HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

701REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706

Recibido: 08.06.98. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.07.98.a Instituto de Neurología y Neurocirugía. b Instituto de Endocrinología.Coordinador Nacional del Programa de Pesquisaje Neonatal de Hipotiroi-dismo. La Habana, Cuba.

críticas de su desarrollo) y la de activación (acción de las hor-monas sobre su funcionamiento). Estos efectos se superponen yse les adicionan otras influencias de orden biológico, ambientaly social. Ambos efectos tienen un impacto notable en la cogni-

ORIGINAL

Estado neurocognitivo en niños de 8 años con hipotiroidismocongénito tratado precozmente

M. Álvarez a, R. Güell b, L. Daniel a, A.R. Berazaín a, C. Machado a, A. Pascual a

INTRODUCCIÓN

Los efectos de las hormonas del tiroides sobre el sistema nervio-so se manifiestan mediante dos vías fundamentales: la organiza-tiva (regulación del desarrollo estructural del cerebro en etapas

THE NEUROCOGNITIVE CONDITION OF 8 YEAR OLD CHILDRENWITH CONGENITAL HYPOTHYROIDISM TREATED EARLY

Summary. Introduction. Congenital hypothyroidism is the most important cause of preventable mental retardation. Since theuse of programmes for early detection, mental retardation due to cretinism has been abolished and current investigationsseek to detect subtle damage due to foetal hypothyroidism and strategies to minimize such deficits. Objective. This studypresents the results of neurocognitive assessment of a group of 19 children aged 8 in the Cuban Programme for the earlydetection of Congenital Hypothyroidism. Patients and methods. The programme is based on the use of umbilical cord serumlevels of thyrotropin (TSH), using the Elisa ultramicro method (SUMA) and substitutive treatment with sodium levothyroxineand a programme of neuropsychiatric stimulation until 5 years old. Results. The results showed that the intelligence quotientsof children with hypothyroidism were not statistically different from paired controls, and thus demonstrate the efficacy of theprogramme. On evaluation using computerized techniques for the detection of subtle disorders of the maintenance ofattention, deficiencies were found. Analysis of the conventional EEG showed that in 13 cases recordings were normal, 4 hadgeneralized cortical damage, 1 had cortico-subcortical damage and the remainder had signs of focal irritation. On thequantitative EEG, correlation between the attention variables and absolute values (MV2/Hz) were calculated for eachderivation and associations found mainly in the right parietal and left frontal regions. Conclusion. The effect of stimulatingdevelopment in these patients is discussed [REV NEUROL 1999; 28: 701-6].Key words. Attention. Hypothyroidism. Neurophysiology.

Correspondencia: Dr. Miguel Álvarez. Instituto de Neurología y Neuro-cirugía. 29 y D. La Habana 10400, Cuba. Fax: 53755 3034. E-mail:alvarez@inne.sld.cu

1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA

rango comprendido entre 36 y 79 años), ingresados en nuestro hospi-tal y que presentaban clínica compatible con oclusión en la bifurca-ción de la arteria basilar. La selección de enfermos se realizó mediantecriterios clínicos y neurorradiológicos. Resultados y conclusiones.Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaron dos o másinfartos recientes en territorio vertebrobasilar, relacionados con unaafectación en la región rostral de la arteria basilar. Su diagnóstico fuecomprobado mediante TAC o RM. Los infartos se localizaron en tála-mo, troncoencéfalo, cerebelo y lóbulo parietoccipital. El infarto entálamo asociado a otro infarto en distinta región fue la lesión másfrecuente. Los hallazgos TAC-RM de los 25 casos fueron: 14 pacientespresentaron infarto talámico unilateral asociado a otro. Hubo 4 pa-cientes con infarto talámico bilateral y 5 con infartos occipitales bila-terales. En 11 enfermos el infarto occipital se asoció a un infarto a otronivel y 6 pacientes tenían infarto cerebeloso junto con un infarto entroncoencéfalo. En 12 pacientes, las lesiones se localizaron en tres omás áreas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: déficitmotor (68%), movimientos oculares anormales (48%), disfuncióncerebelosa (40%), alteración del nivel de conciencia (32%), defectosdel campo visual (20%), anomalías pupilares (16%). Los factores deriesgo asociados más frecuentes fueron: hipertensión arterial (64%),antecedente de ACV (28%), tabaquismo (28%), diabetes mellitus (24%)y fibrilación auricular (20%). La mortalidad fue de un 8%. A diferen-cia de la descripción clásica, en nuestra serie el déficit motor fue elsíntoma más frecuente [REV NEUROL 1999; 28: 698-701].Palabras clave. Oclusión en la bifurcación de la arteria basilar.Síndrome del top de la basilar.

