alcoholismo y

clínica sugestiva de romboencefalitis (ataxia, nistagmus, afectación de pares

craneales)

Meningitis de líquido claro (aséptica)

Las etiologías más frecuente son los virus (enterovirus, parotiditis, arbovirus, herpes

simplex, varicela zoster, citomegalovirus, Ebstein Barr, VIH, adenovirus).

Entre otras etiologías menos frecuentes destacan las bacterias (TBC, sífilis, borreliosis

de Lyme, listeriosis, Leptospira, Brucella), hongos (candidas, cryptococcus), tóxicos,

fármacos, carcinomatosis meníngea e infiltración por neoplasia hematológica, foco

infeccioso parameníngeo, meningitis bacteriana en fase precoz (en caso de duda

repetir la PL a las 12 horas o instaurar tratamiento antibiótico en espera de observar

la evolución y el resultado de los cultivos) y la meningitis parcialmente tratada

(decapitada)

FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

Exploración física: la tríada clásica de fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del

estado mental tiene tan sólo una sensibilidad del 44%, pero la ausencia de los tres

EXCLUYE el diagnóstico con una sensibilidad del 99%.

Casi todos los pacientes se presentan con al menos dos de los siguientes síntomas:

cefalea, fiebre, rigidez de cuello y estado mental alterado (escala de Glasgow de 14).

Debemos realizar una exploración de posibles signos meníngeos

El enfermo crítico



www.reeme.arizona.edu

Asimismo se debe realizar un fondo de ojo, otoscopia y una inspección de la piel para

descartar existencia de lesiones petequiales (posible sepsis meningocócica).

Punción lumbar (PL)

Generalidades

Si el paciente presenta una trombopenia <50.000cel/ml es necesaria la transfusión

antes de la realización de la PL.

Es necesario obtener tres tubos (el primero para bioquímica, pruebas serológicas y

detección de antígenos – neumococo y Cryptococcus-, el segundo para microbiología

y el tercero para recuento celular), medir la presión de salida (normal <18 cmH2O)

El enfermo crítico



y valorar el aspecto del LCR (que sea turbio implica >200 leucocitos/ml, >400

hematíes/ml o >105 bacterias/ml).

Si la evolución no es favorable en las primeras 24-36 horas debe repetirse la punción

lumbar.

Los criterios de sospecha de que se trata de una meningitis bacteriana serían

cualquiera de los siguientes hallazgos en el LCR: glucorraquia <30-40 mgr/dl,

relación glucorraquia /glicemia <0.4, proteinorraquia >200mgr/dl, lactato

>=4mmol/L, recuento celular >2000/ml con >50% NF, tinción de Gram y/o pruebas

de detección de antígenos positivas.

Características del LCR

Presión Aspecto Células Proteínas Glucosa

LCR normal

8-20 cm

h2o

claro

< 5 mm3

15-45 mg

65-80 %

de la

glucemia

M.bacteriana**

alta

turbio

1000-2000

pmn

> 50 mg

< 40 % de

la

glucemia

M.vírica

normal-

alta

claro

<300 mn

40-100

mg

normal

M.tuberculosa

alta

opalescente

50-300 mn

60-700

mg

baja

M.fúngica

alta

opalescente

50-500 mn

100-700

mg

baja

M.carcinomatosa

alta

claro-turbio

20-300 mn

y

tumorales

60-200

mg

baja

** En más del 30% de casos de meningitis por Listeria se observa pleocitosis

mononuclear.

El enfermo crítico



Contraindicaciones: existencia de lesión ocupante de espacio, edema cerebral

importante y/o herniación transtentorial o del foramen magno.

Estudios bioquímicos y microbiológicos del LCR:

Bioquímica: glucosa, proteínas, lactato, ADA, proteína C reactiva (superior a 10

mgr/dl sugiere meningitis bacteriana).

Microbiología: tinción de Gram y cultivo del LCR (incluido hongos y micobacterias),

hemocultivos, detección de antígenos bacterianos en LCR (S. pneumoniae,

estreptococo del grupo B, H. influenzae tipo B y N. meningitidis), detección de

antígeno de neumococo en orina, serología viral (parotiditis, VIH), PCR en LCR

(enterovirus, VHS, M. tuberculosis)

Técnicas de imagen: TC craneal

Objetivo: descartar la existencia de lesión ocupante de espacio o infección

parameníngea, estudio de senos paranasales, oído medio, mastoides y peñasco.

