NeumoníaJosé Fernando Romero TinocoInterno CUSJD2011

Neumonía adquirida en la comunidad

Proceso inflamatorio agudo del parénquima

pulmonar, que afecta a estructuras de la vía

aérea distal; puede estar provocado por

agentes infecciosos, físicos o químicos, que

llegarían a la vía aérea inhalados, por

aspiración, continuidad o hematógena.

Neumonía adquirida en la comunidad

Incluye

Hospitalización, síntomas respiratorios en <48 h

Excluye (asociada a instituciones de salud)

Hospitalización >48 h, antes de 90 días

En los últimos 30 días: ATB IV, quimioterapia,

curaciones

Hemodiálisis

48 luego de IET (Asociada a ventilador)

Epidemiología

Séptima causa de muerta

Mortalidad del 1 al 15%

En Colombia:

Sexta causa de muerte y en 1995 se

presentaron 84.020 casos de NAC y la del 6.1%.

DANE: en 1998, la IRA, es la primera causa de

mortalidad de origen infeccioso

Antonio Lara, M.D; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D; Mónica Patricia Sossa, M.D. Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad (CURB-65)

Factores de riesgo,

neumonía

Asma y EPOC

Alcoholismo

Desnutrición

Inmuno supresió

n

>65 y <5 años

Tabaquismo

FisiopatologíaAspiración de contenido orofaringeo• Flora oral• Micro aspiraciones• Macro aspiraciones

Inhalación de aerosoles• Virus, M. tuberculosis, Anthrax

Hematógena• Endocarditis derecha, Septicemia

ESTADOS DE PROGRESION

CONGESTIÓN24 horas iníciales

Macro: Enrojecimiento y arcillosa

Micro: Congestión vascular y edema

alveolar. Pocos neutrófilos y muchas

bacterias.

HEPATIZACIÓN ROJA2° día (consolidación)Macro: semejanza al

hígado color rojizoMicro: Alveolos con GR

extravasadosNeutrófilos

FibrinaMenos bacterias

HEPATIZACIÓN GRIS3° – 5° día

Macro: Seco, friable y su color es pardo

grisáceoMicro:

Incrementa fibrina intra-alveolar

Muchos Neutrófilos y Macrófagos

Pocas bacterias

RESOLUCIÓN7°-10° días

Resorción de material inflamatorio

Restauración de arquitectura pulmonar

Torres C., Awad C., Chaparro C., Maldonado D., Neumología 6a Ed. 2007, Cap 5, 117-154Ramzi S,Vinay Kumar. Tucker Collins . Robbins Patologia Estructural y Funcional Sexta

edicion .. 748-753

Sala de Emergencias

Diagnóstico

Etiología

Conducta

Antibioticoterápia

Diagnóstico

Clínica (típicos*)

General

Compromiso del estado general

Disnea, Tos Expectoración Taquicardia Taquipnea Fiebre

Exploración pulmonar

Matidez Disminución del

murmullo vesicular

Broncofonía

Radiografía Condensación en

lóbulo/s

Clínica (atípicos*)

General Tos no productiva Alteración del estado

de conciencia Faringitis Adenopatías cervicales Leucocitosis leve

Exploración pulmonar

Hallazgos difusos No hallazgos

Radiografía Difusa Como parches Bronconeumonía

Miringitis Bullosa: sugiere diagnóstico de Mycoplasma neumoniae

Eritema multiforme: igual

Eritema Nodoso: Mycobacterium tuberculosis

Radiológico

Community acquired pneumonia (Streptococcus pneumoniae) (a) and (b): PA and lateral chest films show consolidation in the lateral segment of the middle lobe, abutting the major and minor fissures.

PA chest radiograph shows an alveolar consolidation involving the right and left lower lobes in a patient infected by Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumonia: chest radiograph. There is a diffuse peripheral and bilateral interstitial involvement.

TAC VS RX PA/LATERAL

Etiología

Most common etiologies of community-acquired pneumonia.

Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

© 2007 by the Infectious Diseases Society of America

Etiología en España

Estudios etiológicos IDSA Antígenos urinarios

Legionella pneumophila (S 70-90%, E >95%) S. neumoniae (S 80%, E 95%)

Aspiración endotraqueal

Conducta

Conducta

Tratamiento ambulatorio

Hospitalización

Sala general

UCI

CRB-65

C: CONFUSIÓN (ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL)

R: FRECUENCIA RESPIRATORIA >30/min

B: TAS <90 mmHg

65: >65 AÑOS

PSI

CRB-65 vs PSI vs JUICIO CLINICO

Criteria for severe community-acquired pneumonia.

Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72

© 2007 by the Infectious Diseases Society of America

FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA

GRUPO I: Manejo

ambulatorio.

GRUPO II: Requiere

hospitalización.

IIA: Sin factores de riesgo para

gérmenes no comunes.

IIB: Sospecha de presencia de un

germen no común o con resistencia

antibiótica.

GRUPO III: Requiere UCI

IIIA: Sin riesgo para infección por

pseudomona.

IIIB: Con riesgo para infección por

pseudomona.

FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGIA NO HABITUAL

Edad > 65 años.

Enfermedades crónicas debilitantes (comorbilidad)

EPOC

Insuficiencia cardiaca

Cirrosis Hepática

Insuficiencia Renal Crónica

Diabetes Mellitus

Alcoholismo

Inmunosupresión

Falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto. (pasadas 48-72h)

Presencia de cavitaciones en Rx de tórax

Procedencia de ancianatos.

Presentación inicial muy grave.

Pacientes postrasplantados.

Riesgo para …

Pseudomona EPOC Tabaquismo Corticoides Alteración

estructural pulmonar Uso de ATB en el

ultimo mes

S. aureus Trauma ERC Lesión en piel

FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA

Ambulatorio Radiografía de

tórax

Hospitalizado Radiografía de tórax Gram y cultivo de

esputo. Hemocultivos (#2). Cuadro hemático, VSG. PCR. Electrolitos (Na, K). Gases arteriales

Antibioticoterápia

IDSA/ATS

IDSA/ATS

IDSA/ATS

Grupo Antibioticos Duración

I Amoxacilina 1 gr VO c/8 horasEritromicina 600 mg VO c/6 horas Claritromicina 500 mg VO c/12 horas.Cefuroxime 500 mg VO c/8 horas.

7 días

IIA Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV c/6 horasCefuroxime 750 mg IV c/8 horasClaritromicina 500 mg IV c/12 horas

7 días

IIB Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV c/6 horasCefuroxime 750 mg IV cada 8 horasCeftriaxona 1 gr IV cada 24 horas

+ (mas)claritomicina 500 mg IV cada 12 horaS

7-14 díasResultado cultivo y comorbilidades

IIIA Ampicilina sulbactam 1.5 gm IV /6 horas. Cefuroxime 750 mg IV cada 8 horasCeftriaxona 1 gr IV cada 24 horas

+ (mas)claritomicina 500 mg IV cada 12 horaS

7-14 díasResultado cultivo y comorbilidades

IIIB Cefepime 2 gm IV c/8 horas Piperacilina/Tazobactam 4.5 gr IV c/6 horasVancomicina 500 mg iv c/12 horasLinezolid 500 mg IV c/12 horas

7-14 díasResultado cultivo y comorbilidades

Prevención

Vacunas antineumococos (>65 años)

VC-7 Heptavalente (7 serotipos)

VP-23 Neumo-23 (23 serotipos)

Vacuna influenza estacional

>50 años

Personal de la salud

Caso Clínico

MacrólidosMas que un antibióticoEfecto inmunomodulador

Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr.  [revista en la Internet]. 2005  Dic [citado  2011  Ago  29] ;  76(6): 559-566.

Macrólidos

Itkin y colaboradores (1970~): tto «asma

infecciosa»

Fibrosis quística

Panbronquiolitis difusa

Sobrevida 30% a 5 años

+ macrolido = sobrevida a 10 años hasta 90%

Colonización x P. AeruginosaBronquiectasias

Mecanismo

factor nuclear kappa B (NF-Kb)

Alteran virulencia

Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr.  [revista en la Internet]. 2005  Dic [citado  2011  Ago  29] ;  76(6): 559-566.

Gracias