36 e 79 anos), internados no nosso hospital e que apresentavamclínica compatível com oclusão a nível da bifurcação da artériabasilar. A selecção de doentes realizou-se através de critérios clíni-cos e neurorradiológicos. Resultados e conclusões. Todos os doentesincluídos no estudo apresentaram 2 ou mais enfartes recentes noterritório vertebrobasilar, relacionados com um envolvimento daregião rostral da artéria basilar. O seu diagnóstico foi comprovadocom TAC ou RM. Os enfartes localizaram-se no tálamo, tronco ce-rebral, cerebelo e lobos parieto-occipital. O enfarte no tálamo, as-sociado a outro enfarte noutra região foi a lesão mais frequente. Osachados da TAC-RM dos 25 casos foram: 14 doentes apresentaramenfarte talâmico unilateral associado a outro. Houve 4 doentes comenfarte talâmico bilateral e 5 com enfartes occipitais bilaterais. Em 11doentes, o enfarte occipital associou-se a enfarte a outro nível e 6doentes tinham enfarte cerebeloso simultaneamente com enfarte notronco cerebral. Em 12 doentes, as lesões estiveram localizadas emtrês ou mais áreas. As manifestações clínicas mais frequentes foram:défice motor (68%), movimentos oculares anormais (48%), disfunçãocerebelosa (40%), alteração do nível de consciência (32%), defeitosdo campo visual (20%), alterações pupilares (16%). Os factores derisco associados mais frequentes foram: hipertensão arterial (64%),antecedente de AVC (28%), tabagismo (28%), diabetes mellitus (24%)e fibrilhação auricular (20%). A mortalidade foi de 8%. Contraria-mente à descrição clássica, na nossa série, o défice motor foi osintoma mais frequente [REV NEUROL 1999; 28: 698-701].Palavras chave. Oclusão a nível da bifurcação da artéria basilar.Síndrome do topo da basilar.

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M. ÁLVAREZ, ET AL

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El conjunto de datos obtenidos sugiere que el área con mayorriesgo de déficit cognitivo es la atención en sus diversas modali-dades de expresión.

La atención está formada por varios elementos que actúancomo un sistema y cuyos componentes son: la selectividad, lavigilancia, la amplitud y la alerta [16]. No obstante, otros enfoquesidentifican los componentes de focalización, mantenimiento, cam-bio y codificación [17]. Los ‘mapas funcionales cerebrales’ decada uno de estos modelos no siempre coinciden de forma exactaen sus localizaciones, probablemente debido a la naturaleza dife-rente de los tests empleados así como de los modelos de estudio.No existe un cuerpo de datos fiable sobre las relaciones entre lascaracterísticas neurocognitivas de estos niños y el estado sustratoneurofisiológico cerebral.

El presente trabajo tiene como objetivos estudiar el nivel ge-neral de funcionamiento intelectual de niños de 8 años del Progra-ma de Hipotiroidismo Congénito e identificar las principales re-laciones de estas variables cognitivas con los predictores clínicosy la actividad eléctrica cerebral.

PACIENTES Y MÉTODOS

La investigación se realizó mediante la comparación de un grupo de pacien-tes diagnosticados de HC y un grupo de individuos controles pareados porsexo y edad.

Descripción de la muestra

Esta investigación se basa en el estudio de los primeros 19 niños (7 varonesy 12 hembras) con HC nacidos en La Habana, diagnosticados a partir delPrograma Nacional de Pesquisaje Neonatal de HC, y que tienen una edadmedia de 8,8 años. Los criterios para la inclusión en el programa fueron:1. Que en el momento del nacimiento tuvieran más de 25 mu/L de TSH

en suero del cordón umbilical, detectado por el método Sandwich deultramicro Elisa adaptado a un sistema ultramicro analítico (SUMA)[18].

2. Que tras de una segunda determinación de los valores de la TSH (muestrade suero del talón) las concentraciones de dicha hormona volvieran a sersuperiores a los 25 mu/L. Después de este segundo resultado positivo seinició el tratamiento sustitutivo por vía oral con L-tiroxina, con una dosisinicial de 10-15 ug/kg/día en el recién nacido hasta 3 meses, 8-10 ug/kg/díaentre 3 y 6 meses, 6-8 ug/kg/día entre 6 y 12 meses, 4-6 ug/kg/día hasta5 años y 3-4 ug/kg/día hasta la adolescencia.

