Neutropenia en Pediatria
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UNIVERSIDAD DEL ZULIADIVISIÓN DE POSTGRADO
PEDIATRÍA Y PUERICULTURAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE
MARACAIBO
Las neutropenias o granulocitopenia y su expresión extrema la agranulocitosis, son insuficiencias medulares parciales que recaen selectivamente sobre los granulocitos y sus precursores
• Etiopatogenia:
- Disminución de la producción de neutrófilos - Desplazamiento del pool circulante al marginal o tisular - Aumento de la destrucción periférica - Mecanismo combinado
NEUTROPENIA
Citología óptica en el diagnóstico hematológico (3ra.ed) Barcelona: Medici 1991;167-169
DEFINICIÓN
Dr. O. Guillermo Sanchez Domenech-Diagnóstico diferencial de las neutropenias – 2011
CLASIFICACIÓN
• Neutropenia leve: 1000-1.500 PMN/mm3
• Neutropenia moderada 500-1000 PMN/mm3
• Neutropenia severa < 500 PMN/mm3
Según Severidad
- Grado 0: Mayor de 2000 PMN
- Grado I: Entre 1900 - 1500 PMN
- Grado II: Entre 1400 - 1000 PMN
- Grado III: Entre 900 - 500 PMN
- Grado IV: Menor de 500 PMN
Recuento de neutrófilos menor de 1000 cel. Mm3
Neutrófilos/µl
Clasificación
>1500 No neutropenia
1000-1500 Neutropenia leve
500-1000 Neutropenia moderada
< 500 Neutropenia grave
< 200 Neutropenia muy grave
Oncológica Clínica, Vol. VIII N·1
NEUTROPENIA
OMS
PATOGENIA
Central
Periférico
* CAUSAS
• Defectos de producción • Granulopoyesis ineficaz• Liberación disminuída
• Destrucción excesiva:-inmunológicos-infecciosos graves-aumento de algún compartimiento
ETIOLOGÍA
• Existen desde el nacimiento y pueden aparecer de forma aislada siendo el único hallazgo o estar ligada a alguna patología genética compleja y ser manifestación de un síndrome.
• Aparece en cualquier momento de la vida, causadas por alteraciones usualmente benignas, pero también pueden ser secundarias a enfermedades extremadamente raras y graves .
Congénita
Adquirida
• Disgenesia reticular• Neutropenia cíclica• Neutropenia severa
congénita (Enfermedad de Kostmann)
• Mielocatexis • Sd. Shwachman-
Diamond• Sd. Chediak-Higashi• Sd. fracaso medularCO
NG
ÉNIT
AS
• Infección• Fármacos • Neutropenia autoinmune.• Neutropenia asociada a
inmunodeficiencia• Neutropenia asociada a
enfermedad metabólica• Neutropenia asociada a
déficit nutricional• Neutropenia asociada a
Enfermedades del colágeno• Hiperesplenismo. Secuestro
a nivel SRE• Infiltración medular• Neutropenia crónica
idiopática.
ETIOLOGÍA
ADQ
UIR
IDAS
• Es una neutropenia transitoria• Frecuentemente es asociada a infecciones
virales• Ocurre entre los 2 primeros días de la
enfermedad• Puede persistir 3-8 días
Textbook of pediatrics. Nelson. 18th ed. 2007. p: 1220-1243
INFECCIOSAS
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
• BACTERIAS– Fiebre tifoidea– Shigelosis – Brucelosis – Tuberculosis – Tularemia – Rickettsia– Sepsis grave
• PARÁSITOS– Leishmaniasis– Malaria
• VIRUS– VHA, VHB, VHC – VIH– VEB– CMV – Parvovirus B19– Rubéola y
Sarampión (y su vacuna)
– VVZ – Virus respiratorios:
gripe y VRS.
INFECCIOSAS
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
• 2da causa más frecuente• Ocurre hasta 30 días después de la
administración del fármaco y dura de 2 semanas a 2 meses después de su supresión.
