R

C

Na

BJ

a

b

c

RD

h0O

ev Colomb Cardiol. 2015;22(6):312---317

www.elsevier.es/revcolcar

Revista Colombiana de

Cardiología

ARDIOLOGÍA DEL ADULTO --- PRESENTACIÓN DE CASOS

euroestimulador espinal para el tratamiento de langina cardiaca refractaria

eatriz Willsa, Guillermo Monsalveb, Diana Álvarezb, William Amayab,airo Moyanob y Andrés F. Buitragoc,∗

Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, ColombiaHospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, ColombiaSección de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia

ecibido el 26 de noviembre de 2014; aceptado el 2 de junio de 2015isponible en Internet el 29 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVEAngina;Dolor;Tratamiento;Sistema nervioso

Resumen La angina refractaria es una condición clínica frecuente y debilitante en la quelos síntomas persisten a pesar de la terapia médica óptima, cuando la intervención coronariapercutánea o la revascularización miocárdica es inviable o sus riesgos injustificados. La supervi-vencia de los pacientes con este diagnóstico es similar a la descrita para enfermedad isquémicacoronaria crónica. Las opciones terapéuticas deben enfocarse en el alivio de la angina y enla mejoría de la calidad de vida. Recientemente se han propuesto varias alternativas para eltratamiento de la angina refractaria. Se reporta la experiencia de un grupo multidisciplinarioen Colombia referente al implante de un neuroestimulador medular para el manejo de la anginarefractaria.© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSAngina;

Spinal neurostimulator for the treatment of refractory cardiac angina

Pain;Treatment;Nervous system

Abstract Refractory angina (RA) is a common and debilitating clinical condition, characte-rized by the persistence of symptoms despite optimal medical therapy, along with unfeasiblepercutaneous coronary interventions or myocardial revascularization. The survival of patients

ar to that of patients with chronic ischemic heart disease. Thera- on relieving angina and improving quality of life. Recently, severalposed for the treatment of RA. We describe the experience led by

with this diagnosis is similpeutic options should focusalternatives have been pro

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: abuitrag@uniandes.edu.co (A.F. Buitrago).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.06.011120-5633/© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículopen Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Neuroestimulador espinal para el tratamiento de la angina cardiaca refractaria 313

a Colombian multidisciplinary group, regarding the placement of a spinal neuro-stimulator forthe management of a patient with RA.© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

tdlpcd

raac(jisyeddci1

ciyqsdsi

Caso

Paciente de género masculino, de 61 anos de edad, conenfermedad coronaria difusa de tres vasos, compleja,ectásica y de flujos lentos, más múltiples comorbilida-des: hipertensión arterial, artritis gotosa, gastropatía porconsumo de antiinflamatorios no esteroideos, insuficien-cia cardíaca isquémica estadio C con función sistólicadel ventrículo izquierdo limítrofe, carcinoma de tiroides,dislipidemia, accidente cerebrovascular isquémico y ante-cedente de tabaquismo. Consultó al servicio de urgenciasen tres ocasiones por síndrome coronario agudo, en unperiodo de dos anos. El estudio de la enfermedad coronariaincluyó un cateterismo cardiaco (fig. 1) que mostró: corona-ria derecha calcificada y tortuosa en todo su trayecto, conmúltiples placas; enfermedad difusa de la arteria descen-dente posterior con vaso distal de pequeno calibre y arteriaposteroventricular, con lesión del 75% en su origen; calci-ficación en el tercio proximal y medio de la descendenteanterior, con lesión del 75% en el tercio medio, más enferme-dad severa difusa en el tercio medio y distal; y calcificaciónen el tercio proximal de la arteria circunfleja, con lesióndel 100% en la arteria del surco auriculoventricular. Debidoa que no cumplía los criterios para cirugía cardiovascular, seoptimizó el manejo médico dirigido a la enfermedad corona-ria multivaso con warfarina, colchicina, losartán, carvedilol,trimetazidina, atorvastatina, espironolactona, mononitratode isosorbida, amlodipino, trazadona y sertralina. Tambiéncontinuó con rehabilitación cardiaca, a la que asistía desdeel momento en que se le diagnosticó enfermedad coronaria.No era candidato a ivabradina debido a bradicardia.

