Nidia A. Real,* María T. Villalba Chaves,** Diego ... · quimática de la glándula mamaria. El...

* Servicio de Cirugía, Hospital Municipal de Rivadavia, Provincia de Buenos Aires.** Servicio de Tocoginecología. Hospital Ángela I. de Llano, Corrientes, Provincia de Corrientes.

*** Servicio de Mastología, Breast, Clínica de la Mama y Hospital Italiano de La Plata, Provincia de Buenos Aires.Correo electrónico para la Dra, Nidia Real: [email protected]

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Revista Argentina de Mastología 2014; 33(118): 7-21

SESIONES CIENTÍFICAS

ANGIOSARCOMA DE MAMA

Nidia A. Real,* María T. Villalba Chaves,** Diego Valenzuela ***

RESUMEN

El angiosarcoma de mama es un tumor muy raro y agresivo de origen vascu-

lar, que se presenta en mujeres jóvenes y es originado en la estructura mesen-

quimática de la glándula mamaria. El antecedente de radiación y el linfedema

están presentes en el angiosarcoma secundario, pero el origen del primario sigue

siendo desconocido.

La biopsia quirúrgica y la inmunohistoquímica son el estándar de oro para

establecer el diagnóstico primario de angiosarcoma; y la mastectomía o extirpa-

ción amplia sigue siendo la piedra angular del tratamiento, habiéndose probado la

radioterapia y la quimioterapia con resultados variables, siendo controvertida su

aplicación.

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión y discusión de esta

infrecuente patología y presentar el caso de una mujer de 41 años de edad, con

angiosarcoma primario de la mama y antecedente de colocación de prótesis ma-

maria. Se citan algunos casos de angiosarcoma de mama asociados con implan-

tes protésicos, debiéndose destacar que no existen datos definitivos para apoyar

una relación por lo infrecuente de esta patología.

Palabras clave

Angiosarcoma. Mama.

SUMMARY

The breast angiosarcoma is a very rare and aggressive tumor of vascular ori-

gin, that occurs in young women and is caused by mesenchymal structure of the

mammary gland. The background radiation and lymphedema angiosarcoma are

present in the secondary, but primary source remains unknown.

Surgical biopsy and immunohistochemistry are the gold standard for diagnosis

of primary angiosarcoma and mastectomy or wide excision remains the corner-

stone of treatment upon proof radiotherapy and chemotherapy with varying results,

its application remains controversial.

The aim of this paper is to review and discussion of this rare disease and

present the case of a woman of 41 years old with primary angiosarcoma of the

breast and a history of breast prosthesis. He cited some cases of angiosarcoma of

8 NIDIA A. REAL, MARÍA T. VILLALBA CHAVES, DIEGO VALENZUELA

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the breast associated with silicone implants, it being necessary to note that there

are no definitive data to support a relationship at this uncommon pathology.

Key words

Angiosarcoma. Breast.

INTRODUCCIÓN

Schmidt en 1887 describe el primer caso deangiosarcoma (AS) de la mama. La edad de1

presentación oscila entre 16 y 69 años. Se pre-senta en el 0,04% de todos los tumores de ma-ma y aproximadamente en el 8% de los sarco-mas mamarios.2

Varios informes han sido publicados condiferentes nombres para esta enfermedad ma-ligna, como hemangioendotelioma, hemangio-blastoma, hemangiosarcoma y metástasis de an-gioma.

Según deriven del endotelio de vasos san-guíneos o linfáticos, se denominan hemangio-sarcomas o linfangiosarcomas, respectivamente.Existen dos tipos de angiosarcomas de mama,los primarios sin antecedentes y los secundariosocasionados por la radioterapia; estos últimostienden a afectar a la piel y su síntoma típico essimultáneo al edema de la extremidad superior(síndrome de Stewart-Treves). Microscópica-3

mente, las células de un AS primario se encuen-tran en el tejido parenquimatoso, que es másprofundo, y las células angiosarcomatosas cau-sadas por la radioterapia tienden a concentrarseen la dermis.

Queremos presentar el caso de una pacientea la que se diagnosticó y trató por un angiosar-coma de mama en el año 2011 y revisar en labibliografía sucesivamente la forma de presen-tación, los factores de riesgo, el diagnóstico y eltratamiento.

Caso clínico

Paciente F M C de 41 años en el momentode la consulta.

Sin antecedentes patológicos significativos.Antecedentes quirúrgicos: cirugía mamaria

previa de colocación de implantes a los 36 años.En febrero de 2011 se palpa nódulo en ma-

ma derecha.Se realiza mamografía: BI-RADS 0. Se reali-

za ecografía: nódulo hipoecoico de 2,1 cm debordes netos en H10 de MD (BI-RADS 3) (Fi-gura 1).

