Lic. Nut. Gabriela Leal EscobarEspecialista en Nutriología Clínica

Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología, México

Ángulo de fase como predictor de Desgaste Proteico Energético

Sin conflictos de interés por declarar.

Puntos a revisar

Enfermedad Renal Crónica, complicaciones más frecuentes

Prevalencia de desgaste proteico energético

Herramientas para predecir desgaste proteico energético

Metodología

Conclusiones

Desgaste Proteico Energético

Enfermedad Renal Crónica, complicacionesmás frecuentes.

Alteración en el metabolismo de HC, lípidos y proteínas

Acidosis Metabólica → ↑ Vías catabólicas → Masa muscular ↓

Anorexia urémica

↓ TFG = ↑ Uremia

Inflamación

Inflamación PersistentePCR, IL6, TNF-α

Anorexia Depresión Incremento del gasto

energético

Efectos catabólicos

directos: Vía Catabólica

UPS

Efectos catabólicos indirectos:Insulina y

corticoesteroides

Supresión y/o resistencia a

hormonas anabólicas:

GH, testosterona,

IGF-1

Ingesta dietética deficiente

HipercatabolismoPérdida de masa muscular

Desgaste Proteico EnergéticoCarrero JJ. J Ren Nutr. 2013; 23(2): 77-90

Definición DPEEs la fusión de un gran número de complicaciones nutricionales y metabólicasque condicionan un estado patológico que favorece un descenso o desgastecontinuo de las reservas energéticas y proteicas (grasa y músculo).

Consecuencias del DPE tienen un impacto negativo:

Pronóstico del paciente

Complicaciones

Manejo del paciente

Calidad de vida

Económico

A pesar de la evidencia; el DPE ha sido ampliamente infra estimada

y por lo tanto no abordada.

Lecker SH. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(1): S64–S70Carrero JJ. J Ren Nutr. 2013; 23(2): 77-90

Inflamación

¿Cómo se diagnostica?

Desnutrición Desgaste Caquexia

Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo

Malnutrition InflammationScore (MIS)

MIS puntaje > 8Desgaste proteico

energético (DPE/PEW)Obi Y. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015; 18(3): 254–262

Diagnóstico DPE:Criterios

bioquímicos

• Albúmina sérica < 3.8 g/dL.• Pre albúmina/transferrina < 30 mg/dL• Colesterol sérico < 100 mg/dL

Masa corporal

• IMC < 23 kg/m2

• Pérdida de peso no intencional > 5 % del peso en 3 meses o > 10 % en 6meses

• Grasa corporal < 10 %

Masa muscular

• Pérdida de la masa muscular de > 5 % en 3 meses o > 10 % en 6 meses• Disminución del área muscular del brazo > 10 % en relación con el

percentil 50 de la población de referencia• Generación/aparición de creatinina

Ingesta dietética

• Ingesta proteica < 0.8 g/kg/día en diálisis o < 0.6 g/kg/día en pacientescon ERC estadios 2-5

• Consumo energético < 25 kcal/kg/día durante al menos 2 meses.

Fouque D. Kidney Int. 2008;73(4):391-8

Prevalencia de DPE

38% de 331 pacientes.

40% en DP

CONTRAST estudio→74% HD Europa

Mazairac AH .Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1962-7.Carrero JJ. J Ren Nutr. 2018;28(6):380-392.

28-54%

Prevalencia14-75%

Otras herramientas DPE

Kam Kalantar-Zadeh

Otros estudios han evaluado el uso de distintasherramientas para identificar la presencia de DPE como

es el valor de ángulo de fase obtenido por

bioimpedacia eléctrica → Seguro, económicamenteviable y no invasivo.

ISRNM MIS

Exploración física / Labs

Cap Funcional /Vintage

Cambio kg / Ingesta/ GI

Ingesta

Comp.Corp

Bioquímicos

Kalantar-Zadeh K. Am J Clin Nutr. 2004;80(2):299-307

Angulo de fase

Resistenciax

Reactanciay

Membrana celular permeable(Paciente DN)

Membrana celular (Px adecuado edo nutricional) El valor de AF es el resultado de la

relación entre la resistencia yreactancia total del cuerpo.

Su valor es independiente al peso, talla, % grasa.