A pesar del manejo farmacológico y de mantener adhe-rencia óptima a las recomendaciones médicas, continuó eldeterioro de su clase funcional, e incrementó la frecuenciade episodios de angina. Se estudiaron otras causas de dolor

Figura 1 Cateterismo cardiaco. Enfermedad multivaso no reperfanterior. B) Arteria circunfleja. C) Coronaria derecha. Ver texto.

ilpE

orácico: enfermedad por reflujo gastroesofágico, patologíae la reja costal y tromboembolia pulmonar; sin embargo,a característica del dolor (típico para agina), la respuestaarcial a los medicamentos antianginosos y los estudiosorrespondientes permitieron descartar dichas posibilida-es.

Consultó nuevamente a urgencias por dolor torácicoetroesternal, tipo opresivo, de intensidad 8/10, irradiadol dorso y a miembros superiores. Al ingreso se encontró enceptables condiciones generales, alerta y sin signos de difi-ultad respiratoria; peso de 66 kg e índice de masa corporalIMC) de 21 kg/m2. La elevación de marcadores cardiacosunto con los hallazgos de electrocardiograma confirmaronnfarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Pese a que seolicitó valoración por clínica especializada en falla cardiaca

trasplante cardiaco, el paciente no estuvo de acuerdo connrolarse en una lista de espera para trasplante. Además,ebía practicarse resección quirúrgica del carcinoma tiroi-eo. También se realizó ergoespirometría para estratificarlase funcional y limitación para actividad física debido asquemia: el consumo máximo de oxígeno correspondió a2 ml/min/kg.

Debido a que la enfermedad coronaria severa no era sus-eptible de intervención quirúrgica o percutánea, un equiponterdisciplinario conformado por cardiología, neurocirugía

clínica de dolor de un hospital de cuarto nivel concluyóue, además de continuar con el manejo médico, el pacientee beneficiaría de la implantación de un neuroestimula-or medular torácico por laminostomía. El procedimientoe practicó dos semanas posteriores al ingreso. Durante elntraoperatorio se realizó una prueba con generador de

undible, ectásica y con malos lechos distales. A) Descendente

mpulso no recargable para ajustar los parámetros estimu-ación; así mismo, se tomaron radiografías postoperatoriasara confirmar la inserción correcta del mismo (fig. 2).ste constituyó el primer caso realizado en la institución,

314 B. Wills et al.

C7

T1

T2

C7

T2

T1

T3-T5 T3-T5

ELECTRODO

ELECTRODO

Médu laespinal

A B C

Figura 2 Radiografías postoperatorias. A) Radiografía AP de columna de unión cervicotorácica que muestra electrodo percutáneoimplantado en el espacio epidural posterior en línea media a nivel de C7-T2 niveles óseos. B) Radiografía AP de abdomen simpleque muestra el generador de pulsos implantado en el flanco izquierdo. C) Inervación cardiaca y efecto de la neuromodulación en losc ndicad nal.

yc

rdnoedcddceudoe

imdyDdd

dss(ied

lp

R

Lrltvssdndvm

dcmeeddrdbtmmtym

ordones posteriores de la médula espinal. Las flechas moradas ie las aferencias en los cordones posteriores de la médula espi

estuvo a cargo de un neurocirujano con formación espe-ializada en neurocirugía funcional.

De otra parte, y teniendo en cuenta el riesgo perioperato-io, se consideró como mejor opción una técnica anestésicae sedación consciente y monitorización básica convencio-al (presión arterial no invasiva, pulsioximetría, cánula dexígeno con capnografía y electrocardiografía DII-V5). Lastrategia farmacológica consistió en la administración deexmedetomidina; la analgesia se logró con la administra-ión de fentanilo y propofol para mejorar la profundidade la sedación. Se logró una adecuada estabilidad hemo-inámica al mantener un balance óptimo entre demanda yonsumo miocárdico de oxígeno, sin evidencia de cambiosléctricos durante el intraoperatorio, hecho que permitióna cooperación continua en la determinación de zonas deolor-isquemia y colaboración continua con el equipo intra-peratorio, lo cual facilitó el posicionamiento correcto dellectrodo y su programación.