Se realiza nodulectomía y biopsia diferida.Informe histológico: formación nodular he-

morrágica de 25×15 mm; constituida por unaproliferación neoplásica de estructuras vascula-res, de bajo grado, bien circunscriptas y que noinfiltra el tejido periférico.

Bordes de sección quirúrgica libres.Lesión compatible con hemangio-endote-

lioma de bajo grado, siendo necesario el uso demarcadores por inmunohistoquímica para con-firmar la sospecha diagnóstica y determinar elporcentaje celular en ciclo.

Figura 1. Ecografía mamaria.Gentileza Dr. L. Barbera.

ANGIOSARCOMA DE MAMA 9

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Consulta con mastólogo y se decide realizarrevisión del taco por patólogo de referencia.

Informe histológico: proliferación neoplásicaconstituida por estructuras vasculares anastomo-sadas revestidas por células de núcleos mode-radamente irregulares con moderado recuentode mitosis (hasta 4×10 campos de 40x). El pa-trón de crecimiento en sectores es sólido y enotros de "aspecto papilar" con áreas de hemo-

rragia. En periferia se observa sistema ducto lo-bulillar rodeado por estroma con neoplasia vas-cular (Figura 2).

Diagnóstico: angiosarcoma de grado inter-medio.

En junio de 2011 se propone cuadrantecto-mía para ampliar margen quirúrgico, conservan-do la prótesis y sin biopsia de ganglio centinela.

Informe histológico: no se observa lesión re-

Figura 2. Histología.Gentileza Dr. J. Mosto.

Figura 3. RMN.Gentileza Dr. L. Barbera.


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sidual. Compromiso focal en piel. Resto de laglándula mamaria con márgenes con angioma-tosis.

Estudios de extensión

TAC de tórax y abdomen: normal.Rx Tx normal.RMN: MI normal. MD con captación cicatri-

zal (Figura 3).

En julio de 2011 debido al informe de an-giomatosis se indica mastectomía con conserva-ción de areola y pezón y colocación de expansoren situación retromuscular.

Informe histológico: glándula mamaria típicacon inflamación crónica de tipo cuerpo extraño.Sin lesión residual.

Luego del análisis en el ateneo multidiscipli-nario y en virtud de la escasa bibliografía ava-lando los tratamientos complementarios, se le

Figura 4. Ecografía 2012.Gentileza Dr. L. Barbera.


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propuso el seguimiento.La paciente realiza interconsultas con oncó-

logos clínicos, recibiendo dos propuestas distin-tas: solo seguimiento en una de las consultas;QT y RT en la otra.

La paciente decidió seguir la propuesta decontrol, sin realización de tratamientos adyu-vantes.

Último control en junio de 2012, encontrán-dose asintomática, libre de enfermedad, conti-nuando en seguimiento (Figuras 4 y 5).

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Forma de presentación

Habitualmente se presenta como una masamóvil, indolora, bien circunscripta, que clínica-mente podría corresponder a un carcinoma oenfermedad mamaria benigna. Ocasionalmentese constata una masa hemorrágica voluminosa,con decoloración púrpura de la piel, lo que su-giere una neoplasia vascular.

La invasión de ganglios linfáticos regionaleses poco común, ya sea en la presentación o enla recurrencia.

Factores de riesgo

Se han descripto antecedentes de trauma-tismo mamario, linfedema crónico (enfermedad4

de Stewart-Treves), radioterapia, xeroderma pig-mentosa, neurofibromatosis, material extrañointroducido en el cuerpo como Dacron, metralla,acero, material de injerto de plástico, esponjasquirúrgicas, hueso, cera, y carcinógenos am-bientales como el arsénico, dioxinas y cloruro devinilo.

Durante los últimos 60 años, se ha sabidoque los materiales implantados pueden inducirinflamación, proliferación de vasos sanguíneos yel eventual desarrollo de angiosarcoma. Ade-5

más de los modelos animales, se han producidoalrededor de una docena de casos de angiosar-coma asociado con los materiales implantados.Hay recientes informes de casos de angiosar-

Figura 5. Mamografía 2012.