El programa ofrece instrucciones para la estimulación del desarrollo psico-motriz como complemento del tratamiento sustitutivo hormonal, desde quese inicia el tratamiento hasta los 5 años de edad.

Los casos presentados en este trabajo se trataron en los primeros años delprograma (1988-1989); el valor medio de los días en los que se inicióel tratamiento sustitutivo fue de 54 días. El 80% de los casos recibieron eltratamiento antes de los 2 meses de edad.

La dosis media de L-tiroxina durante el primer año de vida fue de 6,43 ug/kg/día. El promedio de la TSH al nacer fue de 76,37.

La talla y el peso al nacer fue de 50,25 cm y 3,06 kg, respectivamente. Lamedia de edad gestacional fue de 42,09 semanas. Los valores medios delApgar al minuto y a los cinco minutos fueron de 7,47 y 8,26 puntos, respec-tivamente.

Los niños fueron reevaluados a los 3 años de vida para determinar si elhipotiroidismo había sido transitorio o permanente; de los 19 casos presen-tados, 9 son permanentes y 10 transitorios.

Grupo control

Los niños seleccionados como controles asistían a la Escuela Primaria Gon-zalo de Quesada, cuya instalación está próxima al Instituto de Neurología yNeurocirugía.

Para cada niño con HC, se pedía a los maestros que eligieran un alumnode igual sexo y rango de edad y con un rendimiento promedio en el aula.

En todos los casos se solicitó el consentimiento informado de los padres.

ción; en particular, en el hipotiroidismo congénito (HC) se ex-presan ambas influencias.

Los efectos de la insuficiencia de hormonas tiroideas sobre eldesarrollo estructural del cerebro se manifiestan en un períodocrítico que comprende desde la vida fetal hasta aproximadamentelos dos primeros años de vida [1]. Las alteraciones del desarrollodel cerebro debido a deficiencia de hormonas tiroideas son muyvariadas. Las principales son: disminución del peso del cerebro,alteraciones en la longitud y ramificación de las dendritas y dis-minución de la actividad enzimática relacionada con las mitocon-drias. En el cerebelo, el número de las células de Purkinje, esen-ciales para su funcionamiento, no se afecta con el hipotiroidismo,pero sí su maduración, ya que su arborización y la ontogénesis delas dendritas están retrasadas. También ocurren alteraciones enlas capas de células granulosas. Debido a esa falta de sincroníaentre estos dos procesos celulares se pierde la oportunidad deestablecer los circuitos correctos [2-4].

Desde la aparición de los programas de detección y trata-miento precoz del HC se eliminó la causa de retraso mentalprevenible más frecuente [5]. Este beneficio de la medicina mo-derna ha creado un nuevo problema científico, ya que se ignorael nivel de desarrollo que puede esperarse de estos niños yaincorporados a la vida normal. Este problema puede verse desdedos vertientes:1. El impacto social de la incorporación a la vida normal de niños

que de no haber recibido tratamiento padecerían retraso mental.2. El aumento de los conocimientos en neurociencias, puesto

que el cerebro del niño con HC tratado precozmente es –comose expresó anteriormente– un modelo de estudio del efecto delas hormonas del tiroides sobre la cognición.

Existen, pues, dos niveles de análisis: el primero es la comproba-ción de la normalidad intelectual de estos niños, lo que garantizala validez del programa de prevención del retraso mental por HCy que ha sido corroborado por los programas de pesquisaje esta-blecidos desde el de Quebec hasta el nuestro [6]. Un segundonivel, más sofisticado, consiste en la identificación de los dañosinevitables acaecidos en la vida fetal para su potencial interven-ción sobre ellos. De este último aspecto, se han descrito diversostrastornos neurocognitivos en niños hipotiroideos tratados pre-cozmente como son los trastornos en habilidades psicomotrices,las deficiencias en el lenguaje y las alteraciones en las habilidadesvisuomotoras y visuoespaciales [7-10].

