HOSPITAL ALEMÁN Deutsches Hospital

FELLOWSHIP EN NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

Directora: Dra. Doc. Aut. Alicia C. Bertotti

AÑO 2012

Buenos Aires. Argentina

NOMBRE DEL FELLOWSHIP:

NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE:

Departamento de Neurociencias

Jefe del Departamento: Prof. Dr.Dillon

Jefe del Departamento de Docencia e Investigación:

Acad. Prof. Dr. Juan M. Ghirlanda

Sub - Jefe del Departamento de Docencia e Investigación:

Dr. José Méndez

Coordinador del Área de Post Grado:

Dr. José María Varaona

Coordinador del Área de Investigación:

Dr. Alejandro Ranitzch

DIRECTORA DEL PROGRAMA:

Dra. Doc. Aut. Alicia C. Bertotti

INDICE:

1.- Introducción

2.- Programa

3.- Objetivos

4.- Contenidos específicos teóricos y prácticos.

5.- Requisitos de los postulantes

6.- Modalidad de selección

7.- Duración.

8.- Cronograma de actividades

9.- Forma de evaluación

10.- Plantel docente

11.- Referencias

1.- INTRODUCCION:

La Neurofisiología Clínica es una especialidad médica que estudia los sistemas Nerviosos Central y Periférico a través del registro de la actividad bioeléctrica, espontánea y posterior a su estimulación, utilizando para tal fin tecnología altamente especializada con fines diagnósticos, pronósticos y de orientación terapéutica.

En algunos países es parte de la Neurología o de la Psiquiatría como en los Estados Unidos de Norteamérica, mientras que en otros constituye una especialidad autónoma como en España, Portugal, Italia, el Reino Unido, Finlandia, Suecia y Noruega.

El espectacular desarrollo de las ciencias básicas da como fruto una complejización de los conocimientos, al tiempo que provee al profesional de medios suficientes para profundizar en el análisis de la realidad. La propia existencia de estos medios y su aplicación crea a su vez nuevos niveles de comprensión. El saber neurológico actual toma como bases fundamentales la neurofisiología de Sherrington, la histología neuronal de Cajal y de Golgi, la psicofisiología de Pavlov y la neuroanatomía comparada americana. La primera mitad del siglo XX, está caracterizada por la preponderancia de la anatomía patológica y genética alemanas. En los años veinte Hans Berger introduce la Electroencefalografía (EEG) en la clínica humana. Años más tarde Buchtal y Kugelberg hacen lo propio con la Electromiografía (EMG), y posteriormente la comercialización del transistor en 1950 supone un empuje definitivo a la neurofisiología Clínica al simplificar tanto las máquinas de registro como las máquinas de proceso de datos.

La sustitución progresiva por sistemas computarizados, obligan a la

incorporación de nuevos aprendizajes y el dominio por parte del especialista en Neurofisiología clínica de los programas necesarios. El estudio del sueño, de los comas, de la numerosa cantidad de enfermedades neurológicas con afectación nerviosa y muscular, la colaboración en el diagnóstico de muerte encefálica, así como los continuos perfeccionamientos tecnológicos, hacen de esta especialidad una de las más abigarradas y complejas, obligando a que la formación del neurofisiólogo clínico abarque, no solo áreas neurológicas y anátomo fisiológico básicas, sino también aspectos de bioingeniería que le permitan conocer el valor y las limitaciones de la técnica aplicada a su optimización.

En el momento actual la tecnología dominante se centra en el registro

directo o indirecto, conversión, procesamiento y análisis de los fenómenos bioeléctricos de los sistemas mencionados. Se incluyen otras técnicas que permiten el análisis cuantitativo de variables neurobiológicas de aplicación clínica. Su campo de acción abarca, básicamente todas las patologías del Sistema Nervioso. Dado que la afectación primaria o secundaria del Sistema Nervioso entra dentro de las áreas de actuación de todas las especialidades médicas y quirúrgicas, esta en relación con: Pediatría, Traumatología, Neurocirugía, Medicina Intensiva, Psiquiatría,

Neumología, Otorrinolaringología, Medicina Interna, Geriatría, Oftalmología, Rehabilitación, Cirugía Vascular, Unidad de Trasplantes y Coordinación de Trasplantes, etc. Es por este motivo que la Neurofisiología Clínica adquiere carácter de Servicio Central. Debemos hacer notar que también la investigación médica, en todas sus áreas, se beneficia con su contribución.