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coma de la mama y la pared torácica asociadoscon implantes.6,7

Múltiples estudios de cohorte y caso-controlde mujeres con implantes mamarios de siliconahan demostrado que los implantes no aumentanel riesgo propio del cáncer en general y en mu-chos estudios la tasa de cáncer de mama entrelas mujeres con implantes de seno es en realidadmenor por el aumento de controles mamográ-ficos en aquellas pacientes sometidas a cirugíaestética de la mama. Los tipos de cánceres, sar-8

coma versus carcinoma, no se descomponen enestas cohortes; y por lo tanto, es imposible con-cluir si hay un aumento en un tipo particularde cáncer. Para Engel surge del análisis de la 9

Vigilancia Epidemiología y Resultados Finales(SEER) realizado entre 1973 y 1990, que no hu-bo un aumento de angiosarcoma en las mujerescon implante; sin embargo, estos datos incluyentodas las mujeres y no sólo a las mujeres que re-cibieron implantes mamarios de silicona.

En nuestro país se reportó un caso de angio-sarcoma de mama en 1990 en una paciente 10

de 27 años, al finalizar la lactancia. Como ante-cedentes cabe destacar que fue irradiada a los2 meses de vida por un angioma congénito anivel mamario, con posterior atrofia glandular,por lo que a los 20 años se efectuó un implanteprotésico unilateral por atrofia mamaria.

La rareza del tumor primario sugiere que in-cluso si hubiera un aumento de este tipo de cán-cer entre las mujeres con implantes mamarios,los datos resultantes no tienen el poder suficien-te para mostrar un cambio estadísticamente sig-nificativo. La incidencia de este cáncer en par-ticular, incluyendo un aumento causado por losmateriales implantados, no afectaría en generallas tasas de cáncer de mama, pero es una com-plicación a tener en cuenta.

No hay acuerdo en la bibliografía sobre lainfluencia hormonal en la incidencia de esta pa-tología. Brentani et ál. y el grupo de Chen et11

ál. informaron un aumento de receptores de12

estrógeno, progesterona y de glucocorticoides

en ciertos casos de AS. Esto justificaría la mayorincidencia en mujeres jóvenes, fértiles y en oca-siones embarazadas.

Según otros autores, en estudios más recien-tes, los casos reportados para visualizar los re-ceptores de estrógeno positivos son sumamenteraros, por lo que actualmente es imposible esta-blecer un vínculo entre angiosarcomas y depen-dencia hormonal.13-15

Diagnóstico

La mamografía puede mostrar una masa noespecífica, sin calcificaciones y hasta un terciode los pacientes no presentan anomalías. Conla ecografía, el angiosarcoma se muestra típica-mente como una masa heterogénea, hipereco-génica de márgenes delimitados, y en el Dopplerse muestra hipervascular.16

La resonancia magnética nuclear (RMN) esuna herramienta útil para el diagnóstico, ya17

que determina la extensión del tumor, lo quefavorece la planificación de la cirugía. La tomo-grafía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) puede ser utilizadapara la estadificación.18

La punción con aguja fina tiene una bajaespecificidad con una alta tasa de falsos negati-vos y debido a la importante vascularización 19

de la lesión, una aguja gruesa puede provocaruna hemorragia, por lo que con frecuencia ha-cer diagnósticos histológicos resulta difícil.20

El diagnóstico diferencial hay que estable-cerlo principalmente con otras lesiones vascula-res mamarias, principalmente con hemangiomasy angiomatosis, entidades en las que sólo un es-tudio exhaustivo logra con dificultad diferenciar-las de las lesiones de bajo grado, sobre todo enel caso de los denominados hemangiomas atí-picos, los cuales muestran hipercromatismo nu-clear en una lesión arquitecturalmente benigna.Las lesiones de grado intermedio deben dife-renciarse de las hiperplasias papilares endote-liales de localización intravascular, las cuales a


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diferencia de los angiosarcomas, se encuentranbien delimitadas y/o encapsuladas y se asocian amaterial trombótico. Aún más complicado es eldiagnóstico diferencial de los angiosarcomas conpredominio del componente fusocelular con le-siones mesenquimales fusocelulares de agresi-vidad local (fibromatosis), con carcinomas sar-comatoides y con auténticos sarcomas mama-rios, donde será necesario en la mayoría de lasocasiones realizar estudios inmunohistoquími-cos para demostrar el componente vascular dela lesión. Finalmente, se debe tener también encuenta la hiperplasia pseudoangiomatosa del es-troma mamario (PASH), entidad en la que exis-te una proliferación miofibroblástica delimitandoespacios en los que se pueden depositar muci-polisacáridos.21

Los angiosarcomas mamarios han demos-trado ser un grupo heterogéneo desde el puntode vista genético, habiéndose observado diver-sas alteraciones cromosómicas entre las que des-tacan por su frecuencia las ganancias de 8q y20p y las pérdidas de 5q y 16q22.

En la actualidad, los métodos inmunohis-toquímicos permiten el diagnóstico del tipo detumor cuando la clasificación histológica es di-ficultosa, y determinan los factores de pronós-tico de proliferación que son más objetivos y efi-caces.

