Neumonía comunitaria

Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Servicio de UrgenciasDr. Agustín Julián Jiménez

Hospital Virgen de la Salud de ToledoServicio de Urgencias

“Proceso: Infección aguda en Urgencias”

VI Curso de Actualidad en Urgencias

Hospital Clínico San Carlos

Madrid

26 de mayo 2010

Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infección respiratoria de vías bajas en urgencias. Monografías Emergencias 2009; 3: 1-21

http://www.infurg-semes.org/documentos.php

¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?

¿Qué justifica la elaboración de este consenso?

¿Qué objetivos persigue?

Octubre 2007

Marzo 2008

Agustín Julián JiménezSecretario Científico SEMESMédico de Urgencia Hospitalaria

Servicio de UrgenciasComplejo Hospitalario de Toledo

Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidad

en los Servicios de Urgencias

Madrid 26 mayo de 2010

Impacto de la NAC en los Servicios de Urgencias

IVR: 14% todas las consultas médicas

IVR: 3,2-9,6% urgencias en SUH*

IVR: 32,7% urgencias infecciosas en SUH*

Mayor impacto: AEPOC y NAC en los SUH

Procesos infecciosos: 10% pacientes del SUH*

Grupo estudio infección en Urgencias. Emergencias 2000;12:80-90

Martínez Ortiz de Zárate M. Emergencias 2001;13(S2):44-50

Moya Mir MS Emergencias 2003;15(S1):2-7

Actitud ante la Neumonía Adquirida en la Comunidaden los Servicios de Urgencias


Causa frecuente de sepsis en SUH

1ª causa muerte por enfermedad infecciosa (6ª en general)

Incidencia: 2-11 c/1.000 hab/año (2-15)

Mayor incidencia: >65 años, enf crónicas o debilitantes, etc

Infección más grave parénquima pulmonar

Carratalá J. Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2006

Alfageme I et al. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2005;41(5):272-89.



Yealy DM et al. The emergency department community-acquired pneumonia trial:methodology of a quality improvement intervention. Ann Emerg Med 2004;43:770-82

Julián A, Parejo R. Manejo clínico de la neumonía adquirida en la comunidad.En: Julián A, ed. Actualización en infecciones en urgencias.

Barcelona: ARS Medica, 2008; 83-114.

Palomo et al. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en UrgenciasXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y

Emergencias. Tarragona, junio de 2007


Microorganismo TotalTratamiento

domicilioHospitalizados Ingresados en UCI

No identificados 40-60% ≥60% 44% 42%

S. pneumoniae 19-26% 19% 26% 22%

Atípicos* 3-22% 22% 18% 3%

Legionella spp 2-8% 2% 4% 8%

H. influenzae 3-5% 3% 4% 5%

S. aureus 0,2-8% 0,2% 1% 8%

Enterobacterias 0,4-7% 0,4% 3% 7%

Virus 5-18% 12-18% 11% 5%

Mixtas** 8-14% - - -

*Considerando a M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii ya que separamos a Legionella spp. por sus características clínico-epidemiológicas particulares.** Asociaciones habituales se originan por S. pneumoniae y H. influenzae con gérmenes atípicos.

Woodhead M. Eur Respir J 2005;26:1138-80

Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad


Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Molinos Martín L. Arch Bronconeumol 2003;39(S1):22-26

Al menos 8-14% de NAC cuando se consigue diagnóstico microbiológico (y se busca) se confirma la existencia de coinfecciones o infecciones mixtas, prevalencia posiblemente infravalorada.

¿Qué trascendencia tiene este hecho en la elección del antimicrobiano?

Las asociaciones más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (65%) con Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae

• 70% casos: típico + atípico

• 20% casos: atípico + atípico

• 10% casos: típico + típico


Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en los Servicios de Urgencias

Sensibilidades y resistencias de Streptococcus pneumoniae

Pérez Trallero E. Emerg Infect Dis 2003;9:1159-62

La situación del patógeno clave Streptococcus pneumoniae dependerá de las resistencias locales que debemos conocer y tener en cuenta

Las resistencia a β-lactámicos (según áreas geográficas):

• 21-40% a penicilina (R - SI) (CMI90 2 µg/ml – 0,5 µg/ml) – 22%

• 12-15% a amoxicilina y cefalosporinas de 2ªG

• 7-12% a amoxicilina-clavulánico

• 2-5% a cefalosporinas de 3ªG

La resistencia a macrólidos entre 30-50%. – 36,9%

La resistencia a telitromicina es muy baja (1-2%)

La resistencia a Fluoroquinolonas (1-6%)

Pérez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:1965-72


¿Por qué fallamos en el manejo de la NAC?