Afectado por la composición

corporal

Membrana celular

Lukaski HC. Nutrients. 2019; 11: 809

Angulo de faseSu valor se ha propuesto como punto de corte en diferentes poblaciones con diferentescondiciones clínicas.

Pacientes con ERC; el valor de AFse ha asociado con peor estadonutricional y mayor mortalidad.

Población n Punto de corte Comentario

HD 131 4.5°4.2 °

↓ 2 años de sobrevida(59.3% vs. 91.3%), P < 0.01

HD 3009 3° ↑ mortalidad RR = 2.2 (IC 95% 1.6-3.2, P < 0.05)

DP 45 6.0° ↓ 1 año sobrevida( p< 0.01)

DP 48 6.0° ↓ 2.5 años sobrevida(P = 0.008); RR = 0.39, P < 0.027

DP 53 6.0° ↓ 5 años sobrevida(P = 0.004); RR = 0.536, P < 0.01

Norman K. Clin Nutr. 2012; 31: 854-861

¿Qué valor de ángulo de fase predice la presencia del síndrome de Desgaste

Proteico Energético en una población mexicana con HDF y DPA?

Pregunta de investigación

Diseño del estudio

Marzo 2014- Mayo 2017

Estudio Transversal

Población Mexicana

Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA)

Hemodialfiltración (HDF)Recolección de datos:

Check list

Declaración de Helsinki.

No requirió autorización por el comité de ética por ser

procedimientos de rutina.

Consentimiento informado por parte de los pacientes.

Muestra a conveniencia; se incluyó al total de pacientes de la unidad de HDF y DPA

Criterios de Inclusión y Exclusión

HDF o DPA >3 meses.

Instituto Nacional Cardiología

Ignacio Chávez

I < 18 a

Cursando con edema severo

Proceso Agudo

DPCA

No aceptación

E

Metodología-recolección de información-

EdadEtiología de la Enfermedad

Tiempo en diálisis

Datos demográficos Muestras de sangre

AyunoPre HDF

DPA previo consulta

Colesterol + Albúmina

Composición Corporal

AyunoBIA multifrecuencias (6)

InbodyS10DPA:AyunoSin líquido en cavidad

HDF:30 mins post HDFAyuno

Comp. Hídrica y corporal →, % MG, Ángulo de Fase, IMC, IMLG

Metodología-recolección de información-

Cuestionario (validado para población mexicana)

SNUT: 116 alimentos, Frecuencia en el último año. Sólo se consideró:Energía (kcal/kg)

Proteína(g/kg/día)

Dieta

Diagnóstico de DPECriterios Parámetros

DPE = Presencia > 3/5 criterios Sobre hidratación

(+OH = Inflamación)AEC/ACT • AEC/ ACT > 0.385 L ( ERC)• AEC/ACT > 0.395 L (ERC + DM o Albúmina ↓)• AEC/ACT > 0.400 L (ERC + DM + Albúmina ↓)

Bioquímicos Albúmina < 3.8 g/dLColesterol < 100 mg/dL

Masa Corporal IMC < 23 kg/m2 (utilizando peso seco)

Composición Corporal IMLG ( ESPEN, GLIM Criteria)• < 15 kg/m2 (mujeres)• < 17 kg/m2 (hombres)

Dieta Energía → < 25 kcal/kgProteína → < 0.8 g/kg/día

Dr. Iván Osuna Padilla

Paquete Estadístico SPSS Software version 17.0

Distribución de los datos → Kolmogorov-SmirnovNL→ media ± SD Sin NL → mediana ( rango IC)

Curva ROC fue utilizada para obtener el valor deÁngulo de fase para predecir DPE.

P < 0.05; estadísticamente significativo

Análisis Estadístico

ResultadosVariable Pacientes

Sexo• Hombres• Mujeres

• 33 (48%)• 36 (52%)

Edad (años) 36.5 ± 13.4

IMC (kg/m2) 24.5 ± 4.9

% Grasa 29.4 ± 10.1

IMLG (kg/m2) 17.2 ± 2.3

Ángulo de fase (°) 4.67 ± 0.81

Vintage HDF 4.8 ( 3 m -25 años)DPA 2.8 ( 1-5 años)

Etiología END ( 35%), Otros (26%), HTA (17%), DM (13%), LES (9%).

