Neumonìa Adquirida en la Comunidad

Definiciòn IDSA 2007: Infiltrado radiológico nuevo + signosintomatologìa+/ -rescate microbiológico. No asociada a cuidados de la salud.

Considera 5 pilares diagnósticos:RX Tòrax+tos +fiebre+leucocitosis+semiología.

Agentes etiológicos màs frecuentes: neumococo (el màs frecuente), H. influenzae,M.catarralis,M. pneumoniae, C. pneumoniae,S. aureus,virus(influenza,parainfluenza,adenovirus,VRS). Solo en el 20% de los casos se obtiene diagnòstico etiológico.

Factores de riesgo: extremos de la vida,tabaquismo,enolismo,deterioro del sensorio,EPOC,diabetes Mellitus,Neoplasia pulmonar,Bronquiectasias,Fibrosis quística.

Hallazgos clìnicos:

Sìntomas:disnea,dolor torácico.

Signos:tos con o sin expectoración, fiebre,taquipnea,rales crepitantes,disminución del murmullo vesicular,aumento de las vibraciones vocales,soplo tubario,pectoriloquia común y àfora.

Exàmenes complementarios:

1) RXTX: frente y perfil.Esencialen el diagnòstico de NAC2) Laboratorio:Hemograma(evaluar leucocitosis).Urea(parámetro en scores de

severidad), creatinina(evalúa impacto de sepsis en función renal),glucemia(disglucemias en pacientes sépticos),

3) EAB: Esencial en pacientes internados (hipoxemia,hipercapnea, hipocapnea,alcalosis respiratoria,acidosis metabólica en pacientes con sepsis severa)

4) Hemocultivos x 2: opcional con ambulatorios, se deben solicitar en pacientes internados. Positivos en 15-20 %. Método costo-efectivo. Gérmenes micoplasma,clamydia crecen en medios especiales.

5) Muestra respiratoria: utilidad en permanente discusión ,innecesaria en pacientes que requieren tratamiento ambulatorio. Neumococo y Haemophillus crecimiento limitado en muestra respiratoria, su rescata suele ser significativo. Staphylococcus y BGN, de “ fácil crecimiento”, su ausencia es un elemento destacado a la hora de descartar dichas etiologías. El esputo es de valor limitado, mayor rédito en neumonías cavitadas, inmunocomprometidos. Aspirado traqueal, en paciente con IOT, útil como método diagnóstico inicial y ante fallo de tratamiento. MiniBAL y BAL ante fallo de tratamiento, considerar como estudio inicial en inmunocomprometidos.

6) TC de tórax: no es estudio costo efectivo. Útil evaluación de complicaciones7) Antigenuria de Neumococo y Legionella: mayor sensibilidad y especificidad que el

esputo. Puede resultar positiva hasta en día 3 de iniciada antibioticoterapía.8) Serología micoplasma9) PCR virales: útil en sospecha de Influenza. Puede sobrestimark, colonización de

pacientes sanos

Categorización del Paciente

El paciente es mayor de 50 años

Comorbilidades:1) ic2) IRC3) Insuf hepática4) ACV5) Neoplasia

Algunas de estas condiciones.... 1} Confusón2) Fe >1253) TA < 904) FR > 305) T C <35 0 > 40

Paciente de clase de riesgo 1

Factores de riesgoEdad de hombre Edad en añosEdad de mujer Edad en años -10Residente de geriátrico Sumar 10 puntosEnfermedad neoplásica activa Sumar 30 puntosEnfermedad hepática crónica Sumar 20 puntosFalla cardiaca Sumar 10 puntosACV Sumar 10 puntosEnfermedad renal crónica Sumar 10 puntosEncefalopatía Sumar 20 puntosFR > 30 Sumar 20 puntosTA sistólica < 90 Sumar 20 puntosTemperatura < 35 >40 C Sumar 15 puntosFe > 125 Sumar 10 puntospH arterial < 7,35 Sumar 30 puntosBUN > 30 Sumar 20 puntosSodio < 130 Sumar 20 puntosGlucosa > 250 Sumar 10 puntosHematocrito < 30 Sumar 10 puntosPresión parcial de oxígeno Sumar 10 puntosDerrame pleural 10 puntos Sumar 10 puntos

No puntuable <70 ■71-90 91-130 >130Mortal. 0,1 0,6 0,9 9,3 27i II III IV Vambulatorio ambulatorio Ambulatorio/hosp Hospitalización Hosp (un)