La inmunohistoquímica puede mostrar re-sultado positivo para el antígeno del factor VIII,CD31, CD34, lectina Ulex, desmina y vimenti-na, aunque el CD31 parece ser el marcador másprometedor.

Al-Salam concluye en un trabajo del 201223

que el factor-1 que se podría inducir por hipoxiaá (HIF-1á) es un factor de transcripción que seune a elementos de respuesta a la hipoxia enlos promotores de los genes diana, la proteína 1del tumor de Wilms (WT-1) que es un factor detranscripción que juega un papel importante enla angiogénesis y el factor de crecimiento endo-telial vascular (VEGF) que es una proteína deseñalización importante implicada en la angio-

génesis y estimula respuestas celulares al unirsea los receptores tirosina quinasa (VEGF-R) en lasuperficie de la célula, haciendo que se dimeri-cen y se activen a través de transfosforilación;son todos posibles protagonistas en el desarrollodel angiosarcoma primario de mama. El procesoimplica neoplasia de células endoteliales de losvasos sanguíneos en vez de linfáticos.

A pesar del bajo número de angiosarcomaprimario de la mama, Gennaro et ál. encon-24

traron en su serie que la expresión del VEGF-Restá altamente relacionada con los tumores degrado bajo e intermedio y puede jugar un papelen la predicción del curso clínico de una pacien-te particular. Al-Salam encontró que VEGF-R seexpresa en casi todas las células neoplásicas yestá asociado con un grado intermedio.

Por lo tanto, el diagnóstico definitivo se rea-liza por medio de una biopsia de tejido, más lainmunotinción para la presencia de marcado-res de los vasos sanguíneos endoteliales CD31 yCD34.25

No existe consenso entre los diferentes auto-res sobre si el grado tumoral o el tamaño son losfactores adversos más significativos para la recu-rrencia de esta patología. Sin embargo, en ma-yor o menor medida todos mencionan entre losfactores de pronóstico a tener en cuenta el gradodel tumor, el tamaño del tumor al momento deldiagnóstico y el estado de los márgenes de lacirugía.

El angiosarcoma tiene un pronóstico pobre,oscilando la supervivencia a 5 años entre 8% y50%. Las metástasis a distancia de angiosarco-mas de mama han sido reportadas en pulmón,piel, hígado, hueso, SNC, bazo, ovario, ganglioslinfáticos y el corazón.

Sher et ál. reportaron recaídas de la enfer-26

medad en el 55% de las pacientes con angiosar-coma primario después de una mediana de se-guimiento de sólo 40 meses y el sitio más co-mún de recidiva era la ubicación local/regio-nal (52,6%), seguido por el hígado (13,2%), loshuesos (10,5 %) y pulmón (10,5%).


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Tratamiento

En la actualidad se reconoce que la escisiónquirúrgica completa de angiosarcoma de mamaes la piedra angular del tratamiento y que la 27

mastectomía total es la mejor opción. Sin em-28

bargo, según algunos estudios, la escisión localamplia estaría indicada si el tumor mide me- 29

nos de 5 cm. No hay datos suficientes en la li-teratura actual para apoyar a cualquiera de loscursos de acción. También, puesto que los sar-comas son lesiones muy activas e invasivas, losmárgenes quirúrgicos son difíciles de lograr en laprimera cirugía. El sarcoma de la mama, porlo general, puede ser resecado con márgenesamplios sin quitar músculo o estructuras neuro-vasculares. Cabe recordar que al igual que concualquier tipo de cáncer, el estado de los már-genes es un factor de riesgo importante de recu-rrencia.

La difusión hematógena es la vía más pro-bable de extensión y la disección axilar o biopsiadel ganglio centinela no está indicada. Bous-30

quet en un estudio multicéntrico, resalta que 31

de todos los sarcomas de la mama, el angiosar-coma es el de peor pronóstico y que la disecciónquirúrgica axilar no es mandante.

El papel de la terapia adyuvante con radio-terapia y quimioterapia es equívoca y están maldefinidas, debido a la rareza del tumor primariode mama, falta de estudios prospectivos y sesgosde selección de pacientes estudiadas.

No hay informes de recuperación con el usode radioterapia sola, ya que los angiosarco-mas parecen tener alguna resistencia a las radia-ciones.

La supervivencia global al igual que la pre-vención de la propagación metastática no es es-tadísticamente diferente entre las pacientes conradioterapia y aquellas sin terapia de radiación,aunque la radioterapia adyuvante ha demostra-do reducir la recurrencia local del tumor. La ra-dioterapia puede estar indicada después de unamastectomía total, si existe un alto riesgo de32

enfermedad residual microscópica con una altaprobabilidad de recidiva local/regional. Tambiénpuede usarse para el tratamiento paliativo deldolor secundario a metástasis óseas.