• Clinica: mal estado general, fiebre alta y dolor orofaríngeo por úlceras en mucosa oral y faríngea
• Diagnostico de exclusión• tto: supresión del fármaco
– Si es imprescindible y neutropenia moderada/leve se puede mantener con vigilancia hematológica
FARMACOS
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
Se produce por una supresión de la médula ósea o por la destrucción periférica de neutrófilos.
La toxicidad de los medicamentos es dosis-dependiente y con grandes variaciones individuales.
La recuperación ocurre en aproximadamente dos semanas después de suspender el tratamiento con el fármaco involucrado.
Mecanismo TOXICO
Mecanismo INMUNEDeterminados medicamentos
inducen la síntesis de anticuerpos, los cuales pueden inhibir la granulopoyesis o causar destrucción de neutrófilos maduros.
La neutropenia suele aparecer de forma aguda, observándose en la médula ósea una hipoplasia granulocítica o una detención de la maduración a nivel de promielocito, con incremento de los precursores más inmaduros.
FARMACOS
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
AGENTES ANALGÉSICOSIndometacinaSales de oroPentazocina
DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL
AcetaminofénFenacetina
DEERIVADOS DE PIRAZOLONAS
Aminopirina, DipironaOxifenilbutazona,fenilburaz
ona
ANTIBIÓTICOSCefalosporinas, cloramfenicol,
clindamicina, gentamicina, isoniazida, penicilinas
semisintéticas, rifampicina, estreptomicina, sulfonamidas,
TMP-SMX, tetraciclinas
ANTICONVULSIVOSCarbamazepina,
mefenitoína, fenitoína
OTROSAlopurinol, clozapima, levamisol, ticlopidina
ANTIMALARICOSCloroquinaDapsona
PirimetaminaQuinina
ANTIDEPRESIVOSAmitriptilinaAmoxapina
DesipraminaDoxepina, Imipramina
ANTITIROIDEOSCarbimazolMetimazol
Propiltiuracilo
DIURÉTICOSAcetazolamida, clortalidona,
acido etacrínico, hidroclorotiazida
AGENTES HIPOLIPEMIANTESClorpropamida, tolbutamida
HIPNOTICOS Y SEDANTESBenzodiacepinas,
meprobamato
FENOTIAZINASClorpromazinaFenotiazinas
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
Textbook of pediatrics. Nelson. 18th ed. 2007. p: 1220-1243
- Es propia del recién nacido y está ligada a la presencia de anticuerpos de origen materno dirigidos contra uno o varios antígenos de los neutrófilos fetales.
- Incidencia: 2/1000 RN
- Puede presentarse en 1-2 semana de vida y a la semana 7 regresan a la normalidad
- Originada por el paso de Ac IgG antineutrofilo maternas al RN
- Asintomática- El diagnóstico se confirma mediante la determinación de anticuerpos antineutrófilos que reaccionan contra neutrófilos neonatales y paternos, pero no contra los maternos, en el suero de la madre y del recién nacido.
- No tratamiento
NEUTROPENIA NEONATAL ISOINMUNE
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
• La mayoría de los casos se observan en niños menores de 1 año. • Suele descubrirse con ocasión de un episodio infeccioso de
gravedad moderada, a veces acompañado de monocitosis y eosinofilia.
• La neutropenia puede variar entre moderada y grave. • Los anticuerpos pueden presentar especificidad contra antígenos
específicos (NA-1, NA-2, NB-1)..• Los anticuerpos pueden ser IgG, IgA o IgM. • En la mayoría de los casos la cifra de neutrófilosse normaliza en
un plazo de 12 a 24 meses después del tratamiento de antibióticos, IgG a altas dosis y la administración de factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF).
Textbook of pediatrics. Nelson. 18th ed. 2007. p: 1220-1243
NEUTROPENIA AUTOINMUNE DEL LACTANTE, PREESCOLAR O PRIMARIA
NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
Puede presentarse como fenómenoaislado, asociada a otras citopeniasinmunes o en el contexto de unaenfermedad autoinmune de
caráctersistémico, o a enfermedadeslinfoproliferativas malignas.
