HISTORIA CLÍNICADATOS GENERALES

Hospital : Felix Torrealba Gutierrez

Lugar : Ica

Servicio : Medicina Interna

Nº Cama :

ANAMNESIS: FILIACION :

o Nombre: Angelica Coquis Perez

o Edad: 83 años

o Sexo:Femenino

o Raza: Trigueña

o Lugar de nacimiento: Cañete

o Fecha de Nacimiento: 19/04/1932

o Estado civil: casada

o Ocupación: ama de casa

o Religión : católica

o Grado de instrucción: primaria incompleta

o Idioma: Castellano

o Domicilio Actual : subtanjalla - ica

o Fecha de Ingreso : 18/06/2015

o Tipo de Historia: indirecta

o Fecha de realización de la Historia Clínica :

o Acompañante : Nieta

o Nombre: Karol de la cruz perez

ENFERMEDAD ACTUAL:Motivo de consulta:

*fiebre

*desaturacion

Tiempo de enfermedad: 9horas

Forma de inicio: insidioso

Curso de la enfermedad: progresivo

Relato de la enfermedad:

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: disminuido

Sed: disminuido

Orina: disminuido, color similar a te cargado

Deposiciones: disminuido

Sueño: disminuido ( está invertido)

Peso : disminuido ( 10-12 kg aprox)

A. ANTECEDENTES 1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

VIVIENDA: Material noble, cuenta con 05 habitaciones cada una de ellas

con un servicio higiénico y lo habitan 06 personas.

ALIMENTACIÓN :

Desayuno: Ensure o avena

Almuerzo: caldo y pure ( comidas licuadas)

Cena: ( igual que almuerzo)

Pollo: 1 vez a la semana

Pescado: no consume porque es alérgica

Carnes rojas: 1 vez a la semana

Menestras: 1 vez a la semana

Frutas: Diario

SERVICIOS: Cuenta con servicios de agua, luz y desagüe.

VESTIMENTA: Acorde con la estación

CRIANZA DE ANIMALES: 1 perro hace 2 días

HÁBITOS:

a. Alcohol: no consume

b. Tabaco: No fuma

c. Café: no consume

d. Drogas: No consume

e. Sedantes: alprazolam (1/2)

1.1 FISIOLÓGICOSPrenatal:

Control prenatal: no refiere

Complicación: no refiere

Perinatal:

Edad gestacional: 9 meses

Lugar de parto: casa

Parto: eutocico

Complicación: ninguna

Posnatal:

Inmunizaciones: no refiere

Lactancia: no refiere

Desarrollo psicomotriz: no refiere

1.3 PATOLÓGICOSEnf. Infancia: No refiere.

Enf. Adolescencia: No refiere ITS, SIDA, ni Tuberculosis.

Enf. De la Adultez: HTA , ACV HEMORRAGICO, fibrilación auricular

Intervención quirúrgica : Ninguna

Alergia a medicamentos: penicilina y todo medicamento que contenga sulfato

Trasfunciones sanguíneas : niega

Hospitalizaciones: 05

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: no refiere

Madre:.fallecio, no refiere causa

Hermanos:

Varones: (2) no presentan patologia

Mujeres: (4) .. (2) diabéticas y (2) no presentan ninguna patologia

Hijos:

Varones: (01) no presenta patologia

Mujeres: (01) HTA

EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES

Presión arterial: 110 /60 mmHg

Pulso: 62 lat/minuto

Frec. Cardíaca : 68 lat/minuto

Frec. Respiratoria : 23 respiraciones /minuto

Temperatura: 36° C

Peso: 39 kg

Talla:1.40cm

IMC: 19.9

Saturación: 93

Ectoscopia: Paciente de sexo FEMENINO, que aparenta edad cronológica, de facie

senil, afebril, de actitud decúbito dorsal pasivo, de constitución leptosomica , de mal

estado general, en mal estado de nutrición y mal estado de hidratación, se encuentra

soporosa no orientada en tiempo, espacio y persona, no responde de una manera

colaboradora en el interrogatorio, se encuentra ventilando con ayuda de una canula,

teniendo una vía en el dorso de la mano derecha

PIEL Y FANERAS:

Piel: De color trigueña, de buena higiene , presenta efélides en rostro, no

presenta cicatriz, , textura lisa, grosor delgada y temperatura adecuada

Mucosas: secas

Escleras: no ictéricas

Cabello: color negro de buena higiene con presenia de algunas canas, con

buen distribución e implantación , tipo lacio no quebradizo no presencia de

hirsutismo

Uñas: De buena implantación, con buena higiene, sin estrías, tiempo de llenado

capilar > 2 segundos.