¿Qué podemos hacer mejor?

¿Cómo mejorar mortalidad, morbilidad, tiempos?

¿Qué estamos haciendo mal?

¿Por qué no lo hacemos?


¿Qué podemos hacer mejor?

¿Qué estamos haciendo mal?

- Variabilidad y manejo muy diferente de la NAC en los SUH- Variabilidad solicitud pruebas diagnósticas y complementarias - Dudosa utilización de escalas pronósticas y de gravedad para decidir el destino y tratamiento del paciente- ¿Utilización del juicio clínico y sentido común del médico para la toma de decisiones?- ¿Decisiones de ingreso adecuadas?- Mínimo seguimiento y adherencia de las recomendaciones y/o guías terapéuticas- Tratamientos inadecuados - Demora en la administración de la primera dosis del antimicrobiano


Variabilidad y manejo muy diferente en los SUH

Picazo J.J et al. La infección respiratoria en los servicios de urgencias. Estudio DIRA. Emergencias 2002;14:155-159

Julián A. Variabilidad en el tratamiento de la infecciones respiratorias en urgenciasJANO 2008; 1698:15-16

Ripoll M.A et al. Evaluación de los criterios de selección de los antimicrobianos por los médicos generales y de familia. Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31

Garau J et al (NACER Group). Factors impacting on length of stay and mortality of community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008;14:322–29

Rajas O, Aspa J. Año de la neumonía. Consecuencias e impacto científico en archivos de Bronconeumología. Arch Bronconeumol. 2006;42(10):541-52

Solicitud de pruebas complementarias


The main finding of this study was that a number of factors were associated independently with prolonged hospital stay and mortality. More specifically, compliance with the IDSA ⁄ ATS guidelines for empirical therapy had a significant impact on late and global mortality, as well as the establishment of an aetiological diagnosis.

In conclusion, the present study suggests that early mortality in CAP is associated mostly with a poorer baseline clinical status of the patient, which also determines the failure to respond to antibiotic therapy. Conversely, late mortality seems to be related closely to microbiological variables, and therefore an aetiological diagnosis and compliance with appropriate therapeutic guidelines are more important in determining the outcome in such cases.

J. Garau et al (NACER Group). Factors impacting on length of stay and mortality of community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 322–329


The main finding of this study was that a number of factors were associated independently with prolonged hospital stay and mortality. More specifically, compliance with the IDSA ⁄ ATS guidelines for empirical therapy had a significant impact on late and global mortality, as well as the establishment of an aetiological diagnosis.

In conclusion, the present study suggests that early mortality in CAP is associated mostly with a poorer baseline clinical status of the patient, which also determines the failure to respond to antibiotic therapy. Conversely, late mortality seems to be related closely to microbiological variables, and therefore an aetiological diagnosis and compliance with appropriate therapeutic guidelines are more important in determining the outcome in such cases.

J. Garau et al (NACER Group). Factors impacting on length of stay and mortality of community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 322–329

La consecución de hemocultivos positivos, establecer un diagnóstico etiológico y

adoptar un tratamiento antimicrobiano de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades Científicas

DISMINUYE LA MORTALIDAD DE LA NAC


Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially admitted to the ICU.

Chest 2005;127: 1260–1270.

Seguimiento y adherencia a las guías/recomendaciones

Menéndez R et al. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia. Predictors of adherence and outcome.

Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:757-762

Mortensen EM et al. Effects of guideline-concordant antimicrobial therapy on mortality among patients with community-acquired pneumonia.

Am J Med 2004; 117: 726–731.

Julián A. Variabilidad en el tratamiento de la infecciones respiratorias en Urgencias. JANO 2008; 1698:15-16

Ripoll M.A et al. Evaluación de los criterios de selección de los antimicrobianos por los médicos generales y de familia.