Indicaciones (realizarlo ANTES de la PL): presencia de déficit neurológico focal

y/o convulsiones (etiología: absceso, foco supurado parameníngeo, encefalitis

herpética, romboencefalitis por Listeria, isquemia cortico-subcortical por inflamación

o trombosis de vasos en espacio subaracnoideo, colección subdural, trombosis del

seno cavernoso), signos de hipertensión intracraneal (disminución del nivel de

conciencia, dilatación pupilar, parálisis del VI par, bradicardia, edema de papila),

inmunodepresión, otitis, sinusitis, evolución subaguda/ crónica (>48-72h).

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

MENINGITIS BACTERIANA

Cefotaxima 300 mgr/kg/d iv (en 4-6 dosis)

Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv

Ampicilina 2gr/4h iv

Ceftriaxona 4 gr iv (en 2 dosis)

Rifampicina 15mgr/kg/d

Aztreonam 100-150 mgr /kg/d iv (en 3 dosis)

Meropenem 2gr/8h iv

Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)

Linezolid 600mgr/12h iv

MENINGITIS ASOCIADA A HERIDA O DERIVACIÓN DEL LCR

Meropenem 2gr/8h iv

Linezolid 600mgr/12h iv

Vancomicina 15-20 mgr/kg/8-12h iv

El enfermo crítico



Aztreonam 2 gr/8h iv

MENINGITIS CON LÍQUIDO CLARO Y GLUCORRAQUIA BAJA


Tuberculostáticos (ver gráfico número 7)

Aciclovir 10mgr/kg/8h iv

Cotrimoxazol TMP 15-20 mgr/kg/d (en 4 dosis iv)

Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una EMERGENCIA

infecciosa, por lo cuál la administración del antibiótico de forma empírica debe

realizarse a los 30 minutos del diagnóstico. Es necesario administrar Dexametasona

iv (8-10 mgr/6h iv en el adulto y 0.15 mgr/kg/6h en el niño) inmediatamente antes

o a la vez que la primera dosis de antibiótico y es necesario mantener el tratamiento

durante cuatro días. Si se retrasa la PL por realizar un TC deben administrarse una

dosis de antibiótico y de corticoides antes de la exploración.

Si la atención inicial es en domicilio y el paciente presenta lesiones purpúricas

(sospecha infección meningocócica) valorar el administrar 1 gr de Ceftriaxona iv ó

im antes del traslado al hospital. Si el Gram y/o detección de antígenos son negativos

o no se dispone de ellas, el tratamiento debe basarse en la edad y los factores de

riesgo del paciente.

No se recomienda el uso de corticoides en la meningitis del paciente inmunodeprimido

y ni en la relacionada con la neurocirugía. En la infección de una derivación del LCR,

en la mayoría de los casos, es necesario retirar la derivación y colocar una

ventriculostomía externa. La duración recomendada del tratamiento antibiótico se

realiza en función del germen aislado (H. influenzae y meningococo tratamiento

durante siete días, neumococo de diez a catorce días y L. monocytogenes, S. aureus,

estreptococo grupo B o bacilos gram negativos tratamiento de catorce a veintiún

días).

Meningitis bacteriana

Cualquier edad sin inmunodepresión

Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina +- Ampicilina (asociarla si existen

criterios de sospecha de infección por Listeria)


Vancomicina + Rifampicina +- Aztreonam (asociarlo en el niño no vacunado

frente a H. influenzae y si no podemos descartar la infección meningocócica)

Paciente inmunodeprimido

Meropenem + Ampicilina+ Vancomicina (si se aísla un bacilo gram negativo

retirar la Vancomicina y valorar sustituirla por un aminoglucósido iv o

intratecal o por Levofloxacino)


Aztreonam + Cotrimoxazol + Linezolid

El enfermo crítico



Meningitis asociada a herida (traumática ó quirúrgica) o derivación del LCR

Meropenem + Linezolid o Vancomicina


Aztreonam + Linezolid o Vancomicina

Meningitis con líquido claro (<500 cel/ml, predominio mononuclear y

glucorraquia baja, (glucorraquia <40mgr/dl)

Ampicilina +- tuberculostáticos (si evolución subaguda o crónica) +- Aciclovir

(si existen dudas sobre una posible infección herpética, VHS ocasionalmente

puede cursar con glucorraquia baja)

Tuberculostáticos:

1. Los fármacos de primera línea son la Rifampicina, Isoniazida, Etambutol,

Pirazinamida y Estreptomicina. Los tres primeros pueden administrarse vo

(vía habitual) o iv, mientras que la Pirazinamida sólo puede administrarse vía

oral y la Estreptomicina im.

