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Autorizaciones www.asisa.es

VOLANTE DE AUTORIZACIN DE SERVICIOS

VOLANTE PARA EL MDICO

AUTORIZADO

Nro. de Documento

Autorizaciones www.asisa.es

Asegurado

NICOLLE PEREZ BARBOSA1009 287968922 02 04-2001

3500

Fec. Nac.

DelegacinASISTENCIA SANITARIA ISFAS A

Mdico Ordenante

Sr(a) QUINTA MEDICA DE REPOSO S.A.

07-0-35108/35 Fecha de Prescripcin 12-11-2015

Mdico Realizador

Sr(a) CENTRO MEDICO FINLAY S.C.P.

07-0-35145/35

Fecha de Realizacin:

Firma del Realizador

Rgimen Asistencial 1. Consultas externas4 sesiones autorizadas (mximas)

Prestacin SESION PSICOTERAPIA

Actos Autorizados3406306 SESION PSICOTERAPIA

09163595705.01 Fec Autorizacin 12-11-2015 Caduca a los 30 das Terminal US3524

Observaciones COMIENZO TTO 2015

93.8

En cumplimiento de lo dispuesto en la LOPD y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en el contrato de seguro, as como llevar a cabo la planificacin, evaluacin y mejora de la atencin proporcionad

compaa, incluidos dentro de sus programas de mejora de la calidad de la asistencia, a travs de la identificacin de sus necesidades tanto preventivas, como curativas y de mantenimiento de su salud, el asegurado consiente expresamente q

datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA, y a tal fin autoriza a la Clinica/Hospital que haya efectuado la prestacin, para que todos los datos y circunstancias derivadas de su proceso asistencial sean comunica

la misma en la forma que por su parte se solicite. Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA.

Para ejecutar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de l os datos, el asegurado deber dirigirse a ASISA (Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 12. 28027 Madrid).

Autorizaciones www.asisa

09163595705

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