Rev Esp Quimioter 2008;21(1):26-31



Capelastegui A et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design. Clin Infect Dis 2004; 39(7):955-63.

Reducción de ingresos hospitalarios (p < 0,001)

Reducción de estancia hospitalaria (p < 0,05)

Reducción duración tratamiento AB (p < 0,05)

Aumento cobertura gérmenes atípicos (p < 0,001)

Aumento administración AB en primeras 8 h (p < 0,001)

Otras áreas de mejora:Disminución % ingresos en UCI

Disminución % ingresos injustificados en pacientes con PSI I-III



Capelastegui A et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design. Clin Infect Dis 2004; 39(7):955-63.

Reducción de ingresos hospitalarios (p < 0,001)

Reducción de estancia hospitalaria (p < 0,05)

Reducción duración tratamiento AB (p < 0,05)

Aumento cobertura gérmenes atípicos (p < 0,001)

Aumento administración AB en primeras 8 h (p < 0,001)

Otras áreas de mejora:Disminución % ingresos en UCI

Disminución % ingresos injustificados en pacientes con PSI I-III

La adherencia a las recomendaciones:

- Disminuye la variabilidad- Mejora el manejo de la NAC- Disminuye su morbimortalidad


¿Qué entendemos por neumonía adquirida en la comunidad?

Valoración pronóstica y de la gravedad de la NAC

Empleo del juicio clínico del médicoDecisión de ingreso y ubicación del paciente

Factores pronósticos relacionados con la morbimortalidad: - Dependientes del paciente: edad y enfermedades asociadas, epidemiológicos- Dependientes del proceso: hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos.

“Escalas pronósticas y de gravedad”: - Estimar la probabilidad de muerte en los pacientes con NAC para determinar que pacientes podrán tratarse ambulatoriamente- Reconocer a los pacientes con alto riesgo que deberán ingresar en UCI.

- Pneumonia Severity Index (PSI)- CURB-65 - CRB-65- ATS- ATS modificada- Criterios SEPAR ingreso en UCI- Criterios ATS/IDSA 2007


Escala CURB-65

Lim WS.Thorax 2003; 58: 377-382

*En el Cuestionario, preguntar por: 1. Edad, 2. Tiempo (hora aproximada), 3. Dirección (repetir al final del test),4. Año, 5. Nombre del centro donde se atiende al paciente, 6. Reconocer a dos personas (médico, enfermera),7. Día del cumpleaños, 8. Año de inicio de la guerra civil, 9. Nombre del Rey o Presidente del gobierno,10. Contar desde 20 a 1. (Por cada respuesta correcta se le da un punto. Si menos de 6 puntos se determina que padece“confusión”).

Se aplica un punto por cada elemento presente

C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona*

U Urea plasmática > 44 mg/dl (BUN > 19,6 mg/dl)

R Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm

B TA (PB) Sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg

65 Edad ≥ 65 años

Puntuación0 ó 1

23

4-5

EstratificaciónMortalidad baja (0,7-2,1%). Posible tratamiento ambulatorioMortalidad intermedia (9,2%). Considerar tratamiento hospitalarioElevada mortalidad (14,5%). Ingreso hospitalario en planta.Mortalidad > 40%. Ingreso, considerar UCI

* Creado a partir de las dos reglas de la BTS.* Identificar pacientes con NAC grave y riesgo elevado de mortalidad.* Pasó de ser una regla de mortalidad a ser un score que determina gravedad y lugar de tratamiento (ingreso en planta o UCI)


Escala CRB-65

Lim WS.Thorax 2003; 58: 377-382

Se aplica un punto por cada elemento presente

C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona*

R Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm

B TA (PB) Sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg

65 Edad ≥ 65 años

Puntuación

0 1-23 -4

Estratificación

Mortalidad baja (1,2%). Posible tratamiento ambulatorioMortalidad intermedia (8,5%). Considerar tratamiento hospitalarioElevada mortalidad (31%). Ingreso hospitalario en planta, considerar UCI


Pneumonía Severity Index (PSI) o índice de severidad de la neumonía- Escala de Fine

¿Edad > 50 años?

