Neumonia adquirida en la comunidad
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Salomón Valencia Anaya
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios de la boca, K. pneumoniae, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis
Exposición a pájaros Clamydia Psittaci
Exposición a animales de granja y Gatos
Coxiella Burnetti
Brote de Gripe H.Influenzae, Neumococoy Estafilococo
Residente en Asilos Neumococo y Klebsiella
EPOC Neumococo,H.Influenzae y Moraxella Catarrhalis
Drogadictos por Vía IV Estafilococo y Anaerobios
Bronquiectasias Pseudomonas y Estafilococos
Bronquitis. Moraxella catarrhalis
Esplenectomia Neumococo
E.Cronicas(debilitantes) Neumococo, H.Influenzae
Boca Séptica y Predisposición a Aspiración
Anaerobios
Tabaquismo H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
FACTORES DE RIESGO N.A.C.
TABAQUISMO(> 20 Cig./d)
MALNUTRICIÓN
EDAD AVANZADA
ENFERMEDADES CRONICAS
ESPLENECTOMÍA
DEMENCIA
Proteínas A y D de la sustancia tensioactiva
MECANISMOS DE INMUNIDAD NATURAL DEL HUESPED:• Vibrisas y cornetes de las vías nasales.• Mecanismos de eliminación o limpieza mucociliar e IgA.• Reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos.• Flora microbiana normal.
IL-1, TNF IL-8, GCSF
Edema:
• Exudado proteináceo y/o bacterias en los alvéolos.
Hepatizació
n roja:
• Eritrocitos en exudado intraalveolar, también existen neutrófilos, a veces se identifican bacterias.
Hepatizació
n gris:
• No se advierte extravasación de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. Corresponde a la contención satisfactoria de la infección, mejora el intercambio de gases.
Resolución:
• Macrófago es célula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
DISNEA
↑ Secreciones
↓ Vol. y Distensibilidad Pulmonar
Hipoxemia
Fuga Capilar
NEUMONÍA TÍPICA
NEUMONÍA ATÍPICA
ETIOLOGÍA Neumococo Mycoplasma, Virus Legionella, Clamidia, Coxiella
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicio brusco, fiebre alta, escalofríos, tos productiva, crepitantes, s. tubárico, d. pleurítico
Inicio insidioso, tos seca, manifestaciones del soma, cefalea, dolor retroesternal
CARACTERÍSTICASRADIOLÓGICAS
Condensación lobar Broncograma aéreo
Disociación Clínico-Radiológica
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA N.A.C.
CLINICA Tos(86%),disnea(72%),dolor pleurítico(46%),
Hemoptisis(16%). Astenia(91%),Sensación febril(74%),
anorexia(71%), Cefalea(58%), mialgias(51%). E. físico: Taquipnea(49%), taquicardia(41%),
Fiebre(34%), Matidez.
Soplo tubárico y egofonía ausentes en 66% de hospitalizados.
NAC TIPICA
• Tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofrios, dolor pleurítico y leucocitosis.
• Consolidación pulmonar en rx tórax. • S. pneumoniae.
NAC ATIPICA
• Con frecuencia jóvenes, tos seca, mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofrios.
• Rx tórax: infiltrados subsegmentarios múltiples,a veces intersticiales.
• M.Pneumoniae, L.pneumophila, C.pneumoniae, Coxiella burnetti o virus.
Exámenes de laboratorio ante la sospecha de N.A.CHematimetría y bioquímica sanguínea:
• Leucocitosis:(la leucopenia es un signo de mal pronóstico).
• Hiponatremia: (neumonía por Legionella)• BUN y Creatinina: (su elevación indica mal
pronostico).
Esputo Gram. y Cultivo (Positivo en 25-60% de los casos ,en jóvenes y sin riesgo no es necesario el diagnostico etiológico).
•Hemocultivo (indicado en pacientes que requieren hospitalización).
•Antigenos de Neumococo y Legionella en orina.
Radiografía de tórax
• Aporta información sobre enfermedades asociadas o complicaciones: insuficiencia cardíaca, atelectasias, formación de abcesos, derrame pleural, etc.