2. Los fármacos de segunda línea son el Levofloxacino, Moxifloxacino,

Protionamida, Cicloserina, Capreomicina, Clofamicina y Amikacina.

3. Si sospechamos M.tuberculosis: Isoniazida (adultos: 5mgr/kg/d, máximo

300mgr/d) + Piridoxina 10 mgr/d iv o vo+ Rifampicina (adultos: 10 mgr/kg/d,

máximo 600mgr/d) + Pirazinamida (adultos 25 mgr/kg/d, máximo 2 gr/d). Si

existe riesgo de cepa resistente es necesario asociar a la pauta anterior

Etambutol (adultos: 15-25 mgr/kg/d máximo 2 gr/d) o Estreptomicina

(adultos: 15 mgr/kg/d máximo 1 gr/d) hasta disponer del antibiograma.

4. Si sospechamos M. bovis (es resistente a Pirazinamida): Isoniazida (adultos:

5mgr/kg/d, máximo 300mgr/d) + Piridoxina 10 mgr/d iv o vo + Rifampicina

(adultos: 10 mgr/kg/d, máximo 600mgr/d) + Etambutol (15-25 mgr/kg/d

máximo 2 gr/d) o Estreptomicina (adultos: 15 mgr/kg/d máximo 1 gr/d)

5. En la meningitis TBC tenemos que considerar prolongar la segunda fase del

tratamiento (Isoniazida más Rifampicina) durante 7-10 meses (duración total

del tratamiento 9-12 meses) y si el paciente recibe inhibidores de la proteasa

sustituir la Rifampicina por Rifabutina 150-300 mg al día

6. La duración total es de 9 meses (2 m + 7 m): dos meses con la triple o

cuádruple terapia y siete meses con Isoniazida + Rifampicina

7. Valorar el tratamiento con corticoides (de 2 a 8 semanas) con Dexametasona

0,4mgr/kg/d iv durante 1 semana y posteriormente pauta descendente

durante 3 semanas.

Paciente alérgico a la Penicilina (similar salvo sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol)

Profilaxis antibiótica si existe contacto con un caso

El enfermo crítico



H. INFLUENZAE

Rifampicina 20 mgr/kg/d (máximo 600mgr), 4 días

N. MENINGITIDIS (ADULTO)

Ciprofloxacino

Levofloxacino500 mgr en dosis única

Ceftriaxona 250 mgr im en dosis única

Rifampicina 600mgr/12h vo (2 días)

Minociclina 100mgr/12h oral (3 días)

N. MENINGITIDIS (NIÑO MAYOR DE UN MES)

Rifampicina 10 mgr/kg/12h oral (2 días)

H. influenzae (niño mayor de un mes y adultos): Rifampicina durante 4 días.

N. meningitidis

Adulto: Ciprofloxacino, Levofloxacino, Ceftriaxona, Rifampicina durante

dos días o Minociclina. No pueden usarse en embarazadas

Niño mayor de un mes: Rifampicina*** durante dos días.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Si el paciente presenta una meningitis y es portador de una derivación de LCR, en la

mayoría de los casos es necesario retirar la derivación y colocar una ventriculostomía

externa. La profilaxis de las convulsiones hay que valorarla en caso de infección por

neumococo probable o demostrada y se realiza con Fenitoina 18 mgr/kg en carga y

mantenimiento 2mgr/kg/8h. Es necesario mantener el tratamiento de dos a cuatro

días.

El enfermo crítico



ENCEFALOMIELITIS

FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

Podemos afirmar que el diagnóstico (en cuanto a la clínica y exploraciones

complementarias necesarias para ello) se superpone al descrito en el capítulo de la

meningitis. Por ello a continuación describiremos ciertos aspectos más propios del

diagnóstico de las encefalitis.