El tratamiento está dirigido a laenfermedad de base.
Neutropenia autoinmune del niño
mayor Neutropenia crónica
benignaEsta denominación incluye a un grupo de
neutropenias con bajo riesgo infeccioso y de
cronicidad variable.
La neutropenia se puede mantener por
varios años.El mielograma generalmente muestramarcada hiperplasia mieloide con
reducciónde las formas más maduras.La evolución es generalmente
favorable.
NEUTROPENIAS ADQUIRIDASNEUTROPENIA AUTOINMUNE DEL LACTANTE,
PREESCOLAR O PRIMARIA
ASOCIADA A ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS. Incluye leucemias agudas, aplasia medular adquirida, síndromes mielodisplásticos, histiocitosis y enfermedades malignas con metástasis medularASOCIADA A ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS. Se ha observado disminución del número de neutrófilos en casos de hiper o hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, panhipopituitarismo, acidemia, hiperglicemia y glucogénesis. La normalización del recuento de neutrófilos generalmente se asocia al tratamiento de la enfermedad de base.ASOCIADA A CARENCIAS NUTRICIONALES. Carencia en vitamina B12, folato o más raramente, hierro,. Los estados de marasmo, anorexia psicógena, así como la carencia en cobre.
OTRAS NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS
Se hereda como un rasgoautosómico recesivo,
asociado con mutaciones enel brazo largo de loscromosomas 6 ó 12.
Se caracteriza por unadisminución en la producción
y diferenciación de losgranulocitos y defectos en el
crecimiento, así comotambién por insuficienciapancreática y alteraciones
osteocondrales. Laneutropenia es constante y
marcada
Síndrome de Shwachman-
Diamond
Neutropenia y alteraciones linfocitariasAlgunas inmunodeficiencias
presentan neutropenia a lolargo de su evolución, entreotras, la hipogammaglobulin
mia, la disgammaglobulinemi
a,la ataxiatelangiectasia y la
enfermedad de ChediakHigashi.
En estas patologías, laneutropenia se debe a la
muertede muchos precursoresmieloides en la médula
ósea.
Se origina por ausencia deCélulas madres comprometidas
en la diferenciaciónmielo-linfoide.
Desde el nacimiento, sepresenta neutropenia grave
asociada a linfopenia.
Tanto la médula ósea, el timo ylos ganglios linfáticos muestranausencia de células mieloides y
linfoides.
El único tratamiento eficaz es el
(TPH),
Disgenesia reticular
ASOCIADAS A UNA PATOLOGIA GENETICA COMPLEJA
NEUTROPENIA CONGENITA
ELANE-Related Neutropenia. Pagon RA, Bird TC, Dolan , Stephens K. Gene reviews. 2009 jul.
Es un trastorno hematologico caracterizado por la reducción periodica regular de la poblacion de los PMN en el paciente afectado
Detectada en el 1er año de vida, debido a procesos infecciosos recurrentes
Ocurren en un patron ciclico de 3-4 semanas y persisten por 5 – 10 dias
CLINICA: Ulceraciones dolorosas de la cavidad bucal, cubiertas por una membrana blanquecina y rodeada por un ligero eritema
DIAGNÓSTICOHemogramas seriados, 2-3 veces a la semana, durante, 6-8 semanas TRATAMIENTOValorar G-CSF si grave
NEUTROPENIA CICLICA
NEUTROPENIA CONGENITA
• Es Autosómica Dominante o recesiva
• Incidencia: 2/1000000 RN• Mutación del gen ELA2
19p13.3
• Infecciones recurrentes graves desde el periodo neonatal
• TRATAMIENTO– Factor estimulante de
colonias granulocíticas (G-CSF)
– TPH
TAMBIÉN LLAMADA SÍNDROME DE KOSTMAN
NEUTROPENIA CONGÉNITA GRAVE
ELANE-Related Neutropenia. Pagon RA, Bird TC, Dolan , Stephens K. Gene reviews. 2009 jul.
QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA: Se produce pancitopenia por acción tóxica directa sobre MO. La neutropenia suele ser dosis dependiente. Se puede predecir su magnitud, el tiempo que tarda en aparecer y en recuperarse.
APLASIA MEDULAR: En la mayoría de los casos se trata de neutropenias graves con monocitopenia, lo que incrementa la susceptibilidad a infecciones
INFILTRACIÓN DE MO: Leucemias sobre todo agudas, linfomas, mieloma, metástasis de neoplasias, enfermedades granulomatosas, mielofibrosis. La neutropenia es de intensidad variable y relacionada con la enfermedad de base
Dr. O. Guillermo Sanchez Domenech-Diagnóstico diferencial de las neutropenias – 2011
NEUTROPENIA CON ALTERACIÓN EN LASOTRAS SERIES
TIPOS DE NEUTROPENIA
NEUTROPENIA FEBRIL
NEUTROPENIA AFEBRIL
No existe un consenso con respecto a la administración profiláctica de antimicrobianos en pacientes neutropénicos Afebriles
Administración de ATB de amplio espectro no está exenta de riesgos Aparición de cepas resistente
Genera cambios en la etiología de las infecciones
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
NEUTROPENIA AFEBRIL
AFEBRIL a los 3-5 días de Tratamiento
Etiología no Identificada Etiología Identificada
BajoRiesgo
*Ciprofloxacina
* Amoxicilina- Ac. Clavulanico
AltoRiesgo
Continuar conEl tratamiento
Antibiótico
Continuar con antibióticoDe amplio espectro
Por 7 días hasta obtener Cultivos estériles o la
Recuperación del paciente
Manual Corpus de Medicina Interna. Bartolomé S.-Aranalde G. Pag. 223-234
NEUTROPENIA AFEBRILPAUTAS DE TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
Los pacientes con cualquier tipo de Neutropenia o su
expresión Extrema la Agranulocitosis
Presentan Factores de Riesgo Determinantes de Infección
NEUTROPENIA
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
FACTORES DE RIESGO DETERMINATES DE INFECCIÓN
• Enfermedad de base
• Defectos de la inmunidad
• Inhibición de la medula: regímenes antineoplásicos
• Maniobras diagnósticas y terapéuticas
• NEUTROPENIA: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) < 500 céls/mm³ o < 1.000 céls/mm³ cuando se predice una caída a una cifra < 500 céls/mm³ en las 24 ó 48 horas siguientes. Un RAN < 100 céls/mm³ es considerado como neutropenia profunda.
• FIEBRE: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una separación, entre ambas determinaciones, de al menos una hora6,7.
Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38
NEUTROPENIA FEBRIL
• Infección Complicación mas frecuente de la neutropenia
• El 48-60 % de los neutropénicos Infección
• Alcanza el 100% si la neutropenia se prolonga
• En el 50% de los casos se identifica el patógeno
• Riesgo alto con el descenso de PMN
• Mortalidad del 90% en la década de los 60
• Mortalidad Menor del 10% en la década de los 90Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
NEUTROPENIA FEBRILEPIDEMIOLOGÍA
• PACIENTES CON CÁNCER 90%• CONGÉNITAS: neutropenia cíclica, neutropenia severa
congénita o enfermedad de Kostmann y síndrome de Chediak-Higashi.
• ADQUIRIDAS: autoinmune, asociadas a colagenopatías, déficit nutricional o inmunodeficiencias, hiperesplenismo e infiltración medular.
• INFECCIOSAS: Bacterianas (salmonelosis, shigelosis, tuberculosis,
• sepsis grave). Virales (parvovirus B19, VIH, VEB, CMV, sarampión,
• VSR). Parasitarias (leishmaniasis y paludismo).• MEDICAMENTOSAS: ibuprofeno, antibióticos (penicilina,
trimetoprim-sulfa y cloranfenicol), ranitidina, fenitoína y carbamazepinas.