En 1986 comenzamos en Cuba un Programa Nacional de Pes-quisaje Neonatal Tiroideo [11-13] basado en la determinación, ensuero del cordón, de los niveles de terotropina (TSH) mediante unmétodo de ultramicro Elisa (SUMA), el tratamiento hormonalsustitutivo con levotiroxina sódica y un programa de estimula-ción neuropsíquica, este último hasta los 5 años de edad. Elprograma ha detectado más de 400 casos lo cual ha prevenido elretraso mental. En la actualidad los niños mayores se encuentranen edad escolar y, por tanto, se impone el conocimiento deldesarrollo intelectual de estos niños con vistas a aportar nuevosconocimientos científicos a partir de la base de datos del progra-ma y poder intervenir en el mismo de acuerdo con los resultadosque se obtengan.

Este trabajo presenta como antecedentes un conjunto de in-vestigaciones realizadas desde 1989 sobre el funcionamiento neu-rocognitivo en los niños detectados en el programa, y la informa-ción central son los resultados obtenidos en 1997 en un estudio deseguimiento durante siete años a niños con HC [14,15].

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Criterios de exclusión

1. En la muestra no se incluye ningún niño que haya sufrido traumatismosen los períodos pre, peri y posnatal que puedan afectar su rendimientoactual. De esta forma, se elimina la posibilidad de que el déficit neurocog-nitivo que prevalece en estos casos sea enmascarado por otra causa.

2. Uso de medicamentos que comprometan la medición de la atención.

La evaluación de la atención se realizó mediante el software Neurotas 1,0[19] diseñado para analizar diferentes componentes de los procesos atencio-nales: focalización, mantenimiento y posibilidad de cambio. En este estudiose utiliza la variante que mide el componente de vigilancia o atención sos-tenida. Este método se basa en el paradigma CPT (test de ejecucióncontinuada).

Se presenta en la pantalla una secuencia de 26 letras de colores diferentes,durante 100 ms, con un intervalo entre estímulos de 700 ms para los varonesy de 640 ms para las hembras.

Se instruye a los sujetos para presionar una tecla cuando aparece una Sblanca precedida por una T azul, siendo declarada ésta como la tarjeta correc-ta. Otras respuestas se definen como falsas: S blanca/otra letra a-zul, S blanca/Tno azul, otra letra blanca/T azul, S no blanca/T azul y otras combinacionesde letras y colores. Para cada sujeto se computaron las siguientes variables:respuestas correctas, omisiones, total de errores, tiempo de reacción de res-puestas correctas e índice de atención (IA= C+E+O/C-E-O).

El programa detecta con una rápida resolución (1 ms) el tiempo transcu-rrido entre la presentación de la primera letra del par (correcto o incorrecto)y el momento en que se oprime la tecla (tiempo de reacción), y se determina,además, el tipo de respuesta dado por el sujeto.

El desarrollo intelectual se evaluó mediante la escala de inteligencia rea-lizada por Wechsler, preparada para niños (WISC-R).

Evaluación neurofisiológica

La evaluación neurofisiológica se realizó mediante el equipo Medicid 3E[20]. Se colocaron electrodos de superficie (Ag AgCl), en forma de disco, enlas 19 derivaciones del sistema 10-20, fijados con pasta electrolítica al cuerocabelludo previa limpieza del mismo con alcohol. Se obtuvieron en todos loscasos impedancias inferiores a 5 kOhms. Como referencia se tomaron ambosmastoides circuitados. Con electrodos colocados en porción media del bordeorbital superior derecho, y en el canto externo del ojo ipsilateral, se constru-yeron derivaciones bipolares para detectar en el análisis posterior movimien-tos oculares horizontales y verticales, respectivamente.

En la obtención y procesamiento de los registros se empleó el sistema deamplificadores y filtros del equipo Medicid-03E ajustados a una ganancia de1.000, un corte a las bajas de 0,05 Hz y a las altas de 30 Hz (3 dB de caída).Se utilizó además un filtro supresor de actividad de 60 Hz.

La recogida del EEG se realizó mediante un montaje monopolar de 19derivaciones. El tiempo de recogida fue de 10 mn, y se obtuvieron los si-guientes estados funcionales: ojos cerrados 3:30 mn, ojos abiertos 1 mn,hiperventilación 3 mn y recuperación, 1 mn.

El análisis convencional del EEG [21], por inspección visual, se rea-lizó fuera de línea utilizando montajes bipolares (longitudinal y transver-so) por parte de un experto en electroencefalografía, quien concluyó losresultados en un informe según el estudio estandarizado implementadoen el Medicid 3E.

