Neumonía Atipica 2
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Neumonía AtípicaInterna VI Nathalie Fierro
Internado Medicina Interna
Neumonía• Inflamación de espacio alveolar
con acumulación de celular inflamatorias y secreciones en el espacio del mismo que dificultan el intercambio gaseoso.
• Generalmente debido a una infección, que en este caso corresponden a:
1. Neumonía adquirida en la Comunidad
2. NosocomialLionel A Mandell, Richard G Wunderink, Antonio Anzueto,, et Al - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsClinical Infectious Diseases 2007 vol. 44 Suppl 2 pp. S27-72
EtiologíaTípicos Atípico
s (20%)
Mycoplasma
Clamidia
Legionella
Pneumoniae
Según el FR pueden ser otras posibilidades
Manual CTO
Cuadro clínicoTípica Atípica
Gérmenes NeumococoHaemophilusKlebsiellaMoraxella
Mycoplasma ChlamydiaLegionellaCoxiella
Curso Inicio bruzco Inicio insidiosoManifestaciones
Fiebre AltaTos productivaDolor pleurítico
Fiebre no altaTos secaClínica sistémica similar a Sd. gripal
Rx Infiltrado alveolarSegmento o lóbuloBroncograma aéreo
Infiltrado intesticialBilateralVidrio esmerilado
Manual CTO
Diagnóstico
Clínica Radiografía
¿Etiología?
Estudio Etiología• Pruebas serológicas: Ig de elección en N. atípica• Detección antígenos bacterianos
– Legionella en orina (elección)– Neumococo en orina
• Hemocultivos coincidiendo con pick febril• Cultivo secreciones respiratorias
– Esputo: habitual– Broncoscopia si mayor agresividad en diagnóstico necesaria– Biopsia pulmonar: excepcional
(transtorácica/videotoracoscopia/quirúrgica)
Etiología de la neumonía comunitaria del adulto según entorno de atención.
Estudios extranjeros
Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011
Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria del adulto inmunocompetente
hospitalizado en Chile y el extranjero
Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011
NEUMONÍA ATÍPICA
Neumonía que no sigue el curso clínico ni radiológico habitual, y que no responde a antibióticos
habituales.
Caracterización clínica de las neumonías atípicas
• Disociación clínico-radiológica• Manifestaciones respiratorias variadas• Manifestaciones clínicas
extrarespiratorias variadas• Complicaciones y letalidad muy variables• Mala respuesta al tratamiento con beta-
lactamicos
Caracterización radiológica de las neumonías atípicas
• Imágenes unilaterales o bilaterales de bordes mal definidos y esfumados
• Lesiones no se limitan según segmentación pulmonar
• Imágenes intersticiales, alveolares o mixtas
• Progresión radiológica rápida
Bacterias Virus OtrosHabitualmente se presenta como atípica:Mycoplasma PneumoniaeChlamydia sppLegionella sppCoxiella burnetiiLeptospira interrogans
Influenza, parainfluenzaAdenovirusVRSHantavirusEB,CMV, Virus Sarampion, Varicela
Ascaris lumbricoidesTrichinella spiralisPneumocystis carinii (jirovecii)Cryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum
Ocasionalmente se presenta como atípicaMicobacterium tuberculosisHaemophilus influenzaeStaphilococcus aureusStreptococcus PneumoniaeBacilos Gram negativos
Mycoplasma Pneumoniae• Microorganismo pequeño, filamentoso, móvil,
pleomorfo, de vida libre.• Patogenia: Estructura terminal con centro
electrodenso. Factor de fijación: Proteína (P1) Producción de oxidantes - cilioestasis. Aumento IgM, IgG, IgA, Linfocitos T y B, Citoquinas (IL5). Complejos Inmunes.
• Afecta a gente más joven (5-35 años). • Las epidemias se producen especialmente en
grupos cerrados como estudiantes, personal militar y familias.
14Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición
Epidemiología– Epidemias tienden a difundirse lentamente– Aparece con mayor frecuencia en la primavera
Incubación– 2-3 semanas con periodos de circulación prolongados
Clínica– Síntomas leves 1-3 semanas el cuadro y pueden ser más intensos.– Tos tormentosa, seca o productiva. – Cefalea, fiebre, malestar general, odinofagia, otalgia, calofríos, nausea o
vómitos. – Los síntomas empeoran paulatinamente y el acceso de tos se hace productiva.