• NEONATALES: prematurez, bajo peso, infecciones congénitas, sepsis y enterocolitis necrotizante.
NEUTROPENIA FEBRILCAUSAS
MICROORGANISMO
FRECUENTES EN MAS DEL 5%
MENOS FRECUENTES DEL 5%
EXCEPCIONALES MENOS DEL 1%
BACTERIAS GRAM POSITIVAS 50-60%
• Estafilococo coagulasa negativo
• S. aureu• Estreptococ
o del grupo viridans
• Neumococo• Enterococo sp.• Estreptococo
del grupo viridans
• Corynebacterium
• Clostridium difficile
• Bacillus sp. • Listeria M• Stomatococ
cus
BACTERIAS GRAM NEGATIVAS 40- 50 %
• Escherichia coli
• Klepsiella sp.
• Pseudomona A.
• Enterobacterias:
serratia, enterobacter, proteus• H. Influenzae• Bacteroides
sp.
• Acinetobacter
• legionella
VIRUS • Herpes virus• Virus
respiratorio• Adenovirus
HONGOS Y OTROS M.O
• Candida sp.• Aspergillus
sp.
• Candida Krusei
• C. Glabrata
• Entamoeba H.
• Zigomicetes Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-
13/12/2003.Buenos Aires
NEUTROPENIA FEBRIL
• Exploración clínica completa
• Orofarínge• Piel• Región perianal• Punto de inserción de
catéter
• Localización mas frecuente de la infección
• Orofarínge• Región periodontal• Piel• Tejidos blandos• Pulmón• Región perianal• Tercio inferior del
esófago• Colon
• Anamnesis
• Identificar foco de infección
• Microorganismo causales
• Prever complicaciones• descartar posibles
causas de fiebre
NEUTROPENIA FEBRILEVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
NEUTROPÉNICO
Recomendación de Expertos Hispanoamericanos para la neutropenia;12-13/12/2003.Buenos Aires
• Duración de la neutropenia: revisar analíticas previas
• Frecuencia e intensidad de procesos infecciosos previos
• Presencia de infecciones que cursan con neutropenia
• TBC, SIDA• Antecedente reciente de infección
vírica• Ingesta de fármacos• Antecedente de enfermedades
autoinmunes• Antecedentes familiares de
neutropeniaSeventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
DIAGNÓSTICO – Historia Clínica
• Hemograma completo con fórmula diferencial
• Extendido de sangre periférica
• Reactantes de fase aguda
• Pruebas de función hepática
• Pruebas de función renal
Sociedad Colombiana de Pediatría , Jorge Pérez Matera, MD , Marzo 2013, Baranquilla, Colombia
DIAGNÓSTICO – Análisis Sanguíneo
• Descartar leucopenia ficticia.• Observación de alteraciones
morfológicas de las células sanguíneas(Sx. Genéticos)
• Presencia de linfocitos activados(infecciones víricas)
• Presencia de precursores hematopoyéticos (Neoplasias)
Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
DIAGNÓSTICO - Morfología de sangre periférica
• Hemocultivo• Urocultivo• Coprocultivo• Cultivo de exudado
faríngeo• Cultivos de Cateteres• Aglutininas febriles• BK• Cultivo para Hongos
Sociedad Colombiana de Pediatría , Jorge Pérez Matera, MD , Marzo 2013, Baranquilla, Colombia
DIAGNÓSTICO – Bacteriología
• Detección de defectos medulares intrínsecos
• Síndromes mielodisplásicos• Mielocatexis• Estadio del paro madurativo• Evidencia de megaloblastosis
Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
DIAGNÓSTICO – Aspirado/Biopsiade medula ósea
• Test de Coombs• Anticuerpos
antinucleares• Factor reumatoide• Anticuerpos
antineutrófilos
Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