Para el análisis cuantitativo del EEG [22], se seleccionaron segmentosde EEG digital de 2,56 segundos de duración, libres de artefactos, deactividad paroxística y de períodos de somnolencia, o no correspondien-tes al estado funcional en curso. En el estado OC se incluyeron 2.024segmentos. A partir de estos segmentos se lograron las matrices de espec-tros cruzados con la aplicación de la transformada rápida de Fourier y seprocedió a la obtención de las medidas espectrales de banda ancha(MEBA), introducidas por Petersen et al en 1965 y modificadas en 1979por John [23], de manera que quedaba representada la actividad eléctricacerebral en el dominio de la frecuencia. Las MEBA se analizaron tenien-do en cuenta las bandas de frecuencia del EEG (delta, theta) tal comoestán implementadas en la versión 2.0 del sistema de software TrackWal-fer, del Medicid 3E. Se calculó la transformada Z de los valores delespectro modelo BBSP.

En este trabajo se comunican los valores de poder absoluto de los ritmoslentos (delta 0-4 Hz y theta 4-8 Hz).

El poder absoluto (PA) es uno de los tres tipos de medidas espectrales y

representa la energía que abarca todo el EEG o la contenida en una banda defrecuencia particular. El poder absoluto de una banda es el promedio de laenergía de los componentes de frecuencia del espectro englobado entre loslímites definidos para esa banda. Se expresa en MV2/Hz.

Las aplicaciones de los tests psicológicos empleados se realizaron en elInstituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de La Habana por un únicopsicólogo, y los registros neurofisiológicos por un especialista en neurofisio-logía clínica.

Antes de la aplicación se explicó a los padres el objetivo y la importanciade la investigación. Una vez que el niño estaba preparado se comenzaba laaplicación, contando siempre con su disposición.

La recogida de la información se almacenó en bases de datos (DBase III)relacionadas a partir de una variable código. Se utilizó el software SPSS+para el procesamiento de los datos. Los procedimientos utilizados fueron lasdiferencias de medias (distribución t), coeficientes de correlación paramétri-cos y no paramétricos, transformaciones logarítmicas (log base 10) y derangos y ecuaciones de regresión múltiple paso a paso (stepwise).

RESULTADOSPruebas psicológicas

Al analizar en la tabla I los resultados obtenidos de la comparaciónde los dos grupos estudiados, hipotiroideos y controles, en el testde inteligencia Wechsler para niños (WISC-R) no se apreciandiferencias significativas en los cocientes de inteligencia verbal,ejecutiva y global obtenidos por ambos grupos.

Sin embargo, un análisis por subescalas muestra una diferen-cia significativa en el rendimiento en las subescalas de informa-ción y memoria de dígitos (ambas pertenecientes a la escalaverbal).

La tabla II muestra el rendimiento de la atención sostenida.Existen diferencias muy significativas entre los grupos. El total de

Tabla I. Comparación de medias de las variables del WISC del grupo deniños con HC y grupo control.

Grupo HC Grupo control

Variables del WISC x σ X σ t p

CI total 100 20 102 11 0,38 0,70

CI verbal 93 22 100 13 1,14 0,26

CI ejecutivo 101 19 103 11 0,37 0,71

Información 6,8 2,9 9 2,7 2,3 0,02 a

Comprensión 12 5 10 3 -0,16 0,11

Aritmética 9,7 2,7 11 2,6 1,51 0,14

Vocabulario 11 4 11 3 0,31 0,75

Semejanzas 11 4 10 3 -0,44 0,66

Memoria de dígitos 7 2,2 9,6 2,9 3,03 0,02 a

Figuras incompletas 9 2 10 3 1,27 0,21

Ordenamiento de dibujos 11 5 10 3 -0,21 0,48

Diseño de bloques 10 3 11 2,6 0,72 0,48

Composición de objetos 8,3 4,1 8,8 8,4 0,43 0,67

Dígito-símbolo 8 4 9 3 0,43 0,67

Factor de distractibilidad 6 5 10 11 2,75 0,009 a

a Nivel de significación= 0,05.

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respuestas dadas por los hipotiroideos, al responder la prueba, fuesignificativamente mayor que los cometidos por el grupo control.Los niños con HC cometieron más errores que los controles aun-que tuvieron la misma cantidad de omisiones.