Radiología– Infiltrado reticular desde el hilio hacia las bases. – Condensación de aspecto atelectásico, > frecuencia unilateral y basal.
Derrames pequeños (20%)
Laboratorio– Hemograma: Neutrofilia, VHS alta moderada.
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Diagnóstico• Crioaglutininas, Fijación de complemento, Anticuerpos IgM, IgG (IF o
ELISA), PCR, Cultivo.
Complicaciones • Hiperreactividad de V.A.; cardíacas; SNC; articulares; hematológicas;
cutáneas.
Tratamiento • Macrólidos: Eritromicina o Claritromicina a 21 días, vía oral.
Azitromicina: 3 a 5 días
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Chlamydia Pneumoniae (TWAR) Patógeno intracelular-RNA y DNA
Bacteria con morfología especial:cuerpo elemental en forma de pera a microscopía electrónica. DNA: homología diferente a otras Chlamydias
Transmisión: a través de secreciones respiratorias . De da todo el año.
Patología endémica - Brotes epidémicos - Reinfecciones comunesIncubación larga ( 1-3sem )
Clínica: Tos frecuente, odinofagia, ronquera, fiebre de curso bifásico
19Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición
Enfermedades: – Neumonía; bronquitis; sinusitis; otitis
Radiología: – Lesión única subsegmentaria
Laboratorio: – VHS alta
Evolución: – Generalmente benigna en niños, a veces grave en adultos
Complicaciones: – Hiperreactividad de V.A.; pericarditis; S. Guillain Barré; meningorradiculitis; eritema
nodoso
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Dg. Específico: – MIF, PCR, Cultivo. FC (no específica)
Tratamiento: – Niños: Macrólidos por 14 días
– Adultos: Tetraciclina, azitromicina, levofloxacino,
moxifloxacino.
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Legionella spp• Bacilo Gram – • Legionellosis• Puede presentarse como neumonía típica o enfermedad febril
sin focalización pulmonar denominada Fiebre de Pontiac• Incubación 2-10 días• Reservorio agua• Epidemiología
– Verano– Brotes epidémicos: piletas de natación, spas, duchas,
humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas• Alta tasa de mortalidad
Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición
Factores de Riesgo• Tabaquismo• Enfermedades subyacentes (ERC, DM,
EPOC)• Medicamentos que inhiben el sistema
inmunitario (QT, RT)• Enfermedades que afectan al sistema
inmune (Cáncer, OH, Edad avanzada)• Uso prolongado ventilador
• Clínica: – Primeros 4-6 días intensos y mejoran en 4-5 días. Presenta:
rigidez, mialgia, artralgia, astenia, CEG, fiebre, escalofrios, tos ocasionalmente productiva, expectoración hemoptoica, disnea, dolor torácico, diarrea, estertores y crepitos.
• Radiografía– Infiltrado• Tratamiento:– Precoz: Quinolonas Respiratorias, Macrolidos– Otros: reposición hidroelectrólitica, O2• Complicaciones: Insuficiencia respiratoria, muerte
Influenza• Virus Influenza 3 tipos A, B y C(rara), RNA
• Transmisión: gotitas, tos, estornudos y contacto mano a mano.
• Incubación 18-72 horas
• Replicación 4-6 horas con rápida liberación de nuevos virus o células, propagando la infección a nuevos focos. A las 48 horas ya se produjo toda la replicación viral.
Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011 – Influenza manejo
y prevención
• Clínica:– Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, calofríos,
debilidad generalizada, tos odinofagia, fotofobia, ardor y dolor ocular.
– Ex. Pulmonar generalmente normal o a veces síndrome obstructivo y excepcionalmente condensación
• Diagnóstico– Test rápidos, IFI, Cultivos, PCR, Serologías
Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011 – Influenza manejo
y prevención
• Influenza B : tiene brotes menos extensos y menos graves, que la A.
• Ocurren escuelas, recintos militares y hogares de ancianos.