El paciente fue trasladado a la unidad de cuidadosntensivos quirúrgicos para monitorización hemodiná-ica durante 24 h; posteriormente, continuó hospitalizadourante cinco días, para ajuste de terapia anticoagulante

continuación del programa de rehabilitación cardíaca.urante su estancia hospitalaria no refirió nuevos episodiose angina ni complicaciones postoperatorias, por lo cual seecidió dar alta hospitalaria.

Continuó en seguimiento por consulta externa de car-iología y neurocirugía funcional. En el postoperatorio deeis meses no tuvo nuevos ingresos hospitalarios, negó epi-odios de angina y resaltó mejoría de la clase funcionalprevia iii/iv, actual ii/iv). Negó disnea, edema de miembrosnferiores, sincope y palpitaciones. Al examen físico se hallón buenas condiciones generales, con signos vitales adecua-

os. Respecto al control previo, el peso aumentó 2,5 kg.

Asiste a rehabilitación cardiaca tres veces por semana. Ena última sesión alcanzó 4,1 MET, en comparación con 3 METrevio al procedimiento.

E

Sd

n aferencias simpáticas. Las flechas verdes indican modulación

evisión y discusión

a Sociedad Europea de Cardiología define la anginaefractaria como una condición crónica caracterizada pora persistencia del dolor o malestar torácico mayor deres meses de duración que es resistente al manejo con-encional de la enfermedad coronaria. En estos pacientese debe demostrar que la isquemia miocárdica es la cau-ante de los síntomas. De igual forma, los pacientes con esteiagnóstico no responden a la terapia farmacológica combi-ada a dosis máximas ----incluyendo nitratos, bloqueadorese los canales de calcio o betabloqueadores---- ni a las inter-enciones coronarias percutáneas, y a la revascularizacióniocárdica, o a ambas1.La angina de pecho puede reflejar el estado avanzado

e la enfermedad coronaria en la que el flujo de reservaoronario es insuficiente para la demanda metabólica deliocardio. Algunas características anatómicas que impiden

l manejo quirúrgico son cada vez más frecuentes, porjemplo, la presencia de enfermedad coronaria severa yifusa ----como el caso que aquí se reporta----, miocardioependiente de colaterales, múltiples reestenosis corona-ias, oclusiones crónicas totales, degeneración de injertoe la vena safena, o ausencia de conductos debido aypass coronario previo. Las comorbilidades significativasambién pueden excluir la posibilidad de revascularizacióniocárdica en algunos pacientes. Por esto, para el equipoultidisciplinario encargado del cuidado de la angina refrac-

aria es importante estar familiarizado con este diagnóstico dirigir la terapia basada en los avances disponibles para suanejo2.

pidemiología

i bien la tasa de mortalidad anual de la angina refractaria esel 3%, los pacientes sufren deterioros graves en su calidad

ardi

N

Ldtdctcuedud

(dapptesqv

mmqp

•

•

•

•

Neuroestimulador espinal para el tratamiento de la angina c

de vida. En general, experimentan dolor recurrente y sos-tenido, hospitalizaciones frecuentes, mal estado de salud,trastornos del estado de ánimo y del sueno, limitación de lasactividades diarias y pérdida de su independencia funcional.Estos desenlaces negativos tienen implicaciones considera-bles en cuanto a salud pública, ya que la angina refractariapuede conducir a un aumento importante de los anos perdi-dos por discapacidad (AVAD)3.

Los datos epidemiológicos de la angina refractaria sonescasos y provienen principalmente de registros de labora-torios de cateterismo cardiaco. En la Euro Heart Survey4

de 31 países, el 21% de 5.767 pacientes fueron tratadosmédicamente posterior a la angiografía coronaria y el 14%no fueron elegibles para revascularización tradicional. Enel estudio multicéntrico e internacional Arterial Revascu-larization Therapies Study (ARTS), el 81% de los pacientestratados con intervenciones coronarias percutáneas y el62% de los tratados con bypass coronario sufrieron anginaal ano de seguimiento5.