2. PROGRAMA La beca de perfeccionamiento tendrá una duración de un año con

una carga aproximada de 35 hs. semanales. La misma comprenderá actividades académicas y asistenciales a realizarse en el Hospital Alemán y/u otros centros asistenciales según la rotación.

Actividad asistencial.

Participación activa en la realización de los distintos estudios electrofisiológicos como así en la preparación de informes de los mismos. Confección de historias clínicas, exámenes funcionales y tipeo de datos.

Participación en los distintos tratamientos específicos en la administración de toxina botulínica en sus distintas indicaciones como en la aplicación de estimulación magnética transcraneana con fines terapéuticos.

Participación en Consultorios Externos de Neurofisiología/Enfermedades Neuromusculares

Realización de Interconsultas en el ámbito de la internación aguda/subaguda.

Actividad académica:

Participación activa en Ateneos. Discusión y presentación de casos clínicos. Lectura crítica de artículos recientes. Clases. Ateneo general. Ateneo bibliográfico. Dictado de clases a alumnos de pregrado y luego de los seis meses a

los médicos rotantes de otros Hospitales. Elaboración de trabajos de investigación clínica: Diseño y

supervisión. Análisis e interpretación de resultados. Presentación en Congresos. Publicación en revistas científicas nacionales e internacionales.

3.- Objetivos y metodología de la enseñanza: 3.1.- Objetivos generales:

Brindar al alumno la capacidad de manejar y coordinar un laboratorio de neurofisiología clínica con técnicas específicas al finalizar el programa en Neurofisiología Clínica.

Identificar en forma íntegra las diversas técnicas electrofisiológicas para realizar el análisis fisiopatológico y clínico de las diferentes entidades patológicas que se benefician con el estudio asociado de las mismas.

Fomentar la importancia del conocimiento de la Neurofisiología Clínica, como un área importante de ayuda en el trabajo de distintas especialidades como la ortopedia, la neurocirugía, la neurología y la Medicina Interna, entre otras.

Formar al neurofisiólogo clínico en la práctica clínica en una unidad de Neurofisiología Clínica acreditada para tal fin, realizando estudios neurofisiológicos diferenciados, con la tecnología y la metodología disponible de dicha unidad, complementando dicha formación con un programa de conocimientos teóricos.

Participar de la actividad docente pregrado y postgrado. Participar en los proyectos de investigación clínica. Desempeñarse como integrantes de un equipo y establecer un

adecuado vínculo con los demás integrantes. Integrar la información multidisciplinaria para la toma de decisiones

conjuntamente con las subespecialidades. Realizar la búsqueda y análisis crítico de la información médica para

lograr una educación continua basada en los problemas de los pacientes.

Realizar un fluido manejo de búsqueda de información bibliográfica. 3.2.- Objetivos específicos:

Capacitar al especialista en Neurología o en Medicina Física y Rehabilitación en el conocimiento de la neurofisiología Clínica.

Proveer entrenamiento específico en la patología neuromuscular. Fortalecer estrategias para el diagnóstico y tratamiento de la

enfermedades neuromusculares. Identificar los diferentes estudios electrofisiológicos disponibles y su

interpretación. Deben poder actuar como especialistas independientes quienes podrán realizar una aseveración clínica cuando sea necesario; podrán formular diagnósticos diferenciales; elegirán técnicas relevantes apropiadas al contexto clínico, interpretar e informar los resultados.

Brindar las herramientas necesarias para el manejo y análisis de la última tecnología relacionada con el área.

Capacitar en el conocimiento básico, incluyendo en la física, la electrónica siendo competentes en la informática.

Evaluar equipamientos, accesorios e insumos. Realizar proyectos de capacitación. Realizar un trabajo interdisciplinario con otras especialidades como

Medicina Interna, Neurología, neurocirugía, ortopedia, rehabilitación, ORL, Urología, etc.

Mejorar el conocimiento fisiopatológico de diferentes entidades y el desarrollo en la práctica médica, su diagnóstico y tratamiento.

La formación del futuro neurofisiólogo se conformará como práctica clínica

dentro de las unidades del Servicio, realizando desde el principio estudios

neurofisiológicos diferenciados y adquiriendo progresivamente mayor complejidad. Dicha formación se complementará con un programa de conocimientos teóricos. El sistema de aprendizaje será siempre supervisado.

