Neumonía Adquirida en la Comunidad y hospitalaria

Diagnóstico y manejo en adultos:

Resumen de la guía NICE

[CG191] Javier Rezola Gamboa C S Son Pisá

Recomendaciones:

Estas recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y ponen especial consideración en el costo – beneficio. Cuando la evidencia disponible es mínima, la recomendación se basan en la experiencia y opinión de la buena práctica del Grupo Desarrollo de la Guía.

Infección respiratoria vías bajas:

• De este grupo de pacientes solo una pequeña parte tiene neumonía.

• Entre los pacientes que no tienen el diagnóstico clínico la determinación de la PCR puede ayudar a identificar aquellas infecciones respiratorias de vías inferiores que se beneficiarían o no de recibir tto antibiótico.

• En atención primaria, en personas con síntomas de infección respiratoria baja considere realizar PCR si tras la evaluación clínica no se ha llegado al diagnóstico de neumonía y no está claro si deben ser indicados antibióticos.

• Utilice los resultados del test para guiarse de la siguiente manera:

– No indique antibióticos si la concentración de PCR es menor a 20mg/L.

– Considere demorar la toma de antibióticos (utilizarlos solo si los síntomas empeoran mas tarde) cuando la concentración de la PCR se encuentra entre 20 y 100mg/L.

– Indique antibióticos si la concentración de la PCR es mayor a 100mg/L.

(Basado en alta a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados randomizados con un gran número de pacientes un análisis costo-efectivo)

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

muy importante evaluar la severidad de la enfermedad utilizando el score CRB65 para determinar el riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado.

Evaluación del riesgo en atención primaria

Score para la evaluación del riesgo en AP:

– Con un CRB65 de 0, considere cuidado en el hogar.

– Para el resto de los pacientes considere el ingreso, especialmente aquellos con un score CRB65 mayor a 2.

(Basado en la información observacional limitada y la experiencia y opinión de GDG)

Evaluación de la severidad en el hospital

evalúe si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte

bajo, intermedio o moderado, utilizando el score CURB65

Score para la evaluación del riesgo en hospital:

– Con un CURB65 de 0 a 1, considere cuidados en el hogar

– con un CURB65 de 2 o mas, considere hospitalización

– con un score CURB65 de 3 o más considere la evaluación de UCI.

(Basado en estudios de cohorte de moderada a muy baja calidad con un gran número de pacientes y la experiencia y opinión de GDG)

Test microbiológicos:

– No ofrezca rutinariamente pruebas microbiológicas a los pacientes con

NAC de baja severidad.

– Para los pacientes con NAC moderada o alta gravedad:

• tomar hemocultivos y esputo y

• considerar pruebas de antígeno urinario de neumococo y Legionella.

(Basado en evidencia de baja y muy baja calidad a partir de estudios randomizados y no randomizados, un estudio económico original y la experiencia y opinión del GDG.)

Diagnóstico y tratamiento oportuno:

– La administración temprana de antibióticos en pacientes ingresados

con NAC mejora los resultados pero debe asociarse a un rápido y adecuado diagnóstico para evitar una administración inapropiada y dañina de antibióticos a aquellos que en realidad tienen otro diagnóstico

– Realice estudios diagnósticos (incluidos Rayos X) para llegar al diagnóstico y tratamiento dentro de las 4 horas de ingreso al hospital.

– Tras el diagnóstico comience el tratamiento antibiótico lo antes posible dentro de las 4 primeras horas de ingreso.

(Basado en estudios de cohorte observacional de baja y muy baja calidad con un gran número de pacientes)

Antibióticoterapia:

– Actualmente se recomienda una duración de 5 días de tratamiento en

neumonías de severidad baja, esta es menor que en previas recomendaciones.

– Esta recomendación incluye una advertencia de seguridad para los pacientes a los que sugiere buscar consejo médico si no sienten mejoras y a los médicos clínicos les sugiere extender el tratamiento si los resultados no son los esperados.

– El uso de antibióticos durante largo tiempo, así como la terapia con dos fármacos deber reservarse a pacientes con NAC de moderada a alta severidad.

• NAC de baja severidad:

– Indique 5 días de antibióticos en estos pacientes (Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia obtenida a partir de ensayos controlados randomizados, un análisis de costos con limitaciones y la opinión y experiencia del GDG)

– Preferible amoxicilina en lugar de macrólido o tetraciclina. Considere estos últimos en pacientes alérgicos a la penicilina.

(Basado en evidencia inconclusa obtenida a partir de estudios controlados randomizados y la experiencia y opinión del GDG)

– Si al tercer día de tratamiento el paciente no evoluciona como es esperado, considere extender el tratamiento más de 5 días.

(Basado en la experiencia y opinión del GDG).

• NAC de baja severidad:

– Debe explicarle al paciente y/o sus familiares y cuidadores que

busquen atención médica si al tercer día de tratamiento no se registran mejoras o si los síntomas empeoran antes de este periodo.