Los tumores metastásicos han mostrado res-puesta a la quimioterapia, lo que sugiere que elangiosarcoma es probable que sea una enfer-medad sensible a la quimioterapia, por lo queésta se debe considerar para las pacientes conalto riesgo.

La quimioterapia neoadyuvante se debe in-dicar con el fin de reducir el tamaño del tumor yfacilitar la obtención de márgenes quirúrgicosnegativos, aunque hay pruebas de que los tu-mores mayores de 5 cm se asocian con un ries-go elevado de fracaso sistémico y un mal pro-nóstico. Después de la resección quirúrgica, laspacientes con tumores sensibles a la quimiote-rapia deben ser sometidas a tratamiento adyu-vante adicional para el control de las microme-tástasis.33

En una serie del MD Anderson, se adminis-traron diferentes regímenes quimioterapéuticos;37 pacientes fueron tratadas con antraciclinacon regímenes solos o en combinación con pa-clitaxel o ifosfamida. Durante el período de ob-servación, la enfermedad recurrente se desarro-lló en 9 de 32 pacientes (28%); 4 casos tuvieronrecurrencias locales/regionales, y 5 casos teníanenfermedad metastásica alejada.34

Un estudio realizado por Sher et ál. mostró35

que la quimioterapia no mejoró en forma sig-nificativa la supervivencia libre de recidiva, encomparación con las pacientes que no recibie-ron quimioterapia (38 versus 31 pacientes; razónde riesgo 0,47; p=0,11). Sin embargo, la admi-nistración de quimioterapia en el momento de larecidiva dio una tasa de respuesta del 48%.

La quimioterapia podría tener una eficaciamayor en los tumores de alto grado. Johnson ysu grupo, utilizaron ciclofosfamida, antracicli-36

nas, agentes alquilantes o una combinación deun análogo de pirimidina. Se ha demostradoque el paclitaxel produce buenas respuestas. 37


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Bevacizumab, el anticuerpo antivascular fac-tor de crecimiento endotelial, se ha usado comotratamiento en los angiosarcomas para blo- 38

quear el crecimiento de los vasos sanguíneos,pero los resultados han sido variables. Actual-mente, dos ensayos clínicos de fase II están 39

investigando el uso de bevacizumab en casos desarcoma, incluyendo angiosarcoma.

El objetivo de la primera prueba, que hacompletado el reclutamiento, es determinar elefecto del tratamiento con bevacizumab solo ypara medir la supervivencia libre de enfermedaden pacientes con angiosarcoma. El segundo en-sayo, con selección de pacientes, implica el tra-tamiento con bevacizumab en combinación congemcitabina y docetaxel, en pacientes con sar-comas diferentes, incluyendo angiosarcoma.40

Una vez que los resultados de estos estudios es-tén disponibles, se conocerá mejor el efecto deesta terapia adyuvante en los casos de angio-sarcomas primarios de mama.

La asociación del receptor del endotelio vas-cular y del factor de crecimiento G1/G2 con tu-mores requiere más investigaciones. Estos resul-tados sugieren que el tratamiento antiangiogé-nico puede considerarse como una nueva mo-dalidad terapéutica en esta enfermedad rara yagresiva. Otros nuevos agentes, tales como larapamicina, también podrían ser útiles contra41

este tumor.Ohta sugiere la posibilidad de tratar el an- 42

giosarcoma mamario con anticuerpos monoclo-nales antiendoglina, ya que se sabe que se ex-presa principalmente en la superficie de las célu-las endoteliales.

El tratamiento estándar actual de las metás-tasis de angiosarcoma de mama, sigue siendoun régimen a base de doxorrubicina. Este trata-miento ofrece una media de supervivencia librede progresión y de supervivencia media globalde alrededor de 4 y 8 meses, respectivamente.Numerosos informes de casos y estudios retros-pectivos han sugerido que los taxanos (paclita-xel o docetaxel) pueden proporcionar algunas

respuestas objetivas. El grupo francés de Pan-nel ha llevado a cabo un ensayo clínico de fa- 43

se II, que establece el beneficio de paclitaxel se-manal en pacientes con AS no resecable o me-tastásico. Después de 2 ciclos, la tasa de no pro-gresión fue del 78% y las respuestas histológicascompletas se observaron en 3 de cada 30 casos.Otros estudios clínicos son necesarios para con-firmar el impacto clínico de paclitaxel semanalen la supervivencia y para evaluar el papel delos taxanos en el tratamiento multidisciplinariode la enfermedad avanzada.