• El aspecto radiológico no es específico para ninguna etiología en particular.
• Patrones: condensación, infiltrado intersticial, cavitación, BRONCOGRAMA AÉREO.
NEUMONÍA LOBULILLAR
NEUMONÍA LOBULAR
BRONCONEUMONÍAABCESIFICANTE
CRITERIOS DE LIGHTDERRAME PLEURAL
Escala pronóstica de Fine (Pneumonía Severity Index o PSI)
Grupo Puntuación Tratamiento % Mortalidad 30 d
GRUPO I <50 años,<70 ptos, Sin comorbilidad
Ambulatorio 0,1
GRUPO II <70 ptos Ambulatorio 0,6
GRUPO III 71 – 90 ptos Individualizado
0,9 – 2,8
GRUPO IV 91 – 130 ptos Hospitalización
8,2 – 9,3
GRUPO V > 130 ptos Hospit./ UCI 27 – 29,2
Clasificación por grupos de la NAC (Fine)
CURB-65
Algoritmo NAC
PACIENTES AMBULATORIOS
Personas que habían estado sanas y que no han recibido antibióticos en los últimos 90 días Un macrólido [claritromicina (500 mg PO bid) o azitromicina (500 mg PO inmediatamente para seguir con 250 mg od)] o
Doxiciclina (100 mg PO bid)
Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar otro fármaco de clase diferente
Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg PO od), gemifloxacina (320 mg PO od) o levofloxacina (750 mg PO od)] o
Un lactámico beta [de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tid) o la combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g bid); otras posibilidades: ceftriaxona (1-2 g IV od), cefpodoxima (200 mg PO bid), cefuroxima (500 mg PO bid)] y además un macrólidoa
TRATAMIENTO EMPÍRICO
SUJETOS HOSPITALIZADOS PERO NO EN ICU Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg PO o IV od); gemifloxacina (320 mg PO od); levofloxacina (750 mg PO o IV od)]
Un lactámico betac [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (1-2 g IV od); ampicilina (1-2 g IV q4-6h); ertapenem (1 g IV od en sujetos escogidos)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina orales (tal como se señaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg od)]
SUJETOS HOSPITALIZADOS Y EN ICU Un lactámico betae [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (2 g IV od); ampicilina-sulbactama (2 g IV q8h)] y además
Azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU)
ASPECTOS ESPECIALES Si existe la posibilidad de afección por Pseudomonas Usar un lactámico beta contra neumococos y Pseudomonas [piperacilina/tazobactam (4.5 g IV q6h); cefepima (1-2 g IV q12h); imipenem (500 mg IV q6h); meropenem (1 g IV q8h)] y además ciprofloxacina (400 mg IV q12h) o levofloxacina (750 mg IV od)
Los lactámicos beta anteriores y además un aminoglucósido [amikacina (15 mg/kg od) o tobramicina (1.7 mg/kg od) y azitromicina]
Los lactámicos beta antes señaladosfy además un aminoglucósido y además una fluoroquinolona contra neumococos Si existe la posibilidad de afección por CA-MRSA Agregar linezolid (600 mg IV q12h) o vancomicina (1 g IV q12h)
EVOLUCION
Mejoría clínica en 2-3 días.
∴ no modificar ATB,en 72 hrs ,salvo
deterioro clínico.
Fiebre persiste en 3-6 días.
Tos persiste alrededor de 7
días.
Estertores crepitantes se
auscultan en> 7 días.
Leucocitosis desaparece en 4
días.
Resolución radiológica en
66% px es 1 mes.
PREVENCIÓN
Abandono de tabaco.
Consumo excesivo de alcohol.
Vacuna antigripal:V influenza A y B.
Vacuna antineumocócica.
Indicaciones de la vacuna antineumocó
cica
Portadores de enfermedades
crónicas:
cardiopatías
EPOC
Nefropatías
diabetes mellitus
infección por VIH
cirrosis hepática
Adultos sanos > 65 años
ComplicacionesDerrame pleural
Absceso pulmonar
Neumonía
reucurrente
COMPLICACIONES