SÍ

Asignar a los Grupos II-V

Calcular segúnSistema de puntuación

¿Enfermedadde base?

Asignar al paciente al grupo I de riesgo

¿Alteraciones en laexploración física?SÍ

NO

NO

SÍNO

Características del pacientePuntos

asignados

Factores demográficosEdad hombresEdad mujeresInterno residencia de ancianos

nº añosnº años - 10nº años + 10

ComorbilidadEnfermedad neoplásicaHepatopatíaInsuficiencia cardiacaEnfermedad cerebrovascularNefropatía

+ 30+ 20+ 10+ 10+ 10

Examen físicoAlteración nivel de conscienciaFrecuencia respiratoria 30 rpmT.A Sistólica < 90 mmHgTª axilar < 35ºC o > 40ºCFrecuencia cardiaca 125 lpm

+ 20+ 20+ 20+ 15+ 10

Hallazgos laboratoriopH arterial < 7,35Urea > 60 mg/dl o Cr >1,5 mg/dlNa < 130 mEq/lGlucosa > 250 mg/dlHematocrito < 30%PaO2 <60 mmHg o SatO2 < 90%Derrame pleural

+ 30+ 20+ 20+ 10+ 10+ 10+ 10 Fine MJ. N Engl J Med 1997;336:243



Fine MJ. N Engl J Med 1997;336:243

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

GRUPO Puntuación Mortalidad (%) Destino probable

I*No predictores de riesgo

(algoritmo) < 510,1 Domicilio

II* ≤ 70 0,6Domicilio (algunos observación

24 horas y reevaluación)

III* 71 - 90 2,8Observación o U.C.E 24-72 horas

y reevaluación

IV 91 - 130 8,2 Ingreso hospitalario (planta – UCI)

V > 130 29,2 Ingreso hospitalario (planta – UCI)



- Mucho peso edad (> 65 años), puede infravalorar la gravedad en jóvenes.

- 20 variables, algunas (sólo en hospitales).

- No tiene en cuenta factores sociales o circunstancias personales que pueden ser importantes sobre todo en pacientes con clases I-III.

- Los pacientes con clases I-III que ingresan lo hacen por: - Necesidades sociales- Intolerancia oral - Fracaso terapéutico previo - Criterios o sospecha de sepsis- Insuficiencia respiratoria

Van Der Erder MM. Prospective evaluation of pneumonia severity index in hospitalisedpatients with community-acquired pneumonia. Respiratory Medicine. 2004;98:872-88


En general se considera que:

la escala PSI de Fine et al, es más útil para detectar

pacientes de bajo riesgo de mortalidad y la de CURB-65

los de riesgo más elevado.

Aujesky D. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia

Am J Med 2005;118:384


Independiente de las escalas pronósticas: VALORACIÓN INDIVIDUAL DE CADA CASO

3 pasos para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de las neumonías:

1.- Valorar posibles condicionantes que dificulten la asistencia domiciliaria.

2.- Valorar riesgo en las escalas pronósticas PSI o CURB-65.

3.- Valoración clínica con todos los elementos disponibles, en casos dudosos adoptar la decisión más segura para el paciente

(valorando las características de cada hospital)

En la decisión de ingreso hospitalario siempre prevalecerá el juicio clínico y la valoración individual de cada enfermo por su médico responsable.

Labarere J et al. Comparasion pf Outcomes for Low-RiskOutpatients and Inpatients with pneumonia: A propensity-adjusted analysis

Chets 2007:131:480-8


Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilación mecánica

TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)

Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos)

Shock séptico

Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm

Confusión/desorientación

Urea ≥ 45 mg/dl

PaO2 / FiO2 ≤ 250

Leucopenia < 4.000/mm3

Trombocitopenia < 100.000/mm3

Hipotermia (Tª < 36ºC)

Mandell L.A et al. IDSA/ATS. Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-S72

Lactato > 3 mmol/L


Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilación mecánica

TAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)

Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos)

Shock séptico

Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm

Confusión/desorientación

Urea ≥ 45 mg/dl

PaO2 / FiO2 ≤ 250

Leucopenia < 4.000/mm3

Trombocitopenia < 100.000/mm3

Hipotermia (Tª < 36ºC)

Un criterio mayor o tres menores

Ingreso en U.C.I

Mandell L.A et al. IDSA/ATS. Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-S72

Lactato > 3 mmol/L


Tratamientos inadecuados y demorados

“ La antibioterapia debe iniciarse precozmente,

antes de que transcurran 4 horas desde el diagnóstico de la NAC,

lo que reduce tanto la mortalidadcomo la estancia hospitalaria”

Alfageme I et al. Normativas para el diagnóstico y el tratamientode la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología

y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89


Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic

shock. Crit Care Med 2006;34:1589-96.