El índice de atención, que integra las diferentes variables de laatención, difiere claramente entre los dos grupos. En resumen, losniños hipotiroideos tienen un rendimiento inferior en atención sos-tenida debido a la mayor cantidad de errores por comisión, indica-dores de impulsividad, y no por omisiones, indicador de inatención.

Relación entre variables cognitivas y predictores clínicos

Al intentar buscar alguna relación entre los resultados del Neuro-tas 1.0 y las variables clínicas, se necesitó realizar una transforma-

ción de los valores de la variable días de comienzo del tratamiento,puesto que la distribución de los mismos al ser ploteados indicabauna distribución logarítmica (base 10). De este modo, se encontróuna asociación negativa entre el logaritmo de los días de comienzodel tratamiento y la cantidad de errores cometidos, de lo que seinfiere que mientras antes se comience el tratamiento, menor serála cantidad de errores por comisión en la prueba.

Con el objetivo de conocer el valor predictivo de las variablesclínicas y neonatales del HC sobre el desarrollo intelectual, secalcularon ecuaciones de regresión múltiple por el método paso apaso (stepwise), utilizando como variables predictivas el peso alnacer, la transformación logarítmica de los días de comienzo deltratamiento, la dosis media de L-tiroxina durante el primer año yel Apgar al minuto y a los 5 mn del nacimiento; como variablesdependientes, los CI verbal, ejecutivo y global.Se obtuvieron dos ecuaciones significativas:– El CI verbal ajustó la ecuación:

CI verbal= 179 - 0,43 Log (10) díasR múltiple 0,55; R2 0,30; F= 7,4; p= 0,02

– El CI ejecutivo ajustó la ecuación en dos pasos: el primeropara el promedio de L-tiroxina durante el primer año de viday en el segundo se adicionó la variable Log (10) de los días deinicio del tratamiento. La ecuación final fue:

CI ejecutivo= 238-10,87(Dosis L-tiroxina) - 44,2 (Log (10) días)R múltiple 0,74; R2 0,55; F= 10; p= 0,001

Con el CI total como variable dependiente no se pudo construirninguna ecuación significativa.

Figura. Correlaciones negativas entre variables cognitivas y EEGq.

Total de respuestas e índice de atención Índice de atención y omisiones

Tabla II. Comparación de medias de las variables de la prueba de atenciónsostenida: Neurotas 1.0.

Grupo HC Grupo control

Variables del Neurotas 1.0 x σ X σ t p

Total de respuestas 34 23 47 15 1,89 0,06correctas

Total de errores 111 137 23 27 -2,43 0,02 a

Total de respuestas 151 137 78 27 2,19 0,03 a

Tiempo de reacción 550 177 499 150 0,86 0,39de resp. correctas (ms)

Omisiones 18 18 18 12 -0,10 0,91

Índice de atención -0,52 0,40 0,16 0,40 4,80 0,00 a

a Nivel de significación= 0,05.

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De estos resultados se infiere que la precocidad del tratamien-to por sí sola influye directamente en el CI verbal, y en segundolugar en el ejecutivo, después de la dosis de L-tiroxina en el primeraño de vida. Como ambas variables tienen signo negativo, esnecesario entender que debe imponerse el tratamiento lo más rá-pidamente posible para beneficiar ambos aspectos de la inteligen-cia, pero que en el caso de la inteligencia ejecutiva resulta nece-sario también dar la dosis mínima necesaria para mantener eleutiroidismo.

Variables psicológicas y EEG

El análisis del EEG convencional en los niños estudiados mostróque en 13 pacientes el trazado fue normal y en los 6 restantes,patológico. De estos últimos, en 4 pacientes se encontró sufrimientocortical global difuso, 1 reveló sufrimiento córtico-subcortical yel restante, irritación cortical global en regiones medias izquier-das. Este último niño tiene diagnóstico de epilepsia.

El análisis de estos 6 pacientes contra los restantes en relacióncon las variables cognitivas no mostró diferencias significativasen ninguna escala.

El uso del EEGq en el estudio permitió correlacionar las va-riables del Neurotas 1.0 con los valores de poder absoluto en lasfrecuencias delta y theta con los resultados del Neurotas 1.0, de-bido a que esta prueba fue la que permitió identificar variablesdiscriminatorias entre los dos grupos estudiados. Las correlacio-nes significativas se muestran en la figura.

Se halló una correlación negativa con el índice de atención ypositiva con la cantidad de errores totales en la región parietalderecha (P4) en la banda theta del EEGq.