Paciente con hipoxemia se debe internar, más allá del score. Clase 111 se puede indicar tratamiento ambulatorio

2) CURB-65: considera 5 variables de gravedad: Confusión, elevación de urea, FR> 30, TA <90/60, edad > 65 años

siClase II a V

NO

NO

NO

0-1 2 3-5 (4-5)

Baja gravedad Moderada Grave Muy graveambulatorio Ambulatorio/Ho

SPHospitalización un

Define severidad del cuadro y opciones de tratamiento:

1) PSI Score: con evidencia mas fuerte de apoyo. Preside mortalidad. Indica ámbito de tratamiento. El primer paso es de identificar al grupo de pacientes de clase de riesgo I….

CRB-65: cuando no tenemos disponibilidad de pruebas complementarias , con 1 o más puntos se debería internar.

PSI tiene mayor grado de evidencia!

Ingreso en UTI

Criterios mayores: Requerimiento de ARM, necesidad de vasopresores

Criterios menores: FR > 30 , PAFI< 250, infiltrado Multilobar, confusión,

Leucopenia/trombocitopenia,hipotermia,hipotensión.

1 criterio mayor o 3 menores son suficientes para la internación en UTI

Tratamiento en pacientes de manejo ambulatorio

-Pacientes sin comorbilidades ni factores de riesgo para gérmenes resistentes:

Claritromicina 500 mg c/12 hs o Amoxicilina 500 mg c/ 8 hs; por 7 días

-Pacientes con comorbilidades y /o fact de riesgo: 1)Amoxicilina-clavulánico 1 gr cada 12 hs

+ claritromicina 500 mg cada 12 hs; o 2)Levofloxacina 750 mg/d; por 7 dias.

Factores de riesgo de resistencia de neumococo a penicilina: uso a ATB en 3 meses previos, enolismo,inmunosupresión,comorbilidades, > 65 años.

Tratamiento en pacientes que requieren hospitalización

1) Sala general

Tratamiento EV : 1)Ampicilina-sulbactam (AMS)1,5 gr. Cada 6 hs+claritromicina 500 mg cada 12 hs; o Levofloxacina 750 mg/d

2) UTI1) AMS + levofloxacina o ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas, para foco respiratorio)

Sospecha de SAMR: Neumonía cavitada, necrotizante, neumonía moderada/severa en paciente con colinización por SAMR, uso prolongado de ATB, empiema. En neumonía grave la indicación de tratamiento empírico de SAMR es muy discutida. 1) Linezolid 2) Vancomicina 3)Vancomicina+clindamicina (antitoxina P-V). No Daptomicina, se inactiva con surfactante.

Sospecha de BGN: Factores de riesgo: Inmunosuprosión, Bronquiectasias, Diabetes Mellitus,enolismo, EPOC con internaciones frecuentes con requerimientos de GC sistémicos. B-lactámico antineumococo y antipseudomona ( piperacilinatazobactam), imipenem, meropenem cefepime) + quinolona (levofloxacina, ciprofloxacina).

Tratamiento empírico contra H1N1: La indicación de inicio de oseltamivir empírico en NAC grave depende de las circulares ministeriales anuales de acuerdo a la epidemiología. De todos modos, la decisión suele depender del criterio de los servicios tratantes.

El tratamiento debe iniciarse en las primeras 6 horas de la admisión hospitalaria.

Tratamiento 7-14 dias.

Evolución y pronóstico

Como parámetros de mejoría clínica se encuentra la desaparición de la fiebre, de la disnea, la disminución de la tos, el descenso del recuento de G. blancos, la corrección de las variables alteradas de laboratorio. En cuanto a la RX TX , en el 53% de los casos se observa mejoría al mes, por lo que no se debe utilizar para evaluar una correcta evolución clínica.

Cambio a tratamiento VO: afebril, descenso de glóbulos blancos, mejoría de clínica, VO disponible. Habitualmente se administra, como mínimo, tres días EV. Antes de suspender terapia antibiótica el paciente debe presentar ´por lo menos 72 hs afebril, estable hemodinámicamente y sin requerimiento de 02 suplementario.

El tratamiento se debe prolongar si… 1) infección extrapulmonar (endocarditis, meningitis), 2) Agentes como SAMR, Pseudomona 3) NAC necrotizante, abceso, empiema 4) Si el tratamiento iniciado empírico no cubre el germen hallado.