Las principales técnicas diagnósticas microbiológicas son la toma de hemocultivos, la

tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo del LCR y las técnicas de amplificación de

ácidos nucleicos para detección en LCR de VHS-1, VHS-2, VVZ, enterovirus y

parechovirus. Si estamos ante un paciente inmunodeprimido es posible solicitar PCR

para detectar el resto de virus del grupo herpes (CMV, VEB, HH6). En función del

entorno epidemiológico valorar PCR de arbovirus, sarampión, parotiditis y gripe.

Otras técnicas a realizar en caso de necesidad serían una serología en sangre y LCR

de virus del grupo herpes. Determinar carga viral plasmática de VIH, detección de

Ag de Cryptococcus en sangre y LCR, serología en sangre para Rickettsia, Coxiella,

Bartonella, M. pneumoniae, T. pallidum, Borrelia, Legionella, C. psitaci, Brucella,

toxoplasma, examen de gota gruesa, búsqueda de trofozoitos de amebas en LCR.

Respecto a la bioquímica del LCR debemos solicitar ADA. La glucorraquia suele ser

normal (si es vírica o encefalomielitis diseminada aguda). Puede estar ligeramente

disminuida si la etiología es por virus de la parotiditis o enterovirus. Si está muy

disminuida sospechar la infección por Listeria, M. tuberculosis, protozoos y hongos.

En el recuento celular del LCR nos encontrarnos una pleocitosis moderada (5-1000

cel/ml) con predominio linfocitario y proteinorraquia algo elevada (<1gr/dl) si es

vírica o una encefalomielitis diseminada aguda. En fases tempranas de la evolución

de encefalitis vírica puede haber predominio de PMN y/o LCR normal. Si contiene

hematíes 50-1000/ml sugiere diagnóstico de encefalitis hemorrágica por VHS o

Listeria. Encontraremos presencia de xantocromía si existe una meningitis

tuberculosa. Si hay predominio de eosinófilos sospecharemos: helmintos, T.

pallidum, M. pneumoniae, T. gondii.

Como exploración complementaria destacada tenemos que hablar del

electroencefalograma, que nos sirve de utilidad en el diagnóstico de los estados

epilépticos no convulsivos. La importancia de sus alteraciones no se correlaciona con

pronóstico pero su rápido mejoría suele indicar un buen pronóstico.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Generalidades

Esta patología, al igual que la meningitis aguda, se trata de una emergencia

infecciosa, por ello es necesario iniciarlo antes de las pruebas de imagen y la PL si la

demora esperada es mayor de 4 horas. Si se confirma el diagnóstico debemos

mantenerlo de 14 a 21 días. Si dos PCR del LCR son negativas o se establece otro

diagnóstico podemos retirar el Aciclovir a los 10 días (o antes). Si el curso clínico es

subagudo, presenta glucorraquia baja, ADA elevada, hipercaptación meníngea en la

RM cerebral con gadolinio puede estar indicado el tratamiento tuberculostático hasta

disponer de resultados microbiológicos.

El enfermo crítico



Antimicrobianos

Aciclovir 10mgr/kg/ 8h iv


Doxiciclina 100mgr/12h iv

Ganciclovir 5 mgr/kg/12h iv

Foscarnet 60 mgr/kg/8h iv

Tratamiento general: Aciclovir

Si no podemos descartar infección bacteriana

Aciclovir + Ampicilina+ Doxiciclina

Si el paciente está inmunodeprimido grave y existe riesgo de infección por CMV

Ganciclovir + Foscarnet durante tres semanas

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

El tratamiento de las convulsiones es similar al descrito en la meningitis aguda. Si el

paciente presentara signos de hipertensión intracraneal se realizará un tratamiento

de la misma y asimismo (a pesar de que el edema cerebral es de tipo citotóxico y a

menudo no responde al tratamiento con corticoides) pueden emplearse corticoides si

la etiología es por VHS, VVZ y VEB. Los corticoides pueden mejorar el componente

de vasculitis de la encefalitis por VVZ. En caso de encefalomielitis diseminada aguda

está indicado el tratamiento con metilprednisolona 1 gr/24h iv durante 3-5 días, y si

la evolución es desfavorable se puede valorar la realización de plasmaféresis y

administración de Ig iv.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD · El enfermo crítico 9. Patología infecciosa - Sepsis 27....

Documents

Transcript of NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD · El enfermo crítico 9. Patología infecciosa - Sepsis 27....