• Síntomas leves, escasas manifestaciones graves, con predominio síntomas generales y una gran postración
• Manejo:– Sintomático– Antivirales• Oseltamivir 75 mg c/12 horas• Zanamivir 5 mg c/12 horas|
–No aspirina menos 18 (Sd Reye)
Curso Actualización Medicina Ambulatoria 2011 – Influenza manejo
y prevención
Hantavirus• Virus RNA. Familia Bunyaviridae.• Transmisión: a través de un roedor Oligorizomys
longicaudatus (ratón de cola larga) por inhalación aerosoles a partir de orina, o inoculación a través de mucosas, o excepcional por ingestión de alimentos o agua contaminada con secreciones o mordedura de roedor.
• Actividades riesgo: Aseo bodegas, galpones, casas cerradas o sin ventilación, desmalezamiento, tala de bosques, actividades campestres o excursiones.
• Incubación: 1-6 semanas (~15 días)• Epidemiología: estacional primavera-verano
epi.minsal.cl/epi/html/public/GuiaClinicaHanta.pdf
• Cuadro: fiebre, mialgia, cefalea, síntomas gastrointestinales y dificultad respiratoria.
• FR: antecedentes exposición a roedores silvestres en 6 semanas previa al inicio.
• Laboratorio: trombocitopenia, leucocitosis
• Rx Torax: infiltrado intersticial uni o bilateral
• Diagnóstico: IgM o PCR
Neumonías Especificas Cruz Mena 5ta Edición
• Manejo:–Monitorizar PA, Sat O2– Tratamiento UCI:• Insuficiencia Respiratoria Aguda• Inestabilidad hemodinámica
Resumiendo ….
Anamnesis
Clínica
Limpieza de lugares abandonados, cerrados
Piletas de natación, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas
Hacinamiento
Familiares con cuadro similar (Edades), o grupos cerrados (estudiantes, militares)
Hábitos: Tabaquismo
Antecedentes Mórbidos (Enfermedad predisponga, Inmunosupresión, medicamentos a tomar)
Edad
Brotes
Contexto epidemiológico / Época del año
Mycoplasma
Legionella
Hantavirus
ClínicaInicio insidioso, Tos seca o productiva, fiebre no mayor a 38,5°C,
CEG, signos altos
Atelectasias
Derrames
Condensación
Lesiones subsegmentarias
Infiltrado de hilio a bases
Sospecha Diagnósti
ca
FIN
Clínica: Inicio insidioso, Tos seca o productiva, fiebre no mayor a 38,5°C, CEG, signos altos
Mycoplasma
Incubación 14 días
Todo año - Primavera
Estudiantes, militares y
familiaTos seca, CEG,
Mialgia, odinofagia, otalgia, fiebre Rx: Infiltrado reticular
hilio a base, condensación aspecto atelectasico. Unilateral. Derrames
pequeños
Manejo
Chlamidia
Incubación 1-4 semans
Todo año (endemia, epidemia,
reinfecciones)
FR
Tos, odinofagia, ronquera, fiebre curso
bifásico
Rx: única subsegmentaria
Manejo
Legionella
Incubación 1-10 días
Verano – brotes epidemicos
(humidificadores, ducha)Tabaco, Enf asoc,
medicamenos y enf afectan sistema inmune, ventilador.
CEG, fiebre, tos, mialgia,
artralgia, astenia, disnea, expectoración hemoptoica,
diarrea.
Rx: infiltrado
Manejo
Laboratorio
Rx Tórax
Virus Más Frecuentes Ocasional Infrecuentes Rinovirus Resfrío común Exacerbación de EPOC
y asma Neumonía
Coronavirus Resfrío común Exacerbación de EPOC y asma
Neumonía y bronquiolitis
VRS Neumonía y Bronquiolitis sobre todo en los niños.
Resfrío común Neumonía (anciano)
Virus parainfluenza
Croup y enferm. Tracto respiratorio
Faringitis y resfrío común
Traqueobronquitis
Adenovirus Resfrío común Brotes agudos (reclutas)
Neumonía
Virus influenza A Influenza Neumonia Neumonía
Virus influenza B
Influenza Rinitis y Faringitis Neumonía
Enterovirus Enfermedad aguda indiferenciada
Rinitis y Faringitis Neumonía
Virus herpes simple
GingivoestomatitisFaringoamigdalitis ( adultos )
Traqueítis y Neumonía Infección diseminada