Existe controversia sobre la incidencia de la anginarefractaria; se estima que en Europa es de 100.000 casosnuevos por ano6. Es probable que esta condición continúeen aumento debido al progreso en las técnicas de revascula-rización y al incremento en la supervivencia de los pacientesque han sufrido eventos coronarios. Si bien aún falta acla-rar la historia natural y los predictores de mortalidad de lospacientes con angina refractaria, una cohorte prospectiva7

de 1.200 pacientes sugirió, de forma similar a otras pato-logías cardiovasculares, que la edad, la diabetes, la clasede angina 3 y 4, la falla renal crónica, la disfunción delventrículo izquierdo y/o la falla cardiaca crónica se asociancon mortalidad al ano y a los nueve anos posteriores al diag-nóstico de angina refractaria (p < 0,0001). En esta cohorte,la edad promedio fue 63,5 anos; el 77,5 eran hombres y el72,4% tenían antecedente de bypass coronario.

Tratamiento de la angina refractaria

Estos pacientes representan un grupo de alto riesgo quese beneficia de recibir una atención centrada en preven-ción secundaria que pretende no exclusivamente prolongarla esperanza de vida sino mejorar la calidad de esta.El dolor de origen cardiaco deteriora dramáticamente lacalidad de vida del enfermo y de su familia porque su pre-sencia se identifica como una amenaza vital inminente yconstante. Por esta razón, es fundamental el tratamientoanalgésico8.

Así pues, el tratamiento de la angina refractaria estábasado en la evidencia de las guías de práctica clínica(fig. 3) que recomiendan un manejo integral que incluyala modificación de factores de riesgo, el uso de medica-mentos antianginosos y la consideración de tratamientosalternativos como la neuroestimulación de médula espinal,la contrapulsación externa potenciada (enhanced externalcounterpulsation [EECP]), la estimulación nerviosa eléc-trica transcutánea, la revascularización con láser o incluso

la angiogénesis miocárdica con terapia de células madreo génica. Estas terapias novedosas continúan en inves-tigación y precisan de comparación en estudios clínicosaleatorizados9,10.

aca refractaria 315

euroestimulación de médula espinal

a neuroestimulación de médula espinal se ha utilizadourante varios anos para el tratamiento de la angina refrac-aria. En 1984, Sandric et al.11 demostraron una reduccióne los síntomas de angina. Desde entonces varios estudioslínicos observacionales y controlados han mostrado efec-os significativos en cuanto a los síntomas de angina y laalidad de vida. La neuroestimulación de médula espinal esn procedimiento en el cual se implantan electrodos en elspacio epidural entre C7 y T1 para estimular las columnasorsales de la médula espinal12. El electrodo se conecta an generador subcutáneo implantado en la pared anteriorel abdomen.

Las vías de dolor anginoso son fibras aferentes simpáticasfig. 3) que se encuentran en los ganglios de la raíz dorsale C8-T9, especialmente en T2-T6. Las células ganglionaresscienden a través del tracto de Lissauer y progresan princi-almente por los tractos espinotalámico y medial al tálamoosterior. Muchas fibras vagales se conectan al núcleo delracto solitario y de allí al tálamo posterior, núcleo implicadon los estímulos dolorosos. El dolor torácico y del miembrouperior transcurre a través de la vía simpática, mientrasue el dolor ubicado en la mandíbula y el cuello viaja porías vagales8.

Los efectos analgésicos de la neuroestimulación deédula espinal han sido bien documentados para el trata-iento de dolor neuropático; sin embargo, los mecanismosue explican los efectos antianginosos no se han establecidolenamente. Se proponen distintas teorías:

Disminución de la percepción del dolor. La neuroesti-mulación de médula espinal activa selectivamente lasfibras aferentes sensitivas (tipo A) mediante la estimula-ción eléctrica regional en la columna dorsal inhibiendola conducción presináptica de aferentes nociceptivos(fibras A y C), lo que conlleva analgesia local. Adicio-nalmente, dicha neuroestimulación también aumentala liberación de neurotransmisores inhibitorios como elácido gamma-aminobutírico (GABA) y disminuye los nive-les de neurotransmisores excitatorios como el glutamatoy el aspartato. Adicionalmente, se ha encontrado queincrementa la liberación de betaendorfina. Estos cambiosse traducen en un efecto cardioprotector, posiblementeal disminuir las concentraciones de noradrenalina, lacontractilidad miocárdica y, por ende, el consumo de oxí-geno.