DIAGNÓSTICO – Estudios Inmunológico
• Radiografía de huesos largos• Radiografía de Tórax• Ecograma abdominal• TAC Abdominal
Sociedad Colombiana de Pediatría , Jorge Pérez Matera, MD , Marzo 2013, Baranquilla, Colombia
DIAGNÓSTICO – Estudios Imagenológicos
• Niveles de vitamina B12 y ácido fólico• Determinación de niveles de
inmunoglobulinas séricas (Sx. hiperIg M)• Agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X• Test de movilización con adrenalina y
prednisona• Estudios de detección de fragilidad
cromosómica (Disqueratosis congénita)• Estudios de función pancreática
exocrina (Sx. de Swachman)• Estudios de función leucocitaria• Cultivos de médula ósea: evaluación de
la producción de CFU-GM
Seventh international symposium on febrile neutropenia. Enero 2005, Sevilla, Spain
DIAGNÓSTICO – Otros Estudios
• Neutropenia secundaria a Fármaco: dx de exclusión• Neutropenia Neonatal Isoinmune: Detección de los
anticuerpos en la madre• Enfermedad de Kostman: Neutropenia grave < 200/µl, M.O.:
Detención madurativa en promielocitos, Genético• Neutropenia Clínica: Hemogramas seriados 2-3 veces a la
semana, durante 6 - 8 semanas• Neutropenia asociada a infección grave o recurrente:
– Cuantificación de inmunoglobulinas.– Determinación de ANA– Determinación de vitamina B12 y A. fólico
Según evolución, valorar hemogramas seriados para descartar cíclica
• Neutropenia Autoinmune: Neutropenia grave, monocitosis, eosinofilia– Determinación de Autoanticuerpos– M.O.: Normo o hipercelular. Solo un 3% hipocelular.
DIAGNÓSTICO – Especificos
ANÁLISIS: Hemograma completo con formula diferencial/ extendido de sangré periferica, electrolitos, ácido úrico, glicemia urea y creatinina, reactantes de fase aguda, perfil hepático, examen de orina
MICROBIOLÓGICOS:· Hemocultivos (2) - obtenidos de venas periféricas y a
través del catéter. · Urocultivo y Coprocultivo
OTROS: Tinción de Gram y cultivo de focos infecciosos, Aspirado y Biopsia para
citología. PRUEBAS DIAGNOSTICAS POR IMÁGENES: Rx de tórax, TAC de
tórax, ecografía oTAC abdominalFondo de ojo
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
NEUTROPENIA FEBRILPRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
NEUTROPENIA Y FIEBRE
Factores que debemos analizar:1. Neutropenia2. Fiebre3. Foco clínico4. Comorbilidades5. Edad6. Estudios complementarios
ANTES….
NEUTROPENIA FEBRIL
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
1. PACIENTES CON BAJO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS INVASIVAS:
• Neutropenia es menor a siete días, • Temperatura < 39°C al ingreso• Buen estado general• Sin celulitis del catéter, perineal o de cara,• Sin mucositis grave, gingivitis necrotizante o enteritis• Sin bacteriemia• Sin signos asociados de comorbilidad• Ausencia de CVC• Evidencia temprana de recuperación medular.
NEUTROPENIA FEBRIL
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
2. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS INVASIVAS: (SEPSIS O MUERTE)
• Edad > de 12 años.• Tipo de cáncer: leucemia, enfermedad de base en
inducción, recaída o segundo tumor.• Intervalo entre el término del último ciclo de quimioterapia
y el inicio de la fiebre < 7 días.• Predicción de duración de la neutropenia > 7 días.