“No respondedores” (6-15%): 1) Neumonía progresiva o deterioro clínico:ARM o shock(en las primeras 72 hs, luego el deterioro clínico se debería atribuir a una intercurrencia nosocomial) 2) NAC persistente: no responde a las 72 hs

Factores de riesgo para fracaso temprano ( < 72 hs) :1) NAC multilobar 2) SAMR/ Pseudomona 3) PSI> 90 4) Resistencia al agente antimicrobiano elegido.

Mortalidad estimada según agente etiológico:alta (BGN, SAMR); intermedia (neumococo, clamidia,H1N1), baja ( micoplasma)

Derrame paraneumónico

El 40% de las NAC bacterianas presentan derrame pleural asociado. El derrame se puede evidenciar con RXTX o ecopleura, más allá de la sospecha semiológica. Se deben punzar los derrames pleurales significativos (> 10 mm en RXTX). El estudio del líquido pleural permitirá

diferenciar aquellos derrames de resolución tan sólo con tto antibiótico, de aquellos que requerirán además drenaje pleural.

RXTX: esencial en el diagnóstico. 1) < 1,5 cm derrame leve, 2) 1,5 cm a 4,5 cm derrame moderado, 3) > 4,5 cm derrame masivo. Se sospecha empiema si no fluye libremente con los cambios de decúbito o presenta borde irregular.

Ecopleura: útil para marcación previa a la punción o para la guía del procedimiento.

Permite detectar derrame tabicado.

TAC: permite evaluar engrosamiento pleural (sugestivo de empiema),y tabicaciones.

Toracocentesis: se debe solicitar :PH (jeringa de gases), Recuento celular( tubo violeta),proteínas, glucosa, LDH( tubo verde),ADA ( tubo seco, ante sospecha de TBC), citológico (muestra heparinizada),Cultivo ( BACTEC o tubo cónico estéril).

Criterios

1)LDH pleural/plasmática > 0,6

2) LDH pleural > 200

3)Proteinas pleural /plasmática > 0,5

Con un criterio es suficiente para hacer diagnóstico de exudado. Si no presenta ninguno de los 3 , se trata de un trasudado.

Exudado complicado: LDH > 1000; ph< 7,2; glucosa < 50% de la glucemia ( < 60 mg/dl).

Empiema: pus franco en toracocentesis o crecimiento bacteriano en el cultivo del líquido pleural.

Tratamiento

A) Exudado simple: AntibioticoterapiaB) Exudado complicado: antibioticoterapia + tubo de avenamiento pleural: 2-4

semanasC) Empiema antibioticoterapia + tubo de avenamiento pleural: 4-6 semanas.

Considerar debridamiento toracoscópico o decorticación quirúrgica

Neumonía intrahospitalaria

NIH: Neumonía desarrollada luego de las 48 hs de la admisión hospitalaria, y hasta 15 días del egreso. La acontecida de los primeros 7 días se la denomina “ temprana”; luego de ese corte arbitrario, “tardia”

Representa el segundo tipo más frecuente de infecciones en el ámbito hospitalario, sin embargo es la principal causa de mortalidad en las infecciones nosocomiales (20 a 50% de

mortalidad). Con respecto a los pacientes en ARM, la NIH es una complicación que afecta entre el 10 -27%. Representa el 25% de las infecciones en UTI.

“Neumonía asociada al cuidado de la salud”: no vinculada a la hospitalización, pero si existe “contacto” del paciente con el sistema de salud: Infusión de ATB o quimioterapia en 30 días previos; hemodiálisis en 30 días previos, residencia en geriátricos. Se excluye de esta categoría a aquellos que requirieron internación por dos días o más en los últimos 90 días.

Factores de riesgo: internación mayor a 5 días, recibir ATB en los 90 días previos, terapia inmunosupresora, deterioro del sensorio,disfagia, edad avanzada, uso de IBP, SNG, EPOC, transportes frecuentes.

Diagnóstico

NUEVO INFILTRADO O PROGRSIÓN RADIOLÓGICA

+ (2 de estas tres condiciones)

1)FIEBRE 2)LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA 3) BRONCORREA

Se solicitara : laboratorio con EAB, HMCx2,RXTX (frente y perfil).Eventual TAC (importante en la evaluación de NAC cavitadas-SAMR,anaerogios, abceso, derrame paraneumónico)

A diferencia de la NAC, en la neumonía intrahospitalaria el cultivo de muestra respiratoria adquiere un valor más significativo. Se recure a aspirado traqueal, miniBAL, BAL. Si el cultivo es negativo en una muestra con 72 horas sin ATB, el valor prdictivo negativo es alto.