69 pacientes

43 DPA

26 HDF

38%

62%

ResultadosParámetros Sin DPE ( n=42) Con DPE ( n=27) P valor

Ángulo de fase (°) 4.99 ± 0.67 4.18 ± 0.77 < 0.001

Edad (años) 35.5 (25-46) 32.0 (26-42) 0.786

Sexo Hombres: 52%Mujeres: 48%

Hombres: 41%Mujeres: 59%

0.345

Modalidad de TRR DPA 54%HDF 46%

DPA 74%HDF 26%

0.106

% Grasa 29.2 ± 10.3 29.8 ± 9.9 0.818

IMLG ( kg/m2) 17.5 ± 2.06 16.8 ± 2.6 0.285

Colesterol ( mg/dL) 173.9 ± 33.7 165.1 ± 38.8 0.323

Albúmina (g/dL) 4.02 ± 0.36 3.70 ± 0.36 < 0.001

AEC/ACT ( L) 0.385 ± 0.008 0.397 ± 0.007 < 0.001

Proteína (g/kg) 1.12 (0.55-1.92) 0.99 (0.69-1.73) 0.08

Energía ( kcal/kg) 30.5 (17.8-48) 29.8 (20.6-46.5) 0.209

CorrelacionesParámetro Angulo de fase

R P valor

Edad (años) -0.22 0.066

IMC 0.12 0.290

MLG 0.24 0.046

Albúmina 0.45 < 0.001

AEC/ACT (L) -0.77 < 0.001*

A > ángulo de fase

0 5 0 1 0 0

0

5 0

1 0 0

A F c o m o p re d ic to r d e

D e s g a s te P ro te ic o E n e rg é t ic o

1 0 0 % - E s p e c if ic id a d %

Se

ns

ibil

ida

d%

Á n g u lo d e F a s e

Indicador Sensibilidad (%) Especificidad (%)

AF <4.64° 77.7 76.1

Ángulo de Fase < 4.64°

Sensibilidad

Especificidad

Ideal → 100%

Aceptable → > 70%

Probabilidad para identificar a pacientes con DPE utilizando el punto de corte AF

- no dejar sin dx a ningún paciente con DPE -

Probabilidad para no detectar como paciente con DPE utilizando el punto de corte cuando en realidad no presenta la condición clínica.

Análisis bivariado

Predicción de DPE

ß Odd Ratio Rango IC P valor

AF < 4.64 Ajustado

3.71 11.29 3.14 40.5 < 0.001

Los pacientes con valor de ángulo de fase disminuido tienen mayor prevalencia de DPE independientemente de:

EdadGéneroConcentración de albúmina

Articulo

Dra. Berenice Cano Escobar

Dr. Bernardo Moguel Glez.

Dr. Héctor A. Perez-Grovas.

Jefes de la Clínica de DPA

Jefe de la unidad de HDF

Dr. Iván A Osuna Padilla.

Nutriólogo Adscrito al INER

Nutr Hosp 2019;36(3):633-639

Limitaciones del estudio

Limitantes

Resultados no extrapolables

HD vs HDF

DPCA vs DPA

Edad (nuestra población es

joven)

N pequeñaN pequeña del

instituto

Nuestro punto de corte de AF puede ser extrapolado a poblaciones similares de modalidad de terapia de reemplazo (HDF/DPA).

ConclusiónEn nuestra población el 39% de los pacientes presentaron DPE.

Muchos factores contribuyen al riesgo malnutrición (ingesta ↓, ↓ actividad física, ↑ % MG, ↑ citocinas pro inflamatorias).

≠ prevalencias de DPE:≠ Edades≠ Muestras≠ Herramientas

Herramienta ideal para determinar DPE → Propuesta ISRNM.

BIA su uso cada vez mayor del cual se obtiene el valor de AF.

El valor de AF es considerado un buen predictor de desenlaces clínicos asociados con ↑mortalidad, estrés oxidativo, riesgo de infecciones.

Conclusión

Valor < 4.64° de AF sugiere la presencia de riesgo para DPE. Puede ser una herramienta de tamizaje para el personal médico y enfermería

para interconsultar al nutricionista especialista en nutrición renal para un abordaje oportuno.

Muchas gracias!!leal.gabriela@hotmail.com