El título otorgado será del Hospital Alemán. Los fellow gozarán de un receso anual de 30 días corridos por cada año

lectivo. Podrán utilizar las instalaciones de nuestro Servicio, que consta de un consultorio y de dos salas, donde se realizan actividades en forma simultánea.

Se dispone de una biblioteca pequeña de la especialidad en el mismo

Servicio. En la misma podrán consultar varios libros básicos de anatomía y neurofisiología clínica, además de algunos manuales de técnicas de neuroconducción. Podrán examinar los syllabus de los últimos congresos de las Sociedad Americana de Electrodiagnóstico como así de los Congresos de Neurofisiología Europeos. Estamos recibiendo la revista mensual de la AAENEM, Muscle & Nerve, como de Movements Disorders de la Sociedad Americana de Movimientos Anormales. También podrán utilizar los beneficios de la Biblioteca de la Institución.

El Servicio dispone de un equipo nacional, DELPHOS , de la empresa ATI

Lerner, de cuatro canales y de un equipo inglés, TECASynergy, de VIASYS Health –care, de dos canales para la realización de electromiografía y potenciales evocados. Para la realización de potenciales evocados motores el Servicio cuenta con un equipo Magstim, Rapid 2 , de reciente adquisición.

4.- Contenidos específicos teóricos y prácticos.

A) FORMACION GENERICA PARA NEUROFISIOLOGIA CLINICA Área Básica: Neurofisiología experimental. Tecnología en relación con la especialidad. Informática y tratamiento de señales neurofisiológicas. Bioestadística y Legislación. Área Clínica: Conocimiento de materias básicas (Neurología, Pediatría y Psiquiatría, Medicina Intensiva, Neurocirugía, Oftalmología, ORL y Rehabilitación). B) FORMACION ESPECIFICA EN NEUROFISIOLOGIA CLINICA Comprenderá el conocimiento de la metodología y patrones básicos de respuesta en todos aquellos procesos clínicos que son objeto de estudio de la especialidad, en sus grandes apartados de Electromiografía, Estudios de Neuroconducción, y Técnicas vinculadas .

Los objetivos de la formación específica de Neurofisiología Clínica se cubrirán en el año de duración del programa con el aprendizaje de las habilidades técnicas propias de la especialidad.

Área básica A) Neuroanatomía y Neurofisiología: La Neurona y su biología. La sinapsis y organización sináptica neuronal. Anatomía funcional del Sistema Nervioso Central. Sistemas sensoriales. Sensación y percepción. Sistemas motores. Reflejos y control voluntario de los movimientos. Integración de los sistemas sensoriales y motores. Hipotálamo y sistema límbico. Actividad eléctrica de la corteza cerebral. Bases neurofisiológicas del electroencefalograma. Neurofisiología del ciclo sueño/vigilia. Funciones superiores. B) Tecnología: Electrodos, transductores y biosensores. Amplificadores operacionales. Galvanómetros y pantallas. Señal-ruido. Artefactos. Tierra y masa. Señales analógicas y digitales. Digitalización. Introducción a los computadores. Equipos neurofisiológicos computarizados. Procesamiento de señales. C) Gestión y Legislación: 1. Efectividad y control de calidad. 2. Contabilidad y administración de recursos. 3. Eficiencia y minimización de costos. 4. Elección de tecnologías en Neurofisiología Clínica. 5. Seguridad de equipos. D) Bioestadística.

Área clínica A) Audiología. B) Medicina Intensiva. C) Neurología. D) Neuropatología. E) Oftalmología. F) Pediatría.

G) Psiquiatría. H) Traumatología. I) Rehabilitación. J) Urología K) Ginecología L) Proctología M) Neurmonología