Cuando se exploran las posibles correlaciones entre las varia-bles del Neurotas 1.0, utilizando el ritmo delta, se observa que elíndice de atención se asocia negativamente con la región frontalizquierda y central derecha (F3 y C4). Además, los errores poromisión correlacionan de forma negativa con la frontal izquierda(F7) (Figura).

DISCUSIÓN

El primer elemento de discusión es la comprobación de la eficaciadel Programa Nacional al obtener niveles de funcionamiento in-telectual en hipotiroideos semejantes a los controles sanos parea-dos. Es decir, la normalidad intelectual sirve de ‘supracontrol decalidad’ del programa. Pero los propósitos generales de éste sonmás ambiciosos y no se limitan a lograr la normalidad intelectualgruesa, sino a detectar déficit finos para, posteriormente, diseñarmedidas de intervención para la minimización del daño inevitableal cerebro debido al hipotiroidismo fetal.

Otros elementos merecen comentarios más detallados. En re-lación con el ajuste de las ecuaciones de regresión con los CIverbal y ejecutivo, pero no con el CI total, se puede inferir que lasáreas del cerebro que coordinan la inteligencia ejecutiva o percep-tual son particularmente sensibles al exceso de hormonas tiroi-deas durante el primer año de vida, aunque –como puede verse porlos valores empleados– las concentraciones fueron relativamentebajas; actualmente el valor medio empleado en el primer año es de10 ug/kg/día.

Referente al estudio neurofisiológico, ocurre un hecho seme-

jante con el análisis del EEG convencional que, sin restarle valorpara el diagnóstico de alteraciones mayores de los patrones deactividad eléctrica cerebral, es insuficiente para detectar las rela-ciones sutiles entre estos patrones biológicos y el funcionamientocognitivo.

En cuanto al trabajo futuro, se impone la consideración de doselementos: la estimulación del desarrollo y los ‘mapas funciona-les’ de las funciones cognitivas.

Desde sus inicios, nuestro programa aplica estimulación deldesarrollo psicomotriz durante los primeros cinco años de vida,pero estos datos sugieren fuertemente la necesidad de ampliar estaestrategia hasta edades mayores, y, en particular, centrarla en laatención.

La extraordinaria complejidad de esta función [24] constitu-ye un reto para diseñar un sistema práctico y funcional para lafamilia.

Las bases neurofisiológicas del efecto de la estimulación hancomenzado a esclarecerse recientemente. Uno de los principios enlos que se basa es el fenómeno de relleno (filling-in) , el cual estábastante difundido en el cerebro. La rápida extensión de los cam-pos receptivos de las neuronas de la corteza se puede explicar através de las llamadas conexiones horizontales, capaces de unir encadena varias neuronas. Cada neurona tiene una vía principal deentrada de información que inhibe la entrada de otras señales. Sise interrumpe esa vía principal, se activan las conexiones horizon-tales y la información, que hasta ese momento no se recibía, co-mienza a entrar. Este fenómeno muestra que es posible ajustar laorganización del sistema para que opere de forma más eficaz, yaque se puede cambiar el mapa sensorial al expandirse el área focalde cada sensación. Estos cambios adaptativos evidencian una plas-ticidad hasta hace poco ignorada, y respecto a la corteza significanun tipo de aprendizaje [25].

En resumen, las propiedades del cerebro que pueden contri-buir a la mejora de los problemas encontrados se basan en que sussistemas funcionales poseen una flexibilidad y plasticidad en cuantoa la ejecución de una función –entiéndase que pueden intercam-biarse elementos de un mismo sistema cuando las circunstanciaslo exigen–, sin olvidar que existen puntos nodales o críticos paracada función.

No obstante, carecemos en la actualidad de datos fiables quedemuestren que los pacientes estimulados poseen un mejor rendi-miento que los no sometidos a este proceso.

Finalmente, y ya de interés específico para el conocimientobásico de las neurociencias, la relación hallada entre las variablesNeurotas 1.0 diferenciales entre HC y controles y localizacionesdel EEGq sugiere la posibilidad de haber encontrado zonas de lacorteza cerebral más sensibles al déficit de hormonas tiroideas.Estudios neurofisiológicos en niños con HC muestran que, aun encasos donde se encuentra normalidad intelectual, se hallan patro-nes neurofisiológicos alterados [26], lo que sugiere que estos in-dicadores pueden ser más sensibles que las pruebas cognitivasconvencionales y, por consiguiente, deben usarse de manera co-ordinada.