Sistema Linfático: No presenta adenopatías.

CABEZA Y CUELLO:

1.- Cabeza: Normocéfalo, posición central, sin deformaciones, ni movimientos

involuntarios.

Cara: Simétrica, con presencia de efélides en la región infraorbicular, bilateral.

Cejas: Oscuro, simétricas, medianamente pobladas, de buena implantacion

Ojos: Pupilas no fotoreactivas, no edematizadas , con simetría bilateral, de tamaño

conservado.

Párpados: Simétricos, no presenta edema.

Orejas: De implantación normal, forma ovalada, conducto auditiva permeable, tamaño

normal, no tumores.

Nariz: Posición central, forma triangular, tamaño normal, mucosa nasal húmeda, fosas

nasales permeables, sin presencia de secreción, ni sangrado.

Boca: Lengua central, móvil, apertura bocal conservada.

2.- Cuello: no presenta ingurgitación yugular, móvil, simétrico, en posición central, no

dolorosa a la palpación, no se aprecia adenopatías.

EXAMEN REGIONAL DEL APARATO RESPIRATORIO

-Inspección: Tórax simétrico, con patrón respiratorio ventilando espontáneamente no

presenta retracciones ni abovedamientos, presencia de efélides en la parte superior del

torax , no se observa cianosis ni circulación colateral.

-Palpación:no dolor a la palpación ……………. LO DEJO ASI ¿

-Percusión: Sonoro en ambos campo pulmonares. Área cardíaca con matidez.

-Auscultación: subcrepitantes region basal de ambos campos pulmonares.

EXAMEN REGIONAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR

-Inspección: no presenta ingurgitación yugular. No hay circulación colateral, no se

observa choque de punta.

-Palpación: No se palpa choque de punta, no hay presencia de frémito, no doloroso a la

palpación.

-Percusión: Delimitación de la silueta cardíaca.

-Auscultación:

EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN

-Inspección: Simétrico, abdomen ligeramente excavado. No se observa circulación

colateral ni telangiectasias.

-Palpación: Superficial: No dolorosa.

Profunda: Blando, depresible, no doloroso

Puntos Dolorosos: Murphy (-)

Mc. Burney (-)

Blumberg (-)

No encontrando organomegalias ni tumoraciones

-Percusión: Sonoridad conservada.

-Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

EXAMEN GENITO URINARIO

-Inspección: Vello pubiano color negro, de forma triangular de regular cantidad de

acuerdo al sexo.

-Palpación: No se palpa riñón.

Puntos dolorosos anteriores:

-Renoureteral superior: Derecho (-) Izquierdo (-)

-Renoureteral medio: Derecho (-) Izquierdo (-)

-Renoureteral inferior: No se le realizó.

Puntos dolorosos posteriores:

Puño percusión

-Costo vertebral: Derecho (-) Izquierdo (-)

-Costo muscular: Derecho (-) Izquierdo (-)

EXAMEN NEUROLÓGICO

Estado de conciencia: soporosa con un Glasgow de 10, no orientado en persona y espacio

Actitud: Decúbito dorsal passivo.

Facies: senil Marcha: Paciente actualmente ya no camina, se moviliza con silla de ruedas o

con apoyo de otra persona. Familiar describe que el paciente presentaba marcha de tipo hemipléjica.

Motilidad activa y Fuerza muscular: _______________Puede movilizar miembros inferiores y superiores (flexión, extensión y abducción)_________________________________ pero de forma lenta, bradicinesia. Fuerza muscular disminuida _________________que se examinó con la maniobra de Barré, Mingazini, Preensión y pinza.

Motilidad pasiva y tono muscular: Hipertonía

Reflejos: Reflejos_______________________________________________. Babinski o clonus

Trofismo: ____________________________________signos de atrofia.

Taxia: Paciente no puede mantenerse de pie sin ayuda. _______________Realizó la prueba de índice nariz.

Signos Meníngeos: No presentó signos meníngeos; Kerning y Brudzinki ausente. No presenta rigidez de nuca, ni contracturas.

Movimientos Involuntarios: NO Presenta temblor de reposo de miembros superiores en cuenta monedas, además de temblor en reposo en labio inferior y mentón.

Pares Craneales: Disminución de la capacidad auditiva. ________________________visión. No presenta mayor alteración en otros pares craneales.

SINTOMAS

SIGNOS

SINDROMES