FORMACION ESPECÍFICA El Fellow debe realizar el aprendizaje de las diferentes técnicas electrofisiológicas y su correcta aplicación en las diferentes patologías. Durante este período, debe participar, como mínimo, en 500 exploraciones electromiográficas (observación, colaboración y realización de las mismas). Estas técnicas se distribuyen, básicamente, en: A) Neurografía (ENG) 1. Técnicas de estimulación. Estimulación eléctrica. Estimulación magnética. 2. Sistemas de registro. Potenciales de acción compuestos del nervio y músculo. 3. Conducción motora y sensorial. Técnicas de medida. Fuentes de error. 4. Técnicas específicas de estudio de los diferentes nervios en particular. 5. Monitorizaciones intraoperatorias. 6. Técnicas de medida del sistema autónomo: valoración de la función sudomotora, del control vasomotor periférico, de la función barorreceptora, de la inervación cardíaca, de la inervación pupilar, de la función vesical, reflejo axonal y supersensibilidad de denervación. B) Electromiografia (EMG) 1. Respuesta electromiográfica de la unidad motora normal : Actividad de inserción. Actividad de la placa motora. Potencial de unidad motora. Técnicas de medida. Macro EMG. 2. Fisiopatología de las actividades espontáneas: Actividad de inserción. Generadores ectópicos. 3. Patrón neurógeno y patrón miopático. Bases anatómicas de localización. 4. Técnicas de estudio en músculos de difícil acceso. 5. Electromiografía de fibra única. 6. EMG computarizado. Cuantificación de las unidades motoras. Distintos métodos. Análisis de interferencias. 7. EMG en el temblor y en otros movimientos anormales. Técnicas electrofisiológicas vinculadas. 8.- EMG en los Síndromes de actividad muscular continúa. 9.- EMG de músculos especiales. EMG y ENG en los principales síndromes neuromusculares:

Enfermedades de motoneurona. Enfermedades de raíces y plexos. Polineuropatías. Mononeuropatías y síndromes de atrapamiento. Miopatías. Neuromiopatías y síndromes de hiperactividad muscular. C) Transmisión neuromuscular 1. Técnicas de estimulación repetitiva. 2. Procedimientos de activación. 3. Jitter. 4. Miastenia Gravis y otros síndromes pre y postsinápticos. D) Reflexografía 1. Estudio de la respuesta F. 2. Reflejo H. 3. Reflejo de parpadeo. 4. Reflexografía vestibular. 5. Otros tipos de reflejos. Al final del año, el médico Fellow deberá ser capaz de emitir un informe de las exploraciones efectuadas y de realizar un juicio neurofisiológico de la patología que presenta el paciente. FORMACION ESPECÍFICA Se realizará el aprendizaje técnico de los potenciales evocados tanto en adultos como en niños, y la valoración de los mismos en las diferentes patologías. En este período, el médico Fellow deberá participar en la realización de un mínimo de 500 exploraciones (observación, colaboración y realización), distribuidas en: A) Técnicas de potenciales evocados 1. Digitalización y promediación. Equipamiento, electrodos, amplificadores. 2. Acuerdos de polaridad. Nomenclatura de ondas. 3. Medidas de latencias y amplitudes. Determinación de criterios de normalidad, estudios de población, etc. B) Potenciales evocados visuales (PEV): Normales y patológicos 1. Técnicas de registro y de estimulación. Montajes utilizados. Parámetros de los amplificadores y del promediado. 2. Interpretación de resultados. Datos de normalidad. Variaciones. 3. Electrorretinograma. 4. Potenciales evocados visuales de corta latencia. 5. Bases anatómicas y fisiológicas de los PEV normales. Datos humanos. Datos de experimentación.

6. Bases fisiopatológicas de los PEV anormales. 7. Correlaciones electroclínicas. C) Potenciales evocados auditivos (PEA): Normales y patológicos 1. Técnicas de registro. Montajes. Parámetros de los amplificadores y del promediado. 2. Técnicas de estimulación. Audiometría y su relación con la respuesta evocada. 3. Interpretación de resultados. Datos de normalidad. Variaciones. 4. Bases anatómicas y fisiológicas de los PEA normales. Datos humanos. Datos de experimentación. 5. Bases fisiopatológicas de los PEA anormales. 6. Correlaciones clínicas. D) Potenciales evocados somatosensitivos (PES): Normales y patológicos

1. Técnicas de registro. Montajes. Parámetros de los amplificadores y del promediado.

2. Técnicas de estimulación.

3. Interpretación de resultados. Datos de normalidad. Variaciones.

4. Bases anatómicas y fisiológicas de los PES normales. Datos humanos. Datos de

experimentación.

5. Bases fisiopatológicas de los PEA anormales.

6. Correlaciones clínicas.

E) Potenciales evocados de larga latencia

F) Mapeos cerebrales

G) Potenciales evocados motores

H) Estimulación magnética

I) Técnicas neurofisiológicas en desarrollo

5.- Requisitos de los postulantes

Edad: hasta los 35 años Argentino/a o residente autorizado en Argentina Curriculum vitae actualizado Fotocopia del título de médico y de especialización (en Neurología o

en Medicina Física y Rehabilitación) autenticado, otorgado por la Universidad Pública o privada habilitada por el Estado Nacional.