El seguimiento para la detección tempranade metástasis, se realiza habitualmente con to-mografía y PET. Cucci et ál. sugieren que la44

resonancia nuclear podría desempeñar un papelimportante para identificar y caracterizar recidi-vas locales/regionales y también debe ser consi-derada como una herramienta de diagnósticoútil para la detección de metástasis óseas.

Revisión bibliográfica de series de casosde centros de referencia

Diez estudios que presentan datos sobre280 pacientes fueron incluidos en una revisiónrealizada por Kaklamanos y col. en 2011, cuyo45

objetivo fue resumir los datos disponibles de laserie más grande publicada de los pacientes encuanto a la gestión y los resultados. Concluye-ron que la supervivencia varía significativamentede acuerdo con el tamaño y grado tumoral; laterapia multimodal adyuvante puede mejorar losresultados en pacientes seleccionadas.

Tanto la serie de la Mayo Clinic (EE.UU.) 46

donde, de las aproximadamente 2.500 biopsiasde mama realizadas desde enero de 2004 hastajunio de 2006, se identificaron 6 casos de angio-sarcoma de mama, de los cuales 4 casos eranprimarios y 2 casos secundarios, como de laUniversidad de Toronto (Canadá) y especialistasdel Institut Gustave-Roussy (Francia), todos47

con series pequeñas de pacientes, coinciden enestablecer como factores de pronóstico tanto


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el grado histológico tumoral como los márge-nes quirúrgicos de resección. En los archivos depatología del Hospital Real de Londres desde 48

1970 a 2000, se identificaron 4 casos como an-giosarcomas primarios de mama. Como simili-tud, se describió la presentación inicial con un"moretón" y un período de latencia antes deldiagnóstico.

El equipo de la Universidad de Rochester deN.Y. en una revisión retrospectiva identificó49

8 pacientes con diagnóstico histológico confir-mado de angiosarcoma de mama. Siete (7) delas pacientes (87%) tenían antecedentes de ra-diación previa de la mama, mientras que 1 caso(13%) tenía angiosarcoma primario. La media-na de supervivencia global fue de 37,4 meses(8,7-92,8 meses) y la supervivencia libre de re-caída fue de 17,9 meses (2,5- 69,4 meses).

Una revisión completa de un registro de ba-se poblacional en el Estado de Florida, FloridaCancer Data System, identificó 70 casos de an-giosarcoma de mama de 1981 a 2000. De los70 casos en la presentación, 39 pacientes fueronangiosarcomas primarios de mama (PBA). Laresección quirúrgica fue el tratamiento primarioy concluyeron que la naturaleza agresiva de estaenfermedad exige una mayor investigación de laterapia adyuvante, para prevenir la recurrenciade la enfermedad después de la cirugía.

El Departamento de Medicina Interna delMount Sinai Medical Center, Miami, EE.UU.,50

realizó un estudio retrospectivo que incluyó 69pacientes con angiosarcoma primario de la ma-ma evaluadas entre 1965 y 2002, donde se ob-servó un número significativo de respuestas a laquimioterapia en el entorno metastásico. Estosdatos sugieren que un enfoque terapéutico mul-tidisciplinario debe ser empleado en pacientesde alto riesgo con grandes tumores primarios.

Se revisaron todos los casos de angiosarco-ma de mama en la Universidad de Kansas Medi-cal Center y la Universidad Estatal de Ohio ar-chivos Medical Center, desde 1997 a 2007. Se51

identificaron 11 angiosarcomas y sólo 3 casos

fueron identificados como angiosarcomas prima-rios (1 caso grado alto, 2 casos bajo grado).

El grupo de Vorbuger et ál. del MD Ander-52

son Cancer Center, de una serie de un total de300 pacientes con sarcoma de tejidos blandosprimario de la mama, fueron incluidas 55 pa-cientes con angiosarcomas de mama, tratadasentre 1990 y 2003. Tuvieron 32 mujeres con ASprimario de la mama, con una sobrevida glo-bal (SG) a 5 años del 59%. Veintitrés pacientes(42%) habían recibido radioterapia previa parael tratamiento del cáncer de mama. Estas pa-cientes con radioterapia asociada a angiosarco-ma fueron en promedio 30 años mayores. En elanálisis multivariado, la recurrencia del tumor(p=0,006) fue el único factor de pronóstico ad-verso significativo. Concluyeron que la caracte-rística más significativa en el diagnóstico asocia-do con pronóstico parecía ser el tamaño del tu-mor, ya que este análisis no detectó diferenciasestadísticas asociadas con el grado del tumor. Laaparente falta de un beneficio de supervivenciaa partir de la quimioterapia o la radioterapia esprobable que sea el resultado del pequeño ta-maño de la muestra estudiada y el sesgo de se-lección de las pacientes. La quimioterapia debeconsiderarse para pacientes con angiosarcomade mama localizado de alto grado. Debido a lapropensión al fracaso local/regional en esta en-fermedad, las terapias locales deberían ser uncomponente totalmente optimizado de la aten-ción multidisciplinaria.