(Basado en la experiencia y opinión del GDG).

• No utilice de rutina:

– Una fluoroquinolona

– Terapia antibiótica dual (Basado en evidencia de muy baja calidad a partir de ensayos controlados randomizados y la experiencia y opinión del GDG)

• NAC de severidad moderada a alta: – Considere una duración de 7 a 10 días de la terapia antibiótica en

estos pacientes. (Basado en la experiencia y opinión del GDG)

– En la enfermedad de severidad moderada considere la utilización de terapia dual con amoxicilina y un macrólido.

– En pacientes con neumonía de severidad alta considere la terapia antibiótica dual con beta lactámicos y macrólidos, como por ejemplo: amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, ceftarolina fosamil, ceftriaxona, cefuroxima y piperacilina/tazobactam.

(Basado en moderada a muy baja calidad de ensayos controlados randomizados y baja a muy baja calidad de evidencia a partir de estudios de cohorte observacional, con una gran cantidad de pacientes, análisis de costo efectividad y la experiencia y opinión de GDG)

Tratamiento con glucocorticoides:

• No administrar de rutina salvo en casos que el paciente presente una

condición de base que los requiera. (Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados randomizados y la experiencia y opinión de GDG)

Monitorización hospitalaria

En estos pacientes es de utilidad medir la PCR para identificar a aquellos que no responden al tratamiento o necesitan una revisión de su manejo.

• Considere medir la PCR al ingreso y repita el test si no hay un progreso certero dentro de las 48/72hs.

(Basado en baja a muy baja calidad de estudios de cohorte observacionales y la experiencia y opinión del GDG)

Alta domiciliaria:

Reducir el tiempo de hospitalización es un objetivo común en el Reino Unido. De todas formas una alta temprana puede resultar en un aumento de la mortalidad y mayores tasas de readmisión.

Informar al paciente:

Muchos pacientes no son informados sobre qué deben esperar una vez recuperados. Conocer el tiempo normal de recuperación podría colaborar a disminuir su ansiedad, así como también advertir sobre la necesidad de buscar consejo médico si no mejoran como es esperable.

• Explique a los pacientes que una vez iniciado el tratamiento los síntomas deben mejorar. La tasa de mejoría varía con el tipo de severidad de la neumonía, pero la mayoría de los pacientes pueden esperar lo siguiente:

• 1 semana: debería desaparecer la fiebre.

• 4 semanas: debe reducirse claramente el dolor de pecho y la producción de esputo.

• 6 semanas: la tos y la disnea deberían reducirse notablemente.

• 3 meses: la mayoría de los síntomas tendrían que estar resueltos, pero la fatiga podría estar presente.

• 6 meses: la mayoría de las personas no presentan síntomas asociados al cuadro.

- Aconseje a sus pacientes que consulten a un médico si sus síntomas empeoran o no mejoran como se espera.

Neumonía adquirida en el hospital (excluyendo neumonía asociada al ventilador)

Desafortunadamente la evidencia para esta patología es escasa. Debido a esto el GDG no ha podido realizar recomendaciones específicas en la mayoría de los tópicos examinados.

Terapia antibiótica:

• Inicie tratamiento antibiótico lo antes posible tras el diagnóstico, antes

de las 4hs. en pacientes con neumonía hospitalaria. (Basado en la experiencia y opinión del GDG)

• Seleccione el tratamiento antibiótico de acuerdo con la política hospitalaria local (lo que incluye el conocimiento de los microorganismos patógenos locales) y las circunstancias clínicas.

(Basado en evidencia de baja a muy baja calidad a partir de ensayos controlados randomizados y la experiencia y opinión del GDG)

• Considere una duración de 5 a 10 días de tratamiento antibiótico. (Basado en la experiencia y opinión del GDG).

Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults:

summary of NICE guidance

BMJ 2014; 349: g6722

(Publicado 03 de diciembre 2014)

Demasiada tecnología

Nuestra capacidad para producir y utilizar tecnologías parece correr más rápido que nuestra capacidad

de reflexionar sobre su aplicación

• El exceso médico esta reconocido como un problema clave en la medicina actual.

• La medicalización de condiciones humanas ordinarias ha sido fuertemente criticada y la tecnología tiende a tener un papel crucial en nuestra propensión al exceso.

• La tecnología también ha jugado un papel clave en la medicina pasando de las 2400 enfermedades que se describen en Sauvages 1793 a las más de 40.000 de la clasificación nosológica CIE-10 y en el crecimiento del gasto sanitario.

• Entre los factores que incrementan los costes generales de la asistencia sanitaria:

– Tecnología supone el 50%

– Envejecimiento de la población

– Aumento de la demanda y los ingresos hospitalarios

– Incremento de los precios

– Reducción de la eficiencia organizativa

• Sin duda, los avances tecnológicos son la piedra angular en la reducción de las dolencias y mejorar la salud.