Disminución del tono simpático. Hay una reducción de lavariabilidad y de la frecuencia cardiaca máxima a travésde su efecto en la cadena simpática intratorácica, con loque se impide el proceso de remodelación del miocardiosecundaria al estímulo simpático.

Aumento del flujo sanguíneo cerebral en el hipotálamo.Las técnicas no invasivas como la PET y la resonanciamagnética funcional han demostrado que la sustancia grisperiacueductal y el tálamo están involucrados con la per-cepción del dolor.

Aumento del flujo coronario. La disminución de las

catecolaminas ocasiona vasodilatación de las arteriascoronarias y, por ende, mejoría en la perfusión del miocar-dio; incluso algunos estudios han demostrado un aumentosignificativo en el índice cardiaco13.

316 B. Wills et al.

Manejo simplificado de la angina refractaria

Aspirina 75-162 mg/díaclopidogrel 75 mg

Betabloqueadores

Terapia médica según guías con educacióncontinua al paciente

Nitratos de acción prolongada

Calcio antagonista

Considere ranolazina

Síntomaspersisten apesar de

máxima dosistolerada

Modificaciones delestilo de vida:

dieta, tabaquismo,peso, ejercicio,

control TA yglucemia

Evaluación y corrección de:Anemia

Disfunción tiroideaTratamiento del estrés (ansiedad o

depresión)Taquiarritmias

HipoxemiaOtras cardiopatías

Estimulación de médula espinalContra-pulsación externapotenciada Estimulación eléctrica transcutáneaRevascularización con láserContra-pulsación externaaumentada

Considere:

Figura 3 Manejo simplificado de angina refractaria. TA: tensión arterial.A 10

mictscpeEcec

hVeaenfddll1

cdccCepe

Sdlsrz

ctmi

daptada y modificada de Mukherjee .

Estos efectos en parte explican por qué la neuroesti-ulación de médula espinal reduce los signos de isquemia,

ncluyendo la depresión del segmento ST inducida por ejerci-io y la disminución en los episodios de isquemia miocárdicaransitoria. En el caso reportado, los beneficios del implantee evidenciaron temprano durante la hospitalización y seonfirmaron en el seguimiento ambulatorio, pues se halló alaciente en mejor estado general, mejoró su función sexual

incluso tuvo un incremento en el índice de masa corporal.stos hallazgos clínicos posiblemente reflejan la disminu-ión de citoquinas proinflamatorias como la IL-1, la IL-6 yl factor de necrosis tumoral, elevadas en los pacientes conaquexia de origen cardiaco13.

La eficacia de la neuroestimulación de médula espinala sido comprobada en estudios clínicos aleatorizados. Ten-aarwerk et al.14 estimaron que los pacientes que recibieronste manejo tuvieron una reducción de los episodios dengina de 14 a 2,3 ataques por semana (p < 0,01), así comon la ingesta de nitroglicerina de 27,5 a 1,5 dosis sema-ales (p < 0,01). Documentaron, además, disminución en larecuencia de hospitalización y en los costos asociados al cui-ado coronario. Así mismo, se sabe que la neuroestimulación

e médula espinal es un procedimiento seguro y reversible;os efectos adversos más comunes son migración o dano deos electrodos e infección, con una frecuencia reportada del5 y del 5%, respectivamente14.

C

Sl

Es, igualmente, una alternativa viable con una rela-ión costo-beneficio favorable, y aún faltan estudios queemuestren superioridad frente a otras alternativas. El pro-edimiento y los equipos con registro INVIMA tuvieron unosto aproximado de 50 millones de pesos colombianos. Enolombia, este es un procedimiento que aún no está incluidon el plan obligatorio de salud; sin embargo, fue aprobadoor el seguro médico del paciente (específicamente por lampresa promotora de salud).

En la actualidad el Colegio Americano de Cardiología y laociedad Europea de Cardiología clasifican el nivel de evi-encia de esta terapia como grado iib, y ambos considerana neuroestimulación de médula espinal para mejorar losíntomas y la calidad de vida de los pacientes con anginaefractaria incapacitante y sin posibilidad para revasculari-ación miocárdica15.