Agentes etiológicos:

Cada centro hospitalario presenta flora prevalente, por lo cual el esquema empírico debe ajustarse a dicha particularidad

Prevalencia etiológica general…

Pseudomona Acinetobacter Neumococo Stenotrophomona

resistente

SAMR Anaerobios SAMS Klebsiella

La ARM incrementa en forma significativa el riesgo de NIH. A su vez en pacientes en ARM es mucho más frecuente hallar gérmenes como Pseudomona, Acinetobacter, en cambio en Neumonías no asociadas a ARM, Klebsiella y SAMR prevalecen.

Neumonía aspirativa en pacientes internados.

El principal mecanismo fisiopatológico de la NIH es la microaspiración de contenido faucial ( cuya flora se modifica radicalmente en el paciente hospitalizado).

El desarrollo de Neumonía aspirativa depende del disbalance entre inóculo bacteriano y mecanismo de protección (tos,glotis,etc).

Factores de riesgo : Cabecera en 180 grados (atención!!!! ), deterioro del sensorio, SNG, edad > 70 años, uso de IBP.

En todos los pacientes internados evaluar deglución de forma clínica o, eventualmente, con videodeglución antes de iniciar alimentación vía oral.

Prevención de Neumonía aspirativa: Cabecera 30-45 grados, dieta asistida o uso de espesantes, medir residuo gástrico, decontaminación del tracto digestivo (ver más adelante).

Fases de proceso de broncoaspiración en pacientes internados

A) Neumonitis química: ácida o biliar. Inicio súbito, mala mecánica ventilatoria, febrícula, EAB: hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria. Se evidencia infiltrado en RXTX en las primeras dos horas. El cuadro clínico puede evolucionar hacia a la resolución clínica y radiológica, infección bacteriana (30%), o desarrollo de SDRA y posterior fibrosis.

Tratamiento: aspirar secreciones, corticoides (controvertido), ATB (hasta descartar infección)

B) Infección bacteriana. Bacterias de tracto digestivo superior. A diferencia de los pacientes ambulatorios, los anaerobios no son los agentes más frecuentes, sino aquellos que colonizan las fauces durante la internación (BGN, SAMR, luego, anaerobios)

Se recomienda antibioticoterapia de amplio espectro (piperacilina tazobactam, Imipenem). AMS + Metronidazol/clindamicina, segunda línea. Duración 7-10 días

Prevención de NIH:

1) Uso racional de ATB2) Evitar broncoaspiración:evaluar adecuadamente sensorio del paciente,

alimentación en posición semisentada, descanso en 30-45 grados, 3) Decontaminación faucial (clorhexidina).4) Respetar medidas de aislamiento de contacto y respiratorio5) Lavado de manos previo y posterior a la examinación del paciente6) Uso racional de inhibidores de bomba de protones.

Tratamiento de Neumonías intrahospitalarias.

En la NIH la correcta elección de la antibioticoterapia empírica condiciona el pronóstico de la patología. Siendo mayor la mortalidad en los casos que requiere modificación del esquema.

No hay un esquema empírico preestablecido, la elección depende esencialmente de los agentes prevalentes de cada servicio.

Se deben usar antibióticos a dosis óptimas. Se propone monoterapia con piperacilina tazobactam (4,5 gr cada 6 hs EV),

imipenem(500 mg cada 6 hs), meropenem (1 gr cada 8 hs). En Neumonías graves se debe considerar combinación de ATB según sospecha de agente etiológico particular y prevalencia en sala….

a) Sospecha de SAMR: combinar con linezolid, vancomicina (fracaso en el 40%) o vancomincina/clindamicina

b) Sospecha de Pseudomona: combinar con fluorquinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina) o colistín

Crisis asmática

Las crisis de asma son episodios de aumento progresivos de falta de aire, tos, sibilancias y/o opresión torácica o una combinación de estos síntomas, que se pueden producir en forma periódica en un paciente asmático.

Factores desencadenantes de la crisis asmáticas:

Exposición a alérgenos (polvo casero, animales, cucarachas, ácaros y polen)

Exposición ocupacional; infecciones respiratorias; ejercicio; estado de ánimo; irritantes químicos y medicamentosos (aspirana-betabloqueantes).