• Sin embargo, debemos hacer frente a los retos que se plantean cuando:

– la herramienta para la mejora de la salud nos enferma y

– cuando nuestros medios se convierten en nuestros fines.

El uso generalizado de la tecnología en la asistencia sanitaria se ve impulsado por un bucle de retroalimentación positiva.

¿ qué mecanismos y factores que impulsan el uso de la tecnología más allá

de su beneficio ?

"Estamos más dispuestos a invertir en

nuevas tecnologías con poca evidencia de su efectividad que a desinvertir”

• Qué factores promueven el empleo generalizado de la tecnología en la salud:

– Industria

• Desarrolla la tecnología

• Promueve la tecnología en alianza con los profesionales o pacientes

– Profesionales • Mejorar la atención , promoción intereses profesionales y prestigio

• Miedo a la incertidumbre y a litigios (medicina defensiva)

• Uso de la tecnología como ansiolítico (exámenes técnicos no esenciales para calmar a los pacientes)

• Creencias sesgadas ( lo nuevo siempre es mejor que lo viejo)

– Directivos de hospitales • Empleo de la tecnología como estrategia para reclutar personal de salud así como

pacientes

– Pacientes • Solicitando tecnologías avanzadas creyendo que son mejores

– Políticos de la salud • Las tecnologías sanitarias se utilizan para otros objetivos diferentes de la mejora de salud

– Reguladores • Mayor demanda de documentación

– Sociedad • Una creencia general en el progreso tecnológico y la aversión al riesgo y a la

incertidumbre

• Creencias sesgadas, “ … lo avanzado es mejor que lo simple …” “…más es mejor que poco…”

– Medios de comunicación • Exageraciones, venta de temores y esperanzas

– Ciencia • Sesgos en la publicación y análisis de los estudios

• La tecnología se utiliza estratégicamente para atraer a especialistas y pacientes e impulsa una “carrera armamentista ”, transformándose de un recurso fundamental para la mejora de la salud hasta un medio de poder y de prestigio, o incluso un fin en sí mismo.

• Estas perspectivas son compartidas por los pacientes, el público y los medios de comunicación, que reclaman intervenciones de alta tecnología. En consecuencia, los mitos sociales promueven la creencia en la alta tecnología.

• Las personas se sienten maltratadas porque no recibieron la tecnología que deberían haber recibido de acuerdo a los titulares de los medios de comunicación, pero a los que se han diagnosticado en exceso o han sido sobretratados están felices de haber sido "salvados".

• Hay un imperativo tecnológico estimulando la innovación tecnológica más allá de las necesidades de salud, donde la tecnología define enfermedades y proporciona la cura, compensando nuestras deficiencias humanas convirtiéndola en un ente autónomo.

"La tecnología se ha convertido en un actor

de la salud independiente y poderoso

más allá de sus objetivos originales"

Paradójicamente, nos convertimos en siervos de la tecnología que diseñamos, producimos, implementamos y usamos.

Construcción tecnológica de la enfermedad

– 1º proporciona los elementos básicos que definen la enfermedad • Análisis bioquímicos , citométricos y secuenciadores de ADN proporcionan acceso a

las enzimas, linfocitos , hebras de ADN

– 2º dirigiendo y estructurando nuestro conocimiento de la enfermedad • En un inicio el dx de IAM se basó en el ECG y posteriormente en la determinación de

troponinas

– 3º la enfermedad se establece a través de la práctica clínica por la

tecnología • La HTA o el colesterol no serían relevantes para la medicina si no pudiéramos

medirlos o manipularlos.

Que implicaciones tiene la omnipresencia tecnológica

• Promoción de creencias

• Empobrecimiento de pruebas

• Detecta más más no significa ayudar a más gente

• Aumento de la actividad diagnóstica

• Aumento de la ansiedad por la salud

• Mayor gasto sanitario

• Deterioro de la confianza

¿ qué podemos hacer ?

• La implementación de la tecnología y su empleo sin criterio promueve el sobretratamiento médico, impulsado por una serie de actos de fe:

“..más es mejor que menos..” , “..lo nuevo es mejor que lo viejo..”

• No podemos eludir nuestra responsabilidad al pedir exámenes justificandolas con vagas concepciones:

“.. presión de pacientes..”

“.. progreso..”

• Se deben fortalecer mecanismos de evaluación transparente para asegurar los beneficios para los pacientes.

• Sólo la tecnología que ha demostrado un beneficio real debe ser puesta en práctica de rutina porque el acceso a la tecnología es el determinante más importante del uso de la asistencia sanitaria.

• Por otra parte los pacientes también deben estar mejor informados acerca de las incertidumbres respecto de los beneficios y riesgos de las tecnologías, no sólo sobre sus publicitadas virtudes, formando parte en el desarrollo, evaluación, implementación y utilización de la misma.

Too much technollogy

Bjørn Morten Hofmann BMJ 2015; 350: h705

(Publicado 16 de febrero 2015)