NEUTROPENIA FEBRIL
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
2. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES BACTERIANAS INVASIVAS: (sepsis o muerte)
• Fiebre > 39°C axilar.• Signos clínicos de sepsis.• Compromiso respiratorio y/o intestinal.• Comorbilidad asociada. RAN ≤ 100/mm3. RAM ≤
100/mm3• Recuento de plaquetas ≤ 50.000/mm3• Proteína C reactiva sérica ≥ 90 mg/l. Interleuquina-8 >
300 pg/ml• Presencia de bacteriemia
NEUTROPENIA FEBRIL
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE LOS PACIENTES
Bajo riesgo
Parenteral: hospitalizado Vs ambulatorio
Ceftriazona con o sin amikacina
MANEJO EMPÍRICO INICIAL DE NIÑOS CON NF
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBI O SEPSIS
Alto riesgo
Hospitalizado Sin sepsis
Terapia combinada:B-lactamico antipseudom
onalO
carbapenem + amikacina
Monoterapia:
B-lactamico antipseudo
monal O carbapene
m
Con sepsis o riesgo de infecciones por
S. aureus o S. pnumoniae resistente
β-lactámico antipseudomonalo carbapenem +
amikacina +vancomicina
MANEJO EMPÍRICO INICIAL DE NIÑOS CON NF
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBI O SEPSIS
• Evidencia clínica de sepsis o de compromisso hemodinámico.
• Sospecha de infecciones asociadas a catéteres centrales.• Infecciones osteoarticulares, endocarditis e infecciones de
piel y tejidos blandos (en áreas con tasa de S. aureus meticilinorresistente de la comunidad mayor del 15%).
• Sospecha de meningitis o infección asociada a derivaciones del sistema nervioso central.
• Infecciones documentadas por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación en los últimos tres meses.
• Cultivos positivos para bacterias Gram positivas antes de su identificación final.
• Infecciones documentadas por S. aureus meticilinorresistente.
TRATAMIENTO
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
EL USO DE LA VANCOMICINA ESTÁ LIMITADO A LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
• Cobertura para anaerobios; abscesos o infecciones en boca o periné, enteritis y celulitis necrotizante. Los agentes por utilizar
• son carbapenémicos: metronidazol, o clindamicina.• Uso de aciclovir: ante la presencia de infecciones
herpéticas (VZV o HSV).• Infiltrados pulmonares intersticiales: infecciones virales, P.
jirovecii y M. pneumoniae. En lo posible, deben realizarse estudios para determinar la etiología (a través de aspirado de secreciones respiratorias o lavado broncoalveolar) previo al agregado de macrólidos y clotrimazol al esquema antibiótico empírico elegido.
TRATAMIENTOREGÍMENES ESPECÍFICOS
• Cobertura antifúngica: la cobertura antifúngica empírica debe iniciarse entre el quinto y séptimo día del comienzo del episodio de NF y debe ir dirigida principalmente contra Candida spp. y Aspergillus spp. La anfotericina B deoxicolato usualmente es la primera elección.
• Hoy disponemos de diferentes antimicóticos como fluconazol, voriconazol, posaconazol, equinocandinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) y anfotericina B lipídicas.
• El fluconazol no debe ser seleccionado en niños que lo han recibido como profilaxis ni ante la sospecha de especies de Candida resistentes o Aspergillus spp. El voriconazol es la elección para Aspergillus y, ante la presencia de zygomicetos, están indicados la anfotericina B lipídica a altas dosis .
TRATAMIENTO
EL TIEMPO PROMEDIO DE DURACIÓN DE LA FIEBRE ES:2-3 días en la categoría de bajo riesgo.5 y 7 días en la categorialos de alto riesgo.
LAS VARIABLES QUE DEBEMOS REVISAR DE FORMA SISTEMÁTICA SON:
• EVALUACIÓN CLÍNICA: curva térmica, aspecto general, estado hemodinámico y búsqueda de foco clínico (diariamente).
• Exámenes de laboratorio: solicitar hemograma cada 48-72 horas (o antes de acuerdo con la evolución clínica) hasta recuperar RAN (> 500/mm3), RAM (> 100/mm3) y plaquetas (> 50.000/mm3).
• MICROBIOLOGÍA: revisar diariamente el crecimiento de gérmenes y el patrón de sensibilidad. En caso de aislamientos positivos, ajustar el esquema antibiótico según antibiograma y repetir cultivos para verificar respuesta al tratamiento instaurado.
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología, publicado en el 2011
SEGUIMIENTO DEL NIÑONEUTROPÉNICO FEBRIL