Retraso de la administración del AB desde el inicio de la hipotensión

Mortalidad

0-29 minutos 17,3%

30-59 minutos 22,8%

1-2 horas 29,5%

6 horas 58%

9-12 horas 74,6%

Mortalidad según retraso del inicio del tratamiento AB adecuado en 2.154 pacientes con shock séptico.



Palomo y colab. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Urgencias. XIXCongreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Tarragona,junio de 2007

El 20% venían diagnosticados o con sospecha de NAC de Atención Primaria:

- 30 % sin ningún tto- 40% con tto inadecuado - 30% con tto adecuado

Sólo en el 76% se administró antimicrobiano en SUH:- Adecuado en 70%

- Inadecuado en 30%



Palomo y colab. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en Urgencias. XIXCongreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Tarragona,junio de 2007

Atendidos en urgencias 71.984

480 NAC

0.66%

Incidencia 6 - 7 casos / 1000 habitantes / año



Características del antimicrobiano ideal para el tratamiento de IVR:

- Mayor espectro antimicrobiano

- Mayor actividad antibacteriana (patógenos clave)

- Capacidad de erradicación microbiana

- Parámetros FC-FD más favorables (CMI, ABC, ABC/CMI, T>CMI, EPA, Cmáx/CMI)

- Eficacia clínica global

- Rapidez de curación del proceso

- Menor tiempo en conseguir acción bactericida

- Mayor concentración en el foco y penetración intracelular (MC, PMN)

- Menor tasa de R y probabilidad de originar mutantes e inducción de R

- Mayor seguridad y tolerancia

- Mejor posología: mínimas dosis diarias (mejor una) con menor tiempo de tratamiento

- Estar recomendado por las principales sociedades científicas relacionadas

- Menor coste económico

Julián A et al. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infección respiratoria de vías bajas enurgencias. Monografías Emergencias 2009; 3: 1-21



“Se debe utilizar en primer lugar el antibiótico más potente y no dejarlo como última opción”

OMS, Informe sobre Enfermedades Infecciosas 2000

Julián A et al. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infección respiratoria de vías bajas enurgencias. Monografías Emergencias 2009; 3: 1-21


Implicaciones terapéuticas

Gobernado M. Rev Esp Quimioterap 2005;18:S1:7-8 Honorato J. Rev Esp Quimioterap 2005;18:S1:9

La mayoría de los tratamientos son empíricos

Debemos elegir el antimicrobiano más eficaz y erradicador

Siempre deben tener cobertura frente a los patógenos clave

Debemos tener en cuenta las coinfecciones o “mixtas”

En tratamiento dirigido:

el más activo, lo más rápido posible


Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h T>CMI90 de 41% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 2.000/125 mg/12h T>CMI90 de 60% frente a S. pneumoniae

Cefditoren pivoxilo 200 mg/12h T>CMI90 del 37% frente a S. pneumoniae

Cefditoren pivoxilo 400 mg/12h T>CMI90 de 51% frente a S. pneumoniae

Importancia de la farmacodinamia en la prescripción de los antimicrobianos tiempo -dependientes (T>CMI al menos durante el 40% del intervalo entre dosis)

Cefuroxima 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Claritromicina 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8h T>CMI90 del 33.7% frente a S. pneumoniae

- Aguado-García JM; Martín-Herrero JE; Lumbreras-Bermejo C. “Resistencias bacterianas y farmacodinámica como bases de la prescripción de antibióticos

en infecciones respiratorias”. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 230- 237.