Otro estudio retrospectivo realizado entreenero del 2000 y diciembre de 2010, por el gru-po de Hui y col. de Australia, detectaron 8 pa-53

cientes con angiosarcoma poscirugía conserva-dora de la mama y radioterapia, luego de 7 añosde tratamiento y 6 pacientes con angiosarcomaprimario de mama, y concluyeron que el angio-sarcoma de la mama sigue siendo un problemade difícil manejo, con un mal control local/regio-nal y distal.

La experiencia del Instituto Europeo de On-cología con esta enfermedad poco común desde


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enero 1996 hasta enero de 2006 fue de 16 pa-cientes con angiosarcoma de mama, de los54

cuales 9 casos (56%) eran primarios y 7 casos(44%) secundarios.

De la bibliografía consultada surge la des-cripción de un solo reporte de angiosarcoma pri-mario en hombre, con sobrevida a 3 años deltratamiento quirúrgico y según un artículo de 55

marzo de 2012 se han descripto sólo 4 casos deangiosarcomas de mama bilaterales.15

Se cita una comunicación de una pacientede 53 años de edad, posmenopáusica con an-giosarcoma primario que surgió en un fibroade-noma. Si bien para los autores éste es el primercaso descripto en la literatura hasta la fecha, en56

la primera edición del libro del Dr. Uriburu, yase encuentra descripto.

En el presente año se reportó un caso deangiosarcoma primario de mama en Corea delSur, con trombocitopenia y un desenlace fatalpor hemorragia pulmonar.57

En nuestro país se menciona en la primeraedición del libro del Dr. J. Uriburu. En 1990 sereportó un caso de angiosarcoma de mama enuna paciente de 27 años, detectado despuésde un embarazo y en una mama irradiada a los2 años de vida, a la que a los 20 años se le efec-tuó un implante protésico unilateral, tratada enel Hospital Británico de Buenos Aires.58

Un segundo reporte se realizó al siguienteaño, de un angiosarcoma postratamiento ra-diante de una paciente tratada en la PoliclínicaBancaria, , habiendo observado este grupo en59

su casuista de 495 tumores mamarios un solocaso al previamente descripto.

El equipo de anatomía patológica del Ins-tituto Roffo, recopiló desde enero de 1999 a60

abril de 2004 de un total de 1.315 tumores ma-lignos de la mama, 3 angiosarcomas, dos de altogrado histológico (tipo III), siendo uno de ellosbilateral, y uno de bajo grado (tipo I). Ningu-na de las pacientes tenía antecedentes de trata-miento radiante. Todos los diagnósticos fueronconfirmados con técnicas de inmunohistoquími-

ca, siendo el fenotipo para angiosarcoma vimen-tina, CD34, CD31 y colágeno IV. La expresiónde proteína p53 se observó en 6 de los 9 sarco-mas (67%), esto no mostró ser un factor deter-minante en el pronóstico de cada paciente. Parael equipo del Roffo, la fracción de crecimiento(FC) resultó ser un índice significativo de predic-ción de la sobrevida libre de enfermedad en to-dos los sarcomas de mama, incluyendo el angio-sarcoma. Ellos concluyeron recalcando que elmanejo terapéutico y pronóstico de los sarcomasdepende en gran parte de una clasificación his-tológica certera, que hasta ahora no fue sustitui-da en general por los métodos de gradación queincluyen el concepto de atipias y conteo mitó-tico, y que presentan errores subjetivos indivi-duales.

Como último reporte, se menciona el casoque nos ocupa y que es motivo del presente tra-bajo.

CONCLUSIONES

1. Debido a la rareza de estos tumores, los re-portes publicados sobre angiosarcomas de lamama incluyen sólo un número limitado depacientes.

2. Clínicamente se puede manifestar con deco-loración de la piel, placas o nódulos cutá-neos, masa palpable o una combinación deestos signos, pudiendo confundirse con he-matomas, lo que retrasa el diagnóstico.

3. Se describen casos de angiosarcomas pri-marios y secundarios a radioterapia, con-juntamente a ésta o en forma independiente.