Por último, es importante aclarar que la neuroestimula-ión de médula espinal no es una contraindicación para elrasplante cardiaco, e incluso puede ser un puente para unanejo definitivo. Sin embargo, en este caso no se realizó

nicialmente por voluntad del paciente.

onclusiones

e reporta un caso exitoso en Colombia de neuroestimu-ación de médula espinal para el manejo de la angina

ardi

1

1

1

1

1

1

Neuroestimulador espinal para el tratamiento de la angina c

refractaria. Si bien este procedimiento no reemplaza larevascularización miocárdica, es una alternativa viable quetiene como prioridad mejorar la calidad de vida. La terapiade la angina refractaria debe acompanarse de una estra-tegia multidisciplinaria conformada por cardiología clínicae intervencionista, clínica de dolor, neurocirugía funcional,psicología y rehabilitación física. La elección de la terapiapara angina refractaria debe ser individualizada, teniendoen cuenta la disponibilidad, la experiencia clínica, los costosy, en particular, los riesgos del tratamiento.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

A los Doctores Carlos Andrés Carvajal y Carlos Guerrero.

Bibliografía

1. Fox K, García M, Ardissino D, Buszman P, Camici P, Crea F, et al.ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on themanagement of stable angina pectoris: Executive summary. TheTask Force on the Management of Stable Angina Pectoris of theEuropean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341---81.

2. McGillion M, Arthur HM, Cook A, Carroll SL, Victor JC, L’Allier PL,et al. Management of patients with refractory angina: CanadianCardiovascular Society/Canadian Pain Society joint guidelines.Can J Cardiol. 2012;28:S20---41.

aca refractaria 317

3. Angina R. The problem of chronic refractory angina. Eur HeartJ. 2002;23:355---70.

4. Lenzen M, Boersma E, Bertrand M, Maier W, Moris C, PiscioneF, et al. Management and outcome of patients with establis-hed coronary artery disease: The Euro Heart Survey on coronaryrevascularization. Eur Heart J. 2005;26:1169---79.

5. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schönber-ger JP, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery andstenting for the treatment of multivessel disease. N Eng J Med.2001;344:1117---24.

6. Taylor RS, De Vries J, Buchser E, DeJongste MJ. Spinal cordstimulation in the treatment of refractory angina: Systematicreview and meta-analysis of randomised controlled trials. BMCCardiovasc Disord. 2009;9:13.

7. Henry TD, Satran D, Hodges JS, Johnson RK, Poulose AK, Camp-bell AR, et al. Long-term survival in patients with refractoryangina. Eur Heart J. 2013;34:2683---8.

8. De Vries J, Foreman RD, DeJongste MJ. The anti-ischemiceffects of electrical neurostimulation in the heart. ClevelandClin J Med. 2007;74 Suppl 1:S42.

9. Arora RR, Chou TM, Jain D, Fleishman B, Crawford L, McKier-nan T, et al. Effects of enhanced external counterpulsation onHealth Related Quality of Life continue 12 months after treat-ment: A substudy of the Multicenter Study of Enhanced ExternalCounterpulsation. J Invest Med. 2002;50:25---32.

0. Mukherjee D. Management of refractory angina in the contem-porary era. Eur Heart J. 2013;34:2655---7.

1. Sandric S, Meglio M, Bellocci F, Montenero A, Scabbia E,D’Annunzio V. Clinical and Electrocardiographic Improvement ofIschemic Heart Disease after Spinal Cord Stimulation. Advancesin Stereotactic and Functional Neurosurgery 6. Springer; 1984.p. 543---6.

2. Song JJ, Popescu A, Bell RL. Present and potential use of spi-nal cord stimulation to control chronic pain. Pain Physician.2014;17:235---46.

3. Kosmala W, Derzhko R, Przewlocka-Kosmala M, Orda A, MazurekW. Plasma levels of TNF-�, IL-6, and IL-10 and their relationshipwith left ventricular diastolic function in patients with stableangina pectoris and preserved left ventricular systolic perfor-mance. Coronary Artery Dis. 2008;19:375---82.

4. TenVaarwerk I, Jessurun G, DeJongste M, Andersen C, Mannhei-mer C, Eliasson T, et al. Clinical outcome of patients treatedwith spinal cord stimulation for therapeutically refractoryangina pectoris. Heart. 1999;82:82---8.

5. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C,

Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stablecoronary artery disease: The Task Force on the managementof stable coronary artery disease of the European Society ofCardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949---3003.