- Eiros Bouza JM; Valdés L; Bachiller MR. “Contribución de la farmacodinamia en la elección del antimicrobiano para las exacerbaciones de la EPOC”. Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 220-30


Importancia de la farmacodinamia en la prescripción de los antimicrobianos tiempo -dependientes (T>CMI al menos durante el 40% del intervalo entre dosis)

Cefuroxima 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Claritromicina 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a S. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8h T>CMI90 del 33.7% frente a S. pneumoniae

- Aguado-García JM; Martín-Herrero JE; Lumbreras-Bermejo C. “Resistencias bacterianas y farmacodinámica como bases de la prescripción de antibióticos

en infecciones respiratorias”. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 230- 237.

- Eiros Bouza JM; Valdés L; Bachiller MR. “Contribución de la farmacodinamia en la elección del antimicrobiano para las exacerbaciones de la EPOC”. Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 220-30

Amoxicilina-clavulánico 2.000/125 mg/12h T>CMI90 de 60% frente a S. pneumoniae

Cefditoren pivoxilo 400 mg/12h T>CMI90 de 51% frente a S. pneumoniae


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

12

0

Tiempo (minutos)

[C] mg/l(amoxicilina)

T>CMI:

49%

Amoxicilina/clavulánico 2.000/125 mg

Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg

40% del intervalo dosificación de 12 h = 4.8 horas

Benninger MS. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1839-46

Si CMI= 4 mg/l de amoxicilina para S. pneumoniae

T > CMI frente a Streptococcus pneumoniae

0 60

18

0

24

0

30

0

36

0

42

0

48

0

54

0

60

0

66

0

72

0

T>CMI:

34%


Levofloxacino:Cmax: 4.5± 0.9 mg/l tras 500 mg vía oral

CMI: 1 mg/l

Moxifloxacino:Cmax: 3.1± 0.5 mg/l tras 400 mg vía oral

CMI: 0.25 mg/l

Concentración sérica (mg/l)

2

3

4

Horas 6 12 18 24

ABC inhibitoria

CMI: 1 mg/l

ABC inhibitoria

CMI: 0,25 mg/l

Concentración sérica (mg/l)

Zona crítica R


2

3

4

Horas 6 12 18 24

CMI: 1 mg/l

Concentración

sérica (mg/l)

Zona crítica R


Martínez JA et al. “Addition of a macrolide to a β-Lactam-Based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-Hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia”. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-395.

Sánchez et al. Is Azithromycin the First-Choice Macrolide for treatment of Community-Acquired Pneumonia? CID 2003; 36: 1238-1245

Mortalidad

P 0.04914 (3.6%) 16 (7.2%)

Estancia Media

P 0.0077.4 5 d 9.8 7 d

Azitromicina 500 iv/24 h. n= 383

Claritromicina 500 iv/12 h. n= 220

Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009; 33:153-159

n= 603 Ceftriaxona 1 gr



Julián Jiménez A, et al. ¿Es posible mejorar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias hospitalarios? Arch Bronconeumol. 2010. doi: 10.1016/j.arbres.2010.03.001

ResultadosGC

N=100GE

N=100Diferencia

Criterios de SG/SS (%) 8% 10% NSTratamiento antimicrobiano empírico adecuado (%) 62% 97% p<0,05Administración antibiótico en menos de 4 horas (%) 31% 90% p<0,05

Duración del tratamiento antibiótico (días) 12.5 9.1 p<0,05

Estancia hospitalaria (días) 8.6 +/-6.2 6.3 +/-4.4 p<0,05Solicitud adecuada de pruebas complementarias/microbiológicas (%)

18% 74% p<0,05

Consecución diagnóstico microbiológico final (%) 22% 47% p<0,05Altas en la primera visita desde el servicio de urgencias (incluye observación menos de 24 horas) (%)

38% 42% NS

Ingreso en UCE (24-72 horas) (%) 23% 26% NSIngreso en planta (%) 30% 24% NSIngreso en UCI (%) 9% 8% NSReconsulta durante los 30 días posteriores tras el alta inicial desde urgencias (%)

17% 8% p<0,05

Mortalidad total acumulada a los 30 días (%) 11% 8% NS

Agustín Julián Jiménez

Servicio de Urgencias

Hospital Virgen de la Salud de Toledo

[email protected]

www.infurg-semes.org

Muchas Gracias

Neumonía comunitaria

Health & Medicine

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