4. También se presentan reportes de casos ais-lados relacionados con el antecedente deimplante protésico mamario, pero no haydatos definitivos para apoyar estas afirma-ciones, por lo que es difícil llegar a una con-clusión en cuanto a la causalidad.

5. El diagnóstico precoz y preciso es un factorde pronóstico importante. Los hallazgos ma-mográficos son inespecíficos para angiosar-


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coma. En el eco Doppler se presenta comouna masa hiperecoica, hipervascular, queestá asociada con la desestructuración de laarquitectura normal del seno. La RM se pue-de utilizar para determinar la extensión de lalesión y el PET-tomografía computarizada esútil para la estadificación.

6. La cirugía en la forma de una mastectomía oextirpación amplia sigue siendo la piedra an-gular del tratamiento, aunque la gran mayo-ría prefiere la mastectomía y reservan la re-sección con amplio margen para tumorespequeños de bajo grado.

7. La inmunohistoquímica mostró el factorVIII positivo relacionado con el antígeno yCD34.

8. El papel del tratamiento adyuvante tambiénes controvertido.

9. Aunque ningún ensayo clínico demuestra elbeneficio de la quimioterapia adyuvante o laradioterapia, ambos tratamientos deben serconsiderados en pacientes con alto riesgo derecurrencia.

10. El tratamiento adecuado del sarcoma demama requiere un enfoque de equipo mul-tidisciplinario, que requiere cirujanos expe-rimentados en sarcomas, patólogos, radio-terapeutas y oncólogos médicos.

11. El tratamiento hormonal no parece ser apro-piado, ya que estos tumores no expresan losreceptores de estrógeno.

12. El seguimiento es de capital importancia pa-ra detectar recurrencias.

13. Estudios aleatorios controlados, prospecti-vos, deben llevarse a cabo para tener unamejor comprensión del papel del tratamien-to adyuvante en angiosarcoma de mama.

14. La rareza de la enfermedad puede ser unproblema grave para estos estudios. Por lotanto, es importante reportar estos casos,presentar los tratamientos y la evolución dela paciente.

15. Por todas las razones antes expuestas, lasrecomendaciones terapéuticas son difíciles

para establecer y los factores de pronósticono están bien dilucidados.

Agradecimientos

Hacemos una mención especial de agra-decimiento al Dr. Luis Barbera y su equipo deBreast, Clínica de la Mama de la ciudad de LaPlata, por facilitarnos el caso clínico y al Dr. Ju-lián Mosto por el material fotográfico.

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DEBATE

Dra. Margossian: Muy bueno el trabajo.Quería hacerle una pregunta. Usted nombró alPASH, hiperplasia pseudoangiomatosa, comoque tenía algún tipo de relación con el angio-sarcoma. ¿Cuál es la relación en el desarrollo deun sarcoma posterior en la paciente y el pseudo-angiosarcoma?

Dra. Real: Dentro de todos los trabajos queinvestigamos, todos de casuística muy baja, al-gunos mencionaron al PASH como diagnósticodiferencial, pero no tengo en este momento pre-sente el motivo por el cual se presentó.

Dr. Castaño: Quiero hacer un comentario


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respecto al síndrome de Stewart-Treves que noes exactamente un angiosarcoma de mama. ElStewart-Treves es un lifangiosarcoma en el bra-zo linfadematoso en una paciente con mastec-tomía. Tiene la histología muy semejante al sar-coma de Kaposi. Se veía ocasionalmente antesen esos grandes linfedemas en pacientes conmastectomía. No es un angiosarcoma de mama,es del brazo exactamente. También se vio algu-nos Stewart- Treves o símil sarcoma de Kaposien las elefantiasis, en las parasitosis, en los linfe-demas de los miembros inferiores.

Dra. Real: También tuvieron que hacer di-ferenciación en pacientes con HIV inmunode-primidas por lo de Kaposi; hay una reunión ge-

neral dentro de los hemangiosarcomas. Por esoal principio hice la diferencia entre hemangio-sarcoma y lifangiosarcoma. Es más, algunos di-cen que el angiosarcoma es una metástasis, por-que no es propiamente el tejido mamario, sinoque está en el mesénquima. Pero esto últimoque estoy diciendo ya es una discusión más se-mántica que lo que está mencionando usted.

Dr. Castaño: Quería preguntarle si la pa-ciente sigue libre de enfermedad, porque ustedpasó una evolución de febrero o marzo de 2012.

Dra. Real: Cuando presentamos el trabajo,el año pasado, estaba libre de enfermedad. Eneste momento hizo una metástasis en calota yestá siendo tratada en otro centro.

Nidia A. Real,* María T. Villalba Chaves,** Diego ... · quimática de la glándula mamaria. El...

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