Pacientes con riesgo de muerte relacionado al asma:

Con historia de cuadros de asma grave, requirieron intubación y/o ventilación

Han sido hospitalizados o acudido o Urgencias a causa del asma en el último año

Quienes reciben o han recibido recientemente glucocorticoides orales Quienes no están recibiendo glucocorticoesteroides inhalados Quienes sean dependientes de b2 agonistan inhalados de acción

rápida, especialmente aquellos que utilizan más de un inhalador al mes de salbutamol

Con antecedentes de problemas psiquiátricos o psicosociales, incluyendo uso de sedantes

Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma

Los pacientes deben buscar asistencia médica inmediata si:

El ataque es grave: El paciente está disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla con

palabras entrecortadas más que con frases; está agitado, adormecido o desorientado; tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria superior a 30 x min

Las sibilancias son muy fuertes o ausentes El pulso es mayor a 120 / min El PEF es inferior al 60% del valor predictivo o del mejor valor personal

al inicio del tratamiento. El paciente está exhausto o cansado La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rápida ni

mantenida al menos durante 3 horas. No hay mejoría en el plazo de 2 a 6 hs posteriores al inicio de

glucocorticoides orales Si hay deterioro posterior

Los ataques leves de asma están definidos por una reducción en el pico flujo de menos de un 20%, síntomas nocturnos que ocasionan que el paciente se despierte durante la

noche y un aumento en el uso de b2 agonistas de acción rápida; estos pueden ser manejados usualmente en el hogar si el paciente está preparado y tiene un plan de tratamiento personal para el asma que incluye los pasos de acción.

Los ataque moderados pueden requerir, y los severos requieren manejo hospitalarios.

Los ataques de asma precisan un tratamiento inmediato:

b2 agonista de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales (iniciar con 2-4 Inhalaciones cada 20 min en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 o 4 hs y en las moderadas de 6 a 10 cada 1 a 2 hs). Si se cuenta con nebulizador, 15-20 gotas de solución de salbutamol 0,5 gr en 3 ml de SF por 15 minutos cada 4hs en forma reglada más las veces que el paciente demande.

Ojo con hipopotasemia secundaria a los beta-2!!

Glucocorticoides: orales (0,5 mg a 1 mg de prednisona/kg) o bien endovenosos (hidrocortisona 300 a 400 mg por día EV en forma de 100 mg cada 6 mg. U 8 hs).

El oxígeno es dado en un centro hospitalario si el paciente está hipoxémico (alcanzar una sat 02 de 95%)

La combinación de b2/anticolinérgicos se asocia con una disminución en la hospitalización y mejoría en el PEF y FEV1.

Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de b2 agonistas inhalados. Sin embargo la teofilina se puede usas si los b2 no están disponibles.

Pacientes con exacerbación de asma severa que no responde a broncodilatadores y glucocorticoides sistémicos, la administración de 2 gr de sulfato de Mg IV reduce la necesidad de hospitalización.

Los tratamientos no recomendados para los ataques de asma incluyen:

Sedantes Drogas mucolitícas (pueden empeorar la tos) Terapia de tórax/fisioterapia Hidratación con grandes volúmenes de líquidos Antibióticos (no tratan los ataques, aunque si están indicados en pacientes que

también presenten una infección respiratoria) Epinefrina(adrenalina)

En la sala o guardia Controlar signos vitales Sentar al paciente Administrar 02 máscara de Venturi, si existe desaturación Nebulizar enérgicamente con beta-2, antagonistas colinérgicos, o ambos Administrar corticoides endovenosos Controlar saturación de 02 y gases arteriales en forma periódica Evaluar posibles desencadenantes (por ej, infecciones) y tratar

Derivación a UTI

Mala mecánica ventilatoria Deterioro del sensorio Mal manejo de secreciones Disnea severa Acidosis respiratoria moderada/severa (ph < 7,30), hipoxemia severa (PO2 menor a 60

mmhg), hipercapnia moderada/severa (PCO2mayor a 45 mmhg) Inestabilidad hemodinámica Signos de paro respiratorio inminente: bradicardia, silencio auscultatorio, pulso

paradoja!

Monitoreo de la respuesta al tratamiento

Evaluar los síntomas y el flujo espiratorio máximo.

En el hospital, evaluar la presencia de disnea, la mecánica ventilatoria, saturación de oxígeno, gases en sangre arterial.