Estos hallazgos invitan a la realización de estudios más am-plios complementando los instrumentos en el mismo, lo que con-duciría a un mayor conocimiento de la acción que sobre el cerebroimplica un déficit de hormonas importantes para la neurocognición.

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ESTADO NEUROCOGNITIVO EN NIÑOS DE 8 AÑOSCON HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO TRATADOPRECOZMENTE

Resumen. Introducción. El hipotiroidismo congénito constituye laprimera causa de retraso mental prevenible. Desde la aparición delos programas de detección precoz, se eliminó el retraso mental porcretinismo y las tareas de investigación actuales consisten en laidentificación de los daños sutiles producidos por el hipotiroidismofetal y las estrategias para la minimización de estos déficit. Objetivo.Este trabajo presenta los resultados de la evaluación neurocognitivade un grupo de 19 niños de 8 años de edad del Programa Cubano dedetección precoz de Hipotiroidismo Congénito. Pacientes y méto-dos. Este programa se basa en la determinación en suero del cordónde los niveles de tirotropina (TSH) mediante un método de ultrami-cro Elisa (SUMA) y tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxi-na sódica, y un programa de estimulación neuropsíquica hasta los5 años de edad. Resultados. Los resultados revelan que los cocientesde inteligencia de los niños con hipotiroidismo no son estadística-mente diferentes de los controles pareados, lo que muestra la efica-cia del programa. Al evaluarlos mediante técnicas computarizadaspara detectar trastornos sutiles de la atención sostenida, se encuen-tra que presentan deficiencias en esta función psicológica. El aná-lisis del EEG convencional mostró que en 13 casos los trazados erannormales, 4 tenían sufrimiento cortical global, 1 sufrimiento córti-co-subcortical y el restante signos de irritación focal. Con respectoal EEG cuantitativo se calcularon las correlaciones entre las varia-bles de atención y los valores del poder absoluto (MV2/Hz) de cadaderivación y se encontraron asociaciones fundamentalmente en re-giones parietal derecha y frontal izquierda. Conclusión. Se discuteel efecto de la estimulación del desarrollo en estos pacientes [REVNEUROL 1999; 28: 701-6].Palabras clave. Atención. Hipotiroidismo. Neurofisiología.

ESTADO NEUROCOGNITIVO EM CRIANÇAS DE 8 ANOSCOM HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO TRATADOPRECOCEMENTE

Resumo. Introdução. O hipotiroidismo congénito constitui a primei-ra causa de atraso mental da qual é possível efectuar prevenção.Desde a introdução dos programas de detecção precoce, eliminou-se a atraso mental por cretinismo e as tarefas de investigação actuaisconsistem na identificação das lesões subtis produzidos pelo hipoti-roidismo fetal e as estratégias para a minimização destes défices.Objectivo. Este trabalho apresenta os resultados da avaliação neu-rocognitiva de um grupo de 19 crianças de 8 anos de idade do Pro-grama Cubano de detecção precoce de Hipotiroidismo Congénito.Doentes e métodos. Este programa baseia-se na determinação, nosoro do cordão, dos níveis de tirotropina (TSH) através de um mé-todo de ultramicro Elisa (SUMA), tratamento hormonal de substitui-ção com levotiroxina sódica, e um programa de estimulação neurop-síquica até aos 5 anos de idade. Resultados. Os resultados mostramque os quocientes de inteligência das crianças com hipotiroidismonão são estatisticamente diferentes dos controlos emparelhados, oque demonstra a eficácia do programa. Ao efectuar-mos uma ava-liação com técnicas computarizadas para detectar alterações subtisda atenção sustida, encontram-se défices nesta função psicológica.A análise do EEG convencional mostrou que em 13 casos, os traça-dos eram normais, 4 tinham sofrimento cortical global, 1 sofrimentocórtico-subcortical e o restante sinais de irritação focal. Relativa-mente ao EEG quantitativo calcularam-se as correlações entre asvariáveis de atenção e os valores do poder absoluto (MV2/Hz) decada derivação e encontraram-se associações sobretudo nas regi-ões parietal direita e frontal esquerda. Conclusão. Discute-se o efei-to da estimulação do desenvolvimento nestes doentes [REV NEU-ROL 1999; 28: 701-6].Palavras chave. Atenção. Hipotiroidismo. Neurofisiologia.

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