Conocimientos de inglés e informática. Fotocopia de la matrícula Constancia de vacunación contra hepatitis B Fotocopia de 1ra y 2da hoja de DNI o documentación habilitantes en

caso de extranjeros. Certificado de cobertura de seguro por responsabilidad civil del

médico. Constancia de inscripción como monotributista. 3 fotos de 4 x 4.

6.- MODALIDAD DE SELECCIÓN:

Curriculum vitae. Entrevista personal. Promedio general de la carrera de grado.

7.- DURACION. HORARIOS. Metodología

La duración será de 1 año (1 de junio de 2012 al 31 de mayo de 2013).

Jornada diurna: diariamente de lunes a viernes de 8 a 17 hs.

La carga horaria total práctica será de 1645 horas y la carga teórica será de 235 horas. Carga Total del Programa 1880 hs.

Estrategia metodológica: Presencial.

Al finalizar la especialización deberá entregar una monografía de un tema a seleccionar.

El alumno será evaluado diariamente

8.- Cronograma de actividades

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

8 Ateneo Ateneo

Bibliografico Bibliografico NF PISO PELV

9

ateneo PEM PEM

10 EMG NF

11

C.EXT

12

13 ATENEO

MF Y R

14 PEM

EMG EMG PEC PEM

15

16

17

9.- Forma de evaluación

La evaluación se llevará a cabo a través de la siguiente metodología:

a.- Periódicamente durante el desarrollo de sus actividades.

b.- Se acompañará de un informe a cargo del docente responsable teniendo en cuenta las habilidades y destrezas alcanzadas. Se adjunta la planilla en la cual se evaluará el desempeño profesional del Fellow, adjuntándose también la que el alumno evaluará al Servicio, realizándose ambas cada tres meses.

10.- Plantel docente

Dra. Doc.Aut.Alicia C. Bertotti,

Dr. Doc. Adsc. Héctor M.D`Onofrio,

Dr. Juan M.Duarte.

Dra. Marcela Fernanda Otero

11.- Referencias

American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Advancing Neuromuscular, Muskuloskeletal & Electrodiagnostic Medicine (Formerly American Association of Electrodiagnostic Medicine) www.aanem.org

Perineuro. Neurofisiología Clínica. Htpp://neurofisio.hn.org Neurofisiología Clínica. Denominación oficial (R.DTO:127/84) de la

especialidad y requisitos en España. Clinical Neurophysiology in Uppsala,1967-2001,Roland Fink. Muscle

& Nerve, Issue S11,S111-S118,2002. Graduate Medical Education (GME): Clinical Neurosciences – Clinical

Neurophysiology. Residency and Subspecialty Training Application. OMB No. 0925-0299. Clinical Neurosciences – Clinical Neurophysiology. Mary Kay Floeter, MD, PhD, Susumu Sato, MD

Clinical Neurophysiology Program at Mayo Clinic in Jacksonville. www.mayo.edu

The Duke University Clinical Neurophysiology Training Program. dukecnp.duhs.duke.

Fellowship en NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

Evaluación del desarrollo profesional

Nombre del profesional:

Año de inicio del Fellow en el Hospital Alemán:

Evaluadores:

Se evaluó el desempeño profesional del Dr/DRa…………………………en tres áreas principales:

1.- Conocimientos y habilidades

2.- Pensamiento crítico

3.- Comportamiento profesional

Habiendo leído y discutido con mis evaluadores la presente, podría manifestar mi

Acuerdo desacuerdo

Fellowship en NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA

Evaluación del Fellow hacia el Servicio

Nombre del profesional:

Año de inicio del Fellow en el Hospital Alemán:

Mencione si la actividad realizada en el Servicio le ha servido en las siguientes áreas? Mencione todo dato que considere relevante al quehacer diario.

1.- Conocimientos y habilidades.

2.- Pensamiento crítico

3.- Comportamiento profesional. (relación médico paciente)

Lo observado en su Fellowship ha modificado su accionar profesional en algún aspecto.

Cuáles son sus inquietudes?

Qué modificaría? Mencione cualquier dato que considere de relevancia que pueda modificarse.